Что такое черная кишка

Оглавление:

Большие проблемы толстой кишки

Рак толстой кишки занимает одну из лидирующих позиций среди опухолей, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы. Проблема в том, что основными факторами риска нас одарила цивилизация, и достижения ее выглядят все более соблазнительно, а люди при этом все реже реагируют на сигналы бедствия, которые подает организм — запоры, бледность и ноющие боли в животе.

Рак толстой кишки не возникает в одночасье. Накапливающиеся поломки в генах (мутации) приводят к тому, что сначала в нормальной слизистой появляются предраковые изменения, как правило, это доброкачественные опухоли (аденома, полип), которые впоследствии перерождаются в злокачественные. Примерно 75% пациентов заболевают без явной наследственной предрасположенности. В этих случаях причиной заболевания становится воздействие различных факторов риска и прежде всего неправильного питания. Однако существует несколько болезней, которые предрасполагают к раку толстой кишки. С вероятностью 15–30% он может развиться на фоне воспалительных заболеваний толстой кишки (неспецифического язвенного колита, болезни Крона). При редком наследственном заболевании — семейном полипозе — в толстой кишке возникают многочисленные полипы, на фоне которых почти в 100% случаев в течение жизни развивается рак.

Тем, кто входит в группу риска (страдает полипами, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или имеет случаи рака толстой кишки и других органов в семье), надо быть особенно внимательными к себе и ежегодно проходить колоноскопию, чтобы вовремя обнаружить и удалить полипы. Анализ крови для определения опухолевого маркера РЭА (раково-эмбриональный антиген), к сожалению, не очень показателен. Он повышается только у 30–60% больных, в основном при поздних стадиях, поэтому использовать его для диагностики неудобно.

От зарождения опухоли до первых ее симптомов проходит несколько лет. Порой человек узнает о болезни, только попав на «скорой» в больницу с кровотечением, непроходимостью или перфорацией, где его начинают обследовать и находят грустную причину. Но чаще всего болезнь мало-помалу все же дает о себе знать. В зависимости от того, в какой части кишки развивается опухоль, она подает разные сигналы. Это может быть нарастающая общая слабость, утомляемость, бледность кожи из-за выраженного снижения гемоглобина, реже — кал малинового цвета (при раке правой половины ободочной кишки). Тяжесть, дискомфорт и ноющие боли в верхней половине живота, которые принимают за холецистит, гастрит или панкреатит (при опухолях в поперечном отделе ободочной кишки). Вздутие живота, схваткообразные боли, запоры, впоследствии переходящие в кишечную непроходимость (при раке левой половины толстой кишки).

Примесь слизи и крови в кале, запоры, чувство неполного опорожнения, ложные позывы и боли (при раке прямой кишки). При появлении любых этих симптомов, особенно у людей старше 50 лет, нужно немедленно обращаться к врачу.

Существует простой и безболезненный анализ, который позволяет заподозрить рак толстой кишки еще на ранней стадии. Это тест на скрытую кровь, который «срабатывает», если в кале окажется хотя бы 2 мл крови, которые незаметны даже при самом внимательном разглядывании (если представить, что кому-то придет в голову этим заниматься). Исследования показали: среди тех, кто регулярно проходит тест на скрытую кровь, смертность от рака толстой кишки снижена на 15–30%. Проктологи придерживаются простого алгоритма обследования лиц в группе риска: есть жалобы со стороны кишечника — на колоноскопию. Если во время исследования обнаруживают полипы или изменения слизистой, колоноскопию надо обязательно повторить через год, если ничего подозрительного нет — через три года.

Эндоскопические исследования прямой кишки дают самую полную информацию о состоянии органа. На ректороманоскопии с помощью жесткого ректоскопа можно осмотреть около 30 см кишки от заднего прохода, а современным гибким фиброколоноскопом — слизистую всех отделов толстой кишки и, если врач обнаружит опухоль, сразу же взять из подозрительного участка образец ткани для гистологического исследования (биопсия). Если нашли хотя бы одну опухоль, важно тщательно проверить всю толстую кишку, потому что рак, возникший на фоне множественных полипов, нередко развивается одновременно в разных ее отделах. Кроме того, важно обнаружить и удалить все имеющиеся полипы, которые в дальнейшем могут озлокачествиться. Когда опухоль настолько суживает просвет кишки, что с помощью эндоскопа осмотреть ее нельзя, назначают ирригоскопию — рентгеновское исследование, перед которым пациенту делают клизму с контрастной бариевой взвесью. Это позволяет очень точно определить расположение опухоли, ее размеры и степень сужения просвета. Особое значение при раке прямой кишки имеет эндосонография (внутриполостное ультразвуковое исследование с введением датчика непосредственно в прямую кишку), с помощью которой определяют глубину прорастания опухоли, вовлечение соседних органов (мочевого пузыря, матки, влагалища) и состояние лимфатических узлов.

