Обследования подвздошной кишки

Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки

Опубликовано в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 2 2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, Д.А. Парфенов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва

    РЕЗЮМЕ

Авторы сообщают о своем опыте проведения эндоскопических исследований тощей и подвздошной кишки. Рассматриваются вопросы подготовки больных к интестиноскопии, техника проведения этого исследования, проведения прицельных биопсий и дискутабельные вопросы будущего интестиноскопии.

    SUMMARY

THE PECULIARITITIES OF ENDOSCOPIC EXAMINATION IN PATIENTS WITH PATHOLOGY OF SMALL INTESTINE AND ILIAC INTESTINE

Loginov A.S., Vasileyev Y.V., Parfenov D.A.

The endoscopic examinations of jejunum and iliac intestine were performed. The preparation of the patients to the intestinoscopy, the methods of this examination, the fulfilment of sighting biopsy and the intestinoscopy future are discussed.

Введение В диагностике различных поражений органов желудочно-кишечного тракта нередко возникают определенные трудности. В первую очередь это относится к диагностике поражений тонкой и подвздошной кишки. В значительной степени это обусловлено относительно большой протяженностью тонкой кишки, наличием ее многочисленных изгибов и недостаточным внедрением в практику обследования больных эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки.

Первые попытки эндоскопической визуализации всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки относится к 1967 году [2]. Позднее появились и сообщения других исследователей [6, 7, 9]. В последующих, относительно редких сообщениях, различные авторы представили свой опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [3, 4, 7, 8, 13]. Предпринимались попытки выделения нормальной картины слизистой оболочки тонкой кишки, выделения ее атрофии и установления связи между состоянием слизистой оболочки и выраженным энтеритом [4].

Однако несмотря на появление редких сообщений и до настоящего времени эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки по существу не вошло в практику обследования больных. В значительной степени это обусловлено, как показали наши наблюдения, как определенными трудностями проведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки, так и продолжительностью самого исследования. В настоящее время дискутируются будущие проблемы интестиноскопии. Наш опыт поведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки показал, что в значительной степени трудности, возникающие при проведении этого исследования, обусловлены недостаточным знакомством врачей-эндоскопистов с методом проведения исследования. Приобретенный опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки позволяет нам представить результаты собственных наблюдений.

Материалы и методы

Проведено клинико-эндоскопическое обследование 102 больных в возрасте от 15 до 66 лет. Все больные при поступлении в ЦНИИГ предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности, частоты возникновения и продолжительности, диспепсические расстройства. Кроме того, большая часть больных жаловалась на слабость, похудание, снижение аппетита. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки проведено эндофиброскопом Olympus SIF-10 (Япония). В необходимых случаях при эндоскопическом исследовании проведена множественная прицельная биопсия очаговых патологических изменений тощей и подвздошной кишки, а также множественная «ступенчатая» биопсия различных участков слизистой оболочки тощей, подвздошной и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения выявленных изменений.

Техника интестиноскопии и результаты

В день исследования, до проведения эндоскопического исследования, все больные воздерживались от приема пищи. За 25-60 минут до эндоскопического исследования больному подкожно вводили 1мл 1% раствора метацина или внутримышечно 5мл баралгина; части больным за 1-1,5 часа до исследования подкожно вводили 2мл 0,5% раствора реланиума. Непосредственно перед введением эндофиброскопа SIF-10 проводили анестезию области глоточного кольца 5% раствором тримекаина или 1% раствором дикаина (2мл). Предлагается также xylocaine spray (лидокаин) для местной анестезии области глоточного кольца [14]. Некоторые исследователи [4] отмечают, что премедикация и анестезия при энтероскопии не отличаются от таковых при обычной гастродуоденоскопии.

Эндоскопическое исследование проводили в первой половине дня на операционном столе в положении больного на левом боку (без рентгенологического контроля). По мере продвижения эндофиброскопа проводили эндоскопический осмотр пищевода, желудка и тонкой кишки; при извлечении эндофиброскопа проводили повторный осмотр этих органов.

Опыт проведения одномоментньгх эзофагогастроинтестиноскопий показал следующее. В проведении указанного исследования целесообразно участие врача-эндоскописта и ассистента. При введении в последующем продвижении эндофиброскопа нецелесообразно значительно наполнять желудок и пищевод воздухом, так как это может затруднить дальнейшее проведение эндоскопического исследования (больной начинает срыгивать воздух, усиливается перистальтика). Поэтому осмотру желудка при значительном наполнении его воздухом, что необходимо для осмотра слизистой оболочки всех его отделов, следует уделять большее внимание при извлечении эндофиброскопа. Обычно эндофиброскоп удается сравнительно быстро и легко провести через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вплоть до тощей кишки. С целью улучшений условий для продвижения эндофиброскопа по тощей и подвздошной кишке непосредственно перед введением дистального конца эндофиброскопа в тощую кишку отдельные исследователи предлагают больному дополнительно подкожно вводить метаклопрамид и контролировать дальнейшее продвижение эндофиброскопа под рентгенологическим контролем [14]. Еще ранее некоторые исследователи [5] предлагали вводить метаклопрамид для подготовки больных к проведению колоноскопии.

