Рак прямой кишки гистологическая классификация

Оглавление:

Международная гистологическая классификация Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, малодифференцированная)

Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак)

Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный)

Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярно-трабекулярный рак)

Метастазирование рака ободочной кишки происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

1. Лимфогенное метастазирование рака ободочной кишки происходит в 3 коллектора регионарных лимфатических узлов:

I — эпиколические или параколические лимфоузлы;

II — промежуточные или собственно брыжеечные лимфоузлы;

III — забрюшинные (парааортальные, в область корня брыжейки кишечника).

Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы при операбельных опухолях встречаются в 25-30% случаев.

Гематогенное метастазирование происходит как в систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены при раке прямой кишки в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и др.). Частота гематогенных метастазов:

метастазы в печень – 20%

метастазы в легкие – 5%

метастазы в мозг – 9,3%

метастазы в кости – 3,3%

могут быть в надпочечники, яичники – 1-2%

Имплантационные метастазы наблюдаются при переносе раковых клеток по поверхности брюшины или слизистой оболочки:

карциноматоз брюшины, тогда нередко в брюшной полости скапливается серозно-геморрагический выпот

распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки; когда во время операции травмируется опухоль и большое количество раковых клеток и фрагментов опухоли отторгается в просвет кишки

Симптоматика рака толстой кишки.

КЛИНИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ зависит от локализации, стадии заболевания сопутствующей патологии. Частота поражения злокачественными опухолями сегментов толстой кишки:

слепая и восходящая ободочная кишка – 27%

поперечная ободочная кишка — 10%

нисходящая и сигмовидная ободочная кишка — 36%

прямая кишка и анус — 19%

другие локализации — 8%

Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела толстой кишки, а также стадии развития злокачественного новообразования определяются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболеваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины – другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой – формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой – эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен лишь у 10-15 % больных. Остальным больным ставят разные диагнозы в зависимости от локализации опухоли: острый аппендицит, холецистит, колит, воспаление придатков и др. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначительные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.

После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращается около 30-35% больных, приблизительно столько же обращаются спустя 6 месяцев, а остальные спустя 1-2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не производят необходимого комплекса диагностических мероприятий: пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии.

Симптомы рака толстой кишки развиваются постепенно по мере роста опухоли, первоначально не носят локальный характер и характеризуются монотонностью. В начальных стадиях болезни у части больных имеются жалобы на неопределенные боли в животе, неприятные ощущения во время акта дефекации.

Первым признаком болезни может быть появление патологических выделений из кишки – гноя, крови, повышенного количества слизи – которое может быть наиболее ранним признаком заболевания. При изъязвлении опухоли и присоединении воспаления выделения приобретают гнойный или слизисто-гнойный характер. Иногда по мере увеличения выделений появляются ложные позывы “на низ” с отделением небольшого количества слизи с резко неприятным запахом. Вследствие развития в опухоли деструктивных процессов с испражнениями выделяется кровь, которая первоначально выглядит в виде прожилок. При экзофитных опухолях, быстро растущих в просвет кишки, с выраженными очагами дегенеративных изменений патологические выделения появляются рано. И наоборот, при эндофитных опухолях, когда новообразование основной своей массой располагается внутристеночно, патологические примеси могут иметь скудный характер и не привлекать к себе внимание. По мере роста опухоли клиника постепенно обогащается, в результате чего создается симптомокомплекс, характерный в фазе клинической прогрессии. Опухоль, как правило, развивается медленно. В течение многих лет симптомы нарастают постепенно, больной приспосабливается к медленно увеличивающемуся дискомфорту и болям в животе, неправильно реагирует на изредка появляющиеся слизь и кровь в кале. Состояние больного длительное время остается удовлетворительным, работоспособность сохраняется.

Первые жалобы, по поводу которых больной обращается к врачу, в основном связаны с распространенным опухолевым процессом – это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику, тенезмы, боли в животе, обнаружение пальпируемой опухоли, изменение формы кала и нарастание запоров и поносов.

Нарушение пассажа каловых масс по кишке наиболее характерно для рака левых отделов ободочной кишки, со временем постепенно переходящее в хроническую кишечную непроходимость. Для обтурирующих просвет кишки опухолей с выраженным распадом характерны тенезмы, а также ложные позывы на низ, завершающиеся выделением крови, слизи и гноя.

Боли в животе являются проявлением серьезных осложнений основного процесса – нарушение кишечной проходимости, прорастание опухоли в окружающие ткани или наличием перифокального воспаления.

С определенными трудностями связана диагностика опухолей правых отделов ободочной кишки. Первыми признаками, которыми обычно проявляется рак этой локализации при далеко зашедших стадиях, являются потеря массы тела, анемия, наличие пальпируемой опухоли. Ноющие боли в правой половине живота, которые периодически усиливаются, часто недооценивают как больные, так и врачи. Причиной возникновения болей чаще бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной ошибочного диагноза.

В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не всегда является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.

РАК СЛЕПОЙ КИШКИ И ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

анемия, которая при раке слепой кишки иногда бывает выражена (Hb – 40г/л)

Боли в животе связаны с воспалительным процессом, переходящим с кишки на забрюшинную клетчатку. Одновременно у больных может появиться субфебрильная стойкая t 0 .

Слабость и ухудшение общего состояния сопровождается анемией, за счет распада экзофитной опухоли, выступающей в просвет кишки. Одновременно с распадом опухоли происходит ее инфицирование, растет воспалительный компонент, t 0 повышается до 38 0 , нарастает L-цитоз и СОЭ. Непроходимость кишки возникает в поздних стадиях, чаще у пациентов, когда опухоль переходит на илеоцекальный угол.

За счет экзофитной опухоли, растущей в просвет кишки, опухоли правой половины, особенно у худых пациентов, одновременно с нарастанием клиники становятся доступными для пальпации.

РАК ПРАВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

боли в правом подреберье

запоры, которые нередко чередуются с поносами

урчание в правой половине живота

гипохромная анемия, при которой падение Hb никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки

нередко раздутая слепая и восходящая ободочная кишка

опухоль чаще пальпаторно не определяется, т.к. прикрыта краем печени.

РАК ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

боли в эпигастрии

ухудшение общего состояния

запоры, перемежающиеся с поносами

в более поздних стадиях пальпируемая опухоль

РАК ЛЕВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

боли в левом подреберье, нередко приступообразного характера

явление непроходимости кишечника

Явление непроходимости при этой локализации рака наступает достаточно рано, за счет физиологического сужения кишки, в этой зоне и эндофитной формы роста опухоли. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.

РАК НИСХОДЯЩЕЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

примесь кровянистых выделений в виде прожилок, которые обволакивают кал

запоры, которые затем сменяются частым стулом

боли в области крестца, которые появляются после явлений кишечного дискомфорта

изменение формы кала – кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала

приступы кишечной непроходимости сначала перемежающегося характера, затем становятся более длительными и интенсивными, и, наконец, заканчиваются картиной острой полной кишечной непроходимости

в кале появляется примесь слизи и гноя, что связано с распадом опухоли и присоединением воспаления.

Больные, как правило, долго не страдают плохим аппетитом, не худеют, анемия наблюдается редко. Поэтому, эти больные длительное время чувствуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых придатков матки и др.

Итак, для рака правой половины характерно нарушение общего состояния и анемия; для рака левой половины – нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.

Основные признаки рака ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения. Нарастающая интоксикация и кровопотеря приводят к анемии; сопутствующий воспалительный процесс с подъемом температуры и дегенерация ткани опухоли – к образованию абсцессов около опухоли, формированию свищей с прилежащими органами.

Частыми проявлениями заболевания являются нарушение привычных кишечных отправлений – это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство переполнения и тяжести после еды.

Клинические формы рака ободочной кишки.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют 6 клинических форм рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую или атипическую.

Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака правой половины ободочной кишки.

Энтероколитическая форма характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишечника. Принимают за дизентерию.

Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.

Обтурационная форма характеризуется ранним появлением кишечной непроходимости. На первый план выступают боли в животе, вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. С течением времени усиливаются, становятся приступообразными, сопровождаются задержкой кала и газов. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, развивается хроническая кишечная непроходимость. Во время одного из приступов возникает полная обтурационная непроходимость кишечника.

Псевдовоспалительная форма характеризуется симптомами, напоминающими острый воспалительный процесс в брюшной полости: внезапное начало с приступами боли в животе, сопровождающегося раздражением брюшины и напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза и повышением СОЭ. Бывает чаще при раке правой половины ободочной кишки.

Опухолевая (атипическая) форма отличается наличием пальпаторно определяемой опухоли при малой выраженности других клинических симптомов. Опухоль обнаруживает случайно больной или врач во время осмотра. При сборе анамнеза иногда удается установить наличие нарушений со стороны кишечника, имевших место за несколько месяцев до обнаружения опухоли, которым больные не придавали значения.

КЛИНИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания характера роста опухоли и уровня ее расположения.

Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием симптомов. Наиболее характерные симптомы:

патологические выделения из прямой кишки

расстройства функции кишечника

нарушение его проходимости

нарушение общего состояния

КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее частый и постоянный симптом рака прямой кишки и составляет от 75 до 90%. Кровотечения, как правило, не интенсивные, в виде примесей в кале. При раке кровь предшествует стулу (в отличие от кровотечения из гоморроидальных узлов) или перемешана с калом.

СЛИЗЬ и ГНОЙ при раке прямой кишки выделяются из заднего прохода наряду с кровью. Этот симптом характеризуется для более поздних стадий заболевания и обусловлен наличием сопутствующих воспалительных процессов. Слизь и гной нередко смешиваются с каловыми массами, сочетаются с ректальными кровотечениями, имеют неприятный запах, нередко предшествуют каловым массам.

РАССТРОЙСТВА функции кишечника:

изменение ритма дефекации

Нередко больных с поносом с примесью слизи и крови к калу госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом: “острая дизентерия”, и лишь на основании результатов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии диагносцируют основное заболевание.

ЧАСТЫЕ ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После акта дефекации больные не испытывают удовлетворения и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 15-20 раз в сутки.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ КАЛА от лентовидного, «овечьего» до уменьшения его количества.

ЗАПОР (40,8%) нарастает с ростом опухоли. Больные пользуются слабительными или клизмами. Клинически у них определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области, где пальпируется забитая каловыми массами сигма в виде резиновой шины. Вздутие живота и урчание проходят после отхождения газов и стула. Сначала эти симптомы носят перемежающийся характер, затем становятся постоянными. Затем, в связи с ростом опухоли и присоединением воспалительных изменений наступает частичная или полная кишечная непроходимость.

БОЛИ – при стенозировании опухолью прямой кишки и развитии частичной кишечной непроходимости носят схваткообразный характер, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении процесса, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани.

Лишь при анальном раке боль является первым симптомом заболевания в ранней стадии. Вообще, боли при раке прямой кишки редко бывают интенсивными, как правило, носят перемежающийся характер. Больных, у которых отмечаются болевые ощущения в крестцово-копчиковой области или внизу живота, вызванные опухолевым процессом в прямой кишке, лечат по поводу пояснично-крестцового радикулита, воспаления женских половых органов, трещины заднего прохода, оперируют геморрой. У всех подобных больных необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

НАРУШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ – наиболее часто выявляется анемия (у 40-50% больных), связанная с ежедневными потерями крови, уменьшение массы тела (20% больных). В запущенных случаях при развитии лимфогенных и гематогенных метастазов может наблюдаться лихорадка с повышением температуры тела до высоких цифр. Хронический запор, потери белков с кровью и гноем постепенно приводят к истощению больных.

МЕТАСТАЗЫ (13,4%) рака прямой кишки (наиболее часто встречающиеся) не вызывают характерных клинических проявлений и лишь при наличии узлов в воротах печени в ряде случаев наблюдается желтуха, повышение температуры тела, озноб.

В связи с тем, что в начальных стадиях заболевания рака прямой кишки общие симптомы отсутствуют, больные обращаются к врачу поздно с запущенными случаями заболевания. Противораковая пропаганда, а также массовые профилактические осмотры — путь к раннему выявлению заболевания.

Мы с Вами говорили, что симптоматика зависит от локализации опухоли в прямой кишке и распространенности процесса.

РАК ЗАДНЕПРОХОДНОГО КАНАЛА в большинстве случаев бывает плоскоклеточным. Ранним симптомом заболевания являются боли.

Опухоль имеет эндофитный рост, склонна к изъязвлению, поэтому вторым симптомом является выделение крови при дефекации. Затем присоединяется сопутствующее воспаление, в связи с чем усиливается боль, появляются слизисто-гнойные выделения. Нередко образуются свищи, через которые выделяется кал, кровь, гной. В связи с ростом опухоли последняя инфильтрирует сфинктер заднего прохода, что вызывает недержание кала, нарастает резкое сужение заднего прохода, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

Рак заднепроходного канала рано метастазирует в паховые лимфатические узлы, что клинически проявляется их увеличением. Для верификации диагноза проводится пункция узлов с цитологическим исследованием пунктата (мазок на стекло).

Хроническая кишечная непроходимость, потери белка с кровью и гноем, хроническое воспаление параректальной клетчатки – дают у больных выраженные общие симптомы.

РАК НИЖНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ в ранних стадиях имеет менее выраженную симптоматику. Наиболее характерным симптомом является выделение крови и слизи из заднего прохода при дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке. По мере роста опухоль распространяется на простату, мочеиспускательный канал у мужчин, во влагалище у женщин, в заднепроходный канал и ретроректальное пространство. В этих случаях больные испытывают боли в области заднего прохода, крестца, копчика и даже в поясничной области. У мужчин возможна полная задержка мочи или образование прямокишечно-уретрального свища.

РАК СРЕДНЕГО И ВЕРХНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ

Наиболее частым симптомом являются патологические выделения из прямой кишки. Иногда наблюдается чередование поноса и запоров.

Тенезмы присоединяются по мере роста и распада опухоли, а также при сочетании опухоли и воспаления прямой кишки. Боли возникают лишь в более поздних стадиях. Переходят в наружные половые органы, задний проход, нижние конечности.

При раке верхнеампуллярного отдела прямой кишки постепенно развивается хроническая кишечная непроходимость, выражающаяся упорными запорами, вздутием живота, схваткообразными болями в животе. У мужчин опухолевый процесс может распространяться на мочевой пузырь, у женщин – прорастание опухоли в матку, заднюю стенку влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Гистологическая классификация рака толстой кишки

ПРОКТОЛОГИЯ — EURODOCTOR.ru — 2009

Рак толстой кишки классифицируется по различным параметрам, таким как характер роста, гистологическое строение опухоли, стадия развития заболевания, степень дифференцировки. Все эти деления опухолей толстой кишки и классификации имеют практическое значение в выборе соответствующего лечения рака.

По типу роста рак толстой кишки делится на:

  • Экзофитная форма: при этом опухоль растет в просвет кишки.
  • Эндофитная форма: опухоль растет в толще стенки кишки.
  • Блюдцеобразная форма: эта форма сочетает в себе обе вышеперечисленные и бывает в виде опухоли-язвы (откуда и название).

Гистологическая классификация рака толстой кишки

Согласно международной классификации выделяют различные типы рака толстой кишки:

Опухоли ободочной кишки

  • Аденокарцинома .
  • Слизистая аденокарцинома.
  • Мукоцеллюлярный рак.
  • Недифференцированный рак.
  • Неклассифицируемый рак.

Опухоли прямой кишки

Гистологически выделяют те же типы рака прямой кишки, что и ободочной, а также:

  • Плоскоклеточный рак.
  • Железисто-плоскоклеточный рак.
  • Базальноклеточный рак.

Наиболее частой гистологической формой рака толстой кишки является аденокарцинома. Частота этого типа рака среди всех других его форма составляет 80%.

Прогноз лечения рака толстой кишки также зависит от степени дифференцировки опухоли, глубины ее прорастания в стенки кишки и соседних органов, наличия метастазов, как регионарных, так и отдаленных.

Классификация по степени распространенности

Согласно степени распространенности в нашей стране все злокачественные опухоли делят на 4 стадии. Рак толстой кишки при этом не исключение.

I стадия — опухоль поражает слизистую оболочку и ее подслизистый слой.

IIа стадия — опухоль поражает менее полуокружности стенки кишки и не выходит за ее пределы. Регионарных метастазов нет.

IIб стадия — то же, что и при IIа, но поражается все толщина стенки кишки.

IIIa стадия — опухоль поражает более половины окружности толстой кишки, прорастает всю ее стенку. Регионарных метастазов нет.

IIIб стадия — опухоль различного размера с множественными регионарными метастазами.

IV стадия — обширная опухоль, которая проникает уже в соседние органы в сочетании с множественными регионарными метастазами, либо опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Более информативной в настоящее время считается международная классификация опухолей — т.н. система система TNM, где каждая буква означает определенную характеристику опухоли и ее степень.

