Болезнь прямой кишки у детей

Оглавление:

Пролапс прямой кишки у детей: роль запоров

Появление такой серьезной и тяжелой патологии, как выпадение прямой кишки у малышей, не на шутку пугает родителей. Врачи называют эту аномалию ректальным пролапсом, иногда встречается термин «грыжа промежности», что отражает состояние со смещением части прямой кишки у детей в зону ануса. Для выпадения части кишки типичны боль и резкий дискомфорт, подобное осложнение бывает при длительных запорах, когда они не лечатся, а устраняются за счет свечей и клизм. Наиболее часто аномалию выявляют у детей до 3-4 лет, лечение может быть консервативным с коррекцией питания и приемом препаратов или оперативным, с фиксацией выпадающей части на положенном месте.

Причины и условия выпадения: роль запоров

Причин для выпадения прямой кишки у детей много, заболевание в каждом случае может иметь один или несколько факторов развития. Среди них можно выделить факторы, которые предрасполагают к пролапсу, а также условия, которые ему могут способствовать. Предрасполагающими у детей могут быть унаследованные особенности строения прямой кишки, недостаточно развитая копчиковая кривизна, а также отсутствующие изгибы по ходу прямой кишки.

Может стать предрасполагающим низкое положение особой зоны, Дугласова пространства, а также удлиненная брыжейка кишки или особый тип артерий. Это позволяет кишке при малейших усилиях как бы соскальзывать из таза вниз, в область ануса. Сюда же относят недавно перенесенную кишечную инфекцию, похудение, наличие гипотрофии. Это дает слабость мышц, расположенных на тазовом дне, с дистрофией околокишечный тканей.

Производящими пролапс причинами считают заболевания толстого кишечника, вызывающие запор, истощение и затруднения опорожнения. Могут стимулировать пролапс поносы и позывы к мочеиспусканию, привычный запор. Он приводит к натуживанию и повышению давления в области брюшной полости и кишки. Негативно влияет систематическое сидение на горшке на фоне запоров или в процессе приучения, длительный спастический кашель, возникающий на фоне бронхита или коклюша, затрудненное мочеиспускание у мальчиков.

Проявления выпадения: боль, дискомфорт

Симптомы выпадения могут выявляться у детей не сразу. Малыши могут не жаловаться на боль или скрывать болезнь. Первые проявления могут быть незамеченными при выпадении исключительно слизистой при дефекации, особенно с одной стороны, и уходящей после стула обратно. Симптоматика быстро может прогрессировать, особенно при запорах.

Типично выпадение слизистой в окружности ануса по типу розетки, имеющей ярко-красную, синюшную окраску. В середине есть отверстие в форме щели или звезды, вправление при нормальном тонусе сфинктера причиняет боль, из-за чего дети плачут и показывают на выпадение. Постепенно сфинктер расслабляется, выпадение и обратное вправление происходят быстро. По мере прогрессирования усиливается боль, проявляется выпадение всех слоев, имеющее вид шара или цилиндра, выражена кровоточивость и отечность, слизистая синюшная. При длительном выпадении могут быть изъязвления, налеты. Первоначально выпадение и боль типичны на фоне запора или поноса. В дальнейшем оно прогрессирует, может вправляться сначала самостоятельно, потом только руками, может возникать недержание кала с газами.

Диагностика: что нужно знать врачу

Основа диагностики при пролапсе прямой кишки — посещение врача и проведение ряда исследований. Прежде всего, врач проводит подробный расспрос родителей с фиксацией жалоб и времени выпадения, количества эпизодов и длины кишки.

Необходим осмотр части кишки либо ануса (если выпадение уже вправлено), может быть проведено высаживание ребенка на горшок, но перед этим проводят очистительную клизму. Выпадение кишки и ее вправление подтвердит диагноз. Врач проводит пальцевое ректальное исследование, которое у детей выполняется крайне деликатно и аккуратно, и исключает полипы. При необходимости назначают инструментальные исследования (ректороманоскопию, рентгенографию с бариевой взвесью), выполняют анализы кала, общеклинические исследования крови и мочи.

Лечение пролапса: коррекция питания, медикаменты, операция

Устранение пролапса кишки у детей затруднено, в подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. Существуют методики только консервативной терапии, либо введение особых склерозирующих растворов и хирургическая коррекция.

Консервативная терапия показана, если это дети до 5 лет, при этом проводят три основных направления в лечении: устранение причин выпадения кишки, нормализация стула, коррекция питания с устранением дефицита клетчатки. Показаны витамины, длительное пребывание на воздухе, при запорах слабительные и микроклизмы. Питание ребенка должно быть полноценным, калорийным и формирующим мягкий регулярный стул. Нередко именно за счет изменений образ жизни, когда меняется питание и уходят запоры, исчезают и пролапсы. Дополнительно снимают напряжение брюшных мышц, отказываются от высаживания на горшок. Дефекация проводится лежа на спине или на боку, стоя.

Родителям нужно следить за актом дефекации с немедленным вправлением кишки, если она выпадает. Правильному вправлению кишки родителей обучает врач. Также проводится укрепление мышц тазового дна, сокращения сфинктера, электростимуляция, фитотерапия и лечебная физкультура.

