Рецидив при раке сигмовидной кишки

Оглавление:

Рецидив рака толстого кишечника

Рецидив рака толстого кишечника – повторное возникновение злокачественной опухоли через некоторое время после завершения радикального лечения. Проявляется болями, запорами, поносами, ощущением неполного опорожнения кишечника, примесями крови и слизи в каловых массах. Отмечаются слабость, апатия, снижение массы тела и потеря аппетита. При распространении процесса на мочевой пузырь появляются нарушения мочеиспускания и кровь в моче. При поражении печени и брюшины развивается асцит. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, результатов осмотра, данных ирригоскопии, колоноскопии, биопсии и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия, лучевая терапия.

Рецидив рака толстого кишечника

Рецидив рака толстого кишечника – повторный онкологический процесс, возникающий неподалеку от удаленного участка кишки, в области лимфатических узлов или в отдаленных органах. По данным зарубежных исследователей, вероятность рецидивирования после радикального хирургического удаления опухоли в среднем составляет 20-30%. При этом у больных с I стадией риск развития рецидива рака толстого кишечника колеблется от 0 до 13%, у пациентов со II стадией – от 11 до 61%, у больных с III стадией – от 32 до 88%. Новообразование может возникнуть через несколько месяцев или лет после резекции кишечника, наибольшее количество рецидивов приходится на первые 2 года после операции. Исследователи также отмечают, что послеоперационная химиотерапия позволяет существенно уменьшить вероятность рецидивирования. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гастроэнтерологии.

Классификация и причины рецидива рака толстого кишечника

Выделяют локорегиональные и отдаленные рецидивы. Локорегиональным считается поражение области анастомоза и прилегающих зон, брыжейки кишки с лимфатическими узлами, брюшины, клетчатки и близлежащих органов. Различают четыре типа локорегиональных рецидивов рака толстого кишечника:

  • Опухоль в зоне межкишечного соустья
  • Злокачественное поражение брыжейки
  • Перитонеальный рецидив
  • Забрюшинный рецидив

При локорегиональных рецидивах чаще всего поражается область межкишечного анастомоза, реже всего – забрюшинная клетчатка. При отдаленных рецидивах (метастатическом раке) обычно страдает печень, реже – легкие, кости и головной мозг.

Причиной развития рецидива рака толстого кишечника становятся одиночные раковые клетки, оставшиеся после оперативного вмешательства и консервативной терапии. Вероятность возникновения рецидивной опухоли зависит от вида и распространенности первичного новообразования. Недифференцированный рак рецидивирует чаще высокодифференцированного, новообразования с метастазами в регионарных лимфоузлах – чаще локальных опухолей. Химиотерапия в послеоперационном периоде позволяет на 40% снизить риск развития рецидива.

Симптомы рецидива рака толстого кишечника

Большинство пациентов обращаются к онкологу с жалобами на боли в области межкишечного анастомоза. При рецидивной опухоли в области прямой кишки боли иррадиируют в нижнюю часть живота, область промежности, поясницу, половые органы и нижние конечности. В числе других симптомов отмечаются кровь и слизь в кале, запоры, поносы, метеоризм и ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. При пальпации иногда определяется опухолевидное образование. При крупных узлах возможна видимая деформация живота.

Рецидив рака толстого кишечника часто осложняется формированием свищей. При прорастании мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. Во время мочеиспускания возможно выделение воздуха или крови. Кал в моче появляется редко. При образовании влагалищно-кишечного свища появляются боли в области промежности. Через влагалище могут отходить газы и каловые массы. Поражение лимфоузлов может протекать бессимптомно и выявляться при проведении инструментальных исследований. При крупных лимфогенных метастазах образуются конгломераты, возникают нарушения функции близлежащих органов, вовлеченных в патологический процесс.

Проявления отдаленных рецидивов рака толстого кишечника зависят от локализации метастазов. При метастатическом раке печени отмечается увеличение органа, возможна желтушность кожных покровов, характерно раннее развитие асцита. Одиночные метастазы в легких могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при проведении рентгенографии. При множественном метастазировании в легкие наблюдаются одышка, кашель и кровохарканье. При метастазах в кости возникают боли в области поражения.

При рецидивах рака толстого кишечника, сопровождающихся метастатическими опухолями мозга, отмечаются головокружения, головные боли и неврологические нарушения. Поражение брюшины проявляется асцитом. У всех пациентов выявляются общие признаки злокачественного процесса: слабость, вялость, апатия, снижение трудоспособности, депрессии и субдепрессивные расстройства, исхудание, потеря аппетита, анемия и незначительное повышение температуры тела. При нагноении опухоли и образовании абсцессов может наблюдаться выраженная гипертермия.

Диагностика рецидива рака толстого кишечника

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, клинической симптоматики и результатов дополнительных исследований. В качестве скринингового метода обследования используется анализ на кровь в кале. Ректальное исследование позволяет выявлять рецидивы рака толстого кишечника с поражением прямой кишки, в остальных случаях исследование неинформативно. При проведении ирригоскопии определяется асимметричное сужение с нечеткими неровными очертаниями в области межкишечного анастомоза. Информативность методики относительно невысока, поскольку рецидив рака толстого кишечника бывает трудно отличить от возможного рубцового сужения в зоне анастомоза.

