Нестероидное противовоспалительное средство при язве желудка

Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами

Гастроскопия: кровоточащая язва желудка (слева); кровоточащая язва желудка после коагуляции Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основными препаратами при лечении различных артропатий [1, 5]. Несмотря на то ч

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основными препаратами при лечении различных артропатий [1, 5]. Несмотря на то что НПВС дают хорошие результаты при артропатиях и ревматических заболеваниях, их применение чревато побочными действиями [4]. Главное, что беспокоит врачей, — это воздействие на желудочно-кишечный тракт, вызывающее эрозии, язвы, перфорации и кровотечения гастродуоденальной зоны. Перечисленные выше осложнения принято называть гастропатией. Этиология гастропатий, связанных с приемом НПВС, мультифакторная, но основной причиной является ингибиция простагландинов [6].

В течении какого-то времени НПВС (например, аспирин) оказывают прямое токсическое влияние на слизистую гастродуоденальной области. Однако в большинстве случаев опасность повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта связана с блокадой циклооксигеназного пути и подавлением синтеза простагландинов. Эта гипотеза подтверждается случаями кровотечений из гастродуоденальной области при применении свечей и инъекций НПВС [3, 7]. В желудке и двенадцатиперстной кишке НПВС ингибируют эндогенные простагландины, которые играют существенную роль в работе защитных факторов. Различные исследования показывают, что гастродуоденальные язвы развиваются у 30% пациентов, принимающих НПВС. Однако клиницист должен обратить внимание на тот факт, что серьезнейшие нарушения в желудочно-кишечном тракте, вызванные применением НПВС, могут протекать бессимптомно [1, 5].

Контрольные исследования подтвердили, что мизопростол, синтетический аналог простагландина Е1, способен предотвращать развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, спровоцированной НПВС, на период до одного года. При сопоставлении мизопростола с другими противоязвенными препаратами, предназначенными для профилактики и лечения симптоматических гастропатий, обнаружено, что мизопростол [3, 6] значительно эффективнее, чем ранитидин, сукральфат и омепразол (см. табл. 1 и рис. 2).

Гастродуоденальные нарушения у пациентов, страдающих артритом, могут привести к необходимости отмены НПВС. В таких случаях параллельное применение мизопростола позволяет продолжить курс лечения. Простагландины повышают устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки:

  • снижая секрецию соляной кислоты;
  • увеличивая кровоснабжение слизистой оболочки;
  • стимулируя синтез бикарбонатов и слизи.

Действие большинства лекарств наилучшим образом проявляется в контролируемых исследованиях, когда пациенты информированы и участвуют в проводимых испытаниях, принимая лекарства строго по предписанию. Как правило, пациенту назначается несколько лекарств. Особенно это касается пожилых, имеющих комплекс заболеваний, которые требуют специальной терапии с различными режимами приемов. Комплексность является важнейшим фактором успешного лечения таких больных. Упрощение режима приема лекарств с

В России проведено открытое наблюдательное исследование эффективности и безопасности

АРТРОТЕКа в четырех клинических центрах:

  • Главном военном клиническом госпитале им. Н. Бурденко;
  • Центральном военном клиническом госпитале А. Вишневского;
  • городской клинической больнице им. С. Боткина;
  • клинической больнице № 83 Федерального управления “Медбиоэкстрем”.

Открытое клиническое изучение АРТРОТЕКа проведено среди 266 пациентов (100 женщин, 166 мужчин) в возрасте от 18 до 77 лет, страдающих различными артропатиями. Курс лечения АРТРОТЕКом в дозе 1 — 3 табл./сут. составил от двух до четырех недель.

Исключающие критерии — наличие изъязвлений в гастродуоденальной зоне или желудочно-кишечные кровотечения, воспалительные заболевания кишечника, беременность и лактация, повышенная чувствительность к различным НПВС и простагландинам.

Эффективность лечения до и после терапии оценивались, как врачом так и пациентом на основании выраженности болевого синдрома и состояния суставов по установленной шкале, включающей градации: очень плохо, плохо, удовлетворительно, хорошо, очень хорошо. Безопасность лечения отслеживалась путем проведения динамической эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Запланированный курс лечения закончили 216 пациентов. Отменили АРТРОТЕК в связи с развитием побочных эффектов (преимущественно в начале лечения) у 26 пациентов; в связи с нарушением протокола ведения исследования лечение было прекращено у 24 пациентов.