Особенности коррекции пролапсов у детей

Склерозирующая терапия проводится в запущенных случаях, если это дети старше 5 лет с тяжелыми выпадениями кишки. Выполняются инъекции этилового спирта 70% под общим наркозом. После процедуры показан постельный режим, в течение двух недель дети не высаживаются на унитаз, нужно послабляющее питание. Операции показаны только в редких и тяжелых случаях, их проводят детям в хирургическом стационаре при неудаче склеротерапии и риске осложнений. Выпадение кишки часто может осложняться ущемлением выпавшего участка кишки, особенно при сохранении сократительной способности ануса. При ущемлении возникает боль в анусе, кишка отекает, может развиваться некроз. Это приводит к перитониту и сепсису.

Пролапс прямой кишки у детей: роль запоров

Появление такой серьезной и тяжелой патологии, как выпадение прямой кишки у малышей, не на шутку пугает родителей. Врачи называют эту аномалию ректальным пролапсом, иногда встречается термин «грыжа промежности», что отражает состояние со смещением части прямой кишки у детей в зону ануса. Для выпадения части кишки типичны боль и резкий дискомфорт, подобное осложнение бывает при длительных запорах, когда они не лечатся, а устраняются за счет свечей и клизм. Наиболее часто аномалию выявляют у детей до 3-4 лет, лечение может быть консервативным с коррекцией питания и приемом препаратов или оперативным, с фиксацией выпадающей части на положенном месте.

Причины и условия выпадения: роль запоров

Причин для выпадения прямой кишки у детей много, заболевание в каждом случае может иметь один или несколько факторов развития. Среди них можно выделить факторы, которые предрасполагают к пролапсу, а также условия, которые ему могут способствовать. Предрасполагающими у детей могут быть унаследованные особенности строения прямой кишки, недостаточно развитая копчиковая кривизна, а также отсутствующие изгибы по ходу прямой кишки.

Может стать предрасполагающим низкое положение особой зоны, Дугласова пространства, а также удлиненная брыжейка кишки или особый тип артерий. Это позволяет кишке при малейших усилиях как бы соскальзывать из таза вниз, в область ануса. Сюда же относят недавно перенесенную кишечную инфекцию, похудение, наличие гипотрофии. Это дает слабость мышц, расположенных на тазовом дне, с дистрофией околокишечный тканей.

Производящими пролапс причинами считают заболевания толстого кишечника, вызывающие запор, истощение и затруднения опорожнения. Могут стимулировать пролапс поносы и позывы к мочеиспусканию, привычный запор. Он приводит к натуживанию и повышению давления в области брюшной полости и кишки. Негативно влияет систематическое сидение на горшке на фоне запоров или в процессе приучения, длительный спастический кашель, возникающий на фоне бронхита или коклюша, затрудненное мочеиспускание у мальчиков.

Проявления выпадения: боль, дискомфорт

Симптомы выпадения могут выявляться у детей не сразу. Малыши могут не жаловаться на боль или скрывать болезнь. Первые проявления могут быть незамеченными при выпадении исключительно слизистой при дефекации, особенно с одной стороны, и уходящей после стула обратно. Симптоматика быстро может прогрессировать, особенно при запорах.

Типично выпадение слизистой в окружности ануса по типу розетки, имеющей ярко-красную, синюшную окраску. В середине есть отверстие в форме щели или звезды, вправление при нормальном тонусе сфинктера причиняет боль, из-за чего дети плачут и показывают на выпадение. Постепенно сфинктер расслабляется, выпадение и обратное вправление происходят быстро. По мере прогрессирования усиливается боль, проявляется выпадение всех слоев, имеющее вид шара или цилиндра, выражена кровоточивость и отечность, слизистая синюшная. При длительном выпадении могут быть изъязвления, налеты. Первоначально выпадение и боль типичны на фоне запора или поноса. В дальнейшем оно прогрессирует, может вправляться сначала самостоятельно, потом только руками, может возникать недержание кала с газами.

Диагностика: что нужно знать врачу

Основа диагностики при пролапсе прямой кишки — посещение врача и проведение ряда исследований. Прежде всего, врач проводит подробный расспрос родителей с фиксацией жалоб и времени выпадения, количества эпизодов и длины кишки.

Необходим осмотр части кишки либо ануса (если выпадение уже вправлено), может быть проведено высаживание ребенка на горшок, но перед этим проводят очистительную клизму. Выпадение кишки и ее вправление подтвердит диагноз. Врач проводит пальцевое ректальное исследование, которое у детей выполняется крайне деликатно и аккуратно, и исключает полипы. При необходимости назначают инструментальные исследования (ректороманоскопию, рентгенографию с бариевой взвесью), выполняют анализы кала, общеклинические исследования крови и мочи.

Лечение пролапса: коррекция питания, медикаменты, операция

Устранение пролапса кишки у детей затруднено, в подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. Существуют методики только консервативной терапии, либо введение особых склерозирующих растворов и хирургическая коррекция.

Консервативная терапия показана, если это дети до 5 лет, при этом проводят три основных направления в лечении: устранение причин выпадения кишки, нормализация стула, коррекция питания с устранением дефицита клетчатки. Показаны витамины, длительное пребывание на воздухе, при запорах слабительные и микроклизмы. Питание ребенка должно быть полноценным, калорийным и формирующим мягкий регулярный стул. Нередко именно за счет изменений образ жизни, когда меняется питание и уходят запоры, исчезают и пролапсы. Дополнительно снимают напряжение брюшных мышц, отказываются от высаживания на горшок. Дефекация проводится лежа на спине или на боку, стоя.

