Дно пищевода

Дно пищевода

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
3 — мышечная оболочка
4 — адвентициальная оболочка
5 — эпителий
6 — собственная пластинка слизистой оболочки
7 — мышечная пластинка слизистой оболочки
8 — железы собственной пластинки слизистой
оболочки

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
5 — эпителий
6 — собственная пластинка слизистой оболочки
7 — мышечная пластинка слизистой оболочки
8 — железы собственной пластинки слизистой
оболочки

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
3 — мышечная оболочка
4 — адвентициальная оболочка
5 — эпителий
6 — собственная пластинка слизистой оболочки
7 — мышечная пластинка слизистой оболочки
8 — железы собственной пластинки слизистой
оболочки

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
3 — мышечная оболочка
5 — эпителий
6 — собственная пластинка слизистой оболочки
9 — железы подслизистой оболочки

1 — желудок
2 — пищевод

1 — желудок
2 — пищевод

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
3 — мышечная оболочка
4 — серозная оболочка
5 — эпителий
6 — собственная пластинка слизистой оболочки
7 — мышечная пластинка слизистой оболочки

1 — слизистая оболочка
2 — подслизистая оболочка
3 — мышечная оболочка
5 — собственная пластинка слизистой
(содержит железы)
7 — ямки в слизистой оболочке
8 — мышечная пластинка слизистой оболочки

1 — эпителий
2 — ямки в слизистой оболочке
3 — железы в собственной пластинке
слизистой оболочки

фундопликация

Медицинские термины . 2000 .

Смотреть что такое «фундопликация» в других словарях:

фундопликация — сущ., кол во синонимов: 1 • операция (457) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

фундопликация — (fundoplicatio; анат. fundus ventriculi дно желудка + лат. plica складка; син. Ниссена операция) хирургическая операция: подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для… … Большой медицинский словарь

ФУНДОПЛИКАЦИЯ — (fundoplication) хирургическая операция, выполняющаяся при гастроэзофагеальном рефлюксе; заключается в том, что дно желудка обертывается вокруг нижнего отдела пищевода (формируется манжетка, захватывая в швы обе стенки желудка и пищевод.… … Толковый словарь по медицине

Фундопликация (Fundoplication) — хирургическая операция, выполняющаяся при гастроэзофагеальном рефлюксе; заключается в том, что дно желудка обертывается вокруг нижнего отдела пищевода (формируется манжетка, захватывая в швы обе стенки желудка и пищевод. Образованную манжетку… … Медицинские термины

Ниссена операция — (R. Nissen, род. в 1896 г., нем. хирург) см. Фундопликация … Большой медицинский словарь

Ахалазия кардии — I Ахалазия кардии (achalasia cardiac; греч. отрицательная приставка а + chalasis расслабление; греч. kardia входное отверстие желудка; синоним: хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус) заболевание пищевода, характеризующееся… … Медицинская энциклопедия

Ни́ссена опера́ция — (R. Nissen, р. 1896 г., нем. хирург) см. Фундопликация … Медицинская энциклопедия

Пищевод Барретта — Barrett s esophagus Endoscopic image of Barrett s esophagus, which is the area of red m … Википедия

Da Vinci (робот-хирург) — «Оперирующая» часть da Vinci Робот хирург «da Vinci» (англ. da Vinci Surgical System) аппарат для проведения хирургич … Википедия

Метаплазия Баррета — Barrett s esophagus Endoscopic image of Barrett s esophagus, which is the area of red mucosa projecting like a tongue. Biopsies showed intestinal metaplasia. МКБ 10 K22.7 … Википедия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Схематическое изображение желудка Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

  • кардиальная;
  • дно желудка;
  • тело желудка;
  • пилорический отдел;
  • привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

  • возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
  • заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
  • воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
  • болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
  • травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
  • длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
  2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
  3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
  4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

  • изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
  • боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
  • отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
  • дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
  • икота, периодическая рвота.
  • боли в области сердца;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • кашель;
  • цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

Рефлюкс-эзофагит — осложнение и один из первых симптомов данного типа грыж

  • ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
  • рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
  • эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
  • желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

  • принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
  • после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
  • ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
  • можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
  • перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
  • запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
  • воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

Удаление грыжи по Ниссену В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Дно пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это смещение в средостение желудка, его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное отверстие диафрагмы при этом является грыжевыми воротами.

ГПОД чаще проявляется вместе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Симптомы грыжи, как правило, вызываются ГЭРБ. ГПОД вместе с ГЭРБ в настоящее время занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтерологии.

