История болезни по хирургии язва желудка

Язвенная болезнь желудка — история болезни

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской Терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Осипова И.В.

Преподаватель: д.м.н., доцент Козлов Б.И.

Куратор: студент 413 гр. ______________.

Клиническая история болезни

______________. лет, 412 палата, тер. отделение.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний. Атрезия левого слухового прохода. Дискинезия по гипомоторному типу.

Дата поступления: 07. 09. 07

Дата курации: 07. 09. 07- 13. 09. 07

Краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Терапевтическое отделение №1, 412 палата, группа крови I, Rh +

Поступил — 07.09. 07 года, 9:00.

Место жительства: живет — ______________.

Место работы, профессия, должность: ______________.

Диагноз направившего учреждения -ЯБ.

Клинический диагноз: Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

Атрезия левого слухового прохода.

Жалобы: На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ? — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.

система органов дыхания — на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет.

Сердечнососудистая система — отмечает повышение артериального давления при психоэмоциональных и физических перегрузках до 165/105.

Пищеварительная система — жалобы на изжогу, отрыжку, при употреблении острой и соленой пищи, а также боли в эпигастральной области, возникающие через пол часа после приема пищи, и стихающие через 1-2 часа.

Система органов мочевыделения — мочеиспускание свободное, жалоб на учащенное мочеиспускание, болезненность, никтурию не отмечает.

Половая система — на нарушение половой функции, болей внизу живота, нарушение мочеиспускания не жалуется.

Эндокринная система — оволосение по мужскому типу, телосложение пропоруиональное, на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет.

Нервная система — Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, отмечает снижение зрения, редкие головные боли на фоне повышения артериального давления. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется.

Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет.

Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная и сердечно-сосудистая системы.

Предположительное время начала заболевания — 1980 год, когда появилось чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. Тогда он обратился вгородскую поликлинику №1, где ему и был поставлен диагноз — Язвенная болезнь желудка. В дальнейшем заболевание перешло в хроническую форму. Амбулаторно никаких лекарственных препаратов не принимал, занимался самостоятельно траволечением. Все это время заболевание протекало с фазами ремиссии и обострения в осенний период. Накануне появились боли в эпигастральной области.

После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 — 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота — возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния — боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Аллергические реакции на медикаменты отрицает.

Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

Родился в Ленинградской области Всеволожском р-не, Селе Ковейкюля 1937 года, 30 июля. Окончил среднюю школу, затем техникум электросвязи в 1957-1960 годах. Получил профессию радиоспециалиста, после чего проработал по своей специальности 30 лет. Женат, имеет детей- двух дочерей. Жена Таттари Нина Акимовна 67 лет, пенсионерка. Перенесенные заболевания: несколько раз болел гриппом, перенс операцию на правом ухе. Язва желудка с 1980 года.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина у себя отрицает. Вредных привычек не имеет. Проф вредности — высокочастотноге излучение. Аллергологический анамнез не отягощен.

I — мать больного умерла от насильственной смерти в 1938.

I- отец — в 1960 году от насильственной смерти.

II—Жена, страдает сахарным диабетом второго типа.

III Две дочери — здоровы.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост — 162см, масса — 59кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета.

Не выражена, толщина кожной складки 1см, отеков нет, распространение подкожно-жирового слоя равномерное.

Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший.

Кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Статический осмотр: грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота — 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшного типа. Носовое дыхание не нарушено. При глубоком дыхании грудная клетка подвижна. Голос нормальный без охриплостей.

Пальпация: грудная клетка умеренной резистентности. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки, во всех 9 парных точках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии в 9 парных точках на симметричных участках грудной клетки над легкими определяется ясный легочный звук. Границы легких в норме, подвижность легочного края во время вдоха и выдоха сохранена.

Результаты топографической перкуссии:

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренинга

Нижние границы легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Аускультация: При аускультации во всех 9 парных точках на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи — спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках.

Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован, умеренной силы и высоты, площадью около 4 . Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница — 4 м/р на 1 см к наружи от правого края грудины.

Верхняя — по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии.

Левая — в 5 м/р по срединно-ключичной линии.

Правый контур сердца:

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела.

3 м/р на 1 см от правого края грудины.

Левый контур сердца:

5 м/р по левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от предней срединной линии тела.

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца 16 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р.

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева.

Левая: по левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во 2 м/р — 7 см.

Ритм правильный. Частота сердечных сокращений — 73 ударов в минуту. 3 и 4 тоны не выслушиваются. Раздвоения, расщепления и дополнительных тонов нет.

Основные точки аускультации:

Выслушивание митрального клапана в 5 м/р слева. Первый систолический тон средней силы, глухой, продолжительный. Второй диастолическй тон менее продолжительный и более высокий, чем первый.

Выслушивание аортального клапана во 2 м/р справа у края грудины. Первый тон ослаблен, глухой. Второй тон звонкий и короткий (акцент 2-ого тона).

Аускультация клапана легочной артерии во 2 м/р слева у края грудины. 1 тон ослаблен, глухой, 2 тон средней силы, звонкий, коротокий.

Аускультация трикуспидального клапана в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине. 1 тон средней силы, глухой, 2 тон ослаблен, глухой, короткий.

Дополнительные точки аускультации:

Точка Боткина — Эрба — выслушивание аортального клапана в 3 м/р слева. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон средней силы, звонкий, короткий.

