Курация язва желудка

Курация язва желудка

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

зав. кафедрой проф. д.м.н. Кузнецов Н.А.

преподаватель проф. д.м.н. Данилов К.Ю.

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения

Осложнения: Желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Куратор студент 312 группы III курса лечебного факультета Х

Возраст: 69 лет.(31.07.1933г.)

Постоянное место жительства: г. Москва

Место работы: пенсионерка

Дата поступления в клинику 1.02.97.

Дата курации: 1.03.2002.

Сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.

Считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.

Родилась в 1933 году, в городе Ленинграде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работала товароведом в магазине. С 1993 года на пенсии.

Семейно-половой анамнез. Менструация появилась в 13 лет, периодичность-цикл 29-30 дней, продолжительность 5-6 дней с умеренным количеством отделений. В брак вступила в 1955 году. Беременна трижды, из трех беременностей два аборта, третья беременность завершилась родами с помощью кесарева сечения. Имеет дочь. Менопауза с 47 лет.

В настоящее время – вдова.

Профессиональный анамнез. Трудовую деятельность начала с 20 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. На жилищные и материальные условия не жалуется. Питание 3-х разовое, калорийное;

Перенесенные заболевания: Детские инфекции — корь, ведренная оспа, коклюш, частые ангины.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.. Гемотрансфузия в 1967 году. За пределы г. Москвы последние 6 месяцев не выезжала.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: на пенсии.

Причину смерти родителей не помнит. Сестра умерла от рака желудка. Наличие у близких родственников эндокринных, психических заболеваний, сифилиса, туберкулеза отрицает.

Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 45 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия)) не ослаблен. АД 130/80 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

левого края грудины в 4 межреберье

у левого края грудины на уровне 4 ребра

на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Тоны ослаблены на верхушке, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

l. axillaris anterior

остистый отросток 11 гр. позвонка

остистый отросток 11 гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения .

Жалобы: Больная жалуется на боли в эпигастральной области слева, пониженный аппетит, острая боль возникает после приема пищи через 5-10 минут.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

общий анализ крови

биохимический анализ крови

исследование системы гемостаза

развернутый анализ крови

УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза.

Общий анализ крови (экспресс)

Биохимический анализ крови от 03.03 .02.

белок общий 64 г/л

мочевина 3,2 ммоль/л

общий билирубин 9,4 ммоль/л

Развернутый анализ крови

Hb 80 г/л 108 г/л

Лейкоциты 11.4  10 9 /л 9  10 9 /л

П/я нейтрофилы 4 % 5 %

С/я нейтрофилы 76 % 73 %

Лимфоциты 16 % 12 %

СОЭ 30 мм/ч 17 мм/ч

Исследование системы гемостаза от 4,03,02

Фибриноген 5,8 г/л

РФМК 15,0 мг/100мл

Анализ мочи 4.02.97.

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Умеренное количество эпителия

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 15,02,02: горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузное снижение кровоснабжения миокарда по типу субэндокардиальной ишемии.

УЗИ органов брюшной полости:

-печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Эхогенность паренхимы увеличена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12.

-желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм), просвет пузыря не однороден, определяется камни, перивезикальная область без изменений.

-желчные протоки не изменены.

-поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены.

-селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная.

-почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются.

-мочевой пузырь опорожнен;

Свободная жидкость не определяется.

Эзофагогастроскопия контрольная + биопсия от 18.02.02.

Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Биопсия с края язвы.

Заключение: хроническая язва верхней трети тела желудка с тенденцией к рубцеванию. Хронический гастрит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ от 6.02.02. (после проведенной субтотальной резекции желудка)

Заключение: состояние после субтотальной резекции желудка. Функционирование анастомоза удовлетворительное, ЖКТ глобально не нарушен. Пищевод свободно проходим, культя желудка небольших размеров, зона анастомоза проходима. Пассаж по отводящей кишке удовлетворительный. Патологических затеков не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование:

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больной на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.

2) Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.

