Хеликобактер пилори эффективное лечение

В клинике Мединеф можно сделать Хелик Тест (анализ на Хеликобактер) на новейшем аппарате тест-система “Хелик- скан”

Тест-система Хелик-скан с индикаторной трубкой — это одноразовое устройство (индикаторная трубка) и компрессор. Тест-система позволяет проводить неинвазивную специфическую экспресс-диагностику инфекции Helicobacter pylori по составу выдыхаемого воздуха с высокой точностью и без привлечения лаборатории

Инструкцию по подготовке к хелик-тесту Вы можете получить и распечатать здесь: Подготовка к хелик-тесту

Новые подходы в диагностике гастрита и язвы. Хеликобактер – основная причина гастрита и язвы

Ученые утверждают, что у людей, страдающих язвой и гастритом, неоправданно часто плохое, подавленное настроение. И это немудрено, ведь от того, насколько исправно желудок справляется с пищей, зависит работа всего организма и нервной системы в том числе. Всему виной бактерия хеликобактер .

С чего всё начинается

Гастрит и язва, как правило, следствие появления в организме бактерий хеликобактер . Чтобы заразиться, достаточно не помыть руки перед едой, перекусить на ходу яблоком прямо с прилавка, или войти в близкий контакт с носителем бактерий хеликобактер .

Симптомы гастрита и язвы

Признаки заболевания могут появиться не сразу. Хеликобактер активизируются в момент ослабления организма, во время сбоев защитной реакции иммунной системы. Стресс, изменения в питании или ангина способствуют обострению болезни. Пациента мучает отрыжка, боли в животе, чувство жжения и тошнота. Эти неприятные и болезненные ощущения обусловлены повысившейся кислотностью желудочного сока, что является следствием деятельности хеликобактер . Слизистая оболочка желудка воспаляется, на поверхности появляются маленькие язвочки, становящиеся причиной больших проблем, при отсутствии лечения.

Оглавление:

Лечение хеликобактер : особенности воздействия

Хеликобактери пилори представляет собой бактерию, которая находится у пациентов, страдающих заболеванием двенадцатиперстной кишки и желудка. Название бактерии происходит от двух слов: «пилори», что указывает на место обитания данной бактерии – пилорический желудочный отдел, а также «хелико», что является отображением ее формы: спиралевидной, винтообразной.

Робин Уоррен и Барри Маршал стали первыми докторами, которые обнаружили хеликобактер . За это в 2005 году они получили нобелевскую премию. По нескольким причинам открытие хеликобактер можно назвать действительно революционным:

1. Было выяснено, что кислая среда обитания в желудке для бактерии хеликобактер не помеха, она прекрасно там выживает и вызывает большинство желудочных заболеваний. Ранее считалось, что бактерии в такой кислой среде не выживают. Но, тем не менее, прием антибиотиков способен вылечить большинство желудочных заболеваний.

Итак, первая особенность, которая присуща хеликобактер пилори, – способность противостоять кислой желудочной среде. Сопротивление кислотности происходит за счет двух механизмов.

Когда в желудок поступает пища, хеликобактер пилори перемещается при помощи жгутиков и скрывается в слизи, которая является защитой для клеток и покрытием стенок желудка.
Хеликобактер действует в виде усилителя защитной секреции аммиака, которая нейтрализует кислотную среду в желудке.
Хеликобактер пилори закрепляется на желудочных стенках и может не один десяток лет благополучно там существовать.

2. Вторая особенность хеликобактер пилори – именно она представляет собой основную причину заболеваний двенадцатиперстной кишки и желудка. При размножении данная бактерия способна разрушительно действовать на наш желудок. Из-за того, что высвобождаются вредные вещества, начинаются хронические воспаления как результат – гастрит. Кроме того, когда слизистая оболочка двенадцатипертсной кишки и желудка ослабляется, в итоге появляется язва, а также вполне возможно возникновения рака желудка. На сегодняшний день хеликобактер пилори – основная причина развития раковых опухолей в желудке.

3. Третья особенность – бактерию хеликобактер пилори можно уничтожить посредством антибиотиков, а также иных лекарств, которые способны регулировать уровень кислотности в желудке. Можно сказать, что есть две основные причины, по которым люди, имеющие желудочные заболевания, должны провериться, есть ли у них хеликобактер пилори:

эта бактерия может вызвать весьма серьезные заболевания;
хеликобактер пилори устойчива к кислотной среде и может благополучно в ней существовать на протяжении десятилетий.
Единственный метод предотвратить развитие и существование хеликобактер пилори – эффективное лечение антибиотиками и прочими специальными лекарствами.

Диагностика гастрита и язвы — анализ на хеликобактер

Как известно, правильный и вовремя поставленный диагноз — это 50% успеха. Но многие обследования неприятны, болезненны и требуют определенного времени.

Врачи клиники «МЕДИНЕФ» спешат обрадовать своих пациентов: применять зонд для обследования желудка уже нет необходимости. Теперь достаточно сдать анализ на хеликобактер (тест на хеликобактер) с помощью нового абсолютно безболезненного метода. Пациенту достаточно в течение некоторого времени подышать в диагностический газовой анализатор, и в считанные минуты будет известно, есть ли в желудке больного возбудитель гастрита и язвы — бактерия хеликобактер .

Результат анализа на хеликобактер помогает врачу подобрать каждому пациенту индивидуальное лечение, и впоследствии контролировать его эффективность. Важность диагностики наличия хеликобактер таким методом трудно переоценить. Он позволяет абсолютно безболезненно определить наличие возбудителей заболевания желудочно-кишечного тракта.

Мы находимся по адресу г. Санкт-Петербург, ул. Боткинская д. 15, к. 1
(5 минут ходьбы от ст. м. Пл. Ленина, выход на ул. Боткинская).

Как лечить хеликобактер пилори: ликбез для пациентов

Язва – это больно, гадко и опасно. В недавнем прошлом врачи не могли найти первопричину этой патологии. Списывали на стрессы, неправильное питание и лечили практически вслепую экспериментальным путем.

В конце XIX века немецкие ученые обнаружили спиралевидную бактерию, которая обитала в желудке и двенадцатиперстной кишке. Ей дали название Хеликобактер Пилори. В 1981 г. была научно доказана связь между этим микроорганизмом и появлением язв в желудке и кишечнике, за что в 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.

Что это за бактерия? Как уничтожить патогенный микроорганизм и вылечить эрозии слизистой желудка раз и навсегда?

Хеликобактер пилори: общие сведенья о микроорганизме и пути заражения

Хеликобактер колонизирует участки слизистой оболочки.

Хеликобактер – это грамотрицательный микроорганизм спиралевидной формы. Ее размеры всего 3 мкм. Это единственный микроорганизм способный выжить и размножаться в условиях кислой среды желудочного сока.

При благоприятных условиях Хеликобактер колонизирует участки слизистой оболочки. Негативное действие на желудок происходит благодаря комплексу свойств этого микроорганизма:

  1. Наличие жгутиков позволяет быстро передвигать в слизистой оболочке ЖКТ.
  2. Адгезия к клеткам желудка. Это порождает воспаление и иммунный ответ организма.
  3. Выделяет ферменты, которые расщепляют мочевину до аммиака. Это нейтрализует соляную кислоту в желудочном соке, и бактерия получает благоприятную для развития среду. Аммиак дополнительно обжигает слизистые оболочки. Это вызывает воспалительный процесс.
  4. Микроорганизм вырабатывает и выбрасывает экзотоксины, которые разрушают клетки слизистой оболочки.

Учеными доказано, что штаммы Хеликобактера у больных с язвой более агрессивны, чем у пациентов с гастритом и прочими воспалительными процессами в желудке или кишечнике.

Заражение этим микроорганизмом происходит в 70% случаев бессимптомно. Возможные путями инфицирования врачи называют орально-фекальный или орально-оральный – при поцелуях, пользовании одной посудой, в столовых и кафе, во время медицинских процедур.

Хеликобактер: диагностические мероприятия

Для диагностики Хеликобактер нужно пройти тесты.

Диагностические процедуры начинаются с опроса и осмотра пациента. Затем проводятся специальные исследования, подтверждающие или опровергающие предварительный диагноз. Тесты на Хеликобактер пилори:

  • Неинвазивные процедуры – кровь на специфические антитела, дыхательный тест, анализ кала и слюны
  • Инвазивные методики – эндоскопия с забором материала для гистологического исследования
  • Для определения микроорганизма в биологических средах проводится анализ методом ПЦР.
  • Для дыхательных тестов пациент принимает раствор мочевины с мечеными атомами углерода. Микроорганизм расщепляет мочевину, а меченые атомы обнаруживаются в воздухе, выдыхаемом человеком. Дополнительно проводится анализ на концентрацию аммиака в выдыхаемом воздухе.

Наиболее точные результаты дают только инвазивные методики обследования.

Как уничтожить бактерию? Рекомендации ВОЗ

Лечением Хеликобактер пилори занимается гастроэнтеролог.

Лечением заболеваний, связанных с Хеликобактером пилори занимается гастроэнтеролог.

Если воспалительных процессов на слизистой оболочке желудка не обнаружено, а тесты подтверждают наличие микроорганизма, лечение не проводится.

Проводить антибактериальную терапию следует при наличии или обострении следующих заболеваний:

  1. Язва
  2. Хирургическое вмешательство на фоне онкологии ЖКТ
  3. Гастрит, атрофия или некроз слизистой желудка
  4. Предраковое состояние
  5. Онкопалотогии в системе ЖКТ у ближайших родственников
  6. Лимфома Ходжкина
  7. Диспепсия
  8. Патологическая изжога – рефлюкс

Как лечить хеликобактер пилори, расскажет тематическое видео:

Длительные курсы лечения препаратами группы НПВС

Есть 2 методики лечения хеликобактерной инфекции.

Лечение проводится комплексно. По методике ВОЗ любая медикаментозная схема должна соответствовать следующим критериям:

  • Эффективность и скорость
  • Безопасность для больного
  • Удобство – использовать препараты длительного действия, короткий курс лечения
  • Заменяемость – любой препарат должен быть взаимозаменяемым полным аналогом или дженериком

В настоящее время приняты 2 методики лечение хеликобактерной инфекции. Их не рекомендуется использовать одновременно. Если 1 схема не дала положительного результата, то используется вторая и наоборот. Это не дает возможности хеликобактеру выработать иммунитет к лекарственным препаратам. Схемы лечения:

  1. Трехкомпонентная методика – 2 антибактериальных препарата и 1 средство для снижения кислотность желудочного сока
  2. Четырехкомпонентная методика – 2 антибактериальных препарата, 1 – для снижения секреции соляной кислоты, 1 – соединения висмута

Существует 3-я схема лечения борьбы с микроорганизмом. Она используется, когда первые 2 не оказали нужного действия. В том случае говорят об устойчивом штамме Хеликобактера.

В этом случае предварительно проводят эндоскопическое обследование с забором материала для биопсии. В лаборатории индивидуально подбирают препараты для лечения Хеликобактера пилори. И только после этого врач разрабатывает индивидуальный курс.

Антибиотики при Хеликобактере пилори

Клацид — антибиотик для борьбы с бактериями.

Казалось бы, существует бактерия, которую можно уничтожить антибиотиками. В лабораторных условиях все проходило идеально, но в испытаниях на добровольцах препараты абсолютно не работали.

Причиной было изменение свойств антибиотиков в условиях кислой среды желудка. Выбор антибиотиков для борьбы с Хеликобактером невелик:

  • Амоксициллин и препараты на его основе – Флемоксил, Амоксиклав
  • Кларитромицин или Клацид
  • Азитромицин
  • Препараты тетрациклинового ряда
  • Левофлоксацин

Длительность курса рассчитывается врачом и зависит от длительности заболевания, возраста и диагноза пациента. Рекомендованная длительность лечения составляет не менее 7 дней.

Антибактериальные препараты

Макмирор разрушает генетический материал паразита.

Выбор антибактериальных лекарственных средств, способных справиться с Хеликобактером невелик. Это «Трихопол» или «Метронидазол», или «Макмирор».

Трихопол и Метронидазол являются полными аналогами. Основное действующее вещество препарата – метронидазол – проникает в микроорганизм и распадается, выделяя токсические вещества.

Они разрушают генетический материал паразита. Основным действующим веществом «Макмирора» является нифурател. Он одновременно угнетает рост бактерий и препятствует размножению микроорганизмов.

Особенность этого препарата является то, что нифурател не снижает общий иммунитет у пациента, а наоборот, улучшает защитные силы организма. Макмирор является препаратом второй линии. Его назначают, если лечение метронидазолом не дало ожидаемого результата. Это лекарственное средство используется при лечении язвенной болезни у детей.

