Функциональных заболеваниях толстой кишки

Некоторые актуальные вопросы Энтерологии (Часть II — заболевания толстой кишки)

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» № 4 ’98 »» Новая медицинская энциклопедия

Е.С. Рысс (Часть II — заболевания толстой кишки)

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Евгений Симонович Рысс

Знаете ли Вы, что:

  • по мнению большинства гастроэнтеролегов разных стран, распространенность СРК среди населения колеблется от 14-22 до 30-48%, им страдают люди среднего возраста (30-40 лет), причем у женщин он наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин;
  • на долю этого заболевания приходится от 40 до 70% обращений к гастроэнтерологу.

Общеизвестно, что заболевания кишечника занимают первое место среди причин обращения гастроэнтерологических больных к врачу. Это, казалось бы, должно служить достаточно веским аргументом для выработки общих взглядов на их генез и сущность. Тем не менее, до такого единодушия пока еще далеко. Достаточно сказать, что многие зарубежные авторы уже довольно давно причисляют к хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки неинфекционной природы лишь неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Хронический же колит и энтероколит, в принятом в нашей стране понимании, в подавляющем числе зарубежных монографий и руководств по гастроэнтерологии вообще не представлены. Последние две формы описываются под самыми разными названиями, число которых достигает 70. Это свидетельствует как о недостаточной изученности, так и о чрезвычайной трудности выбора рационального обозначения рассматриваемого страдания.
В нашей стране длительное время сохранял популярность термин «хронический спастический колит», который, однако, нельзя признать удачным, поскольку кишечного воспаления слизистой оболочки толстой кишки у таких больных нет. Наиболее принятым в мировой литературе его наименованием является «синдром раздраженной кишки» (СРК).
В соответствии с рекомендациями, выработанными участниками Международного рабочего совещания в 1988 г. в Риме, синдром раздраженной кишки (irritable bowel syndrome) определяется как комплекс функциональных расстройств (органические изменения отсутствуют), продолжающихся более 3-х месяцев, основными клиническими проявлениями которого являются боли в животе, обычно уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функций: запорами, поносами или их чередованием.
Не следует забывать о том, что достаточно часто больные, страдающие СРК с молодых лет, многие годы не прибегают к врачебной помощи. Учитывая «деликатный» характер жалоб, многие пациенты занимаются самолечением с помощью клизм, грелки, слабительных, ферментных препаратов, спазмалитиков.
В патогенезе СРК участвуют секреторные, но главным образом моторные, двигательные расстройства толстой кишки. При этом преобладает тенденция к усилению двигательной активности последней. Преимущественно функциональная природа данного синдрома подчеркивается частотой его сочетания с отклонениями в психоэмоциональной сфере — астено-ипохондрическими и депрессивными состояниями (в выраженной форме они представлены в 70-80% случаев). Этот факт тем более не кажется удивительным, так как в стенке толстой кишки и мозговых структурах почти в зеркальном отображении представлены одни и те же нейротрансмиттеры, обеспечивающие все основные тонкие регуляторные процессы на межнейронном уровне. СРК с известным постоянством сочетается с неврозом, мнительностью, «погружением в себя». Достойно внимания и упоминание о преобладании среди таких больных женщин, которые более мужчин склонны к функциональной патологии. Каждый опытный врач знает, что обострение кишечных расстройств часто обусловлено отрицательными эмоциями, а стихание — их устранением. Это служит дополнительным обоснованием гипотезы, согласно которой пусковой механизм СРК связан, прежде всего, с регулярными расстройствами, выражающимися, главным образом, в усилении двигательной активности кишечника.
Воспалительные изменения кишечника расцениваются при СРК как вторичные — вследствие нарушения состава и химизма кишечного содержимого. Они всегда поверхностны, во многом обратимы в период ремиссии, не склонны прогрессировать по мере увеличения длительности болезни. Отсюда больше оснований считать, что не эти изменения, а первичные дисрегуляторные функциональные расстройства определяют сущность СРК.
СРК патогенетические связан, главным образом, с избыточной возбудимостью и сократительной активностью кишечной мускулатуры как в покое, так и под воздействием различных нагрузок, но иногда наблюдаются отклонения противоположного характера — гипокинетические. Синдрому раздраженной кишки присущи не только двигательные, но и секреторные нарушения кишечника, а также сдвиги в химизме его содержимого, которые, по всей видимости, являются вторичными. При СРК типично формирование бродильной диспепсии с отклонением реакции среды в кислую сторону.
Патогенез такого рода нарушений гипотетичен, но наиболее вероятной кажется их зависимость от ускоренного пассажа содержимого тонкой кишки. В результате часть углеводов не подвергается полному расщеплению и всасыванию. Поступая в просвет толстой кишки, они подвергаются микробному сбраживанию. Принимающие в этом участие микроорганизмы ставятся в преимущественные условия питания и размножения перед другими представителями кишечной флоры, что ведет к развитию дисбактериоза. В результате усиленного брожения в толстой кишке создается чрезмерная концентрация органических кислот и других осмотически активных веществ. Это влечет за собой транссудацию, а при более интенсивном и длительном воздействии — экссудацию в просвет кишки как следствие воспаления ее слизистой оболочки. Возникающие на указанной почве разжижения и увеличения объема содержимого, наряду с избыточным газообразованием, приводят к растяжению и возбуждению перистальтики толстой кишки. Возникает диарея, в части случаев чередующаяся с запором, вызванным опустошающим опорожнением кишечника от раздражающего содержимого, для повторного накопления которого, естественно, требуется время.
У больных СРК, помимо нарушений стула, одна из ведущих ролей принадлежит болям, локализующимся внизу живота и боковых его отделах, далеко не всегда облегчающихся после дефекации. Боли имеют двоякий генез: спастический и дистензионный. Первые отличаются большей интенсивностью и могут достигать такой степени, что принимаются за проявление «острого живота» — кишечную колику. Вторые — носят тупой, распирающий характер, чаще стихают после стула и отхождения газов. Эти боли вызываются растяжением кишки увеличенным объемом его содержимого. Не следует забывать о том, что у больных с СРК повышена чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению, в связи с чем боли возникают у них при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых.
В рамках СРК могут быть, в зависимости от ведущего клрщического симптома, выделены 3 основных варианта: с преобладанием диареи, запора и аллергическая форма — с ведущим болевым синдромом в сочетании с метеоризмом. Нередко все эти симптомы могут сочетаться, утяжеляя течение СРК.
Диагноз СРК устанавливается, как правило, методом исключения. При этом последовательно приходится исключать все общеизвестные органические страдания толстой кишки. Не следует забывать и об онкологической настороженности. Решающее значение имеют данные ректороманоскопии (точнее — отсутствие явных признаков воспаления), диагностическая целесообразность колоноскопии кажется, напротив, скорее лишней.
