Лапароскопия при язве желудка

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Лапароскопические операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопические операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

КРАСНОЛУЦКИЙ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Научный руководитель-Доктор медицинских наук, профессор С.А. Афендулов.

Доктор медицинских наук, профессор Затолокин В.Д. Доктор медицинских наук, профессор Любых H.H.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «» _ 1999 г

в______часов на заседании диссертационного Ученого Совета Д.084.62.02

при Воронежской государственной медицинской академии (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан _1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и ее осложнений, опухолей желудка и до настоящего времени сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении (Василенко В.Х. и соавт.,1987). Многочисленные данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди населения России наблюдается повышение заболеваемости язвенной болезнью и составляет 6,49 на 1000 (Логинов A.C. и соавт., 1980) и не имеет тенденций к снижению.

Частота осложнений и летальность после плановых и экстренных вмешательств остаются весьма высокими (Ермолов A.C. и соавт., 1984; Буянов В.М. и соавт., 1986; Савельев B.C., 1986; Гостищев В.К. и соавт.,1992). Так, летальность при прободных язвах составляет в среднем 3-4 %, при язвенных кровотечениях- 8-10% , а при операции на высоте кровотечения до 20% (Панцырев Ю.М., 1978; Шуркалин Б.К. и соавт.,1999).

Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методов лечения дает все основания надеяться на улучшение результатов (Галлингер Ю.И. и соавт., 1993; Сажин В.П. и соавт., 1995; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999). Одним из таких методов является лапароскопический, преимущества которого подтверждают опубликованные сообщения (Емельянов С.И. и соавт.,1999; Егиев В.Н. и соавт.,1998; Митин С.Е. и соавт., 1999;Сажин В.П., Федоров A.B., 1999;Tate et al., 1993; Johansson et al., 1994; Miserez et al., 1995; Ohashi 1995; Goh et al., 1996). Активно внедряются различные виды ваго-томий с дренирующими операциями и без таковых, экономные резекции желудка при доброкачественных опухолях (Крапивин Б.В. и соавт., 1998; Панцырев О.М. и соавт., 1999;Lukaszczyk, Preletz, 1992; Geis et al., 1995), a также лапароскопические операции при злокачественных образованиях (Шулутко A.M., Авокян A.A., 1999; Петерсон С.Б. и соавт., 1999; Ohashi 1995).

Однако показания и противопоказания, тактические и технические аспекты как экстренных, так и плановых операций разработаны недостаточно. Поэтому комплексный анализ применения лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке и их усовершенствование является актуальной задачей.

Целью работы является разработка новых и усовершенствование существующих лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке, способных улучшить результаты оперативных вмешательств как в плановой,так и в экстренной хирургии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Провести анализ результатов лапароскопических операций на желудке и 12-перстной кишке.

2. Сформулировать показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на желудке и 12-перстной кишке

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения у больных, оперированных по традиционной методике и лапароскопическим способом.

4. Провести экономический анализ целесообразности выполнения лапароскопических операций.

На достаточном клиническом материале изучены результаты применения лапароскопических операций в плановой и экстренной хирургии желудка и 12-перстной кишки.

Разработаны показания и противопоказания к операциям: лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы, резекции желудка при язвенной болезни, доброкачественных опухолях.

Разработаны способы расположения троакаров при краевой резекции желудка по поводу доброкачественных опухолей, способ лапароскопической гастростомии, усовершенствована техника постановки троакаров при лапароскопической гастростомии.

Применены новые способы хирургической остановки профузного желудочного кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией: краевая резекция стенки желудка с кровоточащим сосудом и прошивание язвы ручным швом под контролем фиброгастроскопа.

Разработан способ профилактики послеоперационных осложнений со стороны троакарных ран.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На достаточном клиническом материале показана безопасность выполнения лапароскопических операций как в экстренной, так и в плановой хирургии желудка и 12-перстной кишки.

Разработаны рекомендации по тактике и технике применения лапароскопических операций при прободной язве желудка и 12- перстной кишки, методике ушивания перфорационного отверстия, профилактике ин-траоперационных и послеоперационных осложнений.

Дополнены рекомендации по технике санации и дренирования брюшной полости при разлитом перитоните при перфорации язвы.

Разработаны способ расположения рабочих троакаров у больных астенического телосложения с доброкачественными опухолями желудка, способ лапароскопической гастростомии и технику постановки троакаров.

Предложены новые способы хирургической остановки профузного желудочного кровотечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лапароскопические операции выполнимы в плановой и экстренной хирургии и способны улучшить результаты лечения пациентов с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы является операцией выбора, противопоказанием являются технические сложности ушивания и невозможность адекватной санации брюшной полости.

3. При доброкачественных опухолях желудка предпочтение следует отдавать лапароскопической краевой резекции желудка.

4. У тяжелых соматических больных с профузным желудочным кровотечением возможно выполнение лапароскопического прошивания кровоточащего сосуда или краевой резекции желудка.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике хирургических отделений КМСЧ ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат», Липецкой областной клинической больницы, БСМП г. Липецка.

Результаты работы используются в преподавании на кафедре хирургических болезней ФУВ ВГМА.

По материалам работы оформлено 6 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы доложены на заседаниях Областного общества хирургов (Липецк, 1997,1998,1999), на 6-ом Всемирном съезде ассоциации эндоскопических хирургов (Рим, 1998), на 2-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 1999.), на 3-ем Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 123 отечественных и 49 зарубежных источников). Диссертация содержит 30 таблиц, 26 рисунков, 31 фотографию.

В работу включены результаты лечения 118 больных, из них в 85 наблюдениях произведены лапароскопические операции на желудке и 12 -перстной кишке за период 1995- 1999 гг., 33 пациента составили контрольную группу. В лапароскопической группе мужчин было 70 больных ( 82,4%), женщин — 15 (17,6%).

В срочном порядке оперировано 60 (70,6%) больных.

Наибольшее количество операций- 37 (61,7%) приходится на лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка, гастростомия выполнена в 12 (20%) наблюдениях. На высоте желудочного кровотечения оперированы 2 (3,3%) больных, билиодигестивные анастомозы при нерезектабельных опухолях и гастроэнтероанастомозы при стенозах выходного отдела желудка неопухолевого генеза выполнены в 5 (8,3%) наблюдениях, вскрытие абсцессов и санация брюшной полости — у 3, прочие-у 1.

Количественное соотношение традиционных операций при перфоративной язве к лапароскопическим показано в таблице 1.

Соотношение лапароскопических операции к традиционным

1996 1997 1998-1999

Лапаро-томия Лапароскопическое Лапа- ро- томия Лапароскопическое Лапаро-томия Лапароскопическое

Ушивание перфора-тивной язвы 10 (62,5%) 6 (37,5%) 9 (47,4%) 10 (52,6%) 4 (15,4%) 21 (84,6%)

Характерным признаком является ежегодное снижение числа традиционных и рост лапароскопических вмешательств.

Перфоративная язва 12-перстной кишки отмечена в 36 (97,3 %) наблюдениях, желудка — в 1 (2,7%) наблюдении.

Мужчин было 33 (89,2%), женщин-4 (10,8%). Возраст от 18 до 70 лет (средний возраст 36 лет).

Неосложненные перфорации отмечены в 36 (97,3%) наблюдениях, осложненная в 1 (2,7%). К осложненной мы отнесли одну пациентку с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

С целью профилактики осложнений со стороны троакарных ран, особенно при использовании 12-мм троакаров нами была усовершенствована техника их установки (рационализаторское предложение N 2407 от 23.06.99., ВГМА, «Способ профилактики послеоперационных осложнений троакарных ран»). После прокола подкожной клетчатки и апоневроза ослабляли давление на корпус троакара, затем после смещения стилета проводим троакар в брюшную полость, при этом раневой канал имеет ступенчатый ход от кожных покровов до брюшины.

Преимущества данной методики:

1. уменьшение опасности кровотечения в брюшную полость из раневого канала;

2. при нагноении троакарной раны создается препятствие прорыву гноя в брюшную полость;

3. профилактика послеоперационных вентральных грыж в зоне установки троакара.

Ушивание перфорационного отверстия производили по следующей методике. Троакар для оптической системы располагали сразу ниже пупка. Левый троакар служит для введения основных инструментов, располагается по средне-ключичной линии в мезогастральной области, правый троакар служит для введения ассистирующих инстументов, причем оба

инструмента при подходе к перфорации должны образовывать угол, близкий к 110-120 градусам. Дополнительный 10-мм троакар вводится по левому боковому фланку для проведения в брюшную полость мощного зажима типа Babcock, при помощи которого захватывается большая кривизна желудка и натягивается вниз и влево.

Оперативное пособие условно можно разделить на 3 этапа:

а), ревизия брюшной полости, оценка количества излившегося желудочного содержимого, поиски прободного отверстия;

б), ушивание прободного отверстия и контроль герметизма;

в), тщательная санация брюшной полости и дренирование.

Узлы при ушивании перфорационного отверстия в 24 наблюдениях (64,8%) формировали экстракорпорально, в 10 (27%) — интракорпорально, в 3 (8,2%) — комбинированном варианте. Предпочтение мы отдавали викрилу , так как он не распускается после первого узла и нет необходимости дозиро-ванно «дотягивать» иглодержателем или палочкой для формирования узлов.

