Обследование рака пищевода

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Видеоэкндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии

Оглавление диссертации Маймаков, Аккали Тлеубаевич :: 2007 :: Уфа

Список сокращений и аббревиатур

Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны (обзор литературы)

1.1. Современное состояние диагностики рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны

1.2. Современный взгляд на лечение рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны

1.3. Лапароскопия и торакоскопия при’онкопатологии органов брюшной и грудной полостей

Глава 2. Материалы и методы обследования больных

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика методов обследования больных

2.3. Характеристика методов лечения больных

2.4. Статистическая обработка материала

Глава 3. Методические аспекты исследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны в условиях видеолапароскопии

3.1. Видеолапароскопическая методика исследования больных раком 49″ пищевода и кардиоэзофагеальной зоны

3.2. Видеолапароскопическая семиотика рака пищевода и ракакардиоэзофагеальной зоны

Глава 4. Методические аспекты исследования больных ракомпищевода в условиях видеоторакоскопии

4.1. Видеоторакоскопическая методика исследования больныхраком пищевода

4.2. Видеоторакоскопическая семиотика рака пищевода

Глава 5. Сравнение диагностической информативности видеолапароскопии и видеоторакоскопии с традиционными методами исследования

Введение диссертации по теме «Онкология», Маймаков, Аккали Тлеубаевич, автореферат

Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 400 тыс. человек, а умирают от этой патологии 300 тыс. больных (Ганцев1 Ш.Х., 2006). В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля РП равна 5— 7%, а в структуре всех новообразований человеческого организма — 1,5—2%. Смертность от этой патологии, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к её снижению также резектабельности рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны.

4. Изучить и систематизировать эндоскопическую семиотику местной и отдалённой распространённости рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

5. Определить роль диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии в планировании и выборе тактики лечения рака пищевода и кардии. Предложить диагностический алгоритм.

Впервые будет проведён анализ возможностей компьютерной и ультразвуковой томографии у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, будет обоснована необходимость проведения и разработана методика видеолапароскопии и видеоторакоскопии в определении распространённости и резектабельности опухолей этой локализации.

Впервые будет систематизирована семиотика местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса у больных раком пищевода и кардии.

Впервые будет изучена диагностическая ценность «инструментальной пальпации» органов и тканей брюшной и грудной полостей с целью выявления признаков распространения рака пищевода и кардии.

Впервые предложен диагностический алгоритм.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Будут внедрены в клиническую практику, выполнимые у большинства больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, безопасные и- высокоинформативные методы видеолапароскопии и видеоторакоскопии’, позволяющие с успехом решать диагностические задачи, недоступные другим диагностическим методам. Систематизированная видеолапароскопическая>. и видеоторакоскопическая семиотика рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, в комплексе с другими диагностическими методами и клиническими данными, позволят практическим врачам наиболее полно оценить характер и степень распространения опухолевого процесса и правильно определить тактику лечения, что значительно снизит число пробных оперативных вмешательств при раке пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенное исследование показало, что диагностическая видеолапароскопия и видеоторакоскопия являются высокоинформативными методами малоинвазивной диагностики определения распространенности и резекта-белыюсти рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны и являются дополнительными методами уточняющей диагностики.

2. Включение в диагностический алгоритм обследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диагностической лапароскопии и торакоскопии, позволяет у 25,4% больных избежать эксплоративных оперативных вмешательств и увеличить резектабельность до 98,1 %.

3. Описанная видеолапароскопическая и видеоторакоскопическая семиотика местной и отделённой распространённости рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны позволяет наиболее точно охарактеризовать патологические изменения внутренних органов грудной и брюшной полостей у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, что необходимо при выборе адекватной тактики лечения.

Методы видеоторакоскопии и видеолапароскопии внедрены в практику отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО. Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом JlOP-болезней Южно-Казахстанской^ государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном^ обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2003, 2006), на конференции молодых ученых (Томск, 2007), на международной конференции молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии, современные подходы к лечению онкологических больных» (Семипалатинск, 2007). Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО и проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2007), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ (Уфа, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 114 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы включающий 221 источников 126 авторов стран СНГ и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода

На правах рукописи

Карпов Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ФДПО ГБОУ ВПО «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты: — доктор медицинских наук

Гафтон Георгий Иванович

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения России, заведующий хирургическим отделением общей онкологии

— доктор медицинских наук, профессор Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, профессор кафедры онкологии и гематологии педиатрического факультета

Ведущая организация — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 4 » июня 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Автореферат разослан « »_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в мире от рака пищевода умирает более 900 тыс. больных, это новообразование относится к прогностически неблагоприятным ввиду высокого показателя индекса агрессивности — 0,95 (Давыдов М.И, Стилиди И.С., 2007).

Для успешного лечения прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, к которым относится рак пищевода, требуется дифференцированный подход.

Методом выбора является операция. Но, несмотря на современные достижения агрессивной онкохирургии в сочетании с поступательным развитием интенсивной терапии, результаты хирургического лечения местно-распро-страненного рака пищевода далеки от удовлетворительных (Давыдов М.И., 1996; Куликов Е.П. и др., 2012; Стилиди И.С., 2002).

На сегодняшний день отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода являются наилучшими за весь прошедший период разработки и внедрения этого метода в клиническую практику — общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет в крупных специализированных центрах практически 30% (Черноусов А. Ф. и соавт., 2000; Стилиди И.С., 2002; Ганул В.Л. и соавт., 2003; Чернявский A.A. и соавт., 2008; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2011; Ide Н. et al., 1998; Tachibana М. et al., 2000; Siewert J.R. et.al., 2001).

