Метаплазии слизистой пищевода

Прогноз развития эрозий при наличии желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью

Е.К. Мастыкова, М.Р. Конорев, М.Е. Матвеенко
Витебский государственный медицинский университет

Цель исследования. Определить прогностическое значение диагностики желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода в формировании эрозий у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Материал и методы. В проспективное сравнительное исследование было включено 100 пациентов с ГЭРБ: мужчин – 57 (57%), женщин – 43 (43%), средний возраст 50,2±18,1 года. Длительность наблюдения составила от 3 до 10 лет. Пациентам выполнена эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода. Анализ частоты появления эрозий проводили с заполнением таблицы 2×2 (для обработки использовался критерий χ 2 ).
Результаты. Установлена высокая диагностическая значимость наличия желудочной метаплазии слизистой пищевода для прогноза появления эрозий у пациентов с ГЭРБ: чувствительность – 80,7% (95% ДИ: 69,8–91,6%);специфичность – 83,3% (95% ДИ: 72,6–94,0%); доля правильных прогнозов – 82% (95% ДИ: 74,4–89,6%); относительный риск прогнозируемого исхода – 4,2; относительный риск иного исхода – 0,2 (95% ДИ: 0,1–0,39%); отношение шансов – 4,5 (95% ДИ: 1,6–12,7%).
Выводы. Впервые установлена достоверная (p 2 . Для относительных частот определялся 95% доверительный интервал (ДИ).
При оценке возможности появления эрозий СОП у пациентов с ГЭРБ учитывались нижеперечисленные характеристики прогностического фактора.

a – число истинно положительных прогнозов (ИП); b – число ложноположительных прогнозов (ЛП); c – число ложноотрицательных прогнозов (ЛО); d – число истинно отрицательных прогнозов (ИО).
• Чувствительность прогноза (sensitivity; Se = a/a+c) – вероятность неблагоприятного исхода при наличии прогностического фактора.
• Специфичность прогноза (specificity; Sp = d/b+d) – вероятность благоприятного исхода при отсутствии прогностического фактора.
• Доля правильных прогнозов (predictiveaccuracy; PA = a+d/a+b+c+d) – вероятность правильного прогноза с учетом прогностического фактора.
• Абсолютный риск прогнозируемого исхода в опытной (attributablerisk; AR = a/a+b) и контрольной (ARc = c/c+d) группах – относительная частота неблагоприятного исхода в определенной группе.
• Изменение абсолютного риска (a/a+b – c/ c+d) – разность относительных частот неблагоприятного исхода в двух группах.
• Относительный риск прогнозируемого исхода в группе фактор-положительных пациентов (positiverelativerisk, RR+ = a/a+b/c/c+d) – отношение вероятности неблагоприятного исхода при наличии прогностического фактора к вероятности неблагоприятного исхода при отсутствии прогностического фактора.
• Изменение относительного риска (a/a+b–c/
c+d/c/c+d) – отношение повышения (или сни жения) относительного риска к частоте исходов в группе контроля.
• Относительный риск иного исхода в группе фактор-положительных пациентов (negativerelativerisk, RR– = b/a+b/d/c+d) – отношение вероятности благоприятного исхода при наличии прогностического фактора к вероятности благоприятного исхода при отсутствии прогностического фактора.
• Коэффициент асимметрии, или отношение шансов (oddsratio; OR = a/b/c/d) – отношение шансов события в одной группе к шансам этого же события в другой группе (определяет степень сопряженности таблицы 2×2). Если с вязь полностью отсутствует, коэффициент асимметрии равен единице, если имеется – значимо отличается от единицы.

Результаты исследования и их обсуждение

При рассмотрении желудочной метаплазии в качестве неблагоприятного фактора для прогноза появления эрозий СОП у пациентов с ГЭРБ за 3–10 лет наблюдения оказалось, что число ИП составило 42 случая, ЛП – 8, ЛО – 10, ИО –
40 случаев. Данные для анализа изучавшегося прогностического фактора приведены в табл. 2.


Результаты анализа прогностического фактора (наличие желудочной метаплазии) для определения возможного развития эрозий СОП у пациентов с ГЭРБ приведены в табл. 3.