Препараты висмута и ингибиторы протонной помпы при лечении Хеликобактера

Де-нол — лекарственное средство на основе висмута.

Лекарственное средство на основе висмута – Де-нол – использовали еще до открытия патогенного микроорганизма. Он обладает обволакивающим действием, образуя на слизистой оболочке желудка пленку.

Она защищает стенки от агрессивного воздействия соляной кислоты. После открытия Хеликобактера выяснилось, что субцитрат висмута оказывает угнетающее действие на бактерию. Он способен проникать в глубокие слои слизистой оболочки, где любит обосноваться патоген.

Ингибиторы протонной помпы – Омез, Омепразол, Париет – блокирует участки слизистой, ответственные за выработку соляной кислоты. Это способствует заживлению эрозий, снижает кислотность желудочного сока и позволяет сохранить молекулы антибиотика в кислой среде.

Хеликобактер пилори. Как обойтись без антибиотиков?

Эффективной схемы лечения заболеваний, связанных с хеликобактером, без использования антибиотиков не существует. Лишь в некоторых случаях без симптомов воспалительного процесса в ЖКТ и при малой обсемененности бактериями возможно убрать хеликобактер пилори из организма.

Все схемы лечения дают серьезную нагрузку на организм. Если выявлено носительство без признаков воспаления рекомендуется использовать более щадящие методики.

Народная медицина и Хеликобактер

Рецепты народной медицины не следует применять без консультации врача.

Что предлагает народная медицина для лечения хеликобактера? Рецепты зачастую противоречивы:

  1. Сырые куриные яйца. Рекомендуется выпивать по 1 сырому яйцу до завтрака. Это должно нормализовать нормальную микрофлору желудка.
  2. Зверобой, календула и тысячелистник смешать в равной пропорции. Сделать отвар – на 5 г смеси 250 мл воды. Принимать настой по 0,5 стакана 3 раза в день на протяжении месяца.
  3. Сироп шиповника рекомендуется употреблять по 1 чайной ложке в течение месяца.
  4. Отвар льняного семени. На 1 столовую ложку семени потребуется 1 стакан воды. Кипятите на медленном огне 20 минут. Отвар процедите, и принимайте по 1 столовой ложке перед каждым приемом пищи.

Использование рецептов народной медицины следует начинать, только проконсультировавшись с гастроэнтерологом. Иначе за месяц лечения вы рискуете получить прободную язву со всеми вытекающими последствиями.

Диета при лечении хеликобактерной инфекции

Современные методики позволяют вылечится за считанные недели.

Специализированного питания для борьбы с Хеликобактером не существует. Во время лечения следует придерживаться рациона, рекомендованного для больных гастритом, язвой и прочими заболеваниями желудка и кишечника.

Пища должна быть легкой, протертой и не раздражать слизистые оболочки. Запрещены тяжелые, острые, жареные и жирные блюда.

Язва – это опасное заболевание. В настоящее время выявлена причина этой патологии. Лечить Хеликобактер пилори следует под руководством гастроэнтеролога. Современные методики позволяют избавиться от этого микроорганизма за считаные недели.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Распространенность Helicobacter pylori инфекции у подростков и возможности повышения эффективности ее лечения Текст научной статьи по специальности «Педиатрия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Вавилов A. M., Вавилова Вера Петровна, Ильина Н. А., Нечаева И. А.

В РАБОТЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ДАННЫЕ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI (НР)-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ 15-17 ЛЕТ, ЕЕ АССОЦИАЦИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (ГДЗ) И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (ЭТ). ПОКАЗАНО, ЧТО HP-ИНФЕКЦИЯ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ У 70% ПОДРОСТКОВ , ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНОМ ИНДУСТРИАЛЬНОМ ГОРОДЕ, И В 99% СЛУЧАЕВ СОПРОВОЖДАЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. У ПОДРОСТКОВ БЕЗ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА ГДЗ СИМПТОМЫ УКАЗАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ ТОЛЬКО В 16,4% СЛУЧАЕВ. HP-АССОЦИИРОВАННЫЕ И НР-НЕАССОЦИИРОВАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ НОСЯТ ОБРАТИМЫЙ ХАРАКТЕР. УСПЕШНАЯ ЭРАДИКАЦИЯ Н. PYLORI ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ БЫЛА ДОСТИГНУТА У 50-60% ПОДРОСТКОВ . ДОБАВЛЕНИЕ К ЛЕЧЕНИЮ СМЕСИ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ СОПРОВОЖДАЛОСЬ ЭРАДИКАЦИЕЙ Н. PYLORI У 95% ОБСЛЕДОВАННЫХ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, ПРИМЕНЕНИЕ СМЕСИ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ В ДОПОЛНЕНИЕ К ОБЩЕПРИНЯТОЙ СХЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ НР-АССОЦИИРО-ВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГДЗ УВЕЛИЧИВАЕТ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ИММУНОМО-ДУЛЯТОР ДЛЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НР-ИНФЕКЦИИ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Вавилов A.M., Вавилова Вера Петровна, Ильина Н.А., Нечаева И.А.,

SPREAD OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION AMONG ADOLESCENTS AND OPPORTUNITIES TO INCREASE EFFICACY OF ITS TREATMENT

THE ARTICLE HIGHLIGHTS THE DATA ON THE SPREAD OF HELICOBACTER PYLORI (HP)-INFECTION AMONG ADOLESCENTS AGED 15-17, ITS ASSOCIATIONS WITH THE PATHOLOGY OF THE GASTRODUODENAL ZONE AND ERADICATION THERAPY EFFICACY THEY SHOWED THAT HP-INFECTION WAS DISCLOSED AMONG 70% OF ADOLESCENTS, RESIDING IN A LARGE INDUSTRIAL CITY AND IN 99% OF CASES IT WAS ACCOMPANIED BY THE CLINICAL SYMPTOMS OF STOMACH AND DUODENUM LESIONS. ADOLESCENTS WITHOUT HELICOBACTERIOSIS OF THE GASTRODUODENAL ZONE SHOWED SYMPTOMS OF THE GIVEN DISEASES ONLY IN 16.4% OF CASES. HP-ASSOCIATED AND HP-NONASSOCIATED CHANGES IN THE STOMACH AND DUODENUM MUCOUS TUNIC AMONG THE EXAMINED PATIENTS WERE REVERSIBLE. SUCCESSFUL ERADICATION OF H. PYLORI ALONG WITH THE FIRST LINE THERAPY WAS ACHIEVED AMONG 50-60% OF ADOLESCENTS. INTRODUCTION OF THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES TO THE TREATMENT WAS ACCOMPANIED BY THE ERADICATION OF H. PYLORI AMONG 95% OF THE EXAMINED PATIENTS. THUS, THE APPLICATION OF THE ABOVE-SAID MIXTURE IN ADDITION TO THE COMMONLY ACCEPTED SCHEME OF TREATMENT FOR HP-ASSOCIATED DISEASES OF THE GASTRODUODENAL ZONE INCREASES ITS EFFICACY, WHICH ALLOWS THE AUTHORS TO RECOMMEND THE IMMUNOMODULATOR FOR THE COMBINED THERAPY OF HP-INFECTION.

Текст научной работы на тему «Распространенность Helicobacter pylori инфекции у подростков и возможности повышения эффективности ее лечения»

А.М. Вавилов1, В.П. Вавилова1, Н.А. Ильина2, И.А. Нечаева2

1 Кемеровская государственная медицинская академия

2 Детская клиническая больница №7, Кемерово

Распространенность Helicobacter pylori — инфекции у подростков и возможности повышения эффективности ее лечения

В РАБОТЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ДАННЫЕ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI (НР)-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ 15-17 ЛЕТ, ЕЕ АССОЦИАЦИИ С ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (ГДЗ) И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (ЭТ). ПОКАЗАНО, ЧТО НР-ИНФЕКЦИЯ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ У 70% ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНОМ ИНДУСТРИАЛЬНОМ ГОРОДЕ, И В 99% СЛУЧАЕВ СОПРОВОЖДАЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. У ПОДРОСТКОВ БЕЗ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА ГДЗ СИМПТОМЫ УКАЗАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБНАРУЖИВАЮТСЯ ТОЛЬКО В 16,4% СЛУЧАЕВ. НР-АССОЦИИРОВАННЫЕ И НР-НЕАССОЦИИРОВАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ НОСЯТ ОБРАТИМЫЙ ХАРАКТЕР. УСПЕШНАЯ ЭРАДИКАЦИЯ H. PYLORI ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТЕРАПИИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ БЫЛА ДОСТИГНУТА У 50-60% ПОДРОСТКОВ. ДОБАВЛЕНИЕ К ЛЕЧЕНИЮ СМЕСИ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ СОПРОВОЖДАЛОСЬ ЭРАДИКАЦИЕЙ H. PYLORI У 95% ОБСЛЕДОВАННЫХ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, ПРИМЕНЕНИЕ СМЕСИ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ В ДОПОЛНЕНИЕ К ОБЩЕПРИНЯТОЙ СХЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ НР-АССОЦИИРО-ВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГДЗ УВЕЛИЧИВАЕТ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ИММУНОМОДУЛЯТОР ДЛЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НР-ИНФЕКЦИИ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОДРОСТКИ, HELICOBACTER PYLORI, ЛЕЧЕНИЕ, СМЕСЬ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ.

Вавилова Вера Петровна,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры подготовки врачей

первичного звена в здравоохранении

Адрес: 650029, Кемерово,

ул. Ворошилова, д. 22а,

тел. (3842) 54-12-38

Статья поступила 24.05.2007 г.,

принята к печати 01.10.2007 г.

Хронические заболевания органов пищеварения остаются серьезной медико-социальной проблемой [1-4]. Важнейшей причиной их развития в настоящее время принято считать контаминацию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (ГДЗ) Helicobacter pylori (Hp) [1-4]. С учетом значительной распространенности Нр-инфекции у взрослых, в том числе и у лиц молодого возраста [2, 4], перспективными направлениями профилактики хронических заболеваний органов пищеварения и злокачественных опухолей желудка являются своевременное выявление и эрадикация Нр-инфекции у детей и подростков. Вместе с тем, практический опыт лечения Нр-инфекции у подростков и взрослых свидетельствует о недостаточной эффективности предложенных схем эрадикационной терапии (ЭТ). Необходимость проведения ее повторных курсов увеличивает частоту и тяжесть побочных эффектов и осложнений ЭТ, что делает актуальной оптимизацию существующих методов лечения Нр-инфекции.

A.M. Vavilov1, V.P. Vavilova1, N.A. Ilyina2,

1 Kemerovo State Medical Academy

2 Seventh Children’s Hospital, Kemerovo

Spread of Helicobacter pylori — infection among adolescents and opportunities to increase efficacy of its treatment

THE ARTICLE HIGHLIGHTS THE DATA ON THE SPREAD OF HELICOBACTER

PYLORI (HP)-INFECTION AMONG ADOLESCENTS AGED 15-17, ITS ASSOCIATIONS WITH THE PATHOLOGY OF THE GASTRODUODENAL ZONE AND ERADICATION THERAPY EFFICACY. THEY SHOWED THAT HP-INFECTION WAS DISCLOSED AMONG 70% OF ADOLESCENTS, RESIDING IN A LARGE INDUSTRIAL CITY AND IN 99% OF CASES IT WAS ACCOMPANIED BY THE CLINICAL SYMPTOMS OF STOMACH AND DUODENUM LESIONS. ADOLESCENTS WITHOUT HELICOBACTERIOSIS OF THE GASTRODUODENAL ZONE SHOWED SYMPTOMS OF THE GIVEN DISEASES ONLY IN 16.4% OF CASES. HP-ASSOCIATED AND HP-NONASSOCIATED CHANGES IN THE STOMACH AND DUODENUM MUCOUS TUNIC AMONG THE EXAMINED PATIENTS WERE REVERSIBLE. SUCCESSFUL ERADICATION OF H. PYLORI ALONG WITH THE FIRST LINE THERAPY WAS ACHIEVED AMONG 50-60% OF ADOLESCENTS. INTRODUCTION OF THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES TO THE TREATMENT WAS ACCOMPANIED BY THE ERADICATION OF H. PYLORI AMONG 95% OF THE EXAMINED PATIENTS. THUS, THE APPLICATION OF THE ABOVE-SAID MIXTURE IN ADDITION TO THE COMMONLY ACCEPTED SCHEME OF TREATMENT FOR HP-ASSOCIATED DISEASES OF THE GASTRODUODENAL ZONE INCREASES ITS EFFICACY, WHICH ALLOWS THE AUTHORS TO RECOMMEND THE IMMUNOMODULATOR FOR THE COMBINED THERAPY OF HP-INFECTION.