3) Объективных данных: Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная.

4) Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:

В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.

Назначить противоязвенную терапию

А) ранитидин — 1 раз в день по 300 мг в 20 ч, либо фамотидин – 40 мг 1 раз день в 20 ч – блокаторы Н 2 – рецепторов;

Б) сукральфат – по 1 таб. за 30-40 мин до еды 3 раза в день, 4-ый раз – натощак перед сном – цитопротектор

Диета I , обязательное 4-5 разовое питание, при обострении язвенной болезни в первые дни – щадящая диета.

Рекомендуемые блюда: молоко, масла (сливочное, оливковое), свежий творог, некислая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, протертые супы, нежирное вареное мясо, компот из сладких фруктов и ягод, чай с молоком.

Нельзя: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и грибные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, соленые копченные острые блюда, кислые ягоды, фрукты.

Для быстрого устранения искусственной гемоделюции при анемии – гемотрансфузия: донорская эритроцитарная мала (лучше вводить в соотношении1:1 с 5 % альбумина).

Консервативное лечение оказалось неэффективно – продолжалось желудочно-кишечное кровотечение, хотя в язве наметилась тенденция к рубцеванию. Показано оперативное вмешательство – субтотальная резекция желудка. Согласие больной на операцию получено.

Больная предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии. В сознании, адекватна.

Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, обложен налетом, живот не вздут, умеренно болезнен.

Дыхательных расстройств нет, ЧД 16 в мин. Кожные покровы чистые, бледно-розовые.

Больной предложено оперативное лечение, противопоказаний к операции нет.

К операции перелить эритроцитарную массу, после произведенной гемотранфузии Hb от 60 поднялся до 87 г/л в тот же день.

Протокол операции 146 от 1.03.02. (11 45 -16 35 )

Произведена лапоротомия, субтотальная резекция желудка, спленэктомия, удаление большого сальника, санация и дренаж брюшной полости.

Верхнесрединная лапоротомия. Выпота в брюшной полости нет. Печень умеренно увеличена, уплотнена. В правом подреберье в проекции желчного пузыря – спаечный процесс. Желудок обычных размеров.

При ревизии выявлена высокая язва по малой кривизне, в верхней одной трети желудка, на задней стенке с выраженной перифокальной инфильтрацией и наличием увеличенных лимфоузлов по малой кривизне d 0,5-1 см. Произведено: дуоденолизис, мобилизация желудка по большой и малой кривизне, удаление большого сальника. При выше указанных манипуляциях произведена спленэктомия.

Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-40. Культя погружена в кисетообразный шов, позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле однорядными швами. Субтотальная резекция желудка с предварительной перевязкой артерии с помощью аппарата УКЛ-60.

Интраоперационная потеря крови 300-400 мл. Послойное ушивание послеоперационной раны, произведено после дренирования брюшной полости через отдельные проколы (зона анастомоза и латеральный канал).

Дневник от 6.03.02.

Жалобы на умеренные боли в постоперационной ране. Больная в состоянии средней тяжести, стала более активной.

Живот мягкий, болезнен по ране, тошноты, рвоты нет.

Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные, дренаж слева удален.

Больная, Савельева Мария Сергеевна, 14 февраля 2002 года поступила в ГКБ №13 по скорой помощи, с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли возникали, как правило, ночью, и купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Отмечалась неоднократная рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, потеря сознание.

В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастроскопия контрольная + биопсия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва, в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией.

В связи с тем, что у больной имеется язва тела желудка, с неукротимым кровотечением, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (гемотрансфузия, переливание эритроцитарной массы, восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана субтотальная резекция желудка.

Послеоперационное состояние больной средней тяжести, стала более активной, тошноты рвоты нет. Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные.

Язвенная болезнь:современные подходы к диагностике и терапии

В 1586 году Марцелл Донатус Мантуи при вскрытии впервые описал язву желудка, а почти век спустя, в 1688 году, Йоханнес фон Мараульт — язву двенадцатиперстной кишки [1].

