Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Д. М. Красильников, Я. Ю. Николаев, И. М. Фатхутдинов

ГОУ ВПО КГМУ г. Казань

цель исследования: анализ причин несостоятельности швов перфоративного отверстия язвы у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п. к .).

материалы и методы. В работе представлены результаты хирургического лечения 23 пациентов с несостоятельностью швов после ушивания перфорации язвы желудка, 12 п к , оперированных в клинике хирургии № 1 гОу ВПО КгМу на базе гуз РКБ Мз РТ с 1999 по 2008 гг. 20 больных доставлены в клинику санитарной авиацией из районов республики . Из них 7 пациентов ранее были оперированы по поводу перфорации язвы желудка, 16 — язвы 12-перстной кишки. Мужчин — 19, женщин — 4, возраст пациентов от 22 до 68 лет.

Результаты. Основной причиной несостоятельности швов в большинстве наблюдений были ошибки, допущенные при выборе метода первичной операции, неполноценной санации и дренирования брюшной полости, неадекватных мерах по профилактике и лечению пареза желудочно-кишечного тракта. Так, у 12 больных было установлено наличие пило-родуоденального стеноза, у 7 больных перфорации каллезной и пенетрирующей язвы, что изначально предполагало выполнение первичной резекции желудка у 4 пациентов не была проведена декомпрессия желудка и 12-перстной кишки Исходя из установленных во время релапаротомии причин несостоятельности швов, в 14 наблюдениях произведена резекция 2/3 желудка . В 5 наблюдениях повторное ушивание перфоративного отверстия было дополнено двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией с гастроэнтеростомией по Вёльфлеру-Брауну. у 4 больных выполнено повторное ушивание перфоративного отверстия с герметизацией раневым покрытием «ТахоКомб», декомпрессией желудка и 12-перстной кишки Во всех наблюдениях операция включала тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости Послеоперационная летальность составила 43,5%

заключение. При перфорации осложненных язв желудка, 12-перстной кишки методом выбора являются первичная резекция желудка, ушивание перфоративного отверстия с гастроэнтеростомией, стволовой ваготомией . ушивание перфоративного отверстия, иссечение прободной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией показаны при перфорации простых язв желудка и 12-перстной кишки .

Способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки

Владельцы патента RU 2334473:

Изобретение относится к медицине, в частности к области хирургии, и может быть использовано для лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. После снятия с культи всех ранее наложенных швов иссекают ее нежизнеспособные края. Мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки. Шов накладывают в продольном, по отношению к оси поджелудочной железы, направлении, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности. Сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки. Затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи. Затем накладывают два полукисетных шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производят в демукозированный мышечный слой задней стенки. Полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы. Способ предупреждает несостоятельность швов, перитонита, формирование наружного дуоденального свища.

Изобретение относится к области медицины, в частности к области хирургии, и может быть использовано для лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.

Известен способ лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что дефект в линии швов зашивают узловыми швами, подводят к культе дренажную трубку и тампон (Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. — Киев: Здоровья, 1972. — 356 с.).

Недостатком указанного способа является возможность развития повторной несостоятельности швов с прогрессированием перитонита или формированием наружного дуоденального свища.

Цель изобретения — улучшить результаты хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, развившейся после резекции желудка.

Цель достигается тем, что после снятия с дуоденальной культи всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных тканей мобилизуют двенадцатиперстную кишку, укрывают культю двухрядным швом с элементами прецизионной техники, устраняют причины внутридуоденальной гипертензии.

Способ реализуется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная релапаротомия. Экссудат эвакуируется с помощью электроотсоса. Производится ревизия органов брюшной полости. После обнаружения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и отграничения этой зоны тампонами с дуоденальной культи снимаются все ранее наложенные швы. Выполняется ревизия большого дуоденального сосочка, уточняется глубина его расположения. Некротизированные края кишки иссекаются в пределах жизнеспособных тканей, при этом наибольшие трудности для последующего укрытия создает укорочение задней стенки дуоденальной культи, поскольку ее дополнительное выделение сопряжено с опасностью повреждения поджелудочной железы и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Верхняя горизонтальная часть и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуются по Кохеру. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки тщательно освобождается от многослойных плоскостных сращений и рубцово-измененных тканей для придания ей наибольшей подвижности. Слизисто-подслизистый слой задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 1 см отделяется от мышечного слоя.

При зашивании дуоденальной культи используются элементы прецизионной техники. Просвет кишки герметично закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд). Шов накладывается в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. Сначала сшиваются края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи. После этого накладываются два полукисетных шва из нерассасывающегося материала (второй ряд) по обе стороны от непрерывного шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производится в демукозированный мышечный слой задней стенки. В результате при завязывании полукисетных швов происходит погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы.

Устраняются причины, способствующие повышению внутридуоденального давления: рассекается связка Трейтца и низводится дуодено-еюнальный изгиб, «усиливается» шпора приводящей петли, ликвидируются перегибы и сращения в области отводящей петли тощей кишки. Производится санация и дренирование брюшной полости, одна из дренажных трубок подводится к культе двенадцатиперстной кишки. Лапаротомная рана ушивается послойно.

При использовании способа-прототипа возможность возникновения повторной несостоятельности швов с развитием перитонита или формированием наружного дуоденального свища обусловливалась тем, что швы накладывались на нежизнеспособные ткани двенадцатиперстной кишки; натяжение наложенных швов приводило к нарушению кровоснабжения кишечной стенки; сохранялись причины внутридуоденальной гипертензии. При использовании нашего варианта операции нежизнеспособные ткани иссекаются; натяжение швов устраняется за счет мобилизации передней стенки и слизисто-подслизистого слоя задней стенки культи; причины повышения давления в двенадцатиперстной кишке ликвидируются. Кроме того, использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита.