KEY WORDS: ADOLESCENTS, HELICOBACTER PYLORI, TREATMENT, MIXTURE OF BACTERIA LYSATES.

Учитывая современное состояние проблемы, перспективным направлением повышения эффективности ЭТ следует считать применение иммуномодуляторов, а также препаратов, активирующих неспецифические защитные реакции слизистой оболочки ГДЗ [1, 5]. В этой связи обращает на себя внимание препарат Имудон — смесь сухих лизатов бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов полости рта и глотки. Препарат оказывает иммуностимулирующее действие, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке полости рта и преддверия, активирует фагоцитоз, повышает выработку лизоцима и интерферона [6]. Принимая во внимание тот факт, что слизистая оболочка верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это единая морфофункциональная система [1, 3], корректно допущение о благоприятном изменении состояния местного иммунитета и факторов неспецифической резистентности слизистой оболочки ГДЗ в результате применения иммуномодулирующей терапии.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности Нр-инфекции среди подростков, частоты ее ассоциации с заболеваниями гастродуоденальной зоны и эффективности эрадикационной терапии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в 2003-2007 гг. в г. Кемерово. Обследованы 357 подростков в возрасте 15-17 лет, 341 из них наблюдались в течение последующего года. Помимо стандартного клинического обследования, всем подросткам в начале исследования и через 1 год проводили фиброгастродуоденоскопию. Во время 1-го эндоскопического исследования у 317 (89%) пациентов проведена биопсия со взятием образцов слизистой оболочки всех отделов желудка, луковицы и постбуль-барного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). Во всех случаях биопсия слизистой оболочки ГДЗ осуществлена по клиническим показаниям. При обследовании на наличие H. pylori ставили дыхательный Хелик-тест (в начале исследования и через 1 год наблюдения), а у подростков, которым проводилась ЭТ, также через 5-6 нед после начала лечения.

ЭТ первой линии (у 249 пациентов) включала назначение омепразола (по 20 мг 2 раза в день), кларитроми-цина (по 500 мг 2 раза в день) и амоксициллина (по 1000 мг 2 раза в день). У 147 пациентов ЭТ проводилось во время рецидива хронического заболевания желудка или ДПК, из них у 67 — в сочетании со смесью лизатов бактерий (Имудон, Солвей Фарма, Франция). У 102 пациентов ЭТ выполнялась в период клинической ремиссии заболеваний, в том числе у 37 — в сочетании со смесью лизатов бактерий, а у 35 — сразу после 12-дневного применения иммуномодулятора. Смесь лизатов бактерий в комбинации с препаратами первой линии ЭТ применялась по 50 мг 8 раз в день в течение 10 дней в виде таблеток для рассасывания. При назначении смеси лизатов бактерий до проведе-

ния ЭТ уменьшалась только кратность приема (по 50 мг 6 раз в день).

В рамках настоящего исследования учитывались заболевания, только подтвержденные гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки ГДЗ. В группу больных с неязвенной диспепсией включены пациенты, у которых при наличии признаков желудочной диспепсии выявлена картина нормальной слизистой оболочки ГДЗ. Диагноз язвенной болезни (ЯБ) установлен во всех случаях на основании общепризнанных критериев [3-5].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «Statgraphycs» и «Medstat». Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка среднего. Достоверность различий количественных признаков определялась с помощью t-критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически значимые при p 0,05), болевой абдоминальный синдром (у 40 и 24%; p > 0,05). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки определялось у 23 и 12% обследованных (р 0,05). Применение в комплексной терапии заболеваний ГДЗ смеси лизатов бактерий сопровождалось эрадикацией H. pylori у 64 (96%) подростков (при сравнении с результатами стандартного лечения р 0,05).

Лечение и симптомы Хеликобактер пилори

В последнее время одной из наиболее распространенных причин болезней ЖКТ является Хеликобактер пилори, которая передается бытовым путем. Этот микроб может длительное время после попадания в организм себя не проявлять. Однако именно эта бактерия является основным источником возникновения язвы. Поэтому чрезвычайно важна ее диагностика и грамотное лечение. Как проводить лечение Хеликобактер пилори народными средствами, препаратами и диетой, читайте далее в статье.

К признакам болезни относят:

  • Частые головне боли.
  • Тошнота.
  • Запор или понос.
  • Изжога.
  • Вздутие живота как симптом инфекции.
  • Аллергия.
  • Повышенная ломкость волос и ногтей.
  • Отрыжка и неприятный запах изо рта.

Осложнения при Хеликобактер пилори для организма

Лечение и симптомы Хеликобактер пилори осложненной формы. Заболевание представляют для человека довольно серьезную опасность. Именно они способствуют возникновению язвы желудка, разрушению слизистой оболочки, гастритов и даже рака.

Симптомы Хеликобактер пилори могут быть довольно общими и не всегда ощутимыми. Но усугубление приводит к тому, что:

вас практически постоянно мучают тяжесть в желудке, особенно после еды,

возникают внезапные приступы тошноты и рвоты.

Появляется общее недомогание и быстрая утомляемость.

Страдающие от заражения нередко говорят о том, что плохо высыпаются,

чувствуют какой-то кислый привкус во рту,

и подвержены общей нервозности.

Как же выявляют проявления болезни в медицинских условиях помимо общих симптомов? А вот каким образом. Человеку дают пробирку, в которую он должен выдохнуть. Ее моментально изолируют от воздуха. После этого ему дают слабый раствор мочевины, которая обогащена изотопами углерода. Человек ее выпивает и через пол часика снова делает выдох в другую пробирку. Проводится анализ этих двух пробирок. Вот таким способом и определяют симптомы Хеликобактер пилори.

Когда нужно лечить бактерию?

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

При сильно выраженном расстройстве ЖКТ.

Когда у вас симптомы рака желудка.

Запомните, что лечиться нельзя только лишь одним лекарством. Все лекарственные препараты назначает врач и расписывает весь курс терапии.

Лечение и симптомы Хеликобактер пилори хронической формы. В основном терапия происходит по такой схеме.

  • На протяжении одной-двух недель принимаются в комплексе два раз в день такие препараты: Ранитидин + Кларитромицин (доза 500 мг) + Метронидазол в такой же дозе.
  • После этого курса практически через неделю вы проходите дыхательный тест, и если тест опять показывает наличие Хеликобактера пилори, вам снова назначается такой же курс лечения, но через 5-6 недель.
  • Если же тест снова показал положительный результат на симптомы данных бактерий, тогда лечение Хеликобактер пилори приписывается каждому индивидуально в стационарном или амбулаторном режиме.

И не забывайте, что процесс терапии — довольно-таки сложная процедура, которая должна проводиться под постоянным контролем врача.

Врачи советуют не лечить Хеликобактер, если у вас проблемы с печенью, так как препараты, которые выписываются больному, могут окончательно разрушить вашу печень.

Вы убедились в том, нужно ли лечить Хеликобактер? Проблемы с желудочно-кишечным трактом могут вызвать цепную реакцию для возникновения новых и более осложненных форм болезней. Так что не запускайте болезнь, не давайте повода для размножения Хеликобактер, и у вас все будет отлично. Живите, наслаждайтесь и радуйтесь здоровой жизни без лекарств и болей!

Диета при Хеликобактер пилори

На счет питания хочется вас порадовать, что ограничений практически нет, однако есть некоторые продукты, которые кушать не рекомендуют – картофель, макароны, сладости и выпечка.

Первым моментом, которые нужно предпринять при симптомах Хеликобактер – это придерживаться щадящей диеты, рекомендуемой при язвенной болезни. Питаться необходимо часто, не менее 5 раз за день, маленькими порциями. Строго настрого при лечении Хеликобактер пилори нужно исключить копченые и жареные блюда из рациона, консервы, маринады, соленую пищу, пряности, кофе.

Как лечиться народными средствами?

Любой врач вам скажет, что народные средства необходимо сочетать с использованием традиционных медикаментозных препаратов, в чем будет решительно прав. Ведь без применения антибактериальных средств любое улучшение симптомов будет носить лишь временный эффект. При этом значительное количество микробов не погибнет при лечении Хеликобактер, а продолжит деструктивное влияние на слизистую желудка.

Поэтому, наиболее эффективным признан подход, предполагающий начать курс с антибиотиков, а затем восстановить микрофлору, снять воспаление и раздражение с помощью народных рецептов.

Отлично зарекомендовало себя народное средство мумие при лечении Хеликобактер пилори. Необходимо 5 г мумие растворить в 1 стакане сока растения алоэ. Приготовленную смесь принимать до завтрака и ужина, по 1 чайной ложке, в течение двух недель. После двух недель перерыва можно возобновить курс лечения.

Эффективны такие травы как горец, ромашка аптечная, аир, подорожник и зверобой. Смешайте вышеперечисленные травы в равных пропорциях, залейте одну столовую ложку смеси 1 стаканом кипятка, настаивайте народное средство 6 часов. Затем принимайте по 1 столовой ложке трижды в день за десять минут до принятия пищи. Курс лечения должен составить примерно 1,5 месяца. Если это необходимо, через две недели курс можно повторить.

Еще раз обращаем ваше внимание, что данное заболевание можно излечить полностью, только сочетая народные средства с традиционными препаратами. А сама терапия обязательно должна проходить под наблюдением грамотного специалиста.

Причины и профилактика

Ни для кого не секрет, что в теле человека живут микроорганизмы, которые могут наносить серьезный вред организму человека. Полезные бактерии также наличествуют. Их соседство с вредоносным видом микроорганизмов обеспечивает здоровую микрофлору органам пищеварения. Все эти знания для чересчур мнительных людей могут служить дополнительным источником волнений и болезненного самовнушения. Не думая о симптомах болячек – реже ими страдаешь. Материализация мысли – факт, подтвержденный многими исследованиями, и за счет внушаемости человек сам может «запрограммировать» у себя ту или иную болезнь. Но если не отвлекаться от темы и говорить о том, какие самые опасные бактерии могут жить в желудке, то нельзя не вспомнить о штаммах кишечной палочки и Хеликобактера пилори.

Считается, что бактерии живут в человеческих организмах с самого рождения и передаются через материнский организм. Есть среди них как опасные, например, Хеликобактер пилори, так и безопасные. Причем менее вредные принимают активное участие в синтезе и обмене веществ, что является довольно важной функцией для организма. Следовательно, они не только безопасные, но и полезные.

Но что касается опасных бактерий, их следует опасаться всерьез. Даже воспитатели в детском саду неоднократно акцентируют внимание воспитанников на том, как важно соблюдать правила личной гигиены и не допустить попадания опасных бактерий в организм. В противном случае могут возникнуть болезненные спазмы, симптомы тошноты, рвота – все признаки серьезного отравления.

Насколько вредоносные бактерии опасны для каждого конкретного человека, может рассказать только компетентный врач после ряда соответствующих анализов, которые помогут выявить первопричину недуга. Ведь не всегда то, что нами принимается за кишечную палочку, ею и является. Но в любом случае для профилактики Хеликобактер пилори следует соблюдать личную гигиену и чаще мыть руки с мылом.

Профилактические меры защиты

Очень часто такая болезнь появляется из-за нечистоплотности самого больного. Что же такому поведению предшествует? Ну, наверное, сам образ жизни отдельно взятого человека. Его отношение к своему окружению, неуважение, спускание все на самотек. Однако бывает и так, что в обычной чистоплотной семье происходят случаи заражения. Почему? Да все потому, что не все следуют элементарным правилам гигиены. Забыли вымыть руки, хорошо не помыли фрукты или овощи. Вот и очаг заражения – руки или продукты питания.

Так что Хеликобактер пилори не разбирается кто хороший, а кто плохой. На всех он действует одинаково. Эта бактерия, которая имеет спиральный вид и находится в кишечнике или двенадцатиперстной кишке и начинает размножаться при практически невыполнении элементарных правил личной гигиены. Вот вам и инфекционное заболевание, которое в будущем, и если Хеликобактер пилори не лечить вовремя, может привести к негативным последствиям на организм человека.

Конечно, профилактические средства иногда не могут на 100% защитить каждого из нас от появления бактерии. Страшно признавать, но мнения некоторых светил науки, что бактерии следует приручать с рождения и едва ли не нарочно их разводить, чтобы организм сам учился с симптомами справляться, – не всегда оправдано. Насколько полезно присутствие в наших желудках Хеликобактер пилори, решать лечащему врачу, имеющему результаты анализов пациента. Но в любом случае элементарное несоблюдение правил общей гигиены, режима и особенностей питания могут стать причиной болезненного состояния и длительного лечения бактерий.