Родителям нужно следить за актом дефекации с немедленным вправлением кишки, если она выпадает. Правильному вправлению кишки родителей обучает врач. Также проводится укрепление мышц тазового дна, сокращения сфинктера, электростимуляция, фитотерапия и лечебная физкультура.

Особенности коррекции пролапсов у детей

Склерозирующая терапия проводится в запущенных случаях, если это дети старше 5 лет с тяжелыми выпадениями кишки. Выполняются инъекции этилового спирта 70% под общим наркозом. После процедуры показан постельный режим, в течение двух недель дети не высаживаются на унитаз, нужно послабляющее питание. Операции показаны только в редких и тяжелых случаях, их проводят детям в хирургическом стационаре при неудаче склеротерапии и риске осложнений. Выпадение кишки часто может осложняться ущемлением выпавшего участка кишки, особенно при сохранении сократительной способности ануса. При ущемлении возникает боль в анусе, кишка отекает, может развиваться некроз. Это приводит к перитониту и сепсису.

Протокол лечения болезни Гиршпрунга у детей

Н.М. Леоневская, С.И. Эрдес, М.А. Ратникова
(Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова)

Леоневская Наталия Михайловна – врач-педиатр, соискатель кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – [email protected]; 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 19, Клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Эрдес Светлана Ильинична
– доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – [email protected]; 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 19, Клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Ратникова Мария Анатольевна
– кандидат медицинских наук, врач-педиатр, заведущая отделением гастроэнтерологии клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – [email protected]; 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 19, Клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Обсуждаются вопросы диагностики, классификации, варианты клинических проявлений болезни Гиршпрунга (БГ) у детей различного возраста. Рассматриваются лечебные подходы, варианты оперативного вмешательства (достоинства, недостатки, осложнения), прогноз данного заболевания. Представлена клиническая демонстрация ребенка 10 лет с БГ.

Ключевые слова:
Болезнь Гиршпрунга, дети.


Этиология и патогенез

В этиологии болезни Гиршпрунга главную роль играют наследственные или внутриутробные нарушения развития вегетативной нервной системы толстой кишки с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений (рис. 1). Дефект является следствием нарушения краниокаудальной миграции клеток нервного гребня при формировании нервной системы кишечника между пятой и двенадцатой неделями эмбриогенеза, и поэтому рассматривается как нейрокристопатия [15, 18].
В патогенезе болезни Гиршпрунга основное значение имеют аномальное развитие, дефицит или полное отсутствие на определенном участке стенки толстой кишки ганглионарных нервных клеток и нарушение проводимости импульсов по нервным волокнам. В результате на данном участке возникают дистрофические изменения мышечных слоев кишки. Перистальтика кишки в этой зоне отсутствует, такое состояние расценивается как функциональный стеноз [1].
Перистальтика участков, расположенных проксимальнее, усиливается, что первоначально ведет к компенсаторной гипертрофии мышечной ткани конкретного участка кишки (при регионарной мегаколондолихосигме) [1], а в дальнейшем – к дистрофическим изменениям мышечных волокон (вследствие постоянной рабочей перегрузки), а также замещению их соединительной тканью, что обусловливает еще большее расширение кишки проксимальнее аперистальтической зоны. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно с их склерозом и замещением соединительной тканью. Это вызывает резкое утолщение кишечной стенки [9].

Классификация БГ
(А.И. Ленюшкин, 1990)

Болезнь Гиршпрунга классифицируется в зависимости от [5, 7, 8]:

1. Формы течения:
– острая;
– подострая;
– хроническая;

2. Локализации:
а) прямокишечная
– с поражением промежностного отдела;
– с поражением ампулярной части;
б) ректосигмоидальная
– с поражением части сигмовидной кишки;
– с субтотальным или тотальным ее поражением;
в) субтотальная
– с поражением поперечной ободочной кишки;
– с распространением поражения на правую половину кишечника;
г) тотальная

3. Клинической стадии болезни:
– компенсированная;
– субкомпенсированная;
– декомпенсированная.


Клиническая картина

Клинические проявления болезни зависят не только от протяженности поражения, но и от возраста ребенка. Так, у новорожденных встречается преимущественно острая форма болезни, проявляющаяся симптомами низкой кишечной непроходимости. Первыми признаками заболевания наиболее часто оказываются позднее отхождение мекония (на 2–3-й день после рождения), прогрессирующее вздутие живота, рвота, неонатальный энтероколит [1]. При хроническом течении болезни у новорожденных, кроме позднего отхождения мекония, в последующие дни отмечаются периодическая задержка стула, усиленная кишечная перистальтика, выявляемая при аускультации живота [2].
У детей старшего возраста основными симптомами являются упорный запор и метеоризм. Больные жалуются на плохой аппетит, увеличение живота, боль в животе, упорные запоры, исчезающие после приема слабительных средств или (чаще) после очистительной клизмы. Стул обычно отсутствует в течение 3–7 дней, очень редко бывает самостоятельным (у подавляющего большинства только после клизмы). Характерно обильное количество каловых масс плотной консистенции («каловые камни»), состоящих из мелких комочков, иногда испражнения имеют лентообразную форму. Изредка может возникать диарея («парадоксальный понос»), обусловленная нарушением функции печени, ишемией расширенного участка кишки, воспалительными процессами и дисбактериозом кишечника [2].
При длительной задержке стула может развиться каловая интоксикация, симптомы которой отчетливо проявляются у детей более старшего возраста: задержка нарастания массы тела, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, нарушение водно-электролитного состава крови, гипопротеинемия, отеки, расстройство функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, значительное увеличение живота. Живот приобретает форму «лягушачьего», асимметричный, выражены истончение брюшной стенки и перистальтика раздутых петель кишечника. При пальпации ощущается кишка, увеличенная в размерах и переполненная каловыми массами плотной или тестоватой консистенции. Резкое вздутие живота способствует появлению деформации грудной клетки, ограничению экскурсии легких, смещению средостения, что обусловливает возникновение заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. При относительно небольшом участке аганглиоза на фоне постоянного запора иногда появляется энкопрез (недержание кала, каломазание) [1, 2].