Точка Наунина — выслушивание митрального клапана в 4 м/р слева у края грудины. 1 тон средней силы, глухой. 2 тон звонкий, короче 1 тона, средней силы.

Точка Левиной — выслушивание трикуспидального клапана в вершине эпигастрального угла. 1 тон средней силы, длинный, глухой. 2 тон ослаблен, глухой, короткий.

Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Шум трение перикарда и плевроперикардиальные шумы не слышны. Артериальное давление на обеих руках одинаковое — 130/90. Пульс твердый на обеих руках нормального наполнения и напряжения — 73/мин. При исследовании периферических сосудов — височные, плечевые, лучевые, дорзальные и сосуды нижних конечностей — эластичные, стенка гладкая. Вены при пальпации безболезненные, не расширены. Покраснения кожи под венами, наличия уплотнения по ходу вен не определяется.

Запаха изо рта не ощущается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычно окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, имеется белый налет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет.

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Живот округлой формы, симметричен. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перестальтических и антиперестальтических движений, видимых через брюшную стенку нет. Подкожных венозных анастомозов и коллатералей нет.

При пальпации живота на симметричных участках температура поверхности одинакова, кожа умеренной влажности. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая. Грыжевых ворот в области пупочного кольца и по белой линии нет. Синдром раздражения брюшины — отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность

При перкуссии живота — тимпанический звук. При пальпации живота в положении лежа на спине и на боку симптома флюктуации смещения тупого звука не выявлено, что свидетельствует об отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия печени по Курлову:

— по срединно-ключичной линии 9 см

— по белой линии живота — 8 см

— по левой реберной дуге — 6 см

Поперечник между 9 и 11 ребрами — 6 см, длинник — 8 см.

При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.

Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.

На основании жалоб больного:

1) На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ? — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, ее возникновение ни с чем не связывает.

2) На головные боли, связанные с повышением давления во время психо-эмоциональных и физическом переутомлении до 165/105

Может свидетельствовать о вовлечении в процесс сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

По данным объективного обследования:

1) повышение давления на обеих руках;

А также на повышение АД до 165/105,

Можно предположить что это ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

2) на основании наличия белого налета на языке, болезненности при пальпации в слева в эпигастральной области, а также наличии жалоб больного и анамнеза можно предположить язвенную болезнь желудка, в стадии обострения.

Таким образом предварительный диагноз: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний, язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение, легкой степени, обострение.

План дополнительных методов обследования:

Выявление заболеваний пищеварительной системы.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови (включая определение содержания фибриногена, и С-реактивного белка, ревматоидных гликопротеидов).

4. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов)

5. УЗИ органов брюшной полости.

8. Дуоденальное зондирование.

9. Рентгено-контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Компьютерная томография органов брюшной полости

Выявление заболеваний сердечнососудистой системы:

1. лабораторные методы

· общий анализ крови (цель- выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)

· общий анализ мочи ( исследование органа мишени — почек. Может быть протеинурия)

· биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, ?-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)

· кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)

· анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)

2. инструментальные методы

· ЭКГ (во время приступа стенокардии) — гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нарушения, признаки ИБС (изменение зубца Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии).

· Суточное мониторирование ЭКГ — выявление болевых и без болевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

· Эхокардиография — гипертрофия левого желудочка, оценка сократимости миокарда, проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома (пороки сердца, легочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана).

· Велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография — выявление ишемии миокарда, недостаточности венечных артерий.

· Коронарная ангиография — выявление наличия, локализации и степени сужения венечных артерий.

· Сцинтиграфия миокарда — выявление участков ишемии миокарда.

· УЗИ сосудов, почек, надпочечников для выявления вторичных артериальных гипертензий.

· Консультация невропатолога, окулиста.

План лечения язвенной болезни жеудка:

2) комплексная терапия, направленная на лечении ЯБ, ассоциированной с Helykobacter pylori.

3) ЯБ не ассоциированная с H. Pylori:

антациды, холиноблокаторы Н 2 рецепторов гистамина, блокаторы натриевой и калиевой АТФазы.

4) Хирургическое лечение

5) Диспансеризация и профилактика.

*План лечения гипертонической болезни:

1) Контроль Ади факторов риска.

2) Изменение образа жизни.

3) Лекарственная терапия:

-блокаторы медленных кальциевых каналов

-блокаторы ангеотензина II

-центрального действия (клонидин)

Результаты дополнительных методов обследования:

Клинический анализ крови от 08.09.07.:

гемоглобин — 132 г/л; СОЭ — 15мм/час; лейкоциты 4.8*10 9 /л; эозинофилы — 2; палочкоядерные — 1, сегментоядерные — 47, лимфоциты — 44, моноциты — 6. Биохимия крови от 17.12.03.: билирубин общий — 17.8 ммоль/л; холестерин — 6.0 ммоль/л; мочевина — 6.0 ммоль/л; сахар крови — 5.6 ммоль/л; диастаза крови — 24.0; тимоловая проба — 2.5; протромбин — 10.9; фибриноген — 3.85; общий белок — 79.2 г/л; сиаловая проба — 0.180; АСТ — 0.31 мкмоль/(ч*л); АЛТ — 0.44 мкмоль/(ч*л).

Группа крови 0 (I), резус — положительный.