Исторически альтернативным методом лечения рака пищевода является лучевая терапия. По сути метод является паллиативным, общая 5-летняя выживаемость больных, получающих лучевую терапию, составляет от 0 до 10% (А1-Sarraf М. et al., 1997; Sugahara S. et al., 2010; Sykes A.J., 1998).

Современные методы химиолучевого лечения, самостоятельно либо совместно с хирургическим лечением в адъювантном/неоадъювантном режимах, продлевают пятилетнюю выживаемость до 15-35% (Urschel J.D. et al., 2003; Stahl M. et al., 2005). Методы лечения больных можно отнести к клиническим факторам прогноза.

Морфологические факторы прогноза — форма роста, дифференцировка, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, интрамуральное метастазиро-вание и др.,- характеризуют степень местного, регионарного, отдалённого распространения опухоли, её биологические особенности. Определение и оценка морфологических факторов после хирургического лечения проводилась многи-

ми авторами (Куликов Е.П. и др., 2012; Altorki N.et al, 2010; Kakegawa T., 2009; Wang Y.et al.,2008).

Очевидно, что требуется индивидуализация лечения с использованием прогностических факторов, к которым могут относиться не только общее состояние больного, характер проведённого лечения, морфологические, биологические характеристики опухоли, но и молекулярно-генетические предикторы, характеризующие активность опухолевого процесса, целесообразность проведения того или иного лечения (Годжаманов Я.К.,2003).

Бурное развитие с конца XX века молекулярной биологии, генной инженерии с одной стороны, фатальность и плохие результаты лечения некоторых особо злокачественных опухолей (аденокарцинома поджелудочной железы, гепатоцеллюлярный рак печени, рак пищевода и др.) с другой стороны наводят на необходимость поиска дополнительных прогностических критериев этих подчас инкурабельных болезней фактор (Reesink-Peters N. et al., 2005; Parenti A. et al., 2007; Davelaar E.M. et al., 2008; Gadducci A. et al., 2008).

В помощь практической онкологии здесь выступают молекулярно-генетические исследования биологии раковой клетки. Эволюционно первым этапом их поиска сквозь призму фундаментальной онкологии было обнаружение ростовых факторов прогрессии / супрессии ракового процесса, маркёров развития, в последующем рецидивирования злокачественной опухоли — специфических белков — продуктов реализации генетического аппарата раковой клетки, так называемого «генетического метаболизма».

Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) является серологическим маркёром для плоскоклеточных карцином различной локализации — шейки матки, пищевода, вульвы, лёгких, головы и шеи (Snyderman С.Н. et al., 1995; de Bruijn H.W.A. et al., 1998; Vassiliakopoulos T. et al., 2001). При плоскоклеточном раке шейки матки уровень SCCA до начала лечения может быть использован как независимый прогностический фактор (Reesink-Peters N. et al., 2005; Parenti A. et al., 2007; Davelaar E.M. et al., 2008; Gadducci A. et al., 2008). Кроме того, определение уровня SCCA до начала лечения показано для выявления группы пациентов с высоким риском дополнительной терапии (de Bruijn H.W.A. et al., 1998). Более того, y пациентов, имевших повышенный уровень SCCA до начала лечения, концентрация антигена коррелирует с эффективностью проводимого лечения (Куликов Е.П. и соавт., 2012).

Таким образом, измерение уровня SCCA может быть использовано для мониторинга эффективности проводимого лечения, раннего (доклинического)

выявления рецидивов. При анализе литературы нами найдены единичные публикации о роли SCCA в прогнозировании рака пищевода (Mori Y. et al., 2006; Parenti A. et al., 2007).

Неудовлетворительные результаты лечения диктуют поиск определения факторов прогноза с целью выбора адекватного обоснованного метода воздействия на рак пищевода для улучшения выживаемости больных.

Улучшение результатов лечения больных раком пищевода за счёт изучения факторов прогноза, влияющих на продолжительность жизни, и дифференцированного подхода к лечебной тактике данной категории пациентов.

1. Провести анализ продолжительности жизни больных раком пищевода в зависимости от стадии опухолевого процесса и метода лечения.

2. Оценить влияние некоторых морфологических параметров опухоли пищевода на результаты хирургического лечения больных.

3. Изучить влияние молекулярных факторов прогноза на течение опухолевого процесса и результаты лечения больных раком пищевода.

4. На основе анализа морфологических и молекулярных факторов прогноза, влияющих на результаты лечения, выработать алгоритм лечебной тактики у больных раком пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведён комплексный анализ влияния хирургического, лучевого лечения, морфологических и молекулярных прогностических факторов на продолжительность жизни больных раком пищевода.

Впервые выявлена взаимозависимость распространённости опухолевого процесса и содержания антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA), что дало возможность использования данного онкомаркёра в прогнозировании результатов лечения плоскоклеточного рака пищевода.

Впервые при лечении несостоятельности эзофагогастроанастомоза использован оригинальный пищеводный стент в сочетании с подвесной нутритив-ной энтеростомой. Патент на изобретение № 2452408 от 10.06.2012 г. «Способ лечения несостоятельности швов внутриплеврального эзофагогастроанастомоза» (авт: Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Мерцалов А.С., Мастюгин М.В.).

На основании результатов исследования доказано, что радикальное хирургическое лечение плоскоклеточного рака пищевода при отсутствии противопоказаний, предпочтительнее методики радикальной лучевой терапии.

При проведении дистанционной у-терапии необходимо осуществлять лечение по радикальной программе (СОД от 60 Гр и более).

Разработана методика стентирования зоны несостоятельности швов пи-щеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода.