Исключительно важное значение придавали санации брюшной полости. Содержимое аспирировали из брюшной полости последовательно из каждого этажа брюшной полости. Плотно фиксированные по кишечнику наложения фибрина оставляли, рыхлые удаляли. Через ирригационную систему промывали места наибольшего скопления выпота, фибрина с последующей аспирацией. Для адекватной санации, как правило, расходуется 1-5 л промывных сред в зависимости от выраженности патологических изменений в брюшной полости (физиологический раствор, гипохлорид натрия в концентрации 1500 мг на 1 л, растворы антибиотиков при последнем промывании). Меняя положение операционного стола (головной конец его вверх-вниз), из основного 10-мм левого и 5-мм правого троакаров удаляли промывной раствор из дугласова и поддиафрагмальных пространств. К месту ушивания в обязательном порядке устанавливали силиконовый дренаж, который выводили через прокол 5мм троакара или через дополнительный разрез.

Интраоперационных осложнений, требующих перехода на лапаротомию не было. В 2 наблюдениях при перфорации хронических язв наступило про-резание швов и увеличение размеров прободного отверстия. Операции закончены лапароскопически с подшиванием пряди сальника. В остальных наблюдениях сальник не подшивали.

После операции 11 больных находились в реанимационном отделении от 12 до 24 часов, одна больная с общим гнойно-фибринозным перитонитом — 4 дня.

В послеоперационном периоде пациенты получали обычные ненаркотические обезболивающие средства, противоязвенное лечение парентерально в течение 1-3 суток, с последующим переходом на пероральное применение.

Мы провели сравнительный анализ между эндоскопическим ушиванием язвы и традиционной операцией (лапаротомия, ушивание). Контрольную группу из 18 человек определили путем сплошной выборки. Необходимо заметить, что больные после ушивания прободных язв находятся под наблюдением хирургов стационара короткое время. Активное наблюдение и правильное обследование, лечение в отдаленном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Сравнение результатов лечения проведено по следующим позициям:

1. время операции

2. пребывание в реанимационном отделении

3. общий койко-день

4. объем медикаментозного лечения

5. процент осложнений

Средняя длительность оперативного лечения составила 69 мин, в контрольной группе 66 мин. Всего на реанимационной койке пациентами с лапароскопическим ушиванием проведено 15 дней, в контрольной группе -39 дней.

Пребывание в стационаре после лапароскопического ушивания — 7,3 койко-дня, после традиционных операций — 11,1 к\д. Объем медикаментозного лечения в контрольной группе значительно превышал объем в иссле-« дуемой за счет инфузионной терапии в течение 3-4 суток до восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту, наркотических обезболивающих средств, мероприятий, направленных на стимуляцию работы кишечника.

Осложнения при лапароскопическом ушивании отмечены в 2 наблюдениях: в 1- внутрибрюшное кровотечение из эпигастрального прокола, потребовавшее лапаротомии, во втором — нагноение троакарной раны. Процент осложнений после лапароскопического ушивания язвы- 5,4%. Процент осложнений после традиционных операций составил 16,6%.

Мы считаем, что при наличии перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка операцией выбора является лапароскопическое ушивание.

Дооперационных противопоказаний к лапароскопическому ушиванию практически нет, к интраоперационным относятся: технические сложности, связанные с невозможностью ушивания и выполнения адекватной санации брюшной полости

Отдаленные результаты прослежены у 17 больных (45,9%). Отличные результаты получены в 41,1% наблюдений, хорошие- в 35,3%, удовлетворительные- в 17,6%, неудовлетворительные- в 6%. К неудовлетворительному результату мы отнесли пациента с повторной перфорацией язвы через 1,5 г после операции.

Характеристика плановых лапароскопических операций у больных с патологией желудка и 12-перстной кишки отражены в таблице 2.

Характеристика плановых оперативных пособий

Название операции Мужчины Женщины Всего

Резекция 2/3 желудка Бильрот -1 4 — 4

Краевая резекция желудка при доброкачественных опухолях 1 3 4

Различные виды ваготомии 13 2 15

Ушивание 12-перстной кишки при пузырно-дуоленальном свище — 2 2

Выполнено 3 резекции желудка по Бильрот-2, в 1 наблюдении по Бильрот-1. Размеры и расположение язв: от 0,8-1,0 см до 1,5 см, расположены на малой кривизне в области угла желудка в 3 наблюдениях, в 1- язва находилась на малой кривизне и в луковице 12-перстной кишки сразу за привратником. Биопсия выполнена во всех наблюдениях. При исследовании секреции в 2 наблюдениях выявлена умеренная базальная гипоацидность, в 1- нормацидность, в 1-умеренная гиперацидность.

Троакар для лапароскопа вводили чуть ниже пупка, левый 10-мм порт вводили по средне-ключичной линии в мезогастрии, левый 12-мм порт располагали по передне-подмышечной линии сразу ниже реберного края, по окончании резекции в этом месте устанавливали 20-мм металлический троакар, через который производили извлечение препарата.

Правый 12-мм порт вводили по средне-ключичной линии в мезогастрии. Дополнительный 10-мм троакар вводили сразу ниже реберного края по передне-подмышечной линии, служит для введения инструментов для отведения левой доли печени.

Левую долю печени отводили вправо. Мобилизовали начальный отдел 12-перстной кишки и выходной отдел желудка. Желудок и 12-перстную кишку пересекали при помощи аппарата ЕпсЬвЬА 30 с использованием синей кассеты. На пересечение желудка обычно расходовали 4-5 кассет, на пересечение двенадцатиперстной кишки — 2 синие кассеты. Левую желудочную артерию прошивали белой сосудистой кассетой.

Мы целенаправленно производили мобилизацию желудка по большой кривизне в последнюю очередь, так как этот прием создает определенные удобства:

1.тракцией за желудочно-ободочную связку и большую кривизну открывается хороший доступ к малому сальнику и левой желудочной артерии;

2. тракцией за мобилизованную малую кривизну и желудочно-ободочную связку создается натяжение между стенкой большой кривизны желудка и связкой, что позволяет ускорить мобилизацию, при этом используем коагуляцию и клипирование сосудов.

Нами данная методика мобилизации использована в 3 наблюдениях, что позволило сократить время оперативного пособия в среднем на 25- 30 минут.

Далее брали петлю тощей кишки, проводили через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, фиксировали к передней стенке культи желудка швами-держалками. Узлы формировали интракорпорально. Игольчатым электродом вскрывали просвет желудка и просвет тощей кишки, при этом, как правило края разрезов практически не кровоточили.

Аппаратом EndoGIA-30 2 синими кассетами накладывали заднюю губу гаст-роэнтероанастомоза. Переднюю губу формировали обвивным ручным непрерывным швом материалом «Полисорб «3/0. Аппарат Endo -Stitch использовали в одном наблюдении.

Учитывая неудовлетворенность тем, что при язве желудка производится резекция по Бильрот-2, после накопления опыта в последнем наблюдении выполнили резекцию 2/3 желудка по Бильрот- 1 с наложением задней губы анастомоза с использованием аппарата EndoGIA 30 , передняя губа сформирована ручным швом. Длительность лапароскопической резекции желудка составила от 3 ч 40 мин до 5 ч 40 мин (средняя длительность -4ч 20 мин). Отдаленные результаты прослежены у всех, расценены как хорошие, рецидивов заболевания не выявили.

По поводу доброкачественных опухолей оперировали 5 пациентов. В 3 наблюдениях опухолевидное образование располагалось на передней стенке в ан-тралыюм и препилорическом отделах, в 1- на задней стенке антрального отдела, размеры образований варьировали от 1,0 х 1,5 см до 2,2 х 2,0 см, в 1- полипозное разрастание располагалось на передней стенке антрального отдела ближе к большой кривизне. Больная перенесла трехкратное эндоскопическое удаление опухоли из этого участка в течение 1,5 лет с гистологическим исследованием. При контрольной фиброгастроскопии размеры образования 1,3 х 0,7см, бугристое, основание широкое, уходящее в глубину слизистого слоя. Опухоль, как правило, располагалась в подслизистом слое, при исследовании подвижная, слизистая оболочка над ней несколько истончена, рельеф ее сохранен, ригидность отсутствовала.

Резекция проводится при дозированной компрессии желудка воздухом через фиброгастроскоп, желудок занимает весь верхний отдел брюшной полости и при обычном расположении троакаров оперативного простора недостаточно, возникают сложности при манипуляциях со сшивающим аппаратом. Кроме этого, при стандартном использовании 10-мм и 12-мм троакаров воз-

никает необходимость замены портов, что связано с определенными трудностями и угрозой осложнений со стороны троакарных ран.

В связи с этим нами разработана методика и техника постановки троакаров (рационализаторское предложение N 2381 от 9.03.99., ВГМА-« Способ установки троакаров при лечении доброкачественных опухолей желудка»), В качестве рабочих мы использовали только 12-мм троакары. Правый порт вводили по сосковой линии чуть выше или на уровне пупка, слева устанавливали 2 порта, один аналогично правому, при этом угол, создаваемый двумя этими портами и троакаром для лапароскопа близок к 180 градусам, второй по средне-подмышечной линии на 4-5 см ниже реберного края. При таком расположении троакаров из всех 12 мм портов осуществляется доступ к передней стенке желудка. Из правого порта целесообразно резецировать опухоли, расположенные в теле и антральном отделе ближе к большой кривизне, из левого — опухоли, расположенные в препилорическом отделе и по передней стенке шггрального отдела. Из порта, расположенного по средне-подмышечной линии удобно резецировать стенку желудка с опухолью, находящейся ближе к большой кривизне и на задней стенке препилорического и антрального отделов. Резецированный участок извлекали через 12-мм порт, подвергали визуальному осмотру и отправляли на гистологическое исследование. По данной методике оперировано 5 больных.