Не стесняйтесь доктора

Первый и главный метод лечения рака толстой кишки — это хирургическое удаление опухоли. Лучевую и химиотерапию применяют только в сочетании с операцией, чтобы снизить вероятность рецидива, а самостоятельно — лишь в случаях, когда операция противопоказана или невозможна (при тяжелых сопутствующих заболеваниях, при распространенном опухолевом процессе). К сожалению, в стационарах общего профиля, обнаружив во время операции метастазы опухоли, больным часто отказывают в радикальном лечении. Это неправильно. Наша практика показывает, что даже при IV стадии рака толстой кишки удаление опухоли и единичных метастазов в печень, почки, легкие и другие органы позволяет значительно продлить жизнь этих больных, а в 25–40% случаев переступить порог пятилетней выживаемости (этот показатель используется в онкологии для определения успешности лечения). Подобные операции технически сложные, требуют специального оснащения и должны выполняться в онкологических стационарах или хирургических центрах. Чем меньше стадия заболевания, тем выше вероятность успеха. В среднем после удаления рака толстой кишки выздоравливают 50–70% больных, при I стадии — более 90%.

Во время операции удаляют пораженный участок кишки с запасом в обе стороны, питающие сосуды и лимфатические узлы. При начальной стадии заболевания прибегают к лапароскопической хирургии: в брюшной стенке делают несколько проколов, живот раздувают углекислым газом, чтобы хирургу было где «развернуться», и удаляют опухоль через маленький разрез. После такой операции больному обычно не приходится лежать в реанимации, он быстрее выписывается из больницы и не приходит потом в ужас от огромного шрама на животе. Если рак развился на фоне полипа и не успел прорасти в мышечный слой кишки, его можно успешно вылечить путем той же эндоскопии, то есть без операции в обывательском смысле слова. Небольшие опухоли прямой кишки удаляют через растянутый под наркозом задний проход (трансанальное иссечение).

К сожалению, на ранней стадии рак толстой кишки обнаруживают редко. И люди не спешат к врачу с «деликатной» проблемой, и грамотное обследование не везде проводят. Большинство больных попадает к онкологу уже с запущенными опухолями, а нередко — сразу с осложнениями: непроходимостью или кровотечением. Ни о какой экономной операции в таком случае не может быть и речи. Хирургам приходится работать в два этапа: сначала выполняют экстренную операцию для устранения жизнеугрожающих осложнений (например, при непроходимости выводят колостому — противоестественный задний проход — с удалением опухоли или без удаления), а через некоторое время — реконструктивную операцию (закрывают колостому).

Самым болезненным моментом в лечении для пациентов оказывается не тяжелая химиотерапия, не трудное восстановление после операции, а привыкание к колостоме. Хотя современный уровень хирургии позволяет свести к минимуму число больных, которым накладывают постоянную колостому, если опухоль обнаружили рядом с задним проходом, обойтись без удаления прямой кишки и без постоянной колостомы невозможно. Хорошо, если с больным поработает психолог. Сегодня колостома практически не накладывает ограничений на образ жизни, нужно только освоить новые навыки гигиены. Можно вернуться к прежней работе и вести совершенно полноценную жизнь. О вашей особенности никто не догадается, если вы не расскажете о ней сами. Важно понять: колостома — это не конец света, это шанс выздороветь и жить дальше.

Выпадение клоаки, кишки и полового органа

Содержание материала

Симптомы : красный шарик из клоаки (не путать с половым членом у самцов)
Черепахи : водные и сухопутные
Лечение : с ветеринаром, необходима операция

Клоацит (выпадение или травмирование клоаки)

Причины:
Воспаление тканей клоаки обычно сопутствует задержке в каудальной части этого органа солей мочевой кислоты, сухих экскрементов, инородных тел (в том числе веток и шерсти) или является осложнением пролапса органов клоаки при глистных, протозойных инвазиях или при диарее. При длительном содержании черепахи в неволе и при кормлении их пищей, бедной витаминами, возникает слабость соединительной ткани, и слизистая клоаки как бы соскальзывает по подслизистому слою.

Симптомы:
В процесс могут вовлекаться параклоакальные железы (запаховые), половой член (у самцов), скорлуповые железы (у самок). Инфекция может проникать и в более высокие отделы кишечника, в мочевыводящие пути и яйцеводы.
У сухопутных черепах, если только клоацит не вызван диареей, быстро прекращается дефекация. В моче обнаруживаются следы алой крови.
Отверстие клоаки зияет, ткани воспаленные и покрасневшие, могут быть видны инородные предметы, торчащие из ануса, в фекалиях присутствует кровь и гной. На каудальную часть пластрона, ягодичную область и хвост налипает террариумный грунт. Передние конечности выглядят отечными, но на самом деле это выбухают подкожные целомические мешки как следствие метеоризма кишечника и тимпании.
Выпавшая клоака отличается от кишки наличием только одного отверстия в ней.

Лечение:
Довольно сложное и проводится ветеринаром в зависимости от сложности заболевания.

Выпадение или травмирование кишки

Причинами может быть проглоченный черепахой песок, который повреждает слизистую оболочку кишечника. Также причиной могут быть запоры и энтериты.