Как показали наши наблюдения, скорость продвижения эндофиброскопа после введения его в тощую кишку значительно замедляется. Быстрое продвижение эндофиброскопа вызывает натяжение кишки, значительное наполнение тонкой кишки воздухом приводят к появлению у больных болей в животе. Медленно, небольшими вращательными движениями в различные стороны, эндофиброскоп продвигается ассистентом под контролем зрения врача-эндоскописта в дистальном направлении. Целесообразно периодически останавливать его продвижение, временами извлекать эндофиброскоп в проксимальном направлении (на 10-40 см), а затем вновь проводить его в дистальном направлении. Таким образом проводится как бы «нанизование» петель тонкой кишки на эндофиброскоп (в виде гармошки). Содержимое просвета кишки (в основном избыточное количество воздуха) удаляется двумя способами: откачиванием с помощью электроотсоса, подключенного к эндофиброскопу, или открытием клапана биопсийного канала, расположенного на проксимальном конце эндофиброскопа, что дает возможность избытку воздуха самопроизвольно выходить из кишки. При извлечении эндофиброскопа, которое проводит врач-эндоскопист, ассистент несколько придерживает эндофиброскоп. Если этого не делать, кишка быстро соскальзывает с эндофиброскопа, что не дает возможности (или затрудняет) проведение тщательного повторного осмотра подвздошной и особенно тощей кишки.

Для полноценного проведения эндоскопического исследования врачу-эндоскописту необходимо знать эндоскопические «ориентиры» исследуемых органов. Эндоскопические ориентиры пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки известны и описаны в литературе [10, 11, 12]. Поэтому в данном сообщении мы их не приводим. Уже при продвижении эндофиброскопа из двенадцатиперстной кишки в тощую можно отчетливо видеть ее ориентиры. В норме тощая кишка значительно больше смещается при продвижении эндофиброскопа, просвет ее в начале исследования шире (в определенной степени благодаря большему растяжении кишки вследствие наполнения ее воздухом), складки более широкие, расположены циркулярно, как и в двенадцатиперстной кишке, не образуя замкнутого кольца, однако расположены дальше друг от друга. Просвет подвздошной кишки значительно уже по сравнению с просветом двенадцатиперстной и особенно тощей кишки. Подвздошная кишка меньше смещается по сравнению с тощей кишкой, складки ее более тонкие, менее высокие и расположены ближе друг к другу. Эндоскопическая картина несколько меняется при извлечении интестиноскопа, в частности, просвет тощей кишки (вследствие дальнейшего растяжения ее воздухом за период исследования) становится шире, еще шире становится просвет двенадцатиперстной кишки (в этот период просвет ее шире, чем просвет тощей кишки), складки в двенадцатиперстной кишке становятся более высокими и широкими (по сравнению с периодом введения эндофиброскопа).

Эндоскопическая картина тощей и подвздошной кишки при их патологических изменениях в значительной степени зависит от имеющегося у больного заболевания или может быть «неспецифичной», когда, по данным визуального осмотра через эндофиброскоп, не удается установить истинный характер заболевания. У части больных можно отметить увеличение или уменьшение складок кишки в размерах, отечность слизистой оболочки, ее истончение, очаговость или диффузность поражения, наличие эрозий (в том числе и геморрагических), подслизистых кровоизлияний, «просовидных» выбуханий слизистой оболочки, полипы, дивертикулы. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания, как правило, данные визуального осмотра тонкой кишки не имеют решающего значения для установления основного заболевания. У разных больных можно выявить как различную степень атрофии слизистой оболочки, так и наличие значительного отека слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки, в том числе и с наличием утолщенных складок; у части больных возможна и неизмененная слизистая оболочка тощей и подвздошной кишки. По-видимому, у таких больных нарушения всасывания носят функциональный характер. У больных энтеропатией с потерей белка (как следствие поражения лимфатической системы) слизистая оболочка остается бледно-розовой, однако приобретает «сальный» вид, на этом фоне выявляются беловатые налеты, напоминающие хлопья рыхлого снега. Выраженный отек стенок кишки у части больных приводит к равномерному сужению стенок кишки. Учитывая недостаточно изученную эндоскопическую семиотику диффузных изменений слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки (в том числе и опыт врача-эндоскописта) по материалам визуального изучения ее состояния нередко отмечаются значительные расхождения в оценке диффузных изменений слизистой оболочки между результатами визуального наблюдения через эндофиброскоп и результатами гистологического изучения материалов прицельных биопсий и по наблюдениям других исследователей [4]. Следует считать, что эндоскопическая интерпретация диффузных изменений слизистой оболочки тощей и подвздошной кишок еще требует дальнейшего изучения. Учитывая и различное строение двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, нередко неравномерность диффузных изменений слизистой оболочки или очаговость ее поражения для расширения диагностических возможностей визуального исследования тонкой кишки целесообразно при каждом исследовании тонкой кишки и проведение множественных прицельных «ступенчатых» биопсий. Термин «ступенчатая» биопсия подразумевает проведение биопсий в различных отделах тонкой кишки. Разумеется, при очаговых поражениях необходима и множественная прицельная биопсия очага поражения. Гистологическое изучение полученных фрагментов слизистой оболочки тонкой кишки не снижает ценности визуального осмотра тонкой кишки через эндофиброскоп (а лишь дополняет его). Поэтому визуальный осмотр тонкой кишки является важнейшей частью эндоскопического исследования: от опыта и настойчивости, эндоскописта, умения выявить более или менее выраженные изменения слизистой оболочки и провести полноценную биопсию в значительной степени зависит распознование заболевания. При проведении биопсии следует учитывать, что техника проведения биопсии слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки значительно сложнее, чем проведение биопсии слизистой оболочки желудка: из-за выраженных изгибов кишки через узкий биопсийный канал эндофиброскопа не удается провести биопсию терминального отдела подвздошной кишки; смещение кишки приводит и к смещению зонда; большие по размерам фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки можно получить, проводя биопсию складок, а не между ними. Ценность гистологического изучения материалов прицельных биопсий слизистой оболочки тонкой кишки, особенно при диффузных ее изменениях, неоспорима. При многих поражениях (лимфангиоматоз, лимфангооэктазия и др.) гистологическое изучение материалов прицельных биопсий слизистой оболочки тощей кишки является решающим для установления характера поражения.