Согласно определению ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее в результате регулярного заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод, с развитием характерных клинических симптомов (изжоги, отрыжки кислым) и, приводящее к повреждению слизистой оболочки с образованием эрозий и язв.

В последнее десятилетие значительно снизилась потребность в оперативном лечении благодаря высоким возможностям медикаментозной терапии, которая позволяет избавлять большинство больных от симптомов ГЭРБ, но не способна устранить те анатомические изменения, которые создают предпосылки для развития заболевания при ГПОД. Поэтому у значительной части больных с нарастающей симптоматикой или развитием осложнений, необходимость оперативного лечения становится очевидна. Однако на сегодняшний день остается ряд нерешенных проблем хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД. В частности: при открытом доступе особенно травматично проходит этап мобилизации и последующего образования муфты; по литературным данным все больные до и 56% после операции имеют функциональные расстройства работы желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся болями, чувством распирания, тяжести, переполнения и другими.

Главная, с нашей точки зрения, причина — нарушения иннервации, связанные с травматизацией блуждаюших нервов, как до операции, так и в последующем вследствие многократных перемещений через пищеводное отверстие диафрагмы пищеводно-желудочного перехода до операции и вынужденно во время его выделения интраоперационно. В основе ГЭРБ лежит нарушение замыкательной функции пищевода (кардии) и развивающееся в последующем поражение его слизистой оболочки вплоть до злокачественного перерождения [1, 6]. Для улучшения результатов лечения ГПОД и ГЭРБ совершенствуются классические антирефлюксные операции (по Nissen, Toupet, Rampalle, А.Ф.Черноусову), но и они не всегда полностью удовлетворяют пациентов и хирургов [3, 5]. Поэтому продолжается поиск, в том числе малоинвазивных, эндоскопических методов, которые направлены на уменьшение травматизации пищеводно-желудочного перехода и улучшение функциональных результатов [2, 4].

Цель исследования: изучить и сравнить результаты антирефлюксных операций по классической методике и с помощью полипропиленового имплантата (авторский способ).

Материалы и методы исследования

Для уменьшения травматизации, улучшения фиксации, создания полноценного угла Гиса нами используется метод, прототипом которого является методика изменения угла Гиса выкроенной круглой связкой печени по Rampal (рис. 1).

Рис. 1 Метод фиксации угла Гиса полипропиленовой лентой.

Поскольку такая структура как круглая связка не является достаточно крепкой для фиксации угла Гиса, мы используем полипропиленовую сетку, смоделированную в виде ленты, которую подшиваем по оригинальной методике (способ профессора А.А. Баулина – Патент № 2 431 448). Способ реализуется, как классическим доступом, так и эндоскопическим. Операция может выполняться по общепринятым канонам: выделяются ножки диафрагмы, производится крурорафия, желудок фиксируется имплантатом, проведенным позади пищевода к передней брюшной стенке. В обязательном порядке при открытом способе производим пилоропластику как второе дополнение. С нашей точки зрения, при ГПОД всегда происходит, а после операции усугубляется, травматизация блуждающих нервов, и как следствие этого возникают эвакуаторные расстройства. Первые операции показали, что не обязательно выполнять крурорафию и создавать муфту вокруг пищевода, поскольку установленный сетчатый имплантат полностью восстанавливает замыкательную функцию кардии. Отсутствует смещение органов в средостение, отсутствует рефлюкс и смещение пищеводно-желудочного перехода, что доказано рентгенологически, а эндоскопически подтверждается регресс патологических изменений в нижней трети пищевода, воссоздаётся клапан Губарева, кардия смыкается (рис. 2).

а

б

Рис. 2 Вид слизистой оболочки пищевода (слева — с применением электронной хромоскопии) и слизистой оболочки кардии (справа — в естественном свете) до операции (а) и после операции (б).

В окончательном варианте видеоэндоскопическая операция выглядит следующим образом (рис. 3). Эндоскоп устанавливаем у пупка (№ 4), два 11 мм порта в подреберьях справа (№ 2) и слева (№ 3) симметрично, 5 мм справа по среднеключичной линии на 5 см ниже подреберья (№ 1).

Рис. 3 Оригинальная методика расстановки троакаров. Стрелками указаны: 1 – 5-мм троакар по среднеключичной линии справа на 5 см ниже подреберья; 2 – 11-мм троакар в правом подреберье; 3 – 11-мм троакар в левом подреберье; 4 – эндоскоп у пупка.