Диагностика

План обследования ребенка с подозрением на БГ включает:
– осмотр ректоанальной области;
– пальцевое исследование прямой кишки;
– УЗИ (для диагностики сопутствующей патологии);
– обзорная рентгенография органов брюшной полости;
– ирригография;
– эндоскопическое исследование;
– биопсия стенки прямой кишки с определением активности АХЭ.
Осмотр ректоанальной области и пальцевое исследование прямой кишки позволяют оценить состояние ампулы кишки и тонус сфинктера. Нередко на высоте запора определяются пустая ампула и резкое повышение тонуса анального жома [8].
При проведении УЗИ органов брюшной полости (рис. 2) удается увидеть дополнительную петлю кишечника [8].
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (рис. 3) можно увидеть резко расширенные петли толстой кишки.
Данные методы обследования, жалобы пациентов дают возможность лишь заподозрить патологию со стороны толстой кишки, но не подтвердить ее. Для окончательной постановки диагноза необходимо проведение более специфических методов обследования, таких как ирригография, колоно- или ректороманоскопия, биопсия стенки толстой кишки, определение активности АХЭ [8].
Важное место в диагностике БГ имеет ирригография (рис. 4). Данный метод позволяет выявить зоны сужении аганглиоза, локализацию и протяженность расширенных зон кишки, диаметр которых обычно составляет 10–15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки [11].
При ректороманоскопии обращает внимание пустая прямая кишка даже без предшествующей подготовки к исследованию. Дистальная ее часть сужена, складки утолщены. Проксимальная часть, наоборот, расширена, содержит кал или каловые камни [6].
Существенное значение в диагностике отводится биопсии стенки прямой кишки, которая выполняется двумя способами. Послойная биопсия осуществляется под общим обезболиванием, во время которого берется участок мускульного слоя кишки размером 2х1 см; биопсийный материал должен обязательно вмещать оба мускульных слоя [8]. Пункционная биопсия выполняется без наркоза: берется слизистый и подслизистый слой на 2–3 см выше зубчатой линии, потом на 2–2,5 см выше первого, а затем на 2–2,5 см выше второго места биопсии и т. д., так как в более дистальных отделах прямой кишки плотность расположения ганглиозных клеток уменьшается, что позволяет найти клетки мейсснерова субмукозного сплетения. После проведения биопсии эти образцы подлежат нейрогистохимическому исследованию для определения активности АХЭ.
В зависимости от выраженности выделяют 4 варианта реакции на АХЭ:
– резко позитивная – в мускульной пластинке слизистой оболочки определяется большое содержание диффузно расположенной АХЭ;
– позитивная – менее плотное расположение АХЭ-позитивного вещества, холинергические волокна тоньше и располагаются в одну полоску, реже – в несколько полосок;
– слабо позитивная – позитивные волокна в собственно слизистом слое располагаются в один слой в виде тонкой сетки, неравномерно;
– негативная – позитивные короткие толстые волокна. В слизистой оболочке у этих больных наблюдается небольшое количество АХЭ [6].

1. Консервативное
Консервативное лечение при БГ является симптоматическим и может рассматриваться как подготовка к хирургическому вмешательству. Основными элементами консервативной терапии являются:
· Диета – продукты, богатые клетчаткой (преимущественно), растительные масла, кисломолочные продукты, мясо, желательно в полужидком состоянии. Исключаются свежий хлеб, мучные блюда. В последующем назначают диету с минимальным содержанием шлаков, богатую белком и витаминами (белковые и витаминные энпиты, которые содержат витамины А, B1, B5, B6, B12, C, D, Е, PP и минеральные вещества – кальций, фосфор, калий, натрий, магний, медь, марганец, железо, цинк, йод, селен). Энергетическая ценность диеты должна составлять 1884–2177 кДж.
· Пробиотики (эубиотики) – препараты, которые содержат микроорганизмы (представители нормальной микрофлоры кишечника или их структурные компоненты): бифидум-бактерин форте, бактрин, бификол, бифи-форм, хилак форте.
· Полиферментные средства: препараты панкреатина – креон, мезим форте, трифермент, панкреатин, ферменты – фестал, энзистал, дигестал, полизим, котазим, панзинорм форте.
· Применение масляных, сифонных очистительных клизм.
· При выраженных нарушениях нутритивного статуса используются внутривенные инфузии белковых препаратов, электролитных растворов.
· Витамины В6, В12, Е, С.
· Массаж живота, лечебная физкультура [8].

