Боль в животе при сахарном диабете

А если это диабет?

Мы часто можем услышать слова: повышенный сахар крови. Что же это значит? Всегда ли повышенный сахар крови говорит о диабете и всегда ли при диабете бывает повышен сахар? Диабет – это заболевание, связанное с недостаточной выработкой инсулина или не усвоением его клетками организма. Инсулин – это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой (островками Лангерганса) и способствующий переработке и расщеплению сахара в крови.

Надо учитывать, что иногда (во время беременности, после тяжелых заболеваний, во время сильного стресса) сахар крови может повышаться, но в течение достаточно быстрого времени возвращаться к пределам нормы безо всяких вмешательств извне – это, конечно, не очень хорошо и часто является предвестником развития _диабета_в будущем, но это ещё не диабет.

Если у вас впервые выявлен повышенный сахар, то это уже сигнал о том, что следует ограничить употребление углеводов и проверить состояние вашей поджелудочной железы (сделать УЗИ, сдать кровь на панкреатические ферменты – амилаза, липаза, трансаминазы, с-пептид и кетоновые тела в моче). Но это ещё не будет диабетом. Следует начать соблюдать диету и пересдать анализ через несколько дней снова. Сахарный диабет не вызывает сомнений, если в двух анализах уровень глюкозы превышает 7.0.

Гастропарез при сахарном диабете

При сахарном диабете возникает много различных осложнений, одно из них – гастропарез. Это состояние проявляется тошнотой, рвотой, чувством раннего насыщения.

Гастропарез — нарушение процессов опорожнения желудка, чаще всего встречается у больных диабетом. Возникает у больных диабетом 1 типа, иногда проявляется при сахарном диабете 2 типа.

Причины возникновения гастропареза при диабете

Гастропарез возникает при нарушении функционирования блуждающего нерва, который регулирует пищеварительную систему и функционирование кишечной мускулатуры. При гастропарезе пища не переваривается и остается в желудке.

Другие причины возникновения гастропареза:

  • Вирусные инфекции
  • Повреждение блуждающего нерва во время операции брюшной полости
  • Антидепрессанты
  • Наркотические средства
  • Амилоидная дистрофия (нарушение белкового обмена)
  • Склеродермия (воспалительное поражение мелких сосудов всего организма)

Основные симптомы

Симптомы гастропареза при сахарном диабете:

  • Изжога или отрыжка
  • Тошнота
  • Рвота непереваренной пищей
  • Плохо контролируемый уровень сахара в крови
  • Чувство быстрого насыщения во время еды
  • Вздутие живота
  • Снижение аппетита и потеря веса

Осложнения гастропареза при диабете

  • Пища, застоявшаяся долго в желудке начинает гнить, что приводит к образованию бактерий
  • Пища в желудке образует твердые скопления, которые называются беозары. Беозары могут блокировать прохождение пищи в тонкий кишечник.
  • При гастропарезе появляются дополнительные проблемы в протекании диабета. Когда пища, наконец, покидает желудок и достигает тонкого кишечника, это приводит к повышению уровня сахара в крови.

Диагностика гастропареза

При подозрении на гастропарез, необходимо сдать анализы крови для проверки уровня сахара в крови. Для исключения обструкции проводятся такие исследования, как:

  • Рентгеновское исследование при помощи бариевой взвеси. Пациент выпивает жидкий барий, который обволакивает пищевод, желудок, тонкий кишечник, что позволяет оценить состояние пищевода
  • Желудочная манометрия. Исследование, основанное на измерении давления в разных отделах желудочно-кишечного тракта.
  • Электрогастроэнтерография. Метод исследования позволяет померять электрическую активность желудка, при помощи электродов размещенных на теле.
  • Ультразвуковое исследование. Исследование позволяющее визуализировать контуры внутренние органы при помощи безвредных звуковых волн.
  • Эндоскопию верхнего отдела пищеварительного тракта. При помощи тонкой длинной трубки (эндоскоп), которая вводится через рот в желудок, проводится исследование внутренней поверхности желудка.

Лечение гастропареза при диабете

Как и диабет гастропарез – хроническое заболевание. Гастропарез невозможно вылечить, но можно контролировать течение болезни. В первую очередь нужно контролировать уровень сахара в крови. Врач назначит препараты, которые не будут ухудшать состояние желудка при гастропарезе, например, антидепрессанты, медикаменты для понижения кровяного давления, или лекарства для лечения сахарного диабета. Проконсультируйтесь с врачом, какие препараты лучше принимать.

Препараты, назначаемые при гастропарезе:

  • Препараты, стимулирующие сокращение мышц желудка для улучшения его опорожнения, помогающие уменьшить тошноту и рвоту. Побочные эффекты: утомляемость, тревога, нарушение координации, депрессия, сонливость.
  • Антибиотики. Улучшают опорожнение желудка, увеличивают сокращение мускулатуры, которая продвигает пищу из желудка в кишечник. Побочные эффекты: тошнота, рвота, колики в желудке.
  • Другие препараты. Противорвотные препараты, уменьшающие тошноту и рвоту. Для растворения беозара, врач при помощи эндоскопа вводит препарат.

Лечебное питание при гастропарезе

Для больных диабетом очень важно контролировать симптомы гастропареза, для этого важно следить за тем, что и как вы едите. Например, вместо трех раз день, лучше принимать пищу шесть раз в день и маленькими порциями. В желудке меньше пищи, не чувствуется перенасыщение и пища быстрее покидает желудок. Еще один немаловажный фактор употреблять жидкую или протертую пищу. Нужно исключить жиры из рациона, вызывающие замедление пищеварения.

