Полип кардии в пищеводе

Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. – 2006 . – № 6. – с. 101–109.

Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей

Таблица 1. Локализация полипов верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Интересно отметить, что частота полипов кардио-эзофагеального перехода среди полипов другой локализации нарастает. По данным Бораевой Т.Т., Федоровского А.Ф., 1993 — 1994 гг. [11, 12] в структуре полиповидных образований ВОПТ ещё преобладают полипы антрального отдела желудка, полипы кардио-эзофагеального перехода стоят на втором месте, составляя 21-25 %. По данным 1997 – 2002 гг. [7, 9] доля полипов кардио-эзофагеального перехода возрастает до 41,3 – 55 %.

Ещё 10 лет назад полипы ВОПТ, в том числе кардио-эзофагеального перехода, у детей считались достаточно редкой патологией [1, 11, 12]. В настоящее время обнаружение у ребёнка полипа кардии при проведении ЭГДС не является редкостью. За последние годы число детей с данной патологией значительно возросло с 0,2 % [7] до 2,2-13 % по данным разных авторов [9, 13, 14].

Основными причинами увеличения частоты встречаемости полипов являются: рост
распространённости гастроэнтерологической патологии в общей популяции детей, ухудшение экологии, повышение аллергизации детей. Также значение имеет совершенствование эндоскопической техники (в том числе применение видеоэндоскопов). В статьях иностранных авторов есть данные о развитии полипов желудка у детей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [8, 15].

Большинство авторов отмечают, что полипы ВОПТ, в том числе кардио-эзофагеального перехода, преимущественно определяются у подростков (11-16 лет) [9, 13, 14]. По данным Саралова С.Н. с соавторами их частота у дошкольников и детей младшего школьного возраста составляла соответственно 1,9 % и 2,1 %, а у подростков полипы выявлялись в 1,5 раза чаще (3,2 %). Цветков П.М. [14] определяет пики встречаемости полипов пищевода в 9, 12 и 14 лет. По данным Щербакова [7] полипы также чаще обнаруживались у детей пре- и пубертатного возраста. Однако, по его мнению, повышение частоты обнаружения полипов в этом возрасте обусловлено общим увеличением количества проводимых эндоскопических исследований у детей этого возрастного периода. Большинство исследователей в последние годы отмечают, что чаще полипы встречаются у мальчиков, чем у девочек [8, 9]. Соотношение мальчики : девочки колеблется в пределах 60 : 40 %. В более ранних исследованиях отмечалось преобладание девочек [11, 12] или равное соотношение детей по полу [7]. Иностранные авторы заключают, что выше распространённость данной патологии у белых, чем у чёрных пациентов [8]. Определена географическая распространённость полипов желудка (ПЖ) у взрослых. Выявлено, что наиболее часто они встречаются у жителей Финляндии, Исландии, Японии [16], Средней Европы, Южной Америки [17].

Этиология и патогенез

Этиология возникновения полипов кардио-эзофагеального перехода (как и полипов ВОПТ другой локализации) до конца не ясна. Наиболее распространёнными теориями являются – воспалительная (теория раздражения), дисрегенераторная теория и теория эмбриональной дистопии. Согласно воспалительной теории в основе появления полипов лежат гиперрегенераторные процессы, которые часто сопутствуют хроническому воспалению.

Некоторые исследователи в механизме развития полипов решающую роль отводят неправильному течению регенераторных процессов в СО. Сторонник дисрегенераторной теории Лазовский Ю.М. [цит. по 18, 19], отмечал, если в течение короткого времени СО подвергнуть восстановлению несколько раз, то в результате избыточной пролиферации и незавершённой дифференцировки в некоторых участках СО желудка появляются очаги гиперплазии – полипы.

Теория эмбриональной дистопии рассматривает, так называемые, истинные полипы как результат неправильного эмбрионального развития слизистой оболочки желудка. [20]. Сюда относят гетеротопию тканей поджелудочной железы (хористому), желёз типа бруннеровых, ювенильные полипы, полипы Пейтца-Егерса, которые обладают высокой потенциальной энергией роста и сохраняются в СО желудка с эмбрионального периода.

Некоторые авторы описывают различные местные и общие факторы, которые могут иметь значение в этиопатогенезе полипов ВОПТ. Например, было выявлено, что гастрин оказывает влияние на рост и дифференцировку опухолей желудка и толстой кишки [21]. Буянов В.Н. с соавторами [22] обнаружили гиперпродукцию гастрина у больных с полипами желудка и показали взаимосвязь гипергастринемии и их рецидивирования после удаления. Есть сведения о снижении клеточного иммунитета и дисиммуноглобулинемии у больных с полипами (повышение концентрации Ig G и секреторного Ig А) [12], о повышении концентрации сиаловых кислот и гликозаминогликанов в желудочной слизи (то есть усиление активности катаболических процессов в СО) [18]. Ряд наследственных заболеваний увеличивают риск опухолей, либо повышают восприимчивость детей к повреждающим факторам [23]. Например, атаксия-телеангиэктазия, альбинизм, синдром Тернера, панцитопения Фанкони, гемохроматоз, тирозинемия и другие. В работе Федоровского А.Ф. [12] выявлены факторы, ассоциированные с ПЖ у детей, и, возможно, играющие роль в этиопатогенезе полипов. К ним относятся: воспалительные заболевания ВОПТ, неблагоприятное антенатальное развитие (отмечались достоверные различия в группе детей с ПЖ и без них по отягощенному акушерскому анамнезу и микроаномалиям развития). Также имелись достоверные различия по частоте инфекционных и аллергических заболеваний в этих группах. Глистная и паразитарная инвазия, кишечные инфекции в анамнезе, аллергические кожные заболевания чаще присутствовали у детей с ПЖ. Однако автором не выявлено различий в этих группах по характеру питания, конституции, физическому развитию, не найдено убедительных данных о семейной предрасположенности.