Оценки результатов лечения врачом и пациентом, как правило, совпадали. Эффективность лечения АРТРОТЕКом представлена на рис. 4.

Побочные действия АРТРОТЕКа представлены в табл. 2.

По данным динамической ЭГДС, обнаружены изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке у трех пациентов, что составило 1,5%.

При анализе результатов наблюдательных исследований 75% больных, завершивших курс терапии АРТРОТЕКом (в среднем 90 таблеток), отмечена положительная динамика, что выразилось в уменьшении болевого синдрома,

Таблица 1. Основные результаты мультицентрового исследования по эффективности применения различных противоязвенных препаратов для профилактики и лечения гастропатий, вызванных НПВС [5]

Побочные эффекты наблюдались у 36 человек, преимущественно в виде диспепсических расстройств. Среди последних отмечалось абдоминальные боли, возникающие вскоре после приема препарата (через 1-15 мин.), метеоризм, жидкий стул, тошнота (см. табл. 2).

При приеме АРТРОТЕКа развивались диспепсические расстройства, которые можно объяснить фармакологическим эффектом, обусловленным быстро возникающей высокой концентрацией в желудочном соке простагландина Е1.

Таблица 2. Процент побочных эффектов, возникших при лечении АРТРОТЕКом

У трех пациентов при динамической ЭГДС обнаружены язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Надо отметить, что это были пожилые люди, в анамнезе страдавшие язвенной болезнью и имеющие сопутствующую патологию — сахарный диабет, гипертоническую болезнь, по поводу которых назначались лекарственные препараты.

Таким образом, проведенное открытое наблюдательное исследование эффективности АРТРОТЕКа у больных с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, псориатическим артритом, остеохондрозом и другими заболеваниями суставов показало достаточно высокую эффективность препарата в ослаблении болевого синдрома и воспалительных изменений. Улучшение наблюдалось у 75% пациентов. Приблизительно такие же данные получены при лечении диклофенаком — натрия анкилозирующего спондилита [6], острого тендовагинита и бурсита [7].

Медикаментозная язва желудка

Медикаментозная язва желудка – поражение слизистой оболочки желудка, причиной которого является прием ульцерогенных лекарственных средств. Особенностью данной патологии является отсутствие корреляции между симптомами и степенью выраженности повреждения. У большинства пациентов жалоб нет, возможны диспепсические явления. Иногда первым признаком является желудочное кровотечение или перфорация язвы. Диагностика основана на эндоскопическом исследовании, изучении анамнеза (выявлении связи с применением ульцерогенных препаратов). Лечение консервативное, заключающееся в поддержании оптимального уровня рН желудочного сока, улучшении защитных механизмов слизистой оболочки.

Медикаментозная язва желудка

Медикаментозная язва желудка относится к группе гастропатий, объединяющих специфическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта при применении фармакопрепаратов, обладающих ульцерогенным действием, причем основную массу составляют НПВП-индуцированные гастропатии. Прием НПВП обусловливает около 40% всех побочных эффектов фармакотерапии, и 90% из них приходится именно на поражение желудка. На фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств 40% медикаментозных язв желудка осложняется кровотечением. Ульцерогенный эффект аспирина был описан еще в 1961 году, позже он был установлен и у других нестероидных и стероидных препаратов.

Медикаментозные язвы желудка являются актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку у большинства пациентов не удается отменить препарат в связи с высоким риском обострения основного заболевания. При этом современный арсенал нестероидных противовоспалительных средств насчитывает сотни препаратов, которые занимают ведущее место в лечении ревматологических заболеваний, а также широко применяются в травматологии, неврологии, гинекологии и других отраслях. В некоторых случаях медикаментозные язвы желудка манифестируют тяжелыми осложнениями.

Причины медикаментозной язвы желудка

Наиболее часто медикаментозные язвы желудка формируются при применении таких групп препаратов, как нестероидные противовоспалительные, кортикостероидные, антигипертензивные (резерпин). Данные лекарственные средства могут индуцировать рецидивирование язвенной болезни желудка или быть причиной первичных дефектов слизистой оболочки желудка (симптоматических язв).