Опыт одномоментного эндоскопического исследования пищевода, желудка и тонкой кишки показал, что к «протяженности» исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от целей исследования можно подходить дифференцированно. Целесообразно это исследование обычно проводить после рентгенологического. При отсутствии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о наличии у больных очаговых поражений тощей и подвздошной кишки, можно ограничиться лишь эндоскопическим исследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: проведение прицельной биопсии различных отделов двенадцатиперстной кишки и последующее гистологическое изучение биопсийного материала позволяет диагностировать глютеновую энтеропатию, болезнь Уиппла, болезнь Крона, а нередко и вариабельную гипогаммаглобулинемию.

После исследования больной встает и направляется в палату; для удаления из кишечника воздуха целесообразно дать больному карболен и (или) ферментные препараты (фестал, дигестал и т.п.). При чрезмерном наполнении кишечника воздухом целесообразно сразу после исследования больному на 30-40 минут поставить и газоотводную трубку.

Одной из неудач проведения полного эндоскопического обследования тощей и подвздошной кишки является стремление врача-эндоскописта сократить время эндоскопического исследования. Слишком активные попытки быстрого продвижения эндофиброскопа в дистальном направлении, значительное наполнение тонкой кишки воздухом приводят к появлению у больных болей в животе и других неприятных ощущений. Поэтому большинство больных в подобных случаях обычно отказываются от проведения исследования, что приводит к его прекращению. Не меньшее значение имеет состояние врача-эндоскописта. Учитывая определенное психо-эмоциональное и физическое напряжение, возникающее у врача-эндоскописта при проведении эзофагогастроинтестиноскопии, целесообразно в день исследования, до проведения эзофагогастроинтестиноскопии, не отвлекать его на выполнение других работ. Спешка, усталость врача-эндоскописта — одна из причин, приводящих к проведению неполноценного эндоскопического исследования. Важное значение для проведения полноценного эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки имеет и психоэмоциональная подготовка больных к эндоскопическому исследованию. Важно объяснить конкретному больному, что исследование тощей и подвздошной кишки ему необходимо и от постановки диагноза зависит и эффективность лечения. Замечено, что больные, заболевание которых не один год связано с поражением кишечника, более терпеливы при проведении им интестиноскопии. Обследование таких больных обычно оказывается более полноценным. Многое зависит от терпения и настойчивости врача-эндоскописта. Последние действительно необходимы: для эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая и осмотр тощей кишки необходимо 1,5-2 часа, а для исследования, включая обследование и подвздошной кишки — 2-3,5 часа. При проведении исследования целесообразно «музыкальное сопровождение» и «односторонняя» беседа врача-эндоскописта с больным.

