Язва желудка кровотечение операция

Оглавление:

Язва желудка. Кровотечение.

МЧ живет в другой стране. Собирались встретиться через неделю. А тут 3 дня никаких звонков и смс (а у меня бессонница эти дни была, хотя обычно хорошо сплю). Посылаю смс, что, мол, случилось, извелась вся? А он: «Дорогая, я госпитализирован. У меня обнаружили язву, желудок кровоточит. Это случилось, после того, как выпил. Я не могу говорить сейчас».И все. Больше не пишет. Между нами 3000 км. Пожалуйста, у кого есть опыт или знает: чем чревато это состояние? Почему он не может говорить (это физически невозможно или просто морально убит). Как долго в состоянии кровотечения возможна госпитализация. Плиз, любая информация!

Эксперты Woman.ru

Узнай мнение эксперта по твоей теме

Тимофеев Виктор Леонидович

Психолог, Супервизор, Онлайн-консультант. Специалист с сайта b17.ru

Беликова Зоя

Психолог, Консультант. Специалист с сайта b17.ru

Анна Дашевская

Психолог, Консультации в Skype. Специалист с сайта b17.ru

Тропина Наталья Владимировна

Врач-психотерапевт. Специалист с сайта b17.ru

Иконникова Евгения Викторовна

Психолог, Семейный консультант. Специалист с сайта b17.ru

Дулепина Ольга Александровна

Психолог, Сертифицированный гештальт-терапевт. Специалист с сайта b17.ru

Кулагин Павел

Психолог, Online-консультант Skype. Специалист с сайта b17.ru

Муратова Анна Эдуардовна

Психолог, Онлайн- консультант. Специалист с сайта b17.ru

Ксения Лебедева

Психолог, Гештальт-терапевт. Специалист с сайта b17.ru

Наталья Евгеньевна Походилова

Психолог, Кинезиолог Онлайн-консультант. Специалист с сайта b17.ru

[2435172077] – 5 июля 2010 г., 14:57

Я знаю, что с язвенным кровотечением пациенты обычно под нож попадают. Вот что говорить не может — это странно. А вы сколько встречаетесь? Верите, что правда язва?

[3197080055] – 5 июля 2010 г., 15:24

[3735296815] – 5 июля 2010 г., 15:42

Встречаемся полгода.Но разьве это важно? Если бы хотел расстаться, то так бы и сказал, взрослый адекватный мужчина 39 лет (причин расстаться не было, оба ждали очередной встречи).
Пишу смс — ни ответа ни привета. Звоню автоответчик говорит, что абонент либо занят, либо не обнаружен.
Места себе не нахожу! Не могу о другом думать!

[3864306970] – 5 июля 2010 г., 16:19

У меня у мужа язва. Пока не зарубцуется, то будет лежать.. если его до сих пор не прооперировали. Больно очень, иногда и сознание от боли теряют. Ему сейчас не до вас.

[3735296815] – 5 июля 2010 г., 16:36

Ира, и сколько процесс зарубцовывания происходит?
И кровоточащая это ВСЕГДА операция или нет?

[11358912] – 5 июля 2010 г., 21:22

Кровоточащая язва — это не всегда операция. ЕЕ могут коагулировать (так по-моему) при помощи введения зонда с лекарственным препаратом. Мне по крайней мере так делали. Спасибо врачам, под нож не попала. Но это очень серьезная проблема. Даже при небольшом кровотечении резко падает гемоглобин, человек практически не может встать. Да плюс жуткие боли, но в больнице их снимают. так что лечиться он будет долго. Первые несколько суток — реанимация (даже если не было операции. Не рассчитывайте меньше чем на месяц(((

[3735296815] – 6 июля 2010 г., 11:17

Спасибо за ответы!
Вчера он вышел на связь. Сказал, что привезли его только что из больницы домой. Сестра его пока за ним ухаживать будет. Лежать будет, сказал, недели 3-4 (((
Я теперь спросить хочу: какой образ жизни у тех, кто с язвой.
Какие ограничения (я не говорю сейчас о питании — это понятно и так.
Сможет ли он спортом полноценно жить, заниматься, путешествовать.
Мы с ним думаем о том, чтобы связать судьбы. Поэтому мне важно знать.
Вопрос питания: сказал, что нельзя свежие фрукты, жареное, молоко, кофе, алкоголь. Те есть, получается, все то, что здоровый человек ест в обычной жизни. Насколоко сложно человеку с подобной проблемой жить (в плане питания)?
И вопрос про стрессы — они же не избежны! Работа, будущие дети. как оградить себя от возможного приступа из-за стрессов?
Спасибо всем заранее!

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением.

Автореферат диссертации по медицине на тему Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением.

На правах рукописи

КОРЫТЦЕВ Владимир Константинович

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСТАНОВИВШИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Вачев Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович доктор медицинских наук Борисов Анатолий Иванович

ГОУ ВГТО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Стручков В.И. и соавт., 1961; Горбашко А.И., 1974; Братусь В.Д., 1972; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Лосев Р.3. и соавт., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Church N.I. et al„ 2006; Sung J., 2006; Zullo A. et al., 2007). Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Лобанков В.М. и соавт., 2000).

Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 — 14% и не имеет тенденции к снижению.

Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon К.Р. et а. 1995). По мнению И.И. За-тевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), Н. Messmann et а]. (1998), в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.

Прежде всего следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat В. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).

Настойчивые попытки препятствовать рецидиву кровотечения или остановить рецидивное кровотечение посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).

