Мкб зно сигмовидной кишки

Оглавление:

Класс II. Новообразования (C00-D48)

Материал опубликован 18 марта 2015 в 10:38.
Обновлён 18 марта 2015 в 12:11.

Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. № 605н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 24 декабря 2012 г. № 26320)

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первичный процесс
Стадия: IV (Т любая № любая М1)
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С15 Злокачественное новообразование пищевода

Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 785н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA — IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2012 г. № 26489)

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первичный процесс; прогрессирование
Стадия: IA-IV (T1-4№0-3M0)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С1 6 Злокачественное новообразование желудка

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1471н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2013 г. № 27098)

Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: первичный процесс
Стадия: II-IV (T3№0M0, T4№0M0, T1-2№1M0, T3-4№1M0, T1-4№2M0, T1-4№0-2M1)
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
С18.1 Червеобразного отростка (аппендикса)
С18.2 Восходящей ободочной кишки
С18.3 Печеночного изгиба
С18.4 Поперечной ободочной кишки
С18.5 Селезеночного изгиба
С18.6 Нисходящей ободочной кишки
С18.7 Сигмовидной кишки
С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
С20 Злокачественное новообразование прямой кишки

Приказ Минздрав России от 7 ноября 2012 г. № 663н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки II-IV стадии (эндоскопическое лечение паллиативное)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 1 марта 2013 г. № 27419)

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первичный процесс
Стадия: II-IV (T3№0M0; T4№0M0; T1-2№1M0; T3-4№1M0; T1-4№2M0; T1-4№0-2M1)
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С20 Злокачественное новообразование прямой кишки

Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1462н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях легкого III-IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2013 г. № 27766)

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первичный процесс
Стадия: III — IV (T2-4№ любая, Млюбая)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
редние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого

(Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. № 26607)

Категория возрастная: взрослые
Пол: женский
Фаза: первичный процесс
Стадия: IV (Т1-3№любаяМ1)
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 56
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С53 Злокачественное новообразование шейки матки

Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. № 620н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии, метастазы в парааортальные лимфатические узлы (паллиативная сочетанная лучевая терапия)»

(Зарегистрировано в Минюсте России 25 декабря 2012 г. № 26372)

Категория возрастная: взрослые
Пол: женский
Фаза: первичный процесс
Стадия: IV (Т1-3№ любая М1)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 47
Код по МКБ X
Нозологические единицы
С53 Злокачественное новообразование шейки матки

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» октября 2015 года Протокол 14 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Злокачественные новообразования ободочной кишки. 2. Код протокола: 3.Код(ы) МКБ-10: C 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки 4. Сокращения, используемые в клиническом протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время в/в внутривенно в/м внутримышечно ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр Грей ЗНО злокачественное новообразование ИГХ иммуногистохимическое исследование ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи п/к подкожно ПМСП первичная медико-санитарная помощь ПТИ протромбиновый индекс ПЦР полимеразная цепная реакция ПЭТ позитронно-эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза РЭА раковоэмбриональный антиген

2 СЗП СОД ССС УЗДГ УЗИ ФЭГДС ЭКГ ЭхоКГ per os TNM свежезамороженная плазма суммарная очаговая доза сердечно- сосудистая система ультразвуковое допплерография ультразвуковое исследование фиброэзофагогастродуоденоскопия электрокардиограмма эхокардиография перорально Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинцской помощи. II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Рак ободочной кишки — злокачественное новообразование ободочной кишки.

3 9. Клиническая классификация опухолей ободочной кишки: [9] Т размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки Т х недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 первичная опухоль не определяется T is интраэпителиальная преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой). Т 1 опухоль инфильтрирует подслизистую основу Т 2 опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т 3 опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки Т 4 опухоль распространяется на соседние органы или структуры/ткани и/или в висцеральную брюшину Т 4а опухоль прорастает в висцеральную брюшину Т 4b опухоль прорастает в другие органы или структуры * N региональные лимфатические узлы N х недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах N 1а метастаз в 1 региональном лимфатическом узле N 1b метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах N 1с опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах N 2 метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах N 2a метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах N 2b метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах * Опухолевые депозиты (сателлиты) макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N 1/2 ). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать. Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т 3.

