Ожоги пищевода диагностика

Оглавление:

Ожог пищевода

Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.

Ожог пищевода

Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% — с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.

Причины ожога пищевода

Наиболее частая разновидность повреждений пищевода — химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.

Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.

Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.

По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.

Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.

Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» — страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.

Диагностика ожога пищевода

Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.

После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.

Лечение ожога пищевода

Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.

Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.

На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).

Прогноз и профилактика ожога пищевода

Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода — это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.

Особенности диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Рукевич Светлана Геннадьевна, Паршиков Вячеслав Владимирович, Батанов Георгий Борисович, Россохин Валерий Филиппович

Представлен анализ 203 случаев химических ожогов пищевода у детей за период 2006-2012 гг. Изучена структура прижигающих веществ, выраженность клинических проявлений, лабораторных показателей в зависимости от степени повреждения пищевода. Изложена тактика лечения и эндоскопического обследования послеожоговых эзофагитов у детей. Приведена частота развития осложнений у анализируемой группы пациентов и методы их выявления.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Рукевич Светлана Геннадьевна, Паршиков Вячеслав Владимирович, Батанов Георгий Борисович, Россохин Валерий Филиппович,

Peculiaritis of diagnostics and treatment of children»s chemical burns of esophagus

Presents analysis 203 cases of chemical burns of the esophagus in children for 2006-2012 Studied the structure cauterizing substances, the severity of clinical manifestations, laboratory parameters depending on the degree of damage to the esophagus. Set out the tactics of treatment and endoscopic examination after-burn esophagitis in children. Given the frequency of complications in the analyzed group of patients and methods for their detection.

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей»

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИШЕВОДА У ДЕТЕЙ

С.Г. Рукевич, В.В. Паршиков, Г.Б. Батанов, В.Ф. Россохин,

ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Рукевич Светлана Геннадьевна — e-mail: [email protected]

Представлен анализ 203 случаев химических ожогов пищевода у детей за период 2006-2012 гг. Изучена структура прижигающих веществ, выраженность клинических проявлений, лабораторных показателей в зависимости от степени повреждения пищевода. Изложена тактика лечения и эндоскопического обследования послеожоговых эзофагитов у детей. Приведены частота развития осложнений у анализируемой группы пациентов и методы их выявления.

Ключевые слова: химические ожоги пищевода, эзофагит, стеноз пищевода.

Presents analysis 203 cases of chemical burns of the esophagus in children for 2006-2012 Studied the structure cauterizing substances, the severity of clinical manifestations, laboratory parameters depending on the degree of damage to the esophagus. Set out the tactics of treatment and endoscopic examination after-burn esophagitis in children. Given the frequency of complications in the analyzed group of patients and methods for their detection.

Key words: chemical burns of the esophagus, esophagitis, esophageal stenosis.

Химические ожоги пищевода (ХОП) остаются одними из частых заболеваний пищевода у детей. Число их постоянно растет в связи с увеличивающимся применением в быту различных агрессивных веществ в ярких упаковках, которые привлекают внимание ребенка.

По данным американской ассоциации токсикологических центров только в 2008 году произошло более 1,6 млн отравлений у детей, причем щелочные ожоги пищевода были зарегистрированы в 18-46% после употребления различных бытовых химикатов [1]. Сравнивая результаты своих исследований с результатами американских, турецких и египетских клиник, Sakineh Fallahi и соавт. (Иран), указывают на более высокий процент тяжело пострадавших в развивающихся странах [2]. Причем в структуре поступивших в детскую больницу Abbass за период 2009-2011 гг. те же авторы указывают на преобладание городского населения и оценивают частоту встречаемости химических ожогов пищевода как 15,8 на 10 000.

Пищевод является наиболее уязвимой частью пищеварительного тракта при приеме прижигающих веществ. Глубина повреждения зависит прежде всего от химического состава выпитого реагента. Наибольшую опасность в этом отношении представляют щелочи, вызывающие кол-ликвационный некроз стенки пищевода [3]. Согласно классификации Д.А. Босквика (1987 г.) и С.И. Алексеенко (2006 г.) многокомпонентные прижигающие вещества можно разделить по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую» по тяжести поражения пищевода. К «низкой» степени агрессивности отнесли вещества (окислители и нарывные), приводящие ко второй-третьей степени ожога в случаях от 17,4 до 36,8%; к «средней» (соле-образующие) — в 45,5% и к «высокой» (коррозивы и обе-звоживатели) — от 53,2 до 59,1% [4].