Патология желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете

Опубликовано в журнале:
«Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология», 2011, № 5, с. 12-18

Д.м.н., проф. Т.Е. Полунина
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

В настоящее время особое внимание клиницистов привлечено к проблеме патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при сахарном диабете (СД). Это связано с тем, что благодаря более глубокому изучению патофизиологии и классификации симптомов СД была определена патогенетическая связь этого заболевания с желудочно-кишечной симптоматикой. Проявление симптомов меняется в широких пределах и затрагивает весь ЖКТ.

Большинство исследователей чаще всего связывают желудочно-кишечную симптоматику СД с диабетической автономной нейропатией (ДАН) [3]. Наиболее частыми проявлениями гастроэнтерологической формы ДАН являются заболевания пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки [3, 20]. В последнее время к гастроэнтерологическим осложнениям СД стали относить и изменение липидного обмена, которое приводит к возникновению таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, острая печеночная недостаточность (ОПН) [4,20].

Заболевания пищевода

Проявляются в виде моторной дисфункции пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, изжоги. У больных СД заболевания пищевода встречаются чаще по сравнению с контрольными группами. Это обусловлено ДАН, которая приводит к следующим нарушениям:

  • снижению давления желудочного сфинктера (гипергликемия увеличивает время «переходных расслаблений» сфинктера пищевода);
  • уменьшению амплитуды и частоты перистальтических волн и возрастанию асинхронных и неэффективных волн пищеводных сокращений;
  • запаздыванию желудочной секреции.

Признаки и симптомы:

  • изжога — ощущение жжения в загрудинной области, чаще всего возникающее после приема пищи;
  • регургитация — появление желудочного содержимого во рту или носоглотке, также возникающее после приема пищи;
  • другие симптомы — боль за грудиной, дисфагия, тошнота, хронический кашель.
  • эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, если симптомы являются тяжелыми или постоянными, даже при проведении терапии;
  • анализ биопсийного материала для исключения метаплазии (дисплазии) при пищеводе Барретта;
  • 24-часовая рН-метрия для подтверждения диагноза у больных с симптомами пищеводных нарушений;
  • измерение времени поддержания рН на уровне манометрия пищевода для исследования нарушения подвижности и исключения склеродермии или ахалазии до проведения хирургического вмешательства;
  • двойное рентгеноконтрастное исследование с использованием бария для определения язв или эрозий в пищеводе.

Лечение

Изменение образа жизни:

  • сон в положении с приподнятой верхней частью тела;
  • принятие вертикального положения после приема пищи;
  • исключение из рациона питания жирных продуктов, шоколада, чрезмерного потребления алкоголя, кислых напитков;
  • исключение тесной одежды и тугого затягивания ремня на талии;
  • снижение массы тела для грузных или страдающих ожирением пациентов;
  • прекращение курения.

Медикаментозная терапия — ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол и др.); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин).

Хирургический метод лечения -фундопластика: часть желудка фиксируется вокруг нижней части пищевода для дополнительной поддержки нижнего сфинктера пищевода.

Заболевания желудка

Диабетический гастропарез — состояние, при котором секреция желудка при приеме пищи осуществляется с задержкой, что приводит к застою пищи в желудке. Возникает из-за сниженной иннервации желудочной функции при наличии гипергликемии. Гипергликемия приводит к расслаблению мышечных тканей желудка, уменьшению частоты, распространения и амплитуды сокращения антральных волн, возникающих после приема пищи, и стимулирует фазу пилорических волн. Все это замедляет желудочную секрецию и двигательную функцию желудка. Признаки и симптомы:

  • изжога или рефлюкс;
  • тошнота и рвота непереваренной пищей;
  • неконтролируемый уровень сахара в крови;
  • раннее насыщение;
  • вздутие живота;
  • плохой аппетит и потеря массы тела.

Диагноз диабетического гастропареза основывается на следующих критериях:

  • клинические проявления (раннее насыщение, тошнота, рвота, вздутие живота);
  • отсутствие коррекции гликемического профиля, несмотря на проводимую терапию;
  • снижение секреторной функции желудка;
  • отсутствие обструкции в желудке или тонкой кишке, подтвержденной эндоскопией или радиографией с использованием бария.

Лечение

Терапия направлена на устранение симптомов и включает:

  1. диетическое питание — обезжиренная пища, частые дробные приемы пищи, гомогенизированная жидкая пища, насыщенная витаминами, энтеральное питание, парентеральное питание при нарушении моторики;
  2. контроль гликемического профиля;
  3. медикаментозную терапию — стимуляторы моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (прокинетики): итоприд, домперидон и метоклопрамид;
  4. хирургические методы — желудочная электростимуляция; имплантируемое устройство для желудочной стимуляции (выбор для пациентов с тяжелым гастропарезом, не поддающимся лечению другими методами).

Заболевания тонкой кишки

Могут быть обнаружены более чем у 80% пациентов с длительным анамнезом СД. Наиболее частым (23% пациентов в большинстве исследований) и общим нарушением является замедление кишечного транзита.

Длительная гипергликемия тонкой кишки при автономной невропатии (вагусной и симпатической) приводит к нарушению подвижности тонкой кишки, снижению секреции или уменьшению всасывания. Нарушенная подвижность тонкого кишечника ведет к слабому перемещению пищи, вызывает усиленное размножение бактерий, полную мальабсорбцию, способствует слабому ионному обмену, что заканчивается увеличением внутриполостной осмолярности, пассивным передвижением жидкости в полости кишечника и поносом.

  • водянистый, безболезненный ночной понос;
  • боль в животе;
  • нейропатия тонкой кишки;
  • вздутие живота.

Лабораторные и инструментальные исследования — копрология, анализ кала на дисбактериоз, колоноскопия, гастроинтестинальная эндоскопия с биопсией (гистология и бактериология).

Диагноз обычно основывается на исключении других причин диареи, таких как лекарственные (метформин, антибиотики широкого спектра действия) или глютеновая болезнь.