ЭКГ № 18108 от 08.09.07.:

ритм синусовый правильный, ЧСС 73/мин. RR — 0.68-0.73, QT — 0.37, ST на изолинии, P — 0.02, PQ — 0.10, ЭОС нормальная

Общий анализ мочи от 08.09.07.:

цвет — соломенно-желтый, прозрачность — мутная; белок — отр, удельный вес — 1029, лейкоциты — 2-3 в поле зрения; эритроциты — 1-2 в поле зрения; плоский эпителий — 2-4 в поле зрения; слизь — +.

Анализ кала от 08.09.07.:

консистенция — оформленная; цвет — коричневый; рН — 7.0; слизь — ++; мышечные волокна — 2-4 в поле зрения; растительная клетчатка: перевар — 1-2, неперевар — 3-5; нейтральные жиры — ед; лейкоциты — 1-3; я/глис — нет.

Пищевод и кардия свободно проходимы. В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, в нижней трети истончена, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне хр. язва 0.6*0.9*0.2 см, дно покрыто фибрином. Биопсия, цитология. Луковица ДПК рубцово деформирована, выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, БДС без особенностей. Clo-test — умеренная инфицированность НР.

Патогистологический диагноз № 16539-42: хр. язва желудка.

УЗИ органов брюшной полости от 10.09.07.

эхогенность не изменена

Желчный пузырь: V1 — 17 см 3 V2 — 9 см 3 V3 — 7 см 3

Размеры в норме

Форма: деформация в области шейки

Эхогенность стенок: не изменена

Печеночные протоки: изменены, утолщены, эхогенность повышена.

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена

Почка: Положение не изменено, размеры почек не изменены, эхогенность не повышена, конкрементов нет.

Заключение: Перегиб желчного пузыря. Диффузное изменение стенок желчных протоков.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного:

На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ? — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.

А также на основании анамнеза:

После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 — 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота — возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния — боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. 07.09.07 обратился в краевой госпиталь для ветеранов ВОВ.

Можно предположить язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение.

Учитывая данные дополнительных методов обследования:

данные ФГДС подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни желудка, свидетельствуют о наличии язвенного дефекта в средней трети малой кривизны желудка, Clo-test — умеренная инфицированность НР — указывает на ассоциацию ЯБЖ с НР, патогистологическое исследование подтверждает диагноз язвы желудка, данные ФГДС — Луковица ДПК рубцово деформирована, имеются выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, указывают на язвенную болезнь ДПК, отсутствие данных в anamnesis morbi et anamnesis vitae о язвенной болезни ДПК указывает на впервые выявленную язвенную болезнь ДПК.

О дискинезии ЖВП по гипомоторному типу свидетельствуют результаты УЗИ — желчный пузырь V1 — 6 см 3 ; V2 — 5 см 3 ; V2 — 4 см 3 , отёк слизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие, эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены, общий желчный проток нормален, где видно что уменьшение объема желчного пузыря при проведении пробы недостаточно.

Исходя из жалоб по поводу повышения АД при физических нагрузках и психо-эмоциональном напряжении можно сделать вывод о наличии гипертонической болезни.

Таким ообразом окончательный клинический диагноз:

Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.

Атрезия левого слухового прохода.

синдромы основного заболевания: боли в эпигастральной области после еды, диспепсический синдром. Заболевания для которых характерны эти синдромы: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. Хроническому гастриту не присущи острые эпигастральные боли. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы изжога усиливается при наклоне туловища или в горизонтальном положении тела, боли в эпигастрии не связаны с приемом пищи. Для рака желудка не характерен острый болевой синдром, типичными являются резкое похудание, снижение жизненного тонуса, быстрая утомляемость, короткий язвенный анамнез.

1) Лечение основного заболевания:

Медикаментозная терапия при ЯБ:

1) Трехкомпонентная схема эрадикации:

а)-омепразол 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

-метронидазол 400 мг 3 раза в сутки

-кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки

б)- ранитидин 150 мг 2 раза в сутки

-амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

-метроеидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

2) Четырехкомпонентная схема: антисекркторный, препарат висмута и 2 противомикробных препарата:

-омепразол 20 мг 2 раза в сутки,

— лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки

-коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки

-тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки и метронидазол 250 мг 4 раза в сутки.

Патогенетическая терапия: при бострении язвенной болезни желудка или ДПК после курса эрадикационной терапии в течение 4-7 недель, для достижения более эффективного заживления язвы, при непереносимости антигеликобактерной терапии, а также ЯБ при хроническом гастрите с нормальной или повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка в фазе обострения неассоциированных с H.pylori.

-омепразол 20 мг

Лансопразол 30 мг

2) Блокаторы Н2 рецепторов гистамина:

— ранитидин 150 мг 2 раза в день

-фамотидин 20 мг 2 раза в день

-Атропина сульфат 0.1% -1,0

-пирензепин 25-50 мг.

Де-нол 120 мг 4 раза в день.

-сукральфат по 1г 3-4 раза в день за 0,5-1 час до еды и перед сном.

-мизопростол 0,2 мг 3-4 раза в день во время еды.

-альмагель 25-30 мл через 1-3 часа после еды и на ночь.