Видео: Гастроэнтеролог-гепатолог Д. Матевосов про лечение и симптомы Хеликобактер пилори

Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей

Открытие H.pylori. и доказательство его ведущей роли в развитии боль- шинства гастродуоденальных заболеваний кардинальным образом изменило подход к их лечению. Хронический гастрит, язвенная болезнь, лимфома же- лудка, ассоциированные с Н.pylori (НР)-инфекцией, требуют проведения тера- пии, направленной на уничтожение микроба.

Показания к проведению эрадикационной терапии
Необходимость установления единого подхода к диагностике и терапии НР-инфекции, основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в г. Маастрихт (Нидерланды) в феврале 1996 г. конференции, организованной Европейской группой по изучению HР. На конференции был обсужден и принят документ под названием «Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection — The Maastricht Consensus Report» (Маастрихт-1). В этом первом соглашении были установлены основные показания к эрадикации и рекомендованы оптимальные схемы лечения. Второй Консенсус (Маастрихт-2) был принят в 2000 г., показания были подразделены на обязательные и целесообразные.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

В 2005 г во Флоренции был принят последний, третий Консенсус (Маастрихт-3) по ведению инфекции Н.pylori. Целью его была выработка глобального подхода и анализ ключевых вопросов, в частности, показаний к эрадикации, стратегии и тактики ведения пациентов. Учитывая высокий уровень доказательности необходимости эрадикации HP в первой группе показаний (обязательных), принятых Консенсусом Маастрихт-2, они не подвергались повторному пересмотру. При выработке последнего Консенсуса Маастрихт-3 участники вернулись к обсуждению и принятию только тех показаний, которые значились, как целесообразные (ГЭРБ, функциональная диспепсия, прием НПВС). На основании анализа последних научных данных, была признана необходимость проведения эрадикации HP при функциональной диспепсии, поскольку морфологически при наличии HP-инфекции практически в 100% обнаруживается хронический гастрит, который является прогрессирующим заболеванием с определенным риском последующего язвообразования и малигнизации. Проведенные рандомизированные исследования показали, что после эрадикации HP улучшение состояния больных наблюдается в 50%, а полное исчезновение симптомов — у 30%. В то же время, при персистировании инфекции улучшение отмечается лишь у 38%, а исчезновение — у 18% [1]. Показания к эрадикации HP при ГЭРБ были обоснованы тем, что инфекция HP сопровождается гиперхлоргидрией у большинства пациентов, а после эрадикации секреторная функция нормализуется. Эрадикация HP не повышает риск развития ГЭРБ в сравнении с терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП). Напротив, монотерапия ИПП, снижая желудочную секрецию, способствует распространению HP и заселению им тела желудка, что сопровождается развитием фундального гастрита с более высоким риском атрофии. Целесообазность эрадикации HP при необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) была аргументирована повышением риска язвообразования при сочетании двух ульцерогенных факторов ( H.pylori. и НПВС). Так, по данным C.O’Morein [2], эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны при наличии этих двух факторов выявляются у 55% больных, при отмене НПВС уменьшаются в 2 раза, а при эрадикации HP — в 5 раз. Таким образом, повторный пересмотр целесообразных рекомендаций подтвердил необходимость проведения эрадикации HP при функциональной диспепсии, ГЭРБ и приеме НПВС.

Консенсус Маастрихт-3 впервые включил показания к эрадикации HP при двух внежелудочных состояниях: железодефицитной анемии (ЖДА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Роль HP в развитии ЖДА была доказана на основании выявления дефицита железа вследствие потребления его микроорганизмом, а также восстановлением показателей после эрадикации HP. Целесообразность эрадикационной терапии при ИТП была доказана снижением уровня антитромбоцитарных антител у больных после эрадикации HP.

Таким образом, в соответствии с рекомендациями Консенсуса Маастрихта, показаниями к эрадикации HP являются:

    1. Язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии)
    2. MALT-ома желудка
    3. Атрофический гастрит
    4. Состояния после резекции по поводу рака желудка
    5. Близкие родственники больных раком желудка
    6. Функциональная диспепсия
    7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    8. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов
    9. Железодефицитная анемия неясного генеза
    10. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Педиатрические аспекты инфекции H.pylori. впервые обсуждались в 1997 году в г. Эшторил (Португалия) по инициативе Европейской Группы по изучению H.pylori. затем обсуждение было продолжено на состоявшихся в Будапеште второй (1998 г.) и в Хельсинки третьей (1999 г.) встречах педиатров-экспертов [3, 4]. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:

    1. Выявление H.pylori. с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста) у ребенка с жалобами на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них) в течение более 2 недель.
    2. Проведение эрадикационной терапии.
    3. При отсутствии эффекта — проведение обследования H.pylori.позитивных больных с применением эзофагогастродуоденоскопии.
    4. Проведение повторной эрадикации H.pylori. при обнаружении язвенного дефекта (по другой схеме в соответствии с чувствительностью).
    5. Проведение лечения при обнаружении гастродуоденита (тактику терапии определяет врач в соответствии с чувствительностью).
    6. Проведение исследования на присутствие H.pylori. с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста) через 2 недели и 6 месяцев после окончания терапии.

Принятые в Риме в 1999 г рекомендации ESPGHAN по ведению инфекции H.pylori. предусматривают простой алгоритм показаний к эрадикации:

    1. Дети должны обследоваться на HP, когда симптоматика наводит на мысль об органическом заболевании, а выраженность симптомов оправдывает риск терапии.
    2. Если HP обнаружен при эндоскопии, лечение должно быть назначено.

Педиатрические аспекты инфекции HP обсуждались и при принятии Консенсуса Маастрихт-3, в частности, были подчеркнуты следующие положения:

  • У детей нельзя ограничиваться только язвенной болезнью как показанием к эрадикации.
  • При несвоевременном лечении HP у детей высок риск развития атрофии слизистой оболочки желудка, что повышает потенциальный риск развития рака.
  • Железодефицитная анемия у детей, не связанная с язвой, после полного обследования может быть показанием к эрадикации HP.

Важные требования к эрадикационной терапии HP-инфекции были опубликованы в «Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции HP у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению HP [5]:

  • Достигать в контролируемых исследованиях уничтожения HP, как минимум, в 80% случаев при продолжительности курса не более 7-14 дней;
  • Вызывать не более 5% побочных эффектов, требующих вынужденной отмены терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

Компоненты эрадикационной терапии

Антибиотики

В отличие от многих микроорганизмов, HP in vitro чувствителен к большинству антимикробных препаратов. Еще в 1988 г. в исследованиях McNulty С.A.M. и Dent J.С. [6] показали его чувствительность к 21 антибактериальному агенту. Сводные данные результатов исследований разных авторов представлены в таблице:

Как видно из таблицы, HP чувствителен к подавляющему большинству антибиотиков пенициллинового ряда и большинству цефалоспоринов (цефуроксиму, цефокситину, цефалексину), причем их минимальная подавляющая концентрация для 90% бактерий (МПК-90) не превышает 0,5 мг/л. Макролиды и фторхинолоны in vitro также проявляют достаточно высокую активность в отношении HP, их МПК-90 ниже 0,5 мг/л. Весьма эффективны и антибиотики других групп (нитрофураны, гентамицин, тетрациклин, рифампицин). Метронидазол обладает активностью средней степени. HP устойчив к ванкомицину, цефсулодину, триметоприму и сульфаниламидам, поэтому эти антибактериальные используют при его культивировании для подавления конкурентной флоры. Среди противоязвенных средств ни одно не обладает существенной активностью против HP in vitro, кроме солей висмута: трикалия дицитрата (Де-нола), субсалицилата, субгаллата.

Несмотря на активность in vitro при назначении in vivo вышеперечисленные антибактериальные препараты отнюдь не отличаются столь же высокой эффективностью. Одной из причин этого является снижение их активности в кислой среде желудка. Исследования, проведенные McNulty С.A.M. [7], показали, что активность пенициллина и ампициллина в условиях кислой среды снижается более, чем в 10 раз, цефалексина — в 16 раз, ципрофлоксацина — в 10 раз, а эритромицина — более, чем в 100 раз. Макролиды последнего поколения (кларитромицин, вильпрафен), в отличие от эритромицина, гораздо более устойчивы в кислой среде [8]. Незначительное изменение активности наблюдается у тетрациклина и фуразолидона. Активность же метронидазола и Де-нола не изменяется при кислых значениях рН [9], поэтому они успешно применяются в лечении НР-инфекции.

Другой причиной снижения эффективности антибактериальных препаратов in vivo является неспособность некоторых их них накапливаться в слизи, покрывающей желудочный эпителий. Неионизированные молекулы эритромицина и ципрофлоксацина из слизистой оболочки быстро диффундируют в просвет желудка. При меньших значениях рН возможен их переход в ионизированную форму и задержка в слизистом слое, но снижение рН само по себе приводит к их почти полному разрушению. Поэтому эритромицин практически не эффективен при лечении НР-инфекции. В отличие от эритромицина, кларитромицин и рокситромицин отличаются хорошим проникновением в ткани и слизистый слой [10]. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны применяются в стартовой терапии хеликобактериоза еще и потому, что при их назначении очень быстро формируются резистентные штаммы ко всей группе хиноловых препаратов [11].

Амоксициллин — один из наиболее эффективных антибиотиков, применяемых при лечении HP ассоциированных заболеваний. Препарат относится к группе бета-лактамных антибиотиков, подгруппе аминопенициллинов. При низких значениях рН амоксициллин сохраняет высокую активность. Максимальную активность проявляет при нейтральных значениях рН [12]. Является амфотерным соединением и при рН 3-6 проникает в ткани несколько хуже, тогда как в слизь, которая на 90% состоит из воды — способен проникать в большей степени [13], что позволяет добиться высокой его концентрации в слизистой желудка (вплоть до собственной пластинки слизистой оболочки) и в желудочном содержимом. Механизм воздействия амоксициллина на HP заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллин-связывающих белков (ПСБ) — ферментов, осуществляющих завершающие стадии биосинтеза основного компонента клеточной стенки микроорганизма — пептидогликана [14]. Это приводит к нарушению синтеза клеточных оболочек и лишает микробную клетку способности противостоять осмотическому градиенту, что приводит к набуханию и разрушению ее стенок. То есть, он оказывает бактерицидное действие, тогда как подавляющее большинство других бета-лактамов являются бактериостатическими. Данное обстоятельство объясняет нецелесообразность применения для лечения HP других антибиотиков данной группы (в том числе и родственного ампициллина).

Побочными эффектами, свойственными амоксициллину, являются: диарея, аллергические реакции и псевдомембранозный колит. При проведении антихеликобактерной терапии детям рекомендуется суточная доза 50 мг/кг в 2 приема до или после еды. При приеме амоксициллина до еды его местное антибактериальное действие усиливается.

При лечении HP инфекции широко применяется производное нитроимидазола — метронидазол. Его действие не зависит от рН среды. Под действием бактериальных нитропродуктаз происходит внутриклеточное восстановление нитрогруппы нитроимидазолов. Активные производные оказывают цитотоксическое действие: образуют комплексы с ДНК, вызывая ее дегидратацию, нарушая процессы синтеза в делящихся и покоящихся клетках, что приводит к бактерицидному эффекту.

Побочные эффекты метронидазола включают гастроинтестинальные симптомы, гепатотоксическое действие. При проведении антихеликобактерной терапии метронидазол рекомендуют назначать по 15-20 мг/кг в сутки в два приема после еды.

HP весьма чувствителен к тетрациклину, который ингибирует бактериальный синтез белка и, подобно амоксициллину, проявляет интралюминальную активность, причем даже при низких значениях рН [15]. В литературе нет сообщений о резистентности HP к тетрациклину, но этот препарат дает довольно большое количество побочных реакций: оказывает гепатотоксическое действие, вызывает тошноту, а также стойкое повреждение растущих зубов, вследствие чего не рекомендуется для использования у детей до 12 лет.

Эффективность другой группы антибиотиков — макролидов, в отношении HP была доказана во многих исследованиях [16]. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. Все они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, накапливаясь в клетках организма (в том числе и в полиморфно-ядерных лейкоцитах) и влияя на миграцию нейтрофилов, окислительные реакции в фагоцитах и продукцию многих цитокинов. Механизм действия макролидов состоит в торможении синтеза белка в микробных клетках при их размножении путем связывания с каталитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Это приводит к торможению реакции транслокации и транспептидации и нарушению процесса формирования и наращивания (элонгации) пептидной цепи. Обладают преимущественно бактериостатическим действием. Поскольку макролиды являются слабыми основаниями, их активность возрастает при рН 5,5-8,5.

Полусинтетические макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) характеризуются высокой кислотоустойчивостью, однако при приеме внутрь частично разрушаются под действием желудочного сока. Главным достоинством препаратов данной группы является их способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие содержание препаратов в сыворотке крови. Важной особенностью кларитромицина является его конкурентное взаимодействие с ингибиторами протонной помпы, что увеличивает концентрацию в крови обоих препаратов.

