Кровотечение из жкт температура

Оглавление:

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ: тактика

Тактика ( рис. 44.1 ) при кровотечении из ЖКТ индивидуальна. Если в анамнезе была мелена или рвота с примесью крови либо имеются другие признаки, позволяющие заподозрить кровотечение из верхних отделов ЖКТ, вводят назогастральный зонд, чтобы опорожнить желудок и определить, где находится источник кровотечения — проксимальнее или дистальнее связки Трейтца . Если в содержимом желудка примеси крови нет, то это расценивают как признак отсутствия активного кровотечения из верхних отделов ЖКТ и зонд удаляют.

Если по зонду из желудка получают кровь или «кофейную гущу», начинают промывать желудок водой или физиологическим раствором (комнатной температуры). Промывание желудка позволяет:

— оценить скорость кровопотери и

— удалить кровь и сгустки, чтобы при эзофагогастродуоденоскопии была видна вся поверхность слизистой.

Дальнейшая тактика зависит от характера содержимого желудка, а также от ЧСС, АД, от потребности в инфузионной терапии, частоты и окраски стула.

При стабилизации гемодинамики выполняют эзофагогастродуоденоскопию, чтобы установить источник кровотечения. В ходе этого исследования можно, кроме того, оценить риск возобновления кровотечения, а также попытаться остановить его. Если (судя по поступлению крови через назогастральный зонд и по нестабильной гемодинамике) кровотечение продолжается, ситуацию расценивают как неотложную и выполняют эзофагогастродуоденоскопию в экстренном порядке. Если источник кровотечения обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопически.

Кровотечение из язвы иногда удается остановить введением сосудосуживающего (например, адреналина ) или склерозирующего препарата либо с помощью электрокоагуляции биполярным или монополярным электродом или термокоагуляции.

Попытки эндоскопической остановки кровотечения предпринимают, если имеется артериальное кровотечение , которое обычно не останавливается самостоятельно, либо если в дне язвы имеется видимый сосуд (в этом случае риск возобновления кровотечения достигает 50%).

При эрозивном гастрите (вследствие приема аспирина или других НПВС ) эндоскопические манипуляции обычно неэффективны. К счастью, при этом заболевании кровотечение обычно останавливается после отмены препарата и назначения Н2-блокаторов либо ингибиторов Н+,К+-АТФазы .

Кровотечение из артериовенозных свищей останавливают электрокоагуляцией с помощью биполярного электрода; впрочем, к моменту исследования кровотечение чаще всего уже прекращается.

Кровотечение при синдроме Меллори-Вейсса обычно останавливается самопроизвольно, однако в некоторых случаях необходимо применение электрокоагуляции либо местное введение сосудосуживающих средств .

При кровотечении из варикозных вен , как правило, необходимо эндоскопическое вмешательство. Кровь может бить струей, а может сочиться. Иногда видны только следы недавнего кровотечения (красные полоски и вишневые пятна на слизистой). В настоящее время наиболее распространенный метод остановки кровотечения из варикозных вен — склеротерапия. При этом в просвет вен вводят склерозирующие вещества — моноэтаноламина олеат , тетрадецил-сульфат натрия , моррхуат натрия или чистый этанол . В последние годы все чаще используют и эндоскопическую перевязку варикозных вен (подобно перевязке геморроидальных узлов ). При этом вероятность возникновения рубцовой стриктуры дистального отдела пищевода ниже, чем при склеротерапии, и отсутствует риск общей интоксикации.

Внутривенное введение вазопрессина в сочетании с нитроглицерином снижает давление в воротной вене; эти средства назначают в качестве поддерживающего лечения. Давление в воротной вене можно снизить и с помощью в/в введения соматостатина или аналогов соматостатина (например, октреотида ); преимущество этих препаратов — в отсутствии периферического сосудосуживающего действия (в отличие от вазопрессина).

Если кровотечение из варикозных вен не удается остановить эндоскопически или медикаментозно, вводят баллонный зонд Сенгстейкена-Блейкмора или Линтона, чтобы непосредственно сдавить кровоточащие вены и тем самым остановить кровотечение хотя бы на время.

Существует и другая возможность — произвести трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. При этом сквозь ткань печени проводят саморасправляющийся стент. Этот стент создает сообщение между воротной и печеночной венами.

Иногда кровотечение из верхних отделов ЖКТ настолько массивно, что источник его при эндоскопическом исследовании определить не удается. В таких ситуациях показана ангиография. При таких кровотечениях, как правило, необходима экстренная операция, как только установлен источник; впрочем, иногда достаточно внутриартериального введения вазопрессина либо эмболизации с помощью желатиновой губки или металлических спиралей.