Лечение дискинезии ЖВП:

Пирензепин 25 мг 2 раза в сутки внутрь

Метацин 0,004-0,006 г 2-3 раза в день внутрь

Но-шпа 2 мл внутримышечно

Аллохол по 1 таблетке 3 раза в день после еды

Никодин по 0,5 г 3 раза в день

Оксафенамид 0,25 г 3 раза в день

Отвар цветков бессмертника 6-12грамм на 200 мл воды принимают по ? стакана в теплом виде 2-3 раза в день за 15 минут до еды.

1)- Сульпирид по 0,05 г 2-3- раза в день за 30 мин до еды или по 2 мл 5% раствора в/м,

-настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды,

-настойка стрихнина (чилибухи) по 5-10 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды

-метаклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

2) Холекинетики сорбит 10% раствор по 50-100 мл 2-3- раза в день за 30 минут до еды в течение 3 мес. Магния сульфат 20-25% раствор по 1 ст/л натощак втечение 10 дней.

2) Лечение сопутствующей патологии:

Хлрталидон 20 мг 1 раз в сутки

Гидлохлортиазид 20 мг 1 раз в сутки

Фуросемид 50 мг 1 раз в сутки

Атенолол 70 мг 2 раза в сутки

Бисопролол 10мг 1 раз в сутки

Надолол 50 мг 1 раз в сутки

Пропранолол 50 мг 2 раза в сутки

Клонидин 0,5 мг 2 раза в сутки

Метилдофа 0,5 г 3 раза в сутки

· Альфа и бетта адреноблокаторы:

Лабетолол 0,5г 2 раза в день

Карведилол 20 мг 2 разав сутки

Гуанетидин 20 мг 1 раз в сутки

Резерпин 0,1 мг 1 раз в сутки

Каптоприл 50 мг 3 раза в сутки

Рамиприл 10 мг 2 раза в сутки

· Блокаторы рецепторов ангеотензина 2:

Вальсартан 0,1г 1раз в сутки

Лозартан 0,05г 2 раза в сутки

· Блокаторы медленных кальциевых кналов:

Верапамил 320 мг 1 раз в сутки

Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки

Исрадипин 2,5- 10 мг 2 раза в сутки

Гидралазин 50-300 мг 2-4 раза в сутки

Миноксидил 5-100 мг 2 раза в сутки

Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на умеренные, жгучие боли в эпигастральной области после еды, интенсивность болей уменьшилась, продолжительность 1 час. Изжога, икота сохраняются. Температура тела 37.7*С

Состояние сознания ясное, поведение обычное. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания: тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД — 20. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа и слева. Перкуторно: по все точкам звук ясный легочный.

Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренига справа — 4 см, слева — 4 см., нижние границы легких:

Linea parasternalis 5 мр

Mediaclavicularis 6 мр

axilaris ant. 7 мр 7 мр

axilaris med. 8 мр 8 мр

axilaris post. 9 мр 9 мр

scapularis 10 мр 10 мр

paravertebralis 10 мр 10 мр

подвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , на выдохе 3 см, слева — на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.

Аускультативно: дыхание везикулярное по всем точкам. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий, резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии. Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого края грудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на III межреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупость сердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки — митральный клапан (зона верхушечного толчка) — тоны сердца ясные, шумов нет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) — тоны ясные, шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) — тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от края грудины) — тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки — точка Боткина-Эрба — тоны ясные, шумов нет, точка Наунина — тоны ясные, шумов нет, точка Левиной — тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука — 130/90 мм. рт. ст., левая рука — 130/90 мм. рт. ст. На поверхностной височной справа и слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация не определяется. Пульс на лучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 73 уд/мин., твердый, большой, равномерный, синхронный. Аускультация сосудов — шумов нет. Отеков нет.

Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный, покрыт белым налетом, трещин нет, язв нет; десны светло розового цвета, состояние слизистой хорошее, язв нет; зев, миндалины, глотка без гиперемии, налетов, кровоизлияний. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7 см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки — 4 см., длинник тупости селезенки — 5 см. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины нет.

Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Желудочно-кишечное кровотечение

Рассмотрение жалоб больного. Характеристика топографической перкуссии. Установление особенностей работы пищеварительной системы. Изложение плана обследования больного. Определение методов лечения острой язвы желудка, осложненной желудочным кровотечением.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет »

Кафедра общей и факультетской хирургии

Заведующий кафедрой — к.м.н. Кузьменко В.С.

Преподаватель — доцент Михеткина С.И.

Куратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Сонина С.Н.

Сокуратор: Студентка 401 группы лечебного

факультета Волонтович Д.И.

I. Паспортная часть

1.Ф.И.О.- Шохин Юрий Иванович

2.Дата рождения :24.04.1932г

3.Домашний адрес- г.Хабаровск, пр-кт, 60-летия Октября д.27

4.Место работы -Пенсионер

5. Дата госпитализации 17.09.2015 09:43

6. Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение

7. Направившее учреждение — Скорая медицинская помощь

8.Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения

9.Клинический диагноз: Острая язва желудка, осложненная кровотечением, ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

10. Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание — язва желудка;

б) осложнения — кровотечение;

в) сопутствующие заболевания -ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

II. Жалобы.: Дата куррации-20.09.2015 На момент курации следующие жалобы :Слабость, головокружение, милена. Голодные боли в эпигастальной области.