Наиболее активным в отношении HP является кларитромицин. В отличие от других макролидов, которые в кислой среде подвергаются усиленному гидролизу, кларитромицин устойчив в кислоте желудочного сока. По данным I.Miki и соавторов (2003) [17], монотерапия кларитромицином приводит к уничтожению HP в 54% случаев, а согласно исследованиям Gisbert — в 15% случаев, что, тем не менее, является впечатляющим результатом. Кларитромицин способен вызывать нарушение вкусовой чувствительности, реже — диспептические явления и аллергические реакции.

Азитромицин и рокситромицин мало уступают кларитромицину в клинической эффективности, но в меньшей степени вступают во взаимодействие с другими лекарственными препаратами, реже вызывают побочные эффекты и поэтому могут являться альтернативой кларитромицину [18].

Джозамицин относится к группе макролидных антибиотиков, но, в отличие от других препаратов этой группы, он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь. Эта особенность химической структуры имеет большое значение, поскольку к джозамицину не развивается резистентность [19].

Джозамицин устойчив к кислой среде желудка, а благодаря высокой степени связывания с белками очень хорошо проникает в различные ткани [20], оказывая бактериостатическое действие путем соединения с S50- и S70-фракциями рибосом бактерий и блокирования синтеза белка.

Среди побочных эффектов джозамицина отмечены анорексия, тошнота, изжога, рвота, метеоризм, диарея, аллергические реакции (крапивница), транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, псевдо-мембранозный колит. Препарат обладает гепатотоксическим, миелотоксическим и нефротоксическим действием, оказывает неблагоприятное влияние на биоценоз толстой кишки. Все возникшие диспепсические и астеновегетативные побочные эффекты носят слабовыраженный характер, проходят самостоятельно до окончания курса противоязвенной терапии и не требуют отмены антихеликобактерных препаратов, а также проведения корригирующей терапии.

Антибактериальная активность антибиотиков может быть усилена за счет одновременного назначения антисекреторных средств. Повышение интрагастральной рН с 3,5 до 5,5 усиливает активность ампициллина и макролидов более чем в 10 раз [21]. Этот факт объясняет высокую эффективность схем антихеликобактерной терапии при включении мощных ингибиторов желудочной секреции.

Препараты висмута

Одним из основных препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, является трикалия дицитрат висмута (ТДВ, Де-нол). При рН менее 5 ТДВ образует преципитаты в виде двух солей висмута — оксихлорида и цитрата, оптимум рН составляет 3,5 [22]. В области дна язвы препарат создает защитную пленку, образуя агрегаты с белками плазмы [23]. Он также способен образовывать кристаллы различной формы в зависимости от рН среды, которые, в частности, могут адгезироваться в местах некроза эпителиальных клеток [24].

ТДВ оказывает влияние на плотность и проницаемость слоя желудочной слизи, образуя комплекс висмут-протеогликан и замедляя диффузию Н + , но не влияя на диффузию других ионов [25]. ТДВ обладает также антипепсиновой активностью — вероятно, за счет связывания пепсина [26], а при кислых значениях рН способен связывать желчные кислоты [27]. ТДВ достоверно увеличивает секрецию простагландинов [28] и бикарбонатов [29] в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Одним из основных свойств ТДВ является его бактерицидное действие на HP. Оно незначительно превосходит аналогичное действие других солей висмута in vitro но многократно — in vivo. Это объясняется наибольшей растворимостью ТДВ в желудочном соке и слизи в самом широком диапазоне рН, что позволяет препарату легко проникать в слизистый слой и желудочные ямки. ТДВ препятствует адгезии HP к желудочному эпителию, приводит к повреждению и фрагментации мембраны бактериальной клетки, вакуолизации ее [30]. Он ингибирует ферменты HP: уреазу, каталазу, фосфолипазу и его протеолитическую активность [31]. В результате всего комплекса воздействий ТДВ наступает лизис бактериальной клетки в непосредственной близости от эпителия желудка. Очень важно, что препарат способен воздействовать как на вегетативные, так и на кокковые формы HP. Несмотря на различные механизмы действия, он обладает синергизмом с антибиотиками, поэтому может быть эффективно использован в сочетании с ними. К препарату не развивается резистентность. Более того, согласно данным Williamson R., Pipkin G.A.[32], ТДВ предотвращает развитие первичной и вторичной резистентности к антибиотикам.

Многочисленные исследования по оценке эффективности терапии Де-нолом HP-инфекции показали, что после курса монотерапии у большинства больных удается добиться подавления инфекции и стойкого клинического улучшения [33], однако в дальнейшем восстанавливается прежняя степень обсемененности слизистой оболочки. То есть, Де-нол в качестве монотерапии не в состоянии стойко подавить HP, поэтому используется комбинированная терапия. ТДВ, а также некоторые другие соли висмута: субсалицилат и, реже, субгаллат, в сочетании с антибиотиками широко используются в комплексной терапии НР-инфекции [34].

Хотя действие этих препаратов реализуется местно, все же незначительные концентрации висмута обнаруживаются в крови и моче в процессе лечения и достигают стабильных значений спустя 4 недели от его начала [35]. В экспериментах на животных было показано, что высокие дозы висмута могут вызвать побочные реакции со стороны ЦНС (т.н. «висмутовая энцефалопатия»), Пороговыми концентрациями висмута в крови у человека считаются 50-100 мг/л, однако в реальных условиях при назначении обычных доз Де-нола (8 мг/кг у детей, 480 мг/сут у взрослых) такие концентрации никогда не регистрируются и никаких побочных реакций со стороны ЦНС не возникает [36]. Исследование П.Л. Щербакова и А.А. Нижевича [37], проведенное у детей, показало, что на фоне стандартной антихеликобактерной терапией схемой, включавшей обычные дозы Де-нола, концентрация висмута в крови не превышала 55 мг/л, что соответствует нижней границе нормы пороговых значений и 10-кратно ниже концентраций, наблюдаемых при висмутовой энцефалопатии. То есть, Де-нол является безопасным и эффективным антихеликобактерным препаратом и может быть назначен детям. Однако, поскольку висмут медленно выводится из организма, его не рекомендуют назначать пациентам с почечной недостаточностью [35]. Кроме вышеописанных, из побочных действий препаратов висмута обычно наблюдается почернение стула вследствие образования в кишечнике сульфида висмута, в литературе имеется несколько сообщений о возникновении диареи, описаны редкие случаи аллергии на препарат в виде кожных сыпей [38]. В желудке препарат может связываться с пищей и антацидами, терапевтическое его действие в этом случае становится невозможным. Поэтому препарат рекомендуют принимать за 30 мин. до еды и на ночь, не ранее, чем через 2 часа после последнего приема пищи, и не сочетают с приемом антацидов. В детской практике рекомендуется назначать Де-нол детям старше 5 лет в дозе 8 мг/кг/с в 3 приема за 30 мин. до еды.

Ингибиторы протонной помпы

С начала XX века, когда Шварцем была предложена кислотозависимая теория ульцерогенеза, в лечении больных язвенной болезнью используют антисекреторные препараты, которые оказались эффективными и в современных схемах антихеликобактерной терапии.

В эволюции развития антисекреторной терапии, прошедшей этапы широкого применения холинолитиков и блокаторов Н2-гистаминорецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП) оказались наиболее мощными препаратами, максимального подавляющими секрецию соляной кислоты. Фармакологический механизм ИПП обусловлен их селективным антагонизмом к Н + К + -АТФазе париетальных клеток желудка, которая вступает в необратимую связь с активным метаболитом ИПП сульфенамидом. Благодаря высокой эффективности и безопасности этих препаратов, им отдается предпочтение при лечении всех кислотозависимых заболеваний. Опыт применения ИПП насчитывает уже более 20 лет, первым препаратом этой группы был омепразол, синтезированный в 1979 г., позднее появились пантопразол, лансопразол, рабепразол. Эти препараты представляют собой смесь R-и S-изомеров, в 2000 г. синтезирован и первый S-изомер — эзомепразол.

Среди большой группы ИПП наиболее часто используются препараты омепразола. Многочисленные исследования доказали его высокую эффективность и безопасность. Побочные действия омепразола выражены слабо и включают в себя желудочно-кишечные нарушения, такие как диарея, метеоризм, боли в животе, запор. Со стороны ЦНС изредка отмечаются головная боль и головокружение. Встречаются побочные реакции исключительно редко (менее 2,5%) [39]. В подавляющем большинстве случаев жалобы купируются самостоятельно и не требуют отмены или снижения дозы препарата. Значительно реже встречаются сыпь, крапивница и зуд, которые обычно исчезают после отмены препарата.

Лансопразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиримидиновом и имидазольном кольцах, что обуславливает более быстрое наступление антисекреторного эффекта и обратимость его связывания с Н + К + -АТФазой [40]. Переносимость и безопасность лансопразола также хорошо изучены [41, 42, 43]. Наиболее частыми нежелательными явлениями при терапии лансопразолом являются диарея, головная боль и тошнота, а также кожные реакции, головокружение [44]. При применении пантопразола чаще всего отмечается диарея, головокружение, боли в эпигастрии, метеоризм, кожный зуд [45, 46].

Рабепразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиримидиновом и имидазольном кольцах. Особенность его химического строения обеспечивает более быстрое ингибирование протонной помпы, благодаря способности активироваться в достаточно широком диапазоне рН. Основными нежелательными явлениями при приеме рабепразола являются головная боль и диарея [47, 48]. Частота нежелательных реакций, которые можно связать с приемом препарата, составляет менее 5% [47], то есть, по спектру и частоте побочных эффектов он сопоставим с другими ИПП.

Первым представителем нового левовращающего поколения ИПП является эзомепразол (Нексиум). Препарат имеет лучший фармакокинетический профиль и обеспечивает большее подавление кислотной продукции, чем омепразол [49, 50]. Нексиум в наименьшей степени подвергается гидроксилированию с участием цитохрома Р450 (CYP2C19) в печени и имеет меньший клиренс, чем R-изомеры [51]. Это свойство принципиально отличает эзомепразол от всех других ИПП. Существует полиморфизм гена CYP2C19, и только у 2-5% представителей европеоидной расы структура гена и, соответственно, цитохрома Р450 «благоприятна» для метаболизма ИПП. Большинство людей довольно быстро и в разной степени их метаболизируют, что не позволяет с большой точностью предсказывать эффективность блокаторов протонного насоса. Это относится ко всем ИПП, включая рабепразол. И только создание эзомепразола позволило преодолеть данный недостаток. Среди нежелательных реакций при применении эзомепразола чаще всего встречаются головная боль, боль в животе, диарея, тошнота и инфекции дыхательных путей [52], синусит, метеоризм и диарея [53].

Минуя желудок, ИПП быстро всасываются в кишечнике и перераспределяются между органами и тканями. Являясь слабыми основаниями, они лучше накапливаются там, где значения рН наиболее низкие [54]. В канальцах париетальных клеток рН может достигать 1,0-0,8. Это обеспечивает селективное накопление препаратов, поскольку оптимальным для всех видов ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0 [55]. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где их концентрация в 1000000 раз превосходит концентрацию в крови [56]. В секреторных канальцах эти лекарственные средства претерпевают ряд изменений, в результате которых переходят в активную форму. Затем они образуют прочные ковалентные связи с SH-группами Н + К + -АТФ-азы, создавая необратимую ковалентную связь и исключая возможность конформационных переходов молекулы фермента, блокируя тем самым его работу. Секреция кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н + К + -АТФазы [56]. Важно отметить, что после отмены ИПП восстановление продукции HCI происходит на 4-5-й день в результате ресинтеза помп, то есть при применении ИПП отсутствует феномен «рикошета», свойственный Н2-гистаминоблокаторам. Антисекреторная активность ИПП в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. ИПП превосходят антагонисты Н2-рецепторов гистамина и по скорости купирования симптомов язвенной болезни, и по частоте и скорости заживления язвенного дефекта. Это объясняет лидирующее положение данной группы препаратов в лечении кислотозависимых и H.pylori.ассоциированных заболеваний [57].

ИПП взаимодействуют с Н + К + -АТФазой с различной скоростью, которая коррелирует со скоростью их превращения в сульфенамид и зависит от рН: рабепразол > омепразол (эзомепразол) = лансопразол > пантопразол. При рН, равной 5,0 ед., пантопразол химически наиболее стабилен и слабее всего активируется, тогда как рабепразол наименее стабилен и обладает наибольшей эффективностью [58]. В связи с этим при рН 5,0 ед. практически все ингибиторы протонного насоса перестают быть активными, кроме рабепразола, который продолжает оказывать антисекреторное действие [57]. При рН 4,0 ед. рабепразол активен в наибольшей степени. При рН 3,0 ед. ингибирование обеспечивается всеми лекарствами, при этом наименее эффективен пантопразол.