Согласно эндоскопической классификации С.Д. Терновского, применяемой в нашей стране, выделяют

три степени ожога пищевода (соответствуют повреждениям слизистой оболочки, подслизистого слоя и тяжелому поражению глубоких слоев). Зарубежные авторы применяют классификацию B.M. Camara, S. Yassibanda, R.E. Camara (1993 год), в которой критерием также является очаговость или циркулярность поражения пищевода (соответственно 11а, IIb степень и IIIa, IIIb степень) [5].

Клинически химические ожоги пищевода проявляются беспокойством ребенка, болями при глотании, слюнотечением и рвотой. В тяжелых случаях у ребенка могут наблюдаться признаки ожога верхних дыхательных путей, поражение центральной нервной системы, печени, почек, что может привести к летальному исходу.

Осложнениями химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта являются развитие рубцовых стенозов пищевода и желудка, ранние и поздние кровотечения, перфорации пищевода [2].

В лечении химических ожогов пищевода большую роль играет оказание неотложной медицинской помощи сразу же после приема агрессивного вещества. Остается спорным вопрос промывания желудка [6]. Важным является обезболивание пострадавшего и скорейшая его госпитализация. В условиях стационара проводятся меры по борьбе с шоком, ацидозом, кровотечением, предотвращению почечной и печеночной недостаточности [3]. Длительность антибактериальной терапии определяется с учетом степени повреждения пищевода [4]. В настоящее время признана комбинация антибактериальной терапии и кортикостероидов коротким курсом для профилактики рубцового стеноза пищевода [6]. Местное лечение ХОП сводится к применению антацидов и различных лечебных смесей [7].

В лечении рубцовых стенозов используют различные виды дилатационной терапии и иногда оперативное лечение [8].

Все большее значение в формировании рестенозов придают формированию гастро-эзофагеального рефлюкса у детей [6].

По данным международного медицинского сообщества риск развития плоскоклеточного рака у пациентов, перенесших химический ожог пищевода, повышается в 1000 раз [9].

Цель исследования: изучить структуру химических ожогов пищевода у детей в Нижнем Новгороде, оценить эффективность медицинской помощи пострадавшим и уровень развития осложнений.

Материал и методы

В ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района г. Нижнего Новгорода» за период 2006-2012 гг. обратились 334 пациента после употребления прижигающих веществ. После проведения фиброэзо-фагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) на 1-2-е сутки диагноз коррозивного эзофагита подтвердился у 203 детей (рис. 1).

Возраст пострадавших варьировал от 1 месяца до 14 лет, причем средний возраст пострадавших составил 2 года 3 месяца. Пик травматизма приходится на возраст от 1 года 2 месяцев до 4 лет (89,1%).

Химический ожог пищевода у большинства пациентов вызван в результате случайного употребления прижигающих веществ, у 1 ребенка (14 лет) была попытка суицида. Мальчиков было 124, девочек 79.

В структуре прижигающих веществ более 50% составили однокомпонентные химикаты, из которых 41% составила уксусная кислота различной концентрации, 11% — неорганические окислители (перманганат калия, перекись водорода), 2% — 96-градусный спирт, 2% — нашатырный спирт, 1% — настойка йода.

38,5% составили многокомпонентные химикаты (согласно классификации Босквика и Алексеенко). 1% пострадавших употребили автошампунь, химический состав которого уточнить не удалось, и 7 человек (3,5%) выпили неизвестные жидкости (рис. 2).

В условиях стационара всем больным было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование, которое включало в себя: изучение жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр, лабораторные данные, эндоскопическое исследование.

Поступивших с подозрением на ХОП в приемном покое осматривал врач — детский хирург, отоларинголог и реаниматолог-токсиколог.

В зависимости от тяжести состояния дети были госпитализированы в реанимационное и хирургическое отделения.

Показатели общего анализа крови определялись унифицированными методами, а также при помощи анализатора Sysmex XS-1000Í (Япония).