Справедливости ради следует признать, что диагноз СРК медленно и трудно входит в обыденную практическую врачебную жизнь в нашей стране. Постоянно продолжает на разных уровнях обсуждаться вопрос о значении СРК как самостоятельной нозологической формы. Единственное, что не вызывает сомнений — это актуальность проблемы, связанная с постоянно нарастающим количеством больных этой патологией. К функциональным заболеваниям толстой кишки относится также дискинетический запор (простой колоностаз — по А.В. Виноградову, 1987). В основе его лежат неоднородного происхождения сдвиги в толстокишечной моторике. Причины ее нарушения варьируют от систематического привычного подавления позыва на дефекацию до эндокринных расстройств, например, гипотиреоза. Морфологические изменения слизистой оболочки кишечника здесь обычно отсутствуют, а если и появляются, то, главным образом, из-за многолетнего злоупотребления солевыми слабительными (медикаментозный колит). Отметим также, что хронический запор далеко не безобиден и содействует развитию дивертикулеза, а возможно, и рака толстой кишки.
Запор способен выступать в качестве самостоятельного заболевания кишечника, являясь следствием его дискинезии различного характера. Одной из причин запора служит ослабление пропульсивных сокращений ректосигмоидного отдела вследствие систематического подавления позывов кдефекации. В других случаях причиной служит нарушение двигательной активности более высоких отделов кишечника, что связано с расстройствами его нейрогуморальной регуляции (дискинетические запоры). Они не сопровождаются расширением просвета кишки. Этим же свойством отличаются запоры на почве нервных, психических и эндокринных заболеваний, а также некоторых экзогенных интоксикаций. Запоры же на почве органического стенозирования (опухоли, рубцы, спайки и др.) или изменений регулирующего ганглионарного аппарата толстой кишки, как правило, характеризуются увеличением ее просвета, что легко устанавливается при ирригоскопии.
Наиболее серьезными в прогностическом отношении заболеваниями толстой кишки являются неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, которые обнаруживают не только клиническое, но и патогенетическое сходство. В их происхождении существенное значение придается иммунологическим нарушениям. Однако и сегодня оба эти заболевания имеют неизвестную этиологию и гипотетический патогенез. Обнаружение при них признаков аутоиммуноагрессии по отношению к некоторым структурам стенки толстой кишки не является свидетельством ее первичного и определяющего значения в происхождении этих заболеваний. Уже неоднократно высказывалось предположение о вирусной природе этих страданий, но и оно не получило доказательного подтверждения. Любопытно, что именно с позиции вирусной теории становятся понятными первые успехи применения противовирусной терапии (интерферонов) у подобных больных.
Несмотря на общность этих заболеваний, их внутреннее единство, между ними существуют некоторые различия. Свойственные болезни Крона морфологические изменения могут возникать на любом участке пищеварительной трубки, но излюбленная их локализация — терминальный участок подвздошной кишки (терминальный илеит). Именно здесь чаще всего развивается присущее болезни Крона гранулематозное воспаление с утолщением всех слоев кишки, но особенно ее подслизистой. Гистологически выявляются туберкулоидные узелки с эпителиоидными и гигантскими клетками, не содержащие, однако, каких-либо бактерий и не подвергающиеся творожистому распаду. Процесс часто приводит к стенозированию кишки, образованию язв и межкишечных свищей. Иногда основной локализацией изменений при болезни Крона становится толстая кишка. Это так называемый гранулематозный колит, обнаруживающий немалое сходство с язвенный колитом. И при том, и при другом заболевании главные морфологические проявления представлены множественными изъязвлениями толстой кишки.
Морфологической особенностью язвенного колита служит начальное поражение ректосигмоидного отдела, с последующим распространением процесса вверх по толстой кишке. Помимо язв выявляются криптабсцессы, псевдополипы. Гистологически обнаруживаются расширения капилляров, стаз крови, кровоизлияния в слизистую оболочку, инфильтрация ее глубоких слоев лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Важно отметить, что при болезни Крона поражаются все слои стенки кишки, что предопределяет возникновение наружных и внутренних свищей. При язвенном колите патологические изменения ограничиваются слизистой оболочкой толстой кишки, которые имеют тенденцию распространяться вширь, а не вглубь.
Клиническая картина неспецифического язвенного колита и болезни Крона характеризуется прежде всего диареей, причем при первом из них стул почти постоянно, а при втором — периодически содержит большую или меньшую примесь крови. Нередко в период обострения язвенного колита у больных выделяется алая кровь без примеси кала (стул в виде «малинового желе»). Вследствие образования межкишечных свищей болезнь Крона может сопровождаться синдромом всасывания, резким похуданием вплоть до кахексии. Больные неспецифическим язвенным колитом худеют менее заметно, но у них чаще возникает анемия. Оба заболевания могут протекать с внекишечными проявлениями в виде поражения кожи (сыпи), слизистых оболочек глаз, суставов и печени. Последняя иногда оказывается существенно увеличенной. Характерным признаком также является лихорадка неправильного типа, которая, как правило, наблюдается при более выраженных и глубоких формах этой патологии.
Диагноз неспецифического язвенного колита верифицируется при ректороманоскопии, которая далеко не всегда дополняется морфологическими исследованиями. Своевременное распознавание болезни Крона, гранулематозного колита часто вызывает трудности, ибо всегда требует морфологического подтверждения. С этой целью часто приходится прибегать к колоноскопии с биопсией. Нет сомнений в том, что болезнь Крона и сегодня весьма редко диагностируется в Российских регионах, и причина этого явления пока не имеет достоверного объяснения. Безусловно, каждый врач любой специальности должен чаще вспоминать о возможности развития у больного этого достаточно драматического по своему течению и исходу заболевания.
Остается вопрос о существовании неязвенных колитов. Собственный общий почти 40-летний клинический опыт и литературные сведения дают основание признать эту форму патологии толстой кишки достаточно редкой и безусловно требующей во всех случаях морфологического подтверждения.
Завершая описание клинических форм патологии толстой кишки, следует признать, что в спектре встречающихся в работе врача общей практики заболеваний «пальма первенства» остается за функциональными страданиями — различными вариантами «синдрома раздраженной кишки», запорами. Эти больные весьма трудны для ведения, требуют особого внимания и использования элементов суггестивного воздействия, с весьма индивидуальным подбором лечебных средств и оптимальных диетических рекомендаций. Только при соблюдении этих условий возможен реальный прогресс в улучшении качества жизни таких больных, число которых остается пока весьма высоким. Многие из них нередко нуждаются в квалифицированной психотерапевтической коррекции, которая на сегодняшних условиях почти нереальна. В то же время, ключ к успеху в осуществлении эффективной помощи больным с функциональной патологией кишечника лежит в творческом содружестве и синхронных усилиях терапевта и психотерапевта, объединивших свои возможности в ведении этих «трудных» больных, страдающих годами и десятилетиями. Они обращаются за помощью к различным специалистам, включая экстрасенсов, и занимаются самолечением, но все усилия, в большинстве случаев, оказываются тщетными. Этим обстоятельством лишний раз подчеркивается сохраняющаяся актуальность этой проблемы и необходимость дальнейших поисков ее разрешения.