В одном наблюдении ввиду сбоя в работе аппарата при неполном прошивании был получен дефект в серозно-мышечном слое размерами до 3,5 х 2 см, при этом наблюдался герметизм слизистой оболочки. Из дефекта определялось умеренное кровотечение. Ручным швом рана уши та, достипгут гемостаз. Длительность оперативного пособия от 50 до 80 мин (средняя длительность- 66 мин). Нахождение в стационаре от 7 до 12 дней (средний койко-день-8,2). Пребывание на лечении у хирурга в поликлинике составило от 10 до 14 дней.

Подслизистые опухоли требуют оперативного пособия, чаще встречаются у женщин и при традиционном лечении характер патологии и оперативный доступ явно не соответствуют друг другу. Мы считаем лапароскопическую краевую резекцию желудка операцией выбора. При правильном расположении рабочих троакаров резекция может быть осуществлена в большинстве наблюдений.

Противопоказанием к подобной операции является расположение подсли-зистого образования далеко на задней стенке желудка и при резком сужении выходного отдела желудка при закрытии бранш аппарата Еп(1оС1А-30 при расположении опухоли в препилорическом отделе.

В 15 наблюдениях произведены различные виды ваготомии при неослож-ненной и осложненной язвенной болезни. Мужчин было 13 (86,6%), женщин -2(13,4%).

Неосложненную язвенную болезнь 12-перстной кишки наблюдали у 10 пациентов, осложненную-у 5. Компенсированный стеноз наблюдали у 1, деком -пенсированный стеноз — у 1, кровотечение — у 1, кровотечение и стеноз выходного отдела желудка — у 1, пептическую язву анастомоза — у 1.

При неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки выполнили операцию Тейлора у 8 больных, стволовую ваготомию, пилоропластику — у 2.

При осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки выполнили различные виды ваготомии в 4 наблюдениях, стволовая ваготомия, пилороан-трумэктомия — в 1.

При операции Тейлора оперативное лечение условно можно разделить на 3 этапа: работа по мобилизации абдоминального отдела пищевода, заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомию с восстановлением миото-мического разреза. Зачастую технические сложности возникали при обнаружении заднего вагуса, особенно у пациентов с выраженной внутренней клетчаткой, что требует правильной тракции пищевода влево и книзу, осторожного препарирования тканей в области стенки пищевода. На третьем этапе переднюю стенку желудка натягивали 2-мя зажимами. Острым коагуляционным крючком рассекали серозно-мышечный слой желудка, начиная от пищеводно-желудочного перехода на расстоянии 1,5 см от края малой кривизны до передней ветви Ьа1аце1 ( угол желудка). При этом слизистая оболочка пролабирует в разрез, кровотечение останавливается по ходу разреза.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Жабулею при осложненной язве состоит из этапов:

1. двухстороняя стволовая ваготомия;

2.выделение верхей горизонтальной и нисходящей ветвей 12-перстной кишки;

3. наложение гастродуоденоанастомоза при помощи аппарата Епс1оС1А 30.

При стволовой ваготомии с пилоропластикой по Джадду первый этап идентичен предыдущей операции. После выделения пилорического отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки из рубцовых сращений, эндоскопическими ножницами иссекали язву передней стенки с пересечением привратника, при этом отмечалось кровотечение из краев разреза. После гемостаза коагуляцией края разреза ушивали в поперечном направлении ручным швом. В качестве шовного материала использовали полисорб или викрил 3\0. Выполняли фиброгаст-роскопию с целью контроля герметизма при дозированном наполнении воздухом желудка.

При неосложненной язве длительность операции составила 2 ч 05 мин, при осложненной — 2 ч 43 мин

Интраоперационныс осложнения при хронической неосложненной язве наблюдали у 2 (13,3%) больных: у 1-интенсивное кровотечение из серомио-томического разреза, у 2- перфорацию стенки желудка.

Длительность пребывания в стационаре после операции от 4 до 19 дней (средний койко-день — 10,9). При осложненной язве больные находились в стационаре от 6 до 20 дней (средний койко-день 12,2).

Отдаленные результаты прослежены у 12 (80%) больных. Отличные и хорошие результаты получены в 58,4% наблюдениях. В первый год после лапароскопической ваготомии рецидив язвенной болезни отметили в 5 (41,6%) наблюдениях, из них в 3 (25%) потребовалась повторная операция.

Значительное количество рецидивов обусловлено, по нашему мнению, следующими факторами:

а) хирурги имеют пока небольшой опыт лапароскопической ваготомии и наибольшее количество рецидивов пришлось на начальный этап освоения методики, в последних 10 наблюдениях рецидивов заболевания не наблюдали;

б) значительное оптическое увеличение тканей в зоне вмешательства, когда мелкие тяжи могут приниматься за нервные стволы.

Другие лапароскопические операции выполнены в 23 наблюдениях.

Серьезную хирургическую задачу представляют рецидивные кровотечения у тяжелых больных с выраженной соматической патологией.

Учитывая это, нами предложены 2 способа хирургической остановки кровотечения с использованием лапароскопической техники.

При первом способе (рационализаторское предложение N 2347 от 18.11.98 г., ВГМА — «Способ хирургической остановки желудочного кровотечения») мы используем интраоперационную фиброгастроскопию. Врачом-эндоскопистом определяется расположение язвы с кровоточащим сосудом, биопсийными щипцами толкательными движениями указывается расположение язвы со стороны серозной оболочки, данный участок захватывается зажимом, подводится аппарат Епс1о01А 30, после замыкания бранш аппарата контролируется адекватность захвата язвы, после чего выполняется краевая резекция желудка.

Второй способ (рационализаторское предложение N 2380 от 09.03.99г., ВГМА — «Способ хирургической остановки профузного желудочного кровотечения») предусматривает остановку кровотечения в тех наблюдениях, когда использование сшивающих аппаратов затруднено, например, при расположении язвы по малой кривизне желудка. После определения расположения язвы с помощью интраоперационной гастроскопии производится ручное прошивание язвы с захватом передней и задней стенки малой кривизны с последующим эндоскопическим контролем Противопоказаниями к таким операциям являются расположение язвы на задней стенке желудка.

Причинами декомпенсированного стеноза явились опухоли 12-перстной кишки и поджелудочной железы в 2 наблюдениях, язвенный стеноз- в 1, химические ожоги- в 2. Всем выполнена гастроэнтеростомия. Задняя губа анастомоза формировалась при помощи аппарата ЕпёоЯА 30, передняя губа

ручным швом. Интраоперационных осложнений не было. Длительность пребывания в стационаре-7,5 дней.

После открытых операций на желудке повторное лапароскопические оперативное вмешательство выполнено у 3 больных. В 2 наблюдениях у пациентов после симультанной резекции 2/3 желудка произведено вскрытие, дренирование поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов. У 1 больного после наложения гастростомы и пластики пищевода толстокишечным трансплантатом развился послеоперационный перитонит. Произвели лапароскопическую санацию брюшной полости.

Лапароскопическое наложение гастростомы выполнено 12 больным.

В 6 наблюдениях гастростомы наложены при воспалительных заболеваниях и химических ожогах пищевода, в 6- при онкологических заболеваниях. С 1995 г все гастростомы выполнили только лапароскопическим способом. При инкурабельных опухолях ротоглотки, пищевода, кардиального отдела желудка местом выбора стенки для стомы служит передняя поверхность антралыюго отдела и тела как наиболее доступные и подвижные.

При химических ожогах пищевода, когда предстоит оперативное лечение и возможное использование желудка по большой кривизне в качестве трансплантата гастростому необходимо формировать ближе к малой кривизне.

Учитывая это нами усовершенствована техника наложения гастростомы (рационализаторское предложение N 2409 от 23.06.99г., ВГМА — «Способ наложения лапароскопической гастростомы). Местом захвата служит передняя поверхность желудка ближе к малой кривизне в области нижней и средней трети тела. При необходимости эндоножницами производится мобилизация малого сальника вдоль кривизны. В некоторых наблюдениях вокруг стомы появляется мокнутие, подтекание желудочного содержимого. Для избежания этих явлений создавали герметизм между стенкой желудка и трубкой и проводили её в просвет поперек продольной оси желудка. Гастростомиче-скую трубку выводили в правом подреберье

Для осуществления вышеизложенного способа гастростомии необходимо изменить расположение рабочего троакара, через который извлекается стенка желудка на брюшную стенку (рационализаторское предложение N 2408 от 23.06.99г., ВГМА — «Способ расположения рабочих троакаров при лапароскопической гастростомии»). Оптика вводится в верхней левой точке Калька, а рабочий троакар, через который выводится желудочная стенка на кожу ставится на 2-3 см от средней линии вправо в эпигастрии. Это создает максимальные удобства для манипуляций.

Летальных исходов в исследуемой группе не наблюдали, осложнения отмечены в 5,9% наблюдений.

Полученные данные нашего исследования свидетельствуют о том, что лапароскопические операции способствуют улучшению результатов лечения как в плановой, так и в экстренной хирургии заболеваний желудка и 12-перстной кишки, облегчают течение послеоперационного периода, значительно сокращают пребывание пациентов в стационаре, улучшают качество жизни, хотя некоторые операции требуют значительных экономических затрат.