Как видно из представленных в таблице данных, желудочная метаплазия достоверно влияла на прогноз появления эрозий. Диагностика желудочной метаплазии СОП имела высокие показатели эффективности (чувствительность, специфичность, доля правильных прогнозов, повышенный абсолютный риск и относительный риск прогнозируемого исхода в группе фактор-положительных пациентов, коэффициент асимметрии) для прогноза появления эрозий СОП в течение 3–10 лет наблюдения за пациентами с ГЭРБ. Повышенный относительный риск появления эрозий СОП при наличии желудочной метаплазии оказался равным 3,2.
Таким образом, наличие желудочной метаплазии СОП представляет собой достоверный фактор для прогноза появления эрозий в дистальных отделах пищевода у пациентов с ГЭРБ.

Впервые установлена достоверная (p<0,001) прогностическая ценность диагностики желудочной метаплазии в нижней трети пищевода у пациентов с ГЭРБ для определения риска развития эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 3–10 лет.
Установлен повышенный абсолютный риск (64,0%; 95% ДИ 48,8–79,2%) и повышенный относительный риск (3,2) возникновения эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 3–10 лет наблюдения при наличии желудочной метаплазии в указанной области (коэффициент асимметрии – 4,5; 95% ДИ 1,6–12,7).
На основании полученных данных появляется возможность выделения группы высокого риска развития эрозий слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ, имеющих желудочную метаплазию, с целью коррекции проводимой фармакотерапии.

Абляция очагов при пищеводе Барретта

Пищевод Барретта – это патологическое состояние, при котором плоский эпителий нижней трети пищевода замещен метапластическим цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), официально доказанным предраковым состоянием, которое может приводить к развитию злокачественной опухоли пищевода.

Диагностировать данное заболевание можно при эндоскопическом исследовании с проведением биопсии.

Специалисты отделения эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова придерживаются позиции, согласно которой для постановки диагноза «пищевод Барретта» необходимо обнаружение кишечной метаплазии в биоптатах, т.к. только неполная кишечная метаплазия в дистальном отделе пищевода предрасполагает к развитию дисплазии и повышает риск возникновения рака пищевода в 30-125 раз.

При обнаружении очагов метаплазии перед врачами-эндоскопистами ставится важная диагностическая задача – выполнить тщательный прицельный осмотр слизистой для выявления участков с нерегулярным рельефом и сосудистым рисунком, которые свидетельствуют о возникновении дисплазии различной степени тяжести или аденокарциномы. Такой подход позволяет произвести забор биоптатов прицельно, а не случайным образом, что повышает диагностическую ценность и снижает вероятность ошибки в обнаружении рака.

Для решения этих задач требуется оснащение эндоскопического отделения современным оборудованием и применение современных уточняющих методик осмотра слизистой оболочки.

  • На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова обследование пациентов выполняется с использованием эндоскопических стоек Olympus Evis Exera серии II и III, эндоскопов Olympus H-180AL и HJ-180AL.
  • В качестве уточняющих методик осмотра слизистой мы используем хромоскопию (прижизненное окрашивание слизистой) с 1,5% р-м уксусной кислоты, а также виртуальную хромоскопию, которая заключается в осмотре слизистой в особом узкополосном световом режиме (NBI). Это позволяет детализировать структуру слизистой и увидеть изменения рельефа размером менее 1 мм.
  • Мы используем общепринятый стандартизованный международный протокол описания этого патологического состояния, используя Пражские критерии. Забор биоптатов мы проводим в соответствии с официально принятым Сиетловским протоколом: слепая 4-х-квадрантная биопсия через каждый 1 см поверхности цилиндроклеточной метаплазии, а также прицельная биопсия из всех видимых патологически измененных участков слизистой.

Лечение пациентов с пищеводом Барретта

Принятая в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова тактика лечения и последующего динамического наблюдения пациентов с цилиндроклеточной метаплазией основана на рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и лечению пищевода Барретта (2014 г) и Американской Гастроэнтерологической Ассоциации.

Все пациенты с метаплазией в нижней трети пищевода получают курс комплексной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя:

  • регламентацию образа жизни (исключение физических перегрузок, последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна, частое дробное питание)
  • диету (исключение острой, солёной, жареной пищи, газированных напитков и т.д.)
  • медикаментозную антисекреторную терапию (ингибиторы протоновой помпы по 20 мг 2 раза в день), прокинетики и обволакивающие препараты.