Заболевания кишечника

Заболевания кишечника, как тонкого, так тем более и толстого его отделов, относятся к весьма распространенной патологии внутренних органов, возникающей как самостоятельно, так и как сопутствующий процесс и осложнения многих болезней. Это связано, главным образом, с тем, что кишечник быстро и тяжело реагирует на очень многие внешние и внутренние болезнетворные факторы, формируя функциональные и структурные изменения, основополагающие для развития прогрессирующих болезней.

Наиболее частые заболевания кишечника:

  • функциональные заболевания (синдром раздраженного кишечника, боли в прямой кишке, анальный зуд и др.);
  • энтеропатии (различные формы ферментативной недостаточности);
  • воспалительные заболевания кишечника с известными причинами (инфекционные, аллергические, грибковые, сосудистые и др.);
  • воспалительные заболевания кишечника с неизвестной причиной (язвенный колит, болезнь Крона);
  • дивертикулярная болезнь кишечника (дивертикулез, дивертикулит);
  • паразитарные заболевания кишечника;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли.

Отличительными особенностями болезней кишечника является следующее:

  • острые формы болезней при поздно начатой или неправильно проводимой терапии быстро переходят в хронические формы с прогрессирующим течением и неблагоприятными последствиями;
  • хронические болезни кишечника при рано начатом и полноценном (современном, комплексном и грамотном) лечении достаточно быстро переходят в стойкую ремиссию;
  • прогрессирующее течение болезней кишечника приводит к стойким нарушениям функции и структуры не только самого органа, но и к нарастающим расстройствам многих видов обмена веществ организма, формирует интоксикационный синдром, иммунодефицит, гормональные, нейровегетативные, сосудистые и другие патологические процессы.

Для диагностики заболеваний кишечника в ЮНИОН КЛИНИК используются все самые современные методы исследования. Основные из них:

  • эндоскопические исследования толстой и терминального отдела тонкой кишки в сочетании с многозональными морфологическими характеристиками слизистой оболочки, с проведением функциональных фармакологических проб. Исследования проводятся с использованием местной или общей анестезии;
  • методы функциональной гастроэнтерологии используются в повседневной практике только в ЮНИОН КЛИНИК . Они включают комплексную количественную оценку функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изучение особенностей расстройств нервного, иммунного и гормонального контроля организма за деятельностью пищеварительной системы, состояние кровоснабжения и многое другое;
  • стандартные и самые современные лабораторные исследования (биохимические, иммунологические, молекулярно-генетические и др.);
  • исследование тканевых структурных изменений поврежденных органов, составляющих основу развившейся патологии;
  • все современные лучевые методы диагностики: ультразвуковое обследование, компьютерная томография магнито-резонансная томография (в том числе единственный в СПб уникальный метод «гидро-МРТ») и др.;

При лечении заболеваний кишечника в ЮНИОН КЛИНИК используются утвержденные Европейской ассоциацией гастроэнтерологов самые современные схемы и методы лечения больных, адаптированные для условий России, а также с авторскими дополнениями ученых врачей-гастроэнтерологов ЮНИОН КЛИНИК .

ЮНИОН КЛИНИК в Санкт-Петербурге и в целом в Северо-западном регионе России является единственным негосударственным лечебно-диагностическим учреждением, в котором сосредоточены все самые компетентные и известные специалисты в области диагностики и лечения болезней кишечника, имеется мощное диагностическое оснащение, применяются лучшие мировые стандарты лечения, во всем адаптирующиеся к каждому конкретному больному, используется семейная лечебно-профилактическая система.

Функциональные расстройства кишечника с болевым синдромом: диагностика и рациональный выбор терапии

Авторы: Пахомова И.Г. (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург), Павлова Е.Ю. (ФГБОУ ВО «Северо-Западный ГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург), Белоусова Л.Н. (ФГБОУ ВО «Северо-Западный ГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург)

Синдром раздраженного кишечника признан важной социальной проблемой, поскольку часто диагностируется у лиц молодого трудоспособного возраста, значительно влияет на качество жизни пациентов и наносит экономический ущерб обществу. Функциональные кишечные расстройства рассматриваются как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в основе которой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные в первую очередь с нарушениями моторики ЖКТ и висцеральной гиперчувствительностью, проявляющиеся болевым абдоминальным синдромом. Между тем диагностический поиск последнего требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии и генеза болей в животе. Важно подчеркнуть, что помимо наличия «симптомов тревоги» отличиями функциональных расстройств кишечника от органической патологии являются многообразие клинических проявлений — как гастроэнтерологических, так и внекишечных, а также наличие психоневрологических жалоб. Терапевтическая коррекция болевого синдрома при функциональных кишечных расстройствах должна осуществляться с учетом патогенеза его развития и включать препараты с комплексным воздействием как на моторные нарушения, так и на висцеральную гиперчувствительность. Препаратом выбора у таких пациентов является тримебутин.

Ключевые слова: функциональные кишечные расстройства, абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника, тримебутин.