  • T— оценивает состояние первичной опухоли.
  • Тх —данных для оценки первичной опухоли недостаточно.
  • Т0 — первичная опухоль не определяется.
  • Tis (рак «на месте») —опухоль в толще эпителия или с прорастание слизистой оболочки.
  • T1 — опухоль прорастает до подслизистого слоя.
  • Т2 — опухоль прорастает мышечный слой кишки.
  • Т3 — опухоль поражает уже все слои кишечной стенки.
  • Т4 — опухоль прорастает серозный – наружный — покров кишки или непосредственно распространяется на соседние органы и ткани.
  • N — оценивает состояние регионарных лимфатических узлов.
  • N0 —регионарные лимфатические узлы не поражены.
  • N1 — метастазы в 1—3 лимфатических узлах.
  • N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.
  • М — определяются отдаленные метастазы (в других органах).
  • М0 — отдаленных метастазов нет.
  • M1 — имеются отдаленные метастазы.

Факторы риска рака толстой кишки
Классификация рака толстой кишки
Диагностика рака толстой кишки
Проявления рака толстой кишки
Лечение рака толстой кишки

+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Клинико-морфологическая характеристика рака прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Якимова Т. П., Свинаренко А. В.

Представлены данные о морфологических вариантах и пролиферативном потенциале аденокарцином прямой кишки на биопсийном материале среди больных резектабельным раком прямой кишки, которым не проводилось лечение.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Якимова Т.П., Свинаренко А.В.,

CLINICAL AND MORPHOLOGYCAL DESCRIPTION OF RECTAL CANCER

The data about histological varieties and proliferation activity of rectal adenocarcinomas evaluated in biopsies taken from untreated patients with resectable rectal cancer are presented.

Текст научной работы на тему «Клинико-морфологическая характеристика рака прямой кишки»

Представлені результати комплексного вивчення дії ультразвукового скальпелю (УЗС) та монопо-лярного електроскальпеля (МЕС) на тканини шлунково-кишкового тракту. Проаналізовані особливості перебігу репаративного процесу у післяопераційному періоді в експерименті після застосування УЗС та МЕС. На підставі отриманих даних виявлені особливості дії на біологічні тканини різних видів енергії та їх вплив на процеси репарації. Отримані дані свідчать про переваги ультразвукової дисекції над електрохірургічною.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: ультразвуковий скальпель, монополярний електроскальпель, шлунково-кишковий тракт

PATHOMORFOLOGICAL STUDY OF ELECTRIC AND ULTRASONICALLY ACTIVATED TISSUE DISSECTION ON THE LOCAL ALTERATION EXPRESSION AND REPARATION PROCESS IN DIGESTIVE SYSTEM

A.I. Tsivenko, I. V. Sorokina2

‘Kharkiv State Medical University, Kharkiv, Ukraine 2V.N. Karazin Kharkov National University, Ukraine

There have been shown the results in complex study of ultrasonically activated scalpel (UAS) and electric scalpel (ES) on digestive route. Specifics of after-operational period in experiment trial have been analyzed after performed interventions using UAS and ES. Basing on the results of obtained data there have been determined specifics of influence of different types of energy on the reparation processes. Obtained results showed advantages of ultrasonically activated scalpel in compare with electric scalpel.

KEY WORDS: ultrasonically activated scalpel, electric scalpel, digestive system

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Т.П. Якимова, А.В. Свинаренко

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина

Институт медицинской радиологии имени С.П. Григорьева АМН Украины, г. Харьков, Украина

Представлены данные о морфологических вариантах и пролиферативном потенциале аденокарцином прямой кишки на биопсийном материале среди больных резектабельным раком прямой кишки, которым не проводилось лечение.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак прямой кишки — морфологические особенности

Рак прямой кишки (РПК) является распространенной онкопатологией и занимает одно из первых мест в ряду злокачественных новообразований. Результаты лечения РПК существенно зависят от степени распространенности процесса, состояния организма и характера лечения. Несмотря на установившуюся во всем мире практику использования лучевой терапии в качестве нео- или адъювантного метода лечения РПК, последний отличается достаточно высокой радиорезистентностью из-за того, что среди его

морфолигических вариантов преобладают железистые формы [1, 2]. Последнее обстоятельство зачастую требует при проведении лучевой терапии идти на риск подведения суммарных очаговых доз, превышающих толерантность нормальных тканей [3]. Поэтому при формировании конкретного плана лучевого лечения не последнюю роль играет необходимость учитывать степень диффе-ренцировки аденокарциномы прямой кишки, ее пролиферативный потенциал и глубину инвазии в стенку кишки [4].

Цель исследования заключалась в оценке морфологических особенностей основного варианта РПК, каким являются аденокарциномы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования стали раки прямой кишки у 50 больных в возрасте от 42 до 76 лет, которые имели стадию заболевания Т21Ч0М0 (14 человек), ТЗ-41Ч0М0 (28 человек) и ТЗ-4ШМ0 (8 человек. При морфологическом исследовании учитывали характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный), гистологическую структуру, степень дифференцировки опухоли, митотическую активность, количество патологических митозов, характер клеточных и иммунных реакций в строме опухоли, наличие и степень выраженности дистрофических и регрессивных изменений в опухолевых клетках и самой опухоли, а также наличие некрозов, апоптоза; морфометрическое исследование проводили при помощи морфометрической сетки [5].

Гистологическую структуру и степень дифференцировки опухоли определяли по Гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ (№18, 1977 г.) [6], митотический индекс и количество патологических митозов определяли по методу И.А. Алова [7] и А.И. Казанцевой [8], лучевой патомор-фоз, степень лучевого повреждения опухоли и характер клеточных стромальных реакций определяли по методике Якимовой Т.П. [5]. не очень густой, но весьма значительной инфильтрацией стромы опухоли иммуно-ком-петентными клетками — лимфоцитами, плаз-моцитами и небольшим количеством нейтрофильных, а иногда и эозинофильных гранулоцитов.

В связи с наличием у преимущественного большинства опухолей смешанного, экзо- и эндофитного характера роста под воздей-

Статистическую обработку результатов проводили по методу Фишера-Стьюента. Определяли среднее значение (М) и ошибку среднего (т).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологическая характеристика рака прямой кишки без какого-либо воздействия изучена у 50 человек на основании биопсийного материала. Исследованиями установлено, что основной гистологической формой рака была умереннодифференцированная аденокарцинома (02), которая была выявлена у 24 человек (48%), у значительного количества больных — 18 человек (36%) выявлена низкодифференцированная аденокарцинома (03), и у 8 больных диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома (Єї), что было наименьшей частотой (16%). Характер роста опухолей был в основном эндофитным, то есть опухоль прорастали стенку кишки вглубь на 0,2-1,4 см, иногда до брыжейки. Средняя глубина инвазии составляла 0,87±0,35 мм.

У интактных опухолей была установлена достаточно значительная пролиферативная активность, о чем свидетельствует высокий митотический индекс и количество патологических митозов, что скорее всего обусловлено преобладанием умеренно- и низкодифференцированных опухолей (табл. 1).

Следует отметить достаточно активный характер клеточных и иммунных реакций стромы, которые характеризовались хотя и ствием на опухоль иммунокомпетентных клеток стромы и повреждения опухоли в результате деятельности кишечника и воздействия на опухоль его содержимого, у 23 человек (46%) выявлены признаки повреждения опухоли и спонтанной регрессии, хотя и весьма слабой степени выраженности

са прямой кишки до лечения (М±ш)

Изучаемые показатели Степень лучевого повреждения опухоли, уел. ед. Степень дистрофии опухолевых клеток, уел. ед. Митоти- ческий индекс, °/ ’00 Количество патологи- ческих 0/ митозов, /0 Активность клеточных стромальных реакций, уел. ед. Индекс апоптоза, %

Величина показателя 0,81±0,17 0,63±0,14 21,81±2,39 65,46±11,06 2,56±0,15 1,12±0,13

В результате повреждения и регрессии опухолевых масс появились мелкие участочки изъязвления с наличием в строме опухоли воспалительного инфильтрата, развитием гранулирования и организации мест разрушенной опухоли. Эти процессы были более свойственны низкодифференцированным

опухолям (у 6 человек — 12%), в которых выявлены участки некроза и в большинстве опухолей криброзные структуры. В свою очередь необходимо подчеркнуть, что такие участки некроза опухоли

и пустоты, формирующие криброзные структуры, возникают в низкодифференцированных опухолях в результате апоптоза.

Признаки апоптоза выявлены в 23 ин-тактных опухолях (46%), однако степень выраженности апоптоза в опухолях незначительна и индекс апоптоза весьма низкий -1,12±0,13%. Объем резидуальной ткани составлял в интактных опухолях 20,25%. Наличие морфологических различий в аденокарциноме умеренной, низкой и высокой степени дифференцировки диктует необходимость отдельной характеристики опухолей разной степени дифференцировки.

Сравнительная морфологическая характеристика рака прямой кишки различной степени дифференцировки представлена в табл. 2. Как видно из приведенных в ней данных, степень повреждения опухоли в интактных опухолях высокой степени дифференцировки отсутствует, что связано скорее всего с расположением опухоли в основном в подслизистой основе и базальных отделах слизистой оболочки, так что воздействию перистальтики и кишечного содержимого они не подвергались.