В исследованиях многих авторов есть сведения о роли Helicobacter pylori (HP) в формировании полиповидных образований желудка [2, 19, 24, 25]. Куренков Е.Л., наблюдавший взрослых пациентов [26], делает вывод, что возникновение подавляющего большинства гиперпластических образований СО желудка (при фовеолярной гиперплазии в 84,8%, при гиперпластических полипах в 90 %) сопряжено с персистенцией на её поверхности НР. А в своих дальнейших работах он приходит к заключению, что приобретённые эпителиальные полипы [2] являются одной из форм реагирования СО желудка на НР преимущественно у лиц среднего, пожилого возраста, женского пола с приоритетной локализацией патологического процесса в теле и антральном отделе желудка и с сопутствующими хроническими заболеваниями других органов и систем. Князевой Б.Г [18] было доказано, что консервативная терапия с использованием эрадикационных схем у взрослых пациентов с ПЖ является патогенетически обоснованной и способствует обратному развитию гиперпластических полипов, снижает частоту рецидивов после эндоскопической полипэктомии. Маев И.В с соавт. [24], также изучавшие эту проблему, выявили, что зависимость между развитием определённого морфологического типа полипа и уровнем инфицированности НР отсутствует (при всех типах полипов преобладали тяжёлая и средняя степени обсеменённости). Они также делают вывод, что адекватная эрадикационная терапия позволит снизить частоту рецидивирования полипов желудка. С другой стороны, Bertoni G., Declich et al. отрицают влияние НР-инфекции на формирование полипов [26, 27]. Однако все эти сведения касаются полипов антрального отдела и тела желудка. Данных о связи полипов кардио-эзофагеального перехода и НР-инфекции в литературе нет. При гистологическом исследовании, бактерии НР в СО полипов кардио-эзофагеального перехода не выявлялись, что объясняется отсутствием тропности микроорганизма к СО этой зоны [9, 13].

Вопрос о влиянии длительного приёма ИПП на возникновение ПЖ является дискутабельным. Одни авторы [8, 15] считают, что такая связь существует. Она теоретически может быть предписана гипергастринемии у этих пациентов [8]. Канадские исследователи [15] выявляли полипы тела желудка у 7 из 31 ребёнка, длительно (более 6 месяцев) получавших ИПП. В среднем полипы появлялись через 28 месяцев от начала терапии. При этом не было различий в возрасте, концентрации гастрина, дозе и длительности терапии ИПП у детей с возникшими полипами и без них. Другие исследователи, напротив, заключают, что частота фундальных железистых полипов у пациентов на длительной (минимально 4 недели) терапии ИПП не отличается от спорадически возникших полипов в контрольной группе [29]. Необходимо отметить, что в этом исследовании в обе группы включались пациенты, не инфицированные НР. Сообщений о связи повышения риска дисплазии и хронического использования ИПП в настоящее время нет [8, 15].

В патогенезе развития полипов кардио-эзофагеального перехода большое значение придаётся нарушению замыкательной функции кардии и гастро-эзофагельному рефлюксу в сочетании с определёнными анатомическими особенностями строения пищеводно-желудочного перехода [9]. Известно, что подавляющее большинство полипов кардио-эзофагеального перехода располагается на его правой и задней стенках [9]. Это не случайно. Направление входа пищевода в желудок идёт косо (справа налево). В результате этого образуется в норме острый угол между терминальным отделом пищевода и сводом желудка (угол Гисса). К тому же с внутренней поверхности этого угла имеется утолщенная складка (клапан Губарева), которая участвует в обеспечении замыкательной функции пищеводно-желудочной зоны. Переход на малую кривизну желудка со стороны правой стенки пищевода происходит под тупым углом. И при недостаточности кардиального сфинктера регургитация желудочного содержимого возникает в первую очередь на правую стенку кардиального отдела, где и возникают полипы.

Нередко при небольших размерах полипы кардио-эзофагеального перехода не имеют определённой симптоматики и обнаруживаются, как правило, случайно при проведении у детей ЭГДС по поводу болевого синдрома в эпигастрии, тошноты, рвоты, изжоги и других проявлений [7, 9, 12, 13]. Однако в литературе описываются случаи, когда полип кардио-эзофагеального перехода больших размеров являлся причиной дисфагии и болевого синдрома [1]. В редких случаях полипы могут быть источником желудочно-кишечного кровотечения [7].

В подавляющем большинстве случаев полипы кардио-эзофагеального перехода сочетаются с другими хроническими заболеваниями ВОПТ. По данным Саралова С.Н. [9] при проведении ЭГДС эзофагит диагностировался у 81,7 % детей, по данным Сосюры В.Х. [13] – у 40 %. Признаки гастродуоденита отмечаются у 78,6-100 % пациентов [9, 13]. Эрозии желудка и 12-перстной кишки, по данным Саралова С.Н., обнаруживались в 22,5 % случаев. По мнению Саралова С.Н. с соавторами, при полипах кардио-эзофагеального перехода отмечаются более тяжёлые изменения слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки, достоверно чаще обнаруживаются эрозивные процессы, по сравнению с детьми, у которых имеются дистально расположенные полипы. Также отличительной особенностью полипов данной локализации является преобладание моторных нарушений ВОПТ [9]. Недостаточность кардиального сфинктера, по данным разных авторов, определяется от 47 до 70,4 % детей с полипами этой области [9, 13]. Достаточно часто (20% по данным Сосюры В.Х. с соавт.) обнаруживается линейная эрозия над полипом. Остаётся неясным, являются ли эти образования следствием единого патологического процесса или эрозия появляется в результате нарушения моторики пищевода полипом.

