Хирургическое лечение язвы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и хирургическое лечение вторичных язв желудка

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение вторичных язв желудка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ‘

На правах рукописи

САИДХАНОВ Басит Акаидозич

ДИАГНОСТИКА’ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ’ ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена б Ташкентском филиале Всесоюзного научного центра хирургии ЛШ СССР Научный руководитель:’ академик АН Республики Узбекистан, профессор Вахидов В.В.

Доктор медицинских наук, профессор Наджмитдинов Л.Т. Доктор медицинских наук Аталиев Л.Е.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится ^^±±^±1^:1992 г..

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.087.09.01 Второго Ташкентского Государственного Медицинского Института (г.Ташкент,700109, ул.фараби,2)

С диссертацией’ можно ознакомиться в библиотоке института (г.Ташкент, ул.Фараби,2)

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают оставаться одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем гастроэнтерологии как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы наметилась тенденция к дифференцированному подходу в изучении особенностей язвенной болезни, и на сегодняшний день целесообразность разделения желудочных и дуоденальных язв не вызывает сомнений.

Углубленное изучение типологических особенностей желудочных язв показало, что существуют различные варианты последних, отличающихся по многим характеристикам. Такое стремление к дифференциации ‘хронических язв желудка привело к выделению среди них так называемых редких или атипичных вариантов, таких как: каодиаль-ные (Ванцян З.Н., и соэет.,1982; Кулиев Ш.Б. и соавт.,1986; Горбашко А.И. и coaBT.,I990pelfarul D.w. ,1934), сочетанныз (Широков В.А. ,1972; Нечай А.И. и соавт. ,1282;- Кузин Н.М. и со-авт.,1984; Постолов П.LI. и соавт.,1984; Шалимов A.A. и соавт., 1984; Самохвалов А.В.,1984; Johnson ¡I.D. ,1957), пропплорз-

ческпе (Васильев Ю.В. н соавт.,1974; Вилявин Г.Д. и соавт., 1976; Becker Ii.D. et al. .1986). гигантские (ВачевИ.П.. 1982; Николаев И.О. и соавт. ,1990), множественные (Афанасьев Г. Н. и соавт.,1968; Богданов-Березовский А.Г.,1939; Dagradi А.е., , 1974), вторичные (Калиш Ю.И.,1979; Вахидов В.В. и соавт.,1282; Ильясов U.M.,1983; Хачиев Л.Г. и соавт.,1983; Косин В.И. и соавт., 1988; Борисов Б.Ф. и соавт.,1938; Чернышев В.К. и соавт., 1989,1990) язвы желудка. Разделение перечисленных вариантов при язвенной болезни создает преимущества как для изучения их особенностей, так и для определения оптимальной тактики хирургического лечения.

Среди них наимэнее изученными остаются вторичные язвы желудка, в обозначении которых нет единого определения, недостаточно исследованы условия возникновения, особенности клинического течения и нет обоснованной тактики хирургического лечения. Все имеющиеся сообщения в литературе объединяет то, что в возникновении вторичных язв жолудка несомненно ведущее значение придается гастростазу независимо от характера первичной патологии, т.е.

цричины гастростаза. Считают, что вторичные язвы представляют собой одну из самых сложных,- запущенных форм язвенной болезни с тяжелым клиническим течением,’ склонны к различным осложнениям, . трудны в диагностике. Вопрос изучения особенностей и определения оптимальной тактики хирургического лечения этой формы желудочных язв представляется актуальным.

Цель исследованиявыявить клинико-патогенетические особен—ности язвенной болезни при вторичных язвах желудка и определить наиболее оптимальную.тактику хирургического лечения этих больных.

1. Определить основные типологические особенности вторичных язв желудка; .•/ ■

2. Изучить состояние основных факторов «агрессии» и «защиты» слизистой обсишки желудка при вторичных язвах;

3. Выявить особенности ‘клинического течения и диагностики вторичных язв желудка;

4. Разработать дифференцированный подход в выборе способа операции у больных вторичными язвами желудка.,

Научная новизна. В представленной работе впервые предложено единое определение для вторичных.язв желудка, обобщающее различные возможные клинические формы этого типа язв.

■ Разработана оригинальная классификация вторичных язв же- ._ лудка в зависимости от характера первичной патологии, вызвавшей гастростаз. ;

Установлено, что ‘ори вторичных язвах желудка имеет место гиперпродукция желудочного сока с; высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина, значительно усиливающая «агрессивные» свойства желудочного содержимого при длительном контакте со слизистой оболочкой в условиях.гастростаза.

Впервые полученные данные регистрации трансмуральной разности потенциалов слизистой оболочки желудка при вторичных язвах доказали несостоятельность «защитного барьера», значительно выраженную в пилороантральном отделе и малой кривизны тела желудка до кардии.. ■’ •,’.

Впервые выявлено, что пилорические хеликобактерии в условиях гастростаза’поражают не только пилороантральный отдел, но и тело жолудка преимущественно по малой кривизне до кардии с высокой

степенью.обсеменения. Показано, что хеликобактерии являются фактором, вызывающим ослабление барьерной функции слизистой оболочки желудка.

Установлено, что зона обсеменения пилорическими э: ели ко бактериями и участок наиболее ослабленного «защитного» барьера слизистой оболочки вполне соответствуют топографически области характерной локализации вторичных язв’ желудка/

Доказана бесперспективность консервативной терапии больных с вторичными язвами при неустранимом гастростазе с зысокой частотой различных осложнений. Сделан вывод о том, что появление вторичной язвы следует рассматривать 1гак показание к раннему хирургическому вмешательству. —

Определена тактика хирургического.лечения при вторичных язвах с учетом причин гастростаза, осложнений язвы и ‘сопутствующей патологии. В частности, обоснована целесообраность применения лестничной резекции келудка-с обязательным унесением язвенного субстрата и, по возможности, с сохранением дуоденального пассажа пищи. ,

Практическая значимость работы:

I. Выделение вторичных язв, как отдельного типа язв келудка, помогает более Глубоко понять» сущность язвенной болезни в обосновать дифференцированный подход в выборе способа лечения.

‘ 2. Полученный данные о состоянии ¿[акторов «агрессии» и «защиты» желудка, а также результаты исследований патогенетической роли пилорических хеликобактерий расширят существующие представления о механизме ульцерогенеза.

3. Стертость клинических признаков и недостаточно высокая диагностическая точность существующих методов в выявлении вто- • ричных язв желудка диктуют необходимость целенаправленного поиска вторичной язвы при гастростазе, гак при дооперационном обследовании, так и во время операции. • —

4. Доказана бесперспективность консервативной терапии вторичных язв в связи с неустранимым гастростазом, высокая частота различных осложнений (кровотечения, пенетрации,’малигнизации), что требует более активной хирургической.тактики с применением резекционных способов операций, повышенной онкологической настороженности. .’