Именно поэтому наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые

составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко H.A. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задана прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг A.A. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстров С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг A.A. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и др)

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.

Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачеев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров C.B., 2005; Клигунен-ко E.H. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.

Таким образом, несмотря на многолетний опыт в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями, эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения ещё ждут своего решения.

Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

1. Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».

3. Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.

4. Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.

5. Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.

6. Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.

7. Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.

8. Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к срочному хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного «Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно опре-

делить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование «Способа определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволит врачам на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургент-ной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки специального оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений в общехирургических и специализированных стационарах.

Внедрение результатов исследования

Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на

межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуо-денальных кровотечений» (г. Сызрань, 2009).

По теме диссертации опубликовало 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 341 источник, из них 168 работ отечественных авторов и 173 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Материал и методы исследования. Исследование основано на результатах лечения 1732 первичных пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением. Все больные находились на лечении в ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самара и Клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с1995 по первую половину 2006 года. Какой-либо специальной выборки пациентов не производилось. Единственным аргументом включения пациентов в данное исследование было верифицированное у них при поступлении кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Больные с сочетанием язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (II тип по H.D. Johnson), осложненные кровотечением, в настоящее исследование не включались. Это было связано с тем, что при сочетании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки тактика лечения пациента соответствовала лечению больного с язвой, расположенной в желудке.

Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе исследования были использованы данные лечения всех пациентов, пролеченных с 1995 по 1999 годы. Таких больных было 1108.

На данном этапе исследования:

— вырабатывали оптимальные критерии прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки;

— определяли оптимальные сроки выполнения операций у этих больных;

— определяли оптимальную консервативную терапию для больных с остановившимся кровотечением, в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Второй этап исследования продолжался с 2000 г. по первую половину 2006 г. За это время было пролечено 624 человека. На этом этапе исследования лечение пациентов проводили с учетом выработанных на 1 этапе критериев.

Всего было 1266 мужчин и 466 женщин. Средний возраст больных составил 50,8 ± 10,4 лет. Все пациенты поступали в больницы в экстренном порядке.

Всем без исключения больным при поступлении в стационар было выполнено срочное ФГДС.

При этом мы выделяли 3 варианта расположения язв в двенадцатиперстной кишке. Распределение больных в зависимости от установленной локализации язвы представлено на рисунке 1.

в передняя стенка двенадцатиперстной кишки

□ «зеркальные» язвы двенадцатиперстной кишки

Рис. 1 Локализации язвы двенадцатиперстной кишки

У 1578 больных (91,1%) язва, как источник кровотечения, была установлена при ФГДС. У 64 пациентов (3,7%), у которых размер и локализация язвы не были установлены в связи с продолжающимся кровотечением, эти параметры язвы были установлены интраоперационно. Ещё у 90 пациентов (5,2%) из-за

пилородуоденального стеноза осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки посредством ФГДС было невозможно. У этих больных локализация и размер язвы были установлены во время выполненного в последующем рентгенологического исследования и у части подтверждались интраоперационно.

У 407 больных (23,5%) размер язвы составил 0,5 см и менее, у 779 пациентов (45,0%) размер язвы был 0,6 — 0,9 см, а у 546 больных (31,5%) размер язвы был 1,0 см и более.

Для определения надежности гемостаза в работе была использована классификация J. Forrest (1974) (таблица 1).

Для определения степени тяжести кровопотери в работе была использована классификация А.И. Горбашко (1974). У 779 больных (45,0%) была установлена легкая степень тяжести кровопотери, у 513 пациентов (29,6%) диагностирована — средняя степень кровопотери и ещё у 440 больных (25,4%) — тяжелая степень кровопотери.

Распределение больных по классификации Forrest

Активность кровотечения Количество пациентов

He удалось установить 90 (5,2%)

Таким образом, основная масса больных (92,9%) поступала в стационар с остановившимся кровотечением.

Деление пациентов на группы

В зависимости от того, продолжалось кровотечение при поступлении пациента в стационар или уже остановилось, мы разделили всех больных на 2 группы. 1-го группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар кровотечение продолжалось. Таких больных было 123 человека (Forrest 1). II-io группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар мы констатировали остановившееся кровотечение. Таких больных было 1609 человек.

Но среди пациентов И-ой группы были те, у которых мы определяли «гемостаз ненадежный» (Forrest 2а и Forrest 2b). Таких пациентов было 871 человек. Они были отнесены нами к совокупности А (ненадёжный гемостаз). В эту же совокупность были отнесены 90 пациентов, у которых охарактеризовать язвенный дефект при ФГДС не удавалось из-за явлений пилородуоденального стеноза. Они также первоначально были оценены как больные с ненадежным гемостазом.

Тех же пациентов, у которых с нашей точки зрения, гемостаз был надежным (Forrest 2с), мы отнесли к совокупности В. Их было 648 человек.

Отличий в методах диагностики и определении степени тяжести кровопо-тери между больными этих групп не было.

Для определения оптимальной тактики трансфузионной терапии больные Н-ой группы со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко (1974) были дополнительно разделены на 2 категории в зависимости от различий трансфузионной тактики.

Так 1-ую категорию составили те больные И-ой группы, которым уже в первые сутки производили переливание препаратов крови. Таких больных было 316 человек. 2-ую категорию составили те больные Н-ой группы, которым в первые сутки переливание препаратов крови не производили. Их было 176 человек.

Для определения эффективности выработанной в процессе работы тактики при лечении больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, больные были разделены на группу сравнения и основную группу. Группу сравнения составили те больные, лечение которых проводили без учета данных выполненного исследования. Их было 1028 человек. Основную группу составили 533 пациента, лечение которых проводили в соответствии с выработанными в работе положениями.