Тактика лечения зависит прежде всего от результатов гистологического исследования материала, взятого из участков метаплазии, а также от протяженности сегмента метаплазии:

  • Пациентам с цилиндроклеточной метаплазией протяженностью менее 3 см, без кишечной метаплазии и дисплазии рекомендуется курсовое медикаментозное лечение для коррекции причины заболевания – желудочно-пищеводного рефлюкса. Наблюдение не требуется. ЭГДС проводится с периодичностью 1 раза в 2-3 года.
  • Пациентам с цилиндроклеточной метаплазией (без кишечной метаплазии) протяженностью сегмента 3 см и более, а также пациентам с доказанным пищеводом Барретта (без дисплазии по результатам двухкратной биопсии) вне зависимости от протяженности сегмента, мы рекомендуем выполнить аргоноплазменную абляцию очагов метаплазии.
  • В отношении пациентов с пищеводом Барретта и выявленной дисплазией низкой степени тяжести мы применяем активную тактику лечения, которая заключается в эндоскопической резекции метаплазированного участка слизистой. Это позволяет снизить риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода на 25% по сравнению с эндоскопическим наблюдением за 3­-летний период.
  • Пациенты с пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени рассматриваются как пациенты с подтвержденным ранним раком кардиоэзофагеального перехода и подлежат оперативному лечению методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Аргоноплазменная абляция очагов метаплазии

Это метод разрушения участков изменённой слизистой оболочки с помощью тока высокой частоты, который передается на слизистую бесконтактным способом — через ионизированный электропроводящий газ аргон, а точнее, аргоновую плазму.

Аргоноплазменная абляция может осуществляться 2-мя способами:

  • Традиционным способом является аргоноплазменная коагуляция очагов метаплазии слизистой с помощью стандартного АПК-зонда. Выходящая из отверстия зонда струя плазмы образует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением в несколько тысяч вольт до возникновения между наконечником зонда и поверхностью ткани аргоноплазменной дуги. По этой дуге энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий коагуляции участок ткани. Контролируемая глубина проникновения тепловой энергии составляет не более 3 мм, что исключает риск повреждения глубоких слоев стенки пищевода. При необходимости данная процедура выполняется несколько раз до достижения полной абляции очагов метаплазии.
  • В европейских клиниках всё более распространённым становится гибридный метод аргоноплазменной коагуляции. С 2015 года он успехом стал применяться и на отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова.
    С помощью гибридного водоструйного зонда (HybridAPC, «ERBE», Германия) выполняется инъекция физиологического раствора в подслизистый слой, далее этим же инструментом выполняется абляция метаплазированного эпителия. С помощью пластикового колпачка, предварительно монтированного на дистальном конце эндоскопа, выполняется очищение поверхности от образовавшегося струпа. При этом более отчетливо выявляются участки метаплазии, не подвергшиеся абляции. После чего производится дополнительная абляция этих очагов. Преимущество комбинированного метода перед стандартным в том, что вводимая в подслизистый слой жидкость защищает мышечный слой от термического воздействия. Это позволяет проводить аргоноплазменную коагуляцию на достаточно глубоком уровне и при большей мощности. Дальнейшее повреждение мышечной ткани, а также риск стриктуры будут исключены. Процедура может выполняться несколько раз, пока не будет достигнуто полное удаление очагов метаплазии.

Эндоскопическое лечение сопровождается антисекреторной терапией с помощью ингибиторов протоновой помпы для эффективного и быстрого заживления дефектов слизистой оболочки и создания условий для появления в этих зонах многослойного плоского эпителия пищевода.

Подготовка к процедуре

Процедура аргоноплазменной абляции очагов метаплазии проводится строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Процедура абляции может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.

Метаплазии слизистой пищевода

Обследованы 274 пациента с подтвержденным эрозивным эзофагитом без гистологических признаков пищевода Баррета (ПБ). Установлены характерные эндоскопические и морфологические признаки эзофагита и динамика изменений слизистой пищевода после проведения медикаментозной терапии ингибиторами протонной помпы, Н2-блокаторами и комбинированными антацидами.

Changes in the mucosa of the esophagus with gastroesophageal reflux disease under the influence of medical therapy

The study included 274 patients with confirmed erosive esophagitis without histological signs of Barrett’s esophagus. Characteristic endoscopic and morphological features of esophagitis and dynamics of esophageal mucosal change after drug therapy using proton pump inhibitors, H2 blockers and antacids combined were presented.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Проводящиеся в мире многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий — ею страдает до 40-50% взрослого населения [1]. По данным одного из последних по­пу­ляционных эпидемиологических исследований, проведенного в России в рамках реализации программы МЭГРЕ (Мно­го­центровое исследование «Эпиде­мио­логия гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни в России»), частота ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз/нед. и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет 13,3% населения [2].