5. Разработанная классификация вторичных язв и предложенная схема наиболее приешшмых способов операций с учетом характера первичной .».этологии и осложнений язвы, помогают выбрать опти-. ыальный ти:. хирургического вмешательства для больных с вторичными язвами желудка.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты и рекомендации используются в клинической практике Ташкентского научного центра хирургии, хирургической кафедре 1-го Ташкентского государственного медицинского института, используются в процессе подготовки врачей, прибывающих на специализацию, в Ташкентский научный центр хирургии.

Аплобаиия работы. Основные положения работы доложены на У съезде хирургов Сродней Азии и Казахстана (Ташкент, 20-22 мая 1991 г.), на Всесоюзной конференции «Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения» (Харьков, сентябрь 1991 г.) на заседании Учрного Совета Ташкентского научного центра хирургии (октябрь 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Библиография включает 251 источшкоз, из которых 131 отечественных и 120 зарубежных.

Характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач обследованию подвергнуто 208 больных вторичными язвами желудка, находившимися на лечении в Ташкентском научном центре хирургии с 1976 по 1990 годы. Среди 4200 больных с гастродуоде-нальными язвами за исследованный период, больные с вторичными язвами составили 4,9%. Для сравнения использованы данные о 242 больных с типичными язвами желудка, которые соответствуют I-типу язв по известной классификации Johnson н.п.(1957).

Следует отметить, что основным критерием в диагностике вторичных язв желудка считали имеющееся выраженное нарушение эва-

куации желудочного содержимого в виде субкомпенсироваьного (105 больных) или декомпенсированного (103 больных) стеноза, чем они отличались от типичных или сочетанных гастродуоденальных язв.

Раслределе1ше больных по полу и возрасту (таблица I) выявила, что наибольшее число больных было в возрасте 41-50 лет, средний возраст составил 48,4 года, соотношение мужчин и женщин — 3:1.

Распределение больных вторичными язвами по полу и возрасту.

| . Возраст (в годах)

¡21-30 j 31-40 j 41-50 j 51-60 ¡61-70 j ВСЕГО

мужчины .17 34 54 ‘ 30 12 155

Женщины . I 10 . 14 15″ 13 53

ВСЕГО: ‘ 18 44 68 -53 25 208

Изучение типологических особенностей группы больных с вторичными язвами желудка выявило их неоднородность, зависящую от характера первичного заболевания — причины гастростаза,что и. легло в основу разработанной нами классификации вторичных язв: I. Вторичные язвы желудка при гастростазе

рубцово-язвенного происхождения. Возможные клинические формы:

1. Вторичные язвы желудка при руб-цовом стенозе привратника

2. Вторичные язвы желудка при сте-нозирующей язре двенадцатиперстной кишке

3. Вторичные язвы желудка при гастростазе, вызванном ушиванием прободной язвы пилородуоденальной зоны

4. Вторичные язвы желудка при стеио-

зирущей язве пилорического канала

II. Вторичные язвн телудкз при гастростазе неязвенного происхождения. Возможные клинические формы:

I. Вторичный язвы желудка при гастродуоденостазе

2, Вторичные язвы желудка при гипертрофическом стенозе пилорического жома

3. Вторичные язвы желудка при постваготомном гастростазе

4. Редкие формы вторичных язв. желудка (При диафрагмалышх грыжах, безоарах,послеокоговых стриктурах привратника и др.)

Но характеру выполненных операций больные распределились следующим образом: резекция желудка по второму способу Бильрота про-изведепа 97 больным, резекция желудка с термшшлатеральным гастро-дуоденоанастомозом (в модификации Хачиева Л.Г.) — 54 больным, резекция желудка по Бильрот-1 с прямым гастродуоденоанастомозом -53 больным, 2 больным выполнена гастрэктошш, I больному произведена проксимальная резекция желудка с пилоропластикой по Гей-неке-Шкуличу и 1-й больной при неустановленной вторичной язве желудка наложен гастроэнтароанастомоз. При выявлении значительной гиперсекреторной функции желудка резекция желудка была дополнена двухсторонней стволовой ваготомной 10 больным.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных вторичными язвами желудка прослежена в сроки от I года до 12 лет у 160 больных из 208. Из них в условиях стационара обследованы 82 больных, 50 больных, обследованы амбулагорно, включая гастроскопию, 28 больных обследованы с помощью специальной анкеты.

Характеристика методов исследования. Диагноз ва всех случаях основывался на результатах общеглинического, рентгенологического, эндоскопического исследований и операционных находок. Парад/ с этим изучены:

— секреторная активность желудка Фракционно-зондовим методом с щшюпекпом теста Холлан.дзра-Кея;

— содержание гастрина в сыворотке крови;

— трансмуральная разность потенциалов, как показатель состояния защитного барьера слизистой оболочки желудка с помощью устройства, разработанного сотрудниками кафедры хирургических болезней гё I 1-го лечебного факультета ММИ им.И.М.Сеченова совместно с сотрудниками НШ «фотон» (Рустамов Г.А.,1582);

— степонь обсеменения и распространения пилорическнх хелико-бактерий в слизистой оболочке желудка по экспресс-уреазному тесту, микроскопии, бактериологическим и морфологическим методами. Зти исследования выполнены в бактериологической лаборатории Ташкентского научного центра хирургии совместно с канд.мед,наук Баженовым Л.Г.;

— морфофункциональное состояние слизистой оболочки.желудка по данным.световой микроскопии с морфометрией, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Морфологические исследования выполнены в отделении патологической анатомии Ташкентского научного центра хирургии (руководитель отдела прсф.Байбеков И.М.),.

Полученные результаты подвергались статистической обработке, а достоверность их оценивалас! согласно критериям Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенных анализов выявлены ряд клинических особенностей течения заболевания при вторичных язвах желудка. Прежде всего, было установлено, что появлению вторичной язвы желудка предшествовал длительный гастритический анамнез, средняя продолжительность которого составила 16,3 года. Распределение больных по длительности анамнеза представлена в таблице 2.

Длительность гастритического анамнеза больных вторичными язвами желудка

Продолжатель-( ность анамне-) за (годы) 1 г ДО 5 1 6-Х 0 11-15 \ 16-20 ; 1 21 и более 1

г Число больных. 21(107» 38(187) 60(297») \ 52(25/0 | 37(182)

Следует отметить, что эти больные продолжительное время по-

луч&ла лечение по поводу первичного заболевания, явившегося причиной гастростаэа, а вторичная язва желудка возникла и была выявлена только после -появления выраженных признаков гастростаэа, продолжительность которого составила в среднем 2,6 года.