Симптомы:
Внешне выпавшая кишка выглядит как большой красный шарик, выпирающий из анального отверстия черепахи. В выпавшей кишке можно обнаружить несколько впадающих в нее отверстий от различных органов.

Лечение:
Проводится ветеринаром хирургически. Кишка вырезается и вправляется обратно.

В некоторых случаях может помочь вправление с фиксацией органа в клоаке.

Выпадение (пролапс) или травмирование полового члена у самцов

Причины:
Временное незначительное появление органов из клоаки является нормальным состоянием животных обоих полов. Самцы могут высовывают пенис без видимых причин, когда их берут в руки либо во время дефекации. Взрослые самки также имеют в клоаке внутренние органы, и в случае гиперплазии клитора могут быть видны. У здорового половозрелого самца пенис покидает полость клоаки только в период половой активности и легко самостоятельно вправляется обратно.

Постоянное выпадение органов клоаки у обоих полов может быть симптомом низкого кальция (гипокальциемии), паразитов либо других проблем, особенно если есть какие-либо другие симптомы заболеваний.

Другие причины выпадения органов, которое не проходит само длительное время:
— общая слабость
— неврологические дисфункции
— повреждение либо образования в целомическом пространстве: запоры, задержка яйца, аномальное расположение яичника, кистозные образования.
— метаболические болезни: гипокальциемия, кетоацидоз, повышенный уровень эстрогена, вторичная гипертрофия клоаки.
— ожирение
— повышенное либидо
— инфекции мочеполовой и пищеварительной системы

Факторы, вызывающие пролапс:
— камень мочевого пузыря
— инфекция пениса, травмы во время спаривания, насильственное разделение особей во время спаривания

Также пролапс полового органа может происходить вторично на фоне другой болезни и обычно является признаком терминальной стадии какого-либо заболевания. Причиной может явиться воспалительный процесс в клоаке, дегидрация, гипокальцемия, септицемия.

У здорового самца член может не вправляться только по причине травмы самого органа. Выпадение может проходить самостоятельно, если исчезает его первопричина. В ряде случае выпадение носит хронический характер, т.е. член втягивается и выпадает вновь. Чаще всего член постоянно зияет из просвета клоаки.

Внешне выпавший половой член напоминает розочку или нечто конусообразное. Никаких отверстий быть не должно.

Лечение зависит от причины и степени вторичных изменений выпавшего органа. Необходимо знать какой орган выпал, что необходимо для выяснения дальнейшей тактики лечения и возможной ампутации. Для этого надо проверить пол черепахи, проверить выпавший орган на наличие отверстий, возможно сделать рентген. Если орган на прикосновения не реагирует и не убирается, надо показать черепаху ветеринару для скорейшего назначения лечения.

На стадии без некроза, можно попробовать подержать черепаху несколько дней без грунта, или на мокрой бумаге. Если выпадет снова, вставьте марлевую салфетку, сложенную конусом и смазанную левомеколем, в клоаку черепахи и закрепите пластырем на 3-4 дня. После того, как удалите тампон, посадите ее сразу в теплую (32-35 о С) воду на 30-40 мин. Лечение также может включать в себя смазывание органа мазью (лучше с антибиотиком), обработку его хлоргексидином или диоксидином. Для снятия отека применяют гипертонические растворы (р-ры глицерина, глюкозы). Если обычными средствами вправить пенис обратно не удается, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству

Хирургическое вмешательство может быть необходимо для уменьшения пролапса, вправления либо ампутации некротизированого органа. В ветеринарной практике распространенным есть ампутация маточных труб и пролапса пениса в случае обширных травм.
Повышенное либидо может быть уменьшено снижением температуры в террариуме и укорочением светового дня.

Процесс лечения также описан в статье Казакова А.А.

Рак прямой кишки

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis [перевод оригинальной статьи ->]

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р — простата V — семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и «отсевов» опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет?
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции?
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница — ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

Два школьника убили мужчину и выпустили наружу его кишки

Подростки сбросили свою жертву в подвальный люк и забросали стеклом. А потом вспороли мужчине живот, вывернув наизнанку внутренние органы.

В Воскресенске Московской области 17-летние школьники зверски расправились с 30-летним мужчиной. Убив молодого человека, они распотрошили его живот.

В феврале прошлого года подростки затеяли ссору со случайным прохожим. Сначала они сбили его с ног, а после начали бить ногами. После этого сбросили свою жертву в подвальный люк и забросали стеклом. Затем они вспороли мужчине живот, вывернув наизнанку внутренние органы.

Задержали потрошителей буквально через неделю и тут же отправили за решетку. Затем правоохранители изучили обстоятельства их жизни.

Выяснилось, что оба они воспитывались бабушками, поскольку у одного из них не было матери, а отец отказался от сына и был лишен родительских прав. А у второго врачи диагностировали алкоголизм II степени.

Юноши предстанут перед судом по статье «убийство».