Наиболее рентабельными лапароскопическими операциями на желудке и 12-перстной кишке можно считать ушивание прободных язв, задне-стволовую ваготомию с передней серомиотомией при ушивании серомиото-мического разреза ручным швом. Далее следует краевая резекция желудка при доброкачественных опухолях, кровотечениях, окупающая себя коротким сроком пребывания в стационаре и ранней реабилитацией. Наиболее дорогостоящей операцией является резекции 2\3 желудка по поводу язвенной болезни.

1. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке выполнимы как в плановом, так и экстренном порядке. Показания к ним не отличаются от традиционных и не требуют специального отбора больных. Использование лапароскопических технологий позволило избежать летальных исходов, а послеоперационные осложнения наблюдали в 5,9% наблюдений.

2. Операцией выбора при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки является лапароскопическое ушивание. Дооперационных противопоказаний к лапароскопическому ушиванию практически нет, а интраоперационные немногочисленные и к ним относим технические сложности при ушивании перфоративной язвы и невозможность выполнения адекватной санации брюшной полости.

3. При профузных кровотечениях у тяжелых соматических больных необходимо использовать лапароскопическое прошивание или краевую резекцию желудка при расположении язвы на передней стенке желудка или 12-перстной кишки.

4. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке отличаются более легким послеоперационным периодом, способствуют ранней активизации больного, сокращают сроки пребывания в стационаре, более быстрой реабилитации на постгоспитальном этапе.

5. Лапароскопические операции на желудке и 12-перстной кишке экономически более рентабельны по сравнению с традиционными, за исключением резекции 2\3 желудка при язвенной болезни.

1. При лапароскопическом ушивании перфоративной язвы расположение лапароскопа и рабочих троакаров должны составлять угол 100-110 градусов. Для контроля герметичности ушивания и исключения стенозирования необходимо использовать интраоперационную фиброгастроскопию и производить ушивание язвы на желудочном зонде.

2. При лечении доброкачественных опухолей в качестве рабочих целесообразно использовать только 12-мм троакары с целью адекватного доступа ко всем отделам желудка. У лиц астенического телосложения расположение лапароскопа и рабочих троакаров должно быть таким, чтобы угол стремился к 180 градусам, что создает оптимальные условия для манипуляций в брюшной полости при раздутом во время интраоперационной фиброгастроскопии желудке.

3. При выполнении резекции желудка при язвенной болезни целесообразно мобилизацию желудка по большой кривизне производить в последнюю очередь после отсечения его от 12-перстной кишки и мобилизации малого сальника, пересечения левой желудочной артерии с целью создания адекватной тракции на всех этапах оперативного лечения.

4. С целью профилактики осложнений со стороны троакарных ран целесооб-* разно ход раневого канала делать непрямым, ступенчатым на всю толщу

брюшной стенки, что позволяет избежать внутрибрюшных кровотечений, предотвращает попадание инфецированного содержимого в брюшную полость при нагноении троакарного прокола.

5. С целью дальнейшего использования стенки желудка как трансплантата при реконструктивных операциях гастростому целесообразно накладывать по малой кривизне. Для обеспечивания герметизма необходимо гастростомиче-скую трубку устанавливать в просвет желудка поперек продольной его оси с выведением трубки в правом подреберье.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоратив-ных гастродуоденальных язвах // 2-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез.докл.- Москва,1999. С. 10.(соавт. Афендулов С.А., Назо-лаВ.А.)

2. Эндоскопическая резекция желудка и ваготомия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 3-й Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез.докл,- Москва, 21-23 апреля 1999. С. 156-158. ( соавт. Белов E.H.)

3. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоратив-ных гастродуоденальных язвах // Актуальные вопросы неотложной медицины: Тез. докл.-Липецк, 22-23 апреля 1999. С.54-55. ( соавт. НазолаВ.А.)

4. Лечение прободных гастродуоденальных язв у женщин // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл,-Новгород, 1999. С.37-38. ( соавт. Журавлев Г.Ю.)

5. Эндоскопическое лечение перфоративных язв 12-перстной кишки и желудка // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл.- Новгород, 1999. С.38-39. ( соавт. Журавлев Г.Ю.)

6. Эндоскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов: Тез. докл.- Новгород, 1999. С.38-39. (соавт. Белов Е.Н.)

7. Laparoscopic bypass surgery of incurable malignant disease // 6-th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstracts,- Roma, Italy, 31 May- 6 June 1998.-P.563. (Zhilin O, Zarkua V, Kiriakidi S.)

8. Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease // 6-th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstracts,- Roma, Italy, 31 May — 6 June 1998,- P.700. (Zhilin O., Chigrin S., Kiriakidi S.)

1. Способ хирургической остановки желудочного кровотечения-удостоверение N 2347 от 18.11.98 г., ВГМА.

2. Способ установки троакаров при лечении доброкачественных опухолей желудка — удостоверение N2381 от 9.03.99 г., ВГМА.

3.Способ хирургической остановки профузного желудочного кровотечения-удостоверение N 2380 от 9.03.99 г., ВГМА.

4. Способ наложения лапароскопической гастростомы- удостоверение N 2409 от 23.06.99г., ВГМА.

5. Способ расположения рабочих троакаров при лапароскопической гастро-стомии- удостоверение N 2408 от 23.06.99 г., ВГМА.

6. Способ профилактики послеоперационных осложнений троакарных ран-удостоверение N 2407 от 23.06.99 г., ВГМА.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Лапароскопическое ушивание дуоденальных перфоративных язв с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопическое ушивание дуоденальных перфоративных язв с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.

На правах рукописи

УТКИН ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ПЕРФО-РАТИВНЫХ ЯЗВ С ХИМИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ КИСЛОТОПРОДУ-ЦИРУЮЩЕЙ ЗОНЫ ЖЕЛУДКА

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская Государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

доктор медицинских наук,

профессор Проничев Вячеслав Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Олейников Павел Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Сажин Александр Николаевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится ‘/» -/Л 2010 г. в /Я асов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Прободение пилородуоденальных язв — одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни, перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [А.С.Балалыкин, Б.С.Брискин, 1995]. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение количества больных с впервые выявленной язвенной болезнью. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к оперативным вмешательствам, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [И.И.Бачев,1992]. Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами. Современный уровень развития лапароскопической хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют закрыть перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии.

Вторым важным аспектом лечения перфоративной язвы является адекватная медикаментозная терапия, способствующая быстрому заживлению и сокращению числа рецидивов. Сегодня известны методики миниинвазивной лазерной, плазменной, термической, радиочастотной ваготомии, криодеструк-

ции и фармакологической блокады с использованием этанол — глкжозо-новокаиновой, формалиновой и других смесей, приводящие к снижению кислотности и протеолитической активности желудочного сока [Р.К.Гимранов, 1997., Гринберг, 1990]. В работе обсуждается альтернативный метод снижения кислотности — химическая блокада кислотопродуцирующей зоны желудка.

Уровень развития лапароскопической техники позволяет выполнить эти вмешательства, не прибегая к лапаротомии. За последние годы появились сообщения об успешном ее применении при лечении перфоративных язв гастро-дуоденальной зоны. Однако эти сведения носят противоречивый характер, нечетко определены показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию язв. Как при лапароскопическом ушивании, так и при традиционной операции остается высокий процент рецидивов язвенной болезни. С помощью оперативных пособий мы боремся с осложнением, а не с причиной возникновения язвенной болезни.

Это исследование предпринято с целью определения возможностей лапароскопической хирургии в лечении перфоративных пилородуоденальных язв и их осложнений в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка (КЗЖ).

Наша работа является очередным шагом в поиске новых методов лечения перфоративной язвы ДПК в клинических условиях, сочетающих радикальность — химическая блокада КЗЖ и малоинвазивность, осуществляемая лапароскопическим ушиванием. Таким образом, удается заметно уменьшить трав-матичность оперативного вмешательства, радикально подойти к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, снизив кислотность желудочного сока, в результате чего создаются условия, улучшающие исходы лечения — уменьшения послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, сравнительно быстрая послеоперационная реабилитация больных и снижение стоимости лечения.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с перфоративной дуоденальной язвой за счет разработки комплекса лечебных мероприя-

тий с использованием миниинвазивных вмешательств в сочетании с химической блокадой кислотпродуцирующей зоны желудка. Задачи исследования:

1. Разработать эффективный метод лечения перфоративных язв, сочетающий в себе малую травматичность и радикальность.

2. Изучить изменения рН и протеолитической активности желудочного сока у больных в раннем и в отдаленном сроках после лапароскопического ушивания язв и в сочетании с химической блокадой КЗЖ.

3. Оценить моторику и кровоснабжение перфорированного сегмента двенадцатиперстной кишки методом пульсомоторографии.

4. Дать сравнительную оценку ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки традиционным способом и методом лапароскопического ушивания, а так же в сочетании с химической блокадой КЗЖ.

5. Провести расчет социально-экономической эффективности предложенного метода лечения прободной дуоденальной язвы.

Научная новизна. Впервые обоснована возможность хирургического лечения перфоративных язв с помощью видеолапароскопии в сочетании с химической блокадой КЗЖ.

Изучены изменения рН и протеолитической активности желудочного сока, а так же моторика и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки после различных способов ушивания прободной язвы. С этой целью нами разработано и предложено устройство — эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей. (Патент на полезную модель №34346 от 10.12.2003г.)