Длительный гастритдческий анамнез с нарушенной эвакуацией пищи иэ желудка, а также появление в последующем, вторичной язвы желудка привело к значительному ослаблению и истощению больных с дефицитом веса 16 кг в среднем. По анализам крови характерной была гипопротеикемия, гипокалиемия, анемия.

Для вторичных язв желудка оказалась характерной высокая частота различных осложнений: кровотечение (46,6%), пенетрация (54,4$), малигшзация (11,5$). Вторичные язвы желудка были множественными у 24$ болышх, что в 5 раз чаще чем в обследованной группе больных с типичными язвами желудка.

Диагностика вторичных язв желудка по клиническим признакам оказалась затруднительной, так как на первый план выступают проявления гастростаэа со всей характерной ей» симптоматикой. Ретроспективный анализ жалоб больных также не выявил четких’характерных симптомов, которые могли бы указывать на .наличие вторичной язвы.

Рентгенологическим обследованием субкомпенсированное.нарушение эвакуации установлено у 105(50,5/0 больных, декомпенсировэн-ное — у 103 (43,5$). Диагностическая точность метода в выявлении вторичной желудочной язвы составила 67,5$.

В условиях гастростаэа не всегда удается вывести контур язвенной ниши, особенно при высоком его расположении и поверхностных плоских язвах.

Диагностическая точность эндоскопического метода обследования в выявлении вторичной язвы составила 93,8$. По данным эзофагогастрс-дуоденофиброскопии установлено, что для больных с вторичными язвами желудка характерны рефлюкс-эзофагит, недостаточность физиологической кардии, эрозивный и атрофический гастрит. Информативность гистологического исследования гастробиопсийного материала в определении злокачественного перерождения .вторичных язв составила 79,2$, что не позволяет снижать онкологическую настороженность во время операции^

Одной из характерных особенностей вторичных язв было то, что

они значительно чаще располагались-в более’проксимальных отде-■ лах желудка по малой кривизне, чем типичные язвы.

Изучение секреторной функции.желудка при вторичных язвах выявило гиперпродукцию по всем показателям секреции: объему же. лудочного сока, концентрации и дебиту свободной соляной кислоты, пепсинообразования, достоверно превышающие чем показатели желу-. доччой секреции в норме и при типичных язвах желудка. Содержание одного из основных стимуляторов желудочной секреции — гастрина в сыворотке крови в 2 раза превышало показатели нормы, чем и можно объяснить гллерсекреторное состояние в условиях гастростаза при вторичных язвах желудка. Ахлоргидрии не было выявлено ни в одном случае. Дял больных с вторичными язвами оказалось характерным возрастание активности факторов «агрессии» гастродуоденальной системы с пх длительным’контактом со слизистой оболочкой при стазе в желудке.

Полученные результаты измерения разности потенциалов при — вторичных язвах свидетельствуют о значительном ослаблении «защитного барьера» слизистой оболочки желудка и наличии свободной обратной диффузии водородных ионов. Наиболее ослабленным защитные барьерные свойства слизистой в функциональном отношении у больных с вторичными язвами било в пилороантральном отделе и по всей малой кривизне тела желудка до кардии (таблица 3).

Регистрация трансмуралыюй разности потенциалов неизмененной слизистой оболочки здоровых лиц установила сохраненность «защитного барьера», а при типичных язвах желудка — ослабление защитной функции преимущественно и дистальных отделах желудка. Такал распространенность- зоны ослабления защитного барьера слизистой оболочки при вторичных язвах желудка объясняет установленный факт частой локализации язв в более проксимальных отделах желудка и их нередко множественность.

Исследованием микрофлоры слизистой оболочки желудка при вторичных язвах установлена высокая частота присутствия, степени обсеменения и значительная распространенность зоны поражения ни-лоричсскими хеликобактериями — преимущественно пилороантралышй отдел и тело желудка по малой кривизне до кардии.Располагаясь на поверхности мукоцитов, они вызывают альтерацию и снижение общего объема мукоцитов и вырабатываемой ими слизи. Пилорические

хеликсбактерии являются одним из немаловажных факторов ослабления и повреждения защитного барьера слизистой оболочки, что способствует, в условиях гастростаза, свободному воздействию на неё киелслю-пептического фактора, обратной диффузии водородных ионов с возникновением вторичных желудочных язв. Установлено,что зона (топография) поражения калорическими хеликобактериями сопоставляется с участками наиболее частой локализации вторичных язв.

Показ ат»зли тралсмураяьнсй разности потенциалов (в мВ) у здоровых, больных типично!! и вторичной язвой желудка (М*м)

! больные типич-;больные вторич-I ной язвой ¡ной язвой

средняя треть нижняя треть •

-15,411,8 -15,2±1,9 -17,1-2,0 -16,2±2,1

+1,1±0,2 +2, -¿О, 4 +1,9±0,5 +9,8*1,0

+11,3*2,7 +18,4*3,1 +14,211,9 +19,1*2,3

Результаты морфологического исследования слизистой желудка свидетельствуют’ о значительной функциональной активности главных, париетальных и эндокринных клеток фундальиого отдела при одновременной атрофии, энтеролизации нилорических желез пилороантраль-ного отдела желудка при вторичных язвах. Cai.ui язвы характеризуются слабой наклонностью к заживлению, вялым течением на фоне невыраженных воспалительных изменений и энтеролизации.

Консервативное лечение больных с вторичными язвами желудка оказалось явно бесперспективным в связи с неустранимом гастроста-зом, при котором заболеваний быстро прогрессирует, присоединяются грозные осложнения со стороны желудочной язвы. Исходя из этого, появление вторичной язви желудка рассматривалось как показание к раннему хирургическому вмешательству и предпочтение отдавалось резекционным способам операция.

Характер выполношшх хирургических вмешательств у 208 больных с вторичными язвами желудка приводен в таблице’ 4.

Анализ результатов хирургического лечения больных показал, что в ближайшем послеоперационном периоде при вторичных язвах часто наблюдаются осложнения как местного, так и общего характера (25,5%). Послеоперационная летальность составила 2, причиной чего била недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки -2 больных, недостаточность швов гастродуоденоанастомоза — I больной, послеоперационный перитонит — I, профузное кровотечение из неустановленной вторичной язвы у I больной». Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны (18) и пневмония (14). На результатах хирургического лечения отразилось тяжелое исходное состояние больных — ослаблепность, истощение после длительно имевшегося гастростаза, частые осложнения со стороны вторичной язви.

По шкале У1з1ск отличные результаты в отдаленные сроки наблюдения констатировали у 45,0$, хорошие у 33,1%, удовлетворительные у 13,8$, плохие у 3,1$ больных. Поводом для удовлетворительной оценки был демпинг-синдром легкой степени, ре^люко-гаст-рит культи желудка, рефлюкс-озо$агит, а для плохой — сочетание демпинг-синдрома с синдромом приводящей петли (3 больных), пэп-тическая язва гастроэнтероанастомоза (2 больных). Наилучшие результаты были получены после резекции желудка о сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (по способу Еильрот-1 с прямым или терминолатеральнш гастродуоденошгпстомозом).