В настоящее время известно 6 типов различных эндофиброскопов, предназначенных для эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки. Этот факт в определенной степени свидетельствует о том, что идет поиск по созданию более совершенных моделей эндофиброскопов для эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки. В первую очередь, по нашему мнению, необходимо увеличить диаметр биопсийного канала эндофиброскопа, что позволит проводить биопсийное устройство (соответственно и большие по размерам бранши щипцов) внутрь исследуемой полости, а, следовательно, быстрее проводить прицельную биопсию и получать большие по размерам фрагменты слизистой оболочки. Необходимо увеличить угол изгиба дистального конца канала эндофиброскопа, что также позволит улучшить условия не только проведения интестиноскопии с целью визуального изучения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но и легче для врача проводить прицельную биопсию. Появится возможность и проведения лечебных манипуляций через интестиноскоп. В частности, при проведении эндоскопических полипэктомий тонкой кишки возникает проблема извлечения удаленных полипов. Осложнений, обусловленных проведением эзофагогастроинтестиноскопий, не было. Однако следует отметить, что, как правило, все больные отмечают боли в животе во время эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки, степень выраженности которых в определенной степени зависит от индивидуальной болевой чувствительности больного, степени наполнения кишечника воздухом, скорости продвижения интестиноскопа. В результате клинико-эндоскопического обследования больных выявлены различные заболевания, свидетельствующий о поражении тонкой кишки: болезнь Уиппла, вторичный амилоидоз тонкой кишки, лимфома желудка, склеродермия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, дивертикулез тощей кишки, полипоз тощей и подвздошной кишки, болезнь Крона (гранулематозный еюнит), аденокарцинома тощей кишки, эрозивный еюнит, глютеновая энтеропатия синдром раздраженного кишечника, энтеропатия эндокринного генеза; в том числе у 6 больных выявлен источник кровотечения в тонкой кишке. Следует заметить, что у части больных поражение тощей и (или) подвздошной кишки удалось установить лишь благодаря гистологическому изучению материалов прицельных биопсий (аденокарцинома, первичный и вторичный амилоидоз тонкой кишки). У 7 больных в тощей и подвздошной кишке по результатам визуального изучения слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки, а также по результатам гистологического изучения материалов прицельных биопсий слизистой оболочки этих органов патологических изменений не выявлено, однако у этих больных выявлены очаговые патологические изменения в желудке или в двенадцатиперстной кишке (аденокарцинома фатерова соска, эрозии и язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке).

Заключение Рентгенологическое исследование тонкой кишки, включая тощую и подвздошную кишку, в настоящее время сохраняет свое диагностическое значение в качестве наиболее простого метода исследования этих органов при обследовании больных, поступивших в гастроэнтерологические и онкологические стационары. Однако этот метод не всегда позволяет установить или исключить очаговые или диффузные изменения тонкой кишки, в первую очередь -тощей и подвздошной кишки. Проведение эндоскопического исследования этих органов позволяет повысить эффективность диагностики. Опыт проведения исследований показывает, что интестиноскопия как метод эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки несомненно имеет большие перспективы. Это исследование преимущественно должно проводиться в стационарах, в которых концентрируются больные с поражением тонкой кишки. Основные проблемы, связанные с внедрением интестиноскопии в широкую практику обследования больных, заключаются в следующем: 1- создание более совершенных и надежных эндофиброскопов, позволяющих проводить диагностическое обследование тощей и подвздошной кишки, а также использовать интестиноскопию с лечебными целями; 2- разработка более совершенной медикаментозной подготовки больных к проведению интестиноскопии; 3- отработка техники эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки применительно к новым по конструкции эндофиброскопам.

Установлено, что одно из важнейших условий проведения успешной интестиноскопии — оптимальная психоэмоциональная подготовка больных к эндоскопическому исследованию. Показано, что проведение множественной прицельной (при очаговых поражениях) и «ступенчатой» биопсии (при диффузных поражениях) с последующим гистологическим изучением материалов биопсий расширяет возможности эндоскопического метода и открывает пути к изучению эндоскопической семиотики поражений тонкой кишки. Учитывая тот факт, что технически выполнение интестиноскопии по сравнению с проведением эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии более сложно, к проведению интестиноскопии должны допускаться лишь врачи-эндоскописты, прошедшие специальное обучение. Это позволит повысить эффективность обследования и избежать осложнений.

Литература 1. Логинов А.С., Парфенов А.И., Васильев Ю.В. с соавт. Возможности интестиноскопии и прицельной биопсии в диагностике болезней тонкой кишки.// Тер. архив.-1999.-№2.-С.31-37.

2. Демлинг Л., Классен М., Дейле П. Интестиноскопия. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии (Материалы докладов научной сессии 10-12 марта 1971г.).//М.1974.-№4.-с.467-470.

3. Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л. Эндоскопия тонкой кишки.//Клин. мед.-1978.-№3.-с.99-103.

4. Стрекаловский В.П., Колесникова Г.Д., Араблинский В.М. Энтероскопия.// Клин. мед.-1981.-№5.-с.51-54.

5. Bories P., Merlo P., Brunin J.L., Michel H. Interet du metroclopramide pour la preparation a la coloscopie par lavage digetif (etude controlee chez 40 malades).//Rev. franc. Castro-enter., 1981.-VoI.174.-p.39.42.

6. Classen М., Demling L. Der gegenwartige Stand der Enteroskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1973.-98.-36.-S.1670-1672.

7. Cohen M.E., Barkin J.S. Enteroscopy. The combined procedure.//Anier. J. Gastroenterol.-1989.-Vol.84.-N11.-p.1413.1415.

8. Fouteh P.G, Scnowski R.A, Kelly S. Enteroscopy: A method for detection to small bowel tumors.//Amer. J. Gastroenterol.-1985.-Vol.80.-Nl1.-P.887-890.