Показана целесообразность использования антигена плоскоклеточной карциномы в качестве прогностического фактора эффективности хирургического лечения больных раком пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика стентирования зоны несостоятельности швов пшцеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода, систематическое исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA) применяются в хирургических отделениях ГБУ Рязанской области областной клинический онкологический диспансер, ГУЗ Саратовский областной онкологический диспансер № 1. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России; кафедре факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России; кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радикальное хирургическое лечение плоскоклеточного рака пищевода эффективнее метода дистанционной лучевой терапии по радикальной программе.

2. Молекулярный онкомаркёр SCCA в совокупности с морфологическими факторами имеет прогностическую значимость при раке пищевода.

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на VII съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской

гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); XIV онкологическом конгрессе (Москва, 2010); XI Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А. Строева» (Рязань, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Аспирантские чтения 2012» (Рязань, 2012); Конференции молодых учёных-онкологов 27 марта 2013 года (Санкт-Петербург, 2013)

Основные положения диссертации опубликованы в 17 печатных работах, из них 7 — в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ издания, в том числе 2 патента на изобретения РФ; получена приоритетная справка по заявке на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 34 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 159 литературных источников: 44 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

В работе представлены непосредственные и отдалённые результаты хирургического и лучевого лечения 172 больных раком пищевода. Обследование и лечение проводилось в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с мая 1998 по май 2011 года. Всего было 163 (94,8%) мужчин и 9 (5,2%) женщин, что характерно для рака пищевода.

Средний возраст больных был 59,5±1,13 лет (от 41 года до 84 лет).

Для оценки влияния того или иного прогностического фактора на результаты лечения пациентов разделили на несколько групп: 1 — больные, получившие только хирургическое лечение (п=103), 2 — получившие только радиологическое лечение (п=63), 3 группа — получали симптоматическое лечение (п=4).

В группе с хирургическим лечением было 97 (94,2%) мужчин и 6 (5,8%)

женщин. Средний возраст этих больных был 56,15±0,92 лет (от 41 до 70 лет).

Во II группе 60 (95,2%) больных были мужчинами, 3 (4,8%) — женщинами. Средний возраст в этой группе был 64,97±1,32 года (от 47 до 84 лет).

Сопутствующая патология обнаружена у 120 (71,4%) больных. Преобладала патология сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочеполовой

и гепатобилиарной систем.

Больных I группы по характеру проведённой операции разделили на: радикально и условно-радикально прооперированных (п=85), больных после наложения гастростом и эксплоративных лапаротомий (п=18).

Радикальным считали хирургическое вмешательство, заключавшееся в проведении одномоментно резекционного этапа с восстановительным и обязательным объёмом лимфодиссекции: в брюшной полости — В2 (стандартная двухзональная абдоминальная лимфодиссекция), в грудной полости — 2Б (стандартная двухзональная медиастинальная лимфодиссекция), или 2¥ — расширенная двухзональная медиастинальная лимфодиссекция (п=20).

Условно радикальным рассматривались вмешательства с неполным объёмом медиастинальной/абдоминальной лимфодиссекции — в грудной полости менее 2Б и с абдоминальной лимфодиссекцией Ш или Б1 (п=65).

У 18 больных ограничились лишь проведением симптоматических хирургических вмешательств: 15 — гастростомии, 3 — эксплоративные лапаротомии.

Рис. 1. Распределение больных I группы по стадиям после радикального хирургического лечения (п=20)

Больные II группы с радиологическим лечением получили различную

СОД облучения: радикальную схему лучевой терапии — от 60 до 65 Гр (п=29), паллиативную лучевую терапию — от 40 до 59 Гр (п=22), лица с прерванным курсом облучения — 0,05).

У больных с резектабельными опухолями пищевода выполнялись следующие операции: субтотальная резекция пищевода с наложением эзофаго-гастро(коло)анастомоза в куполе правой плевральной полости (п=42), субтотальная резекция пищевода с наложением анастомоза на шее (п=6), субтотальная резекция пищевода с наложением эзофаго- и гастростомы (п=3), экстирпация пищевода с наложением анастомоза с глоткой (п=4), резекция пищевода ниже непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза (п=13), резек-

ция пищевода выше непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза (п=8), проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода (п=9).

Для полноценного стадирования и определения прогноза проводилось морфологическое исследование удалённого макропрепарата, представляющего собой моноблочно удалённые пищевод с опухолью, окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами брюшной и грудной полостей (при проведении соответствующей лимфодиссекции) с кардиальным отделом/малой кривизной желудка. В зависимости от варианта операции в макропрепарат входили резецируемые соседние органы.

Гистологическое строение и дифференцировка опухолей _радикально оперированных больных_

Тип и степень дифференцировки опухоли Количество больных — абс. (отн.,%)

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак 50 (58,8%)

Умереннодифференцированный плоскоклеточный рак 21 (24,7%)

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак 3 (3,6%)

Недифференцированный плоскоклеточный рак 1 (1,2%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома 5 (5,7%)

Низкодифференцированная аденокарцинома 2 (2,4%)

Недифференцированная аденокарцинома 1 (1,2%)

Другие формы рака 2 (2,4%)

Из таб. 1 видно, что подавляющее большинство (88,3%) составляли плоскоклеточные раки. В единичных наблюдениях выявляли аденокарциномы пищевода. Преобладание плоскоклеточного рака пищевода над аденогенным раком характерно для Восточно-Европейского, Средне-Азиатского регионов (Parkin D.M. et al., 2008).