На основании выявленных особенностей язвенной болезни и опыта хирургического лечения 208 больных с вторичными язвами, определены наиболее приемлимые способы операций для каждой выделенной в классификации клинической вторичных язв нелудка (рис.1).

ХАРАКТЕР ВЫПОЛНЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЕЛЕЛАТЕДЪСГВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КШШЧЕСКК ШЕЛАХ ВТОРИЧНЫХ ЯЗВ НЕВДКА

i Резекция ! Резекция ! Резекция ! Проксшлаль-! Гастэкго- ¡Гастро-

вторичных язв келудка ¡нелудка по ¡аелудка по ¡желудка с !ная резек- !шя ¡энтетга-

|Бильрот-П |Ьильрот-1 IТЛ ГДА |цня желудка | ¡анастомоз

ВЯН при рубцовом сте- -нозе привратника (64) 22 20 20 I KP)

ВЯЕ при язЕе двенад7 цатиперстной кишки (47) 19(1*) 7 20 — I — 1 ы м

ЕЯН пои стенозе после ушивания (23) 16 3 4 — — — • 1

E4Z при язве пилори- -ческсго канала (21) 7(1*) 10 ‘ 4 — — —

EfiZ при дуоденальном стазё» (28) 24(1*) I 3 — — . —

ЕЧ2 ПРИ гипертро(?ичес7 ком стенозе пилоруса (19) 6 10 2 т — — ■

ВЯК при поствагото\шом гастростазе (5) 3 К?) I • — — —

ЕЯ2 при шасрагглальной грыке (I) — I — — — —

Примечание: * — летальный исход; ТЛ ГДА — терминолатералъяый гастродуоденоанаотомоз по

Широкое применение лестничной или трубчатой резекции желудка при более проксимальном расположении вторичной язвы позволяет: а) в достаточном объеме удалить язвенный субстрат; б) максимально сохранить резервуарную функцию желудка; в) чаще накладывать гастродуоденоанастомоз с целью сохранить пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. ‘

Дня больных с гипертрофическим стенозом пилорического жома 11 когда гастрсстаз обусловлен язвой пилорического канала наиболее приемлимой операцией является резекция желудка по Бильрот-1 с прямым гастродуоденоанастомозом, что обусловлено отсутствием патологических изменений в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. У больных с рубцовым стенозом привратника с одинаковым успехом может бить применен как прямой, так и терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. Грубая рубцовая деформация и сужение после ушивания гшлородуоденальной язвы у больных с вторичной яэ- „ вой этой формы указывает на необходимость использования териино-латоралыюго соустья или резекции по второму способу Бильрота. Наиболее удачной операцией для больных с вторичными % стенози-рующими язвами двенадцатиперстной кишки оказалась резекция желудка но первому способу. Бильрота с терминолатеральннм гастродуо-‘ деноанастомозом, так как’ воспалительный инфильтрат дуоденальной язвы делает рискованным наложение прямого соустья или формирования культи двенадцатиперстной кишки. Дня больных с вторичной язвой при дуоденальной непроходимости операцией выбора является резекция желудка’по Бильрот-П или с анастомозом по Ру.

После■реконструктивных’резекций желудка при постваготсмных вторичных язвах может быть использован способ наложения термино-латерального гастродуоденоанастомоза или операции по Ру. Нередко, с целью ликвидации непосредственной причины гастродуодевостаза, приходится прибегать к комбинируемым с резекцией хирургическим вмешательствам, таким,’ как рассечение связки Трейтца, ушивание. . дефекта’диафрагмы, дренирование или удаление кист брюшной полости, рассечение сдавливающего кольца поджелудочной железы, по-липоктомшг из просвета двенадцатиперстной кишки и др.

Тагам’образом, при вторичных язвах желудка нередко приходится выполнять значительные По объему и сложные в техническом исполнении хирургические вмешателства.

1. «Вторичными» следует обозначать всё виды язв желудочной локализации, развившиеся в условиях длительно существовавшего гастростаза различной этиологии. В зависимости от природы гастросгаза целесообразно различать а) вторичные язвы при руб-цовоязвенном стенозе пилородуоденальной зоны; б) вторичные язвы при гастростазе неязвенной этиологии. Характер первичной патологии определяет возможные юшнические формы вторичных язв.

2. В основе патогенеза вторичных язв желудка лежит длительный контакт желудочного сока повышенной «агрессивности», обусловленный гипергастринемией. в условиях гастростаза при одновременном ослаблении «защитного барьера» слизистой оболочки желудка. Наиболее ослаблены защитные свойства слизистой в пнлороантраль-ном отделе и малой кривизны тела. же.яудга до кардии, где чаще всего и образуются вторичныо язвы. , ..’

. 3. К факторам, ослабляющим, «защитный барьер» слизистой оболочки желудка,.относятся микробы типа хеликобактерий, вызывающие альтерацию мукоцитов со снижением секреции слизи. В отличив от типичных язв, хеликобактершг в высокой степени обсеменяют не только пилороантральный отдел, но и тело желудка по малой кривизне до кардии.

4. Характерной-особенностью вторичных язв является упорное прогрессирующее клиническое течение,, склонность к частым осложнениям — кровотечения (46,6$), пенетрашш (54,4/2), малигнизация

. (11,5;?) и бесперспективность консервативного лечения в связи с. неустранимым гастростазом. В отличие от типичных язв,, в 5 раз чаще они бывают множественными и локализуются в более проксимальных отделах желудка.

5. Отсутствие специфической клинической симптоматики, недостаточная выявллемость вторичных язв при рентгенологическом (67,55?) и эндоскопическом (93,8$) исследовании, а также невысокая точность выявления ма’лпгнизации при гистологическом исследовании гастробиопсийного материала (79,2$) диктуют необходимость комплексного дооперационного обследования и повышенной онкологи- , ческой настороженности во время операции.

6. Больным с вторичными язвами желудка показано раннее хи-

рургическое лече1ше. Операция должна быть направлена на обязательное удаление язвенного субстрата и ликвидацию причины гастро-стаза, а при установлении перерождения язвы с соблюдением онкологических принципов.

7. Выбор способа операции у больных с вторичными язвами зависит от типологических особенностей, локализации, вида осложнений и требует индивидуального подхода в каждом случае с учетом характера первичной патологии. Выполнение «лестничной» резекции желудка с наложением гастродуоденоанастомоза (конец в конец пли тершшолатерального), позволяет максимально сохра!шть резервуарную функцию желудка и дает возможность обеспечить дуоденальный пассаж пищи, дающий благоприятный исход в отдаленные сроки.