Более точные данные можно получить при проведении эндоскопического исследования. При поражении нижних участков кишечника (20-25 см от анального отверстия) используют ректороманоскопию. При раке вышележащих отделов проводят колоноскопию. Во время исследования врач имеет возможность получить визуальную информацию о зоне поражения, оценить размер, распространенность и тип роста рецидива рака толстого кишечника. Кроме того, в процессе эндоскопии специалист берет образец ткани для последующего гистологического исследования.

Для выявления метастазов в лимфатических узлах проводят УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ брюшной полости. Для обнаружения метастазов в печени назначают МРТ печени. При подозрении на метастатическое поражение головного мозга осуществляют КТ и МРТ головного мозга, при поражении костей – сцинтиграфию и рентгенографию, при метастазировании в легкие – рентгенографию грудной клетки, при вовлечении брюшины – УЗИ и МРТ брюшной полости и т. д.

Лечение и прогноз рецидива рака толстого кишечника

Тактика лечения определяется локализацией и распространенностью опухоли. При операбельных местных новообразованиях осуществляют повторные хирургические вмешательства. Значительная часть рецидивов рака толстого кишечника выявляется на поздних стадиях, когда радикальное лечение становится невозможным. В подобных случаях проводят паллиативную химиотерапию (5-фторурацил в сочетании с фолиевой кислотой). При нарушении проходимости кишечника накладывают колостому. При образовании межкишечных абсцессов выполняют вскрытие и дренирование. Если распространение опухоли ограничивается областью таза, назначают лучевую терапию. При одиночных метастазах в легком или печени возможно радикальное иссечение новообразования (при удовлетворительном соматическом состоянии пациента и отсутствии метастазов в других органах).

Благоприятный исход наблюдается всего у 30-35% больных с рецидивами рака толстого кишечника. Самым надежным способом увеличения шансов на выздоровление является раннее выявление опухоли. После радикального удаления новообразования всем пациентам необходимо в течение 2 лет проходить осмотр и сдавать анализ крови на онкомаркеры через каждые 3-6 месяцев, в течение последующих 5 лет – раз в полгода. При отсутствии подозрительных симптомов колоноскопию проводят через год и через три года после оперативного лечения. В сомнительных случаях процедуру назначают с учетом показаний. КТ брюшной полости и КТ или рентгенографию грудной клетки в течение 2 лет после операции осуществляют ежегодно.

Рецидив при раке сигмовидной кишки

Рецидивы опухоли после хирургического лечения рака ободочной кишки

Хирурги знакомы с рецидивами рака ободочной кишки (РОК) после радикальных операций с момента внедрения хирургического метода лечения. Так, врач из Лиона Jean-Francois Reybard (1790—1863 гг.) в мае 1833 г. удачно удалил опухоль кишки размером с апельсин у 28-летнего больного и соединил два конца кишки нитяным швом, тем самым выполнив первую резекцию сигмовидной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако через 6—10 мес возник рецидив заболевания, пациент умер 16 марта 1834 г. РОК — злокачественная опухоль, чувствительная к лечению, особенно при локализованных формах. Хирургический метод, являющийся основным в лечении этого заболевания, позволяет достичь радикального излечения приблизительно 50% больных. В большинстве наблюдений (около 95%) РОК является резектабельным. После хирургической операции возможны три исхода: излечение, местный рецидив или метастазирование опухоли. Локорегионарный рецидив (ЛРР) после хирургического лечения РОК встречается намного реже, чем после операций при раке прямой кишки. Однако эта проблема до сих пор недооценена, несмотря на то, что рецидив опухоли может быть причиной неизбежной смерти, а оценка вероятности рецидивирования после радикальной операции служит неотъемлемой частью мониторинга больных, установления стадии заболевания и планирования лечения. Частота ЛРР после потенциально радикальной резекции при РОК различна, по данным разных авторов, она колеблется от 4 до 66,7%, однако в большинстве исследований в среднем составляет 10—13%. Такой разброс можно объяснить различными локализациями опухоли, типом произведенной операции, а также самим понятием «рецидив РОК» (имеются в виду не только внутрикишечные рецидивы в зоне анастомоза, но и внекишечные рецидивы, возникшие в зоне удаленной опухоли либо по ходу путей лимфатического оттока). Более того, некоторые авторы трактуют послеоперационное метастатическое поражение, например печени или легких, тоже как рецидивы опухоли в тех ситуациях, когда до операции метастазы диагностированы не были. Другие авторы разделяют рецидивы опухоли на отдаленные (печень, легкие) и местные (в зоне анастомоза, ложе опухоли) локальные/регионарные (мезентериальные, забрюшинные и перитонеальные). При общей частоте рецидивов 32,7% наиболее часто имели место рецидивы в виде метастазов в печень и легкие — 7,0 и 3,5% соответственно. Частота местного рецидива составила 1,8—11,5%, в то время как в зоне анастомоза 0,3%. Сочетание местного и отдаленного рецидивов отмечено в 4—4,7% наблюдений. Обобщенный анализ нескольких крупных исследований показал, что рецидив рака толстой кишки (РТК) у 85% больных, оперированных во II и III стадиях заболевания, возникает в течение первых 3 лет после удаления первичной опухоли. Вероятность рецидива через 5 лет после хирургического лечения составляет менее 1% независимо от исходной стадии опухолевого процесса. Это побудило к созданию классификации по времени возникновения рецидива: ранние рецидивы (менее 2 лет после операции) — 65,6% наблюдений, промежуточные рецидивы (2—5 лет после операции) — 29,3% и поздние рецидивы (более 5 лет после операции) — 5,1%. Необходимо помнить, что наибольший риск возникновения ЛРР имеется в периоде от полугода до 1 года после операции