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение — это серьезное осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта (чаще всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Причины возникновения

Источник желудочно-кишечного кровотечения может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Кровотечением осложняются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, синдром Маллори-Вейсса (желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте), варикозное расширение вен пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, дивертикулы и полипы кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, геморрой и др.

Желудочно-кишечные кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери. В зависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое. При массивной кровопотере кровотечение называют профузным.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от локализации источника и степени кровотечения.

Гематомезис представляет собой рвоту свежей кровью и указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ обычно из артериального источника или варикозных вен.

Кровавый стул представляет собой выделение «грязной» крови из прямой кишки и обычно указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, но может быть и следствием массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ с быстрым транзитом крови через кишечник. Мелена представляет собой черный, дегтеобразный стул и определенно указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но источник кровотечения может также локализоваться в тонкой или в правой половине толстой кишки.

Тяжелое кровотечение может проявляться у пациентов симптомами шока (напр., тахикардия, тахипноэ, бледность, потливость, олигурия, спутанность сознания).

У пациентов с хроническим кровотечением могут быть симптомы и признаки анемии (напр., слабость, легкая утомляемость, бледность, боли за грудиной, головокружение). Желудочно-кишечное кровотечение может ускорить развитие печеночной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичная почечная недостаточность при печеночной недостаточности).

Диагностика

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании:

  • анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие);
  • анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность);
  • клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов — обнаружить источник кровотечения;
  • общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения;
  • анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски;
  • анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови);
  • коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови);
  • эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).

Классификация

Разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень — общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от должного;

II степень: общее состояние — средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит ОЦК — 15% от должного;

III степень — общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от должного;

IV степень — общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК — более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Действия пациента

Очень важно своевременно обратиться к врачу.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

  • строгий постельный режим;
  • восполнение объема потерянной крови;
  • внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
  • внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
  • оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.

Осложнения

Несвоевременное обращение к специалисту при первых признаках желудочно-кишечного кровотечения или попытки самолечения могут привести к серьезным последствиям или даже летальному исходу.

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения

Профилактика и своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

Признаки и симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Причиной желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются острые и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако желудочно-кишечные кровотечения могут осложнять течение многих других заболеваний.

В связи с полиэтиологичностью острых желудочно-кишечных кровотечений пути диагностического поиска при этих состояниях неоднозначны. Все мероприятия диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений направлены на решение трех основных задач:

  • установление факта кровотечения, его источника и динамических характеристик (продолжающееся, остановившееся, рецидивировавшее);
  • определение степени тяжести кровопотери;
  • оценка патологических нарушений в органах и системах больного в связи с кровопотерей.

При сборе жалоб больных учитывается тот факт, что острые желудочно-кишечные кровотечения имеют скрытый и явный периоды.

В скрытом периоде отмечаются общие симптомы острой кровопотери (слабость, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота, потливость, иногда обморочное состояние). Диагностика кровотечения в этот период затруднительна.

Явный период желудочно-кишечного кровотечения проявляется кровавой рвотой (гематемезис) или дегтеобразным калом (мелена).

Гематомезис бывает или неизмененной кровью, или так называемой «кофейной гущей». Кровавая рвота, как правило, бывает при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Она может наблюдаться однократно и многократно. Рвота неизмененной кровью в основном происходит при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, прорывах аневризм крупных сосудов в просвет желудочно-кишечного тракта и др.

Обильный дегтеобразный кал чаще характерен для кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки и опухолей тонкой кишки. Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о локализации источника кровотечения в дистальных отделах толстой кишки.

Выраженность гемодинамических сдвигов при острых желудочно-кишечных кровотечениях, как правило, соответствует величине кровопотери. При обильном кровотечении больных больше всего беспокоят не боли в животе, а общие симптомы кровопотери (головокружение, слабость и т. д.)

По мере продолжения кровотечения и разложения крови в просвете кишечника повышается температура, развивается вздутие живота без напряжения брюшной стенки.

Клинические проявления кровотечения зависят от его интенсивности. Медленное кровотечение часто проходит незаметно для больного. Быстрое кровотечение сопровождается резкими расстройствами гемодинамических показателей (снижение артериального давления, развитие тахикардии), вегетативными проявлениями: бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей.