9. Kozu Т., Deyhle P., Classen М. et all. Neue Verfahren fur die Intestinoskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1970.-95.-43.-s.2194-2195.

10. Misiewicz J.J., Bartram C.I., Cotton P.B. et all. Diseases of the Oesophagus, Stomach and Duodenum (a guide to diagnosis).//London-New York.-1986.-p.l54.

11. Ottenjann R., Elster K. (executive Editors) Atlas der Krankheiten des oberen Gastrointestinaltraktes.// Philadelphia.-1980.-s.372.

12. Schiller K.F.R., Cockel R., Hunt R.H. A Colour Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.//London. -1986.-p.240.

13. Shimuzu S., Tada М., Kawai K. Development of a new insertion technique in push-type enteroscopy.//Amer. J. Gastroenterol.-1987.-Vol.82.-N9.-p.844-847.

Журнал «Регионы России» (октябрь 2017 года)

– Ян Евгеньевич, чем обусловлено создание Клиники лечения боли? В чем ее особенности?

– Многопрофильная клиника «Здоровье 365» действует в Екатеринбурге с 2008 года. Сегодня в ее составе пять подразделений в различных районах города, в том числе наша Клиника лечения боли. Это комплекс, который объединил врачей-экспертов со специальной подготовкой в сфере лечения боли. Мы используем специальные методики, лабораторные методы и оборудование, наша деятельность регламентирована общими правилами и подходами к диагностике и лечению боли, и внутренним менеджментом.

Проявлений боли множество, для ее эффективного лечения необходим системный мультидисциплинарный подход. Хроническая боль опасна тем, что чем дольше она существует, тем сложнее ее лечить, со временем она приводит к развитию очень сложных структурных изменений в центральной нервной системе.

Нередко пациенты для избавления от боли обращаются к узким специалистам, и начинается хождение по кругу: от терапевта к неврологу, от него к хирургу, затем к нейрохирургу, психологу и вновь к терапевту. Мультисистемный подход несоизмеримо повышает излечение и частоту достижения ремиссии при различных заболеваниях

Наша клиника сосредоточена на диагностике и лечении таких синдромов, как головные боли и боли в спине, боли в конечностях, суставах, а также в копчике, крестце и малом тазе – всего пять базовых направлений. В штате нашей Клиники врачи-неврологи, терапевты, нейрохирурги, врачи УЗИ, мануальные терапевты, специалисты по массажу. В том числе – три кандидата медицинских наук, что лишний раз подтверждает уровень квалификации персонала.

– Как поставлено лечение боли в вашей клинике? Какие инновационные методики и оборудование используется?

– Все начинается с приема врача, который оказываетпомощь по снятию острых симптомов боли и рекомендует пациенту диагностические исследования, лабораторные и инструментальные, необходимые для точной диагностики причины боли. После чего назначается комплексное лечение – от применения лекарственной терапии и физиотерапии до проведения инвазивного лечения – разнообразных блокад под контролем УЗИ, нейрохирургических операций. Часто хроническое болевое расстройство сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами, поэтому в структуру оказания нашей помощи может быть включена психотерапия и психофармакотерапия.

Лечение включает в себя также различные нелекарственные методы. При распространенных причинах боли (последствиях спортивных травм, заболеваниях костно-мышечной системы) применяется такой инновационный метод, как кинезиотейпирование. На коже пациента в соответствии с определенными анатомическими правилами размещаются плотные ленты наклеевой основе, которые поддерживают кожу, клетчатку, мышцы, разгружают определенные участки тела, улучшают кровоснабжение и лимфоотток, тем самым значительно снижая болевые ощущения. Еще один инновационный метод – плазмолифтинг. Плазму, которую получают в концентрированном виде из крови самого пациента, отделяют от крови, обогащают тромбоцитами и биологически активными веществами и вводят, например, в ткани вокруг больного сустава.Такая плазма обладает хорошими восстанавливающими и противовоспалительными свойствами. В нашей клинике для физиопроцедур активно используются как традиционные аппараты, такие как приборы магнитотерапии, магнитолазер, ультразвук, амплипульс, так и инновационная аппаратура. Например,для снятия приступов мигрени и профилактическоголечения головных болей используется аппарат «Симпатокор-1». Он успешно и надолго избавляет человека от повторных приступов боли, уменьшая в последующем их частоту и интенсивность.

– С какой болью пациенты обращаются к вам чаще всего?