Издание: Хирургия
Год издания: 2014
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2014.-N 12.-С.88-93. Библ. 45 назв.
Просмотров: 1013

Лечение рецидива рака сигмовидной кишки за рубежом

Выживаемость пациентов с раком сигмовидной части ободочной кишки напрямую зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание. При диагностике рака на I-II стадии 5-летняя выживаемость составляет в среднем 85%, на III-IV стадиях она не выше 50%.

При первичном лечении больные с раком сигмовидной кишки в 90% случаях подвергаются хирургической операции. Согласно статистике, частота рецидивов рака после операции составляет 20-30%.

Вероятность рецидива также определяется стадией рака: на I стадии – 0-13%, на II – 11-60%, на III стадии – 32-88%. Большинство случаев рецидивов рака сигмовидной кишки случаются в первые 2 года после резекции первичной опухоли.

В связи с достаточно высоким риском развития рецидивов заболевания для улучшения прогнозов лечения первичной опухоли многим пациентам рекомендуется дополнительно адъювантная химиотерапия.

Причины и виды рецидивов

Развитие рецидива после первичной резекции рака сигмовидной кишки может быть как результатом неадекватного хирургического лечения, так и указывать на агрессивную форму рака. Прогностическим для результата лечения считается интервал времени между резекцией первичной опухоли и развитием рецидива. Срок менее 1 года – менее благоприятный с точки зрения прогноза.

Рецидивы делят на местные и отдаленные. Первые развиваются внутри кишечника, в зоне анастомоза, вторые представляют собой метастазы в отдаленные органы.

Симптомы рецидива рака сигмовидной кишки

Рецидив рака сигмовидной кишки может вначале не иметь ярко выраженных симптомов онкопатологии. Первыми признаками возвращения заболевания являются периодически возникающие нарушения стула и болезненные ощущения в животе. С течением времени появляется утомляемость, слабость, ухудшение аппетита, потеря веса. На поздних стадиях заболевания отмечается увеличение печени, появление крови в кале, изменение цвета кожного покрова на серовато-желтый. Распространенный онкологический процесс сопровождается также кровотечениями, непроходимостью кишечника, абсцессами, кровотечениями.

При подозрении на рецидив проводится пальцевое исследование, ректороманоскопия, УЗИ брюшной полости, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией для гистологического анализа опухоли. Доступным маркером для обнаружения рецидива является РЭА – раковый эмбриональный антиген. По данным исследований, увеличение РЭА во многих случаях является первым симптомом рецидива. РЭА становится положительным за несколько месяцев до того, как возвращение заболевания регистрируется другими методами.

Варианты лечения

К сожалению, хирургическая операция при рецидивах рака сигмовидной кишки возможна лишь у 20-25% больных. Инвазия рецидивной опухоли в близлежащие органы и ткани не является противопоказаниями к операции. Тем не менее большой проблемой остаются послеоперационные осложнения. При определении резектабельности опухоли необходима оценка распространенности злокачественного процесса, а также общего состояния больного.

Хирургические операции часто оказываются расширенными, когда кроме удаления очага рецидива осуществляются манипуляции на соседних органах. Это может вызывать немалый риск осложнений. Задачей врачей является определение оптимального для больного вида и объема хирургического вмешательства, которые будут способствовать максимальному увеличению продолжительности жизни.

Однако одного хирургического лечения, как правило, недостаточно для сдерживания онкопроцесса. С целью уменьшения риска повторного рецидива дополнительно назначается агрессивная комбинированная терапия. В ее рамках возможно использование интраоперационной местной лучевой или дистанционной лучевой терапии, а также применение комбинации адъювантной и неадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ).

Когда хирургическое лечение признается неэффективным, назначается паллиативное лечение с целью облегчения состояния и улучшения качества жизни больного. Для обезболивающего паллиативного эффекта назначается лучевая или химиотерапия. При необходимости прибегают к паллиативной хирургической помощи. Оперативное вмешательство может заключаться в наложении колостомы, вскрытии и дренировании абсцесса. Для ликвидации осложнений в виде обструкции мочевых путей делается стентирование кишки в области рецидива опухоли.

Профилактика рисков рецидивов

Важнейшим способом повышения резектабельности рецидива рака сигмовидной кишки является диагностика его в максимально ранние сроки. В связи с этим большое значение имеет прогноз рецидива рака, который делается специалистами по итогам лечения первичной опухоли, а также динамическое наблюдение за больным после операции.