В педиатрической практике наиболее изучен омепразол. Исследования, проведенные у детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет, показали, что фармакокинетика омепразола у детей, как при оральном, так и при внутривенном введении, не отличается от таковой у взрослых [59-62]. Оптимальной дозой омепразола у детей, способной поддерживать рН выше 4 на протяжении 90% времени суток при пероральном назначении, является доза 1 мг/кг/сут [63-65]. Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по поводу ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких побочных реакций, лишь незначительную гиперплазию G-клеток желудка с умеренной гипергастринемией [66]. Уровень гастрина в крови повышался обычно через несколько недель лечения, а гиперплазия G-клеток появлялась лишь через несколько лет [66]. Поэтому короткие курсы омепразола с полным основанием можно считать безопасными для детей старше 6 мес. Надо учитывать, что эквивалентными дозами ИПП являются: омепразол — 20 мг, лансопразол — 30 мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 40 мг.

Для оценки реальной эффективности различных ИПП мы провели исследование внутрижелудочного рН на фоне приема ИПП у 55 детей в возрасте от 12 до 17 лет. При оценке эффективности антисекреторного препарата принимались во внимание средние значения рН на пятый день проводимой эрадикационной терапии, рассчитанные за сутки, а также суммарный процент времени, в течение которого рН был выше 4,0. Результаты представлены в таблице:

Таблица. Сравнительная эффективность оригинальных ИПП у детей

Таким образом, все препараты ИПП в целом были эффективно и повышали среднесуточный рН в желудке выше 4,0, но наиболее сильное антисекреторное воздействие имел эзомепразол (Нексиум) в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Побочных реакций на прием ИПП не отмечено ни у одного из детей.

В начале 90-х годов рядом авторов было показано, что монотерапия омепразолом приводит к перераспределению H.pylori. в слизистой оболочке желудка [67]: их число в антральном отделе снижается, причем часто значительно, а в теле желудка возрастает. Механизм такого регулирующего влияния ингибиторов протонного насоса связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ HP осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза HP, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего ее от действия соляной кислоты желудочного сока. В этих условиях синтез АТФ продолжается. Но применение ингибиторов протонного насоса приводит к повышению рН, а эффект уреазы — к суммарному повышению рН до уровня, который несовместим с жизнедеятельностью микроорганизма. HP способен синтезировать АТФ с помощью протон-движущей силы при рН от 4,0 до 8,0 в отсутствии мочевины. При значениях рН ниже 3,5 и выше 8,4 микроорганизм теряет способность генерировать энергию и поддерживать рН-градиент [68]. Таким образом, HP является устойчивым к кислым значениям рН (благодаря уникальной уреазной активности), но неустойчивым к щелочной реакции среды. Бактерия адаптирована к рН 4,0-8,0 ед. [69]. При использовании ИПП бактериям приходится переселяться в отделы желудка с более низкими значениями рН, т. е. из антрального отдела в тело желудка [70].

ИПП не только угнетают HP в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма в отношении бактерии. Антитела к HP, секретируемые на поверхности слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону при использовании блокаторов Н + К + -АТФазы заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию [70]. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от рН и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону. Ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом с антибактериальными препаратами. Активность многих антибиотиков повышается при сдвиге значений рН из кислой в щелочную сторону. Кроме того, уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке [71].

Все производные бензоимидазола: омепразол, пантопразол, лансопразол и др., приводят к одинаковому перераспределению H.pylori. в слизистой оболочке желудка и обладают сходным бактериостатическим эффектом, а также влияют на биодоступность антибиотиков, особенно кларитромицина и тетрациклина.

Сочетание ИПП и кларитромицина увеличивает время полужизни обоих компонентов, а также концентрацию макролида в слизистой оболочке антрального отдела и желудочной слизи. Основной целью применения ИПП является активизация процессов перехода кокковых форм HP из фазы покоя в фазу активной жизнедеятельности и клеточного деления, которая происходит при устойчивом повышении интрагастрального рН от 5,0 до 7,0 ед. на срок не менее 18 часов в сутки [72]. Длительное повышение рН среды выше 5,0 ед. достаточно для синергического действия ИПП и двух антибиотиков в уничтожении HP. Таким образом, ИПП обладают косвенным антихеликобактерным действием [68].

Как было указано выше, при назначении лечения для достижения высоких показателей эрадикации HP необходимо обеспечить высокую активность применяемых антибиотиков в условиях кислой среды. Действие метронидазола практически не зависит от значений рН, тетрациклин проявляет активность даже при низких значениях рН, тогда как амоксициллин максимально активен при нейтральных значениях рН, а при рН от 3 до 6 он проникает в ткани несколько хуже. Поскольку макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) являются слабыми основаниями, их активность возрастает при рН 5,5-8,5 за счет меньшей ионизации. Повышение интрагастральной рН с 3,5 до 5,5 усиливает активность ампициллина и макролидов более чем в 10 раз [73]. Из всех макролидов джозамицин обладает наиболее высокой устойчивостью к кислой среде желудка [74].

Построение схем эрадикационной терапии и их эффективность

В настоящее время оптимальными считают схемы, базисным препаратом в которых выступает ИПП. Являясь самыми сильными ингибиторами желудочной секреции, ИПП создают оптимальные условия для реализации эффекта антибактериальных компонентов схемы. В многочисленных исследованиях показано, что при использовании ИПП в «классической» тройной схеме эрадикации эффективность различных ИПП одинакова [75]. К аналогичному выводу о равной эффективности омепразола, лансопразола, рабепразола и эзомепразола пришли авторы мета-анализа, включавшего 40 исследований различных ИПП в эрадикационных схемах [76]. Наше исследование 55 детей, получавших омепразол (Лосек), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум) в составе 10-дневных схем эрадикационной терапии, сходных по другим компонентам (амоксициллин + Де-нол) показало, что, независимо от выбранного ИПП, схема имеет высокую эффективность, приближающуюся к 80%. Таким образом, любой из ИПП, назначенный в оптимальной дозе, примерно в равной мере эффективен в схемах эрадикации HP.

В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN (2000 г.), оптимальными схемами для эрадикационной терапии у детей являются следующие [77]:

1 линия:

    1. ИПН+амоксициллин+кларитромицин
    2. ИПН+амоксициллин+метронидазол
    3. ИПН+кларитромицин+метронидазол

2 линия:

    1. КСВ+ИПН+амоксициллин+метронидазол (тетрациклин после 12 лет)

В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN [77], оптимальными дозами препаратов, входящих в стандартные схемы, являются следующие:

В соответствии с этими рекомендациями и Консенсусом Маастрихт-2, в качестве схем эрадикации 7-дневных первой линии рекомендована схема, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин (ИКА), и в меньшей степени -схема, в которой вместо амоксициллина применяется метронидазол (ИКМ) [78]. Поскольку компоненты первой схемы были наиболее удачно сбалансированы по эффективности и минимальны по побочным действиям, она получила название «стандартной тройной терапии». Уровень эрадикации при использовании этой комбинации препаратов составил 78-91% [79]. По результатам G.M. Buzas, J. Jozan (2004), [75] эффективность схемы, включающей кларитромицин и амоксициллин, составила 79,6%, кларитромицин и нитроимидазол — 84,1%, амоксициллин с нитроимидазолом — 72,5%. В аналогичном исследовании, проведенном в Южной Корее и включавшем 352 пациента с дуоденальной язвой и неязвенной диспепсией, сравнивали комбинацию омепразола (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) или тинидазола (500 мг 2 раза в сутки), эффективность оказалась одинаковой (65,7% и 64,8%) [80]. К важному выводу о целесообразности включения в режим эрадикации кларитромицина пришли исследователи, которые сравнивали комбинацию лансопразола (30 г 2 раза в сутки), амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) и метронидазола (400 мг 3 раза в сутки) с режимом, включавшим лансопразол и амоксициллин в той же дозе, но с заменой метронидазола на кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки). Эффективность последнего варианта оказалась достоверно более высокой (91% и 78%) [81].

Если в качестве компонента схемы вместо кларитромицина использовали азитромицин с аналогичным ИПП, уровень эрадикации составил 75% и 80% соответственно [81]. Не было обнаружено различий в частоте эрадикации в зависимости от токсигенности штаммов HP .

Продолжительность терапии остается предметом дискуссий, однако Консенсус Маастрихт-3 признал, что 14-дневные схемы более эффективны, чем 7-дневные, однако после проведения местных исследований в разных регионах может быть выбрана наиболее оптимальная для региона продолжительность лечения. Мета-анализ продемонстрировал, что 14-дневные схемы превосходят по эффективности 7-дневные [82]. Альтернативой может быть 10-дневная терапия.

В 2003 г. Zullo А. и Vaira D. [83] предложили оригинальную схему 10-дневной последовательной терапии, включавшей в первые 5 дней ИПП и амоксициллин, а в последующие 5 дней — ИПП, кларитромицин и тинидазол. Проспективное исследование эффективности последовательной схемы у 1049 больных показало ее преимущество (92%) перед обычной тройной терапией (74%). Мета-анализ 10 клинических исследований, включавших 2747 пациентов, опубликованный в 2008г, подтвердил более высокую эффективность последовательной схемы (93,4%) по сравнению со стандартной (76,9%) [84].

В качестве схемы второй линии Консенсусом Маастрихт-2 была предложена приведенная выше схема квадротерапии, включающая ИПП, препарат висмута (Де-нол) метронидазол и тетрациклин (с 12 лет). У детей до 12 лет вместо тетрациклина может быть назначен амоксициллин. При неэффективности терапии второй линии рекомендуется индивидуальный подбор лекарственных препаратов с учетом антибиотикорезистентности высеваемого штамма HP.

Проблема антибиотикорезистентности HP

В последние годы отмечено снижение эффективности 7-дневных тройных схем эрадикационной терапии [84, 85]. Это обусловлено растущей резистентностью HP к антибиотикам. И, хотя Консенсус Маастрихт-3 сделал попытку выработать глобальный подход к лечению инфекции Н.pylori., рекомендовать единую стандартную схему, приемлемую для всех регионов, практически невозможно из-за значительной вариабельности локальной антибиотикорезистентности HP. Более того, резистентность меняется в связи с использованием новых препаратов.

Развитие резистентности H.pylori. к антибиотикам связано с точечными мутациями различных генов:

Так, резистентность к кларитромицину связана с изменением конфигурации рибосом вследствие точечной мутации в домене V 23S rРНК [86]. Причина резистентности к метронидазолу до сих пор окончательно не установлена. Очевидно, наиболее значима альтерация rdxA-гена, но может быть вовлечение frxA-гена [87,88]. Низкая чувствительность к амоксициллину возможна вследствие мутаций pbp1-гена, определяющего способность белков H.pylori связывать пенициллины [89]. К счастью, последняя наблюдается редко, поэтому микроб обычно сохраняет чувствительность к амоксициллину. Плазмидная передача устойчивости β-лактамазы не свойственна H.pylori.

Основными методами исследования антибиотикорезистентности HP являются бактериологические (Е-тест, диффузия и дилюция агара) и ПЦР, последний более чувствителен и точен, но разработан только применительно к кларитромицину и фторхинолонам.

Ниже приведены суммарные данные о первичной резистентности HP к различным антибиотикам у взрослых, полученные в разных странах бактериологическим методом [147]:

Таблица

В 1999-2002 г в Европе было проведено проспективное мультицентровое исследование, включавшее 16 педиатрических центров в 14 странах [90]. Всего было обследовано 1233 пациента, 41% которых были родом из Африки и Ближнего Востока. Исследовалась как первичная (до лечения), так и вторичная (при неудачном лечении) резистентность. Первичная резистентность к кларитромицину была выявлена у 20% детей, вторичная — у 42%. Первичная резистентность к кларитромицину была достоверно выше у детей до 6 лет, чем у подростков старше 12 лет и преобладала у жителей Южной Европы по сравнению с Северной. Эти различия легко объяснимы более частым назначением макролидов для лечения внежелудочных (в основном, респираторных) заболеваний у детей раннего возраста и существованием определенных ограничений в назначении препаратов этой группы в северо-европейских странах. В Восточной Европе отдельные исследования также показали высокую резистентность к кларитромицину у детей. Так, в Болгарии она составила 12,4%, а в Польше — 23,5% [91 ].

Рядом исследований была показана тенденция к росту резистентности к кларитромицину: так, в США и Канаде до 2000 г. она составляла 4%, а в 2004г-11-12% [92].