Общие принципы консервативного лечения

При поступлении в стационар больного с остановившимся кровотечением гемостатическую терапию проводили не менее 5 суток. Эта терапия включала дицинон или этамзилат по 4 мл 2 раза в день внутримышечно; викасол 1% раствор 3 мл внутривенно 1 раз в день; аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно 1 раз в день; хлористый кальций 1% раствор 100 — 150 мл внутривенно капельно 1 раз в день. Проводили переливание одногруппной свежезамороженной плазмы в количестве не менее 200 — 400 мл.

Противоязвенная терапия включала в себя применение Нг-блокаторов рецепторов гистамина с целью снижения продукции соляной кислоты (квамател по 20 мг внутривенно 2 раза в день), ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Данные препараты назначали на протяжении не менее 3 недель.

Для защиты слизистой оболочки от повреждающего воздействия соляной кислоты назначали антациды. Викаир или викалин по 1 таблетке 3 раза в день или альмагель по 1 мерной ложечке 3 раза в день, начиная с 3 — 4 дня после остановки кровотечения. Длительность применения антацидов была также не менее 3 недель.

С целью воздействия на Helicobacter pylori использовали комбинацию антибактериальных препаратов (полусинтетические пенициллины — ампициллин или его аналоги по 1,0 внутримышечно 4 раза в день и метронидазол внутрь по 250 мг 2 раза в день). Антибактериальную терапию назначали на протяжении 10 дней.

Эндоскопический контроль за эффективностью противоязвенной терапии осуществляли на 2 -3 сутки и затем на 10 — 14 сутки. Больным с подозрением на пилородуоденальный стеноз выполняли рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки не ранее 5 — 8 суток с момента остановки кровотечения.

У больных с нестабильной гемодинамикой проводили комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики. При продолжающемся кровотечении устанавливали показания к экстренной операции.

Определение показаний к операции

Операции, в зависимости от сроков их выполнения, традиционно подразделяли на экстренные, срочные, отсроченные.

К экстренным операциям относили те, которые были выполнены при поступлении в стационар больного с продолжающимся кровотечением (97 человек), а также операции, выполненные при развитии рецидива кровотечения (83 человека). Всего экстренные операции были выполнены 180 больным.

К срочным операциям относили те, которые были выполнены по поводу угрозы рецидива кровотечения. Такие операции были выполнены 58 больным.

К отсроченным операциям относили те, которые выполняли через 14-21 день после остановки кровотечения, когда последствия острой кровопотери считались нами уже компенсированными и это было подтверждено лабораторными показателями (66 человек). Показания к отсроченным операциям устанавливали индивидуально. Оптимальным сроком отсроченных операций считали 21 день от момента остановки кровотечения.

Принципы выбора объёма оперативного лечения

Планируя и выполняя оперативное вмешательство при язвенном дуоденальном кровотечении, мы стремились к обязательному соблюдению 2-х основных принципов. Первый принцип — это надежная остановка кровотечения, с обязательным удалением источника кровотечения или выведением его за пределы желудочно-кишечного тракта. Второй принцип заключался в выполнении патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом безусловный приоритет отдавали выполнению первого принципа. Все операции, отвечающие обоим предъявляемым принципам, мы считали радикальными. Если же выполненная операция соответствовала только первому принципу, предъявляемому к оперативному вмешательству, то ее мы считали паллиативной.

При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы выполняли как операцию пилоропластики по Джадду с иссечением язвы в сочетании со стволовой ваготомией, так и операцию резекции желудка в объеме 2/3.

При локализации же язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки стремились к выполнению операции резекции желудка в объеме 2/3 или операции антрумрезекции со стволовой ваготомией. При этом мы полагали, что такой объем оперативного вмешательства отвечает обоим принципам. При выполнении резекции желудка предпочтение отдавали методике Бильрот-1.

У 7 пациентов была выполнена операция прошивания кровоточащей дуоденальной язвы. В последующей работе с 1999 года мы полностью отказались от выполнения этого вмешательства.

Характер выполненных вмешательств представлен в таблице 2.

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции Количество операций Летальность

Резекция 2/3 желудка 226 14 (6,2%)

Антрумрезекция с ваготомией 7 1 (14,3%)

Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду 59 2 (3,4%)

Прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу 7 1 (14%)

Дуоденопластика с резекцией луковицы двенадцатиперстной кишки 5 1 (20%)

Итого 304 19 (6,3%)

Результаты исследования были обработаны методами математической статистики. Для определения статистической значимости различий использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стьюдента и Пирсона, а также критерии доказательной медицины. Различия считали значимыми в том случае, если величина ошибки вычислений соответствовала вероятности меньше 5% (р ) 27 23 (86%) 6 (26%) 16 2(13%) 2 (13%)

Подгруппа 2 (от 0 до+10) 250 49 (19,6%) 7(14%) 117 8 (6,8%) 1 (2%)

Подгруппа 3 (менее 0) 75) 4 (0,5%) 0 393 2 (0,5%) 0

Итого 1028 76 (7,4%) 13(18,1%) 526 12 (2,3%) 3 (4,8%)

Проведенное исследование показало, что внедрение указанного способа прогнозирования рецидива кровотечения привело к сокращению числа больных, оперированных по поводу развившегося в стационаре рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Полученные результаты представлены на рисунке 4.