Для цитирования: Пахомова И.Г., Павлова Е.Ю., Белоусова Л.Н. Функциональные расстройства кишечника с болевым синдромом: диагностика и рациональный выбор терапии // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №1(I). С. 30-34

Functional intestinal disorders with pain syndrome: diagnosis and the choice of therapy Pakhomova I. G., Pavlova E. Yu., Belousova L. N. North-western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg Irritable bowel syndrome is recognized as an important social problem, as it is often diagnosed in young people of working age, it significantly affects the quality of life of patients and causes economic damage to society. Functional intestinal disorders are considered as the most common pathology of the gastrointestinal tract (GIT) based on combined morphological and physiological abnormalities, associated primarily with violations of motility of the gastrointestinal tract and visceral hypersensitivity, and manifested by abdominal pain syndrome. However, the diagnosis of this syndrome requires a rather wide range of studies to clarify the nature of the pathology and the genesis of abdominal pain. It is important to emphasize that besides «anxiety symptoms», the intestinal functional disorders differ from the organic pathology by the variety of clinical manifestations: gastroenterological and extraintestinal, as well as the presence of psychoneurological complaints. Therapeutic correction of pain syndrome in functional intestinal disorders should be carried out taking into account the pathogenesis of its development and include drugs with a complex effect on both motor disorders and visceral hypersensitivity. The drug of choice for these patients is trimebutine.

Key words: functional intestinal disorders, abdominal pain, irritable bowel syndrome, trimebutine.

For citation: Pakhomova I. G., Pavlova E. Yu., Belousova L. N. Functional intestinal disorders with pain syndrome: diagnosis and the choice of therapy // RMJ. Medical Review. 2018. № 1(I). P. 30–34.

Статья посвящена диагностике и рациональному выбору терапии при функциональных расстройствах кишечника с болевым синдромом. Показано, что терапевтическая коррекция болевого синдрома должна осуществляться с учетом патогенеза его развития и включать препараты с комплексным воздействием. Препаратом выбора у таких пациентов является тримебутин.

Функциональные расстройства кишечника являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют самую многочисленную группу обращений на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Вместе с тем лишь у небольшого числа пациентов эти расстройства могут принять упорное продолжительное течение и нуждаться в стационарном лечении.
Основные варианты функциональных расстройств кишечника включают [1]:
Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия), б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).
Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки, б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.
Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи, б) пониженная секреция слизи.
Функциональные кишечные расстройства в новой
редакции Римских критериев IV (2016) рассматриваются как спектр кишечных симптомов, который формирует 6 категорий [2], представленных в таблице 1.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника (в большинстве стран мира частота встречаемости СРК составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%) [3]. СРК является крайне важной социальной проблемой, поскольку часто диагностируется у лиц молодого трудоспособного возраста, значительно влияет на качество жизни пациентов, наносит экономический ущерб обществу в плане прямых затрат на медицинское обслуживание и лечение, а также компенсацию временной нетрудоспособности. Согласно современным представлениям, СРК — это биопсихосоциальное функциональное кишечное расстройство, в основе которого лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности.
В Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль (не дискомфорт) в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения [2]. Термин «дискомфорт» изъят из определения и диагностических критериев СРК, поскольку он по-разному трактуется пациентами на различных языках и представляет собой слишком неопределенное понятие. Кроме того, не учитываются такие симптомы, как вздутие, растяжение или другие ощущения пациента. Для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере 1 день в неделю в течение 3 последних месяцев (в Римских критериях III — по меньшей мере 3 дня в течение месяца), ассоциированную с 2 или более из следующих симптомов:
– связана с дефекацией;
– ассоциирована с изменением частоты стула;
– ассоциирована с изменением формы стула.
Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад.

Частота встречаемости болевого абдоминального синдрома при СРК достаточно велика и составляет 96%. Боль может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления, связана с дефекацией (не всегда уменьшается после акта дефекации или отхождения газов) и, что особенно важно, не беспокоит в ночное время [3].
Необходимо отметить, что для других функциональных расстройств кишечника (например, функциональный запор, функциональная диарея) проявления боли в животе не характерны, тогда как дискомфорт, вздутие, растяжение или какие-либо другие ощущения могут встречаться достаточно часто.
Выделяют 4 основных механизма формирования абдоминальной боли: висцеральная, париетальная (соматическая), иррадиирующая и психогенная. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах (повышение давления в полом органе и растяжение его стенок и др.) и определяется порогом висцеральной чувствительности (табл. 2) [3].

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях. Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза биологически активных субстанций. Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, она не связана с нарушением моторики, приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний.
При функциональных расстройствах кишечника патогенетические механизмы формирования боли могут быть различными и носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмами [1]. При этом важно подчеркнуть, что этиопатогенез СРК до сих пор не изучен, хотя взгляд на формирование и развитие функциональных расстройств ЖКТ дополнился новыми этиопатогенетическими взаимосвязями (рис. 1) [2, 4, 5].

Вместе с тем нарушения двигательной активности и чувствительности, возникающие при сбое взаимодействия таких регуляторных систем, как ЦНС, периферическая нервная система (симпатическая и парасимпатическая), энтеральная нервная система, нейротрансмиттеров являются основополагающими [5, 6]. При этом изменения восприятия боли обусловлены снижением порога болевой чувствительности или более интенсивными ощущениями боли при нормальном пороге восприятия. Изменения двигательной активности кишечника связаны с повышенной чувствительностью воспринимающего аппарата кишечника в ответ на нормальный стимул к сокращению, что проявляется гиперкинетической реакцией, а при нормальной чувствительности — гиперкинетическим ответом.
Для уточнения функционального характера боли необходимо исключить у пациентов так называемые «симптомы тревоги», или «красные флаги» [2]:
при сборе жалоб и анамнеза: немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания в пожилом возрасте, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, онкология толстой кишки у родственников;
при физикальном обследовании: лихорадка, гепато-, спленомегалия;
при лабораторном обследовании: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения биохимических показателей крови.
Вместе с тем необходимо учитывать, что «симптомы тревоги» могут сочетаться с СРК (например, при наличии крови в кале при геморрое).
При наличии толстокишечной дисфункции, протекающей с болевым синдромом, необходимо у пациента более детально собирать анамнез и уточнять особенности болевых проявлений и, при необходимости, акта дефекации и характера стула. Так, на начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной [7]. Кроме того, болевой синдром при органическом поражении толстой кишки имеет ряд особенностей (табл. 3).