По данным литературы, частота несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка колеблется от 0,1 до 9% и составляет в среднем 3% (Черноусов А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Рук. для врачей / А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. — М.: Медицина, 1996. — 256 с.). При развитии перитонита вследствие несостоятельности швов дуоденальной культи вероятность благоприятного исхода не превышает 30% (Перитонит: Практ. рук. / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.). Авторы, применявшие зашивание дефекта культи, сообщают о низкой эффективности этого метода. Так, Г.А.Ивашкевич и соавт. (1973) предприняли зашивание дуоденальной культи при несостоятельности ее швов у 2 больных. В обоих случаях наложенные швы вновь разошлись на 3-4 сут, что привело к смерти 1 пациента от разлитого перитонита (Ивашкевич Г.А. Тактика хирурга при расхождении швов дуоденальной культи после резекции желудка / Г.А.Ивашкевич, Л.Р.Крыштальская, Е.А.Юрмин // Хирургия. — 1973. — №1. — С.23-26.). И.А.Петухов (1980) применил наложение швов на дефект культи у 5 больных, 2 из которых умерли (Петухов И.А. Послеоперационный перитонит / И.А.Петухов. — Мн.: Беларусь, 1980. — 158 с.). А.З.Магомедов и А.Д.Дибиров (1980) зашили дефект в культе двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов, при этом умерли 2 из них (Магомедов А.З. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка при гастродуоденальных язвах / А.З.Магомедов, А.Д.Дибиров // Хирургия. — 1980. — №7. — С.62-65). Однако о частоте повторной несостоятельности швов, наложенных на дефект дуоденальной культи, эти авторы не сообщают. Накопление материала в последующие годы позволило О.Б.Милонову и соавт. (1990) заключить, что «коллективный опыт свидетельствует не в пользу повторного ушивания несостоятельной культи» (Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. — М.: Медицина, 1990. — 560 с.). Обобщающий вывод сделан Н.Н.Каншиным (2004): «Следует признать почти аксиомой, что наложение на несостоятельную культю двенадцатиперстной кишки дополнительных швов почти бесперспективно» (Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н.Каншин. — М.: Профиль, 2004. — 64 с.).

Мы применили разработанный способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки у 12 больных. В одном случае возникла повторная несостоятельность швов дуоденальной культи из-за технической ошибки в период освоения методики. Умерли 4 больных, из них 1 — от прогрессирования перитонита и 3 — от других причин (пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии). Остальные 8 пациентов выздоровели и были выписаны из стационара на 9-14 сут после применения разработанного способа.

Способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки путем наложения швов на двенадцатиперстную кишку, отличающийся тем, что с дуоденальной культи снимают все ранее наложенные швы, иссекают нежизнеспособные ткани, мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, шов накладывают в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, после чего накладывают два полукисетных шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производят в демукозированный мышечный слой задней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одним из грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II.

Среди других причин этого осложнения значительное место уделяется дуоденальному стазу.

По нашим данным, у 3 больных, подвергшихся резекции желудка по Бильрот II, дуоденальный стаз в раннем послеоперационном периоде способствовал развитию несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

При этом у 2 больных дуоденальный стаз был выявлен до операции при рентгенологическом исследовании и подтвержден во время нее, а у 1 — развился после операции.

У 2 больных с установленным до операции дуоденальным стазом при выполнении резекции желудка это состояние кишки не было учтено. Это касалось больного с наличием язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, когда зашивание культи двенадцатиперстной кишки было сопряжено с техническими трудностями. Сочетание негарантийного зашивания культи двенадцатиперстной кишки с нарушением ее моторно-эвакуаторной функции способствовало развитию несостоятельности швов культи. Даже при релапаротомии, предпринятой по поводу развившегося перитонита, когда вновь было установлено, что двенадцатиперстная кишка резко расширена и переполнена застойным содержимым, тактика опять была ошибочной. Вместо того, чтобы, наряду с зашиванием дефекта в культе двенадцатиперстной кишки, обеспечить хорошую проходимость кишки, был наложен гастроэнтероанастомоз, что, конечно, не привело к желаемому эффекту, и больной скончался. На секции было подтверждено резкое расширение двенадцатиперстной кишки с застойным содержимым в ее просвете, несостоятельность швов культи, разлитой гнойный перитонит.

У второго больного при наличии язвы двенадцатиперстной кишки после выполнения резекции желудка зашивание культи двенадцатиперстной кишки представляло технические трудности. Во время операции было констатировано расширение двенадцатиперстной кишки. Предполагая, что это расширение носит лишь временный, функциональный характер, оператор счел достаточным ограничиться введением в просвет двенадцатиперстной кишки хлорвинилового зонда для ее разгрузки в первые послеоперационные дни. Хотя через зонд и осуществлялась некоторая разгрузка содержимого кишки, это было все же недостаточно для полноценного ее опорожнения. К тому же зонд был удалей раньше, чем окреп рубец зашитой культи двенадцатиперстной кишки и наладилась самостоятельная эвакуация содержимого кишки. В то же время благодаря разгрузке содержимого кишки через зонд в первые послеоперационные дни расхождение швов произошло на ограниченном участке. Своевременно предпринятая релапаротомия с зашиванием образовавшегося дефекта в культе двенадцатиперстной кишки и восстановление ее способности к опорожнению привели к постепенному выздоровлению больного и закрытию свища.

У третьей больной зашивание культи двенадцатиперстной кишки проходило в условиях воспалительной инфильтрации каллезной язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, которая пенетрировала в головку поджелудочной железы. В послеоперационном периоде развился парез кишечника (и, в частности, двенадцатиперстной кишки) и задержка содержимого в просвете кишки. Задержка содержимого кишки и нарушение его эвакуации при негарантийно зашитой культе привели к расхождению швов и перитониту. К этому же присоединился панкреатит, что привело к гибели больной.

Приведенные три наблюдения свидетельствуют о том, что несостоятельность швов зашитой культи двенадцатиперстной кишки развилась при сочетании нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки с ненадежно зашитой культей. Подтверждением этому служит одно наше наблюдение, когда после выполнения резекции желудка по Бильрот II гастроэнтероанастомоз был сформирован ошибочно порочно так, что отводящая петля кишки была подшита к малой кривизне культи желудка и в виде шпоры фиксирована вдоль нее. В связи с этим пищевая масса из культи желудка поступала в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку и там застаивалась. Несмотря на длительный дуоденальный стаз в течение нескольких дней поступления содержимого из культи желудка в двенадцатиперстную кишку вследствие надежно зашитой культи двенадцатиперстной кишки несостоятельности ее швов не произошло. О несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки при ненадежном ее зашивании в эксперименте указывал Barnett.