– Чаще встречаются головные боли и боли в спине, с небольшим «отрывом» от них идут боли в суставах. При необходимости для высокоточной диагностики причин таких болей мы используем метод МРТ (магниторезонансная томография). Точный и своевременный диагноз значит очень многое для назначения правильного лечения, избавляет пациента от хождений по мукам.Наш диагностический комплекс, помимо МРТ, включает в себя различные виды УЗИ. Клиника, единственная в городе, делает УЗИ периферических нервов. Это очень важно при диагностике компрессий нервов, так называемых «туннельных синдромов», например, синдрома запястного канала, синдрома кубитального канала, позволяет увидеть локализацию и причину сдавливания нервного ствола.Мы проводим экспертную ультразвуковую диагностику состояния сосудов головы и шеи. Очень часто такое исследование позволяет верифицировать причины головной боли – такие, как нарушение венозного оттока, вертеброгенные компрессии позвоночных артерий, мышечное напряжение, нарушения регуляции тонуса сосудов. Это дает точку опоры для врача-терапевта и невролога. Они получают рычаг, с помощью которого можно решить ситуацию с тяжелой, повторяющейся болью, от которой пациент порою отчаялся найти избавление и смирился. В результате точной диагностики мы находим эту причину, нередко хорошо поддающуюся лечению.

– Пациенты какого возраста преобладают в вашей клинике?

– Боль в городах молодеет: человек всю неделю, не разгибаясь, сидит за компьютером, а на выходные резко переключается на занятия в спортзале или на горнолыжном склоне. А затем идет в нашу клинику с жалобами на боли в спине. С возрастом увеличивается частота заболеваний опорно-двигательного аппарата, в их числе – остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз, поражения мышц и связок. Простые общие советы для предотвращения развития подобных заболеваний: стараться вести здоровый образ жизни и своевременно обращаться за рекомендациями к специалистам. По поводу вида и интенсивности необходимых физических нагрузок. Конечно, движение – это жизнь, но очень важно, чтобы оно вызывало не боль, а радость. Нередко пациенты обращаются к нам с жалобами на боли в конечностях, в частности, в запястьях рук, лучезапястных суставах, где нервы тесно лежат вместе с сухожилиями. Воспаление возникает из-за напряжения от длительной рутинной работы, например, при работе с гаечным ключом, длительном вождении машины в неотрегулированном по высоте и глубине кресле и руле, при игре на пианино, работе за неудобно расположенной клавиатурой компьютера.
Такие боли нередко могут сделать человека инвалидом. В таком случае надо проводить лечебно-диагностическую блокаду, лечить непосредственно нерв, вводить препараты, блокирующие боль, снимающие воспаление и отек, предотвращающие дальнейшее разрушение нерва, а в ряде случаев – выполнять нейрохирургическое вмешательство на нерве. При проведении блокад боли в нашей клинике используются высокотехнологичные методы: под контролем ультразвукового датчика (это называется УЗИ-навигация) или рентгеновского изображения в реальном времени точно к пораженному участку подводится игла, через которую вводится необходимое лекарство. Возможности такой визуализации при проведении блокад практически исключают вероятность случайного повреждения нервов и окружающих тканей, сосудов и обеспечивают повышенную безопасность процедуры. Благодаря ювелирной точности введения нам удается снизить дозу вводимого лекарственного препарата, тем самым снизив риски развития нежелательных реакций, возможных при введении высоких доз препарата.

– Насколько услуги клиники доступны для пациентов финансово?

– Наша клиника работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), поскольку большое количество заболеваний, сопровождающихся болями, входят в систему ОМС. В составе клиники действуеттакже отдел добровольного медицинского страхования (ДМС). По действующему законодательству, о возможности получения бесплатных медицинских услуг пациента должен сориентировать врач. С медицинской точки зрения особое значение имеет комплексность и своевременность: если пациент сделает УЗИ сегодня, а МРТ через полгода, то это снижает эффективность лечения до нуля. У нас разработаны специальные программы со значительными скидками на комплексы диагностических процедур и методов лечения боли. В то же время высокотехнологичные услуги по определению не могут быть совсем дешевыми.

– В каких направлениях будет развиваться клиника в этом году?

– В ближайшие годы наша клиника продолжит внедрение новых видов медицинских услуг по диагностике и лечению боли. В их числе различные виды электро-нейростимуляции, физиотерапии, новых методов нейровизуализации, УЗИ, рентгенологической ассистенции, навигации при лечении болевых синдромов. Предстоит широкое внедрение малоинвазивных операций, нейроирургических, малотравматичных процедур, которые за 2-3 дня позволят провести оперативное лечение причины боли.Запланировано дальнейшее повышение квалификации наших врачей, они будут осваивать смежные специальности, новые лечебные методики, в том числе диагностические и инвазивные. Предстоит также развитие связей с другими клиниками и научными школами, специализирующимися на лечении боли, как в нашей стране, так и за рубежом. Наша цель – избавить наших пациентов от любой боли, от хождений по мукам: комплексно, эффективно и безопасно.

Обследования подвздошной кишки

Текущий раздел: Гастроэнтерология

Диагностика заболеваний тонкой кишки при помощи капсульной эндоскопии.

Синев Ю.В., Сотников В.М., Хомов Д.А.. Федеральное государственное учреждение ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий »

Адрес документа для ссылки: h ttp :// vestnik.rncrr.ru / vestnik /v7/ papers /sinev_v7. htm

В статье описывается опыт применения капсульной эндоскопии в ФГУ РНЦРР Росздрава у пациентов с жалобами диспепсического характера. Так же в статье описывается эндоскопическая картина лучевого энтерита, и сопоставление эндоскопической и клинической картины при данном поражении. Сравниваются две эндоскопические методики диагностики поражений тонкой кишки: капсульная эндоскопия и энтероскопия .