Сравнительная характеристика морфологических свойств аденокарциномы прямой кишки в зависимости от степени дифференцировки (М±т)

Степень диффе- ренцировки опухоли Степень повреждения опухоли, уел. ед. Степень дистрофии опухолевых клеток, уел. ед. Митоти- ческий индекс, /00 Количество патологических митові зов, /0 Выраженность клеточных стромальных реакций, уел. ед. Индекс апоптоза, %

00 II й 5 0 1,0±0,15 23,5±1,50 42,94±17,9 2,75±0,25 0,56±0,01

G2, п=24 0,63±0,12 0,57±0,17 22,43±3,84 69,65±10,8 2,56±0,11 0,72±0,12

G 3 II 8 1,0±0,19 0,56±0,06 19Д7±3,64 67,36±6,07 2,60±0,12 1,51±0,25*

: — достоверные различия (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Дооперационное и интраоперационное стадирование рака толстой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Дооперационное и интраоперационное стадирование рака толстой кишки

на правах рукописи

ДООПЕРАЦИОННОЕ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ СТАДИРОВАНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт — Петербург 2007

Работа выполнена в ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Генеральный Директор Института — чл. — корр. РАМН, профессор В.Ф.

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Моисеенко.

Доктор медицинских наук Г.И. Гафтон

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Васильев

Ведущее учреждение: Санкт — Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «_» _ 2007 года в_ часов на

заседании диссертационного совета №> Д 20805201 при ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 197758, Санкт — Петербург, Песочный — 2, ул. Ленинградская, д. 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова и на сайте www.niioncologii.ru.

Автореферат разослан «_»_2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост заболеваемости колорекгальным раком. По данным В.И.Чиссова (2002), в 2000 г., в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями в России, колоректальный рак составил 9,6% у мужчин и 10,2% у женщин. В 2001г. было зарегистрировано 24849 вновь заболевших раком ободочной и 20541 раком прямой кишки. Параллельно с ростом заболеваемости отмечается тенденция к увеличению запущенных стадии заболевания, удельный вес III-IV стадий достиг 70% среди всех впервые выявленных пациентов (H.H. Трапезников, Е.М. Аксель, 2001).

Несмотря на совершенствование хирургической техники и анестезиолого-реанимационного пособия, отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки остаются попрежному неудовлетворительными. Причинами сложившейся ситуации является высокая частота местно-регионарных рецидивов (50%) и отдаленных метастазов, которые в конечном итоге приводят больных к смерти (Ю.А. Барсуков, 2002).

Наибольшее практическое значение при планирование комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки имеет предоперационное определение категорий Т и N (Симонов H.H., Правосудов И.В., Гуляев A.B. и др. 1996., Раупе J.E. 1989).

Несмотря на то, что клинико-эндоскопическое и рентгенологическое исследование прямой кишки позволяет уточнить локализацию, размеры и макроскопическую форму опухоли, но является недостаточным для оценки степени инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов (Симонов H.H., Гуляев A.B., Правосудов И.В. и др. 1997., Orrom W.J.,Wong W.D., Rothenberger D.A. et al. 1990).

В последние десятилетие, особая роль отводится разработке новых методов как дооперационной, так и интраоперационной оценки степени распространенности опухолевого процесса, с целью адекватного стадирования заболевания и проведения соответствующего лечения (П.В.Царьков, Г.И.Воробьев, Т.С. Одарюк 2001).

Предоперационное стадирование рака прямой кишки основывается, в основном, на результатах эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (KT) органов малого таза. Однако, современные инструментальные методы обследования обладают ограниченной чувствительностью и специфичностью в определении степени местно-регионарного распространения процесса, особенно это касается вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов.

Точное гистологическое стадирование является очень важным и

принципиальным элементом лечебного процесса. Основной проблемой морфологического исследования операционного материала является то, что небольшие по размеру лимфатические узлы, содержащие метастазы, могут быть не замечены морфологом и «пропущены» при исследовании операционного материала. В последние годы были проведены исследования методики прицельной биопсии «сторожевого» лимфатического узла у больных раком молочной железы и меланомой кожи (Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H. et al. 1992). Топография «сигнальных» узлов определялась с помощью лимфотропных водорастворимых красителей или при введении радиоизотопов. Данная работа посвящена изучению чувствительности и специфичности методики интраоперационного окрашивания «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком толстой кишки и может в последующем представлять определенный как научный, так и чисто клинический интерес.

Повышение эффективности лечения больных раком толстой кишки на основе совершенствования определения степени распространенности опухолевого процесса.

1. Клиническая оценка эффективности эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (KT) органов малого таза при определении степени местного распространения рака прямой кишки до начала специализированного лечения.

2. Разработка рационального алгоритма предоперационной оценки степени местного распространения рака прямой кишки с целью планирования адекватного, комбинированного и комплексного лечения для каждого конкретного больного.

3. Определение диагностической ценности (чувствительность и специфичность) интраоперационной прицельной биопсии «сигнальных» лимфатических узлов у больных раком толстой кишки.

Впервые в Российской Федерации проведено исследование контрастно-визуального метода биопсии «сигнальных» лимфатических узлов у больных колоректапьным раком.

Практическая значимость работы

1. Показано клиническое значение ЭС и KT органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики лечения.

2. Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки с учетом эндоскопических размеров опухоли, определены показания для

наиболее эффективного использования ЭС и KT.

3. Доказана целесообразность интраоперационного окрашивания «сигнальных» лимфатических узлов при колоректальном раке.

Апробация работы состоялась на научной конференции отделения опухолей желудочно — кишечного тракта, химиотерапии, биотерапии и трансплантации костного мозга ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова МЗ РФ (12 сентября 2006 года). Материалы диссертации отражены в 3 научных печатных работах и 2 работы поданы в печать. Результаты доложены на I конгрессе онкологов республики Узбекистан и на II съезде лимфологов России.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 143 страницах, содержит 31 рисунок и 63 таблицы. Библиографический и указатель включает в себя 286 источников.

I Материалы н методы

Общая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 249 больных раком ободочной и прямой кишки. Для оценки информативности предоперационного стадирования было отобрано 189 больных (112 женщин и 77 мужчин в возрасте от 28 до 84 лет) раком прямой кишки. Из них ЭС выполнено (п=93), KT органов малого таза (п=67) больным и из анализа исключены больные с IV (Dukes D) стадией (n=29). А 60 пациентам (38 женщин и 22 мужчин) раком толстой кишки, выполнялось интраоперационное введение лимфотропных красителей. Морфологическое исследование операционных препаратов и биопсийного материала верифицировано 100 % (п=249).

Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке в клинике НИИ онкологии имени проф. H.H. Петрова, в стационарах Ленинградском областном онкологическом диспансере (ЛООД) и Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) за период с 2002 по 2005 год включительно. Одна операция была выполнена в экстренном порядке в клинике абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии (BMA).

1. Общеклинические методы обследования

В разработке общеклинических методов обследования и наблюдения придерживались определенного диагностического алгоритма:

1.Физическое состояние пациентов в предоперационном периоде по критериям и в соответствии с классификацией ASA (американское анестезиологическое общество) (1963г.).

2.0бщеклинические методы исследования: осмотр и пальпация.

3.Пальцевое и бидигитальное (у женщин) исследование.

5.Рентгенологические методы исследования: рентгенография органов грудной клетки, при наличии показаний (дизурические расстройства, сонографические признаки расширения полостной системы почек) выполняли цистографию (9 больных) и внутривенную урофафию (12 больных).

6.Эндоскопические методы исследования: цистоскопия (8 больных) по показаниям, ректороманоскопия и фиброколоноскопия (выполнены всем 249 пациентам) завершались биопсией опухоли для цито- и гистологической верификации диагноза.

2. Специальные методы обследования.

ЭС выполняли с использованием ультразвуковых сканеров «Aloca 630», Aloca 1400 (абдоминальный и ректальный датчики) и «Toshiba 220 SAL» (Япония), датчики линейного сканирования частотой 7,5 мГц и конвексного сканирования (PVG — 600S) частотой 6,5 мГц (в НИИ онкологии ЭС выполнена сотрудником отделения общей онкологии и урологии к.м.н. А.К. Носовым).

Данные ЭС учитывали при предоперационном стадировании опухоли в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (6-ое издание 2003г.). Результаты ЭС сопоставляли с данными эндоскопических и патогистологических исследований.

КТ органов малого таза выполнялась с использованием томографа «Somatom» (Siemens, Германия) и спиральный томограф Аура (фирмы PHILIPS). Оценивалось распространение опухоли по окружности кишечной стенки, глубина инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, окружающей клетчатки и близлежащих анатомических образований малого таза.