III. История настоящего заболевания (Anamnesismorbi): Со слов больного пациент болеет с сегоднящнего дня, слабость, головокружение. черный стул был около 08:00 20.09.15.Вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в приемное отделение ККБ№2 В приемном отделении был осмотрен, госпитализирован

В стационаре была проведена ФЭГДС, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, анализ RW. Проведена гемостатическа терапия, консервативная терапия.

Назначено: Диета №1, Диклафинак 4фл. в/в капельно, Квамател 40 мг. в-в капельно, Омепразол 20 мг 2р, в день, Фнюльс 1мл 3 р в день, Этамзилат 2.0 в/м, Денол 1 мл 2 раз На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей)

IV. История жизни (Anamnesisvitae)

Краткие биографические данные: Пациент родилась 24.04.1932, в срок . Матери на момент рождения был 21 год . Братьев и сестер нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Закончил 9 классов. После окончания школы поступил в техникум. В детстве болел ветряной оспой, корью (1944г.). В 2007г. перенес инсульт, после чего была диагностирована постинсультная энцефалопатия. В 2009г. начались перебои с артериальным давлением (повышалось до 190/70), был установлен диагноз ИБС: атеросклероз аорты. Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез со слов больного не отягощен

Трудовой анамнез: После окончания колледжа работал водителем грузового автомобиля

Бытовой анамнез: Жилищно- материальные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: детстве перенес: ветряную оспу, корь, корь, краснуху, болезнь Боткина, в 2007 г. инсульт

Аллергологический анамнез: Аллергия на антибиотик (не помнит какой в 1970 г), на малину.

Наследственный анамнез: не отягощен

Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузия не проводилась

Эпидемиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки Курил 13 лет

V. Statuspraesens Состояние средней тяжести., сознание ясное, присутствует заторможенность, положение активное. Состояние органов чувств, со слов пациента, в норме. Нормостенический тип телосложения . Выражение лица соответствует возрасту и полу.Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Слизистые бледные, обычной влажности, язык обложен белым налетом, миндалины не увеличены. Затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, пальпация мышц, суставов безболезненна. Опорно-двигательная система без видимых деформаций Периферические отеки отсутствуют. Ps-100 в мин., одинакового напряжения и наполнения с обеих сторон. АД -110/80. ЧДД 18 В/мин. Температура тела 36, 6.

Осмотр органов дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Болевые ощущения в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметрична, эпигастральный угол 90 град., лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный, ЧДД — 18 в мин., дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная, голосовое дрожание проводится равномерно над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

на 2 см выше ключицы

на 2 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

XI грудного позвонка

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии

При аускультации легких дыхание над всей поверхностью везикулярное. Бронхофония не усиленна в симметричных точках.

Осмотр органов кровообращения

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяется. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «Fremissementcataire» не определяется. Пальпация области сердца безболезненна.

Границы относительной тупости сердца

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реб.;

Левая: на 1, 5 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реб.

Верхняя: в 3 м/реб. по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: 4 м/реб. по левому краю грудины;

Левая: на 2 см кнутри от левой ГОТ в 5м/реб.;

Верхняя: 4 м/реб по левой парастернальной линии

Поперечник — 11, 5 см

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца ослабленные, ритмичные. ЧСС = 100 уд/мин.Лучевые артерии при полном пережатии не пальпируются. Пульсация на обеих лучевых артериях одинакова. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, удовлетворительного напряжения, наполнение на правой руке больше. При пальпации пульсация периферических артерий: пальпируются только лучевые артерии с обеих сторон. Пульсация артерий на глаз не определяется. Вены мало заметны. Артериальное давление 110/80 мм.рт. ст. Симптом Квинке отрицательный.

Живот без выраженной жировой клетчетки толщина складки 1, 5 см, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, рубцов повреждений нет.

Поверхностная пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2см, на протяжении 6см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Методом аффрикционной аускультации положение большой кривизны желудка определяется на 4см выше пупка. При глубокой пальпации большая кривизна желудка определяется в виде валика толщиной 2см, гладкая, эластичная, болезненная. При пальпации тела желудка выявлена болезненность. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9*8*6

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, речь замедленная, легкая заторможенность, судороги параличи не наблюдаются. Органы чувств : слух, зрение, обоняние, вкус- в норме со слов больной.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Опухолевидные образования не определяются.

Край печени гладкий, находится под реберной дугой, пальпация безболезненна. Размер печени по Курлову: 9х7х5 см.

Размер селезенки при перкуссии 5 х 7см, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.

Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный, оформленный

VII Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечение, постинфарктная энцефалопатия,

План обследования больного:

1. Общий анализ крови, анализ крови на RW.(анемия)

2. Общий анализ мочи.

3.Биохимия крови (деф-я диагностика)

4.. Пальцевое ректальное исследование (определение желудочного 5.ФЭГДС(диагностика язвы и кровотечения, состояния слизистой желудка)

6. консультация невролога(диагностика сопутствующего заболевания)

VIII. Данные проведенных исследований:

Пальцевое ректальное исследование от 17.09.2015г.

Тонус сфинктера сохранен, опухолевидных, инфильтративных изменений нет. Ампула заполнена калом. На перчатке признаки мелены.

Острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

ОАК от 17.09.2015г.

Гемоглобин 114 г/л

Эритроциты 3, 81*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 83

Лейкоциты 10, 4*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 74%

ОАК от 18.09.2015г.

Гемоглобин 89 г/л

Эритроциты 3, 0*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 89

Лейкоциты 7, 3*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 1%

Нейтрофилы сегментоядерные 65%

ОАК от 21.09.2015г.