Рассмотрено влияние лапароскопического ушивания перфоративных язв пилородуоденальной зоны на течение раннего послеоперационного периода и сроки амбулаторной реабилитации.

Представлена социально-экономическая эффективность и представлено экономическое обоснование использования лапароскопического ушивания в

сочетании с химической блокадой кислотопродуцируюицей зоны желудка в хирургическом лечении перфоративных язв пилородуоденальной зоны.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработана и предложена методика хирургического лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны лапароскопическим способом в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка. Внедрение предложенного способа в практическую деятельность хирургических отделений способно облегчить течение раннего послеоперационного периода, сократить сроки пребывания в стационаре и амбулаторной реабилитации, уменьшить материальные затраты медицинского учреждения на лечение больных с данной патологией, улучшить качество жизни больных с прободной пилородуоденальной язвой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы у определенной группы больных возможно и целесообразно использование видеолапароскопического ушивания в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.

2. Метод видеолапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и химической блокады является менее травматичным и позволяет достичь более благоприятного течения послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

Реализация результатов исследования. Разработанная методика операции в комплексе с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка внедрена в практику работы хирургического отделения МСЧ №3 г. Ижевска. Выпущено информационное письмо для практического здравоохранения Удмуртской Республики. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были впервые доложены на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.И. Ворончихина. (г.Ижевск,2002); на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава и хирургов Удмуртской Республики (2002-2006 гг.), а так же на XVIII Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г.Геленджик 4-6 сентября 2002 г.) Выступление с докладом «Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с химической ваготомией кислотопродуцирующей зоны желудка» на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. (Москва, апрель 2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 — в центральной печати, в том числе одно информационное письмо.

Изобретения. Получен патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 г. «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, непосредственных результатов использования лапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, цифровые данные представлены в 22 таблицах. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 42 иностранных источника.

Материалы и методы исследований. Работа основана на результатах обследования и лечения больных, поступивших с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в хирургическое отделение МУЗ МСЧ № 3 г.Ижевска в 2000 — 2008 гг. Наблюдались 118 пациентов, ко-

торым были выполнены операции по поводу перфоративной язвы пилоро-дуоденальной зоны. Все больные из основной группы и группы сравнения были оперированы по экстренным показаниям. В основную группу вошли больные, оперированные с помощью лапароскопического метода. В группу сравнения отнесены больные, которые оперированы традиционным способом (лапаротомия). Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и санация брюшной полости выполнены у 62 (52,5%) пациентов — они составили основную группу. Группу сравнения составили 56 (47,5%) пациентов, оперированных посредством традиционной лапаротомии. Возраст больных варьировал от 15 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 34 ±0,8. Из общего числа больных мужчины составили 105 (89,0%), женщины — 13 (11,0%). Все пациенты были направлены в клинику в экстренном порядке бригадами скорой медицинской помощи. Общеклинические анализы в сравнении с обеими группами не имели значительных отличий. Общий анализ крови и полный анализ мочи выполняли на автоматическом анализаторе «Cobas Micros». Биохимические исследования в послеоперационном периоде проводились на биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus». Определялись: общий белок, билирубин с фракциями, протромбино-вый индекс всем больным из обеих групп. Пациентам группы сравнения, находящимся в палате реанимации более суток, лабораторные исследования кровй и мочи проводились в динамике неоднократно.

Рентгенологическое исследование проводилось 108 (91,5%) больным обеих групп при поступлении в стационар, в отделении параклинической службы на рентгеновском аппарате фирмы Simens. У 4 (7,1%) пациентов, которые относятся к группе сравнения и были взяты в экстренном порядке в операционную с клиникой распространенного перитонита неясной этиологии, обзорная рентгенография брюшной полости не проводилась.

Во время нахождения в стационаре больным выполнялись эндоскопические исследования, как при поступлении в приемном покое после рентгенологического исследования с целью провокации для обнаружения свободного газа

в брюшной полости при повторной обзорной рентгенографии, так и диагностические и лечебные мероприятия в послеоперационном периоде. Документирование результатов исследования осуществляли в форме протоколов исследования, с занесением в регистрационный журнал и записи коротких видеофильмов выполнения медикаментозной химической блокады КЗЖ.

В послеоперационном периоде проводилась оценка болевого синдрома, и количество использованных наркотических и не наркотических анальгетиков. При оценке болевого синдрома использовали принцип визуализационно аналоговой шкалы (ВАШ). Больные через определенные промежутки времени оценивали уровень своего болевого синдрома по 10 балльной шкале. Результаты оценки регистрировались в дневниках историй болезни и заносились в регистрационные карты. В зависимости от определенного самим пациентом уровня болевого синдрома, назначались наркотические и ненаркотические анальгетики, определялась кратность их введения. В.А. Горшковым (1988г.) разработан диффузионный способ определения кислотности в желудке и примыкающих к нему органах путем трансназального введения в желудок субстратной цепочки — отрезка прозрачной полихлорвиниловой медицинской трубки, заполненной чувствительным к кислоте и пищеварительным протеи-назам яичным белком. Процедура исследования легко переносится больным. Этим методом был обследован 81 (68,8%) пациент из обеих групп. У 24 (29,6%) оперированных больных показатели кислотности желудочного сока были в пределах нормы, а у 57 (70,4%) пациентов имелись повышенные результаты рН и протеолитической активности. Всем больным с повышенной кислотностью предлагалась химическая блокада КЗЖ. С пациентами обсуждалась эффективность метода и сроки действия блокады. Трое больных (5,2%) категорически отказались от проведения данной процедуры.

Исследования гемопульсомотородинамических параметров ДПК во время лапароскопических операций осуществляли методом интраоперационной пульсомоторографии по З.М.Сигалу (1981,1984 гг.). Исследования проводили после того как больному был дан эндотрахеальный

наркоз. 11 больным из обеих групп выполняли эндоскопические локальные гемопульсомоторографические и оксиметрические исследования в условиях карбоксиперитонеума. Критических состояний и интраопеционных осложнений не наблюдали [А.Я.Мальчиков, Москва,2005]. Эндоскопическая интраоперационная гемопульсомоторография позволила во время операций исследовать микроциркуляцию и моторику желудочно-кишечного тракта. Нами предложен и разработан эндоскопический зажим для определения жизнесопособности органов и тканей (патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 года).

Всем больным предполагалось выполнение следующего лечебного этапа операции — ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости малотравматичным способом. Поэтому уже перед выполнением диагностического этапа операции производилась подготовка к этому, включающая в себя расположение больного на операционном столе и оборудования.

После обнаружения перфоративного отверстия производили его оценку. Размер перфоративного отверстия определялся эндоскопической линейкой. Состояние краев перфоративного отверстия определялось при их визуальной оценке и инструментальной пальпации. При осмотре дефекта обращалось внимание на толщину стенки органа в месте перфорации. Инструментальная пальпация позволяет оценить ригидность, плотность краев перфоративного отверстия и распространенность перифокального инфильтрата. Инструментальная пальпация выполнялась граспером или иглодержателем, путем легкого прикосновения к области перфоративного отверстия. Для сравнения тем же способом исследовалась визуально не измененная стенка желудка или ДПК. При резкой инфильтрации (толщина стенки в месте перфорации 5-8 мм) и размеров перфоративного отверстия, превышающих 6,0 мм осуществлялась конверсия в лапаротомию из-за прорезывания наложенных лапароскопических швов. С учетом данных, полученных при диагностической лапароскопии, оценивали возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Химическая блокада КЗЖ проводилась 54 (94,7%) пациентам. В основном это

больные из основной группы — 43 (75,4%) пациента и 14 (24,6%) больных из группы сравнения. У всех больных (100%) мы добились желаемого эффекта. Экономический эффект от применения операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки оценивали на основании технологических карт и официальных данных о стоимости медицинских услуг, предоставленных гастроэнтерологами поликлиники, кабинетом платных услуг и бухгалтерией МСЧ № 3 г. Ижевска.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium-Ill — 733, в программе Microsoft Excel-2000 с использованием статистических пакетов STATISTIKA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Показатели представлены в виде М ± ш, где М -средняя арифметическая, ш — стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t > 2 (критерий достоверности Стьюдента). Различие между средними или относительными величинами статистически считали достоверными, если оно в 2 раза или более превышало корень квадратный из суммы квадратов ошибок этих средних величин [Ю.П. Лисицин,1998].

Таким образом, все группы являются сопоставимыми по основным исходным параметрам: по полу, возрасту, локализации язвы, клиническому диагнозу, показаниям к оперативному лечению и срочности выполненных операций, а также методике операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика оперированных больных. У большинства больных обеих групп прободение язв двенадцатиперстной кишки происходило внезапно и сопровождалось резкими болями в животе с клинической картиной, характерной для острой формы перитонита. Боли были настолько сильными, что больные сравнивали их с «ударом кинжала» — симптом Дье-лафуа. Больным в условиях приемного покоя выполняли общеклинические анализы — полный анализ мочи, группу крови, а так же всем больным проводилось исследование количества лейкоцитов крови — в среднем показатели

составили 9,3 ± 2/1О90. Показатели общего клинического минимума существенно не отличались, как в основной группе, так и в группе сравнения. Биохимические исследования в послеоперационном периоде существенно отличались в количественном отношении. В основной группе исследования проводились всем больным только один раз после операции. А пациентам группы сравнения биохимические анализы повторялись неоднократно, ввиду более продолжительного нахождения под наблюдением врачей реанимационного отделения. Все больные в экстренном порядке оперированы. Относительно основной группы, в которой все операции выполнены лапароскопическим ушиванием, Локализация перфоративных дуоденальных язв по группам отображена в таблице 1.