Безусловно, важно еще раз подчеркнуть тот факт, что помимо наличия «симптомов тревоги», отличиями функциональных расстройств кишечника от органической патологии являются многообразие клинических проявлений — как гастроэнтерологических, так и внекишечных, а также наличие психоневрологических жалоб. Появление впервые признаков заболевания после 50 лет ставит под сомнение диагноз функциональной кишечной патологии и требует исключения в первую очередь колоректального рака. При этом боль в животе, являясь ключевым симптомом при СРК, может в разное время дня иметь различную локализацию, тогда как боль, ассоциированная с опухолью, обычно фиксированна [8]. Факторами риска возникновения опухолей толстой и прямой кишки являются [9]:
1. Возраст старше 50 лет (подавляющее большинство пациентов с опухолями толстой и прямой кишки имеют возраст 60–70 и более лет).
2. Хронические заболевания кишечника (язвенный колит, полипоз толстой кишки).
3. Наследственная предрасположенность (семейный полипоз толстой кишки, наследственный колоректальный рак).
4. Ежедневное табакокурение (15–20 и более сигарет в сутки).
Многообразие генеза поражений толстой кишки определяет трудности диагностического поиска и требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии. Комплекс необходимых исследований должен включать [1, 9]:
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-ГТП), копрограмма (для оценки энтерального или колитического синдрома), кал на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальная диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия (позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфи-
ческие функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии), колоноскопия с биопсией, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полос­ти и малого таза, ЭКГ; при необходимости — ангиография, лапароскопия.
Консультации специалистов: гастроэн­теролога и/или колопроктолога; по показаниям: гинеколога, уролога, психотерапевта, невропатолога.
Возможный алгоритм диа­гностики причин боли в животе при функциональной и ор­ганической патологии кишечника представлен на рисунке 2.

Терапия функциональных заболеваний толстой кишки, в частности коррекция абдоминального болевого синдрома, может представлять значительные трудности из-за смешанных механизмов. Лечение должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных вредных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций [1].
Пути устранения боли при функциональных расстройствах ЖКТ:
Центральные воздействия:
устранение психосоциальной причины нарушений;
немедикаментозная психотерапия;
психотропные препараты.
Висцеральные воздействия:
нормализация моторной функции ЖКТ;
уменьшение висцеральной гиперчувствительности;
восстановление нормального пассажа;
купирование метеоризма (при необходимости).
Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома наиболее часто играет спастическая висцеральная боль, в основе которой лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. Согласно Римским критериям IV, а также рекомендациям по диагностике и тактике лечения СРК у взрослых (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE 2017), лекарственную терапию предлагается назначать по принципу преобладающего симптома [2, 8]. Для купирования боли в животе препаратами первого выбора следует считать гладкомышечные релаксанты (или спазмолитические средства), которые, в отличие от анальгетиков, не только купируют боль как симптом, но и ослабляют или полностью устраняют спазм гладких мышц внутренних органов — непосредственную причину боли [6]. Спазмолитики используются для лечения боли в животе и спазмов при всех клинических вариантах СРК. Мета-
анализ с участием 12 различных спазмолитиков показал, что этот класс препаратов лучше, чем плацебо, для профилактики рецидивов симптомов СРК. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды.
Релаксанты, воздействующие на гладкую мускулатуру ЖКТ:
Холинолитики:
атропинового ряда (М2);
гастроцепинового ряда (М1);
производные скополамина (М3).
Миотропные спазмолитики:
прямого действия: папаверин, дротаверин;
селективные: блокаторы натриевых каналов: мебеверин, гимекромон; блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ: пинаверия бромид, отилония бромид.
Прокинетики и нормокинетики, действующие на гладкую мускулатуру ЖКТ:
Дофаминергические:
метоклопрамид;
домперидон;
итоприд.
Опиоидные:
тримебутин — полный агонист опиоидных рецепторов ЖКТ.
Как уже было отмечено выше, к основным патогенетическим факторам функциональных кишечных расстройств относятся нарушения моторики ЖКТ и висцеральная гиперчувствительность. При этом нарушения моторики при разных функциональных заболеваниях толстой кишки могут протекать по типу гипотонии и атонии или иметь смешанный характер. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления. Универсальным регулятором моторики ЖКТ, который имеет заслуженную клиническую репутацию, является тримебутин — полный агонист всех трех типов периферических опиоидных рецепторов.
Механизм действия тримебутина заключается в стимуляции периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов (μ-, k-, δ-) на протяжении всего ЖКТ. Связывание с k-рецепторами приводит к снижению мышечной активности, а связывание с μ- и δ-рецепторами вызывает ее стимуляцию. При этом препарат не оказывает влияние на другие рецепторы. Тримебутин оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки через рецепторы миоцитов и ганглиев энтеральной нервной системы, имитируя действие
энкефали­нов [10]. Описано воздействие тримебутина на Na + -каналы, обусловливающие анестезирующее действие препарата и прямой спазмолитический эффект [11, 12]. Тримебутин воздействует на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Отмечено и влияние тримебутина на гомеостаз мышечной клетки в ЖКТ за счет того, что ограничивается выход К + из клетки.
Важно подчеркнуть, что, согласно данным сравнительных исследований, тримебутин сопоставим по клинической эффективности с такими спазмолитиками, как пинаверия бромид и мебеверин в терапии боли в животе при СРК [13, 14]. В исследовании M.Z. Rahman et al. показано, что применение тримебутина статистически достоверно улучшает качество жизни пациентов с СРК в сравнении с пациентами, принимавшими мебеверин (р ® (выпускается в таблетированной форме в дозировках 100 и 200 мг) и Необутин ® Ретард (в дозировке 300 мг). При этом необходимо отметить, что Необутин® Ретард — единственный тримебутин в России в данной дозировке, что позволяет принимать препарат всего 2 р./сут (тримебутин 200 мг — 3 таблетки в день), добиться высокого уровня комплаентности с учетом зачастую длительного курса терапии. Препарат назначается взрослым и детям старше 12 лет по 300 мг 2 р./сут курсом до 4-х нед. [16].
Таким образом, в коррекции функциональных расстрой­ств ЖКТ, в первую очередь такого проявления, как боль в животе, препаратом выбора с большими перспективами применения может являться препарат Необутин® Ретард.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Функциональные заболевания кишечника — весьма распространенное явление и самый частый вид функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Функциональные заболевания кишечника отмечаются у 40-70 % больных гастроэнтерологического профиля. Поскольку кишечник представляет собой огромное рецептивное поле и является активным в гормональном отношении, психогенные влияния довольно часто вызывают нарушения его деятельности. К функциональным заболеваниям кишечника относят дискинезии, диспепсии, синдром раздраженной кишки, функциональный запор. Заболевание встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Заболевание может начаться в детском возрасте, но чаще всего дебют болезни приходится на третье или четвертое десятилетие жизни.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

Функциональные заболевания кишечника. Определение.

Дискинезии кишечника (первичные и вторичные). Основные варианты нарушения моторики кишечника. Клиническая картина. Диагноз.

Синдром раздраженного кишечника. Дифференциальный диагноз с органическими заболеваниями кишечника, роль рентгенконтрастных, эндоскопических исследований. Лечение. Профилактика.