Гемоглобин 100 г/л

Эритроциты 4, 5*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 87

Лейкоциты 8, 7*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 6%

Нейтрофилы сегментоядерные 76%

ОАК от 23.09.2015г.

Гемоглобин 91 г/л

Эритроциты 2, 98*10^12 /л

Цветовой показатель 0, 84

Лейкоциты 7, 3*10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 55%

Биохимический анализ крови от 17.09.15г.

Глюкоза 6, 2 ммоль/л

Билирубин 15, 2 мкмоль/л

Мочевина 9, 9 ммоль/л

Креатинин 120, 0 мкмоль/л

Относительная плотность — 1030

Относительная плотность — 1014

Лейкоциты — 1-3 в поле зрения

Относительная плотность — 1017

Лейкоциты — 1-3 в поле зрения

Консультация невролога от 17.09.2015г.

Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. Парезов, нарушения чувствительности нет. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберганеустойчив.

Заключение: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

Определение группы крови от 18.09.2015г.

Результат: A(II), Rh+

Исследование на сифилис (МРПС) от 18.09.15

ЭКГ от 09.09.2015г

Ритм синусовый язва желудок кровотечение пищеварительный

По ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Клинический диагноз: острая язва желудка, осложненная желудочным кровотечением; ИБС: атеросклероз аорты; постинсультная энцефалопатия; вестибулоатаксический синдром.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

IX. Краткая дифференциальная диагностика.

Острая язва желудка, осложненная кровотечением ( над привратником)

Ноющая вскоре после еды, тяжесть

Милена, жидкий стул

Рвота, неустойчивый стул, патологические примеси при кровотечении, чувство тяжести в желудке, может быть изжога, метиоризм.

Изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота желудочным содержимым, отрыжка пищей и воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, возможен метеоризм неустойчивый стул

Снижение массы тела

Наличие кровоточащих язв

Изменение слизистой, отечна гиперемированна, возможны кровоизлияния

ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl.

Ph-0, 9-1, 0, Железодефицитная анемия

ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl.

Ph — гиперацидность, нормацидность, гпоацидность, В12 дефицитная анемия

острая язва желудка, осложненная кровотечением

Постоянные ноющие боли малозависящие от приема пищи

Общий астенический синдром

Снижение массы тела

Резкое снижение массы тела, вплоть до анарексии

Наличие кровоточащих язв

Наличие сглаженности, деформаций, отсутствие складок, зернистость слизистой вокруг язв, наличие опухолевидных образований, при биопсии атипичная ткань .

Рвота, неустойчивый черный стул,

Насыщенность ощущение полноты в эпигастральной области, рвота съеденной пищей, отвращение к мясным проодуктам

Симптом «ниши»(тень контрастной массы заполнившей язвенный кратер

Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщенным и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотябы одной из них.На поздних стадиях «плюс-ткань», «минус-ткань»(блюдцеобразный рак. Также характерные признаки, отсутствие складок, деформация желудка, укорочение малой кривизны

Ноги, живот, ПЖК ОАК: снижение эритр., тромб., лейк., и гемоглобина .ускорение СОЭ, Цитологическое исследование на наличие helicobacter pyl.

ОАК:ускоренный СОЭ, снижение гемоглобина, снижение кол-ва эритроцитов (2, 4-3 г/л), лейкоциты-N(увеличено при раке с метастазами), нормальная лейкоцитарная формула. б/х: белок снижен(ниже 55 г/л), снижение альбуминов (ниже 30 г/л), глобулины (выше 20 г/л). Повышение ЩФ, повышение АлТ, Аст.

Наличие онкомаркеров в крови

Не пальпируется, безболезненный, отсутсвие симптомов Ортнера, Кера, Мерфи

В эпигастрии, не иррадиирует правую ключицу лопатку

В эпигастальной, в правом подреберье

IX. Принципы лечения язвенной болезни желудка:

Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом №5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре, обогащенное белками, солями и витаминами.

Основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие:

одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:

— циметидин 0.2 — 4 раза в день (после еды и на ночь)

— фамотидин 40 мг 2 раза в день

— ранитидин 150 мг 2 раза в день

— гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфатазы):

— омепразол 20 мг 1 раз в день с утра

Блокаторы гастриновых рецепторов:

Антациды: соли алюминия и магния.

— альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):

— сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь

— энпростил (синтетический простагландин)

— денол (соли висмута)

— амоксицилин по 0.5 4 раза в день

-оксацилин по 0.5 4 раза в день

— тетрациклин по 0.25 4 раза в день

— кларитромицин по 0.25 2 раза в день

— метацин 0.1% раствор по 1 мл п\к

— но-шпа 40 мг в таблетке

— метилурацил по 0.5 3 раза в день после еды

— солкосерил в ампулах по 2 мл в\в, утром и вечером (2-4-6 мл)

— оксиферроскорбон 3 мл 2 раза в день в\м

— облепиховое масло 2 ложки 3 раза в день, до еды и на ночь

-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Схемы лечения язвенной болезни:

2. Омепразол + амоксицилин

3. Ранитидин + денол + эритромицин

4. Омепразол + амоксицилин + метронидазол

5. Омепразол + денол + эритромицин + амоксицилин + метронидазол

Эффективность этих схем лечения: 1 и 2 схемы — радикализация к H. pylori 70-90%, при 3 схеме — 40-70%, при 4 схеме — 80%, при 5 схеме — 97%.