1. При выявлении гастростаза любой этиологии у больных во время рентгенологического, эндоскопического обследований и в момент операции, следует вести целенаправленный поиск вторичной язви желудка, что позволяет избежать серьезных осложнений в последующем. .

2. Учитывая бесперспективность консервативного лечения при . неустранимом гастростазе и частые осложнения со стороны вторичной язвы желудка, считаем необходимым раннее хирургическое вмешательство этим больным с обязательным использованием резекционных способов операций и повышенной онкологической настороженности.

3. При вторичных язвах мы рекомендуем применение «лестничной» резекции желудка, что позволяет максимально сохранить желудоч-. ный объем и даёт возможность чаще накладывать более физиологичный прямой или терминолатералышй гастродуоденоанастомоз.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО, ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Н.У.ХоджаеЕа. Кампилобак-тер иилоридис у больных о язвенной болезнью// Акт. вопр. реконструктивной и зосстаповительной хирургии. — Иркутск,1939. —

2. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Н.У.Ходкаева. Определение С.ру^ог! у больных с гастродуоденальной патологией/’/ Лаб. дело. — 1990. — Я’ 10. — С.71-73.

3. И.М.Байбеков, Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Б.А.Саидханов. Взаимодействие. Сатру.1оЬас^ег ру1ог!(31о й мукоцитов при язвах желудка// Мед.журн. Узбекистана. — 1990. — 15 5. — С.14-16.

4. Л.Г.Баженов, Б.А.Саидханов, Т.А.Лаптева. Индикация и выделение салмонелла пилори при гастродуоденальной патологии// Профилактика и диагностика инфекционных заболеваний. — Т.: Медицина,1990. — С.29-30.

5. А.М.Худайбергенов, Б.А.Саидханов. Образование вторичной язви в диафрагмальной грыже// Нед. журн.Узбекистана. — 1991.’-

6. Б.А.Саидханов, Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Л.Г.Баженов. Вторичные язвы желудка (асиекты зтиопатогенеза)// У съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. дока, и сообщ. (20-22 мая 1991г.). — Т., — 4.11. — С.301-302.

7. Р.Ш.Мавлян-Ходжаев, Л.Г.Бажэнов, Б.А.Саидханов. Морфология альторативно-воспалительных.процессов при взаимодействии опителиоцитов с кампилобактерами// Пауч,-практ.конф. «Хрониче-скоо воспаление и.заболевания органов пищеварения»: Тез. докл. (6-12 окт.1991г.). — С.17.

Подписано к печати 13.02.92 г. Объем 1,25 п.л..Тираж 100 зкз. ‘_Заказ 98_ ■ _

Офсетная лаборатория Госкомцен РУз,Ташкент,пл.Мустзкиллик,5

Хирургическое лечение язвы

Язвенное поражение желудка и ДПК в возрастной группе старше 60 лет по данным различных авторов колеблется от 3,5% до 31,2% от общего числа гастродуоденальных язв. С увеличением возраста увеличивается заболеваемость, изменяется соотношение полов, возрастает частота желудочной локализации, чаще сочетаются язвы желудка и язвы ДПК; увеличивается количество осложнений, следовательно, растет процент летальных исходов.

Наше сообщение базируется на результатах лечения 311 больных находившихся во втором хирургическом отделении клинической больницы № 6 (1999-2004 г.).

Больные были разделены на две группы: первая от 61 до 75 лет, как группа «пожилых» людей; вторая от 76 до 90 лет, так называемая группа «старческого» возраста. Соответственно первая группа составила 189 (60,8%), вторая — 122 (39,2%) человека.

Мужчин было 173, женщин 138; соответственно язв желудка и ДПК 108 (35%) и 203 (65%).

При анализе течения язвенной болезни было установлено, что дуоденальные язвы, впервые выявленные в пожилом и старческом возрасте у 139 (68,47%) были «старые» — язвенная болезнь имела место до достижения больными 60-летнего возраста и у 64 (31,53%) «старческие». Относительно язв желудка — у 32)30%) выявлены «застарелые» и 76 (70%) «старческие» язвы.

Такое разделение язв у лиц пожилого и старческого возраста на наш взгляд является целесообразным, так как отражает их клинические и патоморфологические различия. Если «старые» язвы по патоморфологическому строению и клиническому течению существенно не отличаются от обычных, то «старческие» имеют своеобразное течение: острое начало, чаще проявляются в виде осложнений — кровотечения, перфорации и пенетрации. В клинической картине у них отсутствует периодичность, сезонность, возникают на фоне общего атеросклероза, повышенного артериального давления, воспалительных заболеваний со стороны печени, поджелудочной железы и др.

Следует отметить, что у лиц пожилого и особенно «старческого» возраста было сочетание язв желудка и ДПК (22 человека), множество язв 3-5 (у 3-х), а у одного до 7 язв. Они расценены, как гипоксическое на фоне сердечно-легочной недостаточности.

Язвенное кровотечение, как наиболее грозное осложнение, имело место у 129 (из 203 язв ДПК), из них у 47 «старческого» возраста, желудочной локализации — у 67 (из 108), у 32 в более пожилом возрасте. Кровоточащие язвы в преклонном возрасте имели свои особенности, у 12 пациентов они были гигантскими, суспиционные более 3 см, пенетрирующие в поджелудочную железу и связку печени, в центре эрозированные сосуды со склеротизированными, неспадающимися стенками. Превалировали лица женского пола, гемостатическая терапия была мало эффективна.

Перфорация язв желудка и ДПК в пожилом и «старческом» возрасте — (второе грозное осложнение) имело место у 62 (из 203 больных) с локализацией язв в ДПК и 29 (из 108) в желудке. Для перфоративной язвы отмечены свои особенности; в клинической картине отсутствовали классические симптомы: внезапное начало, «кинжальная» боль, при рентгенологическом обследовании — наличие пневмоперитонеума. Все это приводило к диагностическим ошибкам. Чаще наступала перфорация желудочных язв у лиц мужского пола.

Обособленно стоит вопрос о лечении, он требует особого подхода и выдержки. Наиболее рациональной операцией в плановой хирургии считается, к сожалению, резекция желудка. В последние десятилетия расширились показания к органосохраняющим операциям, экономным резекциям, иссечением язв.

Мы согласны с мнением большинства хирургов, что в условиях экстренной хирургии язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами следует прибегать к малотравматическим и легко выполнимым, операциям таким, как — ушивания, иссечения с ушиваем язвы, ваготомиям, хотя это не всегда возможно.

Наши больные опериованы по экстренным и срочным показаниям. Большинству произведена резекция желудка, ушивание язвы, иссечение с ушиванием. Ваготомия произведена у 9 больных с двумя летальными исходами. Полагаем, что показанием к ваготомии у лиц этой категории должны быть ограничены лишь при высокой желудочной секреции, которую в силу специфики не всегда можно определить. Как альтернатива ваготомии мы выполняем операцию Таулера, которая предотвращает ишемический некроз малой кривизны желудка, повреждения нерва Латарже, сохраняется кровообращение малой кривизны. В группе больных пожилого возраста количество осложнений отмечено у 26, летальность составила 18 больных.