В 1586 году Марцелл Донатус Мантуи при вскрытии впервые описал язву желудка, а почти век спустя, в 1688 году, Йоханнес фон Мараульт — язву двенадцатиперстной кишки [1]. Однако, несмотря на совершенствование профилактических и лечебно-диагностических методов, среди болезней органов пищеварения язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью, и сегодня сложно представить себе практикующего врача, который бы не был знаком с данной патологией.

В Международной классификации болезней X пересмотра термин ЯБ отсутствует, что отражает два современных подхода к пониманию сути заболевания: с одной стороны, рассмотрение пептической язвы как гетерогенной группы заболеваний, объединенных наличием хронического язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне, а с другой — как нозологической единицы (болезни) с неким обобщенным взглядом на патогенез, клинические проявления и стандартизованную терапию. Оба эти подхода отражены и в определении заболевания: «Пептическая ЯБ (синонимы: дуоденальная язва, желудочная язва) — образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, являющееся результатом дисбаланса между протективными факторами слизистой оболочки и разнообразными факторами, повреждающими слизистую оболочку, понимаемыми как «этиология» [2].

Среди этиологических факторов ульцерогенеза гастродуоденальной зоны (табл.) доминируют инфицирование Нelicobacter pylori и прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Собственно сама бактерия вызывает сравнительно скромные повреждения эпителия — уплощение и местами исчезновение микроворсинок в местах контакта с H. pylori, уменьшение количества и объема секреторных гранул с соответствующим уменьшением секреции слизи. Однако главное в ульцерогенезе — обусловленные инфектом изменения сигнальных систем. В ответ на действие сигнальных молекул (прежде всего, провоспалительных цитокинов) в слизистую оболочку проникают нейтрофильные лейкоциты, которые в свою очередь разрушают межклеточные контакты своими ферментами и свободными радикалами кислорода с нарушением целостности слизистой оболочки и образованием поверхностного дефекта. Однако хорошо известно, что такие дефекты слизистой оболочки могут очень быстро заживать, не оставляя не только последствий, но и следов.

При поверхностных повреждениях происходит их аварийное закрытие за счет миграции эпителия из краев, притом даже без усиления пролиферации. Однако персистирование инфекции задерживает заживление язв, являясь главной причиной рецидивов. H. pylori тормозит первую — аварийную реакцию слизистой оболочки на повреждение — миграцию эпителия, необходимую для скорейшего закрытия дефекта; стимулирует апоптоз, тем самым усиливая гибель клеток в краях язв и затрудняя заживление, а также подавляет синтез эпидермального фактора роста с блокадой рецепторов к нему; вызывает нарушение микроциркуляции и трофики ткани.

Основной механизм развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП, связан с блокированием синтеза простагландинов. Снижение синтеза простагландинов приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов желудочного сока. В свою очередь снижение синтеза простациклина и оксида азота неблагоприятно сказывается на микроциркуляции и создает дополнительный риск повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изменение баланса защитных и агрессивных сред желудка приводит к формированию язв и развитию осложнений: кровотечений, перфорации, пенетрации.

Уровень распространенности в популяции этиологических факторов ЯБ определяет и современные эпидемиологические тенденции заболевания. Так, если еще в 70–80-е годы прошлого столетия считалось общепризнанным, что каждый десятый человек в своей жизни может заболеть ЯБ, то сейчас распространенность ЯБ снизилась в несколько раз и составляет, например, в США 2,5% [3]. В то же время при сохранении на прежнем уровне частоты перфорации язв существенно возросла частота язвенных кровотечений (причем за счет язв желудочной локализации), что обусловливается растущим приемом НПВП и Аспирина (рис.). Однако только инфицированием H. pylori и приемом НПВП не исчерпываются все этиологические факторы ЯБ. Около 5% язвенных дефектов гастродуоденальной зоны в восточной популяции и около 30% — в западной не ассоциированы с H. pylori/НПВП [4].