Таким образом, по мнению большинства авторов, клиническая симптоматика и особенности физикального обследования (болезненность при пальпации живота и другие) чаще определяются течением основного гастроэнтерологического заболевания. Саралов С.Н. с соавторами отмечают, что его длительность при полипах кардио-эзофагеального перехода составляла в среднем 3 года, в отличие от дистально расположенных полипов желудка, при которых анамнез заболевания был более коротким (в среднем 2 года) [9].

Решающее значение в выявлении полипов кардио-эзофагеального перехода безусловно принадлежит ЭГДС. При обнаружении полипа кардио-эзофагеального перехода при проведении ЭГДС определяют его следующие эндоскопические характеристики: локализацию, размеры, форму, тип и поверхность. Наиболее часто по данным Саралова С.Н. [9] полипы кардио-эзофагеального перехода обнаруживаются на правой стенке (в 74,6 % случаев). Размеры кардиальных полипов обычно находятся в пределах от 0,3 до 1 см (в среднем 0,5 см), и чаще они имеют меньший размер, чем образования, локализованные в теле и антральном отделах желудка [9, 11, 13]. У большинства больных полипы представлены в виде малоподвижных или неподвижных выбуханий слизистой оболочки полусферической или, реже, конической формы [1, 7, 9]. На различиях полипов по типам основаны их эндоскопические классификации. Существует несколько эндоскопических классификаций. В классификации по критериям Yamada, 1966 г. [5] полипы разделяют на 4 группы:
I. на широком основании без чётко выраженной демаркационной линии;
II. на широком основании с чётко выраженной демаркационной линией;
III. основание уже, чем сам полип (формирование ножки);
IY. на ножке.
Эндоскопическая классификация полипов, принятая на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Стокгольме в 1982 г. [29] похожа на предыдущую и определяет следующие типы полипов:
1. полип на ножке;
2. полип на широком основании;
3. «сидячий» полип (без ножки, но диаметр основания не больше диаметра головки).
Щербаков П.Л. для характеристики внешнего вида полипов выделяет 3 их типа: на тонкой
длинной ножке, на короткой ножке, на широком основании [7].

В кардиальном отделе желудка в большинстве случаев обнаруживаются полипы на широком основании, реже с формирующейся ножкой [1, 5, 7, 9, 13, 30]. Описываются редкие случаи полипов на ножке в области кардио-эзофагеального перехода. По данным Щербакова П.Л. [7] из 69 детей с полипами данной локализации двое имели шаровидные полипы на длинной ножке, двое – шаровидные на короткой ножке, остальные – полусферические, на широком основании.

Полипы в области кардиального сфинктера чаще располагаются на верхушках утолщенных гиперемированных складок (76,3 %) или между ними (23,7 %) [7]. В последние годы некоторые авторы используют термин «воспалительный полипо-складчатый комплекс» [31]. В этом комплексе присутствует «воспалительный полип» в кардио-эзофагеальном переходе и далее продолжается выступающая складка желудка, часто с линейной эрозией на ней.

Поверхность полипов кардио-эзофагеального перехода ярко-розовая, гладкая или бугристая (зернистая, вида «тутовой ягоды») [7, 9, 13]. Они располагаются в области физиологического сфинктера, постоянно травмируются пищевыми массами и могут воспаляться, эрозироваться [7]. Поэтому достаточно часто встречаются полипы с гиперемированной поверхностью (от 39 до 100 % по данным разных авторов) [7, 9, 30], с плоскими эрозиями до 0,3 см, иногда с наложениями фибрина (у 6,5 – 29 % детей) [7, 9]. Среди всех полипов ВОПТ Саралов С.Н. с соавторами обнаруживает эрозированные только в области кардио-эзофагеального перехода [9]. Щербаков П.Л. у 5 из 65 детей с данной патологией наблюдал умеренно выраженное диапедезное кровотечение с эрозированной поверхности полипа и из-под фибриновых наложений [7].

Оценка кислотопродукции СО желудка у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода по результатам одних авторов чаще выявляла гиперацидность (у 93,3 % детей) [9]. При этом было отмечено, что при дистально расположенных полипах кислотопродуктивная функция желудка была нормальной в 5 раз чаще, чем при полипах кардио-эзофагеального перехода (в 33,5 % и 6,7 % соответственно). По данным Федоровского А.Ф. [12], напротив, существенных различий в кислотообразующей функции желудка у детей с ПЖ и без них не было. Наиболее часто определялось нормацидное состояние (66 — 71 %), реже – гиперацидность (19 — 20 %), в 13 – 16 % случаев диагностировалась анацидность. Нарушение ощелачивающей функции антрального отдела желудка отмечается у 25 — 45 % пациентов с ПЖ [9, 12].

Существует несколько гистологических классификаций ПЖ. До настоящего времени морфологи для описания гистологических препаратов взрослых пациентов пользуются классификацией Elster K., 1976 г. [32], которая наиболее полно отражает происхождение и динамику развития полипов [18]. Автор выделяет 5 форм полипов: 1. фовеолярный полип (ямочная или очаговая гиперплазия); 2. гиперплазиогенный полип; 3. аденома (аденоматозный полип); 4. пограничные изменения; 5. ранний рак in situ. Фовеолярная гиперплазия – это начальный этап формирования гиперпластического полипа [3, 10, 32, 33, 34].

Современная классификация ПЖ (Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ, 1982 г.) основана на патоморфологическом принципе [18, 35]. В ней выделяются гиперпластические (или гиперплазиогенные) полипы, аденоматозные полипы и гамартомы (ювенильные, полипы Пейтца-Егерса, фиброзные полипы) [7, 35]. При этом к истинным полипам (истинным доброкачественным эпителиальным опухолям) относятся только аденомы, а гиперпластические полипы являются опухолеподобными процессами [18, 34].