2. Хирургическое
Главной целью оперативного лечения являются удаление аганглионарной зоны и резекция декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки [10].
Существует несколько модификаций хирургического вмешательства.
Операция Свенсона–Исакова – эвагинация прямой кишки через задний проход и низведение через нее дистального отдела пересеченной сигмовидной кишки; анастомоз на кишку при этом накладывается вне пределов брюшной полости. К недостаткам метода можно отнести нарушение функции тазовых органов [3].
Операция Дюамеля–Баирова – ретроректальное трансанальное низведение неизмененного участка толстой кишки и формирование анастомоза между задней стенкой прямой кишки и передней стенкой низведенной кишки. В числе недостатков метода – возможность нарушения акта дефекации вследствие оставления длинной культи прямой кишки, а также стеноза анастомоза, обусловленного образованием рубцов в месте наложения зажимов. Наложение бокового анастомоза менее физиологично. При этом вмешательстве возможно повреждение сфинктерного аппарата и нарушение функции тазовых органов [12].
Операция Соаве–Ленюшкина – резекция аганглионарной зоны вместе с наиболее измененным участком кишки с формированием первичного колоректального анастомоза. Суть этой операции состоим в том, что после демукозации ректального участка удаляемой кишки осуществляют низведение неизмененной ободочной кишки на промежность в мышечном футляре прямой кишки. Недостаток: при демукозации кишечника не обеспечивается хороший обзор операционного поля, а в случае выраженного склероза подслизистого слоя риск повреждения слизистой оболочки возрастает. При выполнении демукозации только из лапаротомного доступа достаточно трудно определить уровень, на котором необходимо завершить данную манипуляцию. При длинной аганглионарной зоне недостаточная демукозация приводит к сохранению участка аганглиоза, что впоследствии может вызвать стеноз анастомоза или рецидив заболевания. При чрезмерно низкой мобилизации слизистой оболочки возможно повреждение нервных рецепторов с последующим нарушением функции тазовых органов [2].
Операция Ребейна – интраабдоминальная резекция аганглионарной зоны толстой кишки и большей части прямой кишки с наложением экстра­перитонеального анастомоза. К недостаткам можно отнести возможность оставления части аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, а также возникновение воспалительного процесса в области анастомоза [4].


Осложнения

В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения:
– энтероколит;
– недостаточность анастомоза;
– нагноение межфутлярного пространства;
– локальный абсцесс;
– гематома межфутлярного пространства;
– анаэробная (клостридиальная) инфекция.
Все перечисленные осложнения могут привести к развитию перитонита с последующим развитием сепсиса, рецидиву запоров, редко развивается спаечная кишечная непроходимость (чаще у детей, которые перенесли предыдущие оперативные вмешательства – наложение стомы). Возможен энкопрез разной степени выраженности [8].

Клинический пример

Мальчик В. 10 лет поступил в клинику с жалобами на постоянное каломазание, примесь слизи в испражнениях, вздутие живота.
Из анамнеза жизни известно следующее. С рождения реакция на молочные смеси в виде проявлений атопического дерматита, рвоты, срыгивания, жидкого стула. Молочные смеси заменены на соевые и гидролизаты белков – рвота прекратилась, сохранялся жидкий стул, при лечении ферментами отмечен временный положительный эффект. С 3 лет на фоне чередования запоров и поносов появились вздутие живота, периодическое недержание кала. В 3 года 2 месяца при обследовании в Филатовской больнице была диагностирована дисахаридазная недостаточность, назначено лечение ферментами, пре­ и пробиотиками, гипертоническими клизмами, достигнут временный положительный эффект. По результатам морфологического исследования биоптата тощей кишки выявлено укорочение ворсинок, установлен диа­гноз целиакии. При рентгенологическом исследовании кишечника диагностирован долихоколон. Получал аглиадиновую диету с исключением пищевых аллергенов. В 4 года в связи с эпизодами неустойчивого стула проведена колоноскопия, выявлен колит, назначен преднизолон на 6 мес в максимальной дозе 15 мг/сут с последующим ее снижением. В 5,5 года по данным ирригографии диагностирован мегадолихоколон с нарушением функции аноректальной зоны. У мальчика сохранялись склонность к неустойчивому стулу (периодически со слизью и кровью), боли в животе. Назначены аглиадиновая диета с исключением пищевых аллергенов, креон, мотилиум, хилак форте, электростимуляция кишечника, дюфалак. На фоне лечения отмечено некоторое улучшение, сохранялись лишь пальпаторные боли по ходу толстой кишки и вздутие живота. Дома проведен курс сульфасалазина, креона, дюспаталина.
В 6 лет повторно находился на стационарном лечении в Измайловской ДГКБ, где были проведены колоноскопия и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки толстой кишки на АХЭ – результат отрицательный. В 7 лет в хирургическом отделении указанной больницы выполнена поэтажная биопсия толстой кишки. Выявлены изменения, соответствующие болезни Гиршпрунга: прямая кишка – элементы интрамурального сплетения отсутствуют, сигмовидная кишка – межмышечное сплетение содержит единичные уродливые ганглии, нисходящий отдел толстой кишки – снижено количество нейронов. Проведена лапароскопическая операция по Соаве. После операции кратковременно стул был ежедневным, самостоятельным, затем вновь появилось недержание кала.
В настоящее время ежедневный энкопрез, пользуется памперсами. В ноябре 2007 г. мальчику было проведено функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. Установлено: функциональное состояние мышц соответствует 2–3­й степени недостаточности анального сфинктера за счет снижения тонуса (дисфункция внутреннего сфинктера), снижение резервуарной функции низведенной кишки.
Окончательный диагноз: болезнь Гиршпрунга, состояние после операции по Соаве, мегадолихоколон, энкопрез на фоне недостаточности анального сфинктера, снижения резервуарной функции низведенной кишки, целиакия, хронический колит.