Где можно осуществить лечение рецидива рака сигмовидной кишки?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака сигмовидной кишки. Это могут быть, например, такие клиники, как:

При немецкой Университетской клинике Тюбингена работает Онкологический центр, который многие специалисты считают одним из лидеров среди онкологических центров Германии. Учреждение прекрасно укомплектовано, для диагностики и лечения рака врачи используют самые современные методики. Перейти на страницу >>

Одно из главных направлений в работе австрийской Венской Частной Клиники — эффективное лечение различных онкологических заболеваний. Онкологи клиники успешноприменяют известные методики лечения рака, при этом адаптируя их к индивидуальным особенностям организма каждого конкретного больного. Перейти на страницу >>

Клинику «Глениглс» считают одним из самых крупных онкологических центров в Сингапуре, где осуществляется качественная диагностика и лечение широкого спектра онкологических заболеваний, в частности рака органов ЖКТ, рака груди, опухолей щитовидной и поджелудочной железы, рака яичников, матки и пр. Перейти на страницу >>

Американский Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга является одним из известнейших и крупнейших онкоцентров не только в США, но и во всем мире. Имеет первоклассное лечебное оборудование, активно применяет в лечении злокачественных опухолей передовые разработки и методики. Перейти на страницу >>

Онкологический центр Норд, работающий в составе немецкой клиники Вивантес Клиникум Шпандау, является одним из крупнейших центров Берлина, предоставляющих услуги в сфере онкологии и гематологии. Наряду с хорошей технической оснащенностью, центр известен командой хорошо подготовленных врачей-онкологов. Перейти на страницу >>

Онкологический Центр Протонной Терапии в Праге широко известен не только в Чехии, но и далеко за ее пределами, как медицинское учреждение по эффективному лечению практически всех видов рака. Центр специализируется на применении в терапии метода облучения злокачественной опухоли пучком протонов. Перейти на страницу >>

Медицинский центр Дортмунд в Германии имеет высокий авторитет у членов Немецкого онкологического общества за достижения в хирургии онкозаболеваний, эффективности проведимого лечения и малого количества послеоперационных осложнений. Врачи центра берутся за лечение даже в самых тяжелых ситуациях. Перейти на страницу >>

В немецкой клинике «Мария Хильф» считают одним из приоритетных направлений в своей деятельности диагностику и лечение широкого ряда онкологических заболеваний. Техническое оснащение клиники соответствует самым высоким стандартам, в ее распоряжении есть линейные ускорители, гамма-камеры и пр. Перейти на страницу >>

Лечение рецидива рака толстой кишки за рубежом

Выживаемость при раке толстой кишки зависит главным образом от стадии заболевания. При I и II стадиях 5-летняя выживаемость достаточно высока (75-90%), на III стадии она снижается до 50%, а на IV стадии рака, когда развиваются отдаленные метастазы, прогноз крайне неблагоприятный (не более 6%).

Установлено, что прогноз после удаления опухолевого образования на III стадии зависит от множества факторов: места локализации опухоли, количества пораженных лимфоузлов, наличия хронических сопутствующих заболеваний и др. У больных с III стадией очень высок риск рецидивов.

Рецидивы рака толстой кишки, как правило, наблюдаются в первые 4 года после радикальной операции. Это позволяет рассматривать 5-летний рубеж в качестве достаточно надежного критерия для долговременной ремиссии. Согласно исследованиям, послеоперационная химиотерапия при лечении первичного рака позволяет на 40% уменьшить риск развития рецидивов.

Причины рецидивов

Причиной возникновения рецидива рака толстой кишки становятся скопления единичных злокачественных клеток, которые остались в организме больного после хирургического вмешательства и консервативного лечения. Риск развития рецидива определяется видом первичной опухоли и ее распространенностью. Высокодифференцированный рак рецидивирует реже низкодифференцированных опухолей, опухоли с метастазами в регионарные лимфоузлы – чаще, чем локальные новообразования без метастаз.

— локорегиональные (опухоль в области межкишечного соустья; опухоль брыжейки кишки; перитонеальный рецидив; забрюшинный рецидив),
— отдаленные (метастатический рак – чаще всего поражает печень, реже – головной мозг, легкие, кости).

Симптомы рецидива рака толстой кишки

При рецидиве рака толстой кишки первым симптомом обычно является боль в зоне межкишечного анастомоза. Боль может иррадировать в низ живота, поясницу, нижние конечности, половые органы. Среди других симптомов – слизь и кровь в кале, метеоризм, поносы и запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Развитие заболевания нередко осложняется возникновением свищей, расстройством мочеиспускания.

Симптомы отдаленных рецидивов рака зависят от локализации процесса метастазирования. Метастатический рак печени сопровождается увеличением размеров органа, появлением желтухи, развитием асцита. Множественные метастазы в легкие приводят к кашлю, одышке, кровохарканью. Метастатические опухоли мозга вызывают головные боли, головокружения, различные неврологические нарушения. У всех больных отмечаются общие признаки онкопатологии: беспричинная слабость, вялость, снижение работоспособности, потеря веса, депрессивные расстройства, незначительное повышение температуры тела.

Диагностика осуществляется с учетом клинической симптоматики, анамнеза и результатов исследований (ирригоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии и др.). При подозрении на наличие метастазов проводят МРТ печени, МРТ и КТ брюшной полости, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей и т.д.

Варианты лечения и прогноз

Лечебная тактика разрабатывается с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса. При небольших местных рецидивных опухолях показаны повторные оперативные вмешательства.