На основании данных анамнеза можно в определенной степени предположить характер источника кровотечения и его локализацию, а также судить об интенсивности кровотечения, количестве излившейся крови, сопутствующих заболеваниях и т. д. Поскольку наиболее частой причиной кровотечения является язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, то при сборе анамнеза особое внимание обращается на предшествующие кровотечению боли в животе, связанные с приемом пищи, и диспепсические проявления. У многих больных эпизоды кровотечения совпадают с очередным сезонным обострением язвенной болезни. Для кровотечения язвенной этиологии характерно усиление болей и диспепсических расстройств до осложнения и их меньшая выраженность или полное отсутствие в момент кровотечения. Однако почти у 1/4 больных, особенно мужчин молодого возраста, эпизод кровотечения может быть первой манифестацией язвенной болезни.

При диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений важными могут оказаться сведения о сопутствующих заболеваниях и методах их лечения. Кровотечения возможны после приема внутрь ряда медикаментов (аспирина, гормональных препаратов, антикоагулянтов и др.). Развитие кровотечения на фоне «синдрома малых признаков» позволяет заподозрить злокачественную кровоточащую опухоль желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, обусловленном портальной гипертензией, обращается внимание на ранее перенесенные заболевания печени (вирусный гепатит, лептоспироз, токсические формы гепатитов и др.). Особое внимание должны привлекать вторичные признаки цирроза печени — асцит, увеличение геморроидальных узлов и др. При сборе анамнеза у больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями необходимо помнить, что геморрагические диатезы и гипокоагуляционные состояния врожденного и приобретенного характера, кроме кровотечения из желудочно-кишечного тракта, часто проявляются носовыми и маточными кровотечениями, подкожными гематомами и т. п. При синдроме Мэллори-Вейсс кровавой рвоте предшествует однократная или повторная рвота желудочным содержимым без примеси крови. Часто разрывы слизистой оболочки в карди-альном отделе желудка происходят при алкогольном опьянении. Вместе с тем синдром Мэллори-Вейсс может развиваться на фоне приступов бронхиальной астмы, эпилептических припадков и других заболеваний. Желудочно-кишечному кровотечению иногда могут предшествовать травмы или повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта (ожоги химическими агентами, травматизация инородными телами, повреждения в результате оперативных вмешательств и т. д.).

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

«Признаки и симптомы желудочно-кишечных кровотечений» и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечением называют истечение крови вне стенок сосудов. Кровотечение может быть явным – наружным и внутренним – скрытым. Остановкой кровотечения в желудочно-кишечном тракте занимаются хирурги или проктологи.

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте развивается при целом ряде заболеваний и патологических состояний, требующих экстренной медицинской помощи независимо от того, является фоном острое или хроническое течение процесса.

Кровоизлияние из сосудов происходит вследствие трех причин:

  1. Разрыв сосудистой стенки: огнестрельное и ножевое ранение, аневризма, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, травма инородным телом, синдром Мэллори-Вейса (при сильной рвоте разрывается слизистая оболочка желудка), сифилис или туберкулез кишечника, геморрой, анальная трещина.
  2. Локальное разрушение стенок сосудов: язвенное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, рак, химический ожог, язвенный колит неспецифической природы, эрозивный эзофагит, геморрагический гастрит после приема алкоголя или медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды), гельминтозы – поражение слизистой оболочки аскаридами.
  3. Просачивание крови через истонченные сосуды: болезни кроветворной системы, в том числе гемофилия, полипы кишечника, инфаркт при тромбозе и атеросклерозе брыжеечных артерий, телеангиоэктазии, радиационная болезнь, дизентерия, синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови.

Хирурги разделяют кровотечения в желудочно-кишечном тракте на верхние и нижние в зависимости от локализации. Это необходимо для того, чтобы определить тактику лечения или объем оперативного вмешательства.

Признаки кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта одинаковы при остром массивном кровотечении. Наблюдаются явления шока от кровопотери, падение артериального давления, потеря сознания с переходом в кому.

При меньшей потери крови симптомы имеют различия:

  1. Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Прямые признаки: рвота с кровью цвета кофейной гущи, стул дегтеобразного или темно-вишневого цвета. Непрямые признаки: снижение гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови (явления анемии), снижение кровяного давления, слабость, головокружение, боли в животе и за грудиной.
  2. Кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Прямые признаки: выделение крови при дефекации, при этом, чем ярче кровь, тем ниже источник кровотечения. При анальных трещинах кровь алого цвета, не смешанная с каловыми массами. Непрямые признаки: боли в низу живота, связанные с поражением толстого кишечника инфекционными агентами или паразитами, болезный акт дефекации при геморрое и анальной трещине. При инфекционных процессах отмечается повышенная температура тела, желтуха, артрит. Для туберкулезного поражения характерны проявления длительной лихорадки, потливости, исхудания, диареи.