При локализации язв в желудке основным методом лечения была резекция, а у крайне тяжелых больных «старческого» возраста — иссечение язвы. Оперировано 82 больных, летальность составила 21 человек.

Таким образом, напрашивается закономерный вывод, что пути снижения риска летального исхода при язвенной болезни у лиц пожилого и «старческого» возраста в более настойчивом хирургическом лечении в среднем возрасте и расширение показаний к плановому раннему лечению. Учитывая многообразие клинических проявлений язвенной болезни и другие особенности, не может быть только одного какого либо стандартного метода. Залогом успеха является индивидуальный подход к каждому пациенту.

Хирургическое лечение язвы. Операция при язвенной болезни.

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

Данное заболевание относится к специализациям: Гастроэнтерология, Общая хирургия

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо в тех случаях, когда не помогает стандартное лечение или при появлении осложнений. Существует возможность экстренного оперативного вмешательства, если происходит возникновение желудочно-кишечного кровотечения (в случае, если его не удается остановить другими средствами) или перфоративной язвы.

Операция при язвенной болезни – это резекция желудка. То есть удаление некоторой части желудка, после чего происходит восстановление пищеварительного тракта.

Существует несколько методов проведения операций, например метод Бильрот II, или по Финстереру. Во время операции существует трудность по закрытию культи двенадцатиперстной кишки. Для этого так же существует ряд методов: например способ Якубовичи, способ «улитки» С. С. Юдина, способ В. И. Колесова. Но, к сожалению, все эти способы не дают гарантии полного успеха. Существует вероятность пенетрации язвы в толстую кишку, при этом необходима операция по резекции кишки, в печеночную паренхиму — к резекции печени. В случае заживления язвы, вызвавшей стеноз, можно сделать заднюю позадикишечную гастроэнтеростомию. Если после хирургического лечения язва не заживает, то после гастроэнтеростомии последует резекция.

В последнее время при хирургическом лечении язвы одновременно с резекцией желудка делают ваготомию с пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия – это операция по рассечению ствола нерва, который отвечает за стимуляцию желудочной секреции, т.е. снижается кислотность сока в желудке, но в связи с этим происходит нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Для ее нормализации проводят экономную резекцию или гастроэнтероанастомоз.

Диагностика и хирургическое лечение язв желудка II типа

Дата публикации: 20.04.2016 2016-04-20

Статья просмотрена: 88 раз

Библиографическое описание:

Турсуметов А. А., Сапаев Д. А., Рахимов О. У. Диагностика и хирургическое лечение язв желудка II типа // Молодой ученый. — 2016. — №8. — С. 441-446. — URL https://moluch.ru/archive/112/28733/ (дата обращения: 12.11.2018).

В статье представлены результаты диагностики и хирургического лечения 354 больных с язвами желудка ІІ типа. Язвы желудка ІІ типа, т. е. сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются агрессивным течением, частыми обострениями, склонностью к хирургическим осложнениям и резистентностью к консервативному лечению. Показано, что рентгено-эндоскопические исследования имеют свои особенности и при этом требуется неукоснительное соблюдение некоторых правил и приемов исследований желудка и двенадцатиперстной кишки. Операцией выбора при язвах желудка ІІ типа является радикальное удаление язвы желудка, как правило, выполняемая атипично.

Ключевые слова: язвы желудка, диагностика, хирургическое лечение

The article presents result of diagnostic and surgical treatment of II type of stomach ulcers of 354 patients. II type of stomach ulcers i. e. combined ulcers stomach and duodenal. II type of stomach ulcers have disposition aggressively current, more often of whiplash, high number surgical complication and without result conservative treatment. X — Ray and endoscopy diagnostic have their of identity therefore needle to know some other feature Atypical resections of stomach should be choice operation.

Key words: stomach ulcers, diagnosis, surgical treatment.

Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов, и среди взрослого населения она встречается в 7–12 % наблюдений [1; 2; 3].

Язвы желудка II типа (Johnson H. D.,1965) или сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют в структуре язвенных поражений желудка около 25 % [7]. Известно, что основными методами диагностики язв желудка и двенадцатиперстной кишки остаются рентгенологические и эндоскопические [5]. Следует отметить, что особенности рентгено-эндоскопической диагностики и их возможности при язвах желудка II типасообщались в единичных исследованиях [8].

Многие авторы отмечают агрессивность течения сочетанных язв, частые обострения, склонность к хирургическим осложнениям (кровотечения, стеноз, перфорация), резистентность к консервативному лечению, что определяет показания к раннему оперативному лечению [4;8].

Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств, частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой (13–30 %) и не имеет тенденции к снижению [3;4]. До сих пор нет аргументированных критериев как выбора метода резекции желудка, так и различных органосохраняющих операций [3].

Цель исследования: улучшить диагностику и тактику хирургического лечения больных язвами желудка II типа.

Материал иметоды

Под нашим наблюдением находились на лечении по поводу сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки 354 больных в возрасте от 18 до 77 лет. Наличие язв желудка II типа устанавливали с помощью эндоскопического и рентгенологических исследований. Однако, учитывая не высокую информативность этих методов, критерием отбора больных была верификация интраоперационных данных. Только во время операции была возможность точно установить наличие, правильную локализацию, размеры язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, верификация язв основана на данных операционных находок, специальных методов гистологического исследования язвенного субстрата. Рентгенологическое и эндоскопическое заключения считали «полными» при соответствии их с интраоперационными находками, и «неполными», если не совпадали локализация, размеры, число желудочных язв и язв двенадцатиперстной кишки. Общее число больных с сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы желудка II типа) ко всем оперированным было 4,2 %, в том числе с желудочными -23,3 % и дуоденальными — 4,3 %.

Существенными различиями язв желудка, сочетаемых с язвами двенадцатиперстной кишки, было наличие или отсутствие рентгенологических признаков стенозирования дуоденальных язв. Это позволило нам всех пациентов разделить на 2 группы: язва желудка сочетались с дуоденальными язвами без стенозирования, которых мы обозначили как язвы желудка II А- типа, а язвы желудка сочетанные с дуоденальными язвами со стенозированием как язвы желудка II Б- типа.

Больных с язвами желудка II А- типа было 116 (мужчин — 94, женщин-22), средний возраст — 46,6±1,7 лет, средняя длительность анамнеза — 6,6± 1,3 лет.

Больные с язвами II Б- типа — 238 (мужчин -187, женщин — 51), средний возраст — 47,9 ±0,7 лет, средняя длительность язвенного анамнеза — 11,1±0,6 лет.