Общий анализ мочи, включая качественную реакцию на свободный гемоглобин, выполнялся на качественных тест-полосках Combur Test UX с помощью мочевого анализатора Urisys 1100 (Roche, Германия).

Определение ферментов крови проводилось кинетическим методом на автоматических биохимических анализаторах Konelab 20XT (Thermo Fisher, Финляндия) и Flexor Е (Vitalab, Нидерланды). Субстраты (общий белок, билирубин) определялись с помощью стандартных унифициро-

ванных методик по конечной точке, глюкоза крови -глюкозо-оксидазным и гексокиназным методом.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили аппаратами Olympus — GIF-XPE, GIF-XQ 40 (Япония), а также видеоэндоскопами Pentax EG-2490K, EG-2990K (Япония).

При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс проводилась суточная ацидогастрометрия при помощи аппарата «Гастроскан-24» (Россия).

При эндоскопическом выявлении признаков формирования аксиальной диафрагмальной грыжи диагноз уточняли при помощи рентгено-контрастного обследования с проведением нагрузочных проб на стационарном рентге-нодиагностическом аппарате Dong-Alfa (TOSHIBA, Южная Корея).

Бужирование пациентам со стенозом пищевода осуществляли при помощи полых бужей Safe Guide (Medovations, США).

Для определения статистически значимого отличия

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г. 2012 г. РИС. 1.

Распределение поступивших с ХОП за период 2006-2012 гг. Структура прижигающих веществ (в %) □ уксус

■ окислители однокомп □ спирт

95 1,5 13,5 пнашат — ‘ ИГ I- 41

Структура прижигающих веществ у пострадавших (в %).

1 2 3 4 5 6 7 8 Í РИС. 3.

Распределение пострадавших в течение года.

показателей общего анализа крови между группами пациентов использовался пакет прикладных программ STATISTIKA 5.0. При этом применялся t-критерий Стьюдента, если обе сравниваемые выборки имели нормальное распределение, и критерий Манна-Уитни, если хотя бы одна из выборок имела распределение, отличное от нормального. Для сравнения долей пациентов со II и III степенями ожога по степени выраженности клинических проявлений применялся двусторонний точный критерий Фишера.

Результаты и их обсуждение

Количество обратившихся за медицинской помощью детей после приема прижигающих химических веществ за последние четыре года значительно возросло. Причем в структуре прижигающих веществ по-прежнему превалирует уксусная кислота различной концентрации (41%). Употребление многокомпонентных средств бытовой химии составило 38,5% от общего числа пострадавших.

Пациенты с ХОП поступали в сроки от 20 минут до 3 суток с момента употребления прижигающих веществ.

Наибольшее количество пострадавших после приема уксусной кислоты отмечено в июле, что, очевидно, связано с процессом консервации в домашних условиях. Дети с коррозивными ожогами пищевода от бытовых химикатов поступали в течение всего года (рис. 3).

При поступлении у 31 ребенка клинические проявления отсутствовали, причем у 29 из них при дальнейшем обследовании был диагностирован химический ожог 1-й степени, а у двоих подтвержден ХОП 2-й степени. У остальных детей отмечались: выраженное беспокойство, слюнотечение, явления дисфагии, в некоторых случаях рвота. Причем степень выраженности клинических проявлений достоверно выше при тяжелом повреждении пищевода по сравнению с ожогом 2-й степени (р=0,004). У 15 (7,3%) пациентов диагностировано отравление, которое проявлялось усугублением тяжести общего состояния, повышением уровня печеночных ферментов, у 1 (0,5%) ребенка — специфическими изменениями в общих анализах мочи (протеинурия, эритро-цитурия, свободный гемоглобин), у 2 детей (1%) отмечены признаки острого панкреатита.

В общем анализе крови в большинстве случаев выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, причем выраженность этих проявлений статистически достоверно отмечалась у пострадавших с ХОП II-III степени (таблица).

У одного ребенка отмечалась клиника ожога верхних дыхательных путей, потребовавшая продленной интубации в течение трёх дней.