Ключевые слова: капсульная эндоскопия, энтероскопия , лучевой энтерит, эрозии тонкой кишки, дискинезия тонкой кишки.

Diagnostics of the diseases of small intestine with capsule endoscopy

Yu. V. Sinev , V. M. Sotnikov , D.A. Khomov

Russian Scientific Center of Roentgen-Radiology (RSCRR)

of Rosmedtechnology Department

The article deals with the experience of using capsule endoscopy in RSCRR in patients with dyspepsia, including those with radiation enteritis. Potentials of capsule endoscopy and of enteroscopy are compared.

До настоящего времени тонкая кишка была малоизученным органом , в особенности тощий и подвздошный ее отделы . В значительной степени это обусловлено относительно большой протяженностью тонкой кишки, наличием ее многочисленных изгибов и недостаточным внедрением в практику обследования больных эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [1].

Первые попытки эндоскопической визуализации всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки относится к 1967 году [2]. Позднее появились сообщения и других исследователей [5, 6, 8]. В последующих, относительно редких публикациях, различные авторы представили свой опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [3, 4, 6, 7, 9]. Предпринимались попытки определения нормальной картины слизистой оболочки тонкой кишки, выделен ия ее а трофии и установления связи между состоянием слизистой оболочки и выраженным энтеритом [4].

Однако , до настоящего времени эндоскопическое исследование тощей и подвздошной кишки по существу не вошло в практику обследования больных. В значительной степени это обусловлено определенными трудностями проведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки[1].

В настоящее время существуют несколько методов изучения патологии тонкой кишки. Предпринимаются попытки использовать для диагностики патологии этого органа магнитно-резонансную томографию, виртуальную эндоскопию, рентгенконтрастный метод, различные эндоскопические методики. Остановимся на двух наиболее распространенных эндоскопических методиках.

В день исследования, до проведения эндоскопического исследования, больные должны воздержаться от приема пищи. За 25-60 минут до исследования пациенту подкожно вводится 1мл 1% раствора метацина или внутримышечно 5мл баралгина; некоторым — за 1-1,5 часа до исследования подкожно 2мл 0,5% раствора реланиума . Непосредственно перед введением эндофиброскопа анестезируется область глоточного кольца 5% раствором тримекаина или 1% раствором дикаина (2мл). Предлагается также xylocaine spray ( лидокаин ) для местной анестезии области глоточного кольца [10]. Некоторые исследователи [4] отмечают, что премедикация и анестезия при энтероскопии не отличаются от таковых при обычной гастродуоденоскопии .

Эндоскопическое исследование проводится на операционном столе в положении больного на левом боку. По мере продвижения эндофиброскопа производится эндоскопический осмотр пищевода, желудка и тонкой кишки; при извлечении эндофиброскопа — повторный осмотр этих органов.

В проведении указанного исследования целесообразно участие врача-эндоскописта и ассистента. При введении в последующем продвижении эндофиброскопа нецелесообразно значительно наполнять желудок и пищевод воздухом, так как это может затруднить дальнейшее проведение эндоскопического исследования (больной начинает срыгивать воздух, усиливается перистальтика). Поэтому осмотру желудка при значительном наполнении его воздухом, что необходимо для осмотра слизистой оболочки всех его отделов, следует уделять большее внимание при извлечении эндофиброскопа . Обычно эндофиброскоп удается сравнительно быстро и легко провести через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вплоть до тощей кишки[1]. С целью улучшений условий для продвижения эндофиброскопа по тощей и подвздошной кишке непосредственно перед введением дистального конца эндофиброскопа в тощую кишку отдельные исследователи предлагают больному дополнительно подкожно вводить метаклопрамид и контролировать дальнейшее продвижение эндофиброскопа под рентгенологическим контролем [10].

Быстрое продвижение эндофиброскопа вызывает натяжение кишки, значительное наполнение тонкой кишки воздухом приводят к появлению у больных болей в животе (желательно производить исследование под общим обезболиванием). Медленно, небольшими вращательными движениями в различные стороны, эндофиброскоп продвигается ассистентом под контролем зрения врача-эндоскописта в дистальном направлении. Целесообразно периодически останавливать его продвижение, временами извлекать эндофиброскоп в проксимальном направлении (на 10-40 см), а затем вновь проводить его в дистальном направлении. Таким образом проводится как бы « нанизование » петель тонкой кишки на эндофиброскоп (в виде гармошки). Содержимое просвета кишки (в основном избыточное количество воздуха) удаляется двумя способами: откачиванием с помощью электроотсоса , подключенного к эндофиброскопу , или открытием клапана биопсийного канала, расположенного на проксимальном конце эндофиброскопа , что дает возможность избытку воздуха самопроизвольно выходить из кишки. При извлечении эндофиброскопа , которое проводит врач-эндоскопист , ассистент несколько придерживает эндофиброскоп . Если этого не делать, кишка быстро соскальзывает с эндофиброскопа , что не дает возможности (или затрудняет) проведение тщательного повторного осмотра подвздошной и особенно тощей кишки. Процедура может продолжаться до 3.5-4 часов

После исследования пациент направляется в палату; для удаления из кишечника воздуха целесообразно применить карболен и (или) ферментные препараты ( фестал , дигестал и т.п.). При чрезмерном наполнении кишечника воздухом целесообразно сразу после исследования больному на 30-40 минут поставить и газоотводную трубку[1].