4 М отдаленные метастазы М х недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М 0 нет отдаленных метастазов М 1 есть отдаленные метастазы рtnm патоморфологическая классификация Категории pt, pn и рм отвечают категориям Т, N и М. Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pn0. Группировка по стадиям рака ободочной кишки. Стадия TNM Распространенность Стадия 0 T is N 0 M 0 Carcinoma in situ Cтадия I Cтадия II Cтадия IIIА Cтадия IIIВ Cтадия IIIС Cтадия IV T 1 N 0 M 0 Слизистая или подслизистая T 2 N 0 M 0 Собственная мышечная оболочка T 3 N 0 M 0 Брюшина/ткани вокруг кишки T 4 N 0 M 0 Перфорация или инвазия в другие органы Т 1, T 2 N 1 M 0 3 пораженных лимфоузлов T 3, T 4 N 1 M 0 3 пораженных лимфоузлов Любая T Любая T N 2 M 0 4 пораженных лимфоузлов Любая N M 1 Отдаленные метастазы Гистологическая классификация опухолей толстой кишки: Аденокарцинома; Слизистая аденокарцинома; Перстневидно-клеточная карцинома; Плоскоклеточная карцинома; Железисто-плоскоклеточная карцинома; Недифференцированная карцинома; Неклассифицируемая карцинома. 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Характеристика скрининга. Вид скрининга: Популяционный скрининг Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь ifobt-тест, тотальная колоноскопия. Интервал: 1 раз в 2 года

5 Срок действия: постоянно Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР. Обследование по данной схеме проводится не только в целевой группе, но и при любом подозрении на заболевание. Методы исследования: 1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь ifobt, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест. — всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП. 2. Тотальная колоноскопия. — при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки тотальная колоноскопия. 3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование. — исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ. При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д. На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР. Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

6 Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане. На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения; Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, ifobt)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП: Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста. Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике: — появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);

7 — появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале); — появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат; — отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок). Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата. В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП. В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП: — вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу; — информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии; — направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ. При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии: — проводит биопсию образований, слизистой по показаниям; — проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см; — вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования; — осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование. В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования. Медсестра отделения эндоскопии: — регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;

8 — маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»; — направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП; — гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения. Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации. При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу. Классификация результатов колоноскопического исследования (в случае взятия биопсии ставится после получения гистологического заключения) CS 1 без патологии CS 2 наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития CS 3 хронические воспалительные заболевания кишки CS 4 полиповидные образования CS 5 ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической верификации CS 6 ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически CS 7 ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической верификации CS 8 ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически При получении результатов эндоскопического исследования врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП: — СS 1 (без патологии) рекомендует обследованным лицам проведение гемокульт-теста в рамках скрининга через 2 года; — СS 2-3 (наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития, хронические воспалительные заболевания кишки) направляет пациентов к гастроэнтерологу/колопроктологукдо/кдц;

9 — СS 4 (полиповидные образования) рекомендует пациентам лечение (полипэктомию), динамическое наблюдение у районного онколога, колопроктолога КДО/КДЦ с контрольным проведением колоноскопии через 4-6 месяцев после полипэктомии; — СS 5-8 (злокачественное новообразование толстой кишки с морфологической верификацией или без) направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства; Результаты колоректального скрининга (гемокульт-теста, колоноскопии, консультации специалистов) вносятся в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу, Паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму /у и передаются в территориальный информационноаналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из КДО/КДЦ, ОД форма /у передается для статистической обработки. Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу/врачу общей практики Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: сбор жалоб и анамнеза; общее физикальное обследование; пальцевое исследование прямой кишки; ирригоскопия; тотальная фиброколоноскопия с биопсией опухоли; цитологическое исследование; гистологическое исследование; рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием; ФЭГДС; рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием; экскреторная урография; сцинтиграфия костей скелета; Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;

10 ПЭТ Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): сбор жалоб и анамнеза физикальное обследование пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза); коагулограмма (ПТИ, Фибриноген, АЧТВ/АПТВ, МНО, этаноловый тест); ЭКГ; послеоперационное гистологическое исследование 10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): колоноскопия с биопсией опухоли; рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства; КТ ОБП с контрастированием Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом; ;молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS; экскреторная урография МРТ ОМТ ФЭГДС Цистоскопия Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур ручным методом; 10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 11. Диагностические критерии постановки диагноза:

11 1.1 Жалобы и анамнез Боли в животе от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных; Желудочный дискомфорт потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота; Кишечные расстройства запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота; Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации; Нарушение общего состояния больных общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов; Наличие пальпируемой опухоли Физикальное обследование: Данные объективного исследования: Осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания; Пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым. Перкуссия живота: притупление над опухолью, «шум плеска», тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли. Пальцевое исследование прямой кишки: возможна пальпация высоко расположенных опухолей прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки, метастатические опухоли в дугласовом пространстве, переход опухоли слепой и сигмовидной кишки на женские половые органы и мочевой пузырь Лабораторные исследования: общий анализ крови характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз; анализ кала на скрытую кровь положительная реакция; коагулограмма наблюдаются признаки гиперкоагуляции; анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 повышаются Инструментальные исследования: Ирригоскопия информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета; Эндоскопическое исследование (фиброколоноскопия) визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования; Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных

12 лимфоузлах; Рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография для выявления метастазов в легких; ПЭТ один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов Показания для консультации узких специалистов консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ); консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепномозговой травме); консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник); консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких); консультация эндокринолога (при сахарном диабете и сопутствующей патологии эндокринной системы); консультация гинеколога при подозрении на инвазию женских половых органов; консультация уролога — при подозрении на инвазию мочевых органов; консультация сосудистого хирурга при подозрении на инвазию крупных сосудов Дифференциальный диагноз: Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний ободочной кишки Признаки Заболевание патологические рентгенологические эндоскопические выделения Сужение, Короткий сегмент, ригидность, сужение просвета, нарушение Кровотечения Опухоль толстой кишка возле складок в области многократные, кишки опухоли не поражения, возле массивные изменена, дефект опухоли слизистая наполнения не изменена Округлой или Спазм, грубые, овальной формы высокие, частые выпячивания складки в виде Дивертикулез шейки, тела, углубления, Кровотечения, асимметрия гаустр, слизистая редко массивные патологическая оболочка вокруг сегментация, спазм, устья дивертикула «пилообразный округлой формы,

13 Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит контур» при осложнении — отек, гиперемия Ригидность стенки, язвенный дефект в Щелевидные язвы, виде глубоких слизистая в виде Слизь, трещин, слизистая в «булыжной кровь виде «булыжной мостовой» мостовой» Контактная Псевдодивертикулы кровоточивость, «пилообразной» отсутствие формы, равномерно сосудистого зернистый рельеф рисунка, слизистой гиперемия оболочки, двойной контур трубкообразное сужение слизистой, кишки, псевдополипы, множественные язвы изредка Кровянисто- отек, гнойные выделения, слизь Подслизистые Трубкообразное кровоизлияния, Кровь редко, сужение толстой полиповидная чаще после кишки, симптом узловатость Ишемический колит гипертонического «отпечатка пальца», слизистой криза, массивных мешковидное оболочки, темносиние, мелкие кровотечений нет образование очаги некроза Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдается субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией. Актиномикоз толстой кишки наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка — актиномицета облегчает дифференциальную диагностику. Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров. Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов, также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и раком ободочной кишки начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или

14 вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д. 12. Показания для госпитализации. Показания для экстренной госпитализации: острая кишечная непроходимость; кишечное кровотечение; распад опухоли; болевой синдром. Показания для плановой госпитализации: подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: В целях реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан», утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года 1113, Программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 марта 2012 года 366, в соответствии с Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» с дополнениями и изменениями от 16 марта 2011 года 145 в Республике Казахстан с 2011г внедрен скрининг колоректального рака. Характеристика скрининга. Вид скрининга: Популяционный скрининг Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь ifobt-тест, тотальная колоноскопия. Интервал: 1 раз в 2 года Срок действия: постоянно Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР. Методы исследования: 1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь ifobt, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест. — всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП. 2. Тотальная колоноскопия.

15 — при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки тотальная колоноскопия. 3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование. — исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ. При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д. На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР. Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию. Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане. На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего

16 геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения; Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, ifobt)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП: Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста. Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике: — появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале); — появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале); — появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат; — отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок). Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата. В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП. В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП: — вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу; — информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии; — направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ. При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:

17 — проводит биопсию образований, слизистой по показаниям; — проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см; — вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования; — осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование. В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования. Медсестра отделения эндоскопии: — регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания; — маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»; — направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП; — гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения. Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации. При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу. Классификация результатов колоноскопического исследования

18 (в случае взятия биопсии ставится после получения гистологического заключения) CS 1 без патологии CS 2 наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития CS 3 хронические воспалительные заболевания кишки CS 4 полиповидные образования CS 5 ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической верификации CS 6 ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически CS 7 ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической верификации CS 8 ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически При получении результатов эндоскопического исследования врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП: — СS 1 (без патологии) рекомендует обследованным лицам проведение гемокульт-теста в рамках скрининга через 2 года; — СS 2-3 (наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития, хронические воспалительные заболевания кишки) направляет пациентов к гастроэнтерологу/колопроктологукдо/кдц; — СS 4 (полиповидные образования) рекомендует пациентам лечение (полипэктомию), динамическое наблюдение у районного онколога, колопроктолога КДО/КДЦ с контрольным проведением колоноскопии через 4-6 месяцев после полипэктомии; — СS 5-8 (злокачественное новообразование толстой кишки с морфологической верификацией или без) направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства; Результаты колоректального скрининга (гемокульт-теста, колоноскопии, консультации специалистов) вносятся в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу, Паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму /у и передаются в территориальный информационноаналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из КДО/КДЦ, ОД форма /у передается для статистической обработки. Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу/врачу общей практики. 13. Цели лечения: ликвидация опухолевого очага и метастазов;