Мы провели эксперименты на 29 собаках, у которых выполнилась резекция желудка по Бильрот II. Операция завершалась сужением просвета приводящей петли кишки свободным лоскутом апоневроза до диаметра 3-4 мм, что обусловливало затруднение эвакуации секрета из двенадцатиперстной кишки. При этом в одних случаях (первая серия опытов — 14 собак) культя двенадцатиперстной кишки зашивалась в условиях достаточности ее стенки, а именно: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов, а затем перитонизация культи выполнялась кисетным швом в два ряда без какого-либо натяжения. Таким образом культя двенадцатиперстной кишки зашивалась герметично и надежно. В этой серии опытов в раннем послеоперационном периоде погибло 7 собак. Причиной их гибели явилось острое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки в результате чрезмерного ее сужения. Ни в одном случае не наступило расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки.

В других случаях (вторая серия опытов — 15 собак) после выполнения резекции желудка создавались условия для затруднительного зашивания культи двенадцатиперстной кишки. С этой целью кишка пересекалась на уровне края поджелудочной железы таким образом, что задняя стенка кишки не имела свободной каемки и примыкала вплотную к поджелудочной железе. При зашивании культи двенадцатиперстной кишки первый ряд швов накладывался таким образом, что прокол задней стенки кишки производился на границе с поджелудочной железой. Перитонизация первого ряда швов выполнялась с помощью узловых шелковых швов. При этом прокол передней стенки двенадцатиперстной кишки делался отступя на 1 см от края линии швов переднего ряда, а задней — с захватом ткани поджелудочной железы. Поэтому при погружении первого ряда швов имелось натяжение тканей. Таким образом, зашивание культи двенадцатиперстной кишки применялось так, как это обычно делается при низких язвах двенадцатиперстной кишки. В этой серии опытов в раннем послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и развития перитонита погибло 13 собак.

Полученные результаты экспериментов подтверждают, что для расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки недостаточно одного развития дуоденального стаза. Лишь сочетание дуоденального стаза с ненадежно зашитой культей двенадцатиперстной кишки приводит к расхождению швов. Такое сочетание чаще наблюдается при низких и пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки и нередко при стенозе. Именно среди таких больных чаще возникает несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Не случайно, что у больных этой группы с успехом применяется в последнее время интраназальное введение зонда в просвет двенадцатиперстной кишки для разгрузки ее содержимого и предупреждения дуоденального стаза. Этим самым устраняется опасность несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

В затруднительных случаях зашивания культи двенадцатиперстной кишки, в частности при низкой язве задней стенки ее, пенетрирующей в поджелудочную железу, и мало подвижной передней стенке в результате рубцовых изменений или спаек, нами с успехом применяется следующая атипичная методика: после мобилизации антрального отдела желудка передняя стенка двенадцатиперстной кишки пересекается поперечно шоке пилорического жома. Поскольку задняя стенка кишки втянута в язвенный процесс и приращена к поджелудочной железе, задняя губа выкраивается из пилорического отдела желудка путем пересечения его на 1 см пилорического жома. При этом в процессе мобилизации желудка необходимо предусмотреть хорошее кровоснабжение выкроенного лоскута. Обязательным является иссечение слизистой оболочки указанного лоскута.

При зашивании культи двенадцатиперстной кишки передняя ее стенка фиксируется отдельными лавсановыми швами к задней ее стенке по нижнему краю язвы задней стенки. При этом вкол иглы производится со стороны серозной оболочки передней стенки, отступя на 1 см от края рапы, а выкол — через слизистую и серозную оболочки у самого края раны. После этого прошивается задняя стенка кишки с захватом нижнего края язвы. Выполняется 6-8 таких узловых швов, с промежутками 4-5 мм. При такой методике наложения швов края серозной и слизистой оболочек интимно прикасаются как к слизистой оболочке задней стенки кишки, так и к нижнему краю пенетрировавшей язвы. Однако при прошивании задней стенки кишки необходимо проявлять осторожность, памятуя о том, что непосредственно у задней стенки кишки проходит крупный сосуд (поджелудочно-двенадцатиперстная артерия), который может быть проколот и послужит причиной образования гематомы. Имеется также опасность повреждения ткани поджелудочной железы, что осложняет течение. Поэтому прокол задней стенки должен быть неглубоким, с захватом лишь слизисто-подслизистого слоя кишки, края каллезной язвы и рубцовой ткани.

После выполнения первого ряда швов не происходит поступления желчи из просвета кишки даже при надавливании на нее.

Перед наложением второго ряда швов дно язвы осторожно выскабливают и смазывают настойкой йода. При наличии на дне язвы аррозированного сосуда и кровотечения последний прошивают и лигируют. Вторым рядом швов фиксируют выкроенный демукозированный лоскут пилорического отдела желудка к передней стенке двенадцатиперстной кишки поверх первого ряда швов. При необходимости дополнительно отдельными швами пришивают сальник к боковым краям второго ряда швов.

Таким образом, при такой методике зашивания культя двенадцатиперстной кишки бывает закрытой гарантийно и герметично, выдерживая даже значительное повышение интрадуоденального давления, а дно язвы — прижато к передней стенке кишки.

Для разгрузки культи двенадцатиперстной кишки при завершении резекции желудка обязательным является интраназальное введение на 5-8 дней в просвет кишки хлорвинилового зонда.

Применив у ряда больных такой метод обработки культи двенадцатиперстной кишки, мы получили хорошие результаты.