ГЭРБ, эзофагит и метаплазия пищевода (пищевод Баррета (ПБ)) представляют последовательность событий, которые создают предпосылки для развития аденокарциномы пищевода (АП). Распространенность ПБ среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30% [3]. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование. Большое количество пациентов, длительно принимающих самостоятельно различные медикаментозные средства (антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП), а также пациенты с асимптоматичной формой ГЭРБ не обращаются к врачам, а следовательно, наличие ПБ у них не может быть установлено. Неудивительно, что данные о распространенности ПБ по результатам исследования аутопсийного материала значительно различались. Распространенность ПБ по результатам аутопсии оказалась в 16 раз выше частоты клинически диагностированных случаев. Это свидетельствует о том, что ПБ — достаточно распространенное состояние, которое в большинстве случаев остается невыявленным.

ПБ рассматривается в последние годы как предраковое состояние. Повышение частоты развития аденокарциномы нижней трети пищевода связывают именно с ПБ. Под ПБ подразумевают выстилку слизистой оболочки нижней трети пищевода не многослойным плоским, а цилиндрическим эпителием и появление в основе железистых структур желудочного или кишечного типа.

Для диагностики ПБ необходимы визуализация дистального сегмента пищевода и выявление цилиндрического эпителия и наличие кишечной метаплазии с гистологическим подтверждением. Выделяют три варианта цилиндрической метаплазии эпителия: кардиальный желудочный, фундальный желудочный и специализированный кишечный с бокаловидными клетками [4]. Необходимо подчеркнуть, что из трех вариантов цилиндрического эпителия, обнаруживаемых при ПБ, именно последний обладает наибольшим злокачественным потенциалом [5], предрасполагает к АП и повышает риск ее возникновения в 30-125 раз. Поэтому необходимо раннее выявление пациентов с ПБ.

Основными задачами исследования являлись:

— определить анатомические и функциональные предпосылки поражения дистального сегмента пищевода;

— определить характерные эндоскопические признаки эзофагита и степень их выраженности;

— определить морфологические изменения в зоне поражения слизистой пищевода;

— определить динамику изменений слизистой пищевода после проведения медикаментозной терапии.

Материал и методы. За 1999-2006 года в лечебно-диагностическом центре проведено более 22 000 эндоскопических исследований. Эндоскопические исследования проводили эндоскопами GIF-40, GIF-160, ЛОМО. Макроскопически эрозивный эзофагит выявлялся у 38% пациентов. С 1999 по 2002 года применялась эндоскопическая классификация Савари и Миллера (Savary-Miller, 1977), с 2003 года степень эрозивного эзофагита оценивалась по Лос-Анджелесской классификации. В исследуемую группу были включены пациенты, у которых при первичной эндоскопии верхних отделов пищеварительной системы обнаруживалась ГЭРБ с эрозивным эзофагитом. У всех больных при включении был гистологически исключен ПБ.

Под наблюдением находилось 274 пациента с ГЭРБ на стадии эрозивного эзофагита, которые получали комплексную медикаментозную терапию. 1-я группа (157 больных) получала ИПП по схеме — 20мг/сут. 14 дней и поддерживающая доза 10мг/сут. до 12 недель. 2-я группа (117 пациентов) получала Н2-блокаторы по 0,04 г 1 раз в сутки перед сном или по 0.02 г 2 раза в сутки и комбинированные антациды (альмагель, маалокс и т.п.). Выделение группы, принимающей Н2-блокаторы, было определено тем, что набор больных был начат в 1999 году, когда применение ИПП при ГЭРБ не было распространенным.

Эндоскопическое исследование верхних отделов проводилось в начале обследования, на 4-й неделе и на 12-й неделе. С целью визуализации измененных участков слизистой пищевода использовали раствор Люголя и метод обратимой денатурации (обработка слизистой 1,5-3% уксусной кислотой).

Биопсия пищевода в начале наблюдения и на 12-й неделе. Для достоверной диагностики состояния пищевода брали не менее 4 биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии, так как анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически (рис. 1).

Рисунок 1. Анатомическая и фактическая Z-линия

Результаты и обсуждение

При первичной эндоскопии оценивалась степень выраженности эзофагита, характер поражения пищевода представлен в таблице 1.

Эндоскопическая степень активности эрозивного эзофагита

Кроме определения степени ГЭРБ мы также оценивали наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), наличие пролапса слизистой желудка в просвет пищевода (пролапс слизистой желудка в просвет пищевода более 3,0 см мы расценивали как скользящую грыжу). Детально оценивали состояние слизистой пищевода над кардиальным жомом. Под кардиальным жомом мы понимаем пищеводно-желудочный переход. Особое внимание уделяли состоянию перехода многослойного эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка. Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода- Z-линия, в норме чаще располагающаяся на границе пищевода и желудка, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении (рис. 2).