Расположение перфоративных язв ДПК

Локализация перфоративной язвы ДПК Основная группе (п=62) Группа сравнения (п =56) достоверность Р

Передняя стенка луковицы ДПК 56 90,3 31 55,3 >0,05

Передне-верхняя стенка луковицы ДПК 6 9,7 16 28,5 >0,05

Задне-верхняя стенка ДПК 0 0 9 16,2 >0,05

Средняя продолжительность операции в основной группе и контрольной существенно не отличались. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 60,8 ± 2,6 минут, в группе сравнения 66,2 ± 2,0 минут, что на 5 минут больше ^ = 0,2). При данном количестве наблюдений эта разница не является достоверной. Существенным мы считаем факт, что предложенная методика; включая и этап освоения, не привела к увеличению продолжительности операции. Фиксировали время нахождения в отделении реанимации больных основной группы и группы сравнения, сроки активизации пациентов и сроки пребывания в стационаре. Регистрировалось наличие либо отсутствие

осложнений. Пациенты основной группы меньше жаловались на боли и практически не нуждались в наркотических и обезболивающих препаратах. В палате реанимации по времени находились меньше суток, что составило в среднем 3,5 ± 0,5 часа. Тогда как в группе сравнения больные находились в реанимационном отделении в среднем более суток 31 ±0,5 часа, где принимали наркотические и сильно действующие обезболивающие средства. Проанализированы некоторые показатели послеоперационного периода после ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом и традиционным доступом. Прежде всего, мы попытались оценить выраженность и динамику болевого синдрома, как отражение операционной травмы. Интенсивность боли и динамику тяжести состояния в послеоперационном периоде оценивали по ощущениям самих пациентов, по количеству вводимых наркотических и не наркотических анальгетиков по историям болезни, длительности периода обезболивания, времени пребывания в отделении реанимации, степени выраженности пареза кишечника и срокам активизации пациентов. Таблица 2.

Средняя дозировка и длительность применения анальгетиков

в послеоперационном периоде (М±ш)

Показатели Основная группа (п= 62) Группа сравнения (п = 56) 1

Среднее количество введенного промедола (мг) 1,1 ±1Д 41,1± 3,6 10,5

Средняя длительность введения промедола (ч) 0,3± 0,3 16 ±1,2 10,9

Среднее количество введенного анальгина (г) 4,2 ±0,2 14 ±0,5 19,6

Средняя длительность введения анальгина (ч) 27,8 ±1,8 109,8 ±3,7 20

Все больные, которым выполнялось лапароскопическое ушивание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, после экстубации в палате реанимации, в этот же день переводились в хирургическое отделение.

Пациенты основной группы мало нуждались в наркотических анальгетиках и быстрее вставали на ноги. Пациенты группы сравнения длительное время (24-40 часов) нуждались в наблюдении и лечении в условиях палаты интенсивной терапии, введении наркотических препаратов, медикаментозном лечении пареза кишечника и снятия интоксикации,

Критерием перевода пациентов из реанимационного отделения (ОАР) служила тяжесть их состояния. Переводу подлежали пациенты в состоянии средней степени тяжести, когда им не требовалась интенсивная терапия и непрерывный мониторинг основных жизненно важных функций. На наш взгляд, важным критерием, отражающим степень операционной травмы, стал средний срок активизации пациентов после операции. Под этим термином мы понимали сроки, когда пациент вставал и начинал ходить, при отсутствии врачебного запрета, то есть переход с постельного на палатный режим. Пациенты основной группы активизировались в среднем через 15,6 часов после операции, когда они уже могли вставать с постели. Пациенты группы сравнения переходили к палатному режиму в среднем через 39,5 часов после операции, то есть находились на постельном режиме от 1,5 до 2 суток (1=3,1). Также результатом меньшей операционной травмы и более быстрого функционального восстановления явилось сокращение среднего послеоперационного койко-дня. У пациентов основной группы он оказался в 2,1 раза меньше (4,7± 0,2 к/д и 10,5 ± 0,6 к/д, соответственно, 1 = 24,5). Большинство пациентов основной группы выписаны на 4 — 5 сутки после операции с отсутствием жалоб.

В анализе послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения мы получили следующие результаты. Осложнений в основной группе не было. В группе сравнения из 56 пациентов наблюдалось: 5 (8,9%) нагноений послеоперационных ран 1 (1,8%) эвентрация. С послеоперационными пневмониями в группе сравнения было 4 (7,1%) пациента. Несостоятельности швов не было ни в одной группе. Плановые санационные лапа-ротомии проводились 6 (10,7%) больным из группы сравнения. Это больные пожилого возраста, поступившие в клинику с распространенным фибринозно-

гнойным перитонитом, с момента заболевания, у которых, прошло более 12 часов.

Сравнительный анализ выявил ряд отличий в течение послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения: менее выражен болевой синдром, пациенты раньше активизируются и быстрее выписываются из стационара, меньше риск развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Все указанные различия статистически достоверны и позволяют говорить о более легком течении раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы и более быстром их функциональном восстановлении.

Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады. При выписке большинству пациентов основной группы 59 (72,8%) человек и 22 (27,2%) больным из группы сравнения проводилась ФГДС. Во время ФГДС проводился осмотр зоны перфорации. Оценивался процесс заживления и рубцевания язвенного дефекта. Ушивание перфоративной язвы Д11К обеими методами в двух группах составило 93 (78,8%) пациента. У 64 (54,2%) больных, которым выполнялось ушивание перфоративной язвы, на месте перфорации при ФГДС выявлен постяз-венный рубец, у 29 (24,6%) пациентов — язва полностью не зарубцевалась.

Исследование рН и протеолитической активности желудочного сока по методу В.А. Горшкова в послеоперационном периоде проводилось при выписке 81 (68,6%) пациенту. У 24 (29,6%) пациентов кислотность и протеолитиче-ская активность желудочного сока была в пределах нормальных показателей. У 57 (70,4%) больных рН составил в среднем 1,8±0,1, протеолиз 3,7±0,2, что указывало на усиление агрессивных свойств желудочного сока.

Определения рН и протеолитической активности

Показатели Основная группа Группа сравнения Достовер-

(п= 62) (п= 56) ность

Повышенная кислотность 43 75,4 14 24,6 >0,05

Повышенный протеолиз 43 75,4 14 24,6 >0,05

54 больным на 6-8 сутки в условиях стационара проводилась химическая блокада КЗЖ. После проведения химической блокады вновь определялась рН и протеолитическая активность желудочного сока. У всех больных, которым выполнялась химическая блокада КЗЖ, агрессия желудочного сока снижалась и кислотность приходила в норму. На 3 сутки после выполнения химической блокады КЗЖ больным проводилась контрольная рН — метрия. У всех 54 (100%) пациентов отмечался положительный эффект. Так, рН составил в среднем 2,7±0,1, а протеолитическая активность — 3,4±0,2. В таблице 4 приведены данные рН и протеолитической активности желудочного сока до и после проведения химической блокады КЗЖ.

Эффективность химической блокады КЗЖ

Показатели рН Протеолиз Количество больных

До химической блокады 1,8 ±0,1 3,7± 0,2 32

После химической блокады 2,7 ±0,1* 3,4 ±0,2* 32

Через 1,5 года 2,6 ±0,1* 3,2 ±0,1* 17

Примечание: * = р * —-т международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»— — М., 2003. С.ЗО.

17. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных • « эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2001. — №2. -С. 16.

18. Возможности закрытия перфоративных язв пилор о дуоденальной зотч —-т фибрин-коллагеновой субстанцией /В.Л. Горскийи др. //Тезисы доклад zS: Всесоюзный съезд гастроэнтерологов Москва,1978. — том 2. — С.63-65.

23. Горшков В.А. Соотношение кислотности и протеолиза в желудке зз естественных условиях пищеварения при разном функциональном состоят^ tl^t главных желез /В.А. Горшков // Проблемы гастроэнтерологии. 1992. — Ц (6). — С.24-29.

24. Гринберг A.A. Ваготомия в неотложной хирургии, осложненной гастродуоденальной язвы / A.A. Гринберг // Хирургия. 1990. — №7. — С.20-24.

25. Гринберг A.A. Неотложная абдоминальная хирургия / A.A. Гринберг //Москва,2000.-С.493.

26. Гринберг A.A. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв / A.A. Гринберг, С.Г. Шаповальянц, P.P. Мударисов // -Хирургия. 1999. — №5. — С.4-6.

27. Гринберг A.A. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв / A.A. Гринберг, С.Г. Шаповальянц, P.P. Мударисов // Тезисы докладов II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -Энд. Хирургия. Москва, 1999. — №3. — С.47.

28. Гуревич A.B. Место лапароскопии в неотложной хирургии / А.В.Гуревич, Ю.В.Маркевич, Д.В. Ершов // Энд. Хирургия 1998. — №1. -С16.

29. Диагностические и лечебные релапаротомии и релапароскопии /И.В Агафонов и др.// Тезисы докладов IV Всероссийского съезда эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2001. — №2. — С. 2.

30. Зайцев Д.И. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки /Д.И. Зайцев //Тезисы докладов конференции «Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости». Энд. Хирургия. — 1996.-№4. С.20.