Клиническая картина дуоденального стаза в рапном послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка, не имеет патогномоничных признаков. Наиболее ранними симптомами дуоденального стаза являются: ноющие боли, чувство вздутия в эпигастральной области, отрыжка, рвота с примесью желчи; температура бывает повышенной, отмечается тахикардия. Аускультативно: перистальтика не слышна, газы не отходят. Как показали наши исследования, у таких оперированных больных в связи с отсутствием моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в просвете кишки скапливается содержимое, повышается гидростатическое давление. При длительном застое содержимого в двенадцатиперстной кишке и ненадежности зашивания ее культи у больного могут появиться симптомы несостоятельности швов культи. Перфорация культи двенадцатиперстной кишки чаще всего наступает на 5-7-й день после операции. Она может развиться остро. В таких случаях клиника характеризуется появлением сильных болей в верхней половине живота по типу прободной язвы и сопровождается резким ухудшением состояния больного. Пациент покрывается холодным потом, появляется тахикардия, черты лица заостряются. Живот становится резко напряженным, болезненным, особенно в правом фланге; печеночная тупость исчезает. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Исследование крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; температура тела повышается.

В некоторых случаях клиническая картина прободения бывает стушеванной, когда нет острых болей и общие реакции организма менее выражены. Однако ухудшение состояния, тахикардия, напряжение мышц брюшного пресса, появление признаков раздражения брюшины справа от пупка, исчезновение печеночной тупости позволяют своевременно поставить правильный диагноз. Существенную помощь в постановке диагноза может оказать рентгенологическое исследование, При развитии несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки под правым куполом диафрагмы может появиться серповидная полоска воздуха. Однако необходимо отметить, что в результате пареза кишечника в таких случаях этот признак не всегда четко выявляется.

В заключение отметим, что правильное понимание факторов, способствующих развитию несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, связанных с дуоденальным стазом, поможет хирургу предупредить данное осложнение, а при его развитии — придерживаться полноценной лечебной тактики, предусматривающей разгрузку двенадцатиперстной кишки. В этом мы убедились на своем опыте. С тех пор как мы стали уделять внимание моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, мы не имеем ни одного случая расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, связанного с дуоденальным стазом.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Пути профилактики и лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути профилактики и лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по Бильрот-II

На правах рукописи

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-И

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание з’пеной степени кандидата медищшских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете, г. Уфа.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.А.НАРТАЙЛАКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, засл>,женный врач Республики Башкортостан М.Т.Юлдашев;

доктор медицинских наук, профессор В.А. Привалов.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «-2А » Сё^икМф^ 1999 года на заседании диссертационного

совета (454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ^ » ^¡Л 999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Несмотря на применение современных противоульцерозных препаратов, остаются актуальными хирургические аспекты лечения язвенной болезни келудка и 12-перстной кишки. Осложненные формы язвенной болезни желудка 1 12-перстной кишки (пенетрация, кровотечение, стеноз, малигнизация, перфо-эация), требующие оперативного вмешательства по абсолютным или относительным показаниям, составляют 20-30 % от данной патологии (Вагнер Е.А. с ;оавт., 1995; Никульшин С.С., 1998).

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни превалируют терации по второму способу Бильрот, выполняемые вынужденно из-за невоз-южности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя 12-юрстной кишки, постбульбарный стеноз, дуоденостаз и рубцовая деформация 2-перстной кишки). Однако резекция желудка по Бильрот-Н таит угрозу развита грозного осложнения — несостоятельности швов культи 12-перстной кишки Малхасян В.А., 1968; Галимов О.В., 1995; Хасанов А.Г., 1996; Абдрашитов С.З., 1996 ),частота развития которой составляет от 1 до 9 %, а при резекции по кстренным показаниям доходит до 18 %. Факторами, способствующими развито данного осложнения, являются технические дефекты, ишемизация тканей в оне швов, повышение давления в просвете 12-перстной кишки, снижение репа-ативных процессов в тканях (гипопротеинемия, анемия при гастродуоденаль-ых кровотечениях). Немаловажное значение в развитии гнойно-септических сложнений имеет факт биологической негерметичности кишечных швов, или роницаемость их для микрофлоры кишечника (Запорожец А.А., 1984; Нартай-аков М.А., 1989), что на фоне снижения защитных механизмов организма при-одит к несостоятельности швов.

Предложено большое число методов укрепления швов культи 12-перстной кишки, однако более чем столетняя история операций на желудке и продолжающийся поиск новых методов обработки культи 12-перстной кишки свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами резекций желудка. В этой связи представляется актуальным поиск и разработка надежного и доступного метода обработки культи 12-перстной кишки при резекции желудка по второму способу Бильрот.

Целью данной работы является улучшение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка по второму способу Бильрот путем разработки новых методов профилактики и лечения несостоятельности культи 12-перстной кишки.

1.Изучить частоту и причины несостоятельности швов культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-П.

2. Усовершенствовать методику лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки и несформированных дуоденальных свищей.

3. Разработать аутопластический метод укрепления культи 12-перстной кишки с использованием лоскута брюшины и клея «Сульфакрилат».

4. Провести сравнительную оценку различных способов обработки культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-Н.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые доказано, что укрепление швов 12-перстной кишки лоскутом аутобрюшины и клеем «Сульфакрилат» предотвращает прорезывание швов при повышении внутрипросветного давления в 12-перстной кишке. Бактериологиче-

ские исследования экссудата из области ушитой культи 12-перстной кишки показали, что аутопластический метод ее обработки обеспечивает полную биологическую герметичность швов, что является патогенетической основой предупреждения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по второму способу Бильрот.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан и внедрен в клинику метод профилактики несостоятельности культи 12-перстной кишки аутолоскутом из брюшины с использованием клея «Сульфакрилат» (удост. на рац. предложение № 1890 от 11.03.98). Методика апробирована на большом клиническом материале; всего такая методика использована нами при 60 резекциях желудка по способу Бильрот-Н, причем операции выполнялись при обработке так называемой «трудной культи» при осложненных язвах. Клеевая фиксация аутолоскута из брюшины позволила уменьшить число послеоперационных осложнений, в частности — предупредить несостоятельность швов культи 12-перстной кишки при резекции желудка по Бильрот-Н. Внедрен метод лечения несостоятельности швов культи 12-перстной кишки, направленный на перевод несформированного дуоденального свища в сформированный (удост. на рац. предл. №2001 от 28.12.98).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Основной причиной, приводящей к несостоятельности швов культи 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-Н , является биологическая негерметичность кишечных швов, которая приводит к массивному инфицированию области швов и брюшной полости, с возможным прогрессированием воспалительного процесса в брюшине. Способствующими несостоятельности швов культи 12-перстной кишки факторами являются технические дефекты при обработке культи 12-перстной кишки, ин-

традуоденальная гипертензия, послеоперационный дуоденостаз и атония кишечника, агрессивное действие на швы желчи и панкреатического сока.