Результаты КТ сопоставляли с данными эндоскопических и гистологических исследований.

Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и муцин-кармином. Микроскопическую структуру опухоли оценивали в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кишечника (ВОЗ, Женева. 1976). Кроме этого изучали глубину прорастания опухоли в стенку прямой кишки, определяли наличие раковой ангиоинвазии и выраженность лимфоцитарной реакции.

С целью выявления лимфогенного метастазирования гистологическому исследованию подвергали не менее 12 параректальных лимфатических узлов при раке прямой кишки и не менее 12 регионарных лимфатических узлов при раке ободочной кишки.

По результатам патогистологических исследований операционных препаратов опухоль сталировали в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (6-ое издание 2003 г.).

Чувствительность и специфичность определяли по стандартной методике (Abraham M. Lilienfeld, David E. Lilienfeld. 1980).

Статистическая обработка материала выполнена при помощи программ «Statistica»(Statsoft Sfatistica v. 6.0) для «Windows» с использованием методов вариационной статистики (х2-критерий Пирсона) и Меритерия Стьюдента.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

II Результаты собственных исследований

1 .КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Краткая характеристика клинических признаков рака прямой кишки.

Анализ данных общеклинического обследования больных показал, что длительность анамнеза варьировала от 1 до 12 месяцев, составляя в среднем 6,2 ± 2,6 месяцев.

Кровотечение из прямой кишки или примеси крови в кале, как самостоятельный симптом или в сочетании с другими проявлениями заболевания, являлись самыми частыми признаками заболевания и были выявлены у 158 (83,6%) из 189 больных. Частота геморрагии не зависело от локализации опухоли и ее макроскопической формы.

Результаты эндоскопического обследования

В соответствии с классификацией рака прямой кишки по системе TNM (6-ое издание 2003г.) результаты клинико-эндоскопического обследования позволили только предположительно оценить степень местной инвазии опухоли по категории Т, и выделить группу больных с поражением 2/3 окружности прямой кишки и более, у которых риск значительного (Т3 — Т4) интрамурального распространения опухолевого процесса был наиболее вероятным. Таким образом, стадирование рака прямой кишки на этом этапе диагностики ограничивалось только категорией Т (табл. 1 ).

Предварительное стадирование рака прямой кишки по данным клинико-эндоскопического обследования (п=185)

Категория оценки Число больных

При изучении биопсийного материала, степень дифференцировки опухоли в предоперационном периоде была верифицирована у 163 (86,3%) из 189 больных. В подавляющем большинстве случаев у 144 (76,4%) из 189 больных ее трактовали как умереннодифференцированную аденокарциному.

Значение эндоректальной сонографии (ЭС)

У 75 (80,6%) из 93 пациентов, которым выполнена ЭС, нижний край новообразования находился на расстоянии 6,0 — 9,0 см от анокутанной линии в средне-ампулярном отделе прямой кишки. При этом, расстояние до опухоли, измеренное при эндоректальных исследованиях совпало с эндоскопическими данными в 67,6% случаев. У 19,4% по этому критерию отмечены различия в пределах 1,0 -2,0 см.

С учетом данных ЭС в зависимости от распространения опухоли по

окружности кишечной стенки пациенты распределены на 4 группы (табл. 2).

Эндоскопическая оценка распространенности первичной опухоли прямо й кишки по данным ЭС (п=93)

Распространение опухоли Число больных

1/3 окружности кишки 21 22,6

1/2 окружности кишки 36 38,7

2/3 окружности кишки 22 23,7

циркулярное поражение 14 15,0

По данным ЭС у 63 из 93 больных (67,7%) мы наблюдали прорастание опухолью всех слоев стенки прямой кишки (табл. 3), в 2,2% опухоль распространилось на 2/3 окружности прямой кишки с признаками поражения параректальной клетчатки в виде выраженной деформации наружного контура стенки.

Глубина инвазии опухоли в стенку прямой кишки по данным ЭС (п=93)

Глубина инвазии Число больных

до мышечного слоя 8 8,6

мышечный слой 22 23,7

все слои (в т.ч. с признаками распространения на параректальную клетчатку) 63 67,7

Эндоскопические размеры и глубина инвазии опухоли прямой кишки по данным ЭС (п=93)

Эндоскопические Глубина инвазии опухоли

размеры до мышечного слоя мышечный все слои

1/3 окружности кишки 8 6 7

1/2 окружности кишки — 14 22

2/3 окружности кишки — 2 20*

циркулярное поражение — — 14

* — в т.ч. у 2 больных отмечены признаки инвазии опухоли в параректальную клетчатку

При распространении опухоли на 1/2 окружности прорастание всех слоев стенки, по данным ЭС было отмечено у 22 из 36 больных, что составило 61,1%.

Необходимо отметить, что в 61,3% случаев, у 57 из 93 больных с клинико-эндоскопической градацией интрамуральной инвазии рака в пределах Т1-Т2, при ЭС исследовании наблюдали большее местное распространение опухоли Ш1(табл.4).

ЭС признаки увеличения параректальных лимфатических узлов наблюдали у 24 (25,9%) из 93 обследованных пациентов, при этом каких-либо патогномоничных сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих об их метастатическом поражении мы не выявили.

На экране телемонитора увеличенные лимфатические узлы визуализировали чаще всего в виде одиночных гипоэхогенных округлых образований и только у 3 больных количество их достигало 2. В большинстве случаев лимфатические узлы определяли кзади от прямой кишки, в мезоректалыюй клетчатке.(19 случаях из 24) (79,2%).

Результаты ЭС показали, что чаще всего сонографические признаки увеличения параректальных лимфатических узлов отмечались при поражении 2/3 окружности прямой кишки (табл.5) и при циркулярных опухолях. Следует отметить, что в большинстве случаев опухоль располагалась в среднеампулярном отделе (23 из 24 больных).

Частота сонографического выявления параректальных лимфатических узлов при различных размерах опухоли прямой кишки (п=24)

Эндоскопические размеры опухоли прямой кишки Число больных с увеличенными лимфоузлами в параректальную клетчатку

1/3 окружности кишки 2 9,5

1/2 окружности кишки 9 25

2/3 окружности кишки 7 31,8

циркулярное поражение 6 42,7

При сонографических признаках (инвазии опухоли в мышечный слой стенки прямой кишки) увеличения параректальных лимфатических узлов выявлены у 3 из этих 24 больных (12,5%). При опухолевой инвазии всех слоев кишечной стенки увеличенные лимфатические узлы определялись у 21 из 24 больных (87,5%) (табл.6).

Глубина инвазии опухоли прямой кишки и частота выявления увеличенных параректальных лимфатических узлов по данным ЭС (п=24)

Глубина инвазии Число больных с увеличенными лимфоузлами

мышечный слой 3 12,5

все слои 21 87,5

Предоперационное стадирование рака прямой кишки, основанное на результатах ЭС и клинико-эндоскопического обследования, отражено в таблице №7.

Стадирование опухоли прямой кишки по данным ЭС и клинико-эндоскопического обследования (п=93)

Категория оценки ЭС клинико-эндоскопическое обследование

т3 61 65.6 47 50.5

Глубина инвазии рака прямой кишки: сравнение данных ЭС и пагогистологических исследований (п = 93)

Глубина инвазии ЭС, Гистологическое Чувствитель Специфич

опухоли число исследование, ность, % ность.

больных число больных %

до мышечного слоя 8 5 80 95.5

мышечный слой 22 34 58.8 83.1

все слои 61 46 95.6 53.2

все слои и 2 6 16.6 78.2

все слои и влагалище 0 2 0 75.8

При сравнительном анализе результатов ЭС и данных патогистологических исследований было выявленно, что наивысшая чувствительность метода

отмечена при инвазии опухолью всех слоев (95,6%), а специфичность при инвазии до мышечного слоя кишечной стенки (95,5%). Данные представлены в таблице № 8.

Сравнительный анализ результатов ЭС и данных патогистологических исследовании (табл.9) глубина инвазии при распространении опухоли прямой кишки до 1/3 окружности показал, что наивысшая чувствительность метода отмечена при инвазии опухоли до мышечного слоя (80,0%), а специфичность при инвазии в мышечный слой кишечной стенки (78,8%).

Глубина инвазии опухоли прямой кишки при распространении опухоли до 1/3 окружности: сравнение данных ЭС и патогистологических исследований (п=21)

Глубина инвазии ЭС Гистологическое Чувствитель Специфич

опухоли число больных исследование, число больных ность, % ность, %

до мышечного слоя 8 5 80.0 43.8

мышечный слой 6 12 33.3 78.8

все слои 7 4 75.0 47.1

все слои и 0 0 — 52.4

все слои и влагалище 0 0 — 52.4

Наивысшая чувствительность метода ЭС отмечена при опухолевой инвазии всех слоев (94,7%), а специфичность при прорастании всех слоев, включая параректалыгую клетчатку и влагалище (88,6%). Данные представаленны в таблице № 10.