31. Использование эндовидеохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастр о дуоденальных язв / Э.Г. Абдуллаев и др. // Энд. Хирургия. 2001. — №3. — С. 8-10.

32. Касумьян С.А. Эндовидеохирургия перфоративных гастродуоденальных язв / С.А. Касумьян, А.Ю Некрасов, Б.А Покусаев // Энд. Хирургия. 2001. — №2. — С.31.

33. К вопросу санации брюшной полости с острым распространенным перитонитом /Ю.А. Пархисенко и др. //Сборник научных трудов «Современные подходы науки и практики в хирургии». Воронеж,2002. -С.352-359.

34. Клинические и технические аспекты видеолапароскопической ваготомии. /A.C. Балалыкини др. //Энд. Хирургия. 2000. — №4. — С.3-6.

35. Комбинированные хирургические вмешательства при перфоративных пилородуоденальных язвах с использованием видеолапароскопической техники / Н.А Ефименко и др. // Энд. Хирургия. 2001. — №3. — С.41.

36. Кригер А.Г. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании перфоративных гастродуоденальных язв /А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев // Энд. Хирургия. 1999. — №3. — С.7-10.

37. Кубышкин В.А. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни ДПК / В.А. Кубышкин, В.П. Стрекаловский, А.О. Лысенко // Тез. Докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. -С.357-358.

38. Кузин Н.М. Оценка хирургического лечения язвенной болезни / Н.М. Кузин, H.H. Крылов //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1997. — №5. — том5. — приложение №1. — С. 128.

39. Кузнецов A.A. Первый опыт эндоскопических операций при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки /A.A. Кузнецов, В.Н. Поздеев, А.Г. Тодрик // Энд. Хирургия. 1997. — №1. — С.72-73.

40. Курыгин A.A. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв /A.A. Курыгин, С.И. Пергудов // Хирургия. 1999. — №6. — С. 15-19.

41. Лазня С.С. Эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов и криотерапия в лечении длительно незаживающих язв двенадцатиперстной кишки: дис. / С.С. Лазня .-Запорожье,1998.

42. Лапароскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Э.В.Луцевичи др. //Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». -М.,2003. С.Зб.

43. Лапароскопическая ваготомия: оперативные принципы и эффективность (обзор) / С.И. Емельянов и др. // Энд. Хирургия. 1998. -№2. — С.44-49.

44. Лапароскопические вмешательства в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / М.А. Алиев// Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. — С. 39.

45. Лапароскопические вмешательства при прободных гастродуоденальных язвах. /Э.Н. Праздников и др. // Тез. Докл. 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва,2002. С.280-281.

46. Лапароскопические методы лечения перфоративных дуоденальных язв / И.С. Малкови др. II Энд. Хирургия. 2001. — №6. — С.40-43.

47. Лапароскопические операции в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвам / В.А. Карлюга и др. // Тез. Докл. 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва,2002. С. 164-165.

48. Лапароскопические операции при доброкачественной патологии желудка и 12-перстной кишки / С.И. Емельянов и др. //Энд. Хирургия. -№1. С.62.

49. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв / А.Г. Кригер и др. // Энд. Хирургия. 1996. — №3.- С. 15-17.

50. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв /Н.Р. Нагаев и др. //Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2000. — №2. — С.45-46.

51. Лапароскопическое ушивание прободных язв / Р.Ш. Тенгурин и др. //Тез. Докл. V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2002. — №3. — С.75.

52. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и 12 перстной кишки /A.B. Горлунов и др. //Энд. Хирургия. 1998. №1.-С.15.

53. Лапина Т.Н. Язвенная болезнь; возможности лечения на пороге нового века / Т.Н. Лапина // CONSILIUM-MEDICUM. 2000. -№7. — С.10-15.

54. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / Н.С. Утешев и др. //Хирургия 2003. — №12. — С.48-51.

55. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении перфоративных язв 12-перстной кишки /С.С. Слесаренко и др. // Энд. Хирургия. 1997. -№1. — С. 38-39.

56. Малоинвазивная хирургия осложненных форм язвенной болезни /Б.В. Крапивин и др. // Тезисы докладов 1-ой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 1997. — №1 — С.71.

57. Мальчиков А.Я. Лапароскопический мониторинг интраорганной гемодинамики и оксигенации внутренних органов / А.Я. Мальчиков, В.В. Мейтис, И.Ю. Уткин //Труды 9-го международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва,2005. — С.198.

58. Маят B.C. К истории ваготомии / B.C. Маят, И.В. Климинский, К.Е. Маят // Клин. Мед. 1980. — №9. — С.105-111.

59. Маяцкий А.Б. Вагодеструкция с применением высокоинтенсивного лазерного излучения: дисс / А.Б. Маяцкий. Челябинск, 2006.

60. Миниинвазивная фармакологическая вагодеструкция в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.В. Плечев и др. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. — Энд. Хирургия. 2005. — №1. — С. 105-106.

61. Одноразовая эндохирургическая инъекционная игла для проведения миниинвазивной фармакологической вагодеструкции / В.В. Плечев и др. //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. -2005. — №1. — С104-105.

62. Опель В.А. К лечению прободных развивающихся перитонитов / В.А. Опель // Летопись русской хирургии. — 1900. том5. — кн.4. — С.572-585.

63. Опыт выполнения видеолапароскопической ваготомии в военном госпитале / В.Г. Романовский // Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2000. — №2. — С.57-58.

64. Опыт применения малоинвазивных вмешательств с использованием техники при осложнениях язвенной болезни 12-перстной кишки / Ю.М. Панциреви др. //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2000. — №6. — С.65-67.

65. Опыт применения флюоресцеина при оценках качества фармакологической вагодеструкции /В.В. Плечев и др. // Тезисы докладов

66. VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. — Энд. Хирургия. -2005. -№1.-С.104.

67. Органосберегающие операции при осложненных дуоденальных язвах с применением лапароскопической технологии ЯО.М. Панциреви др. //Тезисы докладов II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -Энд. Хирургия. 1999. — №2. — С.47.

68. Органосохраняющие технологии в хирургии прободных язв. /С.А. Совцов и др. //Материалы 18 Всероссийской научной конференции. -Геленджик, 2002. С.228.

69. Особенности лапароскопической санации прюшной полости при перитоните / С.А. Афендулови др. // Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». — М., 2003. С. 60.

70. Отдаленные результаты лапароскопической ваготомии при язвенной болезни денадцатиперстной кишки /Д.А. Орлови др. //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва,2005. — № 1. -С.96.

71. Оценка степени ишемических расстройств при лапароскопических операциях / А.Я. Мальчиков и др. // «Проблемы актуальной хирургии». -Материалы 9-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. 2008. — С. 122.

72. Поликарпов П.Н. Способ тампонады перфоративного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / П.Н. Поликарпов // Хирургия 1946. -№2. С.65-69.

73. Применение препарата «Тахокомб» при лапароскопическом ушивании перфоративных язв 12-перстной кишки / В.Л. Горскийи др. // Энд. Хирургия. 1997. — №1. — С.56.

74. Применение эндоскопической ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ЯО.С. Винник и др. II Материалы 18 Всероссийской научной конференции. Геленджик, 2002. — С.32.

75. Профилактика рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после открытых и лапароскопических операций / В.П. Жаболенко и др. //Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. -2001. — №2. -С.24.

76. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в лечении ЖКБ. Дисс. д-ра мед. наук. М.1993

77. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы 12 перстной кишки / С.А. Афендулови др. //Хирургия. 2002. — №4 — С. 48-51.

78. Ржебаев К.Э. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв /К.Э. Ржебаев // Обзорная информация по проблеме «Неотложная хирургия». НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. -Москва, 2000. №6. — С.78-79.

79. Роль видеолапароскопии в лечении перитонита /В.Е. Розанов // Тезисы докладов V Всероссийского съезда эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2002. — №3. — С.52-53.

80. Роль видеолапароскопической техники в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв / В.Д. Кильдяшови др. //Энд. Хирургия. 2001. — №3. — С.46.

81. Сажин В.П. Лапароскопические операции в лечении прободных язв 12-перстной кишки / В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, Д.И. Карлов //Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. —Энд. Хирургия. -2001. №2. — С.54.

82. Сажин В.П. Современные принципы применения лапароскопических операций при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки /В .П. Сажин A.B. Федоров//Хирургия. 2001. — №6 — С.12-17.

83. Современные подходы к эндовидеохирургии перфоративных язв / Н.А Ефименко и др. // Хирургия. 2000. — №10. — С.60-62.

84. Социальная гигиена и организация здравоохранения /Ю.П. Лисицини др.. М., 1998. — 697с.

85. Сочетанное эндохирургическое и фиброэндоскопическое медикаментозное лечение перфоративных пилородуоденальных язв /В.В. Проничев и др. //Тезисы докладов V Всероссийского съезда эндоскопической хирургии. Энд. Хирургия. — 2002. — №3. — С.47.

86. Спасокукоцкий С.И. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, причина перфорации, выбор способа оперирования /С.И. Спасокукоцкий // Сов. Клиника. 1933.- Т. — 107-108. — №3-4. -С.488-492.

87. Способ комбинированного ушивания перфоративных язв 12-перстной кишки /Э.Г. Абдуллаев и др. //Энд. Хирургия. 2000. — №6. — С. 53.

88. Сравнительная характеристика непостредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв /Л.В. Поташов и др. //Энд. Хирургия. — 2000. -№3. С.5-7.