После осмотра и отведения левой доли печени ретрактором из доступа № 2, желудок за тело и дно переводим в брюшную полость. Анестезиолог вводит в пищевод толстый зонд, наблюдаем за его прохождением — это значительно облегчает поиск пищевода, ориентировку по стенкам. Рассекаем (расслаиваем) брюшину ближе к стенке желудка в свободной от сосудов зоне в области перехода левой стенки пищевода в дно желудка (угол Гиса). Это место ориентирует точку выхода инструмента справа-налево или используем её для проведения специального изгибающегося инструмента слева-направо. Вскрываем малый сальник в бессосудистой зоне. Постепенно тупо инструментом из 1-ой точки, помогая другими инструментами, слева от края правой ножки вскрываем париетальную брюшину и попадаем в клетчатку позади пищеводно-желудочного перехода, где осторожно формируем и расширяем тоннель. Зажим выходит без усилий с противоположной стороны. В брюшную полость доставляется свёрнутый в виде ленты сетчатый имплантат и подается к зажиму. Лента проводится позади пищеводно-желудочного перехода, концы ее выравниваются по длине. Зажимами из 11 мм портов концы ленты выводятся наружу, пальцами прижимаются отверстия с целью герметизации брюшной полости. Визуально определяем месторасположение имплантата, контролируем, что зонд расположен в петле, нивелируем степень натяжения ленты. Кожные разрезы в подреберьях при необходимости немного увеличиваем для фиксации концов сетки к передней стенке влагалищ прямых мышц живота двумя швами. Иногда устанавливаем 2 тонких дренажа к месту операции. Пневмоперитонеум распускаем, накладываем швы на кожу.

Результаты исследования и их обсуждение

По новой методике оперировано 118 больных (группа сравнения), в качестве контрольной группы отобраны пациенты, которым выполнялась фундопликация по Ниссену.

Мы изучили эндоскопическую и рентгенологическую картину на предмет изменений слизистой, эвакуаторных расстройств функции пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 68 больных контрольной группы с ГПОД до операции и у 28 – после – по Ниссену. Операции сопровождались осложнениями: повреждение стенки пищевода и желудка – 2, спленэтомия – 2, прорезывание швов диафрагмы – 2, кровотечение из зоны операции – 2, различные послеоперационные осложнения – 6, в том числе 3 с гиперфункцией муфты. До операции у всех отмечалось зияние, заброс, воспалительные изменения слизистой, пролабирование в пищевод и другие. Рентгенологически: несвоевременное начало эвакуации, задержка полной эвакуации, явления дискордантных движений 12-перстной кишки, опущение нижней границы тела желудка, явления гастродуоденостаза и другие. В сроки более 12 месяцев у 67,7% заброс в пищевод не отмечается, однако у 85,3% произошло клинически и рентгенологически усугубление эвакуаторных расстройств в виде гастростаза и опущения тела желудка в малый таз. 70% больных ощущают боли, дискомфорт и переполнение желудка, причем у большинства более тягостный, чем до операции. Эндоскопически натощак в желудке определялась мутная жидкость, у некоторых в довольно большом количестве, примесь жёлчи, отмечался дуоденально-гастральный рефлюкс, явления гастрита и другие. Больные с пилоропластикой подобные явления не отмечали совсем или в меньшей степени, эвакуаторных расстройств не выявлялось.

В группе сравнения из 85 больных получены обнадёживающие результаты. Осложнение возникло у 4 больных: у одной связано с повреждением стенки желудка зондом и инфицированием, сетку пришлось удалить; у второго из-за нагноения вокруг имплантата — лапароскопически сетку удалили; у двух происходит прорезывание протеза без клинических проявлений с хорошим субъективным и объективным исходом, проводим контрольные эндоскопии, сроки наблюдения более 2 лет. Послеоперационный период протекает легче, сроки госпитализации короче, лишь у двух больных отмечались явления дисфагии до 1,5 месяцев, у одной прошли полностью самостоятельно, у второй потребовалась повторная операция – отсечение одного из концов сетки, выполнена лапароскопически, явления дисфагии регрессировали. Сроки наблюдения всех больных до 5-ти лет. Больные с пилоропластикой клинически не отмечали эвакуаторных расстройств, рентгенологически они были менее выраженные. Результаты мы оценили как хорошие. Все больные обследованы эндоскопически и рентгенологически, замыкательная функция восстановлена у 93 %, эзофагит регрессировал, складка Губарева хорошо выражена, недостаточность кардии 1 степени сохранилась у 4, от коррекции воздерживаются, так как клинически чувствуют себя хорошо. Рентгенологически у части больных находят данные, которые трактуют как за ГПОД (следует подчеркнуть, что мы и не зашивали пищеводное отверстие диафргамы), эвакуаторных расстройств желудка нет, у одной больной сохраняются явления эзофагита и замедление эвакуации (хотя эндоскоп проходит свободно).