Лечение

Неотложная помощь — повторная гидратация и коррекция электролитных нарушений, кишечные антисептики, антидиарейные средства (Лоперамид, Смекта). Длительное лечение: постоянный контроль за гликемическим профилем и диабетической энцефалопатией.

Заболевания толстой кишки

  • наличием ДАН;
  • снижением желудочно-ободочного рефлекса;
  • уменьшением основного давления внутреннего анального сфинктера (автономная иннервация);
  • дисфункцией внешнего анального сфинктера и лонно-ректальных мышц, приводящей к снижению расслабляющей способности;
  • нарушением гликемического профиля;
  • уровнем субстанции Р, которая стимулирует панкреатическую секрецию, секрецию электролита и кишечную подвижность.
  • запоры;
  • усиление потребности в слабительных средствах; недержание кала.

Лабораторные и инструментальные исследования:

  • копрология;
  • ректороманоскопия;
  • исключение других причин запора (например, гипотиреоидной или лекарственной этиологии);
  • аноректальная манометрия.

Лечение

Терапия запора включает в себя:

  • гидратацию;
  • регулярную физическую активность;
  • увеличение количества пищи с содержанием грубой клетчатки;
  • прием лактулозы;
  • применение осмотических слабительных средств в более тяжелых случаях.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) используется для описания состояния печени у пациентов с патологией, характерной для алкогольного поражения печени, но не имеющих в анамнезе значительного употребления алкоголя. Этиология неизвестна, но заболевание часто связывают с СД 2 типа и ожирением. В некоторых случаях НАЖБП проявляется в виде неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с различной степенью воспаления. В очень редких случаях это может привести к циррозу печени. Данные о распространенности НАЖБП у пациентов с СД противоречивы и имеют существенный диапазон колебаний — от 34 до 78%, а при сочетании с ожирением — до 100%. При этом морфологически стеатогепатиты составляют 50%, а циррозы — 19% [6]. Поскольку НАЖБП часто сочетается с нарушениями углеводного и липидного обмена, ее все чаще стали считать компонентом метаболического синдрома (МС). Распространенность МС у больных НАЖБП составляет более 40%. МС является предиктором НАЖБП. В последние годы к проблеме МС привлечено особое внимание клиницистов. МС представляет собой комплекс многих взаимосвязанных между собой нарушений (инсулинорезистентность (ИР) с относительной гиперинсулинемией, нарушение углеводного обмена, абдоминальное висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, микро-протеинурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия или подагра, НАЖБП) (рис. 1).

Рис. 1. Основные составляющие метаболического синдрома

Современное понятие НАЖБП охватывает широкий спектр поражений печени и включает две ее основные формы: жировую дистрофию печени и НАСГ. Взаимосвязь патогенеза НЖБП с ИР позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов МС, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов (рис. 2). В некоторых случаях возможна трансформация НАСГ в цирроз, что требует проведения трансплантации печени. Жировая инфильтрация печеночных клеток лежит в основе жировой дистрофии печени. Морфологическим критерием жировой дистрофии является содержание триглицеридов в печени более 5-10%. При прогрессировании НАСГ в печени выявляются воспалительно-некротические изменения, которые больше напоминают гепатит, вследствие чего при обнаружении подобного поражения печени устанавливается диагноз «НАСГ». В связи с этим большинство исследователей сходятся во мнении, что НАЖБП является печеночной составляющей МС. Снижение чувствительности к инсулину проявляется в жировой, печеночной, мышечной тканях, в надпочечниках. В жировой ткани ИР характеризуется нарушением чувствительности клеток к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению свободных жирных кислот и глицерина, которые выделяются в портальный кровоток, поступают в печень и становятся источником формирования атерогенных ЛПНП. Кроме этого, ИР гепатоцитов снижает синтез гликогена и активирует гликогенолиз и глюконеогенез.

Рис. 2. Основные формы НАЖБП. Адаптировано по [21]

На рисунке 3 представлена схема «двойного удара» в развитии жировой болезни печени. На ранних стадиях повреждения печени усиливается воздействие TNF-a на гепатоциты, одновременно он инициирует различные клеточные сигналы, повышающие проницаемость митохондриальной мембраны, что приводит к высвобождению реактивных форм кислорода и способствует апоптозу гепатоцитов — «первый удар». Однако большинство здоровых гепатоцитов использует потенциально «летальные» сигналы для активации множественных адаптивных разнонаправленных ответов, что позволяет клеткам выжить. «Второй удар» подавляет эту адаптационную способность и также приводит к апоптозу. Даже в том случае, когда адаптация к «первому удару» успешна и гепатоцитам удается выжить, они становятся очень уязвимыми к отрицательным воздействиям. Это приводит к частичной деполяризации внутренней митохондриальной мембраны, и в случае нарушения трансмембранных ионных градиентов происходит некроз клетки.

Рис. 3. Схема «двойного удара» в развитии жировой болезни печени. Адаптировано по [21]


Примечание: TNF-a — фактор некроза опухоли а.

Лечение

У большинства пациентов НАЖБП характеризуется длительным, стабильным бессимптомным течением. Поэтому, по современным представлениям, специальная фармакотерапия показана только больным с прогрессирующим течением этого заболевания или высоким риском его прогрессии. Ожирение, СД 2 типа, гиперлипидемия — основные состояния, ассоциируемые с развитием НАЖБП.