Нестероидные противовоспалительные средства в кислой среде желудка способны проникать непосредственно в клетки эпителия, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и вызывая обратную диффузию ионов водорода, вследствие чего «контактно» повреждаются поверхностные клетки. Но основной механизм патогенного действия связан с блокированием циклооксигеназы-1 и нарушением синтеза гастропротекторных простагландинов. Действие глюкокортикостероидов заключается в усилении продукции соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, изменении качественного состава слизи и снижении скорости репаративных процессов. При применении резерпина повышается выделение таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, в результате чего также усиливается выработка HCl. Важную роль в развитии медикаментозных язв желудка играют возраст, длительность приема и дозировка препаратов, вредные привычки (алкоголь и никотин потенцируют повреждающее действие НПВП), а также сопутствующие заболевания.

Симптомы медикаментозной язвы желудка

Особенностью клинического течения медикаментозной язвы желудка является малосимптомность, обусловленная анальгезирующим действием вызывающих ее препаратов. В то же время скудность проявлений может сочетаться с тяжелым течением заболевания. Отсутствие субъективной симптоматики также объясняется тем, что жалобы, связанные с основной патологией, беспокоят пациента намного больше, чем умеренные диспепсические явления. Но даже полное отсутствие проявлений язвы не исключает тяжелое повреждение слизистой оболочки желудка.

Чаще всего симптомами медикаментозной язвы желудка являются слабовыраженные диспепсические явления: тошнота, рвота, ощущение тяжести или боли в эпигастральной области, анорексия, вздутие живота, нарушение стула. У некоторых пациентов желудочное кровотечение или перфорация могут быть первым проявлением данной патологии (это обусловлено антитромбоцитарным эффектом НПВП). Доказано, что прием НПВП повышает риск гастродуоденальных кровотечений в 3-5 раз.

Диагностика медикаментозной язвы желудка

Диагностика медикаментозных язв желудка начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза заболевания, объективного обследования. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить основные проявления заболевания, связь с приемом ульцерогенного лекарственного препарата, а также выяснить длительность и кратность его применения. Ведущая роль в верификации диагноза принадлежит эндоскопическому обследованию. Эзофагогастродуоденоскопия выявляет язвенные дефекты, в большинстве случаев локализующиеся в антральном отделе желудка. Язв чаще несколько, они сочетаются с множественными эрозиями. Эндоскопическая картина заболевания весьма неспецифична, однако в отличие от хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвенных дефектов является хронический гастрит, медикаментозные язвы желудка выявляются при минимальных дефектах слизистой.

Поскольку в формировании медикаментозных язв желудка важную роль играет состояние слизистой оболочки, ее способность противостоять повреждающим факторам и сохранение равновесия между факторами агрессии и защиты, при подозрении на данную патологию целесообразно определение у пациентов Н.pylori как основной причины воспалительно-деструктивных повреждений желудка. Проводится дыхательный тест на хеликобактер, определение антител к хеликобактер в крови методом ИФА. Доказано, что частота образования язв при сочетании наличия Н.pylori и действия ульцерогенного препарата вдвое превышает таковую при самостоятельном влиянии этих факторов.

Диагностические критерии медикаментозной язвы желудка включают следующие условия: четкая связь с приемом ульцерогенного препарата (чаще всего – нестероидного противовоспалительного средства), острота развития, множественность поражений, малосимптомное течение или полное отсутствие проявлений, преимущественная локализация язв в антральном отделе, быстрое заживление после отмены препарата.

Лечение медикаментозной язвы желудка

Основная сложность в лечении медикаментозных язв желудка заключается в том, что зачастую невозможна отмена ульцерогенного препарата, который пациент систематически принимает по поводу определенного заболевания. Поэтому в тактике ведения таких больных рассматриваются два взаимозависимых подхода: оптимизация применения препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка, и противоязвенная терапия.

Оптимизация применения ульцерогенного препарата включает принятие решения о целесообразности его использования при наличии побочных эффектов со стороны ЖКТ, при невозможности отказа от него – максимальное уменьшение дозы и регулярный эндоскопический контроль, а также назначение НПВП, обладающих высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).