Учитывались следующие морфологические факторы прогноза: Метастазы в лимфатические узлы — N (N+ — и N-). Этот признак анализировался у 77 больных (8 больных умерли в раннем послеоперационном периоде), причём поражение лимфоузлов (N+) выявлено у 49(63,6%) больных, в 28 (36,%) наблюдений лимфатические узлы были интактны (N-).

Количество метастатически поражённых лимфатических узлов — -анализировалось у 49 больных. Поражение 1 лимфоузла (N+1) наблюдалось у 16 (32,7%) больных, 2-3 лимфоузла (N+2-3) были заинтересованы у 14 (28,6%) пациентов, 4 и более лимфатических узлов (N+4 и >) поражались у 19 (38,7%).

Зоны лимфогенного метастазированш — АМ — анализировались также у 49 больных. Поражение абдоминальных лимфатических узлов (А) выявлено у 16 (32,7%) больных, медиастинальных (М) — у 17(34,4%) и абдоминальных с медиастинальными лимфоузлами (А+М) — у 16(32,7%) наблюдаемых.

Расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода — Ь — прогностический фактор, который был рассмотрен у 77 радикально и условно радикально хирургически пролеченных больных. У 22 (28,6%) больных длина отступа от линии резекции была 5 см (ЬЗ) от опухоли отступали при резекции пищевода.у21 (27,2%) пациентов.

Наибольший размер первичной опухоли — (13% против 0 и 5% соответственно, р=0,04 и р=0,003) (табл. 7).

Общая 3-летняя выживаемость в зависимости от количества поражённых лимфоузлов

фактор 6 мес. 1 год 2 года 3 года

N+4 и> 53 16 11 5

При сравнении 3-летней выживаемости между группами N+2-3 и N+4 и > достоверного улучшения выживаемости не получено (р=0,08).

Общая 3-летняя выживаемость больных в зависимости от зоны лимфогенного метастазирования, (мес., %)

фактор прогноза 6 мес. 1 год 2 года 3 года

По критерию зональности лимфогенного метастазирования мы раздели-

ли всех исследуемых на 3 группы: А, М и А+М — поражение абдоминальных, медиастинальных и абдоминальных с медиастинальными лимфоузлами соответственно (см. табл. 8, с. 16).

Оказалось, что достоверное улучшение 1-, 2-летней выживаемости получено в группе с поражением лишь медиастинальных лимфоузлов (М) по сравнению с группами поражения абдоминальных лимфоузлов (А) и двухзональной (абдоминальной и медиастинальной) заинтересованности лимфоузлов (А+М) (71% против 29 и 13% соответственно; 24 против 11 и 0% соответственно, р=0,04 и 0,02 соответственно).

Однако, при сравнении 3-летней выживаемости в этих группах не выявлено достоверного улучшения результатов лечения (7, 6 и 0% соответственно, р>0,05). Достоверного улучшения результатов лечения также не получено при сравнении показателей 1-, 2-летней выживаемости между группами А и А+М (29 и 13%, 11 и 0% соответственно, р=0,5).

Наихудшие показатели 1-, 2-, 3-летней выживаемости получены при поражении как медиастинальных, так и абдоминальных лимфоузлов (А+М) (13, 0 и 0%). В этой группе ни один из прооперированных больных раком пищевода не прожил 2 лет!

По критерию расстояния от края опухоли до проксимальной линии резекции пищевода достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группах с отступлением от края опухоли 2,1-5 см (Ь2) и > 5 см (ЬЗ) по сравнению с группой Ь 5,0 (ЬЗ) 95 57 19 5

Наихудшие показатели 3-летней выживаемости получены при резекции вблизи края опухоли ( ((13) 95 57 19 5

Обязательное патогистологическое исследование включало изучение проксимальной линии резекции макропрепарата на наличие опухолевых клеток, а также установление степени инвазии анатомических слоев стенки пищевода.

Выживаемость больных в зависимости от обнаружения раковых клеток по линии резекции представлена в таблице 11.

Общая 3-летняя выживаемость больных в зависимое™ от обнаружения опухолевых клеток

____________________ТТ„ГГТППЛТТО (\ХР>П 9/п1

Морфологический фактор Выживаемость,%

6 мес. 1 год 2 года 3 года

Отсутствие опухолевых клеток (ШЗ) 80 53 26 11

Наличие опухолевых клеток (Ш) 57 14 0 0

Достоверное улучшение 1-, 2-, 3-летней выживаемости получено в группе С отсутствием микроскопического наличия опухолевых клеток по линии резекции пищевода (Ш)) по сравнению с группой с их наличием (Ш) (53 против 14%, 26 против 0%, 11 против 0% соответственно, р=0,03). При наличии по линии резекции пищевода опухолевых клеток ни один больной не прожил 2 лет!

Заключительным морфологическим фактором, по которому сравнивали отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода, являлся уровень инвазии опухоли в стенку пищевода.

По уровню инвазии опухоли в стенку пищевода разделили исследуемых на 4 группы: Т1 — прорастание опухоли в слизисто-подслизистый слой, Т2 — про-

растание опухоли в мышечный слой, ТЗ — прорастание опухоли до адвенти-циальной оболочки, Т4 — врастание опухоли в соседние анатомические структуры (табл. 12).

Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от уровня инвазии опухоли в стенку пищевода, (мес., %)

Морфологический фактор Выживаемость, %

6 мес. 1 год 2 года 3 года

77 100 100 50 25

Из таблицы 12 видно, что достоверный рост 1-, 2-, 3-летней выживаемости получен в группах с инвазией слизисто-подслизистого и прорастанием мышечного слоя (Т1 и Т2) (100 и 73%, 50 и 36%, 25 и 14% соответственно) по сравнению с группами с заинтересованностью адвентициальной оболочки или прорастанием в соседние органы (ТЗ и Т4) (44 и 26%, 19 и 5%, 9 и 5% соответственно, р 1 2 нг/мл выживаемость была не более 8 мес. (3,93 нг/мл — 7 мес., 3,22 нг/мл -6 мес., 1,26 нг/мл — 5,5 мес., 1,24 нг/мл — 8 мес., 1,3 нг/мл — 2,5 мес.), что может говорить о нерадикальном хирургическом лечении.