Фармакотерапия НАЖБП представлена в таблице 1. Необходимыми условиями для устранения ИР — главного патогенетического фактора НАЖБП — также являются мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшение калорийности питания, увеличение двигательной активности. Для лиц с избыточной массой тела и ожирением реально достижимая цель — ее снижение примерно на 7-10% за 6-12 месяцев. Снижение массы тела должно сочетаться с физической активностью умеренной интенсивности (минимум 30 минут в день). Регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим ИР. Многочисленные данные о влиянии снижения массы тела на состояние печени весьма противоречивы. Показано, что быстрая потеря массы тела закономерно приводит к нарастанию активности воспаления и прогрессии фиброза. В то же время ее снижение на 11-20 кг/год положительно влияет на выраженность стеатоза и воспаления, степень фиброза печени. Безопасной считается потеря массы до 1600 г в неделю для взрослых и до 500 г — для детей. Это достигается при суточном калораже пищи 25 ккал/кг и активных физических упражнениях или применении ингибитора кишечной липазы орлистата. На фоне нормализации биохимических показателей печени отмечается достоверное уменьшение стеатоза, воспаления, повреждения и фиброза печени. Ранняя диагностика НАЖБП и определение факторов риска неблагоприятного течения заболевания являются важными в выборе адекватного метода лечения, способного предотвратить дальнейшее прогрессирование НАЖБП. В связи с этим все пациенты с МС и высокой вероятностью НАЖБП, и особенно НАСГ, должны быть обследованы с целью оценки состояния печени. Наиболее информативным методом оценки состояния печени является биопсия.

Таблица 1. Фармакотерапия НАЖБП

Основным в лечении НАЖБП является снижение массы тела за счет изменения образа жизни, а также лечение ИР и других компонентов МС. Предложенные фармакологические препараты для лечения НАЖБП могут быть использованы врачами в своей практике.

Цирроз печени

Цирроз — это конечная стадия хронических заболеваний печени различной этиологии, его главные отличительные черты — узловая перестройка паренхимы и распространенный фиброз. Различают две формы цирроза печени:

  • макроузловой — большинство узелков больше 3 мм в диаметре;
  • микроузловой — большинство узелков меньше 3 мм в диаметре.

На ранней стадии цирроз проявляется потерей аппетита, тошнотой, снижением массы тела, усталостью, слабостью, истощением; на стадии декомпенсации — отеком ног и асцитом, гематомами, кожным зудом, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Лабораторные и инструментальные исследования — компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), биопсия печени («золотой стандарт»).

Лечение

Терапия цирроза печени основывается на приеме гепатопротекторов, легких слабительных средств, бета-адреноблокаторов (для коррекции портальной артериальной гипертензии), мочегонных средств, уменьшении содержания белка в пище.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Является наиболее частой первичной опухолью печени. Ее распространенность в западных странах составляет 4 случая на 100 000 населения. Большинство больных этим заболеванием умирают в течение 1 года после установления диагноза. Частота встречаемости гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с СД в 4 раза превышает частоту в общей популяции. Вероятная последовательность событий, приводящих к возникновению гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с СД, включает гиперинсулинемию, ускоренный липолиз, аккумуляцию липидов в гепатоцитах, оксидативный стресс с формированием избытка свободных радикалов. Результатом оксидативного стресса является повреждение ДНК и некроз гепатоцитов. Восстановление структуры ткани происходит с пролиферацией клеток и фиброзом. Однако в ходе этого процесса велика вероятность возникновения хромосомной нестабильности и появления генетических дефектов, что и предрасполагает к злокачественной трансформации. Важным фактором, участвующим в канцерогенезе, является инсулиноподобный фактор роста 1, который способствует пролиферации клеток, активируя субстрат 1 инсулинового рецептора. В свою очередь высокая концентрация субстрата 1 инсулинового рецептора оказывает туморости-мулирующий эффект за счет усиления пролиферации клеток, в ходе которой происходит потеря части информации ДНК, включая гены, подавляющие опухолевый рост. Больным с высоким риском развития рака печени целесообразно проведение скрининговых исследований и определение маркера опухоли — альфа-фетопротеина (АФП). Цель подобного наблюдения — выявление карциномы на стадии, когда она может быть удалена. Частота проведения исследований должна определяться гистологическим типом опухоли. Скрининговые исследования АФП и УЗИ печени через каждые 6 месяцев необходимо начинать в возрасте 35 лет.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — это развитие печеночно-клеточной недостаточности с энцефалопатией в течение 8 недель после появления первых признаков при отсутствии поражений печени в анамнезе. ОПН возникает при резком нарушении функции печени, вызванном поражением ткани органа вследствие разнообразных причин. ОПН характеризуется высокой смертностью, обусловленной в основном отеком мозга и инфекционными осложнениями. Частота развития ОПН у пациентов с СД почти в два раза выше, чем в контрольной группе (2,31 против 1,44 на 10 000 человек в год соответственно). При этом риск ОПН остается значительным даже после исключения из анализируемой группы пациентов с заболеваниями печени и подвергавшихся лечению троглитазоном (пероральным гипогликемическим препаратом с доказанной гепатотоксичностью). В то время как механизмы взаимосвязи СД и ОПН остаются неясными, гепатотоксический эффект пероральных сахароснижающих препаратов не вызывает сомнении. При анализе медицинской документации 171 264 пациентов с СД удалось установить, что в 35 случаях (1 на 10 000 человек в год) ОПН не имела других причин, кроме применения инсулина, производных сульфонилмочевины, метформина и троглитазона.

Вторичная гипогликемия, возникающая из-за снижения глюконеогенеза вследствие дефицита гликогена и увеличения циркулирующего уровня инсулина, — характерное для ОПН состояние, требующее интенсивного лечения. Исследование глюкозы крови должно проводиться достаточно часто (например, каждые 4 часа), возникшая гипогликемия эффективно купируется 10% или большей концентрации раствором декстрозы.