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Инородные тела толстой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Инородные тела толстой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИП МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТАЛОНОВ Владимир Васильевич

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 — ХИРУРГИЯ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ДГшшстерстно здравоохранения Украины I

1 Харьковский медицинский институт

На правах рукописи

ГАПОНОВ Владимир Васильевич

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

(КЛИНИКО-ЭКСТ1ЕРИМЕНТЛЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 — хирургия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ Украины.

Лауреат Государственной премии Украины, заслуженный работник высшей школы, доктор медицинских наук, профессор И. С. БЕЛЫП.

Лауреат Государствеинон премии СССР, заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. С. ЗЕМСКОБ.

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. ДАЦЕНКО.

Доктор медицинских наук Я. С. БЕРЕЗНИЦКИП

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МЗ Украины.

Защита диссертации состоится « ‘ * » ■• ‘-‘С ^ —50 511-^0 |б1—70|7)1 и> Всего

Мужчины Женщины 15 7 29 6 117 4) 18 16 27 30 19 4 13 3 129 79

Итого % 22 : 10,6 35 16,8- . 21 10,1 34 .16,3 57, 27,4 32 7 15,4 . 3,4 208 100,0

Соотношение лиц’ мужского и женского лола^ имеющих инородные тела, составило 1,6: 1. Инородные предметы наи-

более часто встречались у пациентов от 41 до 60 лет (43,7%), что свидетельствует о большой значимости медицинской реабилитации данного контингента больных.

У наблюдаемых больных наиболее часто в толстую кишку попадали введенные через заднепроходное отверстие инородные тела (46,6%), реже — проглоченные (18,8%) и проникшие из соседних органов и тканей (,117,3%) предметы. В просвете толстой кишки копролиты образовались в 16,3% наблюдений. Впервые выделен вариант проникновения инородных тел непосредственно в ободочную и прямую кишки через толстокишечные свищи — 2 случая (1,0%).

Клинические проявления инородных тел толстой кишки зависели от многих факторов, среди которых определенную роль играли механизмы проникновения предметов и их характеристика. Мелкие предметы, проглоченные случайно, ничем себя не проявляли и выходили естественным путем, а крупные инородные тела (по нашим представлениям, это предметы, один из размеров которых больше диаметра киш-. ки, .т.-е.-5—6 см, а объем превышает 5 см3), с острыми краями, как правило, задерживались в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и лишь в единичных случаях проникали в толстую кишку. При этом отмечался болевой синдром, вздутие живота, запоры. При развитии осложнений боль усиливалась, появлялись симптомы острого живота.

Среди инородных тел, введенных через заднепроходное отверстие, случайно попавшие предметы составили 12,4%, а введенные с определенной целью — 87,6%. В прямой кишке выявлялись стеклянные (бутылки, рюмки, стаканы, электро- и радиолампы), деревянные (палки, бруски), пластмассовые (клизменные наконечники, стаканчики, кегли), металлические (авторучка, баллончики, колья,. штыри, прутья) и другие предметы. Насильственное введение инородных тел в прямую кишку встречалось в 13,4% случаев, преимущественно у мужчин (85,2%), и сопровождалось выраженным болевым синдромом, нарушением целости стенки прямой кишки и соседних тканей (92,5%), патологическими выделениями из анального отверстия (89,7%). При нахождении инородного тела в толстой кишке более 12—18 часов в связи с обтурацией кишечника прогрессировали вздутие живота (88,4%), тошнота (27,1%), рвота (13,5%), развивалась картина острого перитонита. Особую опасность представляли металлические инородные тела с острыми краями’, травмирующие стенки толстой кишки и приводящие к срочной операций.

Клинические проявления инородных тел, проникших в толстую кишку из соседних органов и тканей, зависели от скорости их проникновения: если предмет оказывается в кишке по типу перфорации — превалирует картина перитонита; если по типу пенетраций — отмечается нарушение акта дефекации, боль в животе, повышение температуры тела.

При проникновении инородных тел в толстую кишку через естественные или искусственные толстокишечные свищи наблюдаются симптомы нарушения проходимости пищеварительного канала (вздутие живота, боль, урчание, задержка стула и газов), чувство наличия инородного тела в прямой кишке, нарастающее ухудшение состояния больного.

Клинические проявления копролитов зависели от особенностей течения основного заболевания, на фоне которого они возникли. При появлении каловых камней возникала или усиливалась боль в прямой кишке, у 66,7% лиц имели место ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Распирание в культе прямой кишки отметили 7 больных из 8 наблюдавшихся данной подгруппы, боль в животе — у 50% лиц со стриктурами одноствольной колостомы. Запоры имели место у каждого третьего больного с копролитами.

Из 208 наблюдавшихся больных осложнения встретились у т^К ЛИД (53,4%) — таблица 3.