После проведения ФЭГДС в первые двое суток ожог 1-й степени был выявлен у 117 детей (57,7%) при эндоскопических признаках катарального эзофагита. У 86 детей (42,3%) с проявлениями фибринозного эзофагита был установлен химический ожог пищевода 2-3-й степени (рис. 4).

Диагноз химического ожога пищевода 3-й степени выставлялся при признаках рубцовых изменений. Таким образом, ожог пищевода III степени выявлен у 22 детей (10,8%) с признаками стенозирования на 9-40-е сутки. Два пациента поступили на этапное лечение через год

после ожога из другого стационара. Сужение пищевода в верхней трети обнаружено у 6 (25%) пациентов, средней трети — у 9 (37,5%), нижней трети — у 6 больных (25%). У 3 детей (12,5%) выявлены множественные рубцы пищевода. Эндоскопический контроль проводили на 7-10-е сутки, 18-22-е сутки (рис. 5).

При анализе прижигающих веществ у пациентов со стенозами пищевода у 18 пострадавших ожог вызвала 70% уксусная кислота, у 4 детей — жидкость для плит «Селена», 2 обожженных употребили жидкость для труб «Крот».

Химический ожог желудка выявлен у 24 пациентов (11,8%): 1-й степени у 15 пациентов, 2-й степени у 8 детей и 1 ребенок поступил на этапное лечение с рубцами желудка из другого стационара (рис. 6).

Экстренная помощь пострадавшим оказывалась бригадами скорой медицинской помощи. Проводилось промывание полости рта, зондовое промывание желудка, введение обезболивающих и кортикостероидов.

Дети в среднетяжелом состоянии госпитализировали в хирургическое отделение, тяжелых больных — в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выраженных явлениях интоксикации и признаках отравления проводилась инфузионная терапия с применением глюкозо-солевых растворов, реамберина, дотация электролитов и коррекция кислотно-щелочного равновесия, парентеральное питание. В качестве антибактериальной терапии применялись цефалоспорины 2-3-го поколения из расчета 100 мг/кг, аминогликозиды — 15-30 мг/кг. Длительность применения антибиотиков определялась степенью ожога пищевода и наличием вторичных осложнений. Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) назначались коротким курсом до 5 дней у детей с ХОП 2-3-й степени. В качестве местного лечения применялись антациды (альмагель). Физиотерапевтическое лечение назначалось при затянувшемся эзофагите и признаках стенозирования (магнитотерапия, электрофорез с калия иодидом на область проекции пищевода). С целью воздействия на рубцовую ткань применялась лидаза внутримышечно 34-62 ед., 10 инъекций.

Бужирование как основной способ коррекции после-ожогового стеноза осуществлялся до 2010 года включительно у всех пациентов с тяжелыми ожогами с 7-10-х суток. Таким образом, процедуре подверглись дети в том числе со 2-й степенью ожога пищевода. Размеры бужей определялись по шкале С.Д. Терновского с последующей гиперкоррекцией. У 2 пациентов после процедуры профилактического бужирования произошла перфорация пищевода, что потребовало дренирования средостения. С 2011 года бужирование пищевода методом «вслепую» стало проводиться лишь при признаках стенозирования пищевода, что позволило избежать осложнений. Применение бужирования «по струне» под эндоскопическим контролем позволило корригировать рубцовый стеноз пищевода с эксцентрично расположенным входом у 1 ребенка. Кратность процедур определялась жалобами пациента и эндоскопической картиной.

Все пациенты с 3-й степенью ХОП наблюдались в течение 2-3 лет от момента ожога с эндоскопическим контролем каждые 3-6 месяцев. 6 детям потребовались повторные этапные госпитализации с проведением клинико-

лабораторного обследования, контрольной эзофагоскопии, бужирования и физиолечения. При проведении суточной ацидогастрометрии у 2 (1%) пациентов подтвердился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 3 (1,5%) детей эндоскопически выявлена аксиальная диафрагмальная грыжа. Диагноз был подтвержден рентгенологически (рис. 7).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10,3±0,7 койко-дня (у пациентов с 1-й степенью 5,1±0,3, со 2-й степенью 12,8±0,8 койко-дня, при 3-й степени 30,6±2,8 койко-дня).