У 9 больных со значением уровня БССА после операции 1,2 нг/мл

Чувствительность прогнозирования 1-годичной выживаемости по послеоперационному уровню БССА составила — 66,7%, специфичность — 83,3%, точность — 73,3%.

На основании корреляции изменения уровня БССА при хирургическом лечении рака пищевода с отдалёнными результатами лечения получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2012156314(089039) от 24.12.2012 «Способ прогнозирования выживаемости больных плоскоклеточным раком

пищевода» (соавт. с: Е.П.Куликов, Ю.Д.Каминский).

Роль 8ССА в прогнозировании результатов лучевого лечения плоскоклеточного рака пищевода требует дальнейшего изучения.

1. Продолжительность жизни больных раком пищевода после радикального хирургического лечения находится в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса (3-летнняя выживаемость при І-ІІВ стадиях — 20-33% по сравнению с ІУА-ІУВ — 0%, р=0,003-0,023). Проведение радикального хирургического лечения улучшает отдалённую выживаемость больных плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с радикальной лучевой терапией.

2. Исследование удалённого макропрепарата при хирургическом лечении рака пищевода даёт возможность определить морфологические характерне-

тики опухоли с прогнозированием продолжительности жизни больных на основании формирования достоверных факторов прогноза: — наличие >1 поражённого опухолью лимфоузла; — заинтересованность злокачественным процессом абдоминальной зоны лимфооттока; — расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода 7 см; — опухолевые клетки по линии резекции при микроскопическом исследовании; — инвазия адвентициальной/серозной оболочки стенки пищевода или прорастание опухоли в соседние органы (р 1,2 нг/мл, р=0,045). Точность прогнозирования 1-годичной выживаемости по послеоперационному уровню БССА составила 73,3% (чувствительность — 66,7%, специфичность — 83,3%).

4. Комплексная оценка морфологических и молекулярных прогностических факторов при хирургическом лечении рака пищевода выделяет группы пациентов с относительно благоприятным прогнозом: отсутствие метастазов в лимфоузлы либо метастазы лишь в 1 лимфоузел при поражение только медиа-стинальных лимфоузлов; расстояние от опухоли до проксимальной линии резекции пищевода >2 см; наибольший размер опухоли 2 см; размер опухоли >7 см; наличие опухолевых клеток по линии резекции пищевода при микроскопии; инвазия опухоли адвентициальной/серозной оболочки пищевода или инвазия опухоли в соседние органы; послеоперационный уровень 8ССА>1,2 нг/мл.

6. При относительно благоприятном прогнозе достаточно проведения оперативного лечения. Больные с неблагоприятным прогнозом требуют обязательного проведения адьювантного лечения.

На основании результатов исследования доказано, что проведение радикального хирургического лечения плоскоклеточного рака пищевода, при отсутствии противопоказаний, предпочтительнее радикальной лучевой терапии.

При проведении дистанционной у-терапии необходимо планировать лечение по радикальной программе (СОД от 60 Гр и более).

При возникновении несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода необходимо стентировать зону несостоятельности с выведением еюностомы для питания.

Для определения прогноза у больных плоскоклеточным раком пищевода следует в динамике исследовать уровень антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпов Д.В. Отдалённые результаты хирургическое лечение рака пищевода // Материалы научной студенческой конференции РязГМУ. — Рязань, 2007. — С.85-86.

2. Карпов Д.В., Каминский Ю.Д. Хирургическое лечение больных раком пищевода // Сборник научных работ «Конференция клинических ординаторов и интернов РязГМУ». — Рязань, 2009. — С. 61-63.

3. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е. Местно-распространённый (Т4) и метастатический (М1) рак пищевода — возможности хирургического лечения // Межрегиональный сборник научных трудов «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях». — Смоленск, 2009. — С. 44-46.

4. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е. Возможности хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода // VII съезд онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», 29-30

октября 2009. — М., 2009. — Т. I. — С. 293.

5. Карпов Д.В., Куликов E.H., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова JI.B., Рязанцев М.Е. Антиген плоскоклеточной карциномы как молекулярный фактор прогноза и мониторирования больных раком пищевода // Онкохирургия. — 2010. — Т2, № 2. — С. 112.

6. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Гущин С.Г. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. — Рязань: РИО РязГМУ,

7. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю. Эффективность 2-х зональной лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком пищевода III—IV стадии // Сборник материалов XIV онкологического конгресса. — М., 2010. — С. 279-280.

8. Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В., Буданов А.Н., Носов С.А., Мирчетич A.C. Успешное лечение несостоятельности швов внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза методом внутрипросветного стентирования // Онкохирургия. —

2011. — Т. 3, №1. — С. 41—43.

9. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова JI.B., Григорьев A.B. Значение уровня опухоль ассоциированного маркёра SCCA в прогнозировании результатов лечения плоскоклеточного рака пищевода // Онкохирургия. — 2011. — Т. 3, №4 (Приложение). -С. 35-36.

10. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Никифоров A.A., Никифорова Л.В. Опухольассоциированный антиген плоскоклеточной карциномы в прогнозировании результатов хирургического лечения рака пищевода // Межрегиональный сборник научных трудов «Актуальные вопросы медицинской биохимии» по материалам Всероссийской научно-практич. конф. «Биохимические научные чтения памяти академика РАН Е.А. Строева». -Рязань, 2012. — С. 264-267.

11. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Судаков И.Б. Рак пищевода: оперативное лечение или лучевая терапия? // Врач-аспирант. —

2012. -№1.5(50). — С. 644-651.

12. Значение морфологического исследования удалённого макропрепарата в прогнозировании результатов хирургического лечения рака пищевода // Материалы межрегиональной научно-практической конф. молодых учёных «Аспирантские чтения 2012». — Рязань, 2012. — С. 35-37.

13. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю., Григорьев М.С. Первично-множественный метахрон-нын рак пищевода и молочных желёз с аномальным расположением грудного отдела аорты // Онкохирургия. — 2012. — Т. 4, № 2. — С. 81-83.

14. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В. Способ лечения несостоятельности швов внутриплевраль-ного эзофагогастроанастомоза // Патент на изобретение № 2452408 — Бюл. № 16 от 10.06.2012.

15. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В. Способ лечения несостоятельности швов эзофагоэнтеро-анасгомоза // Патент на изобретение № 2463968 — Бюл. № 29 от 20.10.2012.

16. Карпов Д.В., Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Виноградов И.Ю., Рязанцев М.Е., Карпова Л.И., Григорьев A.B. Корреляция морфологических характеристик опухоли с результатами хирургического лечения рака пищевода // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии» в 2-х частях, 9-е издание, Рязань-Москва, 2012.- С. 88-91.

17. Карпов Д.В. Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода // Сборник научных трудов «Конференция молодых учёных 27 марта 2013 года» в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова», Санкт-Петербург, 2013.- С. 24-27.

ДИ — доверительный интервал

НША — несостоятельность швов анастомоза

СОД — суммарная очаговая доза

SCC — плоскоклеточный рак пищевода

SCCA — антиген плоскоклеточной карциномы

Подписано в печать формат 60 х 84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная У.С.Л. печ. л. 1,5 Тираж 100 Заказ 109 Типография Рязаньстата 390013, г. Рязань, ул. Типанова, д. 4

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Карпов, Дмитрий Владимирович

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КАРПОВ Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КУЛИКОВ Евгений Петрович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАКА ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 10

1.1. Эпидемиология, отдалённые результаты лечения

рака пищевода. 10

1.2. Исторические аспекты хирургического лечения

рака пищевода. 14

1.3. Актуальность индивидуального прогнозирования. 16

1.4. Факторы, характеризующие проведённое лечение- клинические факторы прогноза. 18

1.4.1. Хирургическое лечение в прогнозировании

рака пищевода. 18

1.4.2. Лучевая терапии в прогнозировании рака пищевода. 20

1.5. Факторы, характеризующие опухолевый процесс. 23

1.5.1. Морфологические факторы прогноза. 23

1.5.2. Молекулярно — генетические факторы прогноза. 26

1.6. Заключение по обзору литературы. 30

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАВШИХСЯ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА

2.1. Характеристика больных. ‘. 31

2.1.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных. 31

2.1.2. Характеристика больных в зависимости от вида лечения, распространенности опухолевого процесса, вида оперативных вмешательств, морфологических и молекулярных факторов прогноза. 34

2.2. Методика работы. 49

2.2.1. Общеклиническое обследование. 50

2.2.2. Методика определения морфологических факторов прогноза. 51

2.2.3. Методика проведения лучевой терапии. 52

2.2.4. Методика определения уровня БССА крови. 53

2.2.5. Статистическая обработка. 54

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 56

3.1. Непосредственные результаты хирургического лечения. 56

3.2. Непосредственные результаты лучевого лечения. 68

3.3. Прогностическая значимость проведённого лечения. 69

3.3.1. Отдалённые результаты хирургического лечения. 69

3.3.2. Отдалённые результаты лучевого лечения. 80

3.4. Общая выживаемость в зависимости от морфологических факторов прогноза. 85

3.5. Прогностическая значимость уровня 8ССА больных раком пищевода. 100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 139

ДИ — доверительный интервал ДНК- дезоксирибонуклеиновая кислота ИБС — ишемическая болезнь сердца ИКС — инвазии кровеносных сосудов ИЛС — инвазии лимфатических сосудов И ММ — интрамуральное метастазирование ИФА — имуно-ферментный анализ НША — несостоятельность швов анастомоза ПСА — простатспецифический антиген

ПСРЖРП — проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода

РКТ — рентгеновское компьютерное томографическое исследование РНК- рибонуклеиновая кислота РОД — разовая очаговая доза РП — рак пищевода

РПВВ — резекция пищевода выше непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза

РПНВ — резекция пищевода ниже непарной вены с наложением внутригрудного анастомоза

СОД — суммарная очаговая доза

СРПГП — субтотальная резекция пищевода с наложением эзофагогастро(коло)-анастомоза в куполе правой плевральной полости

СРПНС — субтотальная резекция пищевода с наложением эзофаго- и гастросто-мы

СРПШ — субтотальная резекция пищевода с наложением анастомоза на шее ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭП — экстирпация пищевода с наложением анастомоза с глоткой