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.

Эрадикационная терапия бывает: Трех компонентной включает любой блокатор +k+АТФ-зы (омепразоля, фйлансопразол, рабепрозол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с 2-мя а/б препаратами-кларитромицином по 500 мг. 2 раза, амокси-н по 1000 мг. 2 раза в день или метранидозолом по 500 мг 2 р в день -7 дн, При отсутствии эффекта применяют терапию 2-й линии 4-х компонентную схему: блокатор +k+АТФ-зы 2 р-за в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и митранидозолом по 500 мг. 4 раза в день в течение 7 дней .При неэффективности тактика с учетом чувствительности

Методы лечения желудных кровотечений: 1-блокаторы H2 рецепоров (ранитидин, фамотидин), 2-уменьшение кровоснабжение слизистой (вазопрессин, питуитрин, соматостатин)3- Эндоскоичекое введение (жидкий фибринген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. +Инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей, поддержание онк-го давления, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

В фазе обострения заболевания для нормализации секреторной и моторной функции желудка, а также повышение трофики СОЖ может назначаться: высокочастотная электротерапия (ВЧ) — индуктотермия; сверхвысокочастотная терапия (СВЧ) или микроволновая терапия: сантиметровая или дециметровая; электротерапия импульсными токами (диадинамотерапия). При выраженном болевом синдроме применяются диадинамические токи, электрофорез со спазмолитиками.

При снижении секреторной деятельности желудка назначается: гальванизация области желудка; электрофорез с кальцием по поперечной методике; электростимуляция с помощью диадинамических токов.

В фазе неполной ремиссии: магнитотерапия, электросон, теплолечение (парафиновые, озокеритовые аппликации и др.), водолечение.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и повышения трофики СОЖ применяется лазерная и магнито-лазерная терапия.

Противопоказания для физиотерапевтического лечения — тяжелое течение заболевания, кровотечение, индивидуальная непереносимость отдельных физиотерапевтических методов.

Из немедикаментозных методов лечения применяются: рефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатия, микроволновая резонансная терапия.

В стадии ремиссии наряду с применением физиотерапевтических методов проводится лечение минеральными водами. В период стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение сначала в местном, а потом климатическом санатории. В случае кровотечения санаторно-курортное лечение в климатических санаториях может проводиться не ранее, чем через 6 месяцев.

Курс лечения ЯБ длится до 1 месяца, но может продолжаться значительно дольше.

Вопрос о назначении поддерживающей терапии, кратность и время противорецидивних курсов лечения решается индивидуально. Сроки пребывания в стационаре — в среднем 28 сут, при тяжелом течении до 6-8 недель.

В кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастродуоденальным анастамозом. В тяжелых состояниях- гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва

X. Лечение для данного больного

Немедикаментозное :1-стол №1, 2-холод на эпигастральную область3-постельный режим

Медикаментозное, Диклафинак 4фл. в/в капельно (нпвс противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, противоревматическое, антиагрегационное.), Квамател 40 мг. в-в капельно(блокатор Н2гистаминовых рецепторов, подавляет секрецию соляной кислоты), Омепразол 20 мг 2р, в день(снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка), Фнюльс 1мл 3 р в день(комплекс фитаминов и железа), Этамзилат 2.0 в/м, (гемостатик ангиопротективный) Денол 1 мл 2 раза.(висмута децитрат вяжущий эффект)На фоне назначенной терапии состояние пациента улучшилось: Уменьшились боли в эпигастальной области, слабость, головокружение, стул приобрел обычный цвет(без патологических примесей), Нексиум 20 мг 2 р. в день. Инфузионная терапия Натрий хлорид 0, 9% -400 мл. в/в капельно. Дисоль 400 мл. в/в капельно

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, самочувствие со слов больного улучшается-уменьшается боль тяжесть в эпигастральной области, головокружение слабость еще присутствуют. Слизистые и кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Стул темный. Живот мягкий болезненность в эпигастральной области. Пульс ритмичный 70 уд в мин. АД 110/70, ЧДД-18 в мин. Принимает назначенные препараты

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, почти отсутствует боль в эпигастральной области, присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 90 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие со слов больного улучшилось, отсутствует боль в эпигастральной области. Присутствует легкая слабость. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы бледные. Стул без патологических примесей. Живот мягкий безболезненный. Пульс ритмичный 85 в мин АД 110/70 Принимает назначенные препараты, соблюдает диету.

XI. Выписной эпикриз.

Больной Шохин Юрий Иванович 1932 г. Пенсионер. Находился на обследовании и лечении в х/о КГБ№2 Дата и время поступления:20.09.2015 11:55 .Дата и время выписки:27.09.2015. Проведено койко-дней 7.Заключительный клинический диагноз: На основании жалоб: чувство дискомфорта в эпигастральной области, черный оформленный стул.

На основании анамнеза: раньше злоупотреблял алкоголем, диеты не придерживается, употребляет в пищу острое, жирное и жареное. Артериальная гипертензия. Инсульт в анамнезе.

На основании лабораторно-инструментальных исследований:

ФГДС: острая язва желудка. Состоявшееся кровотечение. Forrest 2b.

Пальцевое ректальное исследование: на перчатке признаки мелены.

ОАК: анемия, эритропения, лимфопения.