Основной причиной роста резистентности Н.pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Н.pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Так, исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами H.pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей [93]. В целом, резистентность H.pylori. к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [94].

Все препараты группы макролидов характеризуются развитием перекрестной резистентности штаммов in vitro, но не все макролиды в равной мере могут формировать таковую у H.pylori. in vivo, поскольку это зависит также от способности препарата накапливаться в слизистом слое. Поскольку кларитромицин быстро достигает ингибирующей концентрации на поверхности слизистой оболочки желудка, после курса лечения 2/3 не уничтоженных штаммов H.pylori становятся резистентными к нему. Этого нельзя сказать, например, об азитромицине — он имеет низкую эффективность эрадикации (62%), но вторичная резистентность HP к нему развивается только в 23% случаев [95].

Активное применение метронидазола, как для лечения паразитозов, так и урогенитальных инфекций, привело к росту числа устойчивых штаммов HP. Механизм развития резистентности к метронидазолу изучен не полностью [96, 97]. В развитых странах первичная резистентность HP к нитроимидазолам составляет 30-35% [98, 99], в развивающихся странах — 50-90%, где его применяют при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе [100]. Так, в странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии от 50 до 100% штаммов HP являются первично-резистентными к нитроимидазолу [101]. В странах Восточной Европы с невысоким уровнем жизни (в том числе и в странах СНГ) первично-резистентные к нитроимидазолу штаммы HP составляют 20-40%; в России в 1998 году резистентность к метронидазолу составила почти 30%, в Москве -36% [102]. В странах Западной Европы, по данным Европейского многоцентрового исследования, средний уровень первичной резистентности HP к метронидазолу составляет 25,6% [103].

Вторичная резистентность HP к нитроимидазолам в развитых странах в 1996г составила 50% [101], а в развивающихся — 80-100%. Бесконтрольное использование метронидазола при лечении пациентов с язвенной болезнью привело к повышению вторичной резистентности в Гонконге с 22% в 1991 г. до 73,2% в 1995 г. [17]. В России вторичная резистентность к метронидазолу у больных, которым проводили антихеликобактерную терапию по поводу язвенной болезни, составила 100%.

Необходимо подчеркнуть несоответствие результатов разных методов оценки резистентности H.pylori. к метронидазолу. Если в определении резистентности к кларитромицину достоверность диагностики мутации 23S РНК с помощью ПЦР или флюоресцентной гибридизации in situ не вызывает сомнений, то методы обнаружения резистентности к метронидазолу, основанные на бактериологической диагностике (метод дисков, Е-тест), до сих пор не стандартизованы. Возможно, этим объясняется нередкое несовпадение результатов, полученных in vitro и эффективности терапии in vivo. Тем не менее, даже с учетом возможных погрешностей в определении резистентности H.pylori к метронидазолу, можно сделать вывод о высоком, среднем или низком в целом ее уровне в популяции. Российские данные указывают на довольно высокую резистентность H.pylori. к метронидазолу.

Одним из возможных способов построения схемы при высокой резистентности HP к метронидазолу является замена его на нитрофураны. В ряде работ была продемонстрирована эффективность фуразолидона [104]. Доза препарата должна составлять 200 мг 2 раза в сутки, так как более низкие дозы характеризуются значительно более низкой эффективностью [105]. Резистентность HP к фуразолидону развивается медленно и составляет 1,0-1,8% [106]. В России предпочтение отдается другому нитрофурановому препарату — нифурателю (Макмирор), который, по нашим данным, продемонстрировал высокую эффективность (82%) в эрадикационной схеме у детей в сочетании с омепразолом и амоксициллином. В 2007 г. было проведено мультицентровое исследование в нескольких городах России, которое показало возможность использования в схемах эрадикации местного антисептика нитрофуранового рядя -нифуроксазида (Энтрофурил), общая эффективность тройной терапии с включением этого препарата в сочетании с ИПП и антибиотиком составила 78%.

Как в развитых, так и в развивающихся странах отмечена довольно низкая резистентность (не более 5%) штаммов HP к препаратам группы тетрациклина [107], поэтому препарат, по-прежнему, включается в схему второй линии терапии, но он разрешен к применению только с 12 лет, поскольку может оказывать негативное влияние на рост и формирование зубов.

В 1997 г. впервые сообщалось о появлении резистентных к амоксициллину штаммов HP, составивших 1,4-7 с /о в развитых странах [108]. Если за период с 1985 по 1996 год в Японии не было выявлено ни одного резистентного штамма, то в 1997 г. их доля составила 1,1%, а в 2003 г. — 1,5% [109]. Российская группа по изучению HP в 1998г сообщила о выделении 11% резистентных к амоксициллину штаммов HP [102].

В 2005 году F. Megraud [98] представил данные о резистентности HP к антибактериальным препаратам, определившие последующий выбор тех или иных схем эрадикации. Так, показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся в пределах 19-42% в странах Европы и 33-37% — в США, 9-12% — в Японии, 53% — в Бразилии и 77% — в Мексике. В отношении кларитромицина, эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы и, напротив, очень высокие (24%) — в странах Южной Европы. В нашей стране к 2003г количество штаммов HP, резистентных к метронидазолу, достигло 55,5%. Опасной можно назвать тенденцию к росту доли полирезистентных штаммов — 11,1% [98,109].

Таблица . Динамика антибиотикорезистентности штаммов HP в России с 1996 по 2001 гг.

Интересно отметить, что частота антибиотикорезистентных штаммов H.pylori выше у больных хроническим гастритом (16,7% к кларитромицину, 56,4% к метронидазолу), чем язвенной болезнью (5,6% к кларитромицину, 19,8% к метронидазолу) [111]. Возможно, это связано с более высоким уровнем потребления антибиотиков у больных хроническим гастритом в целом, но не исключено также и влияние особенностей токсигенности штаммов H.pylori. Так, при язвенной болезни почти все штаммы CagA-позитивны, в то время как при хроническом гастрите — только две трети [112]. Как известно, токсигенные штаммы характеризуются более плотной адгезией к желудочному эпителию, что, возможно, улучшает условия воздействия на них антибиотиков, повышает эффективность терапии и снижает необходимость назначения повторных курсов лечения. Нами также было показано ранее, что более низкий процент эрадикации может объясняться иммунологической недостаточностью у пациентов с нодулярным гастритом и у детей в возрасте до 7 лет [112].

Антибиотикорезистентность H.pylori. является главной причиной неэффективности терапии. Так, суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1 линии, включавшей ИПП, амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину — только у 18,3% пациентов [98]. Это 70% снижение эффективности лечения подчеркивает клиническое значение резистентности H.pylori. к кларитромицину. Еще более интересны результаты тройной терапии, включавшей ИПП, метронидазол и кларитромицин. В случае чувствительности H.pylori. к обоим антибиотикам эрадикация достигалась у 97%, при резистентности к кларитромицину — у 50%, к метронидазолу — у 72,6%, к обоим антибиотикам — ни у одного пациента. То есть, устойчивость к кларитромицину приводит в любом сочетании к существенному снижению эффективности терапии. В то же время, устойчивость к метронидазолу в меньшей степени отражается на результатах лечения, особенно при удлинении курса лечения до 10-14 дней [113]. На основании этих данных сочетание кларитромицина и метронидазола было признано более эффективным, чем амоксициллина и кларитромицина на 1 линии терапии, а продолжительность лечения было рекомендовано удлинить до 14 дней. Это легло в основу рекомендаций Маастрихт-3, однако такое сочетание применимо лишь в популяциях с высокой чувствительностью к обоим антибиотикам [114].

Мы исследовали биоптаты антрального отдела желудка 153 детей с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями с помощью ПЦР. Для выделения ДНК HP из исследуемого материала использовались наборы «ДНК-технология», «Проба ГС» (ЗАО НПФ, Россия). Исследование проводилось в Лаборатории молекулярной генетики ГБ № 31 (зав. лабораторией -канд. мед. наук А.А. Лыщев) и в Научно-исследовательской лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины РАМН (зав. лабораторией — докт. мед. наук А.Н. Суворов). Мутации, обусловливающие резистентность HP к кларитромицину, были выявлены у 39% детей. Эти данные почти полностью совпадают с результатами исследования резистентности HP к кларитромицину, проведенными у взрослых пациентов Санкт-Петербурга, страдающих язвенной болезнью, у которых показатель резистентности составил 40% [115].

Исследование эффективности схемы, рекомендованной в качестве стандартной Консенсусом Маастрихт-3 в Европе (эзомепразол+кларитромицин+ метронидазол) в рекомендуемых дозах продолжительностью 10 дней, проведенное нами у 20 детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, показало низкую эффективность — 14,3%. Столь низкий результат объясняется высоким уровнем резистентности HP как к кларитромицину, так и к метронидазолу. В связи с полученными неутешительными результатами, мы не можем рекомендовать эту стандартную схему к использованию в России.

С учетом локальных особенностей штаммов HP, Консенсус Маастрихт-3 внес одну очень важную поправку: если устойчивость HP к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15-20%, а к метронидазолу выше 40%, эти антибактериальные препараты не должны применяться в схемах эрадикации.

Мы проанализировали зависимость эффективности эрадикационной терапии от чувствительности штамма HP к кларитромицину. Суммарно по всем группам больных, в эрадикационную схему которых были включены макролиды, кларитромицин-чувствительные штаммы HP были выделены в 56,8% случаев, а кларитромицин-резистентные — в 43,2% случаев. Эрадикационная терапия была достоверно более эффективна у детей с кларитромицин-чувствительными штаммами: в 76,2% случаев удалось добиться эрадикации HP. Напротив, процент эрадикации у детей с кларитромицин-резистентным штаммом HP был минимален и составил всего 12,5% (рис.).


Рис. Частота эрадикации HP в группах с кларитромицин-чувствительными и кларитромицин-резистентными штаммами

Как уже указывалось выше, в качестве схемы эрадикации второй линии, рекомендуется схема квадротерапии с ИПП, тетрациклином, метронидазолом и препаратами висмута. В конце прошлого века данная схема позволяла добиться положительного результата эрадикации у 95% больных [116]. Но в 2002г J.P. Gisbert и соавторы получили 77% эрадикации при квадротерапии. Данный результат был подтвержден в испанском исследовании, проведенном в 2002г D. Bioxeda и соавторами [117]. Им удалось достичь эрадикации в 82% с неудачной стандартной тройной терапией на основе ИПП.

В материалах Консенсуса Маастрихт-3 вновь было подчеркнуто, что квадротерапия с препаратами висмута эффективна даже в случаях резистентности штаммов HP к метронидазолу. W.M.Wong с соавторами [118] показали эффективность квадротерапии у больных со штаммами, резистентными к метронидазолу и/или кларитромицину, в рандомизированном исследовании, включавшем две группы по 109 больных с пептической язвой и с функциональной диспепсией. Пациентам первой группы назначали стандартную квадротерапию, вторую лечили тройной схемой, состоящей из рабепразола, рифабутина и левофлоксацина. Частота эрадикации составила 91% в обеих группах. В другом исследовании V. Isakov с соавт. [119] разделили 70 больных язвой ДПК с метронидазол-резистентными штаммами на две группы. Больным первой группы назначали стандартную квадротерапию, второй — фуразолидон, висмут и тетрациклин в течение 7 дней. Средняя частота эрадикации составила 74% и 86% соответственно. Обе схемы были одинаково эффективны в качестве терапии второй линии, хотя в группе тройной терапии наблюдали меньшее число побочных эффектов. Treiber и соавторы [120] показали, что при наличии метронидазол-резистентных штаммов стандартная квадротерапия давала неприемлемо низкие (39%) показатели эрадикации. После повторения 7-дневного курса четверной терапии с заменой метронидазола на фуразолидон частота эрадикации достигала 82%. Данное исследование свидетельствует о том, что квадротерапия с нитрофуранами может быть предпочтительнее стандартной.

При высокой эффективности квадротерапии, не является ли целесообразным ее назначение в качестве терапии первой линии, особенно в условиях высокой антибиотикорезистентности? На этот вопрос позволяет ответить мета-анализ 102 исследований эрадикации, включающий 398 вариантов и 25644 пациента, не выявивший преимуществ квадротерапии по сравнению с тройной (эффективность 80,4% и 81,1% соответственно) [75]. Аналогичные результаты были получены в североамериканском исследовании, включавшем 275 пациентов. В данном исследовании сравнивали тройную терапию: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1,0 г 2 раза в сутки), с квадротерапией: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + висмута бискальцитрат (120 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (375 мг 4 раза в сутки) + тетрациклин (375 мг 4 раза в сутки). Эффективность этих схем оказалась практически одинаковой (83,2% и 87,7% соответственно) [121]. Тройная (омепразол + амоксициллин + кларитромицин) и квадротерапия (омепразол + висмут + тетрациклин + метронидазол), используемые в качестве терапии первой линии, оказались эффективными в равной степени (87% против 86%).