Заключение

Болезнь Гиршпрунга является серьезной проблемой, требующей ранней диагностики, тщательного обследования и лечения. Наиболее тяжелые формы – субтотальная и тотальная. Основным методом лечения является хирургический, представленный 4 способами, каждый из которых имеет свои недостатки: нарушение функции тазовых органов, повреждение сфинктерного аппарата, оставление части аганглионарной зоны в проксимальном отделе прямой кишки, а также возникновение воспалительного процесса в области анастомоза.
Дальнейшее изучение этиологии, раннее выявление симптомов заболевания позволят своевременно его диагностировать, избежать развития тяжелых форм и осложнений при лечении.

У ребенка запор. Когда обращаться к хирургу?

Для выбора стратегии лечения хронического запора у детей или периодической задержки стула, возникшей на фоне полного здоровья, чрезвычайно важно выявить причины этого состояния. Они, как правило, имеют функциональное происхождение: нарушение тонуса стенки кишки, психологические сложности, эндокринные нарушения или нарушения обмена веществ в организме. Однако иногда запор возникает на фоне органических заболеваний области малого таза, трещин в области ануса или длительного воспалительного процесса в области толстой кишки.

Болезнь Гиршпрунга у детей

Это заболевание, при котором некоторые сегменты толстой кишки из-за порока развития не способны сокращаться и активно «проталкивать» кишечное содержимое. Соответственно, каловая масса «останавливается» на этом участке, образуется своего рода «пробка», которая становится довольно твердой, поскольку из кишечного содержимого всасывается жидкость. Отсутствие самостоятельного стула — основной и ведущий симптом болезни Гиршпрунга у детей. А вот время появления запоров на фоне болезни Гиршпрунга зависит от длины пораженного участка толстой кишки, особенностей вскармливания и проводимого лечения.

Если пораженный участок невелик, то запоры могут начаться не сразу, а во время введения прикорма. Когда малыш находится на грудном вскармливании, то жидкое содержимое спокойно минует проблемный участок кишечника. Проблемы начинают нарастать постепенно, когда ребенок начинает получать твердую пищу, поскольку кишечник заполняется более густым содержимым.

Следует отметить, что при данном заболевании запоры всегда прогрессируют. Зачастую родители отмечают полное отсутствие самостоятельного стула, все чаще и чаще приходится прибегать к очищающим клизмам, свечкам, газоотводным трубочкам. В более старшем возрасте, после года, у ребенка задержка стула может сопровождаться образованием каловых камней, которые при большом размере могут полностью перекрывать просвет кишки.

Для того чтобы выявить заболевание, нужно провести серьезное обследование в условиях стационара, которое обычно включает в себя биопсию стенки кишки и рентген (перед обследованием ребенку придется очистить кишечник и выпить смесь с содержанием бария). В результате можно определить, какой участок кишечника поражен и на каком протяжении. Часто нефункционирующий участок кишечника приходится удалять. Это сложная полостная операция. Решение принимает врач. Однако в некоторых случаях другого выхода наладить выделительную функцию просто нет.

Долихосигма. Мегаколон. Мегодолихосигма

Так называют различные поражения отделов толстой кишки, которые характеризуются одним признаком — растяжение или патологическое удлинение толстой кишки. Оно может быть обусловлено хроническими запорами в течение долгого времени или врожденными особенностями строения. Чаще всего причина кроется в органической патологии кишечника, который образует лишнюю петлю, имеет нестандартное положение, фиксацию и т.п.

При грудном вскармливании у малыша просто нерегулярный стул, однако длительных задержек может и не быть. А в яркой форме заболевание проявляет себя с введением прикорма, после года или даже позднее, и начинает развиваться довольно быстро: несмотря на идеальную диету и физическую активность, стул не приходит самостоятельно, ребенку требуется помощь.

Обследование проводится так же, как и при подозрении на болезнь Гиршпрунга, однако стратегия лечения — консервативная в подавляющем большинстве случаев. Жесткая диета, препараты, улучшающие перистальтику, физиотерапия, массаж, гомеопатия и т.п. Поскольку изменения анатомии кишечника на ранних этапах заболевания выражены незначительно, необходимости в операции нет. Задача родителей и врачей не допускать перерастяжения кишечника, добиться регулярного стула и позволить организму выправиться по мере роста ребенка. Хирургическое лечение при данной патологии применяют только после длительного безуспешного консервативного лечения, при прогрессировании запоров и возникновении необратимых изменений самой кишки.

Нарушение иннервации области ануса и прямой кишки

Это врожденное состояние, при котором у малыша поражены нервные окончания в области заднего прохода, в результате чего нарушается рефлекторная деятельность по опорожнению кишечника. У грудничка заболевание может не проявляться, однако когда ребенок становится старше, родители могут заметить, что он, к примеру, не реагирует рефлекторно на заполнение прямой кишки стулом. Часто это заболевание сопровождается проблемами с контролем за мочеиспусканием.

С таким проблемами стараются справиться консервативно. Комплексное лечение включает рациональное питание, применение слабительных средств, физиотерапию, лечебную физкультуру. Диагностика этого состояния — довольно сложна, поскольку симптомы те же, что и при психологическом запоре, который возникает, к примеру, если у ребенка процесс дефекации какое-то время был связан с болью.

Это важно знать

В заключение хочется напомнить родителям о некоторых важных моментах.