При гистологических исследованиях, по данным различных авторов, в подавляющем
большинстве случаев в области кардио-эзофагеального перехода определяются гиперпластические полипы (таблица 2). Они встречаются с частотой от 61 до 97 % [5, 7, 9, 10, 11, 12, 18].

Гиперпластические полипы также называют гиперплазиогенными, регенераторными или воспалительными. Поиск начальных этапов формирования этого типа полипа позволил выделить фовеолярную (очаговую) гиперплазию [2, 3, 10, 18, 32, 34]. Среди всех гиперпластических полипов кардио-эзофагеального перехода Щербаков П. Л. определял полипы в начальной стадии гиперплазии (фовеолярную гиперплазию) в 27 % случаев [7]. При фовеолярной гиперплазии полиповидное утолщение СО желудка происходит за счёт резкого удлинения желудочных ямок и наличия высоких валиков, выстланных высоким светлым покровно-ямочным эпителием. Некоторые авторы описывают возникновение фовеолярной гиперплазии в краях эрозий и язв и связывают её появление с воспалением [18].

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей: причины возникновения, динамика развития, тактика лечения и прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей: причины возникновения, динамика развития, тактика лечения и прогноз

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ПОЛИПЫ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ДЕТЕЙ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « /¿Г » Шс//,л 2009 г. в а часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан « /У » cAQZji 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Термином «полип верхних отделов пищеварительного тракта» обозначают все новообразования его слизистой оболочки (СО) с экзофитным типом роста.

В настоящее время нередкой находкой при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей становится обнаружение полипов в области кардио-эзофагеального (пищеводно-желудочного) перехода. Они преобладают в структуре полиповидных образований верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей, составляя 4155 % (Щербаков П.Л., 1997; Саралов С.Н. и соавт., 2002). В последние годы число детей с полипами кардио-эзофагеального перехода возросло с 0,2 % в 1997 г. до 1,4 — 3,4 % в 2002-2005 гг. (Щербаков П.Л., 1997; Папко С.Б., 2004; Сосюра В.Х. и соавт., 2005).

Установлена связь возникновения полипов кардио-эзофагеального перехода с рефлюкс-эзофагитом (Баранов A.A., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002; Папко С.Б., 2004; Bak-Romaniszin L. et al., 2005). Однако результаты суточного мониторинга pH в пищеводе у детей с данной патологией недостаточны и противоречивы.

В настоящее время нет единых подходов к тактике ведения детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, а также единой тактики в отношении гистологического исследования.

Эндоскопическая полипэктомия (ЭП) — один из методов лечения полипов кардио-эзофагеального перехода — является инвазивной процедурой, часто проводимой под наркозом. Многие дети имеет небольшие полипы, не подлежащие полипэктомии. Кроме того, в литературе имеются многочисленные сведения о рецидивировании полипов (Попов A.JI. и соавт., 1997; Князева Б.Г., 2003; Сосюра В.Х. и соавт., 2005).

Отсутствуют единые подходы к консервативному лечению детей с полипами кардио-эзофагеального перехода. Нет данных об эффективности современных антисекреторных препаратов и прокинетиков в лечении детей с данной патологией.

Серьёзность проблемы также обусловлена риском развития диспластических изменений полипозной ткани (Susan С. et al., 2001; Папко С.Б., 2004).

Таким образом, актуальным представляется изучение причин возникновения, оценка отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения полипов кардио-эзофагеального перехода, а также разработка тактики ведения детей с данной патологией.

Цель исследования: на основе анализа причин возникновения и оценки эффективности различных методов лечения полипов кардио-эзофагеального перехода у детей разработать алгоритм ведения и обосновать принципы терапии детей с данной патологией.

1. Дать возрастно-половую характеристику и изучить клннико-анамнестические особенности детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

2. Представить эндоскопическую и гистологическую характеристики полипов кардио-эзофагеального перехода у детей.

3. Изучить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода путём проведения эндоскопических и функциональных методов исследования (в том числе суточной рН-метрии пищевода и желудка).

4. На основе катамнестических наблюдений оценить эффективность консервативной терапии и эндоскопической полипэктомии у детей с полипами и факторы, влияющие на неё.

5. Оценить прогноз детей с полипами кардио-эзофагеального перехода путём обследования взрослых пациентов, у которых полипы были выявлены в детском возрасте.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

При катамнестическом наблюдении в течение от 1 до 8 лет установлено, что у большинства детей с полипами кардио-эзофагеального перехода размером менее 5 мм, не подвергавшихся ЭП, отмечается отсутствие роста (58,2%) или регрессия полипов (36,3%).

Выявлено, что частота рецидивирования полипов кардио-эзофагеального перехода после ЭП составила 46,0%. Впервые на основе длительного катамнестического наблюдения (от 1 до 9 лет) показано, что факторами, способствующими возникновению рецидивов, являются: младший школьный возраст ребёнка, наличие воспалительных изменений полипа, прогрессирование эзофагита и нарушений моторики ВОПТ, нерегулярная лекарственная терапия после ЭП.

Впервые при катамнестическом наблюдении детей с рецидивирующими полипами установлено, что у пациентов, получавших только консервативную терапию без повторных ЭП, не было роста (23,1%) или наблюдали обратное развитие рецидивных полипов (76,9%).

Впервые при проведении суточного рН-мониторинга оценена кислотообразующая функция желудка у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода в сравнении с пациентами с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов.

При проведении суточного рН-мониторинга в пищеводе, у детей с полипами отмечено большее число и длительность щелочных гастро-эзофагеальных рефлюксов (ГЭР), а также более продолжительное время с

рН>7,5 за сутки, по сравнению с пациентами с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов.