Осложнения у больных с инородными телами толстой кишки

к СЗ 1=1 о Ьй о СУ

ш я и та й Сч Си

Проглоченные Введенные через заднепрох. отверстие Проникшие из соседних органов и тканей Проникшие через толстокишечные свищи Образовавшиеся в просвете кишки ИТОГО

23 4 28 36 2 22

10 40 8 39 10 4111 9,0 36,1 7,2 35,1 9,0 3,6 100,0

Характер осложнений зависел от механизма проникнове-_ ния инородных тел. Так, при проглоченных предметах наиболее часто наблюдалась, их-длительная задержка в одном месте (печеночный, селезеночный изгибы, над анальным сфинктером), развивался парапроктит. Кишечная непроходимость чаще имела место при введенных через заднепроходное отверстие и образовавшихся в просвете кишки инородных телах. На частоту возникновения осложнений влияли форма и размеры предметов, длительность их пребывания в организме и характер миграции. Важное значение имело. исходное состояние пищеварительного тракта (анатомические особенности, наличие содержимого) и общее состояние больного.-

Анализ клинического материала показал, что одними из наиболее часто встречающихся в пищеварительном тракте’ инородных предметов являются металлические тела. Так, у 181 из 185 больных, анализ которых проводился по архивным материалам, имели место металлические предметы. При изучении извлеченных нами инородных тел также выявлена различная степень коррозии металлических предметов. Для выяснения изменений . инородных тел в организме проведен ряд экспериментов, в ходе которых изучено также влияние инородных предметов на ткани и организм в целом, уточнены механизмы образования инородных тел в просвете ки-. шечника.

В серии лабораторных исследований изучены вопросы корродирования металлов в различных средах, в том числе биологических, в значительной степени приближающихся к внутренней среде организма. В качестве изучаемых выбраны различные по химическому составу и свойствам металлы’ (табл. 4).

Характеристика материалов, использованных в эксперименте

Материал ‘ГОСТ Предметы из материала

1. Сталь 20 1050-74 Гайки, гвозди, винты, дюбеля

2. Сталь 30 1050-74 Гайки, гвозди, винты, дюбеля

3. Сталь 45 ¡1050-74 Булавки, заколки, пружины

4. Сталь 40Х 1050-74 Ножи, лезвия, колющие инструменты

5. Сталь У10 1435-74 Лезвия, режущие инструменты

6. Сталь 38ХНЮА 4543-71 Хирургические ножни-

цы, скальпеля Пружины

7. Сталь ЗОХГСА 4543-71′.

8. Сталь ШХ15 801-78 Шарики, шарикоподшипники

9. Сталь 01X25 5632-72 Ферритные стали, яв-

ляющиеся перспективным материалом для 1>0. Сталь 011X18Т 5632-72′ протезирования имп-

11. Сталь 95X18 5632-72 Подшипники для кор-

12. Медь техническая М1 859-78 Значки, украшения,

4784-74 Значки, посуда, провода, цепочки

5Щ2-72 Нержавеющие болты, винты, ложки, вилки, ножи и другая посуда 19807-74 Медицинские спицы, болты, винты

13. Алюминий технический А85′

14. Алюминиевый сплав АДЗЗ

ЛЬ, Сталь Х18Н10Т

16. Титан BT6G 20

Установлено, что в исследованных средах (натуральный желудочный сок, раствор хлорида натрия, 5% раствор альбумина, 4% раствор соды, а также О,Г растворы соляной серной кислоты и КОН) наиболее коррозионноустойчивыми металлам1г

были стали 95X18, 01Х18Т, 01X25 после вакуум-термической обработки, титан ВТ6С, алюминий А85 и его сплав АДЗЗ. Однако в различных средах коррозионное поведение разнь1х металлов имело отличительные особенности, которые определялись, средой пребывания, ее рН. Самой агрессивной оказалась кислая среда (натуральный желудочный сок «Эквин», рНи=2,02).

Биологические эксперименты с имплантацией материалой в слои передней брюшной стенки, серозно-мышечную муфту и просвет толстой кишки по разработанным нами методикам с применением устройств собственной конструкции (рис. 4) позволили установить, что максимальные изменения про» исходят в сталях 20, 30, 40Х, 45, 38ХНЮА, ШХ15; Проведены расчеты показателя изменения массы Км и глубинного показателя коррозии Кп для металлов, находящихся в разных условиях. Установлено, что в имплантированных инородных телах в течение 1 месяца процессы корродирования протекают с меньшей скоростью, чем в лабораторных условиях в кислой среде или 0,9% растворе хлорида натрия (рНи=5,93) и приближаются к скорости корродирования в 5% растворе альбумина (рНи=6,10) и 4% растворе соды (рНи=8Д|1). К 6 месяцам нахождения в организме скорость коррозии большинства исследованных материалов уменьшается и становится меньше таковой даже в щелочной среде. Через 10 суток с момента проникновения в толстую кишку корродирующие материалы приобретали черную окраску или тускнели, что свидетельствовало о неблагоприятном воздействии толстокишечного содержимого на инородные тела по сравнению с их изменениями вне просвета кишки. Изменения металлических инородных тел, находящихся в разных регионах организма, зависят от химического состава материала, температуры, длительности и места пребывания в организме; :При одинаковой, температуре воздействия изменения зависят от рН среды и наличия в ней активных ферментных систем. .