Согласно нашим данным, эффективность тройной терапии с амоксициллином (омепразол+амоксициллин+метронидазол) составляет 73%, а сходной квадротерапии (омепразол+амоксициллин+метронидазол+Де-нол) — 76% [112]. Однако совсем другие результаты были получены при использовании схем с кларитромицином. Эффективность стандартной схемы, рекомендованной Консенсусом Маастрихт-3 (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол) составила всего 14,3%, дополнение этой же схемы Де-нолом повысило эффективность до 65% [115]. Полученные нами данные согласуются с результатами европейского исследования, проведенного Williamson R., Pipkin G.A. [32], по мнению которых Де-нол способен преодолевать как первичную, так и вторичную антибиотикорезистентность HP. Это позволяет рекомендовать Де-нол в схемах эрадикации HP и делает целесообразным назначение этого препарата уже в ходе первой линии терапии.

Учитывая синергизм Де-нола с антибиотиками, мы впервые применили у детей щадящую схему с ИПП (омепразол или эзомепразол), Де-нолом и одним антибиотиком, к которому до настоящего времени почти нет резистентных штаммов HP — амоксициллином. Препараты давали в рекомендуемых дозах. Первая группа (10 больных) получала омепразол (Лосек) + Де-нол + амоксициллин (Флемоксин-солютаб) в течение 7 дней, вторая (24 больных) — те же препараты в течение 10 дней, третья (20 больных) вместо омепразола получала эзомепразол (Нексиум), продолжительность схемы также составила 10 дней. Эрадикация была достигнута в 33% в первой группе, в 75% — во второй и в 80% — в третьей (рис. ) [115]. Схемы имели минимальное количество побочных реакций — не более 2%, что, вероятно, объясняется уменьшением агрессивности антибактериальной терапии вследствие использования только одного антибиотика в схеме.

В соответствии с рекомендациями Маастрихт-3, схемы продолжительностью 14 дней более эффективны, чем 7-дневные, но в рекомендациях предусмотрена возможность использования более коротких схем в регионах при условии доказательства их эффективности. Полученные нами данные позволяют рекомендовать схемы эрадикационной терапии продолжительностью 10 дней, как наиболее оптимальные.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов HP, возможно назначение его высоких доз (0,75г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП в виде двойной терапии, однако, по нашему мнению, мегадозы этих препаратов могут обернуться значительным увеличением числа побочных реакций. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии на нитрофураны. Согласно последним Российским исследованиям, у детей наиболее приемлемы нитрофураны: нифуратель (Макмирор 15 мг/кг/сут) или нифуроксазид (Энтерофурил 200 мг 2 раза в день). Исследование, проведенное нами [122], показало, что включение Макмирора в состав квадросхемы (в сочетании с ИПП, Де-нолом и амоксициллином в течении 7 дней) в 82% позволяет достичь эрадикации HP у детей. Мультицентровое исследование эффективности Энтерофурила в схеме тройной терапии (с ИПП и кларитромицином или амоксициллином) у детей нескольких городов России показало общую эффективность, равную 72% [123].


Рис. Сравнительная эффективность схем эрадикации HP у детей: ЭМК-эзомепразол, метронидазол, кларитромицин 10 дн, ЭАД — эзомепразол, амоксициллин, Де-нол 10 дн., ОАД 7 — омепразол, амоксициллин, Де-нол 7 дн., ОАД 10 — омепразол, амоксициллин, Де-нол 10 дн., послед. -эзомепразол, Де-нол 10 дн, амоксициллин первые 5 дн, джозамицин вторые 5 дн.

Альтернативой нитрофуранам служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) [124] или левофлоксацином (500-1000 мг в сутки). Исследование H.C.Cheng с соавт. [125] продемонстрировало примерно равную эффективность (86% и 87,5%) доз 500 мг и 1000 мг левофлоксацина в сутки в 7-дневной схеме тройной терапии (с ИПП и амоксициллином). По данным J.P.Gisbert с соавт., левофлоксацин оказался более эффективным, по сравнению с рифабутином, в терапии упорно персистирующей НР-инфекции [126].

Попытки замены кларитромицина на другие макролидные антибиотики также предпринималась. В исследовании, проведенном в США, сравнивалась эффективность квадротерапии, включавшей ИПП (лансопразол), препараты висмута, амоксициллин и кларитромицин/азитромицин. В первом случае частота эрадикации равнялась 84,6%, во втором — 55,5% [127]. То есть, по эффективности, азитромицин уступает кларитромицину. Наше исследование с включением в тройную схему рокситромицина (10 мг/кг/сут) в сочетании с ИПП и амоксициллином также показало более низкую эффективность этого препарата по сравнению с аналогичной схемой с кларитромицином (58% против 75%).

Как уже указывалось выше, среди антибиотиков группы макролидов джозамицин обладает особыми свойствами: большей кислотоустойчивостью и меньшей вероятностью формирования перекрестной антибиотикорезистентности. Учитывая эти свойства, мы разработали новую схему последовательной терапии, когда на фоне 10-дневного курса ИПП (эзомепразола) в сочетании с Де-нолом, первые 5 дней пациент принимает амоксициллин, а последующие 5 дней — джозамицин (Вильпрафен) в дозе 10 мг/кг. Схема была применена у 20 детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, эффективность ее составила 80%, побочные реакции наблюдались у 5% детей [115]. Анализ эффективности схемы в зависимость от чувствительности штамма HP к кларитромицину показал, что схема практически в равной мере эффективна при кларитромицин-чувствительных и кларитромицин-резистентных штаммах — соответственно в 84% и 72%. Эти данные свидетельствуют об отсутствии перекрестной резистентности у кларитромицина и джозамицина и позволяют рекомендовать использование последнего в эрадикационных схемах. Последовательная терапия предусматривает одномоментный прием всего 3 препаратов, из них только один антибиотик, этим объясняется лучшая переносимость схемы.

Таким образом, у детей в России, в условиях высокой резистентности HP к кларитромицину и метронидазолу, могут быть рекомендованы следующие схемы:

  • ИПП + Де-нол + амоксициллин 10 дней
  • ИПП + Де-нол 10 дней + амоксициллин (первые 5 дней), джозамицин (последующие 5 дней)
  • ИПП + амоксициллин + нифуратель (или нифуроксазид) 10 дней.

Контроль эффективности терапии (достижение эрадикации) следует проводить через 4-6 недель после окончания лечения. Для контроля целесообразно использовать неинвазивные методы, прежде всего, дыхательные (С13-углеродный тест или Хелик-тест). При отрицательном результате теста (эрадикации HP) дальнейшего лечения не требуется. При положительном результате повторная терапия проводится по другой схеме с использованием других антибиотиков, в частности, может быть назначена классическая схема второй линии — квадротерапия, включающая ИПП + Де-нол + тетрациклин (с 12 лет) + метронидазол. Если при проведении терапии первой линии не использовались нитрофураны, то вместо метронидазола оптимально назначение нифурателя или нифуроксазида. Альтернативой им могут быть левофлоксацин или рифабутин.

Пробиотики в лечении НР-инфекции

Одним из перспективных направлений антихеликобактерной терапии в последние годы стало использование пробиотиков. Согласно определению ВОЗ (2002г), пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма хозяина. К пробиотикам относят многие штаммы облигатных бифидобактерий и лактобацилл, а также несвойственные человеку виды, доказавшие в клинических исследованиях свое пробиотическое действие, эффективность и безопасность (например, Saccharomyces boulardii— Энтерол ® ).

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это:

  • Конкуренция с патогенной микрофлорой
  • Адгезия к слизистой оболочке ЖКТ и взаимодействие с эпителиоцитами
  • Иммуномодулирующий эффект

При условии кислотоустойчивости штамма (а она доказана для S.boulardii, L.rhamnosus GG, L.reuteri, L.plantarum, L.acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении HP. Они могут конкурировать с HP за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие его рост (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины — антибактериальные субстанции, которые ингибируют рост других микробов. Отдельные пробиотики — Энтерол ® — способны прямо нейтрализовать токсины вирусов и бактерий. S. Roos и С. Johnson [128] показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают антагонизмом к HP in vitro.

Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с местной иммунной системой. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею, в частности, липополисахариды, гликопептиды и формилпептиды, которые покрывают мембрану, могут улавливаться Toll-like рецепторами (TLR). Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (Tollip), и TLR передает стимулирующий импульс на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки. Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки ThO-лимфоцитов на Th1-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Микробная ДНК патогенов и комменсалов воспринимается по-разному. Олигонуклеотиды, в которых содержатся неметилированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься иммунной системой ЖКТ, более того — восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее, большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий ( LGG, L.acidophylus), а также S.boulardii (Энтерол ® ), Ent.faecium, Str.thermophylus воспринимаются TLR, но не сопровождаются активацией NFkB. Так, в работе C.Zhou с соавт. [129] было показано, что L.bulgaricum уменьшают вызванную HP экспрессию TLR4, ингибируют фосфорилирование ТАК1 и р38МАРК, предотвращая активацию NF-kB и блокируя продукцию IL-8 СОЖ. Пробиотики стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SlgA, при длительном их приеме происходит преимущественное образование Th3 и, соответственно, выработка TGF-β, то есть, формирование иммунологической толерантности. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SlgA.

Исследование иммунного статуса детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, проведенное нами [130], показало, что у 68,6% из них наблюдаются те или иные признаки иммунологической неполноценности: у 34,7% имело место снижение уровня IgA, у 8,2% — IgM, у 18,4% — Т-лимфоцитов, у 20,4% — фагоцитарные дисфункции. Нами было отмечено, что разные формы HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при нодулярном гастрите, характеризующемся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90% этих пациентов выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов, эффективность эрадикационной терапии в этой группе была самой низкой.

Иммуномодулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения. Для оценки эффективности пробиотиков в лечении НР-ассоцииированных гастродуоденальных заболеваний у детей нами было проведено открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у детей с использованием пробиотика, содержащего 2 штамма: B.longum 10 7 и Str.faecium 10 7 [130]. Под нашим наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с HP. У 11 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), у 13 — хронический гастродуоденит (ХГД). Всем детям проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование биоптатов. Диагностика инфекции HP у всех больных была проведена 3 методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов (окраска азур-эозином) и дыхательный Хелик-тест. Исследование иммунного статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка SlgA, в сыворотке крови -IgG, М, А, Е, а также фагоцитарной активности по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-1β и фактора некроза опухолей (TNF-α). Bceм пациентам была назначена одинаковая эрадикационная схема, включавшая эзомепразол (Нексиум) 20 мг, амоксициллин 1000мг, метронидазол 500 мг, Де-нол 240 мг, все препараты в указанных дозах принимались два раза в день, курс лечения составил 7 дней. 12 пациентов (основная группа ОГ) с первого дня приема схемы получали также пробиотик в рекомендуемой дозе в течение 3 недель. 12 пациентов (группа сравнения ГС) получали только стандартную схему без пробиотика.

Вышеописанное исследование проведено всем пациентам трижды: до начала лечения, сразу после окончания эрадикационной схемы (через неделю) и через 3 недели.

Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения и составил соответственно для IgG — 11,03±0,59 г/л и 12,3±0,6 г/л, для IgM — 1,52±0,12 г/л и 1,25±0,2 г/л, для IgA — 1,78±0,17 г/л и 1,76±0,2 г/л ( р > 0,05). Уровень IgE был повышен только у больных ЯБДК, средний его уровень в основной группе составил 52,31 ±25 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 недели приема пробиотика у детей основной группы наблюдалось небольшая тенденция к повышению уровня IgA — 2,0±0,2 г/л и значительное снижение IgE — 10,6 г/л (р 0,05

Таблица 2. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β и TNF-α) в сыворотке крови на фоне приема пробиотика

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Рак прямой кишки 2 3 стадии Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Химиолучевое лечение больных нерезектабельным раком прямой кишки III стадии Оглавление диссертации Солнцева, Анна Анатольевна :: […]
  • Язва в гортани лечение Рак гортани Симптомы рак гортани Гортань условно делится на три отдела: надсвязочный отдел (участок гортани выше голосовых связок); связки (голосовой аппарат); подсвязочный отдел […]
  • Найти язва желудка Язва+желудка 1 язва желудка 2 язва желудка См. также в других словарях: Язва желудка — представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов […]
  • Болезнь пищевода название Простая изжога? Изжога, икота, отрыжка после приема пищи, которым мы часто не придаем особого значения, могут быть проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Без лечения это […]