2. Своевременная диагностика несостоятельности швов культи 12-перстной кишки позволяет улучшить результаты их лечения. Основной задачей лечения несформированных дуоденальных свищей является перевод их в сформированные.

3. Аутопластический способ обработки культи 12-перстной кишки с использованием клея «Сульфакрилат» и лоскута брюшины обеспечивает биологическую герметичность и предупреждает несостоятельность швов.

Способ аутопластического укрытия швов культи 12-перс» юй кишки при резекции желудка по Бильрот-Н внедрен в хирургическую практику отделения гастрохирургии РКБ им. Г.Г.Куватова (г.Уфа), хирургического отделения МСЧ машиностроительного завода (г.Стерлитамак), хирургического отделения Чекмагушевской ЦРБ Республики Башкортостан, хирургического отделения железнодорожной больницы (г. Стерлитамак).

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», г. Ишимбай, 1998;

республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и морфологии», г.Уфа, 1998;

Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургию), г.Уфа, 1998;

Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», г. Новосибирск, 1998.

По теме диссертации опубликовано б работ, получено 3 рационализа-т рских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 15 таблиц, 12 диаграмм и 6 рисунков. Список литературы включает 212 отечественных и 44 иностранных источника.

В работе изучены результаты хирургического лечения 140 больных яз-зенной болезнью, находившихся в хирургическом отделении МСЧ машиностроительного завода (г. Стерлитамак) и отделении гастрохирургии РКБ им. Г.Г. Куватова (г. Уфа). В соответствии с целью и задачами исследования анализу юдвергнуты результаты 126 резекций желудка по второму способу Бильрот и 14 больных с несформированными дуоденальными свищами, поступивших из фугих учреждений после выполненных на местах резекций желудка.

В зависимости от способа обработки культи 12-перстной кишки больше распределены на две группы: контрольная (66) и основная (60) группы юльных. Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 1. Зозраст больных варьировал от 23 до 79 лет, в среднем 45,3 ± 8,2. Абсолютное юльшинство среди оперированных больных составили мужчины — 91,3 % соотношение мужчины : женщины — 10,5 : 1), в том числе в контрольной группе -90,9%, в основной-91,7%.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Контрольная группа Основная группа Всего больных

муж. жен. муж. жен. муж. жен.

до 20 лет 0 0 0 0 0 0

20-40 лет 21 2 28 1 49 3

41-60 лет 30 1 22 4 5? 5

старше 60 лет 9 3 5 » 14 3

Итого абс. 60 6 55 5 115 11

Итого % 90,9 9,1 91,7 8,3 91,3 8,7

Значительная часть больных имела язвенный анамнез более 1 года (таблица 2), при этом у большинства из них (88,9 %) рецидивы заболевания и виде обострений язвенной болезни наблюдались 2 раза в год и более.

Длительность язвенного анамнеза

Язвенный анамнез Контрольная группа Основная группа Всего больных

абс. в% абс. в% абс. в%

до 1 года 3 4,5 5 8,3 8 6,4

от 1 до 3 лет 11 16,7 13 21,7 24 19,1

от 3 до 5 лет 12 18,2 13 21,7 25 19,8

от 5 доЮ лет 23 34,8 18 30,0 41 32,5

Более 10 лет 17 25,8 11 18,3 28 22,2

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100,0

Больные оперированы в большинстве случаев по поводу больших и гигантских язв (таблица 3).

Размеры язвенного дефекта

Размеры Контрольная группа Основная группа Всего больных

язв, мм абс. в% абс. в% абс. в%

до 5 мм 2 3,1 5 8,3 7 5,6

5-10 мм 28 42,4 32 53,4 60 47,6

10-15 мм 19 28,8 12 20 31 24,6

15-20 мм 8 12,1 5 8,3 13 10,3

более 20мм 9 13,6 6 10,0 15 11,9

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100,0

Резекция желудка у всех 126 больных выполнена по абсолютным и относительным показаниям по поводу осложненных форм язвенной болезни (таблица 4). Так, по поводу состоявшегося или продолжающегося гастродуоде-нального кровотечения оперировано 29 (23 %), пенетрации язвы в поджелудочную железу, печень и гепатодуоденальную связку — 19 (15,1 %), суб- и деком-пенсированного пилоростеноза — 27 (21,4 %) больных. Сочетанные осложнения были у 51 больного, в том числе кровотечение из пенетрирующей язвы — у 12 (9,5 %), кровотечение и пилоростеноз — у 2 (1,6 %), пенетрирующая язва с предельным стенозом — у 35 (27,8 %), малигнизация язвы со стенозом и перфорация пенетрирующей язвы — по 1 (0,8 %) случаю.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Характер Контрольная группа Основная группа Всего больи

осложнений абс. в% абс. в % абс. в°/

1 .Гастродуоденальн ое кровотечение (ГДК) 15 22,8 14 23,3 29 23,1

2.Пенетрация язвы 8 12,1 11 18,3 19 15,

З.Пилоростеноз 14 21,2 13 21,7 27 21,-

4.Пенетрация + ГДК 6 9,1 6 10,0 12 9,5

5.Пилоростеноз + пенетрация 21 18 14 23,3 35 27,:

б.Пилоростеноз + ГДК 1 1,5 1 1,7 ‘ 2 1,6

7.Пенетрация + перфорация 1 1,5 0 0 1 0,8

8. Малигнизация + стеноз 0 0 1 1,7 1 0,8

Итого 66 100,0 60 100,0 126 100.