Глубина инвазии опухоли прямой кишки при распространении опухоли до 1/2 окружности: сравнение данных ЭС и патогистологических исследований (п=36)

Глубина инвазии ЭС, Гистологическое Чувствитель Специфич

опухоли число больных исследование, число больных ность, % ность, %

до мышечного слоя 0 0 — 86.1

мышечный слой 14 15 86.7 85.7

все слои 22 19 94.7 76.5

все слои и 0 1 0 88.6

все слои и влагалище 0 1 0 88.6

Сравнительный анализ результатов ЭС и данных патогастологических исследовании слоев стенки прямой кишки (табл.11) при обтурации просвета на 2/3 окружности показал, что наивысшая чувствительность метода отмечена в случае опухолевой инвазии всех слоев (100,0%), а специфичность при инвазии только в мышечный слой (82,8%).

Глубина инвазии рака прямой кишки при распространении опухоли на 2/3 окружности и циркулярных поражениях: сравнение данных сонографических и патогистологических исследований (п=36)

Глубина инвазии опухоли ЭС, число больных Гистологическое исследование, число больных Чувствитель ность, % Специфич ность, %

до мышечного слоя 0 0 — 72.2

мышечный слой 2 7 28.6 82.8

все слои 32 23 100.0 23.1

все слои и параректальная клетчатка 2 5 20.0 80.6

все слои и влагалище 0 1 0 74.3

Исходя из данных, оптимальные условия для предоперационной сонографической оценки глубины опухолевой инвазии были отмечены при распространении новообразования в пределах 2/3 окружности кишки при поражении мышечного слоя. При этом, в большинстве случаев, опухоль располагалась в средне-ампулярном отделе прямой кишки. Точность метода снижалась при небольших опухолях или малигнизированных полипах, а также при эндоскопически определяемом значительном (>50 мм) местном поражении прямой кишки. Точность сонографической диагностики метастатического поражения параректальных лимфатичеких узлов составила 62,5% (15 из 24 пациентов) с признаками увеличения лимфатических узлов подтвержденных гистологически. У 9 из этих 15 больных количество метастатически пораженных лимфатических узлов достигало 3 и более.

Учитывая неинвазивный характер исследования, полученная информация приобрела особо важную клиническую значимость при выборе оптимального алгоритма лечения. При этом, точность ЭС в оценке глубины инвазии опухоли в стенку прямой кишки зависела от эндоскопических размеров новообразования. Наибольшая диагностическая ценность отмечена при распространении опухоли в пределах 1/2 окружности прямой кишки (табл. 11).

При анализе результатов эффективности ЭС, мы отметитшш, что метод

позволил с точностью выполнить предоперационное стадирование рака прямой кишки по категориям Т и N. Данные представлены в таблице № 12.

Распространенность опухоли по результатам ЭС и патогистологических исследований (сравнительные данные, п=93)

Стадия Категория оценки исследование

I (Dukes А) рТ^оМо 8 8,6 5 5,3

рТгИоМо 19 20,4 31 33,4

II (Dukes В) рТзМоМо 42 45,2 23 24,7

рТ2М,М0 3 3,2 3 3,2

рТэТ^Мо 19 20,4 20 21,5

III (Dukes С) рТзИзМо — — 3 3,2

Особенности компьютерной томографии (КТ) органов малого таза

Среди больных, которым была выполнена КТ органов малого таза преобладали пациенты с эндоскопической картиной значительного местного распространения рака прямой кишки (табл.13).

Эндоскопические размеры опухоли у больных, которым выполнена КТ органов

малого таза (п=67)

Размеры опухоли Число больных

1/3 окружности кишки 6 8,9

1 /2 окружности кишки 21 31,3

2/3 окружности кишки 24 35,8

циркулярное поражение 16 23,9

Принципиально важно было уточнить возможности КТ в определении распространения опухоли за пределы кишечной стенки. КТ-признаки инвазии рака прямой кишки в смежные анатомические структуры были диагностированы у 19 пациентов (параректальная клетчатка — 8 случаев, задняя стенка влагалища и

простата —’11 случаев), признаков поражения других органов малого таза мы не наблюдали. У остальных 48 больных отмечен рост опухоли в пределах всех слоев стенки прямой кишки. Чаще всего КТ — признаки внеорганного распространения опухоли были отмечены у больных с распространением ее на 2/3 окружности кишки и более (симптом «узловых образований» по наружному контуру кишки в зоне опухолевого поражения и выраженная инфильтрация параректальиой клетчатки). Из 19 больных с КТ симптомами внеорганной инвазии опухоли у 16 эндоскопически диагностировано значительное местное поражение ампулы прямой кишки.

Увеличение параректальных лимфатических узлов органов малого таза отмечено у 17 пациентов (25,4%) . Как правило, у этих больных определяли по 2 -3 лимфатических узла, размеры которых достигали 11,0 — 13,0 мм. При этом у 10 пациентов опухоль не выходила за пределы кишечной стенки, а у 7 больных одновременно наблюдали признаки внеорганной инвазии рака прямой кишки. Предоперационное стадарование рака прямой кишки по результатам КТ органов малого таза представлено в табл. 14.

Стадирование рака прямой кишки по данным компьютерной томографии (п=67)

Стадия Категория оценки Всего больных

II (Dukes В) T3NoMo 38 56,7

III (Dukes С) T3N,M0 10 14,9

У больных с эндоскопическими размерами опухолевого новообразования в пределах 1/3 — 1/2 окружности прямой кишки, наивысшая чувствительность отмечена при Т4( 100%), а специфичность (83,3%) при Т2 (табл. 15).

Глубина инвазии рака прямой кишки при распространении опухоли на 1/3 — 1/2 окружности: сравнение данных КТ и патогистологических исследований (п=27)

Степень инвазии КТ Гистологическое Чувствитель Специфич

опухоли исследование ность, % ность, %

Т3 24 11 81.8 6.3

Клиническое значение КТ органов малого таза, при оценке внеорганного распространения рака было значительно выше у больных с крупными опухолями

прямой кишки. При поражении 2/3 окружности прямой кишки и циркулярных образованиях наивысшая чувствительность отмечена при уровне инвазии опухоли Т4 (83,3%). Специфичность при инвазии опухоли Т3 составила — 71,4%. Данные представлены в таблице № 16.

Глубина инвазии рака прямой кишки при циркулярных опухолях: сравнение данных КТ и патогистологических исследований (п=16)

Степень инвазии КТ Гистологическое Чувствитель Специфич

опухоли исследование ность, % ность, %

Сравнительный анализ результатов КТ органов малого таза и данных патогистологического изучения операционных препаратов показал, что наивысшая чувствительность при Т4 составила. 100%, а специфичность при Т2 -91,5%. Данные представлены в таблице № 17.

Глубина инвазии рака прямой кишки: сравнение данных КТ и патогистологических исследований (п=67)

Степень инвазии КТ Гистологическое Чувствитель Специфичн

опухоли исследование ность, % ость, %

Т3 48 35 88.6 44

т4 19 12 100 56.4

В большинстве случаев КТ позволяла получить целостный «образ» опухоли и всесторонне определить ее взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами, а также, планировать с учетом этих данных оптимальный вариант хирургического лечения. У 74,4% из 67 обследованных больных были выполнены различные сфинктерсохраняющие вмешательства.

Результаты применения КТ органов малого таза у 67 больных свидетельствовали о важной клинической значимости метода в предоперационной диагностике степени местного распространения рака прямой кишки. Сравнительные данные о стадировании рака прямой кишки по результатам КТ и патогистологических заключений приведены в таблице 18.

Стадирование рака прямой кишки по данным КТ и патогистологических исследований (п=67)

Стадия Категория оценки КТ Гистологическое исследование

I (Шкеэ А) ТзИоМо — — 17 25,5

II (БикеБ В) ТзЫсМо 38 56,7 16 23,8

Т4ЫоМо 12 17,9 7 10,5

ШфикеБ С) Т2Ы,Мо — — 3 4,5

Тз^Мо 10 14,9 16 23,8

Т4М,Мо 7 10,5 4 5,9

Более чем у половины больных предоперационная КТ-диагностика выявленно увеличение параректальных лимфатических узлов. При одиночных метастазах вероятность их выявления с помощью КТ органов малого таза была значительно ниже.