Рисунок 2. Различные положения Z-линии относительно кардиального жома

Биопсию проводили как при выявлении эрозивных изменений слизистой, так и при всех эндоскопических изменениях отличных от нормы:

— визуализация сосудистого рисунка в виде параллельных линий;

— очаговое изменение окраски слизистой и отсутствие сосудистого рисунка в нижней части пищевода;

— гипертрофические разрастания (белая полоса выступающей слизистой без сосудистого рисунка, полиповидные образования и складки, треугольные выступы, утолщение Z-линии и т.п.).

При эндоскопическом исследовании провоцируется рвотный рефлекс, что приводит к пролапсу слизистой оболочки желудка в пищевод (рис. 3). В данном случае говорить об эндоскопических признаках недостаточности кардии и особенно о ГПОД следует с большой осторожностью.

Рисунок 3. Транскардиальная миграция слизистой оболочки (пролапс)

Для эндоскопического диагноза скользящих ГПОД необходимо сочетание следующих анатомических и функциональных признаков: 1) уменьшения расстояния от передних резцов до кардии; 2) наличия грыжевой полости (рис. 4); 3) наличия «второго входа» в желудок (рис. 4); 4) зияние кардии или неполного ее смыкания (рис. 5); 5) транскардиальных миграций слизистой оболочки (пролапсы — релапсы); 6) гастроэзофагеальных рефлюксов содержимого желудка; 7) признаков грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита. Эти симптомы видны более отчетливо при фиксированных ГПОД, а также при больших грыжах II-III степени.

Рисунок 4. Грыжевая полость и наличие «второго» входа в желудок

Рисунок 5. Зияние кардии

При проведении эндоскопии нами были выделены анатомо-функциональные нарушения (табл. 2), которые у части больных сочетались между собой. Наиболее частым изменением являлся гастродуоденальный рефлюкс.

Эндоскопические выявленные анатомо-функциональные нарушения

Пролапс слизистой желудка

При контрольной эзофагогастроскопии через 12 недель в 1-й группе полное заживление эрозивных изменений слизистой пищевода произошло у 64,9% (102 пациента), во 2-й группе — у 60,7% (71 пациент).

У всех больных проводилось морфологическое исследование биоптатов пищевода.

Вариантами гистологического заключения являлись разные степени воспаления, воспалительно-дистрофические изменения, метапластические изменения и дисплазия эпителия.

Приводим обобщенные морфологические данные.

Чаще выявлялись атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией были обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. В отдельных случаях дистрофия завершалась некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженном в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия сохраняла обычные размеры, но у некоторых больных была утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечалась гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков было значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявлялись очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагались как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечалось разволокнение мышечных волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных инфильтратов были обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита. Инфильтрат, как правило, был чрезвычайно полиморфный, доминировали моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите — фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывалось значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживалась в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).

У части больных явлений активно текущего воспаления гистологически не обнаруживалось. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечалось разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречались фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрировали явления выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза. В отдельных случаях клетки нижней трети эпителиального пласта оказывались полиморфными, с умеренно гиперхромными ядрами, в единичных клетках наблюдались фигуры митозов. Подобные изменения были характерны для слабо выраженной дисплазии эпителия.

При гистологическом исследовании была выявлена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводила к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявлялись париетальные, главные и добавочные клетки в железах). При этом железы были немногочисленны, сдавлены разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия (неполная кишечная) приводит к появлению специализированного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным [5].

На 12-й неделе морфологически подтвержденный ПБ, а именно — изменение слизистой пищевода в виде кишечной метаплазии, был выявлен у 8% пациентов (22). В 1-й группе ПБ выявлен у 11,4% (18 больных). Во 2-й группе ПБ выявлен у 3,4% (4 пациента) (табл. 3).

Частота выявления ПБ через 12 недель

Метаплазии слизистой пищевода

Мерзляков М. В., Шапкин. А. А., Перминов А. А., Хапаева Т. Н., Бураго А. Ю.
ГАУЗ Кемеровская областная клиническая больница
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
ГУЗ Кемеровское патологоанатомическое бюро
г. Кемерово

Введение:
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в России среди взрослого населения составляет от 17 до 60 % (Минушкин О. Н., 2008). У 45–80 % пациентов ГЭРБ обнаруживается эзофагит различной степени выраженности (Васильев Ю. В., 2001)

В 90 — Х годах 20 столетия в странах Европы и США число пациентов с тяжелыми рефлюкс-эзофагитами увеличилось в 3 раза (Буеверов А. О., Лапина Т. Л., 2006).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы достаточно частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По данным W. Wienbeck и j. Bamert (1989), хиатальная грыжа обнаруживается у 50 % обследуемых в возрасте старше 50 лет и у 63–84 % из них эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита.