Больные оперированы как в экстренном порядке, в основном на высс

гастродуоденального кровотечения, так и после кратковременной или пол! ценной предоперационной подготовки. В зависимости от срочности операц больным проводились в разном объеме общеклинические, лабораторные, ре! генологические, эндоскопические исследования.

В ходе оперативного вмешательства оценивались степень спаечнс процесса в брюшной полости, состояние желудка, гепатобилиарной систем поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода, начального отдела тош кишки. Особое внимание уделялось 12-перстной кишке, перипроцессу вокр нее и характеру деформации, возможности мобилизации кишки по Кохеру. С

ределялись локализация язвы, ее размеры и характер, соотношение язвы к окру-‘ жающим тканям и органам.

После такой комплексной оценки язвы и окружающих тканей и органов принималось решение о выборе метода резекции желудка (первый или второй способ Бильрот). Позднее поступление больных на хирургическое лечение с осложнениями язвенной болезни, нередко сочетанными осложнениями, рубцо-во-дегенеративные изменения стенки 12-перстной кишки, явления дуоденостаза не позволили использовать при резекции желудка прямой или терминолатераль-ный варианты гастродуоденоанастомоза у 126 анализированных нами больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Одним из ключевых элементов резекции желудка по Бильрот-И является обработка культи 12-перстной кишки. В зависимости от методики такой обработки больные разделены на две группы: контрольную и основную.

В контрольной группе (66 больных) культя 12-перстной кишки обрабатывалась известными (традиционными) методами: двухрядными узловыми швами, скрепочными швами (аппарат У0-40) с погружением их полукисетными швами, «улиткой» по Юдину. При этом больные оперированы по поводу (таблица 4) гастродуоденального кровотечения (15 случаев), пенетрации язвы (8), пилоростеноза (14), или сочетанных осложнений (29 случаев).

В основной группе (60 больных) культю 12-перстной кишки после ее обработки одним из описанных выше методов дополнительно укрепляли ауто-лоскутом из брюшины.

При этом контингент больных не имел существенных отличий от контрольной группы (таблицы 1-4).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (удост. на рац. предложение № 1890 от 11.03.98г.): После ушивания культи 12-перстной кишки из париетальной брю-

шины (в области круглой связки печени) выкраивали свободный лоскут размерами 3×5 см, от него тщательно удаляли предбрюшинный жир, углы брали на швы-держалки или на зажимы. На линию швов культи 12-перстной кишки наносили тонкий слой клея «Сульфакрилат» (синтезирован в Институте химии АН РБ и разрешен к клиническому применению), с помощью которого к дуоденальной культе подклеивали выкроенный лоскут аутобрюшины так, чтобы ее гладкая поверхность была обращена в сторону брюшной полости.

Методика обработки культи 12-перстной кишки апробирована в эксперименте на 18 трупах больных, умерших от заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом. При этом желудок отсекался от 12-перстной кишки ниже пилорического жома, культя кишки ушивалась двухрядными узловыми швами (9 опытов), еще в 9 опытах такие же швы дополнительно укреплялись вышеописанным аутопластическим методом. С целью изучения прочности швов проводили пневмопрессию культи 12-перстной кишки. При этом прочность традиционных швов составила в среднем 120 ± 3,07 мм рт ст, при аутопластиче-ском методе — 154 ± 3,56 мм рт ст.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ больных проводилось в обеих группах традиционно, с учетом характера осложнений язвенной болезни и трав-матичности перенесенной операции. В ходе наблюдения оценивали состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта, которые не имели существенных различий в сравниваемых группах.

С целью определения возможного инфицирования брюшной полости через швы культи 12- перстной кишки нами на 3 сутки после операции проводилось бактериологическое исследование экссудата, полученного из страховочного дренажа. При этом (таблица 5) рост микрофлоры в контрольной группе полу-

чен у 16 из 58 обследованных (27,6 %), тогда как в основной группе рост микрофлоры получен лишь у 3 из 55 обследованных, что составило 5,5 %.

Результаты бактериологических исследований экссудата из брюшной полости

Высеваемость микрофлоры (число микробов в Контрольная группа (п=58) Основная группа (п=55)

1 мл экссудата) абс. в% абс. в%

Рост микрофлоры не получен 42 72,4 52 94,5

-до 102 в 1 мл 8 13,8 3 5,5

-от 102 до 104 в 1 мл 5 8,6 — —

— более 104 в 1 мл 3 5,2 — —

ИТОГО 58 100 55 100

Отличалась и степень бактериальной обсемененности экссудата: в контрольной группе высеяно в среднем 2,2 х 103 микробных тел в одном мл экссудата , в основной группе — 3,4 х 101 микробных тел. Необходимо отметить, что у трех больных контрольной группы, у которых в последующем развилась несостоятельность швов культи 12- перстной кишки , экссудат имел высокую степень обсемененности, соответственно 8,4 х 103; 7,7 х 104 и 2,8 х 105 микробных тел в 1 мл экссудата. Таким образом, бактериологические исследования свидетельствуют о достижении биологической герметичности швов культи 12- перстной кишки при использовании клея «Сульфакрилат» и лоскута аутобрюшины.

С целью определения интрадуоденального давления проводилась дуо-деноманометрия методом открытого катетера ( Витебский Я. Д., 1988) всем больным до операции, и в раннем послеоперационном периоде у 63 (30 контрольной, 33 — основной групп) больных с помощью назогастродуоденального зонда, оставленного в культе 12-перстной кишки во время операции. Результаты

исследования (таблица 6) показывают, что больные язвенной болезнью желуд и 12-перстной кишки в большинстве случаев до операции имеют дуоденальну гипертензию (границы нормы — 80-120 мм вод ст), которая усугубляется в ра нем послеоперационном периоде. Послеоперационная атония желудочн кишечного тракта, отек и явления анастомозита способствуют повышению и традуоденального давления в 3-4 раза, что увеличивает нагрузку на швы

Интрадуоденалыюе давление у больных язвенной болезнью до и

раннем послеоперационном периоде (3 сутки).