Сравнительная характеристика показателей общего анализа крови у пациентов с I, II и III степенями ХОП

1-я степень 2+3-я степень Статистическая значимость 2-я степень 3-я степень Статистическая значимость

Гемоглобин, г/л 124±1,0 128,0±1,2 0,001 129,6±1,4 123,5±2,5 0,030

Эритроциты, х1012 4,0±0,03 4,1±0,04 0,007 4,2±0,04 4,0±0,1 0,056

Лейкоциты,х109 9,6±0,3 11,5±0,57 0,025 10,7±0,6 13,9±1,3 0,013

Нейтрофилы,% 47,3±1,9 57,9±1,7 0,0004 55,9±2,1 63,7±2,2 0,041

Лимфоциты,% 43,7±1,7 34,1±1,4 0,0001 35,9±1,8 29,1±2,0 0,036

Моноциты,% 5,8±0,3 5,7±0,3 0,860 5,7±0,3 5,9±0,5 0,732

СОЭ, мм/ч 4,6±0,3 4,8±0,3 0,183 4,7±0,3 5,2±0,5 0,265

Все дети были выписаны в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не отмечено.

Количество обратившихся в Детскую городскую клиническую больницу города Нижнего Новгорода с подозрением на химический ожог пищевода увеличивается в связи с расширением применения агрессивных химических веществ в быту. Число тяжело пострадавших среди них остается на постоянном уровне. Ожоги пищевода 3-й степени вызвали 70%-я уксусная кислота и многокомпонентные вещества группы коррозивов («Селена», «Крот»). Количество ожогов, осложнившихся рубцовым стенозом, составили 10,8%. Послеожоговые гастриты отмечались в 11,8% случаев. Признаки отравления наблюдались у 8,8% пострадавших. Выраженность клинической картины, специфические изменения гемограммы позволили прогнозировать тяжелый ожог пищевода. Объективным способом диагностики степени ХОП, стенозирования и выявления отдаленных осложнений (аксиальная диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофа-гит) остается эндоскопический. Адекватная медицинская помощь пострадавшим, оказанная с первых минут после употребления прижигающих веществ, позволила избежать ранних осложнений у пострадавших. Лечение послеожоговых эзофагитов, включающее дезинтоксикацию, обезболивание, антибактериальную терапию, короткий курс кортикостероидов, местное лечение не предотвращает развития сужений пищевода у детей. Основным методом коррекции рубцовых стенозов остается бужирование.

Учитывая высокий риск малигнизации у пациентов с послеожоговыми рубцами пищевода, необходима разработка порядка диспансерного наблюдения данной группы пациентов. Общемировой опыт наблюдения за пострадавшими от употребления прижигающих веществ указывает не только на необходимость дальнейших медицинских исследований в этой области, но и ужесточение требований к упаковке и применению бытовой химии.

1. George D Ferry, Douglas S Fishman, Craig Jensen, Alison G Hoppin,

Caustic esophageal injury in children. 2013. www.uptodate.com.

2. Sakineh Fallahi, Seyed M.V. Hosseini Soghra Fallahi, Morteza Salimi, Ali Akbar Hesam, Seydeh Hamideh Hoseini. Extent of Injury of Gastrointestinal tract due to accidental ingestion of chemicals among children at Bandar Abbass Children Hospital 2009-2011. Life Science Journal 2012; 9(4): 2054-2057.

3. Лужников Е.А. и соавт. Клиническая токсикология. М., 1999.

Luznikov E.A. i soavt. Clinicheskaya toxikologia. M, 1999 г.

4. Алексеенко С.И. Химические ожоги пищевода у детей: особенности диагностики, лечения и профилактики осложнений. Дис. . канд. мед. наук. СПб; 2006.

Alexeenko S.I. Khimicheskie ozhogi pishchevoda detey: osobennosti diagnostiki, lecheniya I prophilaktiki oslogneniy. Diss. CMN, SPB, 2006.

5. Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия) М: Издательский дом «Медпрактика-М»; 2005; 120 с.

Volkov S.V., Ermolov A.S., Luzhnikov E.A. Khimicheskie ozhogi pishchevoda (endoscopycheskaya diagnostika i lazeroterapiya). Moscow: Izdatelskiy dom «Medpraktika-M»; 2005, 120 s.