в количество рецидивов кровотечения

без рецидивов кровотечения

АДФ-агрегация на 1 мин. (%) 25,5±1,29 (п=143) 27,2±2,91 (п=33) р>0,05

Максимальная АДФ-агрегация (%) 41,8±1,84(п=143) 42,5+3,41 (п=33) р>0,05

Время, максимальной АДФ-агрегации (сек) 412,0±21,3 (п=143) 438,0±33,11 (п=33) р 0,05

Коллаген-агрегация (сек) 19,74±1,00 (п=143) 21,38+1,99 (п=33) р>0,05

Агрегация с УИА (сек) 21,81±3,77 (п=143) 19,57±1,21 (п=28) р>0,05

Ристомицин-агрегация (сек) 12,67±0,44(п=143) 12,25+0,88 (п=30) р>0,05

Высвобождение ТФэ (%) 21,33±1,43 (п=82) 19,17±5,64 (п=23) р>0,05

Высвобождение ТФ4 (9с) 17,09±0,76 (п=82) 16,17±1,61 (п=23) р>0,05

Коалиновое время (сек) 49,33±1,85 (п=143) 47,88±4,80 (п=33) р>0,05

АПТВ (сек) 30,85±1,00(п=143) 29,63±2,27 (п=33) р>0,05

Потребление протромбина (сек) 44,18±1,73(п=82) 45,47±1,45 (п=23) р>0,05

Протромбиновый индекс (%) 96,64±2,20 (п=143) 98,03+2,43 (п=33) р>0,05

Тромбиновое время (сек) 15,81±0,09(п=143) 15,83±0,09 (п=33) р>0,05

Антигепариновая активность (сек) 46,82+2,13 (п=143) 48,0±3,06 (п=25) р>0,05

Антитромбин-Ш (%) 87,58±1,08 (п=143) 86,19±2,31 (п=33) р>0,05

Фибринолиз (мин) 29,48±3,59 (п=143) 31,4±9,24 (п=33) р>0,05

Фибриноген В 1,42+0,10 (п=143) 1,71±0,29 (п=33) р>0,05

РФМК (г/л) 5,85±0,35 (п=143) 6,86+1,02 (п=33) р>0,05

Плохим прогностическим признаком следует признать лишь снижение количества тромбоцитов и нарушение их функции. При этом было констатировано, что если тромбоцитарное звено гемостаза (агрегация тромбоцитов) не страдает, то гемостатическая терапия, включающая в себя переливание свежезамороженной плазмы, оказывала свое положительное влияние и рецидива кровотечения не наступало. Если же количество тромбоцитов составляет

120 ■ 109/л и менее, то у такого больного следует ожидать с высокой долей вероятности развитие рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

Больных с количеством тромбоцитов 120 • 109/л и менее было 12 человек. Ретроспективный анализ показал, что у 8 из этих 12 пациентов развился рецидив кровотечения. При этом у 6 пациентов с таким количеством тромбоцитов диаметр язвы был 1,0 см и более. У 5 из этих 6 больных развился рецидив кровотечения. Se = 15,2%; Sp = 99,3%. Прогностичность «положительного» результата (рецидив кровотечения) составила PVP = 83,3%.

На основании полученных данных был разработан «Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» (Патент РФ на изобретение №2200952) (соавт. Бобылев С. А.).

Сущность предложенного способа диагностики заключается в том, что если у пациента с остановившимся кровотечением при Forrest 2b отмечали снижение количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее, а также выявляли нарушение их функции, а сумма Дк была в пределах от 0 до +10 баллов, язва имела диаметр 1,0 см и более, то у такого больного мы прогнозировали высокую вероятность рецидива кровотечения и считали показанным оперативное лечение в срочном порядке. Если же у больного при сумме Дк от 0 до +10 баллов была выявлена язва меньших размеров, но наблюдались нарушения указанных выше параметров гемостаза, то таким больным мы избирали консервативную тактику лечения с обязательным переливанием больших количеств (не менее 1,5 литров) свежезамороженной плазмы для коррекции возникших изменений системы гемостаза.

Этот способ был применен в лечении 30 пациентов. Эти пациенты находились на лечении в 2002 -2006 году. Среди этих 30 пациентов было 23 мужчины и 7 женщин. Средний возраст составил 44,8 ± 8,9 лет. Поводом к включению пациента в данную группу был лишь факт ненадежно остановившегося язвенного дуоденального кровотечения при сумме Дк от 0 до +10 баллов. У одного пациента количество тромбоцитов было менее 120 • 109/л, диаметр язвы составил 1,0 см. Этот больной был оперирован в срочном порядке по поводу высокой вероятности развития рецидива кровотечения. У остальных больных количество тромбоцитов превышало 120 • 109/л. Все они получали консервативное лечение. Развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не было отмечено ни у кого из них. Все эти 30 пациентов выздоровели.

Таким образом, из всех показателей системы гемостаза хирургу при прогнозировании возможного рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки следует ориентироваться прежде всего на тромбоцитарное звено гемостаза.

Тактика трансфузионной терапии при средних степенях кровопотерн

Основные различия в стратегии трансфузионной терапии касались Н-ой группы больных при средних степенях кровопотери. В зависимости от различий трансфузионной тактики эти больные были дополнительно разделены на 2 категории. Так 1-ую категорию составили те больные, которым уже в пер-

вые сутки переливали препараты крови(316 человек). 2-ую категорию составили те больные, которым в первые сутки препараты крови не переливали( 176 человек).