Наиболее частыми нарушениями электролитного баланса являются гипомагнезиемия и гипофосфатемия. ОПН — это катаболическое состояние, в связи с чем необходимо проводить зондовое питание для предотвращения истощения. Пациентам с быстротекущей ОПН требуется назначение коллоидов и вазопрессоров (например, норэпинефрина). Невосприимчивая к терапии гипотензия обычно вызвана претерминальной печеночной недостаточностью, сепсисом или панкреатитом, который может осложнить течение ОПН, особенно при передозировке ацетаминофена. Схемы ведения пациентов с ОПН в зависимости от осложнений представлены в таблице 2. Коррекция гастроэнтерологических осложнений при СД включает использование препаратов из группы антиоксидантов, к которым относится альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (Тиогамма). Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, открытая и изученная в 1948-1952 гг., является неотъемлемой частью клеток организма, высвобождающих энергию аэробным путем. Физиологическое действие альфа-липоевой кислоты многообразно, что в первую очередь связано с ее центральной ролью в дегидрогеназных комплексах, прямо или косвенно влияющих на многие стороны обмена веществ [1]. Препарат Тиогамма:

  • обладает гепатопротективным эффектом, который заключается в стимулировании глюконеогенеза в печени;
  • препятствует процессу накопления липидов в печени;
  • оптимизирует белковый и углеводный обмен;
  • участвует в окислении жирных кислот и ацетата, предупреждает развитие жирового стеатоза печени;
  • подавляет синтез оксида азота гепатоцитами (профилактика и купирование реологических расстройств и сосудистых нарушений).

Таблица 2. Схемы ведения пациентов с ОПН в зависимости от осложнений

Боль в животе при сахарном диабете

Что должен знать диабетик?

Для достижения компенсации сахарного диабета (нормального уровня сахара крови и минимального уровня диабетических осложнений) необходимо обладать определенным уровнем знаний по данной тематике. Ниже приведены базовые аспекты течения диабета и правильного поведения диабетика при лечении как самого СД, так и его осложнений.

Что важно знать при сахарном диабете.

1. Уровень сахара крови всегда должен быть под контролем. Нельзя допускать больших колебаний СК (сахара крови) как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. У диабетика должна быть возможность проводить замеры сахара в любое время суток. Нужно четко понимать, какие должны быть предприняты действия в случае очень высокого (свыше 16 — 20 ммоль/л) и очень низкого (менее 4,0 ммоль/л) уровня сахара в крови.

2. Диабетик должен знать свой уровень холестерина в крови. При сахарном диабете происходит нарушение кровотока в сосудах и капиллярах. Особенно этот процесс прогрессирует при уровне сахара крови выше нормы — так называемый «декомпенсированный сахарный диабет». Если к вышесказанному присоединится высокий уровень холестерина, то кровеносные сосуды организма начинают частично или даже полностью тромбироваться, кровообращение значительно ухудшается, на некоторых участках возможно практически полное его прекращение, что приводит к инфаркту, инсульту (ишемическому), гангрене.

3. Необходимо один раз в 3 — 6 мес. проводить анализ на гликированный (гликозированный) гемоглобин, HbA1c. Результат этого анализа определяет степень достигнутой компенсации диабета за последние три месяца:

до 7% — скомпенсированный диабет, развитие диабетических осложнений минимально;
7 — 10% — удовлетворительно скомпенсированный сахарный диабет, но недостаточно;
свыше 11% — декомпенсация сахарного диабета.
4. Для купирования острого состояния гипогликемии (ск ниже 3,9 ммоль/л) нужно знать ее признаки и симптомы. Напомним, что некупированная гипогликемия приводит к летальному исходу. Признаки и симптомы гипогликемии:

учащенное сердцебиение; при лечении верапамилом, анаприлином или другими адренобеттаблокаторами данный симптом может быть приглушен или отсутствовать вообще, в любом случае он не является ключевым для определения гипы;
резкий выброс холодного пота, возникающий неожиданно и вроде бы беспричинно (не жарко, нет физической нагрузки). Симптом практически всегда сопровождает состояние критически низкого сахара в крови, особенно резко выражен в момент резкого его падения;
сильное чувство голода;
головокружение, не ясное восприятие происходящего, туманность сознания, отдаленность событий;
слабость в мышцах, тяжесть в конечностях;
бледность лица.
Диабетики, испытавшие проявления гипогликемии,

(Как вести себя при возникновении гипогликемии?

Одно из самых опасных острых состояний при сахарном диабете — возникновение гипогликемии. Это состояние наступает при снижении уровня глюкозы крови ниже 4,0 ммоль/л. Цифра достаточно относительна, и не всегда отражает реальную картину. Например, в состоянии покоя, при нормальном недавнем уровне сахара 5,0 — 6,0 ммоль/л снижение сахара крови до такого уровня вполне приемлемо. А вот при резком его падении (с 20 ммоль/л до 5 — 7 ммоль/л ) вполне возможны возникновения симптомов гипогликемии.

Симптомы гипогликемии проявляются следующим образом:
а) возникновение сильного чувства голода;
б) резкая потеря чувства реальности происходящего;
в) тяжесть в конечностях;
г) учащенное сердцебиение;
д) резкий выброс холодного пота.
В этом случае нужно принять сахар, который у диабетика должен быть всегда с собой. Сахар можно заменить глюкозой или любым достаточно сладким продуктом (без содержания жиров, которые могут замедлить всасывание глюкозы). Но, если нет чистого сахара, меда или глюкозы, то можно употребить торт наполеон, медовик, сладкое печенье, лимонад. Важно, чтобы эти изделия и напитки не были приготовлены на сахарозаменителе.
Гипогликемия, как правило, возникает при нарушении баланса между количеством инсулина и глюкозы в крови. По каким-либо причинам количество инсулина значительно больше необходимого. Это может произойти при неверной дозировке сахароснижающего препарата, отсутствие питания после его приема, неверно подобрана дозировка инъекции инсулина, резкое физическое напряжение.

Нужно проанализировать сложившуюся ситуацию, определить причину падения уровня сахара в крови для исключения повторений таких ситуаций.

Гипогликемия, если своевременно не принять меры, приводит к гипогликемической коме, потере сознания и очень редко хорошо заканчивается.