К сожалению, большинство рецидивов рака толстой кишки обнаруживаются на поздних стадиях, когда хирургическое лечение уже не имеет смысла. В этих случаях назначают химиотерапевтическое лечение (в частности, 5-фторурацил в комбинации с фолиевой кислотой). По показаниям осуществляются хирургические манипуляции. Так, при непроходимости кишечника накладывается колостома, при формировании абсцессов делается вскрытие и дренирование. Если опухолевый процесс ограничен областью таза для уменьшения болевого синдрома назначается радиотерапия. При наличии единичных метастазов в печени (и удовлетворительном общем состоянии пациента) возможно проведение радикальной операции по удалению опухоли.

Согласно статистике, примерно у 30% пациентов с рецидивами рака толстой кишки регистрируется 5-летняя выживаемость.

Профилактика рисков возникновения рецидива

Для увеличения шансов на благоприятный исход лечения необходимо позаботиться о максимально раннем выявлении рецидивной опухоли. Все пациенты, перенесшие операцию по радикальному удалению первичного новообразования толстой кишки, должны в обязательном порядке в течение 2-х лет каждые 3-6 месяцев проходить профилактический осмотр и делать анализ крови на онкомаркеры. В течение следующих 5 лет осмотр делается раз в полгода. Через год и через 3 года после операции такие пациенты должны проходить колоноскопию (в сомнительных случаях процедура проводится по необходимости).

Где можно осуществить лечение рецидива рака толстой кишки?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака толстой кишки. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Клинический центр протонной терапии Ринекера в немецком городе Мюнхене стал первым клиническим центром в Европе, ставшим осуществлять регулярное лечение онкологических больных с применением протонной терапии. Центр оснащен самым современным и инновационным медицинским оборудованием. Перейти на страницу >>

Национальный институт рака является одним из передовых специализированных медицинских учреждений Италии, оказывающих услуги по диагностике и лечению большинства онкологических заболеваний. Клиника отличается не только технической оснащенностью, но и опытным врачебным персоналом. Перейти на страницу >>

Одним из основных направлений работы швейцарской клиники Женолье является лечение и диагностика злокачественных опухолей. При Клинике создан Институт онкологии, функция которого заключается в комплексной терапии широкого спектра онкологических заболеваний у детей и взрослых. Перейти на страницу >>

Онкологический центр, функционирующий при Университетском медицинском центре американского города Принстона, готов предложить своим пациентам самые современные программы по терапии рака, применяя высокотехнологичное лечебное и диагностическое оборудование, прекрасно оснащенные лаборатории. Перейти на страницу >>

Одно из главных направлений в работе клиники Aizawa Hospital в Японии – терапия локализованного рака на ранних стадиях. В клинике успешно применяют инновационные методы лечения онкозаболеваний, в частности, метод протонной терапии, с помощью которого эффективно лечат рак печени, опухоли легких и др. Перейти на страницу >>

Радиохирургический Центр в Нью-Йорке широко известен в США благодаря успешным результатам по лечению опухолей головного мозга, печени, легких, желудка и пр. Имеющееся передовое медицинское оборудование и квалифицированные специалисты по радиохирургии способствуют достижению успехов в терапии рака. Перейти на страницу >>

Университетская клиника Мюнхена LaKUMed в Германии считает одной из своих главных задач диагностику и лечение различных онкологических заболеваний. Созданное при клинике Онкологическое отделение обладает наградой от Министерства здравоохранения Германии за высокие достижения в области онкологии. Перейти на страницу >>

Американский Онкологический центр Моффитта, функционирующий в Тампе, является одним из крупнейших медицинских центров страны, занимающихся диагностикой и лечением злокачественных опухолей. Врачи учреждения обладают высокой квалификацией и высокоточным лечебным оборудованием. Перейти на страницу >>

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Метастазы и рецидивы колоректального рака: статистика, диагностика, лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему Метастазы и рецидивы колоректального рака: статистика, диагностика, лечение

БАДАЛЬЯНЦ Дмитрий Артурович

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ (директор института — профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: — доктор медицинских наук,

профессор О.И. Кит

— доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Геворкян

— доктор медицинских наук О.Ю. Каймакчи

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2. £ » _2011 г. в ^ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан « ^^ » 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации.

Заболеваемость колоректальным раком, согласно данным статистических и эпидемиологических исследований увеличивается. В структуре злокачественных образований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает 3-е место по частоте заболеваемости и 2-е место — по уровню смертности. (По-лищук Л.О. и соавт., 2009, Власов А.А. и соавт., 2009). Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов.

Частота рецидивов после радикальных операций по данным разных авторов имеет широкий диапазон — от 3 до 50% и более (Фёдоров В.Д., 1987; Havenga К. et al., 1996; Hermanee P., 1999; Hcald R.J. ct al., 2000). Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным многоцентрового исследования проведённого в Германии (Hermanee Р., 1999) выяснилось, что частота рецидивов в 7-ми медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37%, а общая 5-летняя выживаемость — от 45 до 69%, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55%, а общая 5-летняя выживаемость — от 36 до 79%.

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61% (Демин В.Н., 1999; Капуллер JI.JI., 2006; Kodner I. и соавт., 2009). Чаще всего лимфогенное распространение колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу питающих сосудов. Исключительно редко происходит поражение лимфатических коллекторов, расположенных ниже опухоли.