Оптимальный алгоритм диагностики и предоперационного стадирования рака прямой кишки

Разработка предоперационной диагностической программы, логическим итогом которой должно быть корректное стадирование рака прямой кишки с целью выбора адекватного варианта комбинированного и комплексного лечения, базируется на анализе результатов обследования больных и оценке клинической значимости и информативности различных диагностических методов. ^Ды предлагаем следующий алгоритм:

I этап. Клиническая диагностика рака прямой кишки, определение физического состояния пациентов и возможности выполнения радикального хирургического вмешательства. На этом этапе используются рутинные, клинико-лабораторные, инструментальные, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования.

П этап. Эндоскопическая диагностика, биопсия и гистологическая верификация рака прямой кишки. Используя ректороманоскопию и фиброколоноскопию определяется локализация опухоли, ее макроскопически форма и эндоскопические размеры по отношению к окружности прямой кишки. По результатам эндоскопического обследования проводится предварительное стадирование рака прямой кишки.

III этап. ЭС и КТ органов малого таза. С помощью этих методов изучаются степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки, взаимоотношения ее с окружающими анатомическими структурами и органами и определяются косвенные признаки возможного лимфогенного метастазирования.

Принимая во внимание отмеченные в процессе выполнения настоящей работы диагностические возможности и точность обоих методов, на этом диагностическом этапе целесообразно выделение 2 групп больных:

а) пациенты, для которых наиболее точным и информативным исследованием является ЭС. По нашим данным в эту группу, в первую очередь, должны входить больные раком средне-ампулярного отдела прямой кишки и эндоскопическими размерами опухоли в пределах 1/2 окружности кишечной стенки. При относительно небольших образованиях (до 1/3 окружности прямой кишки) наибольшие диагностические проблемы могут быть связаны с оценкой инвазии опухоли только в мышечный слой кишки.

б) пациенты, которым в большей степени показано КТ органов малого таза. Анализ результатов КТ показал, что данному исследованию подлежат больные с крупными опухолями всех отделов прямой кишки, эндоскопические размеры которых достигают 2/3 окружности кишечной стенки и более.

По результатам ЭС и КТ органов малого таза проводится стадирование рака прямой кишки в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (6-ое издание 2003г.).

IV этап. Обобщающий анализ данных обследования и отбор больных для проведения того или иного алгоритма комбинированного и комплексного лечения в соответствии с локализацией и стадией рака прямой кишки.

Реализация подобной диагностической программы, в основе которой лежит анализ данных клинико-эндоскопического, ЭС, КТ — позволяет сделать адекватный выбор метода лечения рака прямой кишки.

2.ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ СТАДИРОВАНИЕ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Методика интраоперационного окрашивания «сигнальных» лимфатических узлов при колоректальном раке

В нашем исследовании при оценке информативности метода интраоперационного окрашивания «сигнальных» или «сторожевых» лимфатических узлов использовался краситель BLEU PATENTE V.

В зависимости от размера опухоли, ее локализации и объема жировой ткани мы вводили субсерозно от 0.5 до 2 мл красителя под основание опухоли. Уже через несколько секунд появлялся основной «вектор лимфооттока» от опухоли.

На острие вектора, как правило, прокрашивался лимфатический «сигнальный» узел и на этом распространение красителя задерживалось на некоторое короткое время (на основании нашего опыта, необходим достаточный навык введения раствора, поскольку мы неоднократно повторяли ошибки, указанные в доступной нам литературе, и вводили краситель как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость). Мы считаем принципиально важным немедленное прошивание этого места лигатурой для последующей идентификации «сторожевого» узла, поскольку за счет лимфотропности красителя происходит дальнейшее прокрашивание лимфатических узлов следующих порядков. После введения красителя необходимо достаточно быстро выполнить резекцию кишки, так как по прошествии определенного времени прокрашивается вся брыжейка и выявление узлов становится проблематичным.

Необходимо отметить, что на начальных этапах нашей работы нам пришлось исключить из исследования 27 больных, поскольку в 7 случаях произошло дренирование красителя в свободную брюшную полость через прокол брыжейки, в 11 случаях разбрызгивание раствора из-за нарушения герметичности шприца и в 9 случаях из-за попадания красителя в просвет кишки.

Кроме вышеперечисленного, можно производить введение красителя и в удаленный препарат, применяя методику «массажа» тканей. Однако, мы не включили данные случаи в настоящее исследование в связи с небольшим количеством наблюдений.

Интраоперационное стаднрование при раке ободочной кишки

В исследование включено 39 пациентов (10 мужчин и 29 женщин в соотношение 25,6% и 74,4%, в возрасте от 32 до 88 лет), прооперированных по поводу рака ободочной кишки. Все больные были предупреждены о возможном введении красителя в ходе операции и дали свое согласие на данное исследование.

Распределение больных раком толстой кишки по полу и возрасту соответствует средним статистическим данным по изучаемой локализации.

Отмечалось примерно равное распределение локализации карцином между правым и левыми флангами толстой кишки (46,1% против 53,9%). Большинство хирургических вмешательств носили расширенный и комбинированный характер, что было связано с местным распространением опухоли (Т3 — Т4 94.9%).

Приведенные данные соответствуют современным стандартам об изучении не менее 12 лимфатических узлов при патоморфологическом исследовании рака толстой кишки. Крайне важно, что поиск лимфатических узлов, размер которых в большинстве случаев не превышал 5 мм был значительно облегчен за счет применения вышеописанного метода.

Распределение больных по стадии заболевания (рТ) и среднему количеству прокрашенных лимфатических узлов опухоли ободочной кишки (п=39)

рТ количество больных Среднее количество прокрашенных лимфатических узлов

Т2 2 5,1 3 (от 1 до 5 л/у)

Т3 21 53,8 4 (от 1 до 8 л/у)

поражение количество количество количество

«сигнальных» больных (п=13) больных (п=7) больных (п=1)

нет 13 100 1 14,3 0 0

есть 0 0 6 85,7 1 100

Исходя из результатов таблицы № 25 по стандартной методики определена чувствительность (87,5%) и специфичность (100%) данного метода при метастатических поражениях «сигнальных» лимфатических узлов рака прямой кишки. Достоверных различий в частоте метастатического поражения «сигнальных» лимфатических узлов в зависимости от гистологического типа опухоли не выявлено (табл. 26).

Метастатическое поражение «сигнальных» лимфатических узлов в зависимости от гистологического типа опухоли прямой кишки (п=21)

Метастатическое высокодифференц умереннодифференц низкодифферен

поражение ированная ированная цированная

«сигнальных» аденокарцинома аденокарцинома аденокарцином

лимфатических (п=1) (п=17) а(п=3)

узлов абс. % абс. % абс. %

нет 1 100 12 70,6 1 33,3

есть 0 0 5 29,4 2 66,7

В связи с небольшим количеством больных нам не удалось определить чувствительность и специфичность (2 больных с Т2 стадией рака ободочной кишки и 1 больной с Т] стадией рака прямой кишки).

Все прокрашенные «сигнальные» лимфатические узлы, не содержащие видимые при обычной окраске гематоксилин-эозином метастазы, были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию (цитокератин 20). Во всех исследованных препаратах микрометастазы рака выявлены не были-

При введении красителя не наблюдалось аллергических реакций и иные выраженные побочные явления. Исключением являлось окрашивание мочи в послеоперационном периоде.

1. Рациональное сочетание методов пред- и интраоперационной диагностики обеспечивает объективную оценку степени распространения процесса у больных колоректальным раком и, следовательно, подбор адекватного лечения.

2. Обследование больных раком прямой кишки наряду со стандартными методами (физикальные и эндоскопическое) обязательно должно включать ЭС и КТ малого таза.

3. ЭС имеет наиболее высокую чувствительность (86,7%) и специфичность (85,7%) в оценке глубины интрамурального распространения опухоли до 1/2 окружности прямой кишки. При небольших карциномах (до 1/3 окружности просвета) чувствительность и специфичность несколько снижается (33,3% и 78,8% соответственно).

4. Клиническое значение КТ органов малого таза, в особенности, при оценке внеорганного распространения рака было значительно выше у больных с крупными опухолями. При поражении 2/3 окружности прямой кишки и циркулярных образованиях наивысшая чувствительность отмечена при уровне инвазии опухоли Т4 (83,3%), а специфичность при инвазии опухоли Тз (71,4%).

5. Идентификация и прицельное исследование «сигнальных» лимфатических узлов для больных раком ободочной кишки (чувствительность 84,6% и специфичность 100%) и раком прямой кишки (чувствительность 87,5% и специфичность 100%) позволяет правильно оценить стадию злокачественного заболевания и провести больному адекватную, соответствующую современным стандартам схему комбинированного и комплексного лечения. Это методика обеспечивает наиболее точную интраоперационную диагностику лимфогенных метастазов и, как следствие, позволяет расширить оперативное вмешательство до радикальных объемов.

6. Картирование «сигнальных» лимфатических узлов требует определенного практического навыка. Краситель вводиться субсерозно под карциному из одного «вкола», медленно, при недостаточной выраженности жировой клетчатки 0,5мл, а

у тучных пациентов объем введения может достигать до 2,0 мл.