6. Салахов Э.С. Лечение химических ожогов пищевода у детей. Дисс.к.м.н. Москва, 2007.

Salakhov A.S. Lechenye chimicheskih ozhogov pishchevoda u detey. Diss. CMN Moscow, 2007.

7. Кожевников В.А., Смирнов А.К., Полухин Д.Г. Местная терапия химических ожогов пищевода //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АРМУ «Педиатры Алтая — будущему России» — Барнаул -2006 г. — С 258 -262.

Kozhevnikov V., Smirnov A., Polukhin D.G. Mestnaya terapya khimicheskih ozhogov pishchevoda // Materiali Vserosiyskoy nauchno-praktichescoy conferencii, posvyashchennoy 40-letiyu pediatricheskogo faculteta ARMU «Pediatri Altaya- budushchemu Rossii. Barnaul, 2006. s. 258-262.

8. Макарова О.Л., Королев М.П., Федотов Л.Е. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов// Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Киев, 2003.- №3.-Т.7.-с.39-40.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Ожоги пищевода бывают химическими, термическими и лучевыми. Самыми частым видом ожогов пищевода следует считать химические. Они приводят к развитию острого ожогового эзофагита. У детей моложе 10 лет — после случайного приема неправильно хранимых едких веществ. У взрослых ожоги обычно возникают в результате приема вместо алкоголя химически агрессивных веществ либо суицидальной попытки. Частые в прошлом отравления каустической содой в наше время сменились более частыми отравлениями уксусной кислотой (эссенцией).

Едкие вещества (кислоты, щелочи) поражают обычно пищевод в области физиологических сужений и слизистую оболочку желудка до привратника. Наиболее опасными считаются ожоги пищевода щелочными растворами, поскольку при них не создается «защитный» струп, т. е. корочки из мертвых тканей, покрывающие поверхность ожога. Тяжесть ожога зависит от количества п концентрации химического яда (едкой щелочи, эссенции, раствора йода, фенола, сулемы и др.). Несмотря на рефлекторную рвоту, небольшого количества яда бывает достаточно для глубокого некроза и прободения стенки. Концентрированные растворы вызывают распад стенок пищевода и клетчатки средостения, следствием чего являются гнойный медиастинит, плеврит, абсцесс, интоксикации, заканчивающиеся смертью больного нередко в течение 2 — 3 сут.

Принято различать 3 степени ожога пищевода: I — поражение слизистой оболочки (поверхностный ожог);II — поражение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог); III — поражение всех оболочек и пара-эзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).

Коррозивные эзофагиты, не заканчивающиеся быстрым летальным исходом, проходят обычно 4 патологоанатомические стадии: гиперемия и отек, некроз и изъязвление; грануляция; рубцевание. Поверхностные ожоги сопровождаются эрозивными изъязвлениями и отеком и довольно быстро заканчиваются эпителизацией пораженного участка. Глубокие ожоги пищевода характеризуются отторжением некротических тканей, воспалительной реакцией, нагноением, изъязвлением, грануляцией, рубцеванием и сморщиванием (мозолистое сморщивание). У таких больных ожог протекает по типу длительного (месяцы, а иногда годы) хронического коррозивного эзофагита (ожоговая болезнь пищевода).
Рубцовые деформации и стриктуры пищевода в местах ожогов, чаще в области физиологических сужений, формируются обычно в течение 1 — 2 мес. Ожог I степени часто оставляет после себя видимые в просвете пищевода «перепончатые стенозы» — асимметричные гребни или кольцевидные складки. Ожог II степени может закончиться диффузными, по чаще локальными рубцово-спастическими деформациями в виде трубчатых, кольцевидных или клапанных стенозов. Трубчатые стенозы имеют вид одного сплошною или цепи извитых каналов, переходящих в нормальный просвет пищевода. Кольцевидный стеноз несколько напоминает «перепончатый», но более протяжен и резче выражен (диафрагмальиый стеноз). Клапанный стеноз обусловлен втягиванием одной стенки в просвет пищевода и формированием рубцовой заслонки в виде одностороннего клапана. Такие стенозы осложняются постоянно сопутствующим гипостатическим эзофагитом.