Запор. Этиологические факторы, основные патогенетические механизмы. Клиническая картина. Классификация. Основные методы исследования моторики кишечника. Роль эндоскопии. Лечение. Дифференцированная терапия запора в зависимости от этиологических факторов и патогенеза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Дискинезия кишечника — комплекс кишечных расстройств, обусловленных нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.

Чаще всего в клинике дискинезий преобладают нарушения функций толстой кишки, функциональные расстройства тонкой кишки менее выражены и обычно протекают скрыто.

Классификация дискинезий толстой кишки (Фролькис А. В., 1986 г.)

вторичная (гастрогенная, гепатогенная, панкреатогенная, аллергическая, медикаментозная)

По клиническому течению:

с запором (изменчивым стулом);

с безболевым поносом;

с изолированным болевым синдромом;

со слизистой коликой.

По характеру двигательных нарушений кишечника:

с преобладанием гипермоторики (гиперкинетическая);

с преобладанием гипомоторики (гипокинетическая).

При первичной дискинезии двигательные нарушения кишечника и связанная с ними симптоматика представляют собой основное ведущее проявление болезни.

При вторичной дискинезии двигательные нарушения являются следствием другого заболевания, это симптоматическая дискинезия.

Этиология и патогенез функциональных заболеваний толстой кишки достаточно сложны. Общепризнанна роль психогенных факторов.

Среди других этиологических факторов дискинезий кишечника следует указать на роль инфекционного фактора (шигелл, вируса гепатита и др.)

В качестве причины дискинезий кишечника упоминают также некоторые виды пищевой нетолерантности. Это может быть связано с влиянием отдельных компонентов пищи на моторику кишечника в связи с ее извращенной реакцией на многие нервные и гуморальные раздражители (гастрин, холецистокинин). Нередко встречается непереносимость отдельных пищевых продуктов психогенного генеза.

Определенное значение придается гипокинезии, а также изменениям характера питания со снижением содержания в пище продуктов, богатых пищевыми волокнами.

Нарушения двигательной деятельности толстой кишки у больных с дискинезиями кишечника характеризуются следующими признаками:

усилением сокращений кишечной стенки у больных запорами и ослаблением их при поносах;

усилением ретроградных сокращений кишки;

корреляцией моторики и болей;

усилением двигательной реакции кишки на прием пищи;

усилением двигательной реакции кишки на введение парасимпатомиметических средств, холецистокинина;

повышенной двигательной реакцией кишки на эмоциональные воздействия, на стресс;

увеличением продолжительности низкочастотного (3 цикла в мин.) ритма миоэлектрической активности кишки.

Указанные расстройства являются основным патофизиологическим механизмом дискинезий толстой кишки, который и определяет возникновение их клинических симптомов.

Нарушения моторики вызывают изменения скорости транзита содержимого по кишечнику и в связи с этим являются ведущим механизмом расстройств стула, особенно запоров.

Дифференциальная диагностика гипер- и гипомоторных нарушений толстой кишки

Метод исследования кишечника

Тип нарушений моторики

Сигмовидная кишка сокращена, перистальтирует, прощупываются комки кала

Сигмовидная кишка расширена, не перистальтирует, комки кала не прощупываются

Пальцевое исследование прямой кишки

Прямая кишка пуста, может быть болезненна

Прямая кишка может быть расширена

Кал фрагментирован, бобовидный, иногда лентовидный, шнурообразный

Кал может быть объемным

Слизистая оболочка кишки влажная, видна перистальтика, быстро меняется окраска.

Слизистая оболочка кишки сухая, тусклая, прямая кишка иногда спавшаяся

Циркулярные складки высокие, пространства между ними уменьшены, просвет кишки сужен, большая его часть закрыта гаустрами

Циркулярные складки снижены, пространства между ними увеличены, просвет кишки расширен, открыт для осмотра

Гаустрация глубокая, частая, кишка сужена

Кишка может быть растянута, гаустрация слабо выражена

Показатели амплитудных и временных характеристик повышены

Показатели амплитудных и временных характеристик снижены

Синдром раздраженного кишечника.

(СРК) — комплекс функциональных расстройств толстой кишки, продолжающийся свыше 3 месяцев.

нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

нарушение привычного режима питания;

недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе;

малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторики толстой кишки)

эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.;

перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК в основном участвуют те же механизмы, что и при дискинезиях кишечника, частным видом которых СРК является.

У многих больных с СРК имеются избыточная микробная контаминация в тонкой кишке и дисбактериоз толстой кишки. В результате жизнедеятельности бактерий в тонкой кишке в избыточном количестве могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.) В результате в толстую кишку поступает химус, обладающий агрессивными свойствами, что приводит к расстройствам моторно-секреторной функции кишки. Чрезмерная сократительная активность и двигательные расстройства толстой кишки являются основными причинами болей.

По классификации Weber и Mc. Callum (1992 г.) выделяют три основных варианта СРК:

вариант с преобладанием диареи: жидкий стул 2-4 раза в сутки, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка), отсутствие диареи в ночное время;

вариант с преобладанием запоров: отсутствие дефекации в течение 3 и более суток, чередование запоров и поносов, чувство неполного опорожнения кишечника;

вариант с преобладанием болей в животе и метеоризма: схваткообразные боли, усиливающиеся перед актом дефекации и исчезающие после опорожнения кишечника, вздутие живота (метеоризм), напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.

Ведущим клиническим симптомом при СРК являются боли в животе, которые чаще сочетаются с запорами, а иногда возникают и при нормальном стуле. В небольшой группе больных боли отсутствуют, а преобладающим симптомом является диарея. При запорах стул твердый, в виде маленьких шариков. При поносах стул скудный по объему, жидкий или мягкой консистенции, может быть и гетерогенным, когда оформленная первая порция сменяется жидкой или кашицеобразной. Как при поносах, так и при запорах возможна примесь слизи, но никогда не обнаруживается кровь, если нет геморроя или сфинктерита. Слизь появляется, вероятно, в результате преобладания парасимпатической иннервации на функцию бокаловидных клеток. Иногда слизи много, она выделяется комками или лентами, прозрачная или беловатого цвета.