Было изучено клиническое течение заболевания у пациентов с ненадежно остановившимся кровотечением при средней степени кровопотери, которым было начато консервативное лечение. Проводя данный анализ мы оценивали, как различная тактика трансфузионной терапии сказывалась на характере течения заболевания и исходах лечения у больных со средней степенью кровопотери. Критериями включения больных в данное исследование были:

— наличие у пациента остановившегося кровотечения;

— установленная при поступлении в стационар средняя степень кровопотери по А.И. Горбашко (1974).

Ни один из этих пациентов не был оперирован в первые сутки от момента поступления в стационар. Каких-либо других отличий в консервативном лечении язвенного дуоденального кровотечения у больных этих категорий не было.

Было установлено, что из 316 больных 1-ой категории рецидив кровотечения развился у 13 (4,1%). Все эти пациенты были оперированы. Из 176 пациентов 2-ой категории рецидив кровотечения развился у 27 (15,3%). Все 27 больных были также оперированы. Различие в частоте рецидивов кровотечения статистически достоверно. X2 = 19,07 (р < 0,05). Летальных исходов среди пациентов 1-ой и 2-ой категории не было.

Таким образом, раннее переливание компонентов крови, а именно свежезамороженной плазмы, больным с остановившимся кровотечением при крово-потере средней степени тяжести привело к статистически достоверному уменьшению числа рецидивов кровотечения на 11%. Следовательно, при поступлении в стационар пациента со средней степенью тяжести кровопотери по классификации А.И. Горбашко, при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки ему в ранние сроки показано переливание свежезамороженной плазмы, независимо от показателей количества эритроцитов и гемоглобина крови. Этим компонентом должна быть свежезамороженная плазма, как основной «носитель» факторов свертывания крови.

Уточнение понятия «рецидив» кровотечения

С целью уточнения понятия «рецидив язвенного дуоденального кровотечения» было сделано предположение о том, что эпителизация язвенного дефекта может начаться только после полной компенсации перенесенной кровопотери. Для этого изучали патоморфологические препараты больных, лечившихся по поводу язвенного дуоденального кровотечения в 1995 — 2006 г.г. и сопоставляли полученные данные с показателями крови и клиническим течением заболевания.

В патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова исследовали препараты, взятые у больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения, у которых рецидив развился в сроки от 3 до 10 дней после остановки кровотечения. Если язва пенетрировала в поджелудочную железу и ре-

зекцию производили по язве, то исследовали только край язвы, так как дно язвы в такой ситуации оставалось не удаленным.

Препараты окрашивали гематоксилин — эозином по стандартной методике. Патоморфологические препараты изучали на микроскопе фирмы «Leica Galen III» (объектив 40, окуляр 10). При изучении препаратов особое внимание обращали на наличие или отсутствие признаков начала эпителизации удаленных кровоточащих язв. За начало эпителизации язвы принимали сроки начала наползания клеток эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на край язвенного дефекта. Всего было изучено 185 микропрепаратов, взятых у 42 больных с рецидивом кровотечения из дуоденальных язв.

При исследовании всех микропрепаратов было отмечено, что язвы двенадцатиперстной кишки были хроническими с типичным строением стенок и дна язвы. Во всех препаратах отмечались зоны фибриноидного некроза, что свидетельствовало об обострении язвенной болезни. При этом ни в одном из препаратов не было обнаружено признаков начала эпителизации язвы.

У всех этих больных не было отмечено восстановления показателей гемоглобина и эритроцитов крови. В тоже время у больных, которым не проводили переливание эритроцитарной массы, при начале эпителизации язвенного дефекта к 10 — 12 суткам после остановки кровотечения, было отмечено восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов крови.

Таким образом, рецидивным следует считать такое кровотечение из язвы, которое развилось после его остановки, но до начала процесса эпителизации язвы (Патент РФ на изобретение №2369317 — соавт. Вачев С.А.). Эндоскопическая картина начала эпителизации язвенного дефекта заключается в появлении сглаженности краев язвы и уменьшении диаметра язвы.

Результаты лечения больных

Для проверки того, действительно ли выработанная тактика ведения больных с ненадежным гемостазом при язвенном дуоденальном кровотечении приводит к лучшим результатам лечения, были сопоставлены результаты лечения больных группы сравнения н основной группы.

В группу сравнения были сведены пациенты с верифицированным остановившимся кровотечением, ведение которых не было основано на разработанных критериях прогнозирования угрозы развития рецидива кровотечения. Таких больных было 1028 человек.

В основную группу были включены пациенты, у которых были применены разработанные критерии прогнозирования рецидива кровотечения и тактика строилась исходя из полученных при прогнозировании результатов. Таких больных было 533 человека.

Последовательность принятия решений в основной группе была следующей. Всем пациентам со средней и тяжелой степенями тяжести кровопоте-ри по классификации А.И. Горбашко (1974) считали показанным сразу при поступлении в стационар проводить переливание свежезамороженной плазмы в количестве не менее 400 мл.

Если у больного при выполнении ФГДС выявляли, что «луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно», то такому пациенту считали показанным выполнение оперативного лечения в срочном порядке из-за высокого риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2157086).

Если данного эндоскопического признака у больного не было, то такому пациенту проводили прогнозирование вероятности рецидива кровотечения согласно разработанному «Способу прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» (Патент РФ на изобретение№2140632). При этом пациентам с суммой баллов +11 и более, полученной при сложении диагностических критериев, считали абсолютно показанным оперативное лечение в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Пациентам с суммой баллов менее 0, полученной при сложении диагностических критериев, считали показанным консервативное лечение.