В серии экспериментальных исследований изучены особенности формирования капсул вокруг инородных тел и реакции тканей на чужеродные включения. Установлено, что капсула вокруг инородного тела формируется через 3—4 недели, .а воспалительная реакция : окружающих . инородный предмет тканей имеет место длительное время и зависит от

химического состава материала. Наиболее выраженная реакция отмечена на корродирующие металлы. Она заключается в круглоклеточнон инфильтрации тканей, отеке, накоплении гемосидерина в капсуле и под ней, развитии грануляционной ткани, тотальном и очаговом некрозе слизистой оболочки, окружающей имплантированное в стенку кишки тело.

При нахождении инородного тела с высокой степенью корродирования в просвете кишки стенка последней претерпевает существенные изменения: отмечается круглоклеточ-ная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, отек и отдельные участки некроза слизистой оболочки. В течение 1 месяца с момента начала опыта деструктивно-воспалительные изменения не исчезают, в тканях появляются включения гемосидерина, а при наличии коррозионноустойчивых материалов— фиброплаетичаские и склеротические измене-: ния окружающих тканей. Наибольшие изменения имеют место в зоне давления инородного предмета на стенку кишки.

Данные, полученные в 4—6 сериях экспериментов, позволяют судить о механизмах камнеобразования и изменениях стенки толстой кишки под воздействием инородных тел. Установлено, что при переводе экспериментальных животных на специальное питание после дозированного сужения рек-тосигмы удается добиться образования конкрементов в толстой кишке у 87,5% собак. При моделировании инородных включений с помощью разработанного нами метода раздув-ных пластизолевых баллончиков во время контрольной лапароскопии или релапаротомии отмечается усиление перистальтики, повышение внутрикишечного давления, ишеми-зация стенки толстой кишки. Удаление инородного тела через 2—3 часа с момента начала опыта приводит к восстановлению ритма перистальтики, нормализации температуры, цвета и блеска серозной оболочки. При нахождении инородного предмета в толстой кишке в течение 5—6 суток у экспериментальных животных нарастает клиническая картина кишечной непроходимости обтурационного генеза, на стенке кишки прогрессируют фибриновые наложения, пери- -стальтика замедляется, развивается некроз в месте распо- -ложения инородного тела.

•Выполнение операции Гартмана приводило к формированию ‘белесоватых мягко-эластических конкрементов в культе прямой кишки у 76,3% собак, причем у всех животных в сроки до 3 месяцев с момента’ начала опыта имели место ■ ■ воспалительные изменения стенки культи прямой ¡кишки.-Так, через Т -месяц, с момента операции в культе прямой кишки

.1. Схем икямантации инородных тел в одой поздней бргвиС’8 стзнхи экспер:пчн-тгльнкх жкзатньх. Услов.’шг обозначения: ■I — разрезов;

2 — средняя лГ*ч>:я кшзота.

Рис.2. Имплантация материалов в

голстогпаэчнув езразио-.’А!-С9чну!э 1,-уфту’. Услззтк обо* значения:

а — слои передней брю&ной-

о станки; 2 — едфта; 3 — инородное теле-.

2.3. Схта опыта по определенно Рне.4. Ях-‘истсэблениэ.для введения

лс^-э’нения инородны. тзл в инородных тел в пкцаввритоль-

толстой кипке. Условный обо- ный тракт. Услопиые обозна-

1 — сте»кй толстой киэтеи; ‘ • I — полиспор: шг^ловая трубка;

2 -. дивертккулоподоСнон ни- 2 — о^ра;’ чивгтдме г.оо.-ишдии;

Питованне; 3 — -резиновый накояечтк.

3 — тпгсетаное гало., -4 — ииорзднга тела разной

отмечалась резкая дистрофия и атрофия желез слизистой оболочки, вплоть до некроза, отек и очаги некроза подсли-зистого слоя, кровоизлияния. Через 3 месяца после операции Гартмана обнаружены очагн гиперплазии самой слизистой-оболочки и ее желев, местами очаговое воспаление, кистоз-ные образования и погружение желез в подслизистый слой. Все выявленные изменения свидетельствуют о том, что с первых дней после отключения участка толстой кишки в нем происходит перестройка слизистой оболочки и ее железистого аппарата, приводящие к накоплению продуктов жизнедеятельности в просвете кишечника. Это слизеподобный секрет желез-кист, некротизированные ткани и микрофлора’ кишечника. На фоне отсутствия каловых масс в культе прямой кишки снижается ее перистальтика, что затрудняет эвакуацию скапливающихся продуктов жизнедеятельности данного участка пищеварительного -тракта и приводит к формированию копролитов.

Таким образом, наши исследования позволяют считать, что фактора1ми, способствующими образованию копролитов в толстой кишке, являются органические предпосылки (сужение кишки), морфофункциональные изменения кишечной стенки (воспаление, снижение перистальтики, скопление продуктов жизнедеятельности отключенных участков) и характер кишечного содержимого (повышение содержания вяжущих, обволакивающих веществ). В большинстве случаев отмечается сочетание нескольких факторов, способствующил камнеобразованию.