Отсутствие четких критериев, характеризующих особенности язв желудка II типа, дало основание включить в работу 2 группы сравнения. Первая была представлена 102 пациентами (мужчин-69, женщин-33), средний возраст — 51,4±1,1 лет. Длительность язвенного анамнеза — 4,2±1,6 лет; с язвами желудка I типа (Johnson H. D., 1965), или истинными интермедиальными. Удельный вес язв желудка I типа, по нашим клиническим данным составил 63 %, а язв III типа — 10 %. Вторую группу сравнения составили 115 пациентов с так называемыми «обычными», или типичными дуоденальными язвами, т. е. луковичной локализации и размерами до 1 см в диаметре. Мужчин было 93, женщин -22, средний возраст — 43,5±4,7 лет, средняя длительность язвенного анамнеза 12,3±2,7 лет.

С целью более углубленного изучения особенностей язвами желудка II типа использовали не только общеклинические (анализы крови, мочи, ЭКГ, изучение секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, рентгенологические, эндоскопические исследования) но и специальные (морфологические, микробиологические) методы исследования.

Результаты иобсуждение

Нами изучены особенности рентгено-эндоскопической диагностики язв желудка II типа. В основу нашего исследования положена сравнительная оценка данных операционной верификации с результатами дооперационного рентгенологического и эндоскопического обследований больных язвами желудка II типа.

Результаты комплексного обследования с операционной верификацией позволили установить высокий процент (32,8 %) «трудных», «атипичных» форм язв желудка (гигантские, «высокие», множественные и их сочетание), стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки (67,2 %) у больных язвами желудка II типа.

«Полный» диагноз рентгенологически был установлен лишь у половины пациентов с язвами II типа (речь идет о локализации язв в желудке). Он был ниже при «трудных» язвах желудка (табл. 1).

Частота «полных» совпадений рентгенологических заключений сданными операционной верификации «трудных» итипичных язв II типа

Группы больных сязвами II типа

Обследовано

Рентгенологическое заключение

«полное»

«неполное»

Как видно из таблицы 2, «полный» диагноз эндоскопический был установлен у 75,7 % больных с язвами желудка II типа, а при «трудных» язвах этот показатель был ниже (71,9 %). Выявлена определенная зависимость частоты «неполных» рентгенологических и эндоскопических заключений от наличия или отсутствия выраженной рубцовоязвенной деформаций ДПК, т. е. эктазии желудка, гастростаза.

Частота «полных» совпадений эндоскопических заключений сданными операционной верификации «трудных» итипичных язв желудка II типа

Группы больных сязвами II типа

Обследовано

Эндоскопическое заключение

«полное»

«неполное»

Примечание: * — в 5 случаях при ЭГДФС язва желудка не диагностирована.

** — в 16 случаях при ЭГДФС язва желудка не диагностирована.

Значительные трудности возникали при рентгенологическом обследовании больных с «трудными» язвами II типа, существующими на фоне стенозирующих язв ДПК, где совпадение диагноза составило лишь в 36,4 % случаев.

В таблице 3 представлены данные совпадений эндоскопических заключений с данными операционной верификации. Так при наличии стенозирования «полный» диагноз установлен в 66,6 % случаев. Особенно низкими оказались по известным причинам возможности диагностики при наличии суб- и декомпенсированного стенозов. По данным рентгенологического обследования 317 больных с язвами II типа у 255 из них (71 %) выявлены различной степени стенозирование язв двенадцатиперстной кишки, а у 92 (29 %) нарушения эвакуации из желудка не выявлено, как выше было представлено основой для выделения двух групп больных с язвами желудка IIА типа и IIБ типа*. По степени стенозирования больные с язвами желудка IIБ типа были распределены следующим образом: компенсированный стеноз — 27 %, субкомпенсированный — 45 %, декомпенсированный — 28 %. Таким образом, у большинства из них (73 %) были значительные нарушения эвакуации из желудка, гастростаз на почве рубцовоязвенной деформации луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Данное обстоятельство обусловило несоответствие рентгенологических и эндоскопических данных с результатами операционных находок.

Частота «полных» совпадений эндоскопических заключений сданными операционной верификации «трудных» язв желудка II типа

«Трудные» язвы желудка

II типа

Обследовано

Эндоскопическое заключение

«полное»

«неполное»

Без стенозирования язв ДПК

Стенозирование язв ДПК

Примечание: * — в 5 случаях ЯЖ не выявлена.

Второе обстоятельство, которое нельзя было не учитывать при проведении клинико-рентгенологических и эндоскопических параллелей, заключается в том, что, в ряде случаев встречались, так называемые, «трудные» язвы, т. е. гигантские (более 3 см в диаметре); множественные и «высокие».

Нами изучены особенности типологических характеристик язв желудка II типа. Для чего проведена сравнительная оценка критериев, совокупность которых позволяет оценить особенности язв желудка II типа и их отличие от таковых при язвах I типа. Отличает язвы желудка II типа от язв I типа значительное число их пенетраций, как дуоденальных (66 %), так и самих желудочных (34,7 %). Следует отметить, что злокачественная трансформация язв желудка чаще (8,8 %) осложняли течение язв I типа, нежели II типа (2,5 %).

Таким образом, сочетаемые с дуоденальными язвы желудка — это особая форма хронических язв, требующих дифференцированного подхода, как в определении тактики лечения, так и способе хирургического вмешательства.

Существенные различия были выявлены в зависимости от локализации язв желудка II типа. Так при язвах «высокой» локализации (их частота составила 16,9 %) наиболее высокой была частота их пенетрации (83,9 %), злокачественной трансформации (7,1 %) трудных форм (31,3 %). В 60,75 % случаев они сочетались с язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными различной степенью стенозирования.

В 61,3 % случаев язвы желудка II типа локализовались в средней трети желудка, где пенетрация имело место в 53,2 % случаях, стенозирование дуоденальных — 39,4 %, а «трудные» формы — в 19,9 %.

Хронические язвы желудка II типа, локализованные в нижней трети органа (их частота была 21,8 %), наиболее часто (80,6 %) сочетались со стенозированием дуоденальных язв, осложненных пенетрацией (61,1 %), и злокачественная трансформация имело место в 2,8 % случаев. «Трудные» формы желудочных язв встречались реже (12,5 %).

В следующем этапе исследования проведена сравнительная оценка типологии язв желудка, сочетаемых с язвами двенадцатиперстной кишки без рентгенологических признаков нарушения эвакуации, т. е. гастростаза (II А- тип), и при значительных эвакуаторных нарушениях, т. е. стенозирующих дуоденальных язвах. Нами установлена высокая частота кровотечений, осложняющих течение язв II А- типа, которая была выше таковой при II Б- типе 1,9 раза. Об особой «агрессивности» такого осложнения, как кровотечение при язвах II А- типа говорит значительный удельный вес операций на «высоте» кровотечения (43,2 %), или процент «хирургической активности», т. е. соотношение числа экстренных операций к общему количеству поступивших с этим осложнением больных.