Если же у пациента сумма баллов, полученная при сложении диагностических критериев, была от 0 до +10 баллов и размер язвы при этом был более 1,0 см, то таким больным проводили подсчет количества тромбоцитов крови. Если в анализе крови у такого больного количество тромбоцитов было 120 • 109/л и менее, то этому пациенту прогнозировался высокий риск рецидива язвенного дуоденального кровотечения, и ему считали необходимым выполнить операцию в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 соавт. Бобылев С.А.).

Пациентам, у которых размеры язвы были менее 1,0 см, и отмечалось снижение количества тромбоцитов до 120 ■ 109/л и менее, мы считали показанным консервативное лечение с обязательным переливанием больших количеств (до 1,5 литров) свежезамороженной плазмы.

Оказалось, что у больных основной группе было 11 рецидивов кровотечения (2,0%). У больных группы сравнения развилось 76 рецидивов кровотечения (7,4%). Разница статистически достоверна. X2 = 20,69 (р < 0,05).

Всего среди пациентов основной группы было оперировано 69 чел. Среди больных основной группы были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения 58 человек. Из них погибло двое больных. Операции по поводу развившегося рецидива язвенного дуоденального кровотечения были выполнены 11 больным. Один пациент погиб и 10 выздоровело. Таким образом, из 69 оперированных пациентов основной группы было 3 летальных исхода (4,3%).

Среди пациентов группы сравнения по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека. При этом летальных исходов было 13, что составило 18,1%. X2 = 5,29 (р < 0,05). Разница статистически достоверна.

В результате применения предлагаемой тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением статистически достоверно удалось снизить количество операций, выполненных по поводу рецидива язвенного дуоде-

налыюго кровотечении с 72 операций у 1028 человек (7,0%) в группе сравнения до 11 операций у 533 человек (2,1%) в основной группе.

При этом было отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения на 13,8%.

Полученные результаты представлены в таблице 6.

Сравнительная характеристика общих результатов лечения

Показатель Группа сравнения Основная группа

Количество больных 1028 533

Количество операций 72 69

Количество рецидивов кровотечения 76 (7,4%) 11 (2,0%)

Послеоперационная летальность 18,1% 4,3%

Таким образом, применение выработанной тактики ведения больных с язвенным дуоденальным кровотечением позволило добиться достоверно более низкого процента рецидивов кровотечения и посредством этого сократить летальность.

Снижение абсолютного риска развития рецидива кровотечения (САР) составило:

САР = (| 0,021 — 0,0741) х 100% = 5,3%.

Снижение относительного риска развития рецидива кровотечения (СОР) составило:

СОР = (| 0,021 — 0,074 |) : 0,074 х 100% = 71,6%.

Снижение абсолютного риска летального исхода (САР) составило:

САР = ( | 0,04 — 0,181) х 100% = 14,0%.

Снижение относительного риска летального исхода (СОР) составило:

СОР = (10,04 — 0,18 (): 0,18 х 100% = 77,8%.

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастро-дуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так

как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 • 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть индивидуальным, комплексным и последовательным. Комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двена-

дцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор адекватной операции при язве задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Самарский медицинский архив. —

1997. — №5. — С.28-29. (Соавт. Богатов В.Ю., Партии О.И.)

2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства при язвенном дуоденальном кровотечении // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара,

1998. — С.51-53. (Соавт. Богатов В.Ю., Партии О.И., Немченко И.А.)

3. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Самарский медицинский архив. — 1997. — №5. — С.25-26. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)

4. Выбор адекватной операции при язве передней стенки двенадцатиперстной кишки // Самарский медицинский архив. — 1997. — №5. — С.27-28. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)

5. Особенности морфологического строения язвы двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенного дуоденального кровотечения // Самарский медицинский архив. — 1997. — №5. — С.26-27. (Соавт. Редки-на Л. А., Соколов А.П.)

6. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантных систем и мембран эритроцитов у больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара, 1998. — С.111-112. (Соавт. Савин A.M., Немченко И.А.)

7. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. — 1999. — №6. — С.20-22. (Соавт. Григорьев С.Г.)

8. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. — 1999. — №6. — С.23-24. (Соавт. Ратнер Г.Л., Катков С.А., Афанасенко В.П.)

9. Лечение больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях специализированного отделения // Материалы конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи». — Самара,

1999. — С.82-84. (Соавт. Катков С.А., Горбунов В.Ф.)

10. Выбор операции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 2000. — С.480-482. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Краснова H.A., Хлебодарова Л.В.)

11. Прогнозирование клинического течения заболевания как подход к лечению больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. — Пенза, 2000. — С. 110-111. (Соавт. Горбунов В.Ф., Хлебодарова Л.В.)

12. Роль ваготомии в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». — М., 2000. — С. 169170.

13. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара, 2000. -С.217-220. (Соавт. Ратнер Г.Л.)

14. К вопросу о классификации операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара,

2000. — С. 140-143. (Соавт. Афанасенко В.П.)

15. Некоторые аспекты лечения больных пожилого и престарелого возраста с гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара, 2000. — С.240-241. (Соавт. Савин A.M., Будылин И.Н.)

16. Особенности трансфузионной терапии больных пожилого и престарелого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. — Самара, 2000. — С.242-243. (Соавт. Савин A.M., Будылин И.Н.)

17. Первый опыт прогнозирования течения язвенного дуоденального кровотечения с помощью показателей гемостаза // Материалы XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины». — Самара, 2001. — С.81-81. (Соавт. Немченко И.А., Бобылев С.А., Иванова Т.И.)

18. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». — Пенза, 2001. — С.53-54.

19. Способ прогнозирования развития осложнений у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». — Пенза, 2001. — С.51-51. (Соавт. Кондурцев В.А., Бабичева Н.Ю., Говохина В.Н.)

20. Выбор способа операции при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни у одного больного // Казанский медицинский журнал. — 2002. — №2. -С.136-137.

21. Показано ли раннее переливание компонентов крови больным с дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери? // Материалы Международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». — Петрозаводск, 2002. — С.31-32. (Соавт. Вачев А.Н.)

22. Патогномоничный признак неустойчивого гемостаза при язвенном дуоденальном кровотечении // Казанский медицинский журнал. — 2002. — №3. -С.198-199.

23. Переливание компонентов крови при лечении язвенных дуоденальных кровотечений: кому и когда их переливать? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». — Самара, 2003. -С. 18-22. (Соавт. Вачев А.Н.)

24. Как диагностировать аррозию сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003» — Самара, 2003. — С.48-50.

25. У кого ожидать рецидив язвенного дуоденального кровотечения? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». — Самара, 2003. — С.50-51. (Соавт. Бобылев С.А.)

26. Эндоскопический признак прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — Москва, 2005- С.57-58. (Соавт. Вачев А.Н.)

27. «Готовность» организма к кровопотере и прогнозирование клинического течения язвенного дуоденального кровотечения // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — Москва, 2005. — С.59-60. (Соавт. Вачев А.Н.)

28. Какие показатели гемостаза являются значимыми для выбора тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением? // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — Москва, 2005. — С.61-62. (Соавт. Вачев А.Н., Бобылев С.А.)

29. Причины летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2005». — Самара, 2005. — С. 17-20. (Соавт. Вачев А.Н.)

30. Пол пациента как фактор риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2005». — Самара, 2005. — С.20-25. (Соавт. Вачев А.Н.)

31. Особенности трансфузиологической тактики при лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями со средней степенью кровопотери // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. — Самара, 2005. -С.271-273. (Соавт. Вачев А.Н.)

32. Влияние трансфузиологической тактики на течение язвенного дуоденального кровотечения при средних степенях кровопотери // Казанский медицинский журнал. — 2006. — №1. — С.28-30. (Соавт. Вачев А.Н.)

33. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? // Хирургия. — 2006. -№12. — С.24-26. (Соавт. Вачев А.Н.)

34. Девятнадцатилетний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями в ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самара // Самарский медицинский журнал. — 2008. — Спец. выпуск. — С.46-47. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Антропов И.В., Николаев A.B.)

35. О времени выполнения операции больным с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки при сохранении угрозы рецидива кровотечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. -№1. — С.56-59. (Соавт. Вачев А.Н.)

Авторские свидетельства, Патенты РФ:

1. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы. Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.99 г./Корытцев В.К.-Заявка №98109422 от 18.05.98г.-Приоритет от 18.05.98г.-Опубл.27.10.99г. — Бюл. №30.

2. Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000г./Корытцев В.К.-Заявка № 99116940 от 03.08.99г. — Приоритет от 03.08.99г. — Опубл. 10.10.2000г. — Бюл. №28.

3. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г./ Корытцев В.К., Бобылев С.А.// Самарский государственный медицинский университет. — Заявка № 2000123705 от 14.09.2000 г. — Приоритет от 14.09.2000 г. — Опубл. 20.03.2003 г. — Бюл. №8.

4. Способ диагностики рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г./Корытцев В.К., Вачев С.А. — Заявка №2008119291 от 15.05.2008г. — Приоритет от 15.05.2008г. -Опубл. 10.10.2009г. — Бюл. №28.

Подписано в печать 17.11.2009. Формат 60×84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1481.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56,372-00-57.

Оглавление диссертации Корытцев, Владимир Константинович :: 2010 :: Самара

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние проблемы лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

1.2. Организация помощи больным с язвенными дуоденальными кровотечениями.

1.3. Определение степени тяжести кровопотери.

1.4. Топическая диагностика и прогнозирование течения язвенных дуоденальных кровотечений

1.5. Изменения в показателях системы крови при язвенных дуоденальных кровотечениях.

1.6. Лечение больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

1.6.1. Консервативное лечение.

1.6.1.1. Эндоскопический гемостаз при язвенных дуоденальных кровотечениях.

1.6.2. Тактика лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

1.6.3. Оперативное лечение при кровотечении из дуоденальной язвы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Деление пациентов на группы.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Общее обследование пациентов.

2.3.2. Исследование системы гемостаза.

2.3.3. Определение устойчивости гемостаза.

2.4. Методы лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2.4.1. Общие принципы консервативного лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

2.4.2. Тактика трансфузионной терапии.

2.4.3. Определение показаний к операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2.4.4. Принципы выбора объема оперативного лечения у больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

2.5. Патоморфологическое исследование.

2.6. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты обследования.

3.2. Исследование надежности гемостаза.

3.2.1. Эндоскопический признак, патогномоничный для рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

3.2.2. Многофакторное прогнозирование рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

3.2.3. Результаты исследования системы гемостаза у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

3.2.4. Влияние переливания компонентов крови на течение язвенного дуоденального кровотечения при средней степени кровопотери.

3.2.5. Способность организма к компенсации кровопотери при язвенном дуоденальном кровотечении.

3.3. Результаты лечения больны.

3.3.1. Результаты лечения больных с продолжающимся кровотечением.

3.3.2. Результаты лечения больных с остановившимся кровотечением.