Величина давления в культе 12-перстной кишки (мм вод. ст.) До операции После операции

Контрольная группа(п=6б) Основная группа (п=60) Контрольна я группа (п=30) Основная группа (п=33)

80-120 13 12 3 3

120-150 16 15 5 6

150-180 24 23 8 7

180-250 11 9 7 9

культи 12-перстной кишки, создавая реальную угрозу развития ее несостояте; ности.

Основным показателем эффективности предлагаемого аутопласти1 ского метода обработки культи 12-перстной кишки считали характер и часто осложнений (таблица 7) в раннем послеоперационном периоде.

Течение раннего послеоперационного периода и осложнения резекций желудка по Бильрот-П

№ п/п Характер послеоперационного периода и осложнения Контрольна я группа Основная группа Всего больных

I Неосложненное течение 52 (78,8%) 52 (86,7%) 104

И Осложнения 14(21,2%) 8 (13,3 %) 22

2.1. Пневмония, плеврит 5 4 9

2.2. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки 3 0 3

2.3. Анастомозит 2 2 4

2.4. Послеоперационный панкреатит 1 0 1

2.5. Нагноение операционной раны 3 2 5

Итого 66 60 126

Из таблицы 7 видно, что в контрольной группе послеоперационные осложнения развились у 14 (21,2 %) больных, в том числе несостоятельность швов культи 12-перстной кишки — у трех (4,5 %) больных, послеоперационный панкреатит — у одного (1,5 %), анастомозит и стойкая атония культи желудка — у двух (3 %) больных. В основной группе осложнения наблюдались у восьми (13,3 %) больных, в том числе анастомозит и стойкая атония культи желудка — у двух больных (3,3 %), в то время как несостоятельность швов культи 12-перстной кишки не наблюдали ни в одном случае. В обеих группах анастомозит со стойкой атонией культи желудка купирован на 10-14 сутки консервативными мероприятиями. Релапаротомии выполнены четверым больным контрольной группы (3 — несостоятельность культи 12-перстной кишки, 1 — послеоперацион-

ный панкреонекроз) с летальным исходом у 1 (1,5 %) больного с несостоятельностью культи 12-перстной кишки, осложнившейся общим перитонитом.

Несостоятельность швов культи 12- перстной кишки является одной из ведущих причин дуоденальных свищей. Основной задачей лечения в таких случаях является перевод несформированных дуоденальных свищей в трубчатые сформированные.

Нами анализированы результаты лечения 17 больных с ^сформированными дуоденальными свищами (3 больных контрольной группы, 14 больных доставлены в клинику из городов и районов по линии санитарной авиации). С целью формирования трубчатого свища нами проводилось дренирование куль™ 12-перстной кишки двухпросветными трубками, с последующей постоянно? аспирацией дуоденального содержимого. У 12 больных при релапаротомш сформирована дуоденостомия на протяжении. При этом в просвет культи 12-перстной кишки вводили двухпросветную трубку, вокруг которой от кишки дс раны передней брюшной стенки создавали муфту из пряди большого сальника У 5 больных при релапаротомии выявлен выраженный инфильтрат или спаечный процесс в брюшной полости, которые исключили возможность применение методики Уэльча с использованием сальника. В таких случаях операция завершена дренированием подпеченочного пространства (3 случая), что привело 1 повторным затекам дуоденального содержимого в брюшную полость и повторным вмешательствам. В связи с этим в 2-х случаях для формирования дуоденального свища использован аллотрансплантат твердой мозговой оболочки (рац предл. № 2001 от 28.12.98 г.). Методика операции с использованием твердо? мозговой оболочки: если культю невозможно удлинить за счет мобилизации, тс после введения двухпросветной силиконовой трубки на глубину 10-12 см в просвет несущей свищ кишки, аллотрансплантат в виде пленки ушивается в круговую вокруг свища и дренажной трубки узловыми швами, создавая биологическую муфту, а дистальный конец фиксируется с обеих сторон от стомы к апо-

неврозу и коже отдельными швами. Такая биологическая изоляция культи 12-перстиой кишки предупреждает подтекание дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, способствует раннему формированию трубчатого свища и самостоятельному ее закрытию в последующем.

Из 17 больных с ^сформированными дуоденальными свищами на почве несостоятельности культи 12-перстной кишки умерли трое от некупированного перитонита, забрюшинной флегмоны, сепсиса. В 14 случаях удалось сформировать трубчатые свищи, 11 из которых зажили самостоятельно (в том числе все случаи с применением биологической изоляции), 3 свища закрыты оперативным путем спустя четыре-пять месяцев после их образования.

Отдаленные результаты резекций желудка по Бильрот-И изучены у 90 из 126 больных, в том числе у 42 — контрольной и у 48 — основной групп. Если в обеих группах явления демпинг-синдрома встречаются примерно одинаково (таблица 8), то частота развития спаечной болезни брюшины и послеоперационных грыж отличаются в группах.

Отдаленные последствия резекций желудка.

Последствия резекций Контрольная группа Основная группа

желудка (п=42) (п=48)

Демпинг-синдром 2 2

Спаечная болезнь брюши- 4 0

Послеоперационная грыжа 3 1

Отсутствие признаков спаечной болезни брюшины у больных основной группы мы связываем с невыраженностью воспалительного процесса в области культи 12-перстной кишки в раннем послеоперационном периоде. В то же время

у 4 больных контрольной группы выявлены признаки спаечной болезни брю! ш-ны с периодическими приступами частичной кишечной непроходимости. Причиной развития спаек у этих больных можно предположить инфицирование брюшины через биологически негерметичные швы культи 12-перстной кишки с развитием инфильтрата в брюшной полости. Послеоперационные грыжи развились у 3-х больных, которым после резекции желудка выполнялись релапаро го-мии.

1. Резекция желудка по второму способу Бильрот таит угрозу несост оя-тельности швов культи двенадцатиперстной кишки, которая при традиционном способе ее обработки развивается в 4,5 % случаев. Развитию данного осложнения способствуют технические дефекты операции, дуоденальная гипертензия, возможность проникновения микрофлоры из просвета полого органа в брюшную полость через физически прочные кишечные швы.