Впервые установлено, что у пациентов старше 18 лет в большинстве случаев (82,4%) отмечается полная регрессия полипов, обнаруженных в детском возрасте и не потребовавших проведения ЭП, при сохраняющихся клинических и эндоскопических признаках рефлюкс-эзофагита.

Разработан алгоритм ведения детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

Выявление, по данным суточной рН-метрии пищевода, более высокой частоты патологических ГЭР у детей с полипами (в 42,1% случаев) по сравнению с пациентами с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов (в 30,8% случаев), обосновывает целесообразность включения этой методики в план обследования детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

Показана необходимость регулярной антирефлюксной терапии с проведением повторных курсов прокинетиков, современных антисекреторных препаратов у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, как наблюдающихся консервативно, так и перенесших ЭП, с целью предупреждения роста и рецидивирования полипов.

Установлено, что, несмотря на регрессию полипов, у пациентов 18-27 лет сохраняются клинические и эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита, что требует дальнейшего наблюдения и лечения таких пациентов у гастроэнтеролога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полипы кардио-эзофагеального перехода наиболее часто обнаруживаются у мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет и не имеют специфической клинической симптоматики.

2. Развитие полипов кардио-эзофагеального перехода происходит на фоне воспалительных изменений пищевода (у 93,3% пациентов),

причём в 63,0% случаев отмечается эрозивный эзофагит; нарушений моторики ВОПТ в виде недостаточности кардии, гастро-эзофагеального пролапса (у половины детей) и дуодено-гастрального рефлюкса (у 81,9% пациентов), гастрита и дуоденита различной степени выраженности (у всех пациентов). По морфологическому строению полипы относятся, преимущественно, к гиперпластическому типу.

3. У большинства (94,5%) детей с полипами размером менее 5 мм, не подвергавшихся ЭП, отмечается отсутствие роста или регрессия полипов. Обратное развитие полипов наиболее часто происходит в подростковом возрасте (13-15 лет) у детей с отсутствием эрозивного эзофагита. Обратному развитию полипов способствует регулярная терапия антисекреторными препаратами и прокинетиками.

4. Факторами риска рецидивирования полипов после ЭП являются: младший школьный возраст ребёнка (б-10 лет), наличие воспалительных изменений на поверхности полипа, прогрессирование эзофагита и нарушений моторики ВОПТ (недостаточности кардии и гастро-эзофагеального пролапса, дуодено-гастрального рефлюкса), нерегулярная лекарственная терапия после полипэктомии.

5. Для детей с полипами кардио-эзофагеального перехода характерна более высокая, по сравнению с детьми с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов, частота патологических ГЭР, а также большее число, длительность щелочных рефлюксов и более продолжительное время с рН>7,5 за сутки.

6. Полипы, выявленные в детском возрасте, и не потребовавшие проведения ЭП, подвергаются у подавляющего (82,4%) большинства пациентов регрессии во взрослом возрасте, при сохраняющихся проявлениях рефлюкс-эзофагита.

Внедрение в практику.

Основные положения и рекомендации настоящего исследования используются в работе гастроэнтерологического, эндоскопического и амбулаторно-консультативного отделений клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Результаты диссертации используются также в педагогической работе кафедры детских болезней: при обучении студентов и проведении занятий с ординаторами и слушателями ФПК.

Материалы диссертации были доложены на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики» в свете реализации проекта «Здоровье». От простого к сложному» (Москва, 2007), III Конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ffiO страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 40 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 23 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу исследования составили 105 детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, выявленными при проведении ЭГДС, со сроком катамнестического наблюдения от 1 до 9 лет (М±о = 3,1 ±1,8 лет). Дети проходили обследование и лечение в Клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова (директор — д.м.н., профессор H.A. Геппе), Измайловской

детской городской клинической больнице (главный врач — А.П. Жарков, зав. эндоскопическим отделением — к.м.н. М.А. Квирквелия).

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 55 детей с полипами размером менее 5-6 мм, наблюдавшихся консервативно, без проведения ЭП. Вторую группу составили 50 детей с полипами размером более 5 мм или другими показаниями к их удалению, которым была проведена ЭП.

Также были обследованы 20 взрослых пациентов 18-27 лет, у которых полипы были обнаружены в детском возрасте в 1993-2003 гг.

Детям проводилось обследование, включающее: изучение жалоб и анамнеза заболевания, инструментальная диагностика (ЭГДС с биопсией ткани полипа и СО антрального отдела желудка с морфологическим исследованием биоптатов, эндоскопическая рН-метрия, суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке, диагностика Н.ру1оп). Также проводилось изучение архивных историй болезней детей за период с 1993 по 2003 гг.

Сводная таблица проведённых исследований.

Исследование Количество пациентов

дети с полипами (п=105) дети с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов (п=13) пациенты старше 18 лет (п=20)

ЭГДС 105/500* 13/17 20

Биопсия СО полипа 34/40 — —

Диагностика Н. pylori 56 9 —

Эндоскопическая рН-метрия 19 — 8

Суточная рН-метрия пищевода и желудка 19/22 13 —

Изучение архивных историй болезней 40 — 20

♦Примечание: числитель — число больных, знаменатель — число исследований.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась на базе эндоскопического отделения клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (зав. отд. -В.Г. Найчук) с помощью видеоэндоскопической системы ЕРХ-201Н

фирмы «Fujinon» (Япония). Описание эндоскопических изменений (в том числе полипов) и формулировка заключений проводилась в соответствии с Минимальной Стандартной Терминологией эндоскопии пищеварительной системы (Маржатка 3., Фёдоров Е.Д., 1996). Для оценки степени повреждения СО пищевода использовалась классификация рефлюкс-эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавторами, 2004 г.: I степень — очаговая эритема и (или) рыхлость СО абдоминального отдела пищевода; II степень — то же + появление одиночных эрозий; III степень — то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода, множественные эрозии; IV степень — язва пищевода, пищевод Барретта, стеноз пищевода.