3.3.3. Результаты операций прошивания кровоточащей дуоденальной язвы.

3.4. Результаты патоморфологического исследования препаратов больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

3.5. Причины летальных исходов при язвенном дуоденальном кровотечении.

3.6. Причины неудач.

3.7. Предлагаемая тактика ведения больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

4.1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

4.2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива кровотечения.

4.3. Обоснованность применения активной хирургической тактики при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

4.4. Влияние переливания компонентов крови на частоту рецидивов язвенного дуоденального кровотечения.

4.5. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Корытцев, Владимир Константинович, автореферат

Актуальность темы Острые желудочно-кишечные кровотечения до настоящего времени остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой [3, 39, 50, 60, 90, 101, 131, 139, 172, 193, 271, 315, 341]. Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни [4, 39, 86].

Большой вклад в развитие хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внесли такие отечественные и зарубежные ученые, как С.С. Юдин, С.М. Бова, A.A. Русанов, П.Н. Напалков, Ю.М. Панцырев, Б.С. Розанов, А.И. Горбашко, В.И. Стручков, В.Д. Братусь, Я.Д. Витебский, B.C. Савельев, М.И. Кузин, А.Г. Земляной, Г.Л. Ратнер, A.A. Гринберг, A.A. Курыгин, В.Н. Чернышев, Н. Finsterer, L.R. Dragstedt, J. Forrest, H.D. Johnson и др.

Но, несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению, даже несмотря на то, что в большинстве крупных городов России сегодня функционируют специализированные центры по лечению данной категории больных [5]. Так, на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», прошедшей в г. Саратове в 2003 году, было показано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 — 14% и не имеет тенденции к снижению [122].

Даже на фоне приема современных противоязвенных лекарственных препаратов желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 34,6% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [92]. А по мнению Ргеэит, 42% больных с пептическими язвами вообще устойчивы к современным антисекреторным лекарственным препаратам [218].

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения [14, 34, 150, 324]. По мнению Н. МеБвшапп е1 а1., И.И. Затевахина и соавт., Г.Л. Ратнера и соавт. в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы [57, 121, 269].

Говоря о лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, прежде всего следует отметить, что в настоящее время нет единого тактического подхода в ведении этих пациентов [236, 269, 271, 272]. В частности, нет единого мнения о сроках и объеме оперативного пособия у этого тяжелого контингента больных [50, 137].

Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и высокой летальности [89]. При этом применение эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения [160].

Наибольшие трудности при определении тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые составляют до 40% среди всех больных с этой патологией [50, 71, 316]. Одной из основных задач в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями остаётся такая, как лечение больных с рецидивами кровотечения в стационаре. При этом задача возможности прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных особенно актуальна [31, 43, 57].

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза [6, 24, 52], другие на морфологию язвенного дефекта [43, 90, 159, 217]. Поэтому вопросы прогнозирования течения заболевания при состоявшемся и остановившемся кровотечении следует признать нерешенными.

Кроме того, имеются противоречивые суждения о тактике трансфузион-ной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают отказаться в таких ситуациях от переливания компонентов крови [46, 58], другие считают их переливание не утратившим в настоящее время своего значения [29]. Многие авторы пытаются заменить переливание компонентов крови при острой кровопотере трансфузией искусственно созданных кровезаменителей [64, 66].

Таким образом, следует признать, что несмотря на многолетний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования и определения тактики лечения еще ждут своего решения.

Цель исследования Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

1. Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».

3. Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.

4. Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.

5. Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.

6. Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.

7. Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.

8. Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к срочному хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение № 2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного «Способа диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно определить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование «Способа определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволит врачам на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургент-ной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки специального оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений практическими врачами в общехирургических и специализированных стационарах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Реализация и апробация результатов Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в хирургическом лечении гастродуоде-нальных кровотечений» (г. Сызрань, 2009).

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

Заключение диссертационного исследования на тему «Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением.»

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастро-дуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 • 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть индивидуальным, комплексным и последовательным. Комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадцу со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

Смотрите еще:

  • Ознаки при гастрите Первые признаки гастрита Появились первые признаки гастрита,без боли в жевоте,так небольшая отрыжка,иногда горчеь во рту,часто хочется кислого(хотя я пила раньше яблочный уксус с медом). […]
  • 2 дня задержки болит живот задержка 2 дня тест отрицательный!! Здравствуйте!Совсем не знаю что думать,задержка 2 дня тест отрицательный,на протяжении 2 недель тянет,болит низ живота,болит грудь,иногда тошнит,может […]
  • Шишечки внизу живота Нащупала что-то слева внизу живота. Девочки, что это может быть. Внизу живота, повыше яичника, где-то на уровне косточки. как будто округлое или овальное, твердое, но скользкое. в какой-то […]
  • Причина боли в животе слева от пупка Покалывает слева от пупка Сегодня после обеда начал болеть живот и чуть покалывать слева от пупка. Иногда доходит до рези. Сейчас живот уже почти прошел, боль такая разлитая слабая, […]
  • Моча красноватого цвета болит низ живота Кровь в моче. Может кто сталкивался с такой проблемой? Здравствуйте! Может кто сталкивался с такой проблемой. Полтора месяца назад обратилась к врачу с сильными болями и резями внизу […]
  • Боли в животе при кисте яичника Киста яичника и боли в желудке Привет всем. Уже давненько побаливает желудок, обследование, лечение, боли не стихают. Решила сделать узи малого таза,а там киста до 5 см и яичник увеличен. […]