2. В случаях развития тяжелого осложнения резекции желудка в виде несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, формирсванию трубчатого дуоденального свища способствует активное дренирование кул .ти двенадцатиперстной кишки с постоянной аспирацией содержимого. Укутывание дренажа прядью сальника приводит к полной биологической изоляции культи двенадцатиперстной кишки от свободной брюшной полости, ускоряя формирование трубчатого свища. В последующем такие свищи заживают самостоятельно или легко ликвидируются оперативным путем.

3. Разработанный нами аутопластический способ обработки культи двенадцатиперстной кишки с применением лоскута аутобрюшины и медицинского клея «Сульфакрилат» повышает физическую прочность и создает полную биологическую герметичность швов, предотвращает прорезывание лигатур, тем самым уменьшает вероятность развития несостоятельности швов культи двена-

4. Сравнительная оценка отдаленных результатов резекции желудка по зильрот-И свидетельствует об уменьшении частоты развития спаечной болезни эрюшины, послеоперационных грыж в группе больных, обработка культи две-«дцатиперстной кишки которым выполнена аутопластическим методом. Это, в >сновном, связано с частым развитием инфильтратов и спаечного процесса по-:ле традиционной резекции желудка, которые увеличивают вероятность развития в отдаленные сроки неудовлетворительных результатов.

1. В ходе резекции желудка по Бильрот-П при технических сложностях вшивания культи двенадцатиперстной кишки ее следует обработать аутопла-:тическим способом, путем подклеивания свободного аутолоскута брюшины на шнию швов с помощью клея «Сульфакрилат».

2. Дооперационная дуоденоманометрия позволяет выявить дуоденальную ипертензию, которая является показанием к декомпрессии культи двенадцати-юрстной кишки назогастральным зондом в раннем послеоперационном перио-(е.

3. При развитии несостоятельности швов культи двенадцатиперстной :ишки следует стремиться перевести несформированный дуоденальный свищ в формированный, для чего возможно активное дренирование области дефекта :ишки, или формирование дуоденостомы на протяжении.

4. Дуоденостомию на протяжении целесообразно формировать путем об-1азования муфты вокруг дренажа из пряди большого сальника. При невозмож-юсти использования сальника необходимо применение аллотрансплантата из вердой мозговой оболочки.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути повышения герметичности культи 12-перстной кишки при р зекции желудка по второму способу Бильрот / М.Х.Салаватов, М.А. НартаГи ков, Х.З.Абдрашитов, С.Б.Даутов, Ф.Т.Таджибаев //Актуальные вопросы гас роэнтерологии: Тезисы докл. респ. научно-практ. конференции. — Ишимба 1998.-С. 100-102.

2. Новые возможности профилактики постгастрорезекционных осло; нений / Х.З.Абдрашитов, М.А. Нартайлаков, Э.Р.Губайдуллин, Н.В.Пешкс М.Х.Салаватов, С.Л.Шилов //Актуальные проблемы хирургии и морфологи Матер, респ. научно-практ. конференции. — Уфа, 1998. — С.184-185.

3. Лазерная резекция желудка на выключение язвы / ИЛ.Сафин, М.. Нартайлаков, В.П.Соколов, Н.В.Пешков, С.Б.Даутов, В.С.Пантелее М.Х.Салаватов //Новые технологии в хирургии: Тезисы 3-й Всерос. научн практ. конференции. — Уфа, 1998. -С.56.

4. Аутопластический метод укрепления культи 12-перстной кишки М.Х.Салаватов, М.А.Нартайлаков, Ш.Ш.Мурзагалин, А.Р.Ахмедьянов // Нов! технологии в хирургии: Тезисы 3-й Всерос. научно-практ. конференции. — У4 1998. — С.74-75.

5. Применение аллогенных биоматериалов «Аллоплант» в хирурп /М.А.Нартайлаков, Э.Р.Мулдашев, И.А.Сафин, Р.Т.Нигматулли М.Х.Салаватов и др. // Методические рекомендации. — Уфа, 1998. — 14 с.

6. Пути повышения герметичности культи 12-перстной кишки при р зекции желудка при осложненных формах язвенной болезни / М.А.Нартайлакс М.Х.Салаватов, Х.З.Абдрашитов, С.Б.Даутов, Ф.Т.Таджибаев // Актуальнь вопросы абдоминальной хирургии: Тезисы докладов Всерос. конференции х рургов. — Новосибирск, 1998. — С.24-25.

Смотрите еще:

  • Как понять шевелится ли ребенок в животе Малыш начинает шевелиться: на что обратить внимание Время первых шевеленийИтак, если беременность первая, то женщины начинают ощущать первые шевеления ребенка между 18 и 22 неделями. При […]
  • Язва желудка гигантская Медицинские интернет-конференции Особенности клинической картины гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Научный руководитель: д.м.н., профессор Дубошина Т.Б. ГБОУ ВПО […]
  • Болит внизу живота тошнит и кружится голова Болит живот как при месячных. Могу я быть беремена? Здравствуйте. Дело в том, что на днях должны были начаться месячные, вчера очень сильно болел живот, а их все нет.. Обычно они сразу […]
  • Прямая кишка нервные окончания Функции прямой кишки человека Нижней частью толстого кишечника, расположенной возле малого таза, в анатомическом строении человека является прямая кишка. Она играет важную роль в выведении […]
  • Линдинет 20 боль внизу живота Линдинет 20. Отзывы Всего сообщений: 5279 17.11.2009, Ирина Помогите, пожалуйста, прояснить один вопрос. В инструкции по применению "Линдинет 20" написано: "Сульфатирование […]
  • Ребенок в 4 месяца плачет на животе Ребенок в 4 месяца плачет на животе Лежа на животе не опирается на ручки Лежа на животе не опирается на ручки Сообщение Maeva » Сб дек 20, 2008 23:24 Ребенку уже почти 4 месяца, а он […]