Морфологическое исследование биоптатов проводилось в лаборатории иммунопатологии у детей ММА им. И.М. Сеченова патоморфологами д.м.н. A.B. Новиковой и к.м.н. А.Я. Шершевской. Предварительно биоптаты фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина, забуференном по Лилли. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологический тип полипа устанавливался в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей пищевода и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ (Oota К, Sobin L., 1982).

Диагностику инфекции Н. pylori проводили бактериоскопическим методом и с помощью быстрого уреазного теста в биоптатах СО антрального отдела желудка. Инфицирование Н. pylori диагностировалось при совпадении положительных результатов двух тестов.

Эндоскопическая пристеночная рН-метрия выполнялась с использованием ацидогастрометра «АГМ-03» (НПП «Исток-Система», Россия).

24-часовое мониторирование pH проводилось при помощи аппарата «Гастроскан 24» (НПП «Исток-Система», Россия) до назначения антисекреторных препаратов 19 пациентам с полипами и 13 детям с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов.

Для оценки кислотных ГЭР использовались показатели, предложенные T.R. DeMeester (1999): суммарное время с рН в пищеводе 1 ст. П ст. кардии и гастро-

Рис. 7. Эндоскопические изменения ВОПТ у детей с рецидивами

* — статистически достоверные различия

полипообразования до и после проведения ЭП.

При сравнении медикаментозной терапии у детей без рецидивов (за всё время наблюдения) и с рецидивами полипообразования (до возникновения рецидива) отмечено, что у детей без рецидивов проводилось большее количество курсов (1,73±1,39 против 1,0±0,0 соответственно) и была достоверно большей общая длительность лечения мотилиумом (3,9±2,5 недель против 2,1±0,7 недель соответственно, р=0,02). Также у пациентов

без рецидивов проводилось большее количество курсов терапии ИПП (2,0±1,7 против 1,5±0,6 соответственно) с большей общей длительностью лечения (9,8±13,4 против 4,0±2,б недель соответственно). Это свидетельствует о необходимости проведения повторных курсов антирефлюксной терапии, включающей данные препараты, у детей после ЭП.

Суточное мониторирование рН в пищеводе было проведено 19 пациентам с полипами и 13 детям с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов.

Дети с Контрольная полипами группа

Дети с Контрольная

Дети с Контрольная полипами группа

Рис. 8. Сравнение показателей щелочного рефлюкса у детей с полипами и в контрольной группе (квартили, максимальное и минимальное значения).

Патологические ГЭР чаще выявлялись в группе детей с полипами (42,1%) по сравнению с пациентами контрольной группы (30,8%). При этом у половины пациентов отмечались кислотные рефлюксы (КР) и у половины — щелочные рефлюксы (ЩР).

Для детей с полипами по сравнению с пациентами контрольной группы было характерно большее количество рефлюксов с рН>7,5 и более продолжительное время с рН>7,5 за сутки, а также более длительные ЩР (рис. 8).

У всех детей возникновение ЩР в пищеводе совпадало по времени с подъёмами рН выше 4-6 в теле желудка, что может быть связано с ДГР.

Показатели КР не имели достоверно значимых различий у детей с полипами и в контрольной группе.

При обследовании 20 пациентов 18-27 лет, у которых полипы были выявлены в детском возрасте, в большинстве случаев (82,4%), отмечалась полная регрессия полипов, не подвергавшихся удалению, и, достоверно реже, — уменьшение их размеров (17,6%), р 5 мм) чаще выявляются у детей в возрасте до 12 лет с более коротким анамнезом гастроэнтерологического заболевания (1,8±2,1 года), полипы небольших размеров ( 7,5 за сутки. Возникновение щелочных ГЭР в пищеводе совпадало с регистрацией дуодено-гастральных рефлюксов в теле желудка.

11. У всех пациентов 18-27 лет отмечалось обратное развитие полипов кардио-эзофагеального перехода, выявленных в детском возрасте и не потребовавших проведения полипэктомии, в виде уменьшения их размеров (в 17,6% случаев) и полной регрессии (в 82,4% случаев) на фоне сохраняющихся клинических и эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита.

1. При обнаружении у ребёнка полипа кардио-эзофагеального перехода при ЭГДС показано проведение биопсии полипа с морфологическим исследованием и последующее плановое диспансерное наблюдение и лечение на основе предложенного алгоритма.

2. Детям с полипами кардио-эзофагеального перехода рекомендуется проведение суточной рН-метрии пищевода с целью выявления патологического ГЭР и его варианта (кислотный, некислотный). В комплексном лечении пациентов с патологическим кислотным ГЭР важное значение имеет назначение ингибиторов протонной помпы, а в лечении детей с патологическим некислотным (щелочным) ГЭР -назначение прокинетиков.

3. Решение о проведении эндоскопической полипэктомии принимается врачом-эндоскопистом совместно с лечащим врачом-гастроэнтерологом на основании оценки размеров полипа, состояния его слизистой оболочки, динамики развития и результатов морфологического исследования.

4. Детям с полипами кардио-эзофагеального перехода, не подлежащими полипэктомии, а также тем, кому она была проведена, необходима регулярная антирефлюксная терапия, включающая повторные курсы ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

5. Диспансерное наблюдение детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, не подвергавшихся полипэктомии и перенесших её, предусматривает проведение контрольных ЭГДС 1 раз в 6 месяцев.