Рассмотрению причинных факторов язвообразования гастродуоденальной зоны посвящены тысячи исследовательских работ и обзоров, и лишь беглое описание особенностей ульцерогенеза потребовало бы отдельной публикации. Лечащий врач в каждом клиническом случае должен стремиться к максимально полному выяснению этиологических факторов, их влияния либо на усиление факторов агрессии (усиление воздействия кислотно-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс), либо на угнетение факторов защиты (резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; слизеобразование; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита).

Важно отметить, что многие из указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны и полипептиды.

Сегодня установлен ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению язвенной болезни:

Диагностический процесс ЯБ включает анализ клинических проявлений заболевания, сбор анамнеза, осмотр пациента, проведение общеклинических лабораторных тестов, эзофагогастродуоденоскопии с биопсийным исследованием, диагностику инфекции H. pylori, а также (при необходимости) других тестов. В российской популяции, где уровень инфицированности взрослого населения в ряде регионов достигает 90%, необходимо убедиться в отсутствии бактерии в данной клинической ситуации, критично оценить как примененные методы диагностики, так и оценить вероятность ложноотрицательного результата в данном клиническом случае. Если все же отсутствие инфекта доказано, врач получает дополнительный стимул к поиску других этиологических факторов язвообразования гастродуоденальной зоны.

При всей кажущейся простоте вопроса клинические симптомы ЯБ требуют особого внимания. Кому из врачей, прошедших стажировку, не знакомо описание классических стигм гастродуоденальной язвы? Традиционное описание болевого синдрома — это ночные, голодные, поздние боли локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и ранние боли при желудочной локализации. Однако в последние десятилетия симптомы и течение ЯБ стали полиморфны, маскируясь диспептическими явлениями неопределенного характера, а в определенном проценте случаев (около 10%) заболевание не имеет клинических проявлений [6]. Гастродуоденальные язвы у большинства пожилых больных протекают со стертой клинической картиной и нередко манифестируют осложнениями, частота которых увеличивается от 31% в возрасте 60–65 лет до 76% в возрасте 75–80 лет. Более 60% кровотечений из язвенных дефектов гастродуоденальной зоны возникает у лиц старше 60 лет, которые чаще страдают хроническими заболеваниями, чаще, чем лица молодого возраста, принимают НПВП/Аспирин.

После установления диагноза ЯБ необходимо принять решение о том, где лечить пациента. Соблюдение стандартов терапии с применением высокоэффективных и безопасных средств позволяет достичь сходных результатов терапии как при амбулаторном, так и при стационарном лечении [7, 8]. Показаниями к госпитализации являются: впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв) и/или глубокие язвы; стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней; проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом); большие (более 2 см) и длительно (более 4 недель) не рубцующиеся язвы (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения); ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Если терапия в период обострения заболевания проводится в амбулаторных условиях, пациент должен ограничить физическую активность и соблюдать рекомендации по питанию и образу жизни.

Каких же целей при лечении пациентов с ЯБ мы стремимся достичь? Ведь важно не только купировать симптомы (при их наличии), но и профилактировать осложнения и рецидивы заболевания, улучшение качества жизни пациентов.

В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ:

Первая составляющая терапии — проведение эрадикации при выявлении H. pylori. Целесообразность эрадикации H. pylori у больных ЯБ сегодня не вызывает сомнения. Эрадикация бактерии приводит к более быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания в течение года с 70% до 4–5% и вероятность осложнений. Эти факты, полученные в исследованиях, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, послужили основанием для включения в заключительный документ Маастрихтского консенсуса как 2000 года, так и 2006 года в качестве настоятельно рекомендуемого показания для проведения эрадикационной терапии с максимальной степенью доказанности научных данных, H. pylori-ассоциированной ЯБ как в стадии обострения, так и в ремиссии, включая осложненные формы. Этим же соглашением установлены и очень жесткие требования к комбинированной эрадикационной терапии, способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию, как минимум, в 80% случаев и не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимых менее чем в 5% случаев), или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом. Согласно консенсусу, терапию проводят по стандартным схемам, в которых базисными препаратами являются ИПП.