Диагностика

В первую очередь имеет значение оценки общей кровопотери и определение шокового индекса. При хроническом кровотечении, например, по причине геморроя, отмечаются явления анемии в общем анализе крови. О глистной инвазии свидетельствует большое количество эозинофилов крови и обнаружение яиц глистов в кале.

При рвоте с примесью крови проводится фиброгастродуоденоскопия с целью определить источник и характер кровотечения. Для уточнения диагноза, если позволяет время, производится сцинтиография или ангиография.

При кровотечении из нижних отделов кишечника проктологи проводят пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию. При необходимости производится ректороманоскопия и колоноскопия, а также артериография.

В первую очередь при массивном кровотечении производятся противошоковые мероприятия с обязательным восполнением общего объема крови и применением гемостатических средств. В 80% случаев удается остановить кровотечение без оперативного вмешательства.

В экстренных случаях, при травмах и ранениях, проводится оперативное лечение с ушиванием разрывов или удалением повреждённых участков кишечника. Оперативное лечение в нижнем отделе кишечника проводится проктологами и включает следующие манипуляции:

  • электро- или лазерокоагуляция очагов кровотечения и ангиоплазий;
  • использование склерозирующих растворов или усечение геморроидальных узлов;
  • ушивание анальных трещин с пластикой сфинктера прямой кишки.

Профилактика

Профилактика предусматривает лечение фоновых заболеваний. Этим занимаются терапевты, инфекционисты, проктологи, гематологи. При поражении вен пищевода вследствие повышенного давления крови в печеночной (портальной) вене хирурги проводят операции по созданию шунтов для снижения давления крови в сосудистой системе.

Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта

Что такое Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта —

Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют собой грозные, а иногда смертельные осложнения многих заболеваний пищеварительной системы.

Что провоцирует / Причины Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта:

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнообразны (даже относительно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 основные группы (хотя в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны действием нескольких предрасполагающих факторов):

  • кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы;
  • кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения);
  • кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови;
  • травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (случайно или преднамеренно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) — рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные — в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные — в ткань печени, поджелудочной железы и полостные — в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже — все другие органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

  • Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение — почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких алкогольных напитков, некоторых лекарственных препаратов — ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых других препаратов, способных оказывать побочное «ульцерогенное» действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10-35 % случаев оно возникает как бы среди «полного благополучия» и является первым проявлением обострения язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лекарственными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (последняя причина вызывает 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Меллори — Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.); 4,9-13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет большие диагностические трудности.
  • Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рендю — Ослера), узелковом пери артериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
  • Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися леикозными клетками, при апластическои анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина — переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает «цепная реакция» серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

Лечение Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта:

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться — это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств — автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов — выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения. Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при меле не) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно. Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах — от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий — следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

  • Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа «кофейной гущи» может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.
  • При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.
  • Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить (рвота алой кровью — кровотечение из пищевода, типа «кофейной гущи» — из желудка, стул типа «мелены» (in el en os — темный, черный) — кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови — при кровотечениях из дистальных ее отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.
  • Установить причину кровотечения (основное заболевание).
  • Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно характерна. Наиболее частыми являются два вида симптомов:

  • выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями;
  • сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, заставляя думать о кровотечении из желудка или кишечника (особенно, если подобные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к врачу.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при язвенной болезни), как и из других отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом — меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень важно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатьшаться и затем со рвотой в измененном виде типа «кофейной гущи» выделяться наружу), а за кишечное — кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.). Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные ощущают внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние» Характерна резкая, в ряде случаев «мертвенная» бледность лица больного, кожа его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развившееся кровотечение (часы, дни) с потерей 1/3-1/4общего объема крови может грозить больному гибелью; относительно медленное (недели, месяцы) кровотечение, даже при потере общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр позволяет заподозрить основное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, известные «печеночные стигматы» позволяют заподозрить цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10- 25 % случаев возникают так называемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его кожа имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью других ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) осуществляют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При подозрении на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может явиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в дальнейшем стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели — инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагии позволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, не удается определить в 10-15 % случаев (эти показатели значительно лучше, чем 15-20 лет назад).

По данным некоторых авторов, у больных с потенциально возможными источниками кровотечения в 10-25 % случаев в действительности были выявлены другие его причины.