6. Пациенты старше 18 лет с полипами кардио-эзофагеального перехода в анамнезе должны наблюдаться гастроэнтерологом с регулярным проведением ЭГДС и биопсии пищевода с целью выявления ГЭРБ и предотвращения её осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Сосюра В.Х., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Полипы кардии у детей// Педиатрическая фармакология. — 2006. — т. 3. — № 4. — Приложение. — с. 133-134.

2. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Сосюра В.Х., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Полипы кардии у детей// Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. — Москва. — 2006. -с.101-103.

3. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. — 2006 . — № 6. — с. 101-109.

4. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Наблюдение и лечение детей с полипами кардио-эзофагеального перехода// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва. — 2007. — с.785.

5. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Катамнез детей с полипами кардио-эзофагеального перехода// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. — 2007. — т. XVII. — № 5. — Приложение №30. -с.119.

6. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Мухаметова Е.М. Суточная рН-метрия у детей с полипами карио-эзофагеального перехода// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. -т. XVIII — № 5. — Приложение №32. — с. 140.

7. Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., Мухаметова Е.М. Суточная рН-метрия у детей с полипами карио-эзофагеального перехода// Педиатрия. -2008. — № 6. — с. 42- 46.

ВОПТ Верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР Гастроэзофагеальный рефлюкс

ИПП Ингибиторы протонной помпы

КР Кислотный рефлюкс

СО Слизистая оболочка

ЭП Эндоскопическая полипэктомия

ЩР Щелочной рефлюкс

Оглавление диссертации Сергеева, Татьяна Николаевна :: 2009 :: Москва

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы. • I )

Глава III. Характеристика групп детей с полипами кардио-эзофагеальиого перехода: клинико-аиамнестические особенности, эндоскопическая и гистологическая характеристики полипов, сопутствующая патология верхних отделов пищеварительного тракта.

Глава IV. Консервативное ведение детей с полипами кардио-эзофагеального перехода: катамнез пациентов и эффективность терапии.

Глава V. Эндоскопическая полипэктомия у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода: катамнез пациентов и причины рецнднвировання.

Глава VI. Суточная рН-метрия у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

Глава VII. Отдалённый катамнез детей с полипами кардио-эзофагеального перехода (результаты обследования пациентов старше

Введение диссертации по теме «Педиатрия», Сергеева, Татьяна Николаевна, автореферат

Термином «полип верхних отделов пищеварительного тракта» обозначают все новообразования его слизистой оболочки (СО) с экзофитным типом роста.

В настоящее время нередкой находкой при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у детей становится обнаружение полипов в области кардио-эзофагеального (пищеводно-желудочного) перехода. Они преобладают в структуре полиповидных образований верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей, составляя 4155 % (Щербаков П.Л., 1997; Саралов С.Н. и соавт., 2002). В последние годы число детей с полипами кардио-эзофагеального перехода возросло с 0,2 % в 1997 г. до 1,4 — 3,4 % в 2002-2005 гг. (Щербаков П.Л., 1997; Папко С.Б., 2004; Сосюра В.Х. и соавт., 2005).

Установлена связь возникновения полипов кардио-эзофагеального перехода с рефлюкс-эзофагитом (Баранов А. А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002; Папко С.Б., 2004; Bak-Romaniszin L. et al., 2005). Однако результаты суточного мониторинга рН в пищеводе у детей с данной патологией недостаточны и противоречивы.

В настоящее время нет единых подходов к тактике ведения детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, а также единой тактики в отношении гистологического исследования.

Эндоскопическая полипэктомия (ЭП) — один из методов лечения полипов кардио-эзофагеального перехода — является инвазивной процедурой, часто проводимой под наркозом. Многие дети имеет небольшие полипы, не подлежащие полипэктомии. Кроме того, в литературе имеются многочисленные сведения о рецидивировании полипов (Попов A.JI. и соавт., 1997; Князева Б.Г., 2003; Сосюра В.Х. и соавт., 2005).

Отсутствуют единые подходы к консервативному лечению детей с полипами кардио-эзофагеального перехода. Нет данных об эффективности современных антисекреторных препаратов и прокинетиков в лечении детей с данной патологией.

Серьёзность проблемы также обусловлена риском развития диспластических изменений полипозной ткани (Susan С. et al., 2001; Папко С.Б., 2004).

Таким образом, актуальным представляется изучение причин возникновения, оценка отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения полипов кардио-эзофагеального перехода, а также разработка тактики ведения детей с данной патологией.

Цель исследования: на основе анализа причин возникновения и оценки эффективности различных методов лечения полипов кардио-эзофагеального перехода у детей разработать алгоритм ведения и обосновать принципы терапии детей с данной патологией.

1. Дать возрастно-половую характеристику и изучить клинико-анамнестические особенности детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

2. Представить эндоскопическую и гистологическую характеристики полипов кардио-эзофагеального перехода у детей.

3. Изучить сопутствующую патологию верхних отделов пищеварительного тракта у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода путём проведения эндоскопических и функциональных методов исследования (в том числе суточной рН-метрии пищевода и желудка).

4. На основе катамнестических наблюдений оценить эффективность консервативной терапии и эндоскопической полипэктомии у детей с полипами и факторы, влияющие на неё.

5. Оценить прогноз детей с полипами кардио-эзофагеального перехода путём обследования взрослых пациентов, у которых полипы были выявлены в детском возрасте.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

При катамнестическом наблюдении в течение от 1 до 8 лет установлено, что у большинства детей с полипами кардио-эзофагеального перехода размером менее 5 мм, не подвергавшихся ЭП, отмечается отсутствие роста (58,2%) или регрессия полипов (36,3%).