Под хиатальной грыжей принято понимать смещение желудка, а иногда и других органов брюшной полости, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

По частоте встречаемости: аксиальная хиатальная грыжа (99,2 %), параэзофагеальная грыжа (0,4 %), короткий пищевод (0,4 %). Осложнения от общего числа больных ГЭРБ: стриктуры пищевода (7–23 %), язвенные поражения (5 %), кровотечения из эрозий и язв (2 %), пищевод Баррета (8–13 %), аденокарцинома пищевода (0,5–8 %). (Маева И. В., Вьюченкова М. И. (2004), Буркова С. Г. (2008)

Аденокарцинома пищевода и дисплазия высокой степени развивается: 0,4–0,6 % при кишечной метаплазии, 0,5 % при низкой степени дисплазии эпителия, 6 % при дисплазии высокой степени, менее чем у 0,1 % — без дисплазии.

Пищевод Барретта — состояние метапластического цилиндрического эпителия в пищеводе, под воздействием агрессивного желудочного содержимого приводящее к развитию аденокарциномы пищевода. Доказано, что только кишечная метаплазия единственный тип цилиндрического эпителия в пищеводе, достоверно предрасполагающий к малигнизации. Существуют работы демонстрирующие, что кардиальный тип эпителия в пищеводе так же может приводить к малигнизации, однако риск этого остается не выясненным.

В настоящее время нет достаточно данных, чтобы сделать значимые рекомендации по ведению пациентов с исключительно кардиальным типом эпителия в пищеводе, и не рекомендуется использовать термин «пищевод Барретта” для этих пациентов.

При длительном применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) возможно обратное развитие из кишечного в многослойный плоский эпителий (Gore S, Healey CJ, Sutton R et al.. Ailment Pharmacol Therap 1993). Применение ингибиторов протоновой помпы, неспецифических противовоспалительных средств, статинов снижает риск развития аденокарциномы (Nguyen DM Gastroenterology. 2010 Jun;138 (7):2260–6. Epub 2010 Feb 23.).

Патологоанатомические критерии, используемые для различения степени дисплазии от пищевода Барретта без дисплазии, при наличии воспаления пищевода, основаны в первую очередь на степени архитектурных и цитологических отклонений, весьма субъективны. В настоящее время нет четко определенных критериев для дифференцировки степени дисплазии. (American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology. 2011;140:1–1091.) В связи с этим, при выявлении дисплазии при пищеводе Барретта рекомендуется повторное исследование с забором биоптатов по протоколу, после курса лечения ГЭРБ.

Внутрипросветное эндоскопическое лечение безопасная и эффективная альтернатива традиционному хирургическому лечению, для пациентов с пищевом Барретта и дисплазией высокой степени (Menon et al. BMC Gastroenterology 2010). Современные подходы к лечению пищевода Барретта: абляция слизистой оболочки, резекция слизистой оболочки, диссекция слизистой оболочки. Аргоноплазменная коагуляция в сочетании с интенсивным подавлением кислоты — эффективный метод лечения при пищеводе Барретта (Pereira-Lma J. C.Am J Gastroenterol. 2000)

Рекомендуется комбинация аргоноплазменной коагуляции и энтирефлюксной хирургии при лечении пищевода Барретта (Tigges H., Fuchs K. H., Maroske J. et al J Gastrointest Surg. 2001). Электрохирургический, монополярный, бесконтактный метод воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированого аргона. По разным данным (Madisch A. 2005, Mork H. 2007) эффективность составляет 87–98 % повторный рецидив 12–66 %.

Возможные осложнения:
Дисфагия, боль, пневмомедиастинум без видимой перфорации, реактивный плеврит.

Пациенты и методы:
2011–2014 годах в Клинике хирургии ГАУЗ КОКБ пролечен 21 пациент с наличием дисплазии в области зубчатой линии при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Женщин 15, возраст 27–74 года. Мужчин 6, возраст 32–66 лет.