Сахар не всегда удобно носить с собой. Поэтому можно приобрести в аптеке упаковку таблетированной глюкозы для ношения в кармане, а также иметь ее в наличии в аптечке, на работе, в автомобиле.)

и при этом с помощью глюкометра установившие, что уровень сахара в этот момент низкий, со временем симптомы его падения определяют без особых сложностей. При наступлении гипогликемии необходим незамедлительный прием сахара, глюкозы, меда или конфет. Если с собой нет — попросите у окружающих, а не дают — отберите. Другого выхода нет.
5. Правильный уход за ногами. При СД нарушается кровоток, и ступни ног могут испытывать сильное кислородное голодание. Так же может нарушаться чувствительность кожных покровов и способность тканей регенерировать, раны заживают плохо или очень плохо, суставы деформируются, появляется синдром «диабетической стопы». Уход за ногами диабетика включает в себя:

приведение уровня сахара крови к норме. Это необходимо сделать любым доступным способом; если нет положительного эффекта от приема препаратов, то нужно переходить на инсулин или комбинировать инсулин + препараты (для СД тип 2). Без компенсации диабета нарушения в тканях конечностей будут прогрессировать очень стремительно;
гигиена ступней; ежедневно 2 — 3 раза мыть ноги в теплой воде с мылом, тщательно проводя осмотр состояния поверхности кожи ступней (повреждения, мозоли, изменение цвета кожи и ногтя, трещины). Раны, мозоли, трещины нужно залечить. В случае возникновения натертостей и мозолей нужно подобрать более удобную обувь;
не допускать переохлаждения стоп и голеней, одеваясь «по погоде»; носить носки из натуральных тканей; не ходить без особой надобности босиком;
любые раны, мозоли, трещины при лечении должны заживать не дольше 10 — 14 дней. В противном случае обязательно надо обратиться за медицинской помощью;
при нормализации сахара крови, умеренной физической нагрузке сосуды ног имеют свойство восстанавливать свою функцию — питание тканей.
6. Диабетик должен уметь составлять безопасный для него ежедневный рацион питания, уметь подсчитывать ХЕ (хлебные единицы) употребляемой пищи, а так же знать свой допустимый и существующий суточный колораж; иметь четкое представление о перечне запрещаемых к употреблению продуктов, разрешаемых и условно-допускаемых составляющих меню.

7. В обязательном порядке нужно научиться пользоваться глюкометром и тонометром. Завести дневник замеров сахара крови и артериального давления с комментариями, в которых указывают отклонения от диеты, интенсивные физические нагрузки и другие несвойственные ежедневному режиму ситуации. Это делают для определения реакции организма на отклонения от заданного режима.

8. Диабетику нужно ориентироваться в препаратах для лечения диабета, назначенных и существующих вообще. Если назначена инсулинотерапия, то нужно разбираться в существующих типах инсулина, знать его возможности, время действия и т.д. Это необходимо для того, что бы грамотно корректировать назначенную врачом методику лечения, которая без поправок далеко не всегда приводит к компенсации, так как организм человек индивидуален, и то, что значительно снижает сахар крови одним, у других может действовать иначе (особенно это касается лечения препаратами и диетотерапией). У каждого «свой диабет».

9. Бояться «своего диабета» не следует. Нужно понимать, что ситуация может быть собственноручно управляемой, надо только разобраться и не относиться к СД легкомысленно. Но и афишировать свой диагноз «диабет» на каждом углу не стоит. Это слабое место человека, всегда найдется «доброжелатель», который использует эту ситуацию с пользой для себя, навредив при этом человеку с СД.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (!):

Первая помощь при гипогликемии.

Гипогликемия – такое состояние, при котором снижается ниже нормы уровень сахара в крови.
Первые признаки гипогликемии:

Сахарный диабет — жизнь с преодолением

Встает ребенок ночью попить — никто не обращает внимания. А потом уже, когда его начинает рвать, у него болит живот — вызывают врача.

Можно ли с диабетом прожить полноценную жизнь? Можно, если очень хорошо за собой следить: вовремя питаться, правильно вводить инсулин, подбирать адекватную дозу, контролировать сахар в крови и т. д. То, что это жизнь более трудная, чем у обычного человека — безусловно. Это жизнь с преодолением. Так считает Валентина Александровна Петеркова, главный детский эндокринолог РФ, директор Института детской эндокринологии РАМН, профессор, доктор медицинских наук, председатель общественной организации «Российская диабетическая Ассоциация».

— Валентина Александровна, расскажите, пожалуйста, насколько распространен сахарный диабет в России и какова тенденция роста заболеваемости?

Средняя заболеваемость у нас такая же, как в Европе. Есть первый тип диабета — инсулинозависимый. Таких больных у нас появляется в год около 300 тыс. взрослых, 16 тыс. детей и 8 тыс. подростков. Эти люди не могут без инъекций инсулина, без них они погибнут. Диабет второго типа лечится проще — диетой и таблетированными препаратами. Таких больных у нас на учете около 2 млн. человек.

— Так много?

Да, так много — в среднем около 3% населения. А в старших возрастных группах (после 60 лет) этот показатель уже достигает 15–18%. Недавно совместно с компанией Санофи-Авентис в рамках акции по оказании помощи социально незащищенным слоям населения мы провели обследование в доме престарелых, там средний показатель составил 18,8%, а среди тех, кто старше 80 лет — 28%. Причем люди часто не знают, что они больны, могут не замечать диабет очень долго, пока не проверят содержание сахара в крови.

— А молодежь?