СА-9 — фермент, поддерживающий гипоксическое состояние в опухоли

EGF — эпидермальный фактор роста

FAK — тирозинкиназа местной адгезии

IARC-Международное агентство по изучению рака

Gli-І — белок онкогена, связанного с глиомой

MIF — фактора миграции макрофагов

RW — реакция Вассермана

SCC — плоскоклеточный рак пищевода

SCCA — антиген плоскоклеточной карциномы

TIMP- 3 — ингибитор металлопротеиназы 3 типа

VEGF — сосудисто-эндотелиальный фактор роста

WHO — Всемирная Организация Здравоохранения

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), ведущего свою деятельность под эгидой Всемирной организации здравоохранения (WHO), ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них[114]. В мире от рака пищевода (РП) ежегодно умирает около 900 тыс. больных. Косвенным показателем агрессивности злокачественных опухолей является соотношение общего числа смертных случаев от рака определенной локализации в течение 1 года к числу вновь выявленных больных этой нозологией в течение этого же года. Данное соотношение называют индексом агрессивности. Для рака пищевода этот индекс составляет 0,95. Для сравнения при раке легкого этот показатель равен 0,93, а для таких нозологий как рак молочной железы, предстательной железы и прямой кишки он колеблется от 0,16 до 0,23[13].

В настоящее время известно, что для возможного успешного лечения прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, к которым относится рак пищевода, требуется дифференцированный подход, а во многих случаях комбинированное лечение с использованием нескольких методов воздействия. До недавних пор велись дискуссии о целесообразности и большей эффективности того или иного способа лечения. Методом выбора является операция^ 1,44].Но, несмотря на современные достижения агрессивной онкохирургии в сочетании с поступательным развитием интенсивной терапии, результаты хирургического лечения местно-распространенного рака пищевода далеки от удовлетворительных. С этим сопряжено множество факторов, таких как высокая агрессивность течения заболевания, раннее и широкое лимфогенное мета-стазирование, как в средостении, так и в лимфатических коллекторах брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичной области. Немаловажным фактором является травматичность хирургического лечения, особен-

но в случаях местно-распространенного процесса, сопряженная с высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности. Все эти мотивы определяют то, что на протяжении трех последних десятилетий, онкологи пытаются оптимизировать лечебную тактику этого прогностически неблагоприятного заболевания с целью улучшения отдаленных результатов лечения[11,44].

На сегодняшний день отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода являются наилучшими за весь прошедший период отработки и внедренияэтого метода в клиническую практику. Если в 70-е годы ХХвека об-щая 5-летняя выживаемость пациентов при всех стадиях процесса составляла 4%, то к 80-м этот показатель вырос до 20%, а к концу 90-х составляет в круп-ных специализированных центрах практически 30% [13,41,81].И всё же, учитывая, что у 70% больных диагностируется местно-распространённый и дис-семинированный процесс (Ш-ГУВ стадия), при которых выживаемость не превышает 10-15%[9], результаты хирургического лечения не всегда бывают удовлетворительными.

^ Исторически альтернативным методом лечения рака пищевода является лучевая терапия. Этот метод используется, в основном у соматически ослабленных, функционально неоперабельных больных или больных с диссеминиро-ванным процессом с целью купирования дисфагии. По сути метод является паллиативным, применялся самостоятельно в основном до 1980-х годов. Общая 5-летняя выживаемость больных, получающих лучевую терапию, составляет от 0 до 10% [50].

Современные методы химиолучевого лечения, самостоятельно либо совместно с хирургическим лечением в адъювантном/неоадъювантном режимах, продлевают пятилетнюю выживаемость до 15-35% [134,149].

Ясно, что требуется индивидуализация лечения с использованием прогностических факторов, к которым могут относиться не только общее состояние больного,характер проведённого лечения, морфологические, биологические характеристики опухоли, но и молекулярно-генетические предикторы, характери-

зующие активность опухолевого процесса, целесообразность проведения того или иного лечения.

Неудовлетворительные результаты лечения ставят задачу определения факторов прогноза с целью выбора адекватного обоснованного метода воздействия на рак пищевода для улучшения выживаемости этой тяжёлой категории больных.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных раком пищевода за счёт изучения факторов прогноза, влияющих на продолжительность жизни, и дифференцированного подхода к лечебной тактике данной категории пациентов.

Для осуществления этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ продолжительности жизни больных раком пищевода в зависимости от стадии опухолевого процесса и проведённого лечения.

2. Оценить влияние морфологических факторов прогноза на результаты лечения больных раком пищевода.

3. Изучить влияние молекулярных факторов прогноза на течение опухолевого процесса и результаты лечения больных раком пищевода.

4. На основе анализа морфологических и молекулярных факторов прогноза, влияющих на результаты лечения, выработать алгоритм лечебной тактики у больных раком пищевода.

Научная новизна работы

Впервые проведён комплексный анализ влияния хирургического, лучевого лечения, морфологических и молекулярных прогностических факторов на продолжительность жизни больных раком пищевода.

Впервые выявлена взаимозависимость распространённости опухолевого процесса и содержания антигена плоскоклеточной карциномы (8ССА), что дало возможность использования данного онкомаркера в прогнозировании результатов лечения плоскоклеточного рака пищевода.

Впервые при лечении несостоятельности эзофагогастроанастомоза использован оригинальный пищеводный стент в сочетании с подвесной нутритивной энтеростомой. Патент на изобретение № 2452408 от 10.06.2012 г. «Способ лечения несостоятельности швов внутриплеврального эзофагогастроанастомоза» (авт: Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Мерцалов A.C., Мастюгин М.В.).

1. На основании результатов исследования доказано, что проведение радикального хирургического лечения плоскоклеточного рака пищевода, при отсутствии противопоказаний, предпочтительнее радикальной лучевой терапии.

2. При проведении дистанционной у-терапии наиболее эффективно лечение по радикальной программе ( СОД от 60 Гр и более ).

3. Разработана методика стентирования зоны несостоятельности швов пище-водно-желудочного анастомоза при хирургическом лечении рака пищевода.