19 пациентам выполнены лапароскопические фиксирующие операции в различных модификациях. Эзофагокардиофундопликация по Дору 3 человека. Парциальная циркулярная эзофагофундопликация по Ниссену (floppy-Nissen) 8 пациентов. Задняя и передняя крурорафия в варианте с эзофагокардиофундопликацией (по Дору или Ниссену) 5 пациентам. Протезирование пищеводного отверстия диафрагмы протезом «экофлон», «surgipro» 1 пациенту. Низведение желудка в сочетании с крурораффией (задней, передней и задней, протезированием пищеводного отверстия диафрагмы протезом, и эзофагокардиофундопликацией по Дору, Ниссену 2 пациентам.

Два пациента пролечены только медикаментозно из-за наличия противопоказаний к проведению анестезиологического пособия.

У всех пациентов площадь очагов метаплазии не превышала ультракороткий — с распространением метаплазии менее чем на 1 см проксимальнее уровня истинного кардиоэзофагеального перехода. Кардиальный тип метаплазии эпителия наблюдали у трёх оперированных пациентов и одного не оперированного пациента. Фундальный тип метаплазии циллиндроклеточного эпителия был у 12 оперированных и одного не оперированного пациента. Истинный пищевод Барретта с кишечным типом метаплазии и низкой степенью дисплазии был у двух пациентов, оба пациента подверглись хирургической антирефлюксной коррекции. Вторичные изменения пищевода (эндоскопические признаки укорочения пищевода) наблюдались у 2 пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ более 10 лет.

Антирефлюксную хирургическую коррекцию выполняли через 2 месяца стандартной медикаментозной терапии ГЭРБ. Аргоноплазменную абляцию выполняли через 6 месяцев после хирургического лечения. Проводилась местная анестезия 2 % раствором лидокаина 2.0 мл. Использовался видеогастроскоп Olympus НL 180 с возможностью узкоспектрального светового излучения, инструментальным каналом 2,3 мм. Аргоноплазменная установка Soring в режиме потока газовой смеси 35 литров в минуту, со стандартным аргоновым зондом. Под визуальным контролем, в синем спектре светового излучения, проводилась бесконтактная абляция очагов метаплазии по достижении посткоагуляционного струпа.

Повторный осмотр проводился через 2 месяца после абляции, в режиме узкого спектра светового излучения с инстилляцией 1,5 % раствора уксусной кислоты, всем пациентам проведена биопсия из любого патологически измененного участка слизистой оболочки, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или стриктуры, согласно «Клиническим рекомендациям» профильной комиссии по специальности «Гастроэнтерология» МЗ РФ. Рецидивов возникновения метаплазии пищеводного циллиндрического эпителия не отмечено.

Осложнений после аргоноплазменной деструкции очагов метаплазии в нашей практике не отмечено

Выводы:
Аргоноплазменная деструкция недорогой, доступный метод лечения пищевода Барретта.

Для стойкого клинического эффекта деструкции очагов метаплазии, предварительно должна проводится антирефлюксная хирургическая коррекция, после общепринятой медикаметозной терапии.

При наличии ГЭРБ и отсутствии хиатальной грыжи алгоритм ведения пациента должен начинаться с медикаментозной терапии, вторым этапом проводится аргоновая абляция

Какие проблемы пищевода могут способствовать развитию рака?

К сожалению, наши пациенты достаточно долго не обращаются к гастроэнтерологам, испытывают изжогу в течение многого времени без лечения, без обследования. Если изжога проявляется, нужно идти к врачу-гастроэнтерологу, который назначит необходимый объем обследования, в первую очередь, это адекватный объем эндоскопического исследования.

Если говорить о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то сама она не страшна, страшны ее осложнения. Наиболее ранней является эрозивный эзофагит, который достаточно хорошо подвергается терапии. Однако есть и более грозные осложнения, это язва пищевода, рубцовые стриктуры пищевода и самое важное – пищевод Барретта – предраковое заболевание для аденокарциномы пищевода. Считается, что пищевод Барретта развивается порядка у 4-6% больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. За счёт заброса кислого содержимого желудка вместе с желчью в пищевод стволовые клетки, которые лежат на базальной мембране плоского эпителия, которым выслан нормальный пищевод, начинают развиваться по кишечному типу, развивается новый фенотип, новый вид клеток кишечной метаплазии, и она является абсолютным предраком. 15 лет назад синдрома пищевода Барретта тоже было много, но этот диагноз практически не выставляли. Сейчас его выставляют намного чаще, однако истинный критерий пищевода Барретта эндоскопически наши коллеги зачастую понимают неверно.