У молодых второй тип диабета бывает редко, поэтому среди них такое массовое исследование не имеет большого смысла. А вот первый, тяжелый тип диабета более распространен, особенно у детей. К сожалению, в медицинское учреждение такие больные очень часто поступают уже в коме, то есть болезнь не распознается на первых стадиях. Встает ребенок ночью попить — никто не обращает внимания. А потом уже, когда его начинает рвать, у него болит живот — вызывают врача. Хорошо, если врач распознает болезнь, и ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение, а то, бывает, что диагностируют аппендицит или инфекционное заболевание. Так что мы обращаем особое внимание на просвещение населения.

— Чем страшен диабет?

Человеку, которому досталась эта болезнь нужно за собой тщательно следить, соблюдать диету, постоянно контролировать уровень сахара в крови, своевременно вводить или принимать назначенные лекарственные препараты. Иначе можно довольно быстро умереть. Уже через 10-20 лет формируются осложнения, которые необратимы. Поражаются сосуды, и тогда человек погибает в довольно молодом возрасте.

Кстати, у диабета есть и такая особенность. Многим больным кажется, что они пьют таблетки и у них все хорошо. На самом деле, когда у них берут анализ на гликированный гемоглобин или проверяют, нет ли осложнений, то оказывается, что они не так уж хорошо компенсированы.

— То есть бывает так, что человек чувствует себя нормально, а на самом деле…

Чаще всего бывает именно так. Необходимо следить за глазами, за почками, проверять другие органы. Когда человек ослепнет — будет уже поздно.

— А каковы первые симптомы диабета? Что должно насторожить самого больного и его близких?

Жажда и похудание. Если человек начинает много пить, худеет, часто встает ночью помочиться, то ему необходимо проверить уровень сахара в крови. Когда жарко, люди всегда много пьют, но усиленного мочеотделения при этом не происходит. Например, в горячих цехах вода на каждом шагу, а туалетов не так уж много — все выходит через кожу, с потом. А при диабете больной не только много пьет, но и очень часто мочится. Поэтому если ребенок или подросток никогда раньше не вставал ночью, а потом вдруг начал просыпаться по два-три раза — то попить, то в туалет — это должно встревожить родителей.

— А какие факторы риска существуют? Например, профессиональные?

Профессиональных факторов риска нет. Главный фактор риска при диабете — наследственность. Если кто-то в роду уже страдал этим заболеванием, то диабет второго типа более вероятен. И, конечно, ожирение. При ожирении сахарный диабет второго типа встречается чаще.

— Что здесь первично, а что вторично? Ожирение вызывает диабет или диабет провоцирует ожирение?

Они идут как бы параллельно. Сначала развивается ожирение, а потом диабет. Вполне вероятно, что у тех, кто склонен к диабету, аппетит повышен от природы, они любят сладкое, мучное. У них присутствуют нарушения обмена веществ: так называемый метаболический синдром, повышенная секреция инсулина и др.

— Каковы традиционные способы лечения диабета?

При диабете первого типа обязательно нужно вводить инсулин. Второй тип диабета раньше лечили только диетой и таблетированными препаратами, теперь при нем так же широко применяют комбинации инсулина и таблетированных препаратов. Людям пожилого возраста иногда достаточно просто соблюдать диету.

— Почему люди боятся от таблеток переходить к инсулину?

Причины психологические. По-человечески этот страх можно понять. Приди к любому здоровому человеку и скажи: тебя можно лечить таблетками, а можно ежедневными уколами, что ты выбираешь? Конечно, человек выберет таблетки, потому что регулярные уколы вызывают страх. Это больно, нужно всегда иметь при себе шприцы, нужно это делать регулярно, независимо от того где, в какой обстановке ты сейчас находишься. А еще бывает страх от неграмотности: мол, если уж ты сел на иглу, то у тебя уже нет никаких перспектив.

— Но это не так?

Конечно, не так. Просто людям, особенно, 40–50 лет, которые ведут активный образ жизни, конечно, лучше получать компенсацию с помощью введения инсулина, а не приема таблетированных препаратов. Врач никогда не ставит перед собой задачу навязать пациенту тот или иной способ лечения. Он стремится подобрать лечение, при котором уровень сахара был бы нормальным. И добиться этого на инсулине легче, чем с помощью таблеток. Но если хороший результат получается только на диете — никто не назначит никакие таблетки, если получается на диете с таблетками — не назначат инсулин. Ну, а уж если иначе не получается, то тогда — инсулин. И не надо этого бояться. К тому же сейчас мы лечим совсем не теми препаратами, что 15-20 лет назад.

— Расскажите, пожалуйста, подробней о современных методах лечения сахарного диабета.

Сначала получали инсулины из органов животных: например, коров, свиней. Их применяли, когда я только начинала работать, и еще лет двадцать я назначала больным только эти препараты. Между тем, еще когда мы учились, была открыта генно-инженерная технология, позволяющая получить человеческий инсулин. Ее очень долго дорабатывали, и вот, наконец, в 1984–85 гг. эти инсулины появились в арсенале практикующих врачей. Это была революция: во-первых, человеческий инсулин — это не свиной, ни бычий, он для человека «родной» и намного лучше усваивается. Во-вторых, изготовить такого инсулина можно сколько угодно, никакого дефицита не будет. В-третьих, такие инсулины, конечно, более чистые, ведь экстракт из органов животных трудно очистить. Это был гигантский шаг вперед, другой век. Человеческими инсулинами мы пользовались 15 лет.

Но фармакология все эти годы не стояла на месте, были разработаны новые препараты, следующего поколения. Сейчас наступил век аналогов инсулина. Они, сохраняя все достоинства инсулина человеческого, обладают и иными замечательными качествами: действуют более ровно, позволяют снизить зависимость пациентов от регулярных приемов пищи, быстрее и качественней подобрать индивидуальную дозировку для каждого больного. А есть еще аналоги длительного действия. Эти препараты действует без пика и обеспечивает ровный профиль инсулина в крови. Есть и отечественные инсулины, но это инсулины второго поколения, от современных препаратов они отстают на порядок.