19 достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса. 14. Тактика лечения: Общие принципы лечения в зависимости от стадии: 0 стадия: Операция. I cтадия: Операция широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли); Наблюдение. II cтадия: Операция широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса); Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст); Наблюдение. III cтадия Операция широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса); Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4); Адъювантная химиотерапия; Наблюдение. IV стадия Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов); После комбинированных операций: 1. послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4; 2. Адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах); 3. Наблюдение. Симптоматическое лечение. Примечание: при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов. Критерии резектабельности метастазов в печени отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб и декомпенсации), возможность

20 удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени. Критерии эффективности лечения: Полный эффект исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель. Частичный эффект большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. Стабилизация (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения. Прогрессирование увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения Немедикаментозное лечение. Режим больного при проведении консервативного лечения общий. В ранний послеоперационный период постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде палатный. Диета безшлаковая, после хирургического лечения 1, затем переход на стол Медикаментозное лечение: Химиотерапия Патогенетическая тактика: 1) Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведѐнной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция или натрия фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке. 2) Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса). 3) Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы). 4) Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространѐнном процессе. Адъювантная химиотерапия. Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины. Схемы выбора: Режим клиники Мейо, режим Roswell Park, режим De Gramon, FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме,тегафур,

21 УФТ (см. «Схемы химиотерапии» ); Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб. Химиотерапия метастатического процесса Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины. Режимы: клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mifl, FOLFIRI, FOLFOX7, mfolfox7, XELOX, CAPOX, XELIRI, IROX, FOLFOXIRI, МСАР, UFT/LV, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии» ). [10-14], (УД А В). Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов. Схемы химиотерапии 1. Клиники Мейо: кальция фолинат* 20мг/м 2, в/в струйно с последующим болюсом фторурацила 425мг/м 2, в/в, с 1-го по 5-й дни. Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов. 2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы): кальция фолинат* 500мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом фторурацила 500мг/м 2, в/в, еженедельно, 6 недель. Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов. 3. De Gramon (упрощенный): кальция фолинат* 400мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом фторурациа 400мг/м 2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила мг/м 2 в/в. Повторять курс каждые 2 недели. 4. FOLFOX4: оксалиплатин 85мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день; кальция фолинат* 200мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни; фторурацил 400мг/м 2, струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни; фторурацил 600мг/м 2, в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов. 5. FOLFOX6: оксалиплатин 100мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день; кальция фолинат* 400мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день; фторурацил 400мг/м 2, струйно, в/в, в 1-й день; фторурацил 2400мг/м 2, в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторять курс каждые

22 2 недели до общего количества 12 курсов. 6. FOLFOX7: оксалиплатин 130мг/м 2, 1-й день; кальция фолинат* 400мг/м 2, в/в 2 часа в 1-й день, затем фторурацил 2400мг/м 2, в/в 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели. 7. mfolfox7: Оксалиплатин 100мг/м 2, 1-й день; кальция фолинат* 400мг/м 2, 1 дн, 2-х часовая инфузия; фторурацил 3000мг/м 2, в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия. Повторять курс каждые 2 недели. 8. FLOX: оксалиплатин 85 мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни; кальция фолинат* 500мг/м 2, в/в струйно с последующим болюсом фторурацила 500мг/м 2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели). 9. XELOX оксалиплатин 135мг/м 2 в/в, капельно в 1-й день; капецитабин 2000мг/м 2 /сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев. 10. FLOX: оксалиплатин 85мг/м 2, в/в 2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни; кальция фолинат* 20мг/м 2, в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни; фторурацила 500мг/м 2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель. 11. XELOX: оксалиплатин 130мг/м 2, в/в, 1-й день; капецитабин 1000мг/м 2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждые 3 недели. 12. CAPOX: оксалиплатин 70мг/м 2, в/в капельно, 1-й и 8-й дни; капецитабин 1000мг/м 2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждые 3 недели. 13. IFL (режим Saltz): иринотекан 125мг/м 2, в/в в течение 90 минут, 1раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни); кальция фолинат* 20мг/м 2, в/в, струйно, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни); фторурацил 500мг/м 2, в/в, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни). Повторять курс каждые 6 недель. 14. mifl (режим Saltz): иринотекан 125мг/м 2, в/в, в течение 90 минут, 1раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни); кальция фолинат* 20мг/м 2, в/в, струйно, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни); фторурацил 500мг/м 2, в/в, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни). Повторять курс каждые 3 недели. 15. FOLFIRI:

23 иринотекан 180мг/м 2, в/в 90 минут в 1-й день; кальция фолинат* 400мг/м 2 в/в 2 часа 1-й день; фторурацил 400мг/м 2, в/в, струйно, 1-й и 2-й дни; фторурацил 2400мг/м 2, в/в, 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели. 16. XELIRI: иринотекан мг/м 2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день; капецитабин 1000мг/м 2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждые 3 недели. 17. IROX: оксалиплатин 85мг/м 2, в/в, 1-й день; иринотекан 200мг/м 2, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели. 18. Douillard: иринотекан 180мг/м 2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день; кальция фолинат* 200мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни; фторурацил 400мг/м 2, в/в, струйно 1-й и 2-й дни; фторурацил 600мг/м 2, в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели. 19. AIO: иринотекан 80мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия, 1-й день; кальция фолинат* 500мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день; фторурацил 2000мг/м 2, в/в 24-часовая инфузия, еженедельно, 4 недели. Повторение цикла через 2 недели. 20. FOLFOXIRI: иринотекан 165мг/м 2, в/в, в 1-й день; оксалиплатин 85мг/м 2, в 1-й день; кальция фолинат* 200мг/м 2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день; фторурацил 3200мг/м 2, в/в 48-часовая инфузия. Повторение курса каждые 2 недели. 21. МСАР: митомицин С 5мг/м 2, 1 раз в 3нед или 10мг/м 2, 1 раз в 6недель; капецитабин 2000мг/м 2 /сут, в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл. 22. UFT/LV: тегафур+урацил250мг/м 2 /сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни; кальция фолинат* 90мг/м 2 /сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели. 23. Капецитабин 1250мг/м 2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до мг/м 2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности. 24. Тегафур мг/м 2 внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы 30г. Повторение курса через 2 недели.

24 25. Тегафур + Урацил 400мг/м 2 внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель. Повторение курса через 1-2 недели. 26. Иринотекан в монорежиме: Иринотекан: 125мг/м 2, в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель; Повторять каждые 6 недель. иринотекан: 125мг/м 2, в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели. иринотекан: 175мг/м 2, в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели. иринотекан: 350мг/м 2, в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели. * В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината. Таргетная терапия метастатического процесса В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией). Анти-EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный факор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа). Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS. Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF. Первая линия лекарственной терапии: RAS «дикого» типа: цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR) длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-vegf») или бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-vegf»). RAS «мутированного» типа: бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде

25 внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-vegf») Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии. Вторая линия лекарственной терапии: RAS «дикого» типа: цетуксимаб, если пациенты не получали его в первой линии; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR») или пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии: — при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно; -при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно. до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-vegf»). RAS «мутированного» типа: пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии: при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно; при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно. до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-vegf»). Третья линия лекарственной терапии: RAS «дикого» типа: цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в

Смотрите еще:

  • Прямо в пищеводе Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков, О.А. […]
  • Слепая кишка схема Слепая кишка схема или Пневмапсихосоматология человека Русско-англо-русская энциклопедия, 18-е изд., 2015 Слепая кишка - это начальная часть толстой кишки желудочно-кишечного тракта. […]
  • Шевеление ребёнка при беременности внизу живота Шевеление плода во время беременности Зарождение новой жизни не зря называют чудом. Постепенно в организме будущей мамы начинают происходить определенные изменения: сначала тошнит по […]
  • Элевит от болей в животе Элевит Пронаталь девушки, вот читаю инструкцию к витаминам, написано, что может быть от них запор. Кто принимает Элевит Пронаталь. Есть ли у вас запоры от этих витаминов? вообще хорошие […]
  • Введение суппозитория в прямую кишку алгоритм Руфут.ру - развлекательный сайт Автор записи: Пользователь удален ОТВЕТ:Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств. Показания. По назначению врача. […]
  • Мне 12 болит низ живота Половое созревание у девочек У моей дочери начали увеличиваться груди( ей только 9 исполнилось). У меня самой начали расти в 11, поэтому мне кажется рано.В каком возрасте это началось у […]