Диагностическая лапаротомия не всегда позволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5-13 % а по некоторым данным — в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-разному. В связи с этим выделяют:

  • острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
  • продолженные (от 1 до 3 дней); 3) длительные (3-7 дней);
  • рецидивирующие (1-7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) — не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 85 г/л, гематокрит — до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15%.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит — ниже 30, дефицит ОЦК — 30%.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое; наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери — этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь — возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период — во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или «глобулярного объема» (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления («шоковый индекс»). При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 — 30 %, при индексе 2 — до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

  • I — с кровопотерей до 1-1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
  • II — с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20-40 %;
  • III — с кровопотерей в 2,5-3 л и более и дефицитом ОЦК до 40-70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия (см. ниже), при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20-30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется:

  • степенью кровопотери;
  • его остротой;
  • исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него:

  • олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12-24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть значимыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной — тканевой — жидкости в кровяное русло);
  • гидремия (гемодилюция), возникающая на 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы — 0,8-1);
  • период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3-4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется довольно много времени. Кроме того, всегда нет полной уверенности в томо что кровотечение прекратилось и не повторится вновь. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях приблизительно 1/2- 1/3 больных погибают (не удается вследствие резкой кровопотери срочно госпитализировать больного, быстро выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы возможны рецидивы острого кровотечения.

Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с подозрением на таковое необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в больницу — на каталке. Не следует позволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие основные цели:

  • остановка кровотечения;
  • борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях — возмещение и эритроцитной массы);
  • борьба с Д ВС-синдромом;
  • борьба с шоком и коллапсом;
  • при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют лекарственные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта возможна только после установления его источника с помощью современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным путем. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по времени раньше, с момента прибытия бригады скорой помощи и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хдорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10-15 г препарата или 5-10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним — амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2-3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250-500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция помогают только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол — синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в значительном количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые фрукты и корнеплоды), в печени (особенно свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых других продуктах; довольно большое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что действие викасола проявляется только через 12-18 ч (при внутривенном медленном введении — раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда возможно возникновение вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они помогают только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях,^ обусловленных хирургическим вмешательством, при наследственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I степени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так называемых кровезамещаюших средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное действие. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при больших кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II степени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещаюших жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III степени — в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой врачебной практике это трудно осуществить. Поэтому в последние годы в первую очередь рекомендуют вливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно струйно или достаточно быстро капельно — около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она обладает гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В цельной (консервированной) крови факторы свертывания крови и фибринолиза в значительной мере инактивированы (инактивация последних может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови возможно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми авторами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5-10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и возможны кровотечения, обусловленные недостатком тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного восстановления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и особенно диастолического), потепление и порозовение кожи, уменьшение потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо продолжающейся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови про коагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в больших количествах так называемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000- 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000-400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В последнее время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях, обусловленных «агрессивным» воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10% раствора циметидина (синонимы: беломет, цинамет, гистадил, нейтронорм, симетидин, примамет, тагамет и др.) внутривенно медленно или внутримышечно; 2 мл 25 % раствора ранитидина гидрохлорида (синонимы: ранисан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, улкодин, улкоран и др.) внутривенно медленно, а также фамотидин (синонимы: лецидил, гастрозидин, ульфамид, фамосан и др.). При отсутствии ампулированных форм Нг-блокаторы можно назначать внутрь в таблетках (циметидин по 200 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), если нет сильной рвоты. Подавляя желудочную секрецию, тем самым они подавляют протеолитическое действие желудочного сока, что особенно важно при язвенной болезни, эрозивных гастродуоденитах, варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка (само собой разумеется, что при желудочной ахилии эти средства бесполезны). Сильным ингиби-рующим действием на желудочную секрецию обладает блокатор фермента Н+К+ATП-азы — омепразол (омепрол), который назначают внутрь по 1 капсуле (20 мг) в день. Желудочную секрецию также подавляет пирензипена гидрохлорид (гастроцепин), который вводят внутривенно по 2 мл (10 мг) или per os в таблетках по 25 мг. Высокоэффективен при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, а также при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии соматостатин (стиламин), ингибирующий желудочную секрецию, снижающий мезентериаль-ный кровоток и давление в системе воротной вены и усиливающий агрегацию тромбоцитов. Он применяется в виде непрерывных внутривенных капельных введений (6 мг/сут). Вначале вводят 250 мкг препарата однократно внутривенно в специально приложенном к каждой ампуле растворителе, затем через 3-5 мин — внутривенно непрерывно капельно из расчета 250 мкг/ч; после прекращения кровотечения введение продолжается еще 48-72 ч.