Выявлено, что частота рецидивирования полипов кардио-эзофагеального перехода после ЭП составила 46,0%. Впервые на основе длительного катамнестического наблюдения (от 1 до 9 лет) показано, что факторами, способствующими возникновению рецидивов, являются: младший школьный возраст ребёнка, наличие воспалительных изменений полипа, прогрессирование эзофагита и нарушений моторики ВОПТ, нерегулярная лекарственная терапия после ЭП.

Впервые при катамнестическом наблюдении детей с рецидивирующими полипами установлено, что у пациентов, получавших только консервативную терапию без повторных ЭП, не было роста (23,1%) или наблюдали обратное развитие рецидивных полипов (76,9%).

Впервые при проведении суточного рН-мониторинга оценена кислотообразующая функция желудка у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода в сравнении с пациентами с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ без полипов.

При проведении суточного рН-мониторинга в пищеводе, у детей с полипами отмечено большее число и длительность щелочных гастро-эзофагеальных рефлюксов (ГЭР), а также более продолжительное время с рН>7,5 за сутки, по сравнению с пациентами с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов.

Впервые установлено, что у пациентов старше 18 лет в большинстве случаев (82,4%) отмечается полная регрессия полипов, обнаруженных в детском возрасте и не потребовавших проведения ЭП, при сохраняющихся клинических и эндоскопических признаках рефлюкс-эзофагита.

Разработан алгоритм ведения детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

Выявление, по данным суточной рН-метрии пищевода, более высокой частоты патологических ГЭР у детей с полипами (в 42,1% случаев) по сравнению с пациентами с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов (в 30,8% случаев), обосновывает целесообразность включения этой методики в план обследования детей с полипами кардио-эзофагеального перехода.

Показана необходимость регулярной антирефлюксной терапии с проведением повторных курсов прокинетиков, современных антисекреторных препаратов у детей с полипами кардио-эзофагеального перехода, как наблюдающихся консервативно, так и перенесших ЭП, с целью предупреждения роста и рецидивирования полипов.

Установлено, что, несмотря на регрессию полипов, у пациентов 18-27 лет сохраняются клинические и эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита, что требует дальнейшего наблюдения и лечения таких пациентов у гастроэнтеролога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полипы кардио-эзофагеального перехода наиболее часто обнаруживаются у мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет и не имеют специфической клинической симптоматики.

2. Развитие полипов кардио-эзофагеального перехода происходит на фоне воспалительных изменений пищевода (у 93,3% пациентов), причём в 63,0% случаев отмечается эрозивный эзофагит; нарушений моторики В ОПТ в виде недостаточности кардии, гастро-эзофагеального пролапса (у половины детей) и дуодено-гастрального рефлюкса (у 81,9% пациентов); гастрита и дуоденита различной степени выраженности (у всех пациентов). По морфологическому строению полипы относятся, преимущественно, к гиперпластическому типу.

3. У большинства (94,5%) детей с полипами размером менее 5 мм, не подвергавшихся ЭП, отмечается отсутствие роста или регрессия полипов. Обратное развитие полипов наиболее часто происходит в подростковом возрасте (13-15 лет) у детей с отсутствием эрозивного эзофагита. Обратному развитию полипов способствует регулярная терапия антисекреторными препаратами и прокинетиками.

4. Факторами риска рецидивирования полипов после ЭП являются: младший школьный возраст ребёнка (6-10 лет), наличие воспалительных изменений на поверхности полипа, прогрессирование эзофагита и нарушений моторики ВОПТ (недостаточности кардии и гастро-эзофагеального пролапса, дуодено-гастрального рефлюкса), нерегулярная лекарственная терапия после полипэктомии.

5. Для детей с полипами кардио-эзофагеального перехода характерна более высокая, по сравнению с детьми с хроническими заболеваниями ВОПТ без полипов, частота патологических ГЭР, а также большее число, длительность щелочных рефлюксов и более продолжительное время с рН>7,5 за сутки.

6. Полипы, выявленные в детском возрасте, и не потребовавшие проведения ЭП, подвергаются у подавляющего (82,4%) большинства пациентов регрессии во взрослом возрасте, при сохраняющихся проявлениях рефлюкс-эзофагита.

Внедрение в практику.

Основные положения и рекомендации настоящего исследования используются в работе гастроэнтерологического, эндоскопического и амбулаторно-консультативного отделений клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Результаты диссертации используются также в педагогической работе кафедры детских болезней: при обучении студентов и проведении занятий с ординаторами и слушателями ФПК.

Материалы диссертации были доложены на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики» в свете реализации проекта «Здоровье». От простого к сложному» (Москва, 2007), III Конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 40 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 25 рисунками.

Смотрите еще:

  • Введение суппозитория в прямую кишку алгоритм Руфут.ру - развлекательный сайт Автор записи: Пользователь удален ОТВЕТ:Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств. Показания. По назначению врача. […]
  • При имплантации болит живот как при месячных Первые признаки беременности Дорогие женщины,расскажите пожалуйста,какие первые признаки (на ранних сроках.от 1 недели) беременности были у вас?? [2195975801] – 10 ноября 2015 г., […]
  • Мне 12 болит низ живота Половое созревание у девочек У моей дочери начали увеличиваться груди( ей только 9 исполнилось). У меня самой начали расти в 11, поэтому мне кажется рано.В каком возрасте это началось у […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]
  • Как расположен ребенок в животе на 22 неделе Правила роста вашего живота Живот при беременности Одним из бесспорных признаков беременности является увеличивающийся живот. А почему и как он растет? Казалось бы, ответ очевиден: живот […]
  • Ребенок 6 лет болит живот температура 38 Ребенок 6 лет болит живот температура 38 Рвота, температура, сонливость. Что делать? Рвота, температура, сонливость. Что делать? Сообщение Elen5 » Чт фев 12, 2015 15:43 Рвота, […]