При коротком язвенном анамнезе злокачественная трансформация язв желудка II А типа составила 4,3 %, тогда как при II Б- типе она была 1,7 %. Пенетрация язв желудка в обеих сравниваемых группах была одинаковой, в то же время это осложнение при язвах двенадцатиперстной кишки было в 3,5 раз выше, чем при язвах II Б типа.

Таким образом, условное разделение язв желудка II типа является необходимым при решении вопроса выбора лечения в пользу оперативного.

Различия в локализации язв II А и II Б- типов заключалось в том, что язвы II А типа (21,6 %) чаще были «высокой» локализации, в то время как II Б –типа реже были «высокими», но чаще (24,8 %) располагались в нижней трети желудка.

Среди общего числа 354 больных, оперированных с язвой желудка II типа, в экстренном порядке было прооперировано 23 (мужчин-21, женщин-2, средний возраст 50,9±1,2 лет). Они подвергались операции на «высоте» продолжающегося кровотечения (11) и его рецидиве (12).

Всего с клиникой кровотечения было госпитализировано 76 человек (мужчин-63, женщин-13) средний возраст — 48,1±1,5 лет; его активность была следующей: FIA-4; FIB- 8; FIIA -60; FIIB — 4.В 23 случаях проводимый комплекс консервативной терапии оказался неэффективным, что и обусловило необходимость экстренной операции. Другими словами, «хирургическая» активность в этой группе составила 30,3 %, а удельный вес рецидивов кровотечения среди экстренно оперированных у 55,2 % больных, т. е. у каждого второго. Эти показатели значительно превышают таковые при язве I типа и свидетельствуют об особой агрессивности заболевания.

Кроме того, необходимо отметить более высокий средний возраст (49,8±1,3 лет) в этой группе лиц большое число «трудных» форм язв желудка (39,1 %), а именно; гигантских (5), множественных (2) и «высоких» (2).

Совокупность выше перечисленных данных (рецидив кровотечения-55,2 %) служит веским аргументом в пользу раннего хирургического лечения больных с кровотечением из язв II типа и отказе от длительной консервативной терапии.

С учетом данных экстренной эндоскопии, операционной верификации (локализация язв, размеры, их число, наличие дуоденальных язв) мы стремились к радикальному удалению язвы, основного источника кровотечения (из 23 случаев в 20 источником кровотечения были именно язвы желудка).

Вместе с тем, не всегда было возможным выполнение дистальной резекции желудка в классическом объеме (всего 8), и в большинстве случаев проводились атипичные резекции органа (лестничные-11; проксимальные субтотальные -2; дистальные субтотальные-1). Только у одного больного в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний операция была ограничена клиновидным иссечением кровоточащей язвы. Послеоперационная летальность составила 13,04 % и была обусловлена следующими причинами: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода у 2 и кровотечение из желудочной язвы у 1.

Обобщая данные хирургического лечения 331 больных, оперированных в плановом порядке (мужчин — 260, женщин — 71, средний возраст 48,1±1,7 лет) мы пришли к определенным выводам. По нашим данным, необходимо учитывать, прежде всего, локализацию хронических язв желудка, их размеры, число, данные прицельной гастробиопсии, степень гастростаза вследствие стенозирования язв двенадцатиперстной кишки сочетанных с желудочными. Определенное значение имеет также «низкая» локализация дуоденальных язв и их размеры более 2 см в диаметре. По нашему мнению, разработка алгоритма показаний к хирургии этих язв должна строиться, прежде всего, на локализации хронической язвы желудка. В этой связи наиболее удобным на наш взгляд служит определение локализации в трех зонах: верхняя, средняя и нижняя трети. Такое деление мы используем на основании данных акад. А. Ф. Черноусова с соавт. (2004), [9].

В соответствии с представленной схемой язвы желудка локализовались в верхней трети (16,9 %); средней (61,3 %) и нижней трети (21,8 %). Рис. 1.

Такое деление желудочных язв по зонам желудка имеет принципиальное значение при выборе способа и объема операции (табл. 4).

Рис. 1. Предлагаемые границы кардии и отделов желудка. С — кардия, субкардия; U — (upperthird) — верхняя; М (middlethird) средняя и L (lowerthird) — нижняя треть желудка

Хронические язвы верхней трети желудка, или «высокие», были у 56 больных (16,9 %) 6 у 44 мужчин, 12 женщин. Средний возраст — 50,9±1,4 лет.

Они характеризуются высокой частотой пенетраций (83,9 %); злокачественной трансформации (7,1 %). Кроме того, они протекают на фоне стенозирования язв двенадцатиперстной кишки различной степени. Именно при язвах этой локализации чаще встречаются гигантские, множественные язвы, а также язвы кардии (4), субкардии (20) и в верхней трети (32). Как видно из приведенных данных, «высокая» локализация хронических язв была у 16,9 % больных (из 60 «высоких» язв желудка в 4 это были язвы кардии, а в 12 — субкардии), более того, в 39,3 % случаев это были гигантские, множественные, которые в ряде случаев сочетались.

Исходя из полученных данных операцией выбора при «высоких» язвах желудка II типа были разные варианты атипичных резекций желудка. Нами они произведены у 58 из 60 оперированных (лестничная — 27; дистальная субтотальная — 16; проксимальная субтотальная — 12, трубчатая — 1). В двух случаях «высокая» локализация хронической язвы и наличие признаков злокачественной трансформации потребовали выполнение гастрэктомии.

Характерные различия язв желудка II типа взависимости от их локализации

Смотрите еще:

  • Показания алкотестера при гастрите Показания алкотестера при гастрите Проблема употребление алкоголя за рулем на сегодняшний день очень актуальна. 14 июля депутаты Госдумы приняли поправку в Федеральный закон о […]
  • Лечение после операции прободной язвы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение последствий ушитых прободных гастродуоденальных язв Автореферат диссертации по медицине на тему […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • Мне 12 болит низ живота Половое созревание у девочек У моей дочери начали увеличиваться груди( ей только 9 исполнилось). У меня самой начали расти в 11, поэтому мне кажется рано.В каком возрасте это началось у […]
  • Почему может болеть живот на 14 неделе беременности Беременность 14 недель 14 неделю беременности можно назвать своеобразным «переломным» моментом – на этом сроке начинается второй триместр беременности. А значит, с этого момента […]
  • У ребёнка болит живот и понос и температура Понос и температура у ребенка Стул у грудничка: когда обращаться к врачу? Здоровье ребенка . Какой стул у новорожденного требует лечения? Что делать при запоре у грудничка? Понос и […]