Основным препаратом, применяемым при лечении медикаментозных язв желудка, является мизопростол – аналог простагландина Е1. Его эффект обусловлен способностью стимулировать продукцию слизи и бикарбонатов, поддерживать нормальный местный кровотоки целостность слизистой оболочки.

Высокой эффективностью при медикаментозных язвах желудка обладают гастропротекторные препараты: гидроксид алюминия + октасульфит сахарозы, соли висмута. Задачей терапии данной патологии является также подавление кислотообразующей функции желудка с удержанием рН в пределах 4-6. С этой целью назначаются ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Негативное влияние НПВС на слизистую оболочку уменьшают донаторы азота, участвующие в реализации защитного действия простагландинов. При определении у пациента H.pylori проводится эрадикационная терапия.

Прогноз и профилактика медикаментозных язв желудка

Прогноз при наличии медикаментозной язвы желудка зависит от тяжести повреждения слизистой оболочки, своевременности диагностики и лечения, а также возможности отмены ульцерогенного лекарственного средства. Профилактика заключается в максимальной оптимизации применения нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка, регулярном эндоскопическом обследовании, при наличии в анамнезе язвенной болезни – определении хеликобактерий и их эрадикации. Категорически запрещается применение НПВП без показаний, превышение дозировок и длительности лечения данными препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа негормональных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие.

Наиболее часто в детской практике используются препараты, перечисленные ниже.

Аспирин, анальгин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напраксен, пироксикам, мелоксикам, нимесулид

Выпускаются в таблетках, капсулах, растворах для инъекций, мазей, гелей, суппозиториях (свечи).

Что такое нестероидные противовоспалительные препараты и как они действуют?

НПВП оказывают противовоспалительное, обезболиваюющее и жаропонижающее действие. Главным механизмом действия является торможение образования простагландинов. Простагландины — это тканевые гормоны, которые способствуют развитию воспаления и сопровождающей его боли.

Для чего используют нестероидные противовоспалительные препараты?

Препараты предназначены для облегчения болей различного характера.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при воспалительных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, заболеваниях внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматическом болевом синдроме, сопровождающемся воспалением, послеоперационных болях, остром приступе подагры, приступах мигрени, почечной и печеночной колике, инфекциях ЛОР-органов, остаточных явлениях пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).

Что нужно сообщить врачу перед началом лечения нестероидными противовоспалительными препаратами?

  • О наличие у пациента язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
  • О наличие у пациента хронического заболевания почек или печени
  • У пациента была когда–либо реакция на салицилаты или любое другое лекарственное средство
  • Что пациент принимает любые другие лекарства, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины
  • О беременности или кормлении грудью

Каковы правила приема нестероидных противовоспалительных препаратов?

  • Принимайте препарат так, как назначено врачом.
  • НПВП принимаются через 1-2 часа после приемы пищи, запивая большим количеством воды
  • Никогда не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу – немедленно обратитесь к врачу или вызовите «Скорую помощь».
  • Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
  • Это лекарство назначено только Вам. Никогда не давайте его другим людям, даже если Вам кажется, что у них аналогичное заболевание.
  • При длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов следует проводить регулярный контроль параметров, отражающих функцию печени, почек, а также показатели периферической крови.

Что делать если вы пропустили прием препарата?

  • Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
  • Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема, продолжайте прием нестероидных противовоспалительных препаратов по прежнему графику.
  • Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.

Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

  • Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения.
  • Если Вы не чувствуете улучшения на фоне приема препарата, обсудите это с Вашим врачом.
  • При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.

Какие проблемы может вызвать прием нестероидных противовоспалительных препаратов?

  • Могут появиться расстройства функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запор, изжога, тошнота), однако часто они не настолько выраженные, чтобы из-за этого прерывать лечение.
  • Длительная терапия большими дозами увеличивает риск появления побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (как исключение, могут наблюдаться пептическая язва или кровотечения).
  • Редко появляются сыпь, зуд, отеки, чувство усталости, головокружение.
  • Возможно увеличение активности печеночных ферментов.
  • Гель и мазь иногда вызывают покраснение, зуд и чувство жжения на месте нанесения.

Как правильно хранить нестероидные противовоспалительные препараты?

  • Препарат следует хранить в сухом и недоступном для детей месте при температуре не выше 25 градусов.
  • Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.