Сопутствующие заболевания органов пищеварения, часто встречающаяся аэрофагия, а также дисбактериоз кишечника и вторичная гиполактазия обусловливают отрыжку воздухом, вздутие живота, урчание, переливание в нем, повышенное отхождение газов, тошноту, неприятный вкус во рту, боли в пилородуоденальной зоне. Нарушения психологического статуса приводят к быстрой утомляемости, слабости, головным болям, пониженному аппетиту, нарушению сна, парестезиям, сердцебиению, потливости, приступам «нехватки воздуха», учащенному мочеиспусканию, субфебрильной температуре. Ряд больных страдают канцерофобией. Потеря массы тела нехарактерна.

При осмотре пальпируется спастически сокращенная болезненная нисходящая ободочная кишки, иногда восходящая и поперечная ободочные. Спазм различных отделов толстой кишки, так же как и болезненность при пальпации, непостоянен и может менять локализацию в разные дни. Во время проктологического исследования часто наблюдаются спазмы сфинктера заднего прохода и болезненность.

Диагностические критерии СРК (международная рабочая встреча экспертов в Риме 1989, 1992 гг. Thompson, Creed, Drossman)

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:

Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

Изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

Изменение формы стула

Нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

Кроме указанных диагностических критериев следует учитывать следующие симптомы:

Отсутствие болей и диареи в ночное время;

Отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, увеличение СОЭ и др.)

Длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочностью» жалоб и хорошим общим состоянием больного;

Отсутствие прогрессирования болезни;

Связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;

Отсутствие патологических изменений со стороны общего и биохимического анализов крови, а также признаков органических изменений при колоноскопии, ректороманоскопии, ирригоскопии, нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

Для выявления тех или иных нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта в настоящее время используется много различных инструментальных диагностических методов.

Наиболее старым из них является рентгенологический метод, который находит, однако, сейчас весьма ограниченное применение. Это связано с тем, что изучение двигательной функции любых отделов пищеварительного тракта требует определенного времени, тогда как продолжительность пребывания больного за рентгеновским экраном строго ограничена.

Сцинтиграфический метод предусматривает прием больным пищи, меченной радиоактивными изотопами технеция или индия. Последующая регистрация показателей датчика позволяет сделать вывод о скорости эвакуации пищи из желудка.

Ультразвуковой метод получает в настоящее время все более широкое распространение при исследовании моторики пищеварительного тракта. Применение специальных ультрасонографических методик позволяет оценить характер эвакуации из желудка, сократительную способность желчного пузыря.

Манометрический метод осуществляется технически с помощью баллонной кимографии или методики открытых катетеров. Он дает возможность определить тонус различных участков желудочно-кишечного тракта (например, давление в нижнем пищеводном сфинктере или сфинктере Одди).

Регистрация электрической активности мышечных клеток позволяет сделать вывод о состоянии тонуса и перистальтики тех или иных отделов пищеварительной системы. На этом основаны методы электрогастрографии и электромиографии, с помощью которых, в частности, определяют тонус желудка и анального сфинктера.

Широкое распространение в клинической практике получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. Каждый эпизод гастроэзофагеального рефлюкса сопровождается падением нормальных показателей рН в просвете пищевода (5,5-7) ниже 4. Мониторируя показатели внутрипищеводного рН на протяжении 24 ч., можно определить общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток (в норме не больше 50) и их общую продолжительность (в норме не более 1 ч.). Кроме того, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует время приема пищи, возникновения и исчезновения болей, приема лекарственных препаратов и т.д., можно определить, связаны ли возникающие у больного боли в подложечной области или области сердца с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса.

Перспективным методом исследования двигательной функции кишечника является дыхательный тест с Н+, основанный на определении в выдыхаемом воздухе Н+ после предварительного приема лактулозы, меченной данным изотопом. После приема внутрь лактулоза начинает расщепляться только в слепой кишке. Поэтому по времени, которое проходит с момента приема меченной лактулозы до появления Н+ в выдыхаемом воздухе, можно судить о продолжительности орально-цекального транзита.

Лечебное питание: Больным с преобладанием запоров назначают диету № 3. Хороший эффект оказывают пшеничные отруби. Больным с преобладанием поносов в период обострения назначают диету № 4 в.

Устранение психоэмоциональных нарушений: помощь психоневролога или психотерапевта.

Регуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника.

При поносах симптоматический эффект оказывают препараты, тормозящие продвижение химуса по ЖКТ: иммодиум (лоперамид) по 0,002-0,004 г. (1-2 капсулы) утром после жидкого стула, фосфат кодеина, назначаемый по 0,015 г. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

При атонических вариантах нарушения моторики — дебридат (тримебутин малеат), который относится к синтетическим энкефалинам и оказывает регулирующее влияние на моторику кишечника путем воздействия на энкефалиновые рецепторы энтериновой системы. Назначают дебридат по 0,1-0,2 г. 3 раза в день. Курс лечения 2-4 недели и более.

Прокинетики: координакс по 0,005 г. 3 раза в день, реглан (церукал, метоклопрамид) по 0,01 г. 3 раза в день за 10-15 мин. до еды.

При спастических формах показаны спазмолитики: но-шпа 0,04 г 4 раза в день, папаверина гидрохлорид 0,04 г. 3-4 раза в день, платифиллина гидротартрат 0,05 г. 3 раза в день.

В качестве прокинетиков могут использоваться антагонисты ионов Са++, нифедипин, верапамил, дилтиазем, оказывающие спазмолитическое действие на гладкие мышцы кишечника. Созданный недавно препарат дицетел представляет собой прототип нового класса антагонистов Са++. Он оказывает спазмолитическое действие, но не обладает антихолинергическими кардиоваскулярными эффектами и может оказаться перспективным в лечении СРК.

Новые препараты цилансетрон и алосетрон усиливают тонус и моторику ЖКТ, уменьшают тошноту и рвоту, а также время транзита содержимого по кишечнику. Они относятся к группе селективных конкурентных антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов в периферических тканях и ЦНС. Их назначают по 4-8 мг. в день в течение 2-4 недель и более.

Антибактериальные и бактериальные препараты.

Клиническими показаниями для назначения антибактериальных препаратов при СРК являются упорные поносы, не поддающиеся лечению диетой и вяжущими средствами, стойкий выраженный метеоризм и выраженные боли в животе.

Рекомендуются следующие препараты:

Сульфаниламиды: сульгин, фталазол по 1 г. 3 раза в день, бисептол-480, бактрим по 1 таб. 2 раза в день.

Производные нитрофурана: фурадонин, фуразолидон по 0,1 г. 4 раза в день, эрсефурил по 1-2 капсулы 4 раза в день в течение 5 дней.

Метронидазол (трихопол) по 0,5 г. 3 раза в день после еды 10 дней.