Для профилактики эрозивно-язвенных кровотечений, вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами (лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки), и при первых признаках умеренного кровотечения в последние годы используют синтетический аналог естественного простагландина Е — мисопростол. Сайтотек резко подавляет желудочную секрецию и продукцию пепсина, способствуя остановке кровотечения, усиливает желудочное елизеотделение, вызывает быстрое прекращение эрозивно-язвенных кровотечений.

При отсутствии сильных современных ингибиторов желудочной секреции назначают внутрь большие дозы антацидов (алмагель, маалокс, гелюзиллак, гастролюгель и др.), связывающих соляную (хлористоводородную) кислоту; по 25-30 мл или по 2 таблетки (в мелкоистолченном виде) каждые 1,5-2 ч. Антациды назначают внутрь или вводят через желудочный зонд.

При кровотечениях из мелких сосудов (например, при эрозивном гастрите) вводят вазопрессин, при его отсутствии — питуитрин (основные действующие вещества — окситоцин и вазопрессин) подкожно или внутримышечно по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 ед.) 4-6 раз в день или внутривенно капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Питуитрин нередко рекомендуют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода для их сдавления используют зонд с раздуваемым баллоном (типа баллона Блекмора).

Больным с циррозом печени для подавления гнилостного разложения попавшей в кишечник крови, предотвращения неблагоприятного воздействия продуктов ее распада на печень и печеночной комы назначают антибиотики широкого спектра действия перорально или парентерально; внутрь также назначают лактулезу (нормаза).

Как показали наши клинические наблюдения (более 160 больных за последние 10 лет), эта тактика в большинстве случаев позволяет приостановить кровотечение и выиграть время для организации перевода больных в хирургическую клинику.

При желудочных кровотечениях рекомендуют промывание желудка ледяной водой (с этой целью даже были созданы специальные аппараты, однако в последнее время отмечается некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего участка через эндоскоп (из-за сложности и небезопасности эндоскопических методов они применяются только в крупных эндоскопических центрах).

Следует еще раз подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют временный характер и проводятся в период перевода больного в хирургическую клинику и во время подготовки к операции или к эндоскопической лазерной коагуляции или электрокоагуляции кровоточащего участка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И только при остановке кровотечения, обоснованной объективными показателями, лечение далее осуществляется консервативным путем. Эти мероприятия следует проводить при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (деком-пенсированный порок сердца с недостаточностью кровообращения ПБ — III стадии, хроническая пневмония с тяжелой недостаточностью функции внешнего дыхания, старческий возраст больных, страдающих одновременно тяжелыми заболеваниями, и др.).

При консервативном ведении больных в первые 1-2 дня рекомендуют голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы). Затем назначают жидкую пищу, можно с кусочками льда (диета 1, диета Мейленграхта). В более отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают парентерально препараты железа (для ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии).

Профилактика Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта:

Профилактика острых кровотечений из органов пищеварительного тракта — это прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), профилактика их обострений, хирургическое наложение портокавального анастомоза.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта:

  • Гастроэнтеролог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Смотрите еще:

  • Минеральная вода для жкт Минеральная вода при гастрите Гастрит – заболевание, характеризующееся воспалением слизистой желудка. Бактерии Helicobacter pylori считаются частым возбудителем болезни. Попадая внутрь […]
  • Как пить спирт от гастрита Способы лечения гастрита спиртом При гастрите воспаляется слизистая оболочка желудка, ее воспаление является своеобразным ответом на различные раздражения повреждающих факторов – […]
  • Симптомы раздраженного кишечника отзывы синдром раздраженного кишечника Дамы привет! Подскажите у кого был СРС? По каким причинам и как лечили? Мне поставили диагноз СРС . Моя основная проблема-нервы. У кого такое было? Как […]
  • Номер диетического стола при гастрите Лечебный стол, диета при гастрите Можно смело сказать, что на сегодняшний день самым часто встречающимся заболеванием желудка является гастрит. Данная болезнь характеризуется воспалением […]
  • Периодически каменеет живот но не болит Почему каменеет живот у беременных? Зачастую будущие мамочки испытывают тягостное ощущение окаменения в области живота. Многие пугаются подобного явления, так как не знают причины его […]
  • Почему ребенок часто икает в животе у мамы Малыш часто икает в В самом низу где головка, ритмичные сокращения, как то так, не могу описать, раньше тоже не до конца понимала, а сейчас малыш большой и сразу понятно что это […]