Терапия первой линии (продолжительность 10–14 дней):

Приступая к лечению ЯБ, ассоциированной с инфицированием H. pylori, следует планировать контроль эрадикации инфекта, при этом проведение диагностических тестов в отношении хеликобактера должно быть выполнено не ранее чем через 4–6 недель от окончания приема препаратов.

Вторая составляющая терапии — подавление кислотно-пептического фактора [9]. При обострении заболевания важно удерживать определенный уровень рН, поскольку заживление дефекта слизистой оболочки при язве двенадцатиперстной кишки в среднем происходит за 3–4 недели, язве желудка — за 4–6 недель при условии, что удается поддерживать в течение суток рН в желудке > 3 не менее 18 ч [10]. Выполнение этого правила невозможно без применения ИПП. По химической структуре ИПП относятся к классу замещенных пиридин-метил-сульфонил-бензимидазолов, различающихся радикалами в пиридиновом и бензимидазольных кольцах. Различия в химической структуре определяют различия фармакокинетических свойств. Имеют ли клиническое значение эти различия? Да, имеют. Например, пантопразол (Контролок) вызывает самое длительное угнетение секреции кислоты по сравнению с другими ИПП, что обусловлено специфическим связыванием его с расположенным в 822 положениях цистеином, который погружен в транспортный домен желудочного кислотного насоса.

Это является важным фактором, поскольку восстановление продукции кислоты полностью зависит от самообновления белков протонного насоса. Эти же фармакокинетические особенности определяют и низкий уровень лекарственного взаимодействия, что особенно важно при проведении профилактической антисекреторной терапии у лиц, принимающих НПВП, Аспирин, антикоагулянты [11]. Так, в последние годы было установлено, что длительный прием ИПП, за исключением пантопразола, ассоциирован со снижением эффективности клопидогреля и увеличением на 40% коронарной смертности [12].

Третья составляющая терапии — цитопротекция, что реализуется назначением средств, стимулирующих синтез простагландинов, бикарбонатов, нормализующих моторику и микроциркуляцию. Выбор препарата (препараты висмута, антациды, спазмолитики, прокинетики и пр.) определяется конкретной клинической ситуацией. Например, в отсутствии инфицирования H. pylori основу терапии составляет выбор препаратов, максимально подавляющих факторы агрессии при обязательном назначении цитопротективных средств [13].

При неосложненной пептической язве малых и средних размеров контроль эндоскопии с оценкой рубцевания язвенного дефекта выполняется через 14 дней, а при более крупных язвенных дефектах — через 21 день от начала терапии.

Если рубцевание язвенного дефекта не достигнуто, важно исключить наиболее частые причины неудач (медленное рубцевание язвенного дефекта):

Если же рубцевание язвы состоялось, а симптоматика персистирует, необходимо пересмотреть диагностическую стратегию в отношении пациента с активным поиском других заболеваний (синдром раздраженного кишечника, патология билиарного тракта, поджелудочной железы и пр.).

Следующий после достигнутого рубцевания язвенного дефекта и купирования симптоматики этап курации больного — принятие решения о необходимости поддерживающей терапии. Кому она нужна? Речь идет о тех пациентах, которые сохраняют этиологические факторы ульцерогенеза гастродуоденальной зоны. Это лица, вынужденные продолжить прием НПВП/Аспирина, цитостатиков, глюкокортикостероидов, с синдромом Золлингера–Эллисона и пр. Профилактика проводится приемом ИПП в половинной дозировке (например, Контролок 20 мг).

Диспансерное наблюдение пациентов с неосложненным течением ЯБ и достигнутой эрадикацией проводится в течение 5 лет с ежегодным эндоскопическим исследованием верхних отделов пищеварительного тракта и оценкой инфицированности H. pylori.