Производные оксихинолона: интетрикс 1 капс. 3 раза в день 5 дней, нитроксолин 0,1 г. 4 раза в день 7-10 дней, невиграмон (неграм) по 0,5 г. 4 раза в день 7-10 дней.

После окончания курса антибактериальной терапии обычно назначают бактериальные препараты: бифидумбактерин по 5-10 доз в сутки до еды в течение 1,5-2 мес. Бактисубтил от 3 до 6 капсул в день 5-10 дней. Хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день перед едой, после улучшения по 20-30 капель 3 раза в день 10-20 дней.

При обострении СРК назначаются вяжущие, антиспастические, обволакивающие и нейтрализующие органические кислоты препараты: основной нитрат висмута, дерматол, танальбин, белая глина, осажденный карбонат кальция, смекта, а также отвары из трав аналогичного действия (ромашка, мята перечная, зверобой, ольховые шишки, ягоды черники и черемухи). С той же целью можно использовать антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, маалокс) препараты, содержащие висмут — вентер.

При поносах, болях в животе применяют микроклизмы из отвара ромашки, крахмальные клизмы перед сном без предварительного очищения кишечника.

При запорах назначают масляные клизмы с растительным маслом в чередовании с микроклизмами из 0,1 % р-ра протаргола или 1 % р-ра колларгола. При наличии трещин, сфинктерита, геморроя назначают свечи с облепиховым маслом, новокаином, ксероформом, красавкой, бальзамом Шостаковского, анестезином и дерматолом.

При болях в животе с преобладанием диареи применяют легкое тепло в виде согревающих компрессов на живот, электрофорез новокаина, хлорида кальция, сульфата цинка, теплые хвойные о радоновые ванны. При запорах применяют импульсные токи Бернара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки и мышц кишечника.

Санаторно-курортное лечение: в санаториях Ессентуки, Железноводск.

Запором называют замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Однократный стул в день не является строго обязательным признаком нормальной деятельности кишечника. Хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор. Иногда при запоре может быть несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства удовлетворения. Важно учитывать изменения привычных для больного частоты и ритма стула.

Этиология и патогенез.

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства кишечной моторики, ослабление позывов к дефекации, возникновение изменений структуры кишечника или близлежащих органов, препятствующих нормальному продвижению содержимого по кишечнику, несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.

При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают содержимое и способствуют формированию кала, но не вызывают его продвижения, а скорее его задерживают. Пропульсивная активность снижена, ретроградные движения усилены. Опорожнению кишечника могут препятствовать и сокращения функциональных сфинктеров толстой кишки. Имеются наблюдения, что повышение тонуса и перистальтики кишки свойственно только начальной фазе запора (до 1 года), затем наступает их снижение. Одним из механизмов функциональных запоров могут быть нарушения функций аноректальной области, играет роль недостаточная способность внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода к расслаблению, а также снижение чувствительности прямой кишки к давлению.

Позывы на дефекацию находятся под контролем коры головного мозга. Ослабление позывов на низ может возникнуть первично вследствие различных психогенных воздействий и вторично на почве запоров различного генеза. Нарушениям привычного ритма дефекации и ослаблению позывов способствуют позднее вставание, утренняя спешка, когда подавляются позывы на низ, работа в различные смены, изменения обычных условий жизни и труда, антисанитарные условия в туалетах, иногда чувство ложного стыда и т. п. Условнорефлекторные механизмы позывов особенно легко ранимы у детей, у невропатов. Моторика кишечника в этих случаях мало страдает, при этом кал скапливается преимущественно в прямой кишке.

Пропульсивная деятельность толстой кишки в значительной степени зависит от объема кишечного химуса и формирующихся каловых масс, их консистенции. Учащение запоров связывают с питанием рафинированной пищей, содержащей мало пищевых волокон. Пищевыми волокнами называют часть растительного материала пищи, которая резистентна к действию пищеварительных соков: целлюлоза и гемицеллюлоза — углеводной природы, пектиновые субстанции и легнин — не углеводной природы. Капуста увеличивает фекалий на 64 %, морковь — на 61 %, яблоки — на 44 %. Пищевые волокна способствуют снижению концентрации глюкозы в крови, снижают содержание триглицеридов, холестерина.

Алиментарные факторы нередко сочетаются с малоподвижным образом жизни.

Причиной функциональных запоров могут быть различные гормональные влияния: снижения уровня мотилина, вазоактивного кишечного пептида в крови.

По длительности: острый, хронический.

По этиологическим и патогенетическим признакам:

Неврогенный: дискинетический; рефлекторный;

запор вследствие подавления позывов не дефекацию (привычный)

Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника

Запор вследствие аномалий развития толстой кишки

Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена

По характеру двигательных нарушений кишечника:

С преобладанием гипермоторики (гиперкинетический)

С преобладанием гипомоторики (гипокинетический)

Лечебная программа при запорах включает:

Режим физической активности

Нормализация моторной функции кишечника

Лечение минеральными водами

Лечебная физкультура, специальная гимнастика, массаж.

Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М., Медицина. 1999. — 592 с.

Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т1. Диагностика болезней органов пищеварения. М., Мед. лит. 2000. — 560 с.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. — Практ. руководство в 3х т. Т.1. Мн., Выш. шк. 1995. 522 с.

Гончарик И. И. Гастроэнтерология: стандартизация диагностики и обоснование лечения: Справ. пособие. Мн., «Беларусь». — 2000. — 143 с.

Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М., Медицина. 2000. — 632 с.

Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина. — 1991. — 224 с.

Фролькис А. В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств в желудочно-кишечном тракте // Тер. архив. 1998. № 2. Стр. 69-72.

Смотрите еще:

  • Прямо в пищеводе Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков, О.А. […]
  • 6-ти месячный ребенок спит на животе 6-ти месячный ребенок спит на животе Сообщение slb.michael » Пн окт 24, 2011 04:49 Ребенок в положении на животе крепче спит. если есть подушка;если в комнате сухо и тепло;если матрац […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Химиотерапия при 4 стадии рака прямой кишки Спорные вопросы адъювантной химиотерапии рака прямой кишки второй стадии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Хронический гастрит дипломная работа Дипломная работа тема хронический гастрит Диагностика На данный момент в нашей базе:. Рефераты : Курсовые работы : Дипломные работы : Учебные пособия : Статьи : Контрольные работы : […]
  • Мкб зно сигмовидной кишки Класс II. Новообразования (C00-D48) Материал опубликован 18 марта 2015 в 10:38. Обновлён 18 марта 2015 в 12:11. Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. № 605н "Об утверждении […]