    Как правило, причиной длительных запоров является неправильная диета. Пища, богатая белками — мясо, яйца, творог в больших количествах, или же введенная в качестве прикорма слишком рано приводит к образованию плотных каловых масс. К таким же результатам приводит избыточный прием жиров. Очень важно следить за питанием ребенка и включать в рацион подрастающего человечка продукты, богатые клетчаткой, соки, фрукты.

Не стоит сразу подозревать хирургическую патологию и обращаться к хирургу, когда у ребенка возникает первичный запор в три года и старше. В этом возрасте чаще нужна грамотная диета, дозированное применение лекарственных средств и помощь психологов. Обычно проблема кроется в стрессе, который испытал малыш при поступлении в садик, в возрастном кризисе, в страхе перед болью после болезненной дефекации и т.п.

Если консервативные усилия несколько месяцев не приносят результата, нужно обратиться к хирургу, особенно если речь идет о малыше до двух-трех лет. Хорошо, если у ребенка органической патологии нет. Но если она есть, то помощь нужно оказать как можно скорее. Хронический запор ощутимо влияет на развитие малыша: страдает здоровье, повышается утомляемость, портится характер.

К проблеме хронического запора нужно отнестись крайне серьезно. Задержка стула у ребенка приводит к интоксикации организма, в результате чего страдают почки и печень, а также развивающийся мозг малыша.

Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни гиршпрунга у детей

Владельцы патента RU 2410046:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей. Накладывают на аноректальную область по всей окружности провизорные швы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5-2,0 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса, при завязывании швов создают дубликатуру из стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и перианальной кожи. Отсекают мобилизованную кишку ультразвуковым скальпелем. Проводят формирование ректоанального или колоанального анастомоза. Срезают провизорные швы. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить риск развития гипертонуса внутреннего сфинктера в послеоперационном периоде. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, более конкретно к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректальных и ректосигмоидных форм болезни Гиршпрунга у детей.

Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития толстой кишки, в основе которой лежит нарушение иннервации определенных отделов толстой кишки, что приводит к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики пораженного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое, и наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

Радикальное лечение заболевания только оперативное, заключающееся в резекции аганглионарной зоны толстой кишки

Известны способы оперативного лечения, заключающиеся в брюшно-промежностной резекции ректосигмоидного отдела по Свенсону-Хиатту-Исакову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве-Лёнюшкину (Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: Руководство для врачей. — Медицина, 1999. — С.128-161).

Данные способы имеют ряд недостатков:

— все они травматичны, требуют проведения лапаротомии, что значительно удлиняет как саму операцию, так и течение послеоперационного периода, период нахождения ребенка в стационаре;

— при невысоких ректальных формах, при проведении этих операций неминуемо резецируется вся прямая кишка с ректосигмоидным отделом, верхние отделы которых являются здоровыми с нормальным интрамуральным нейромышечным аппаратом;

— после вышеперечисленных операций остаются видимые послеоперационные рубцы на животе.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции ректосигмоидного отдела с низведением вышележащих отделов (Р.Puri, М.Е.Hollwarth. Pediatric Surgery. // Springer Surgery Atlas Series. — 2004. — P.275-288). Операция выполняется промежностным литотомическим доступом. Ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фолея. С целью растяжения ануса и перианальной кожи устанавливается анальный ретрактор или ретрактор Дениса-Брауна (Denis-Browne), представляющий собой металлическое или пластиковое кольцо, которое фиксируют к промежности, к которому в положении натяжения фиксируют крючки, растягивающие перианальную кожу. После растяжения кожи на 5 мм выше зубчатой линии с помощью нитей держалок циркулярно рассекают слизистую с помощью монополярного электрокоагулятора. За нити держалки проводят тракцию проксимального участка слизистой, таким образом проводят демукозацию до ампулярного отдела прямой кишки, далее выделение проходит кнаружи, за мышечную оболочку, с выделением прямокишечных сосудов и сосудов сигмовидной кишки, что позволяет достаточно мобилизовать и низвести через анус пораженный ректосигмоидный отдел, который в дальнейшем резецируют с наложением колоанального анастомоза между дистальным отделом слизистой и стенкой низведенной сигмовидной кишки.

Это вмешательство имеет хорошие клинические результаты и позволяет рано в послеоперационном периоде перейти на энтеральное кормление, сократить сроки стационарного лечения, также имеет хорошие косметические результаты, характеризующиеся отсутствием видимых рубцов на теле пациента.

Недостатком способа является то, что использование специального кольцевидного анального ретрактора Дениса-Брауна приводит к травматизации гладкомышечных волокон и элементов ауэрбаховского нервного сплетения внутреннего сфинктера, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к таким негативным последствиям, как недержание кала и газов, а в раннем послеоперационном периоде — к значительному гипертонусу внутреннего сфинктера.

Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа резекции прямой кишки с минимальным повреждающим воздействием на внутренней сфинктер прямой кишки у детей.

Поставленная задача решается тем, что на аноректальную область накладываются провизорные швы, циркулярно, по всей окружности кишки, при завязывании которых создается эффективная ретракция, что позволяет не использовать дополнительное оборудование. Кроме того, создается дополнительная кожно-слизистая дубликатура анального канала, защищающая как верхние, так и нижние границы внутреннего сфинктера от различных физических воздействий.

Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом ноги пациента разводят и укладывают на специальные выдвижные подставки, в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея. Проводят пальцевую девульсию ануса, после чего накладывают провизорные швы лавсановой нитью с помощью 2/0 круглой атравматичной иглы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса. При завязывании такого шва образуется дополнительная складка, состоящая сверху из стенки мобильного нижнеампулярного отдела толстой кишки, а снизу — перианальной кожи (рис.1). Такие швы накладывают циркулярно по всей окружности кишки в количестве до 7-10 швов. После завязывания вышеуказанных швов создается хорошая как продольная, так и поперечная ретракция, позволяющая свободное проведение дальнейших этапов операции. Сразу же над этой линией швов на 2 см выше гребешковой линии на слизистую накладывают швы держалки, циркулярно по всей окружности просвета кишки. Между провизорными швами и швами держалками циркулярно при помощи монополярного коагулятора рассекает слизистую до подслизистого слоя. После чего начинают демукозацию вверх. На уровне середины ампулярной части прямой кишки, дальнейшее выделение прямой кишки происходит более латерально, по наружной границе продольного мышечного слоя до переходной складки брюшины, последнюю можно пересекать или нет в зависимости от высоты аганглионарной зоны (рис.2). Уровень резекции определяют границей перехода расширенной части в нормальную. Отсечение кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, что позволяет выполнить эту процедуру почти бескровно. После проведения резекции проводят формирование ректоанального анастомоза, накладывают колоанальный анастомоз путем подшивания слизистой в области гребешковой линии к стенке низведенной сигмовидной кишки. После чего провизорные швы срезают, что сразу же приводит к погружению зоны анастомоза в просвет кишки. После чего в просвет кишки устанавливают тампон с мазью «Винилин», который удаляют на следующие сутки.

Клинический пример осуществления способа.

Ребенок К., 2,5 года, и/б №987/09, поступил в хирургическое отделение НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН с жалобами на постоянную задержку стула. Опорожнение возможно только при помощи сифонных клизм, которые ежедневно проводила мама. Несмотря на это у ребенка отмечался увеличенный живот, видимая на глаз перистальтика, отставание в физическом развитии. Ребенку проведена ирригография, на которой отмечается сужение ректосигмоидного отдела с вышележащим расширением сигмовидной кишки. Ребенку установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок оперирован в плановом порядке. Была проведена трансанальная эндоректальная резекция ректосигмоидного отдела с защитой внутреннего сфинктера. Тампон с мазью «Винилин» удален на следующий день. Проводилось парентеральное питание в течение 48 часов, после чего перевод на энтеральное питание смесью Нутрилон Пепти СТЦ. Перистальтика появилась на следующий день после операции, самостоятельный стул на 3 день. Ребенок был активизирован через 48 часов. Антибактериальная терапия в течение 7 дней со дня операции. Контрольное пальцевое исследование на 10 сутки, зона анастомоза свободно проходима, дефектов слизистой нет. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Стул самостоятельный регулярный, кашицеобразный до 3-х раз в сутки. Гипертонуса сфинктера, явлений каломазания нет, позыв на дефекацию сохранен.

Применение данного способа проводилось на 5 детях в возрасте от 1 года до 5 лет, имевших ректальную и ректосигмоидную форму болезни Гиршпрунга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.

Предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию патологически измененной части прямой и сигмовидной кишки с минимальным повреждением внутреннего сфинктера, без дополнительных растягивающих устройств, например анального ретрактора.

Способ трансанальной резекции прямой кишки при болезни Гиршпрунга у детей путем одноэтапной трансанальной эндоректальной резекции кишки с определением уровня резекции по границе перехода расширенной части в нормальную с низведением вышележащих отделов, отличающийся тем, что на аноректальную область по всей окружности накладывают провизорные швы, захватывая в шов стенку прямой кишки на 1,5-2,0 см выше гребешковой линии и кожу перианальной области на 2 см от края ануса, при завязывании швов создают дубликатуру из стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки и перианальной кожи, а отсечение мобилизованной кишки осуществляют ультразвуковым скальпелем, после чего проводят формирование ректоанального или колоанального анастомоза и провизорные швы срезают.

Смотрите еще:

  • Боли внизу живота в 34 недели Боли внизу живота на 34 неделе беременности У женщины может болеть низ живота на 34 неделе беременности по различным причинам. Некоторые из них считаются физиологичными, другие носят […]
  • Лечение гастрита отваром семян льна СЕМЕНА ЛЬНА ПРИ ГАСТРИТЕ Оглавление Семена льна при гастрите Гастрит – заболевание, основным симптомом которого является боль в верхней части живота. Часто человек, болеющий гастритом, […]
  • Всд и проблемы с жкт Я - ипохондрик. Мне 24 года, замужем, детей нет. И я ипохондрик. Все время думаю про свои болячки. А они у меня есть. В 24 года я вся развалюха. Сначала беспокоили гланды (был хрон. […]
  • Лучевая терапия на прямой кишке Лучевая терапия на прямой кишке Рак прямой кишки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологии. Он занимает положение в десятке наиболее часто […]
  • Гострий гастрит це Які шкідливі звички можуть спричинити гастрит Останнім часом гастрит зустрічається у кожної другої людини, цей діагноз іноді ставлять навіть маленьким дітям. 1. Найчастіше від гастриту […]
  • После кашля болит живот После кашля болит живот Мне сказали только народными средствами лечиться. Теплое питье, чай с малиной, медом, молоко с содой, с маслом. Горчичники, ингаляции с минералкой делала. Очень […]