Относительно новая методика исследования тонкой кишки, была разработана Given Imaging Ltd . и представлена в 2001г. Компания Given Imaging Ltd предложила новое направление в изучении патологии тонкой кишки. Это: цифровая камера, светодиоды, источник питания и радиопередатчик заключенные в капсулу размерами 11х26 мм . и записывающее устройство, располагающееся в специальном поясе, который пациент носит весь период исследования. Перистальтическими волнами капсула продвигается по кишечнику пациента, освещая пространство перед собой при помощи светодиодов. Камера снимает изображение со скоростью 2 раза в секунду, всего за исследование около 50000 кадров. Снимки передаются на записывающее устройство, располагающееся на поясе у пациента. Качество изображения довольно качественное 640х480 точек на дюйм. В день исследования, утром, на пациента прикрепляются сенсорные датчики по определенной схеме, данные о пациенте вводятся в записывающее устройство, посредством рабочей станции RAPID, затем пациент проглатывает капсулу, на него одевается пояс с записывающим устройством, и он может вести свой обычный образ жизни весь период исследования, с некоторыми ограничениями : избегать близко подходить к высокочастотным электрическим и электромагнитным приборам ( системы спутниковой связи, магнитнорезонансные томографы и т.д.), запрещается присаживаться на корточки (присутствует возможность сломать сенсорные датчики). После окончания процедуры, пояс возвращается к врачу и врач переносит данные с записывающего устройства на рабочую станцию, где и проводит обработку полученной информации.

Длительность процедуры исследования занимает около 8 часов.

Данные с записывающего устройства переносятся в рабочую станцию RAPID за 2-3 часа, затем врач приступает к обработке информации, что занимает 3-4 часа. В целом от начала исследования до получения заключения проходит около 2-х суток.

Подготовка к исследованию ( рекомендованная фирмой производителем) включает:

После 10 часов вечера накануне проведения капсульной эндоскопии воздержаться от приема пищи и жидкости, за исключением приема необходимых лекарств, запиваемых небольшим количеством воды.

Не принимать никакие лекарства в течение двух часов перед началом капсульной эндоскопии.

Воздержание от курения в течение 24 часов перед прохождением процедуры.

Пациентам мужского пола необходимо побрить в день проведения обследования живот в пределах 15 см выше и ниже пупка.

Показаниями к капсульной эндоскопии являются: кровотечение из желудочно-кишечного тракта при отрицательных данных гастроскопии и колоноскопии , жалобы диспепсического характера, абдоминальные боли, длительно текущая анемия, гип о — и авитаминозы не поддающиеся коррекции.

Единственными противопоказаниями являются кишечная непроходимость и стриктуры кишки.

Нами проведено 25 исследований. Пациенты подготавливались к исследованию, как по рекомендации фирмы производителя, так и при помощи подготовки, рекомендованной для проведения колоноскопии . Особых различий между этими двумя методами подготовки, при проведении капсульной эндоскопии у пациентов без запоров в анамнезе, мы не обнаружили. Но при наличии таковых, считаем целесообразным проводить подготовку как для проведения колоноскопии , только без постановки очистительных клизм.

Исследования проводились у 25 пациентов, предъявляющих жалобы на диспепсические расстройства – 21 человек, с симптомами кровотечения – 4 человека. Из 21 пациента с явлениями диспепсии трое проходили курс лучевой терапии, с облучением парааортальных лимфоузлов в СОД 40 Грей.

Все пациенты предъявляли жалобы на сильное вздутие живота, урчание в животе, частый жидкий стул с неприятным запахом, тошноту, однократную рвоту.

У всех троих больных, после облучения парааортальных лимфоузлов , обнаружена идентичная картина, а именно воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки (выраженная диффузная гиперемия, резкий отек слизистой оболочки с резким отеком и массивными фиброзными изменениями ворсин) (рис. 1, рис. 2). У двоих из них выявлены множественные острые эрозии тонкой кишки (таб.1).

Смотрите еще:

  • Образования слепой кишки Опыт эндоскопического лечения подслизистых образований толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Дно пищевода Дно пищевода 1 - слизистая оболочка 2 - подслизистая оболочка 3 - мышечная оболочка 4 - адвентициальная оболочка 5 - эпителий 6 - собственная пластинка слизистой оболочки 7 - мышечная […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Аппарат гастрит Аппарат гастрит Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В. Diagnostics and treatment of fundal gastritis Chair of internal propedeutics Summary: this article represents the […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]