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая поражена у 12-50% больных колоректальным раком (Кныш В.И. и соавт., 1972; Куна-шев З.М., 1996; Kodner I. и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену. Существенно реже определяют отдаленные мета-

стазы в головном мозге, в легких, костях, яичниках, сальнике.

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии рецидивов, почти у 55% выявляется метастатическое поражение печени (Патютко Ю.И. и соавт., 2010).

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты, а недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегио-нарных рецидивов.

Всё вышесказанное является обоснованием актуальности нашего исследования.

Улучшить результаты лечения больных с метастазами и рецидивами коло-ректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Установить сроки развития рецидивов и появления метастазов после радикальных оперативных вмешательств выполненных в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля и стационарах общей лечебной сети.

2. Установить время выявления рецидивов и метастазов после повторных оперативных вмешательств в зависимости от профильности учреждений оказывающих первичное хирургическое пособие и объёма повторных хирургических вмешательств.

3. Установить закономерность между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической

Научная новизна работы

В диссертационной работе автором впервые на большом клиническом материале доказана необходимость выполнения всех этапов хирургического лечения больных раком толстой кишки только в условиях специализированных онкологических хирургических стационаров, что позволяет улучшить качество жизни и получить удовлетворительные показатели выживаемости.

В диссертационной работе впервые разработан и применён в практике новый способ уретерокутанеостомии у пациентов с распространёнными рецидивами колоректального рака с сопутствующей воспалительной инфильтрацией стенок таза (патент РФ. №2374999 «Способ уретерокутанеостомии». Бюл. №34 от 10.12.2009 г.).

Практическая значимость исследования

Проведённое на большом клиническом материале исследование выживаемости больных с рецидивами и метастазами колоректального рака позволило выявить периоды развития генерализации опухоли после повторных хирургических вмешательств, что необходимо для правильного планирования повторной явки пациентов в ходе диспансерного наблюдения.

Использование нового способа уретерокутанеостомии позволило вывести мочеточник на кожу вне зоны расположения колостомы, что улучшило ближайшие результаты лечения больных и повысило качество их жизни.

Основное положение, выносимое на защиту

Оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидивирование и ме-тастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

Апробация результатов диссертации. Апробация диссертации состоялась 17 марта 2011 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-

исследовательского онкологического института.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, получен патент на изобретение РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 литературный источник: 90 отечественных, 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с января 1998 по декабрь 2009 гг. находились на лечении 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений. Ретроспективно изучены истории болезни 94 пациентов, оперированных в период с 1998 по 2009 год, по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака, из них 37 больным первичные операции были выполнены в РНИОИ, городском Онкологическом диспансере и онко-диспансерах области. Эти пациенты вошли в основную группу. Остальным 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского края, и республик Северного Кавказа. По полу, больные были распределены следующим образом: мужчин было 32 (56,16%), женщин 25 (43,84%). Возраст пациентов контрольной группы колебался от 33 до 82 лет, в среднем составил 56 лет. Чаще всего опухоль локализовалась: в прямой кишке — у 34 (59,64%) пациентов, в сигмовидной кишке — у 13 (36,11%), в нисходящей ободочной кишке — у 6 (10,52%) больных, в восходящей ободочной кишке — у 5

(8,77%) и в поперечноободочной — 2 (3,53%). Распределение больных по стадиям заболевания на первом этапе лечения проводилось согласно данным 5-го издания классификации Международного противоракового союза (использовалась и в основной группе). Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 пациентов (33,33%). При гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что у 56 пациентов (98,25%) была выявлена аденокарцинома различной степени дифференци-ровки. Среди них умереннодифференцированная аденокарцинома наблюдалась у 45 пациентов (78,94%), высокодифференцировання аденокарцинома — у 8 пациентов (14,03%), низко дифференцированная — у 3 пациентов (5,26%). Перстневидноклеточный рак был у 1-го пациента (1,75%). Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов были выявлены в 34 случаях (59,64%). Чаще всего пациенты страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца была — у 11 пациентов (19,3%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в контрольной группе пациентов составила 3-5 месяцев. По характеру первичных операций в контрольной группе преобладали больные, которым первично была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (20 человек, 35,12%). Передняя резекция прямой кишки была выполнена в 11 случаях (19,29%), резекция сигмовидной кишки — 6 больным (10,52%), обструктивная резекция сигмовидной кишки была выполнена в 5-ти случаях (8,77%), гемиколэктомия слева — 5 больным (8,77%). В 5-ти случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,77%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (7,01%), одному больному выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (1,75%).

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной

группе были выполнены 48 больным (84,21%). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17%). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15%) с локорегионарными рецидивами. В 4-х случаях (7,02%) было выявлено сочетание локорегионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов. Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53%), метастазы по брюшине — в 6 случаях (10,53%), метастазы в ге-патодуоденальную связку выявлены в 3-х случаях (5,26%), метастазы Крукенберга выявлены в 2-х случаях (3,51%). Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29%). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6-ти случаях (10,54%). Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илео-цекальным сегментом кишки была выполнена в 1-м случае (1,75%). Эвисцирация органов малого таза с формированием уретерокутанеостомы — 2 случая (3,51%).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени выполнена в 1-м случае (1,75%). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища — 2 случая (3,51%). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа — в 1-м случае (1,75%). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2-х случаях (3,51%), резекция мочевого пузыря выполнена в 2-х случаях (3,51%). Гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спле-нэктомия, нефрэкгомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки выполнена в 1-м случае (1,75%). Гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками, выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия — в 1-м случае (1,75%). Гемиколэктомия слева была выполнена в 1-м случае (1,75%). Резекция культи сигмо-