1. Неблагоприятные исходы классических операций связаны с методикой операции и с тем, что до операции уже происходит травматизация блуждающих нервов, а во время нее усугубляется.

2. Первый опыт даёт основание считать перспективным направление лечения ГЭРБ и ГПОД с применением малотравматичного метода восстановления угла Гиса фиксацией пищеводно-желудочного перехода имплантатом по оригинальной методике.

3. Одним из важных дополнений при открытых операциях мы считаем выполнение пилоропластики, что улучшает функциональные результаты операций и ликвидирует расстройства в отдалённом периоде.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБО ВПО «Ульяновский государственный университет», г.Ульяновск.

Зимин Ю.И., д.м.н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Пенза.

Дно пищевода

В 50-60-e годы ХХ столетия Рудольф Ниссен и его последователи пытались восстановить функцию клапана Губарева воссозданием острого угла Гиса низведением кардиального отдела желудка под диафрагму и фиксацией малой его кривизны к передней брюшной стенке. Происходил отрыв желудка от места фиксации и рецидив болезни. Предложенное ими же сшивание дна желудка с левой стенкой пищевода (эзофагофундорафия) с той же целью, также оказалось недостаточно эффективным [5, 7, 8].

Обёртывание дистального отдела пищевода манжеткой из дна желудка, предложенное Ниссеном в 1956 году, многими хирургами было воспринято позитивно, но вскоре, из-за часто возникающей послеоперационной дисфагии и других осложнений, появилось множество модификаций манжетки. В настоящее время их число превышает, что означает неудовлетворенность результатами их применения.

В настоящее время существует множество концепций этиопатогенеза ГЭРБ порой диаметрально противоположных [6]. В большей степени нам импонирует концепция, признающая ключевым фактором патогенеза ГЭРБ отсутствие клапана Губарева. Следуя этой концепции, можно решить проблему желудочно-пищеводного рефлюкса, отказавшись от восстановления нормального анатомического положения пищеводно-желудочного перехода, при котором происходит растяжения короткого пищевода на 50-70% его длины, от навёртывания манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Основанием для этого служат известные факты: 1) грудное положение небольшой части желудка, не оказывает вредного воздействия на прилежащие органы средостения. Следовательно, нет клинической мотивации для его устранения. В этой связи врождённое укорочение пищевода ΙΙ степени (грудной желудок) мы приняли вариантом анатомической нормы для конкретного больного, не подлежащим хирургической коррекции [9]. Поэтому клапан стали формировать на уровне кольца пищеводного отверстия диафрагмы, не подвергая коррекции длину пищевода и давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Для этой операции специально разработан передний доступ к заднему средостению в VΙ межреберье слева [1].

Материалы и методы исследования

Врождённый короткий пищевод ΙΙ степени – патология относительно редкая, выявляется, как правило, случайно при обследовании больных или во время операции [8, 9]. С 1989 по 2002 год он был выявлен у 19 больных ГЭРБ в возрасте от 17 до 50 лет, 11 из которых выполнены операции антирефлюкса по представленной ниже методике [2].

Техника оперативного доступа. Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный с искусственной вентиляцией лёгких. Разрез начинают снизу вверх от верхушки мечевидного отростка к месту крепления VΙ ребра к грудине. Затем разрез овально переводят в VΙ межреберье и продолжают по нему до пересечения со среднеключичной линией (рис. 1).

Рис. 1. Фотография передней грудной и брюшной стенки больного К. 45 лет, через 11 месяцев после операции. Стрелка указывает на рубец после переднего наддиафрагмального операционного доступа. На передней брюшной стенке рубцы от ранее перенесенных операций