Обычно пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью длительное время жалуются на изжогу. Самым первым клиническим симптомом того, что у пациента появился пищевода Барретта, это самопроизвольное исчезновение изжоги без терапии. Поскольку кишечная метаплазия менее восприимчива к кислоте, обжигающий эффект происходит в меньшей степени. Если пациент говорит гастроэнтерологу, что он 20 лет мучился изжогой, а потом изжога прошла – это достаточно четкий признак развития у него пищевода Барретта. Пищевод Барретта – это доказанное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Характеризуется наличием именно кишечной метаплазии нежелудочных типов в пищеводе длиной более 1 см.

Желудочная метаплазия не является пищеводом Барретта. Такие пациенты требуют терапии в рамках стандартной терапии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, но это не предраковое заболевание. Пациентов с желудочной метаплазией можно раз в 3 года смотреть эндоскопически и лечить их как больных с ГЭРБ.

Другая ситуация с кишечной метаплазией. Кишечная метаплазия – тоже пищевод Барретта, всё, что длиной более сантиметра, такие больные требуют адекватной эндоскопической и морфологической диагностики. Потому что диагноз пищевод Барретта – это эндоскопический и морфологический диагноз.

Пищевод Барретта опасен раком аденокарциномы, и наша задача – не допустить развития такой ситуации. Для этого мы должны проводить адекватное эндоскопическое исследование, чтобы выявлять маленькие фокусы и по возможности проводить терапию, чтобы рак не развивался. Сейчас существуют современные эндоскопические методы. В нашем институте онкологии им. Герцена используется конфокальная лазерная эндомикроскопия, которая позволяет в реальном времени в процессе эндоскопического исследования оценивать слизистую оболочку на клеточном уровне. Мы уже движемся к тому, что биопсия теряет свое значение. Мы можем исследовать множественные участки слизистой оболочки пищевода и видеть этапы прогрессии от пищевода Барретта до аденокарциномы. Существуют различные этапы дисплазии эпителия, в ряде зарубежных стран, во Франции, в Японии уже отошли от тактики множественной биопсии. Там используют эндоскопию сверхвысокого увеличения, которую используем мы, и за последние три года я не помню случаев рака пищевода. Потому что мы проводим адекватное лечение больных с пищеводом Барретта.

Диагноз пищевода Барретта выставляет врач-гастроэнтеролог. Морфолог и врач-эндоскопист пишут заключение, а на основании заключения эндоскопического исследования, заключения морфологического исследования, врачом-гастроэнтерологом выставляется диагноз пищевода Барретта. Поэтому не совсем правомерно, когда морфолог пишет в заключении «пищевод Барретта».

Для пищевода доказано одно предраковое заболевание, это пищевод Барретта. Ни папилломы пищевода, ни другие заболевания не являются предраковыми. Единственное, что еще можно считать предраковыми, это дисплазия плоского эпителия, но она встречается крайне редко. В нашем институте онкологии им Герцена мы выявили таким сверхмалые участки, но не более 5-6% в год, что соответствует мировым данным.

По сравнению с ситуацией 15-тилетней давности сейчас ситуации изменилась, и в подавляющем большинстве регионов Российской Федерации существуют референтные центры, в которых возможно выполнение современного эндоскопического исследования, в которых адекватна морфологическая диагностика. Мы уходим от множественной биопсии, она должна быть таргетированная.

Смотрите еще:

  • Малина при заболеваниях жкт Малина: полезные и лечебные свойства Малина и её полезные, лечебные свойства и противопоказания О й, цветёт малина-а-а. Лапушки, привет. Какая вкусная тема сегодня. Недавно появились […]
  • Стул у ребенка 10 месяцев со слизью Стул у ребенка 10 месяцев со слизью Стул (прожилки, слизь . ) Стул (прожилки, слизь . ) Сообщение v_babenkova_182884 » Сб дек 07, 2013 22:07 Добрый день ,, помогите разобраться!Дочке […]
  • Петля кишки на узи Ультразвуковая диагностика травмы кишечника О.А. Алексеечкина, Э.Я. Дубров ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. […]
  • Симптомы паразитов в тонком кишечнике Симптомы паразитов в организме человека Всемирной организацией здравоохранения доказано, что у 95% человечества в организме обитают разнообразные паразиты: гельминты, микробы, вирусы и […]
  • Ахалазия пищевода врожденная Ахалазия пищевода врождённая 1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. […]
  • Если поранил пищевод Случаи обнаружения опасных предметов в еде 15 июля 2012 года на четырех рейсах американской авиакомпании Delta Air были обнаружены швейные иглы в сэндвичах с мясом индейки, предназначенных […]