89. Ступин В.А., Профилактика осложнений при видеолапароскопическом ушивании перфоративной дуоденальной язвы / В.А. Ступин, P.P. Мударисов //Тез. Докл. IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. — Энд. Хирургия. 2001. — №2. — С.58-59.

90. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв /JI.B. Поташов и др. //Вестник хирургии. 1999. -№8. -С.62-64.

91. Черепянцев Д.П. Первый опыт применения эндоскопической радиоволновой вагодеструкции / Д.П. Черепянцев, Н.Е. Чернеховкая, М.Ю. Комова //9 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 2005. -С.431-433.

92. Эндовидеолапароскопия в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв /М.А. Алиев и др. //Материалы 4-го Российского научного форума «Хирургия 2002». М., 2002. — С 13-14.

93. Эндоскопические и эндоскопически-ассистированные операции при перфоративных дуоденальных язвах /Ф.Б. Тимербулатов и др. // Тез. Докл. V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -Энд. Хирургия. -2002. -№3.-С.76.

94. Эндохирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв / А.Я. Коровини др. // Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. — С.60.

95. Юдин С.С. Осложнения желудочной хирургии при язвенной болезни / С.С. Юдин // Сов. Медицина. 1939. — №16. — С.3-11.

96. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин. Москва,1955. — 264 с.

97. Ярцев П. А. Перфоративные пи лор о дуоденальные язвы / П. А. Ярцев //Тез. Докл. 6-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва, 2000. С. 444-446.

98. Ярцев П.А. О возможности применения лапароскопической техники при прободных гастродуоденальных язвах / П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, Н.С. Утешев //Энд. Хирургия. 2000. — №5. — С.44-45.

99. Ярцев П.А. Видеохирургия при перфоративных пилородуоденальных язвах / П.А. Ярцев, A.A. Гуляев // Энд. Хирургия. 2002. — №1. — С.24-27.

100. Ярцев П. А. Видеолапароскопия в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / П.А. Ярцев, А.А. Гуляев // НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Москва. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. — №3. — С.81.

101. Abdominal ultrasonografy reveals the perforation site of duodenal ulcers/ T. Yoschizumi et al. //In process Citation. Surg. Endosc. 2001. -№15. -p. 758.

102. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perfprated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair /J.Y. Lau //Am. J. Surg. 1989. — №175. — p. 325-327.

103. Arnaud I.P. Laparoscopic suture closure, of perforated duodenal peptic ulcer I LP. Arnaud, I.I. Tuech, R.Bergamaschi //Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2002.-№3.-p. 145-147.

104. Carol E.N. Laparoscopic of perforated duodenal ulcer / E.N. Carol.- 1996.

105. Costalat G. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis /G.Costalat, Y.Alquier //Surg.Endosc. 1995. — №9. — p. 677-679.

106. Differentiated surgical approach to perforated duodenal ulcer closure with and without parietal cell vagotomy / S. Skovgaard et al. //Chir. Gastroent. 1977. — №3. — p. 299-302.

107. Dragstedt L.R. Vagatomy for Gastroduodenal ulcer /L.R. Dragstedt //An. Surg. 1945. — V. 122. — №6. — p. 973-989.

108. Dubois F. Laparoscopic vagotomies problems in General surgery /F. Dubois //Surg.Endosc. 1991. — №8. — p. 349-357.

109. Elio A. Laparoscopic approach in the treatment of perforated gastroduodenal ulcer /А. Elio et al. //Chir. Ital. 2002. — №1. — p. 51-53.

110. Fashing W. Laparoscopic selective proximale vagotomie /W. Fashing //Dtsch med Wochenschrift. 1991. -№4. — p. 116-156.

111. Kaiser A.M. Laparoscopic management of the perforated viscus /A.M.Kaiser, N. Katkhouda // Semin Laparosc Surg. 2002. — №1. — p. 46-53.

112. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device /T. Kaneko et al. // Gastrointest Endosc. -1999. №3. — p. 410413.

113. Kok K.Y. Laparoscopic omental patch repair of perforated duodenal ulcer K.Y. Kok, V.V. Mathew, S.K. Yapp // Am. Surg. 1999. — №65. — p. 27-30.

114. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcers / M. Khoursheed et al. //Surg. Endosc. 2000. — № 1. — p. 56-58.

115. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer / M. Matsuda et al. //Ann. Surg. 1995. — №3. — p. 236-240.

116. Laparoscopic plication of perforated ulcer: results of a selective approach / A.R. Thompson et al. //Southern. Med. J. 1995. — №2. — p. 185-189.

117. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: f\a randomized controlled trial / Siu W.T. et al. // Ann Surg 2002. — №3 — p. 313-319.

118. Laparoscopic repair of duodenal ulcer with omental patch: report of initial six cases / H. Takeuchi et al. //Surg. Laparosc. Endosc. 1998. — №8. — p. 153156.

119. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer with falciform ligamentum patch / W.S. Munro et al. IIAnn. R. Coll. Surg. Engl. 1996. — №4. — p. 390391.

120. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer in two patients /A. Kabashima et al. //Surg. Today. 1998. — № 28(6). — p. 633-635.

121. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patiens /N. Katkhouda et al. //Arch. Surg. 1999. — №8. — p. 845-848.

122. Laparoscopic surgery for perforated duodenal ulcer /G.Vadala et al. // Minerva Chir. 1999. — №5. — p. 296-298.

123. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison with open surgery /B Johansson et al. //Surg. Endosc. 1996. -№10. — p.656-658.

124. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer /M. Suter et al. //Joint Euro-Asian Congress of laparoscopic surgen. Istanbul, 1997. — №48. — p. 16.

125. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers. Results of a retrospective multicentric study / P. Cougard et al. //French Society of Laparoscopic Surgery. Ann. Chir. — 2000. — №125. — p. 726-731.

126. Laparoscopic treatment of perforated gastric ulcer /G.B. Cadiere et al. //The Society for Minimally Invasive Therapy: Forth International Meeting. -1992.-№l.-p.62.

127. Michelet L. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach / L. Michelet, F. Agresta // Eur. J. Surg. 2000. — №166. — p. 405-408.

128. Mouiel J. Laparoscopic selective vagotomy in duodenal ulcer disease. In Laparoscopic surgery the nineties /J. Mouiel, N.Katkhooda, L. Iovinc //Ed. M. Masson. Milano, Parizi, Barselona, 1994. -p. 229-238.

129. Nathanson L.K. Laparoscopic repair peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer / L.K. Nathanson, D.W. Easter, A. Cuschieri //Surg. Endosc. 1990. — №4. -p. 232-233.

130. Open vs. laparoscopic repair of perforated peptic ulcer /R.Bergamasch et al. // Surg.Endosc. 1999. — № 7. — p. 679-682.

131. Paterson-Brown S. Emergensy laparoscopic surgery /S. Paterson-Brown //Br. J. Surg. 1993. — №80. — p. 279-283.

132. Perforated duodenal ulcer: laparoscopic treatment of perforation and ulcerous disease / M. Kafih et al. //Ann. Chir. 2000. — №125. — p. 242-246.

133. Preliminary results of laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers / A. Darzi et al. //Surg. Laparosc. Endosc. 1993. — № 3. — p. 161-163.

134. Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers /I.Lorand et al. //Chirurgie. 1999. — №124. p. 149-153.

135. Robertson G.S. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalized peritonitis /G.S.Robertson, S.A. Wemyss-Holden, G.J. Maddern //Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000. — №82. — p. 6-10.

136. Sim A.J.W. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer using collagen fleece coated with fibrin glue /A.J.W.Sim, E.E. Ashaal, K. Ramadan // Minimally Invasive Therapy. 1995. — №4. — p. 215-217.

137. Single stitch laparoscopic omental patch repair of perforated peptic ulcer /Siii W.T. et al. // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1997. — №2. — p. 92-94.

138. Taylor T.V. Laparoscopic vagotomy an operation for the 1990s? /T.V. Taylor, D.S. Bhandarkar // Ann of Royal College of Surgeons of England. 1993. -№75.-p. 385-386.

139. Treatment of perforated duodenal ulcer by laparoscopy. 35 cases J.L. L’Helgouarc’h // Presse Med. 2000. — №23; 29(27). — p. 1504-1506.

140. Treatment of perforated duodenal ulcer: the celioscopic approach / D. Mutter et al. //Ann. Chir. 1994. — №4. — p. 339-344.

Смотрите еще:

  • Диагностика химических ожогов пищевода Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка Автореферат диссертации по медицине […]
  • Кровотечение из прямой кишки код мкб 10 Другие болезни заднего прохода и прямой кишки (K62) Включены: анального канала Исключены: дисфункция после колостомии и энтеростомии (K91.4) недержание кала (R15) геморрой (K64.-) […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]
  • Карциноиды тонкой кишки Карциноид тонкой кишки Одна из самых непонятных страниц хирургии тонкой кишки — карциноиды. Считают, что этот термин ввел в 1907 году Obendorfcn, а первая публикация в России о карциноиде […]
  • Кишка в волгограде Кишка в волгограде Пpoдаем cвиную, гoвяжью и баpанью череву (кишку) для пpиготoвлениe дoмaшниx соcиcoк, купaт, кpaкoвской и многиx других вкуснoстeй на природе и в домашних уcлoвия.Кишка […]
  • Поляна квасова при гастрите Как правильно подобрать минеральную воду В Украине более 1000 источников минеральной воды, а 207 месторождений минеральных вод – официально зарегистрированы. На прилавках магазинов можно […]