1. С целью точного предоперационного стадирования рака прямой кишки современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение ЭС и КТ органов малого таза.

2. Использование ЭС является наиболее рациональным при распространении опухоли в пределах 1/2 окружности прямой кишки. С учетом отсутствия специфических сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих о метастатической природе выявляемых лимфатических узлов, основным диагностическим критерием необходимо считать увеличение их размеров до 12,0 — 14,0 мм.

3. КТ органов малого таза показана, в первую очередь, больным, у которых опухоль занимает 2/3 окружности прямой кишки или циркулярно охватывает ее просвет. Выявление при этом увеличенных лимфатических узлов следует рассматривать, в прогностическом и тактическом плане, как наиболее вероятный показатель их множественного метастатического поражения.

4. Методика интраоперационного окрашивания «сигнальных» лимфатических узлов выгодна в экономическом отношении, достаточно технически проста, безопасна для пациента и значительным образом оптимизирует стадирование опухолевого процесса при колоректальном раке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдурахмонов Ю.Б., Корытов О.В., Егоренков В.В., Анишкин М.Ю., Мельников O.P. Дополнительный метод интраоперационной диагностики степени распространенности опухолевого процесса при колоректальном раке. //Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии» — Ташкент, 2005.-С.92-93.

2. Мельников O.P., Абдурахмонов Ю.Б., Корытов О.В., Егоренков В.В., Анишкин М.Ю. Эффективность интраоперационного выявления «сторожевых» лимфатических узлов при колоректальном раке. // II съезд лимфологов России. Тезисы и доклад.-СПб., 23-25 мая 2005 года.

3. Абдурахмонов Ю.Б., Корытов О.В., Егоренков В.В., Анишкин М.Ю., Сафронов Р.Н., Мельников O.P. Колоректальный рак и интраоперационная прицельная идентификация «сторожевого» лимфатического узла. Научно-практическая конференция, посвященная памяти заслуженного деятеля РСФСР, профессора Рюрика Александровича Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» — СПб, 18 ноября 2005 года. — С.39-40.

Подписано в печать 20.12.0Ь г. Тормат 60×84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 906.

Типография «Издательский дом СПйМАПО» 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Абдурахмонов, Юсуф Баенович :: 0 ::

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Диагностика и предоперационное стадирование рака прямой кишки

1.2. Интраоперационное выявление «сигнальных» лимфатических узлов при колоректальном раке.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

Общеклинические методы обследования и

2.2.2. Специальные методы обследования.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ

РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.

3.1. Краткая характеристика клинических признаков р^к^ прямой КИШКИ и*мм ! I• 1!<(и I • 11«• • 1«1111м«■«11(мII

3.2. Результаты предоперационного обследования больных.

3.2.1. Характеристика физического состояния больных

3.2.2. Результаты эндоскопического обследования.

3.2.3. Значение эндоректальной сонографии.

3.2.4. Особенности компьютерной томографии органов малого таза.

3.2.5. Оптимальный алгоритм диагностики и предоперационного стадирования рака прямой кишки.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТАДИРОВАНИЯ РАКА

4.1. Макроскопические формы и гистологическая структура.

4.2. Частота ангиоинвазий и особенности лимфогенного метастазирования.

Глава 5. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ СТАДИРОВАНИЕ

ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ.

5.1. Методика интраоперационного окрашивания «сигнальных» лимфатических узлов при колоректальном раке.

5.2. Интраоперационное стадирование при раке ободочной кишки.

5.3. Интраоперационное стадирование при раке прямой кишки.

Введение диссертации по теме «Онкология», Абдурахмонов, Юсуф Баенович, автореферат

Несмотря на совершенствование хирургической техники и анестезиолого-реанимационного пособия, отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки остаются попрежному неудовлетворительными. Причинами сложившейся ситуации является высокая частота местно-регионарных рецидивов (50%) и отдаленных метастазов, которые в конечном итоге приводят больных к смерти (Ю.А. Барсуков, 2002).

Наибольшее практическое значение при планирование комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки имеет предоперационное определение категорий Т и N (Симонов H.H., Правосудов И.В., Гуляев A.B. и др. 1996., Payne J.E. 1989., Мельников O.P., Любенец Э.Н.,

Корытов О.В. и др. 2006).

Несмотря на то, что клинико-эндоскопическое и рентгенологическое исследование прямой кишки позволяет уточнить локализацию, размеры и макроскопическую форму опухоли, но является недостаточным для оценки степени инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов (Симонов H.H., Гуляев A.B., Правосудов И.В. и др. 1997., Orrom W.J.,Wong W.D., Rothenberger D.А. et al. 1990).

В последние десятилетие, особая роль отводится разработке новых методов как дооперационной, так и интраоперационной оценки степени распространенности опухолевого процесса, с целью адекватного стадирования заболевания и проведения соответствующего лечения (П.В.Царьков, Г.И.Воробьев, Т.С. Одарюк 2001).

Предоперационное стадирование рака прямой кишки основывается, в основном, на результатах эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (KT) органов малого таза. Однако, современные инструментальные методы обследования обладают ограниченной чувствительностью и специфичностью в определении степени местно-регионарного распространения процесса, особенно это касается вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов. Основываясь на вышеуказанном, разработка и внедрение диагностических программ с использованием современных способов оценки местной инвазии опухоли и состояния регионарного лимфатического аппарата имеет неоспоримый приоритет.

Точное гистологическое стадирование является очень важным и принципиальным элементом лечебного процесса. Основной проблемой морфологического исследования операционного материала является то, что небольшие по размеру лимфатические узлы, содержащие метастазы, могут быть не замечены морфологом и «пропущены» при исследовании операционного материала. В последние годы были проведены исследования методики прицельной биопсии «сторожевого» лимфатического узла у больных раком молочной железы и меланомой кожи (Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H. et al. 1992). Топография «сигнальных» узлов определялась с помощью лимфотропных водорастворимых красителей или при введении радиоизотопов. Данная работа посвящена изучению чувствительности и специфичности методики интраоперационного окрашивания «сторожевых» лимфатических узлов у больных раком толстой кишки и может в последующем представлять определенный как научный, так и чисто клинический интерес,

Повышение эффективности лечения больных раком толстой кишки на основе совершенствования определения степени распространенности опухолевого процесса.

1. Клиническая оценка эффективности эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (KT) органов малого таза при определении степени местного распространения рака прямой кишки до начала специализированного лечения.

2. Разработка рационального алгоритма предоперационной оценки степени местного распространения рака прямой кишки с целью планирования адекватного, комбинированного и комплексного лечения для каждого конкретного больного.

3. Определение диагностической ценности (чувствительность и специфичность) интраоперационной прицельной биопсии «сигнальных» лимфатических узлов у больных раком толстой кишки.

Научная новизна Впервые в Российской Федерации проведено исследование контрастно-визуального метода биопсии «сигнальных» лимфатических узлов у больных колоректальным раком.

Практическая значимость работы

1. Показано клиническое значение эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (КТ) органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики лечения.

2. Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки с учетом эндоскопических размеров опухоли» определены показания для наиболее эффективного использования эндоректальной сонографии (ЭС) и компьютерной томографии (КТ).

3. Доказана целесообразность интраоперационного окрашивания «сигнальных» лимфатических узлов при колоректальном раке.

Реализация и апробации работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических клиник НИИ онкологии имени проф. H.H. Петрова, колопроктологического отделения ЛООД, кафедры онкологии с курсом клинической радиологии СПб МАПО.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 143 страницах, содержит 31 рисунок и 63

Смотрите еще:

  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • Целлюлоза попавшая в желудочно кишечный тракт человека Первая часть. Задания, оцениваемые в 1 балл Дом Учителя Уральского федерального округа XI Международная Олимпиада по основам наук Второй этап. Высшая лига. Научный руководитель по […]
  • Лекарство от гастрита викалин Викалин (Vicalin) Действующее вещество Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Описание лекарственной формы Круглые таблетки плоскоцилиндрической формы с фаской и […]
  • Мазь гепариновая мазь состав Гепариновая мазь (Heparin ointment) Действующее вещество Фармакологическая группа Состав и форма выпуска в тубах по 10 или 25 г; в пачке картонной 1 туба. Фармакологическое действие Способ […]
  • Wiki кишки Высушенные кишки Высушенные кишки Информация Содержание Описание Править Высушенные кишки (англ. Cured gut) — это высушенные кишки животных. Чаще всего добываются посредством сушки […]
  • Вздутие живота и болит печень Боли в области печени - причины, характер, диагностика, лечение Боли в области печени – симптом, с которым пациенты достаточно часто обращаются к врачам-гастроэнтерологам или гепатологам. […]