Общая реакция организма на инородные тела, находящиеся в слоях передней брюшной стенки экспериментального животного, зависела от размеров и места вживления предметов. При крупных инородных включениях отмечалось ограничение двигательной активности крыс, если масса предметов превышала 1)/!10 массы тела. При формировании каловых камней в приводящем колене сигмостомы и культе прямой кишки собак животные становились беспокойными, пытались избавиться от инородных включений, отказывались от приема пищи. Исследование функциональной активности эритроцитов крыс по гетерогенному составу гемоглобина с использованием электрофореза в полиакриламидном геле по О. В. Троицкой и С. Н. Красновой (1977) показало снижение функции эритроцитов при нахождении в тканях организма корродирующих металлов, что свидетельствует о необходимости раннего удаления чужеродных материалов. Пе-рестрбйка- белков сыворотки крови у экспериментальных животных аналогична изменениям активности эритроцитов и

свидетельствует о развитии общей реакции органов и тканей ‘ на инородные тела, клинически протекающие без выраженной симптоматики. В связи с этим целесообразно исследование внутренних органов экспериментальных животных. -Про-—

ведено изучение печени, почек. селезенки,» поджелудочной.: •

железы, сердца и легких крыс с имплантированными металлами в сроки от 3 до 18 месяцев.

Установлено, что на .характер изменения внутренних органов влияет химический состав инородных тел, в частности, зависящая от него коррозия металлов в организме подопытного животного. При имплантации коррозионностойких- материалов реакция исследованных органов на имплантаты была менее выраженной: не наблюдалось дистрофии дочек, печени, однако имело место полнокровие сосудов сердца, легких, селезенки. Порою отмечались очаги кровоизлияния в сердце. (титан ВТ6С, атрофия лимфоидной ткани (сплав АДЗЗ). В более отдаленные сроки с момента вживления ино- . родных тел в организме экспериментальных животных выявленные изменения не уменьшались, что свидетельствовало’ о влиянии равноеимых током крови химических компонентов на внутренние органы.

Проведенные экспериментальные исследования позволили ‘ сделать вывод о неблагоприятном воздействии на ткани,’органы и системы проникших в организм любым путем инородных тел и необходимости их скорейшего удаления. Исследования изменений окружающих инородное тело тканей и внутренних органов говорят о настоятельной необходимости первостепенного извлечения металлов, подвергающихся коррозии, а также предметов с осложненным течением процесса (кишечная непроходимость, перфорация, пенетра- ‘ ция и другие). Поэтому в клиническом аспекте большое значение имеет своевременная Диагностика инородных тел и адекватное их лечение.

Диагностика инородных тел толстой кишки базировалась на тщательно собранном анамнезе, клинических данных и» результатах дополнительных методов исследования. Важное ; значение в «диагностике изучаемой патологии имело прокто-: логическое обследование (осмотр, пальпация перианалыюй зоны, ректальное и вагинальное исследования). Установлена высокая информативность рентгенологических (71,7%) и эндоскопических методов (85,3%), которые, дополняя друг . друга, позволили добиться точной и своевременной диагностики патологии в 91,6%.’ Важное значение в диагностике особенностей течения инородных тел’ данной — локализации •’; -имели определение функции анального жома, исследование

моторики толстой кишки и се кровенаполнения. Для выполнения указанных методов нами усовершенствованы и соз-. даны:. .'» ; .

— игла с подвижным ограничителем, фиксируемым цанговым замком, позволяющая повысить качество выполняемых фйстулографий;

— устройство для ирригопрафии, основанное на а. с. № 1496784 и представляющее собой обтуратор кишки, фиксирующийся на колостоме и имеющий канал для введения контрастной массы в толстую кишку;

— электрод для реоректографИи, дающий возможность изучать гемодинамику с разных по протяженности участков кишки (от 30 до 170 мм);

— штатив для фиброколоноскопии, позволяющий фиксировать эндоскоп во время исследования и освободить руки врача-эндоскописта для выполнения манипуляций (введения щипцов, захвата инородных тел).

Изучение больных с проглоченными инородными телами показало, что функция анального жома, тонус и эластичность прямокишечных сосудов, кровоснабжение прямой кишки у них существен^ не отличаются от нормальных величин. У лиц с копролитами регистрировалось замедление тони- , ческой (в сигмовидной кишке — 0,41 ±0,046 волн/мин. при 0,60±0,61; волн/мин у лиц контрольной группы) и перистальтической (1,60±0,068 волн/мин и 1,91 ±0,085 волн/мин соответственно) активности толстой кишки, повышение тонуса и снижение эластичности кишечных сосудов, ухудшение кровоснабжения исследуемой области. У лиц с введенными через заднепроходное отверстие инородными телами показатели исследования функции анального жома были резко снижены: тоническое напряжение и максимальное усилие составляли у мужчин (направление 3—9 часов, измерение в ныо* тонах) в норме и при патологии соответственно 4005±125 и 900±25; 6225±’1140 и 975±20 ньютон. Комплексное обследование больных помогало в своевременной организации лечебно-профилактических мероприятий у больных с инородными предметами толстой кишки.