— На Западе аналоги инсулина применяются шире, чем в России? Если да, то почему?

Просто они дороже. По обеспеченности инсулином мы не отстаем от других развитых стран. Новые препараты приходят к нам иногда чуть позже, но ненамного позже, может быть, на год-два.

— Насколько дороже? Болезнь-то безжалостная и не милует, ни детей, ни взрослых, независимо от достатка…

Да, лечение диабета дорого. Инсулинами государство всех больных диабетом обеспечивает бесплатно. Всегда так было, и всегда так будет, так я надеюсь. А вот средства самоконтроля — тестовые полоски для измерения уровня сахара в крови — больному приходится покупать самостоятельно, и это довольно ощутимо, приходится тратить 2–3 тыс. руб. в месяц. Очевидно, при диабете, больные и их родственники должны четко знать, что им можно, а чего нельзя…

«Образование» таких пациентов занимает много времени. Для них существуют специальные школы. Такие школы, и для детей, и для взрослых есть во всех городах. Но нам хотелось бы большего: чтобы были специальные программы по телевидению, «горячие телефоны», по которым больной в любой момент мог бы задать вопрос. Часто у врача всего минут 15 на прием больного — конечно, он не может все сразу рассказать.

Кстати уже на протяжении года работает бесплатная горячая линия ОПТИЛАЙН, для пациентов с сахарным диабетом, где можно получить ежедневные телефонные консультации квалифицированных специалистов по вопросам эффективного лечения сахарного диабета и применения шприц ручек. Горячую линию спонсирует компания Санофи-авентис, один из производителей аналогов инсулина.

— А Закон о дополнительном лекарственном обеспечении как-то повлиял на жизнь ваших пациентов?

После его вступления в силу она стала лучше, я могу утверждать это определенно. Закон предусматривает бесплатное обеспечение больных диабетом всеми инсулиновыми, а также сахароснижающими таблетированными препаратами. Единственное, что в законе, я считаю, пропущено положение про тестовые полоски для контроля сахара крови. Но вскоре, как обещают, будет принято дополнение к закону, где этот пробел будет ликвидирован.

— Так что делать? Как помочь больным диабетом?

Я думаю, выход в том, что все мы, люди, должны объединяться и помогать, тем, кому помощь необходима. Вот пример: для слепых — больных диабетом есть специальные звуковые глюкометры. Прибор хороший, но дорогой. В рамках Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская Диабетическая Ассоциация» мы сейчас собираем деньги со спонсоров, чтобы закупить их.

— Расскажите, пожалуйста, подробней о работе Российской диабетической ассоциации.

Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская Диабетическая Ассоциация» сейчас 16 лет. Она объединяет 56 региональных организаций. Каждая из них по-своему борется за обеспечение больных диабетом всем необходимым, старается помочь тем, кому труднее всего. Любой человек, которому поставлен диагноз «сахарный диабет» может обратиться в ассоциацию и найти там поддержку. На федеральном уровне мы ведем плодотворный диалог с правительством, другими структурами власти. И небезуспешно. В конце концов, диабетики стали одной из немногих категорий населения, которая даже несколько выиграла от пресловутого Закона №122.

— Вы обращаетесь к опыту зарубежных коллег?

Существует Международная федерация диабета (International Diabetic Federation, IDF), — это всемирная организация, объединяющая как профессионалов здравоохранения, так и людей, страдающих сахарным диабетом. Туда входят и врачи, и фармацевты, и фирмы — производители товаров для диабетиков, и родственники больных, и просто добрые люди, которые помогают жить больным диабетом.

IDF была основана в 1923 г. в Амстердаме. В настоящее время она включает 172 ассоциации из 132 стран. Наша российская ассоциация состоит в IDF все 16 лет своего существования, мы входим в европейскую региональную структуру. Основными целями IDF являются развитие исследований в области диабета, применение новых методов лечения и диагностики этого тяжелого заболевания, и как результат — улучшение качества жизни пациентов.

Насколько актуальна эта проблема во всем мире, говорит хотя бы такой факт: не так давно IDF обращалась в ООН со специальным письмом, с просьбой привлечь внимание правительств всех стран к проблеме сахарного диабета.

— И последний вопрос. Если оказалось, что ребенок болен сахарным диабетом. Что вы говорите его родителям?

Что я говорю? Что эта не худшая болезнь. Есть заболевания, например, злокачественные опухоли, при которых врачи дают шанс, но не дают гарантий выжить. А диабет — болезнь, при которой врач дает гарантии, что ребенок сможет выжить, и жить, и прожить полноценную жизнь. Но при условии, что сначала родители, а потом и сам больной будут добросовестно и активно врачу помогать. Среди детей, больных диабетом, большая часть получает высшее образование. Многие, кстати, становятся медиками.

— Медиками?

А чему вы удивляетесь? Больной человек чаще хочет помочь другому — это нормально. И потом он с детства привык прилагать много усилий, чтобы добиться своего. Повторяю, человек, страдающий сахарным диабетом может и должен прожить нормальную, активную, полноценную жизнь. Но это жизнь с преодолением.

Смотрите еще:

  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Кишки на дереве Орехи, вырастающие на дереве, могут снизить риск рецидива рака кишечника, смерти Потребление каждую неделю по крайней мере 2 унций орехов, вырастающих на дереве, может значительно снижать […]
  • Пучит ли от молока живот Причины возникновения метеоризма от молока С проблемой вздутия живота сталкиваются многие люди. Повышенное образование и скопление газов в кишечнике (метеоризм) сопровождается […]
  • От спирали может живот болеть Внутриматочная спираль (ВМС). Отзывы Всего сообщений: 280 16.09.2013, Татьяна А по моему все заболевания надо лечить сразу обоим партнерам тогда результат будет.29 лет Татьяна […]