Консультация невролога: постинсультная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром.

ЭКГ: ишемия, диффузные изменения в миокарде.

Проводилось лечение: инфузионная, гипосекреторная, гастропротекторная терапия.

На фоне проводимого лечения больной отмечал улучшение состояния. Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение к гастроэнтерологу по месту жительства.

Рекомендовано: ФГДС контроль ч-з пол года, Диета №1. Нексиум(эзомепразол) 2 мг 2 р в день10 дней(Рекомендации : Нексиум 2 мг 2 р в день, (эзомепразол S изомер Омепразола, снижает секрецию соляной кислоты путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка, препарат назначен для снижения кислой PH желудка, что способствует беспрепятственному скорейшему формированию язвенного рубца, создает неблагоприятные условия для Helicobacter.)

Сорбифер 1 табл 2 раза в день в течение 3-х месяцев. Сочетание антибиотиков и ингибитора протонной помпы как эрадикационная трехкомпонентная терапия. Сорбифер — восполнение запасов жилеза в депо, это обьясняет длительность лечения. . Ессентуки №4 за 1, 5 часа до еды. Выписана в удовлетворительном состоянии, наблюдается у гастроэнтеролога в поликлинике по прописке.

1. Хавкин А.И. Современные принципы терапии язвенной болезни / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Рачкова // Русский медицинский журнал. — М.: Волга-Медиа, 2005. — Т. 13 №3.-С. 153-155

2. Фисенко, В. П. Helicobakter pylori патогенез заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и возможности фармакологического воздействия / В. П. Фисенко .// Врач: Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). — М.: Русский врач, 2006. — №3.-с.46-50

3. Бураков, И. И. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobakter pylori (патогенез, диагностика, лечение)/ И.И.Бураков; В.Т. Ивашкин; В.М. Семенов, 2002.-142 с.

4. Броновец И. Н. Современные принципы и методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник И. Н. Броновец // Теория и практика медицины: Сб. науч. Тр. — Минск, 1999.-Вып. 1 .-С. 83-85

5. Исаев Г.Б.Роль Helicobakter pylori в клинике язвенной болезни/ Г.Б. Исаев//Хирургия.-2004.-№:4.-С.64-68

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Детализация жалоб и история заболевания, ее острый характер с прогрессирующим течением. Генеалогическое дерево и легенда больного. Статический осмотр и предварительный диагноз. Выявление заболеваний пищеварительной системы. План лечения язвы желудка.

история болезни [230,0 K], добавлен 28.10.2009

Анамнез заболевания и объективное исследование больного. Лабораторные данные и рентгенологическое исследование. Первоочередные лечебные мероприятия и хирургическое вмешательство. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

доклад [16,8 K], добавлен 31.03.2009

Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни [22,0 K], добавлен 26.02.2013

История метода перкуссии как одного из способов обследования больного при помощи выстукивания участков тела и оценки возникающих при этом звуков. Основные правила проведения топографической и сравнительной перкуссии легких. Техника аускультации легких.

презентация [4,7 M], добавлен 14.12.2015

Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015

Установление диагноза на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, протокол хирургической операции.

история болезни [41,4 K], добавлен 08.11.2011

Этиология заболеваний органов пищеварительной системы, симптомы и синдромы. Формы поражения желчевыводящих путей, методы клинического обследования больного. Неотложные состояния и экстренная помощь при заболеваниях, профилактика и принципы их лечения.

реферат [32,1 K], добавлен 24.11.2010

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Анамнез больного и установление диагноза ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Обследование сердечно-сосудистой системы больного и проведение лабораторных исследований. Разработка плана лечения. Ухудшение состояния и перевод больного в реанимацию.

история болезни [25,4 K], добавлен 11.02.2015

Характеристика жалоб пациентки при поступлении в клинику. Исследование состояния лимфатических узлов, сердечнососудистой и костно-мышечной системы, кожных покровов. Анализ данных топографической перкуссии легких, клинического диагноза и методов лечения.

история болезни [24,1 K], добавлен 21.11.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Смотрите еще:

  • Этиология гастрита и язвенно Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией H. Pylori (дыхательная лазерная диагностика и современная […]
  • Рефлюкс гастрит панкреатит Оптимизация лечения рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита при хроническом панкреатите с внешнесекреторнойнедостаточностью поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности […]
  • Можно спать на животе 6 месячному ребенку Можно спать на животе 6 месячному ребенку Позы новорожденного во время сна Позы новорожденного во время сна Сообщение Tanita » Пн дек 07, 2009 12:22 Сообщение LePups » Пн дек 07, […]
  • Тонкая кишка будова Тонкий кишечник Відділи Будова стінки Процеси травлення Порожнинне та пристінкове травлення Регуляція травлення ТОНКИЙ КИШЕЧНИК - найважливіший відділ травного каналу, який поєднує шлунок […]
  • Асд для лечения желудка АСД фракция 2, применение для человека Методика лечения препаратом АСД Фракция 2 была разработана А. В. Дороговым. Дозировка стандартная: 15 - 30 капель АСД-2 на 50 – 100 мл охлажденной […]
  • Травяные сборы при лечении жкт Травы для лечения заболеванийжелудочно-кишечного тракта Ромашка аптечная с успехом применяется при острых желудочных заболеваниях. Она приносит быстрое облегчение и "успокаивает" желудок, […]