Нестероидное противовоспалительное средство при язве желудка

«Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и/или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия (снятие воспаления, боли и жара), их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, ЛОРы, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастрориски.

В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой̆ оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении обезболивающих и жаропонижающих препаратов, и классической язвенной болезни. Агрессивное воздействие препаратов реализуется за счет дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров в виде кислоты, которая по своему кислотному балансу приближается к аккумуляторной кислоте, желчи и сока поджелудочной железы, которые могут забрасываться в желудок, ряда лекарственных препаратов, алкоголя и никотина, раздражающих пищевых компонентов (специй, острой пищи и т.д.) и инфекции Helicobacter pylori.

Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и 12-перстной кишки. Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия. Интересный факт — порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель), не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при обращении к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.

Механизм действия для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и для тех, у кого были выявлены язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Первым препараты, «прикрывающие» желудок, назначаются в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов сроком более, чем 5 дней. Для второй группы назначение этих препаратов обязательно при приеме любых противовоспалительных средств, независимо от срока — так же, как и для пациентов, длительно принимающих аспирин.

Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, попадающую в желудок. Поэтому свечи из группы НПВС тоже опасны. Притом, антациды (Ренни, Маалокс, Фосфалюгель) и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин) не смогут защитить желудок. Средства «прикрывающие» желудок (ингибиторы протонной помпы) принимаются строго параллельно с НПВС. На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий врач, не забывайте об этом».

НПВС-гастропатия: лечение от лекарств

Наверняка любой работник первого стола на вопрос, какие лекарства пользуются наибольшим спросом в аптеке, среди прочих в первых рядах назовет и нестероидные противовоспалительные препараты. Они активно рекомендуются врачами, а еще более активно «выписываются» пациентами самостоятельно. Однако такое увлечение нестероидными противовоспалительными средствами может привести к серьезным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: анальгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и противосвертывающего, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины. Среди рецептурных средств ­НПВС выписывают чаще, чем лекарст­ва каких-либо других групп. Более 30 млн человек в мире ежедневно принимают НПВС, причем в 2/3 случаев — без назначения и контроля врача.

Большинство нежелательных эффектов НПВС возникает в пределах желудочно-кишечного тракта (эрозии и язвы). Наиболее серьезными осложнениями являются кровотечение и перфорация, которые в основном определяют смертность, связанную с использованием этих препаратов. Сообщается о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, увеличиваются экономические затраты на их лечение. Так, до 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями указывают на предшествующий прием НПВС. Медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью». В подавляющем большинстве случаев язвы и эрозии локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако они могут развиться в любых отделах желудочно-кишечного тракта. Полагают, что повреждения желудка и/или двенадцатиперстной кишки при приеме НПВС возникают примерно у каждого пятого пациента.

Возможные факторы риска

НПВС-гастропатий:

• наличие ревматоидного артрита;

• женский пол;

• курение;

• употребление алкоголя;

• инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Что же такое НПВС-гастропатия? НПВС-гастропатия — эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину. Специфические особенности этих поражений:

  • появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;
  • отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;
  • мало- или асимптомное течение с характерными признаками осложнений (кровотечением, реже — перфорацией язвы, стенозом привратника);
  • склонность язв к заживлению при отмене НПВС. НПВС не влияют на степень обсеменения H. liylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. liylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни (чаще кровотечение), чему способствуют их противосвертывающий эффект, усиление апоптоза, угнетение пролиферации;
  • ингибируя ангиогенез, все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв. Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Независимо от локализации поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта механизмы повреждающего дейст­вия НПВП одинаковые. Они могут быть разделены на две категории: зависящие от ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ); не зависящие от этого действия НПВС.

Ко второй категории относят непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку. Ингибирование ЦОГ (большинство НПВС не являются селективными, т.е. подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) приводит не только к уменьшению воспаления за счет подавления активности ЦОГ2, но, к сожалению, и к эффектам, связанным с подавлением ЦОГ-1. По­следняя обеспечивает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, которые регулируют секрецию защитной слизи, бикарбонатов и полноценный кровоток. По сути, основной функцией ЦОГ-1 является защита слизистой оболочки от по­вреждения агрессивным желудочным содержимым.

Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит мест­ным по­вреждающим эффектам этих средств. Будучи производными слабых органических кислот, большинст­во НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка.

Факторы риска НПВС-гастропатий:

• пожилой возраст;

• гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;

• сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);

• совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);

• прием высоких доз НПВС;

• длительность НПВС-терапии менее трех месяцев;

• применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.

В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям. Феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения: его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС.

Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов — основное системное действие этих средств — наиболее выражено именно в антральном отделе желудка. Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения — эндоскопические и клинические язвы.

Клинически НПВС-гастропатии проявляются тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести и болью в эпигастрии, вздутием живота, анорексией и другими диспепсическими расстройствами.

Мнение специалиста

Анна Русанова, аспирант кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии выглядит следующим образом:

  1. Решить вопрос о возможности отмены НПВС.
  2. Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
  3. Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.

Лечение продолжается 4—8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям. Исходя из патогенеза повреждения слизистой оболочки ЖКТ под дейст­вием НПВС, для его профилактики и лечения используют как минимум два класса лекарственных препаратов: синтетических аналогов простагландинов (заместительная терапия) и антисекреторных средств. Данные масштабных контролированных исследований последних лет подтверждают профилактическую эффективность следующего подхода при НПВС-терапии: выбор ЦОГ-2-ингибиторов или минимально токсичных традиционных НПВС в низких дозах, применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов или с ингибитором протонной помпы (лансопразол) в стандартной дозе.

Клинические проявления

НПВС-гастропатии:

• тошнота;

• иногда рвота;

• чувство тяжести;

• боль в эпигастрии;

• вздутие живота;

• анорексия и другие диспепсические расстройства.

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии:

1. Решить вопрос о возможности отмены НПВС.

2. Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

3. Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.

4. Лечение продолжается 4—8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям.

Одним из наиболее эффективных средств для лечения НПВС-гастропатии является препарат с дейст­вующим веществом лансопразол. Активное вещество лансопразол блокирует конечную стадию образования соляной кислоты. В канальцах париетальных клеток желудка оно трансформируется в активную форму — сульфонамид, необратимо взаимодействующий с SH-группами H+-K+-АТФазы (протонного насоса). Восстановление активности H+-K+-АТФазы происходит с полупериодом 30—48 ч. Препарат с действующим веществом лансопразол оказывает гастропротективное действие — повышение оксигенации слизистой оболочки. Не влияет на моторику ЖКТ. Подавляет рост Helicobacter pylori, способствует образованию в слизистой оболочке специфических IgA к этим бактериям. Скорость и степень ингибирования базальной и стимулированной секреции HCl дозозависимы: pH начинает расти через 1—2 час. и 2—3 час. после приема 30 и 15 мг соответственно; торможение продукции HCl при дозе 30 мг составляет 80—97%.

Лансопразол обеспечивает более быстрое заживление и ослабление симптомов при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эффективен при терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентной к H2-блокаторам.

Таким образом, адекватная оценка факторов риска, грамотное назначение НПВC, а также использование средств профилактики и лечения поражений ЖКТ, особенно с применением ИПП (лансопразол), позволяет существенно повысить безопасность лечения больных и более успешно решать проблему НПВC-гастропатий.

Смотрите еще:

  • Как обследовать живот у ребенка Заболевания пищеварительной системы. Детский гастроэнтеролог Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся […]
  • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки презентация Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. - презентация Презентация была опубликована 4 года назад пользователемВячеслав Андреевич Похожие презентации Презентация на тему: " […]
  • Гастрит не проходит при лечении Что такое гастрит. Причины гастрита Возникновению гастрита способствует: 1. Прием некоторых лекарств в течение длительного времени; 2. Неправильное питание - плохое пережевывание пищи, […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]
  • Диета 8 при гастрите Диета 8 при гастрите Основные положения. В первые 1-2 дня разрешают только теплое питье (1,5-2 л в день): полусладкий чай, воду с лимоном, отвар шиповника. Далее на 2-3 дня показана […]
  • Введение суппозитория в прямую кишку алгоритм Руфут.ру - развлекательный сайт Автор записи: Пользователь удален ОТВЕТ:Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств. Показания. По назначению врача. […]