видной кишки выполненав 1-м случае (1,75%), реконструкция колостомы — в 1-м случае (1,75%). Удаление локорегионарного рецидива забрюшин-ного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой выполнена в 1-м случае (1,75%). В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы. По поводу локорегионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных операций (10,54%): энтеро-энтероанастомоз наложен в 2-х случаях (3,51%), трансверзостомия была выполнена в 2-х случаях (3,51%), эпицистостомия — в 1-м случае (1,75%),удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой — в 1-м случае (1,75%). В 3-х случаях (5,26%) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после повторных операций были выявлены в 17 случаях: в 3-х случаях (5,26%) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1-м случае (1,75%) — атипичная резекция печени, в 1-м случае (1,75%) -надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1-м случае (1,75%) — удаление правых придатков матки, в 1-м случае (1,75%) — гастроэнтероанастомоз, в 1-м случае (1,75%) — гемигепатэк-томия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79%).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 гг., которым были выполнены операции различного объёма по поводу ко-лоректального рака. По полу, больные распределены следующим образом: мужчин было 20 (54,05%), женщин 17 (45,95%). Возраст пациентов основной группы в среднем составил 54 года. В основной группе больных у 22 (62,17%) пациентов опухоль располагалась в прямой кишке, у 6 (16,21%) — в сигмовидной, в 4-х случаях (10,81%) опухоль располагалась в нисходящей ободочной

кишке, у 3 (8,11%) — в восходящей, у 1-го больного (2,7%) опухоль располагалась в поперечноободочной кишке. Чаще всего была выявлена II стадия заболевания, которая наблюдалась у 38 пациентов (66,66%); III стадия заболевания имелась у 9 больных (33,33%). При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлено, что у 35 пациентов (93,6%) была выявлена аденокарци-нома различной степени дифференцировки. Среди них умереннодифференци-рованная аденокарцинома наблюдалась у 28 пациентов(75,7%), высокодиффе-ренцировання аденокарцинома — у 5 пациентов (12,5%), низкодифференциро-ванная — у 2 пациентов (5,4%). Слизеобразующий рак был выявлен в 1 случае (2,7%) и нейроэндокринный рак был выявлен по 1 случаю (2,7%). Сопутствующие заболевания в контрольной группе пациентов выявлены у 25 больных (67,54%). Чаще всего пациенты страдали сахарным диабетом II типа (выявлен у 8 пациентов — 21,62%). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 7 пациентов (18,91%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар в основной группе пациентов составила 3-5 месяцев. По характеру первичных операций в основной группе больных преобладали больные, которым первично выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 12 человек (32,43%), передняя резекция прямой кишки выполнена 6 (16,21%), резекция сигмовидной кишки — 4 больным (10,81%), 3 больным — обструктив-ная резекция сигмовидной кишки (8,1%), гемиколэктомия слева — 3 больным (8,1%), в 3 случаях выполнена гемиколэктомия справа (8,1%), обструктивная резекция сигмовидной кишки выполнена 4 больным (10,81%), 2 больным выполнена обстуктивная гемиколэктомия слева (5,4%).

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55%). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки — в 4 случаях (10,81%) Удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2-х случаях (5,41%). Экстирпация культи прямой кишки выполнена в 2-х случаях (5,41%). Резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника выполнили в 1 случае (2,7%). В 1-м случае (2,7%) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, резек-

цией мочеточника, резекцией тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотрансверзоанастомоза выполнена в 1-м случае (2,7%%). Резекция мочевого пузыря выполнена 1 больному (2,7%). Паллиативные операции по поводу рецидивов рака выполнены 5 больным (13,52%): по 2 случая (5,41%) соответственно выполнено наложение обходных энтеро-энтеро и илеотрансвер-зоанастомозов, в 1-м случае (2,7%) наложена чрескожная пункционная холан-гиостома.

Метастазы у больных контрольной группы были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54%) выполнена атипичная резекция печени, в 2 случаях (5,4%) — чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 случае (2,7%) — холангио-стомия, в 1 случае (2,7%) — удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 случае(2,7%) — надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7%) — гемигепа-тэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64%) при перитонеальной диссеминации.

У больных основной группы оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов, чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а так же оперативные вмешательства меньшего объёма.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем сравниваемым критериям.

В качестве статистических критериев оценки эффективности лечения больных с метастатическим колоректальным раком использовали показатели выживаемости через 1,2 и 3 года после 2 операции. Кроме того, оценивали медианы выживаемости, величины нижнего и верхнего квартиля (соответственно, 25 и 75% перцентиль).

Для описания выживаемости в выборке больных производили построение Таблиц времен жизни. Техника таблиц времен жизни — один из

старейших методов анализа данных о выживаемости. Такую таблицу можно рассматривать как «расширенную» таблицу частот. Область возможных времен наступления критических событий (смертей, отказов) разбивается на некоторое число интервалов. Для каждого интервала вычисляется число и доля объектов, которые в начале рассматриваемого интервала были живы.