По ходу кожного разреза послойно рассекают подлежащие ткани до внутренней грудной фасции. У края грудины конец VΙΙ ребра мобилизуют и отводят книзу, рассекают фасцию и квадратную мышцу, в переднее средостение вводят палец и отслаивают переходную складку париетальной плевры от грудной стенки, фасцию рассекают до наружного угла раны. В рану вводят малый реечный расширитель, нижний её край отводят вниз на 5 см и рассекают сращение между VΙ и VΙΙ рёбрами, над местом крепления прямой мышцы живота к рёберной дуге. Края раны разводят до 10 см, переходную складку париетальной плевры отслаивают от перикарда к верхушке сердца. Переднюю линию сращения перикарда с диафрагмой очищают от клетчатки, фиброзные тяжи деликатно разделяют острым способом от нижней грудино-перикардиальной связки до верхушки сердца. Кзади от неё находится прослойка рыхлой клетчатки, по которой перикард от диафрагмы отеляется преимущественно тупым способом. По мере углубления доступа под перикард вводят узкое зеркало с автономным источником света, опирающееся на край VΙ ребра и практически не оказывающее давление на сердце. Функция зеркала заключается в защите сердца от случайного ранения хирургической иглой и освещении канала доступа источником свет, расположенным на его конце. После разделения рыхлых сращений апертуру канала доступа расширяют влево до листка средостенной плевры.

Техника оперативного приёма. Перикардиальный отдел диафрагмы отводят книзу. При помощи марлевого тампона на изогнутом зажиме переднюю стенку грудного желудка смещают к задней стенке и в глубину на 2,0 см и фиксируют по бокам швами к боковым дугам кольца пищеводного отверстия диафрагмы. На этом формирование клапана заканчивается.

Функция клапана. Пищевой комок, пройдя через пищевод в грудной отдел желудка, задерживается над клапаном и, накопив достаточную массу, отодвигает его кпереди и книзу (рис. 2).

Рис. 2. Позитивная левосторонняя рентгенограмма пищевода и желудка больного П. 17 лет в момент обильного питья водной взвеси сернокислого бария. Стрелка слева указывает на створку клапана, верхняя стрелка – на пищеводно-желудочный переход, нижняя – на заднюю стенку грудного желудка

Между приёмами пищи вершина створки клапана остаётся у задней стенки грудного желудка (рис. 3).

Рис. 3. Левосторонняя рентгенограмма пищевода и желудка с остатками водной взвеси сернокислого бария. Тень створки клапана указана левой белой стрелкой, тень столбика водной взвеси сернокислого бария над створкойтклапана указана правой белой стрелкой, чёрной стрелкой указано пищеводное отверстие диафрагмы

При резком повышении давления в абдоминальном отделе желудка край складки оттесняется вверх и открывает выход содержимому из абдоминального отдела желудка в грудной и, далее, – рвота.

По завершению оперативного приёма средостение дренируют силиконовым трубчатым дренажом с боковыми отверстиями под VΙΙ ребром у внутреннего края левой прямой мышцы живота и фиксируют прошивной нитью к коже.

Результаты исследования и их обсуждение

Критериями в оценке эффективности операции были: отсутствие послеоперационной дисфагии, сроки восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта и стационарного лечения. Послеоперационная дисфагия не отмечена ни у одного из 11 больных. Активность желудочно-кишечного тракта восстанавливалась к утру следующего дня после операции. Продолжительность послеоперационного лечения сократилась почти вдвое по сравнению со сроками, определёнными медицинскими экономическими стандартами в 20 койко-дней (M±m=12±3,2). Больные, имеющие работу, приступали к ней через 10-20 дней после выписки из стационара, вместо положенных 40 дней после операций по Ниссену (М±m=13,5±4,6). Экономический эффект в пересчёте на 100 больных составил 1086510 рублей по расценкам на период 2002 года. В отдаленные сроки, прослеженные по от 8 и 14 лет, случаев рецидива болезни не было.

Таким образом, концепция патогенеза ГЭРБ, признающая ключевым его фактором отсутствие клапана Губарева, нашла полное практическое подтверждение в оперативном приёме его воссоздания, разработанном на её базе.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]
  • Введение суппозитория в прямую кишку алгоритм Руфут.ру - развлекательный сайт Автор записи: Пользователь удален ОТВЕТ:Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств. Показания. По назначению врача. […]
  • Болит низ живота месячные были неделю назад Болит низ живота месячные были неделю назад Девушки, подскажите покажет он правду или нет? а то я уже вся извелась, грудь болит, спорт забросила- настроения никакого нет, н. Мой личный […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]
  • Боли в животе при приеме регулона Регулон. Отзывы Всего сообщений: 3853 24.12.2010, Татьяна Мне 30 лет. Принимала регулон 9 месяцев, в первый месяц наблюдалась тошнота, после увеличилась грудь, вес не изменился. Вот уже 4 […]