Клиника и диагностика. различают 3 клинических периода ожога пищевода: острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи); подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией); хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения).
Было подсчитано, что ожоговая стриктура к концу первого месяца наступает у 58% больных, через 2 мес — У 80%, а через 8 мес — у 1%. Таким образом, постоянная дисфагия связана с формированием ожоговой стриктуры спустя 2 мес после ожога пищевода.Дисфагия при неправильной коррекции ожога пищевода остается у 70% больных вследствие развития рубцовых стриктур.

Диагностика ожога пищевода обычно не вызывает трудностей. Для правильного лечения однако необходимо в большинстве случаев рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Рентгенологически поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода. Эндоскопически выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налеты. При глубоких ожогах спустя некоторое время рентгенологически выявляются деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотическое расширение над суженным участком и признаки умеренно выраженного эзофагита. Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, изъязвления и кровоточивость стенок, рубцевание и грануляции. При развитии хронического коррозивного эзофагита и формировании рубцовых стриктур рентгенологически выявляются трубчатые, кольцевидные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, изъязвления, свищи, тракционные хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, а иногда и озлокачествление рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов служит симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением говорит о доброкачественной, а бокаловидное расширенно — о злокачественной природе поражения. В таких случаях обязательны эндоскопия и биопсия.

Лечеиие. Пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Неотложная помощь заключа¬ется в нейтрализации кислот 2 — 3% раствором соды, мелом, жженой магнезией, щелочей — 1% раствором уксусной кислоты или растительным маслом. В неясных случаях показано обильное питье или промывание молоком. Промывание желудка через зонд считается целесообразным только в течение 6 ч после ожога пищевода. С первых же дней назначают рациональную антибиотикотерапию (парентерально), дезпптоксикационную терапию (реополигюкин, плазма, и др.) противошоковые мероприятия, нейролептические анальгетики (2,5 — 5 мг дроперидола с 0,05 — 1 мг фентанила), препараты фенотиазиновой группы (аминазин, промазин, френолон), местную анестезию рта и глотки (новокаин, дикаин), электролиты и витамины. При ожоге I степени можно со 2 — 3-го дня пробовать кормление молоком, сливками, сметаной, сырыми яйцами. При ожоге II степени питание лучше начинать с 10-го дня, после стихания острых воспалительных явлений. Никогда не следует забывать о возможности внезапной поздней перфорации пищевода вследствие изъязвления или отторжения глубокого гангренозного струпа. Спорной и рискованной остается все же нередко оправдывающая себя терапия глюкокортикостероидами, как одновременная профилактика рубцового стеноза. С целью профилактики стриктур применяются раннее (с 7— 10-го дня) бужирование пищевода под рентгенологическим контролем. При правильном лечении острой стадии ожога пищевода благоприятные результаты достигаются у 90% больных. В случаях неудач консервативного лечения и бужиро-ания применяется оперативное лечение — пластика пищевода. Суицидальные мотивы ожога пищевода входят в компетенцию психиатра.

Смотрите еще:

  • Химический ожог пищевода симптомы Ожог пищевода Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми […]
  • К вечеру появляется вздутие живота Утром мой живот плоский ,а вечером -я как карлосон !! Утром я просыпаюсь с плоским животиком ,но как только начинаю есть ( за день ) ,то живот увеличивается .Я становлюсь как карлосон ,как […]
  • Вздутие живота при раке яичников 10 признаков рака яичников Существует, как минимум, десять самых распространенных признаков рака яичников. Сейчас рак яичников становится неутешительным диагнозом для многих женщин. […]
  • Метронидазол и амоксициллин от гастрита Справочник народной медицины Лечение гастрита Хронический гастрит - это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологический […]
  • Вздутие ног причины Лечение и профилактика отеков ног: во имя красоты, с заботой о здоровье! Утром вы надеваете свои любимые туфли, а к вечеру они начинают вам сильно жать и доставлять дискомфорт? Всему виной […]
  • Если ребенок 6 месяцев спит на животе Мой младенец спит всю ночь Проблемы с ночным сном в той или иной степени касаются 30% детей. Но по результатам различных опросов, проведенных в США, Канаде, Австралии и европейских […]