4. Показана возможность использования антигена плоскоклеточной карциномы в качестве прогностического фактора эффективности хирургического лечения больных раком пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Радикальное хирургическое лечение плоскоклеточного рака пищевода достоверно эффективнее радикальной лучевой терапии.

2. Молекулярный маркёр SCCAb совокупности с морфологическими фак-торамиимеют прогностическую значимостьпри раке пищевода. Апробация диссертации состоялась (09.04.2012 г.) на совместном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО, хирургических болезней с курсом урологии, общей хирургии, фтизиопульмонологии, акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 3 от 09.04.2012 г.).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАКА ПИЩЕВОДА

1.1. Эпидемиология, отдалённые результаты лечения рака пищевода

Рак пищевода (РП) входит в пятерку наиболее агрессивных по течению и прогнозу опухолей. Гистологически различают 2 основные формы рака пищевода: плоскоклеточный и железистый. Выделяют и другие редкие формы -аденоплоскоклеточный, карциносаркома,меланома пищевода, мелкоклеточный рак пищевода,- но они вместе составляют не более 5 % от общего количества[13].

Ни для одной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака пищевода. Между отдельными странами различия в заболеваемости достигают 15-20-кратных размеров. Самые высокие показатели до 100 на 100 тыс. населения зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. Относительно редко РП отмечается в Армении, Мали, Израиле, Вьетнаме — 1,7-2,2 на 100 тыс. населения[114]. В регионах с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%.

В 2011 г. в России было выявлено 522 410 новых случаев злокачественного новообразования, женщины составили 54%, мужчины -46% [2,43]. Рак пищевода выявлен в 7391 случаях (1,4%) (1574 женщин — 21%, 5817 мужчин — 79%) и занимает 16место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями (12 место среди мужчин, 21 — среди женщин). В России, как и во всем мире, имеются значительные региональные различия в заболеваемости раком пищевода. Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие — на Северном Кавказе. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 3,15 на 100 000 населения. Мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины.

В Рязанской области в 2011 году выявлено 5437 новых случаев злокачественного новообразования. Рак пищевода выявлен в 82 случаях (1,5%), (11 жен-

его эффекта, поэтому у этих больных используют брахитерапию, позволяющую в относительно короткие сроки дать хороший паллиативный результат [7 8].

Используются и методы локального воздействия на опухолевый стеноз -аргоно-плазменная коагуляция, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия, постановка саморасправляющихся стентов, комбинация вышеуказанных методов [103].

1.2. Исторические аспекты хирургического лечениярака пищевода

История хирургического лечения рака пищевода начинается с 1877 г., когда У.СЬегпу провёл первую успешную резекцию шейного отдела пищевода[31]. Первой пластической операцией на пищеводе можно считать вмешательство, произведенное 1.М1киНсг в 1886 г., когда дефект шейного отдела пищеводной стенки был закрыт лоскутом кожи [100].Грудной отдел пищевода оставался недоступным. В конце XIX века были предприняты первые шаги в решении этой задачи, ставшей предметом острых дискуссий хирургов разных поколений. В 1883 году русский анатом И.Н. Насилов разработал на трупах внеплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение с резекцией паравертебральных отрезков рёбер справа. В 1900 году В.Д. Добромыслов в эксперименте обосновал трансплевральный доступ и выполнил парциальную резекцию пищевода из правостороннего трансторакального доступа. В 1913 году Р.Тогек впервые успешно выполнил трансторакальную резекцию пищевода при раке среднегрудного отдела пищевода из левостороннего доступа. В том же году австрийский хирург \¥.Оепк разработал технику трансхиатальной эзофаг-эктомии без торакотомии из абдоминоцервикального доступа с формированием анастомоза на шее как вариант щадящей операции с меньшей хирургической травмой.Долгое время Т.ОЪзалуа в эксперименте разрабатывал методику тора-колапаротомии ив 1932 году предложил этот доступ для резекции кардии и пищевода. Позже 1 Оаг1оск в 1941 году сообщил о своём удачном опыте подобных операций.

В 1946 г. Levis предложил новый способ резекции грудного отдела пищевода, использовав для ее мобилизации правостороннюю торакотомию. Автор разделил операцию на два этапа. Первым этапом после лапаротомии мобилизовался желудок с тщательным сохранением сосудистых аркад вдоль малой и большой кривизны. Вслед за этим формировалась гастростома. Спустя 1-2 нед. производился второй этап, во время которого после перевязки непарной вены вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами заднего средостения выделялся пищевод, расширялось пищеводное отверстие диафрагмы, и через него в плевральную полость выводился ранее мобилизованный желудок. Пищевод с опухолью резецировался, и формировался эзофагогастроанастомоз «конец-в-

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Фракция асд 2 при раке прямой кишки АСД Ф-2 помогает (Страница 1 из 4) Страницы 1 2 3 4 Далее Чтобы отправить ответ, вы должны войти или зарегистрироваться Сообщений [ с 1 по 25 из 89 ] 1 Тема от Гулнара 2008-01-02 21:35:04 […]
  • Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Диагностика и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной пилородуоденальным стенозом у детей Оглавление […]
  • Говяжьи кишки что приготовить Кишка тонка. Как приготовить колбасу в домашних условиях Для изготовления колбасных изделий обязательно понадобятся говяжьи или свиные кишки. Колбасу принято считать не самым полезным […]
  • Болит низ живота месячные были неделю назад Болит низ живота месячные были неделю назад Девушки, подскажите покажет он правду или нет? а то я уже вся извелась, грудь болит, спорт забросила- настроения никакого нет, н. Мой личный […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]