Современный интернист располагает впечатляющими диагностическими и лечебными возможностями, стандартами ведения пациента с ЯБ. Однако их реализация возможна только при осмысленном анализе клинической картины и характера течения заболевания, глубоком изучении причинных факторов ульцерогенеза, назначении схем терапии с максимальной степенью доказанности данных.

Литература

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
М. Б. Костенко

ПДО ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омск

История болезни
Язвенная болезнь желудка впервые выявленная

Жалобы.

Ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.

Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3 см 3 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная.

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Инструментальные исследования: ЭГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка, R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 13.11.2001

гемоглобин 142 г\л

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи общий 13.11.2001.

удельный вес 1015

желчные кислоты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 30.10.2001

Общий белок 74 г/л

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ЭГДС от 23.10.01 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. На задней стенке верхней трети тела желудка имеется язвенный дефект неправильной формы около 1.3 х 1.1 см. Взята биопсия, ткани мягкие. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Язва верхней трети тела желудка, поверхностный гастрит.

Биопсийное исследование от 26.10.01.

Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х 0.2 см.

Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Контрольная ЭГДС от14.11.01.

При контрольном исследовании в верхней трети тела желудка по задней стенке ближе к большой кривизне рубцующаяся язва до 0.5 см в диаметре. В остальном эндоскопическая картина прежняя.

Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный гастрит.

Окончательный диагноз и обоснование.

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная.

На основании жалоб больной (на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи); данных анамнеза заболевания (длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак). На диагностической ЭГДС от 23.10.2001 выявлен язвенный дефект на задней стенке верхней трети желудка, при биопсии – в кусочках взятых по- видимому из краев и дна хронической язвы видны фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. В одном из фрагментов по краю виден небольшой участок стенки хронической язвы, построенной из слоя гнойно-некротического детрита, участок фибриноидного некроза, грануляций и склероза. Отдельно кусочек гнойно-некротического детрита.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной являются жалобы на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: гастрит типа В, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин, основными симптомами являются боли и диспепсические расстройства. Также как и при язвенной болезни, при гастрите наблюдаются тупые, ноющие боли, которые локализуются в подложечной области и стихают после приема пищи. Также как и при язвенной болезни, гастрит может сопровождаться изжогой, отрыжкой кислым. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие язвы желудка.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

2. Режим — постельный

3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 в\м

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

2. Режим — постельный

3. Противоязвенная терапия:

Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 в\м

Папаверин 2.0 в\м

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

2. Режим — палатный

3. Противоязвенная терапия — Ранитидин 100мг х 3р

Викалин 1т х 3р

Трихопол 1т х 3р

Тетрациклин 1т х 3р

Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Спазмолитическая терапия — Платифилин 1.0 в\м

Папаверин 2.0 в\м

5. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Эпикриз.

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

Смотрите еще:

  • Полип кардии в пищеводе Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. – 2006 . – № 6. – с. 101–109. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей Таблица 1. Локализация […]
  • Уреазный экспресс-тест на хеликобактер пилори Уреазный дыхательный тест на h. pylori ("хелик-тест") – цены в Москве Уреазный дыхательный тест на H. Pylori или «хелик-тест» — это специфическая диагностическая процедура в […]
  • Лечение гастрита нсп Лечение гастрита, язвы желудка, доуденальной язвы и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта Войцеховский В. Г., к.м.н., Национальный медицинский университет, кафедра микробиологии, […]
  • Бывают ли боли внизу живота при овуляции Боль при овуляции отдает в прямую кишку Физиология процесса Менструальный цикл делится на несколько фаз. Первая его часть длится 14 дней - это время, когда в животе женщины формируется […]
  • Ребенок царапает себе живот Зачем подростки причиняют себе боль Их возраст — 13, 15, 17 лет… и они режут свою кожу бритвой или жгут сигаретой. Их больше, чем мы думаем, говорят наши эксперты. И поясняют: таким […]
  • Из-за чего образуются газы в животе Из-за чего образуются газы в животе версия для печати У каждого человека в желудочно-кишечном тракте есть газы. В желудок они попадают при заглатывании воздуха, а в […]