В зависимости от конкретной ситуации нами применялись различные виды лечения:- активно-выжидательная тактика, . удаление инородных тел с помощью медицинских инструментов (малые хирургические операции) и общехирургические

методы лечения. Активно-выжидательная тактика (консервативное лечение) осуществлялась в 33,6% и заключалась в проведении медикаментозной терапии и диетолечении (обволакивающие,. стимулирующие моторику кишечника), динамическом наблюдении за больным. Наш опыт свидетельствует о том, что консервативное лечение возможно у лиц с проглоченными телами мелких и- средних размеров, тупоконечными, гибкими или жесткими, как .правило, одиночными, случайно или преднамеренно проникшими в толстую кишку и не вызвавшими развитие осложнений.

Противопоказаниями к активно-выжидательной тактике являлись крупные, множественные, жесткие предметы, клиническое течение которых сопровождалось развитием осложнений.

Показаниями к удалению инородных тел через заднепроходное отверстие или толстокишечные свищи мы считали наличие предметов, находящихся в пределах досягаемости пальцем или медицинским инструментом, проникших в кишку любым путем и не вызвавшим развитие осложнений. При этом размеры, форма, количество, жесткость извлекаемых предметов колебались. Важным в определении подхода к извлечению являлась локализация инородных -тел: при расположении вне досягаемости пальцем использовалась эндоскопическая аппаратура, причем как жесткие ректоромано-скопы, так и аппараты фиброволоконные. Анализ собственных наблюдений позволил считать обоснованной попытку удаления во время эндоскопических процедур инородных тел различных размеров, фор.мы, количества, жесткости, проникших в толстую кишку любым путем, располагающихся в недоступных ручному извлечению отделах и не вызвавших развитие осложнений.

Противопоказаниями к эндоскопическому извлечению служили перитонит, кровотечение, перфорация полого органа, тяжелая сопутствующая патология.

Для осуществления лечебных мероприятий и извлечения чужеродных предметов нами разработаны:

— приспособление и способ извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта, суть которых в следующем: тонкий тефлоновый зоид с райдувным баллончиком на конце проводится через — канал эндоскопа после обнаружения коль-

цевидной или овальной формы инородного тела и вводится в его отверстие. После этого баллончик раздувается, — фиксируя извлекамое. тело, и вместе с аппаратом выводится из кишечника;

— устройство для удаления полипов и инородных тел, представляющее собой диэлектрическую рукоятку и стержень с универсальным узлом крепления, придающим’ мобильность диатермической петле. Может использоваться-как для захвата инородных тел, так и для их электрокоагуляции (в случаях шовного материала); ‘

— способ удаления остроконечных инородных тел из толстой кишки, заключающийся в том, что предмет низводится в ампулу прямой кишки при помощи фиброколоноско-па (I этап), а удаляется через заднепроходное отверстие (II этап) без волоконного аппарата, что предупреждает повреждение анального канала;

— шприц для эндоскопических манипуляций, используемый для введения лекарственных веществ, особенно повышенной вязкости, через канал фиброколоноскопа. Металлический корпус и система с эксцентричным креплением вращающегося поршня позволяют развивать большие усилия при минимальных физических затратах врача-эндоскописта, вводить и отсасывать содержимое из полого органа.

В выборе вида и объема оперативного вмешательства важную роль играли механизм проникновения инородных тел в толстую кишку, особенности их продвижеия по пищеварительному каналу и возникшие осложнения. Общехирургическим методам лечения подвергнуто 95 больных. (45,7%). Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Виды оперативных вмешательств при различных механизмах проникновения инородных тел

Смотрите еще:

  • Онкология пищевода и гортани Рак пищевода Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие […]
  • Болит живот при беременности двойней Если вы ждете двойню В отличие от одноплодной, многоплодная беременность предъявляет к организму повышенные требования. Сегодня количество женщин, которые могут родить двойню, увеличилось […]
  • Ранитидин боль в животе Препарат Ранитидин при желудочных болях «Ранитидин» — препарат, что относится к блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов. Он используется, как противоязвенное средство. Это маленькие таблетки […]
  • Стадии развития рака прямой кишки Первые симптомы, стадии и лечение рака прямой кишки Что такое рак прямой кишки? Рак прямой кишки – это опухолевое перерождение клеток эпителия слизистой оболочки любого из отделов прямой […]
  • Отёк язвы желудка Симптомы рака желудка: как проявляется заболевание? Непроходящий дискомфорт в желудке, боли и рези — иногда эти симптомы становятся нашими постоянными спутниками, и мы стараемся не […]
  • Можно ли пить пивные дрожжи при гастрите Пивные дрожжи: польза и вред. Инструкция по применению Для некоторых поклонников пива может стать настоящим открытием тот факт, что пивные дрожжи давно применяются не только в пивоварении, […]