Медиана ожидаемого времени жизни. Это точка на временной оси, в которой кумулятивная функция выживания равна 0,5. Другие процентили (например, 25- и 75-процентиль или квартили) кумулятивной функции выживания вычисляются по такому же принципу. Отметим, что 50-процентиль (медиана) кумулятивной функции выживаемости обычно не совпадает с точкой выживания 50% выборочных наблюдений. Совпадение происходит только когда за прошедшее к этому моменту время не было цензурированных наблюдений.

При оценке распределения функции выживания выполняли следующие этапы: общее знакомство, оценивание, согласие, графики.

Анализ продолжительности жизни больных колоректальным раком после операций с построением кривых вероятности выживаемости проводили по методу Каплана-Мейера с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики Statistica. Множественная оценка Каплана-Мейера включала последовательное определение вероятности того, что пациент проживет определенное время At после данного момента времени t, при условии, что в момент t пациент был жив. При этом была использована следующая формула для оценки выживаемости:

S(t) — оценка функции выживаемости, п — объем выборки,

j — порядковый (хронологически) номер отдельного события, 6(0 равно 1, если .¡-ое событие означает смерть и 5^) равно 0, если ое событие означает потерю наблюдения,

П — произведение по всем наблюдениям], завершившимся к моменту I.

Преимущество метода Каплана-Мейера (по сравнению с методом таблиц жизни) состоит в том, что оценки не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, т.е. от группировки. Метод множительных оценок и метод таблиц времен жизни приводят, по существу, к одинаковым результатам, если временные интервалы содержат, максимум, по одному наблюдению.

Сравнение кривых выживаемости в различных группах пациентов, построенных по методу Каплан-Майера, проводилось с использованием логарифмического рангового критерия, обобщенного (Геханом) критерия Вилкоксона, критерия Кокса-Ментела. Различия считались достоверными при р<0,05 (95% точности).

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных контрольной группы после первой операции распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 26±2,8 месяцев, после обструктивной резекции медиана срока прогрессирования составила 24,2±3,5 месяца, после брюшно-промежностной экстирпации — 13,5±1,4 месяца, после передней резекции средний срок составил 12,25+1,6 месяцев, в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 8,5±0,7 месяцев, после гемиколэктомии слева — 10±1,9 месяцев, после обструктивной резекции геми-

колэктомии слева — 24,2+2,4 месяца, а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 35,14±2,7 месяцев. Такие результаты были связаны с тем, что пациентам контрольной группы только в 30 % случаев проводилась химиотерапия, а так же не велось регулярное диспансерное наблюдение.

С целью формирования надёжной уретерокутанеостомы, особенно у больных с выраженной толщиной подкожной жировой клетчатки, а так же в случаях, когда уретерокутанеостомия сочеталась с колостомией и мочеточник нужно было максимально удалить от калового свища нами была разработана новая методика выведения мочеточника на кожу (патент РФ. №2374999 «Способ уретерокутанеостомии». Бюл. №34 от 10.12.2009 г.). По разработанной методике было оперировано 2 больных (рис. 1).

Среди больных контрольной группы у 47,25% (27 человек) были осложнения на первом этапе хирургического лечения.

У 18 больных (31,57%) были осложнения после операций по поводу рецидива рака. Было отмечено, что у 2/3 пациентов (у 12 (21,05%) из 18 (31,57%)) при первичном хирургическом пособии так же были осложнения.

Рис. 1 Способ уретерокутанеостомии

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных основной группы распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 32,6+2,6 месяцев, после об-структивной резекции медиана срока прогрессирования составила 35+3,1 месяца, после брюшно-промежностной экстирпации — 23,77+3,1 месяца, после передней резекции средний срок составил 26,75+4,2 месяцев, в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 14+1,2 месяцев, а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 46±4,3 месяца. Нами было выявлено достоверное различие бессобытийной выживаемости в основной и контрольной группах (р<0,05), что было связано с регулярным диспансерным наблюдением за пациентами основной группы. Кроме того всем больным основной группы проводилось 4-5 курсов химиотерапии после первой операции (использовались препараты платины, 5-фторурацил, Лейковорин в стандартных дозировках).

В основной группе больных послеоперационный период осложнился у 9 больных (24,31 %).

Анализируя течение послеоперационного периода у больных основной группы было отмечено, что только в 2 случаях (5,4%) из 9 (24,31%) при первичном хирургическом пособии так же были осложнения (рис. 2).

Таким образом, очевидно, что выполнение первичных операций вне специализированных онкологических лечебных учреждений при первичном обращении увеличивают риск развития послеоперационных осложнений при развитии рецидива.

Смертность после повторных оперативных вмешательств в послеоперационном периоде у больных контрольной группы составила 10,53% (6 случаев). В основной группе больных смертность составила 7,1% (3 случая).

После повторных оперативных вмешательств больные основной и контрольной групп наблюдались в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, где им проводилось химиолучевое лечение.

Контрольная группа (п=57)

Основная группа (п=37)

35 30 25 20 15 10 5 0

25 20 15 10 5 0

| Осложнённое течение послеоперационного периода при повторных операциях

П Осложнённое течение послеоперационного периода при первичных операциях

Рис. 2. Характер течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп.

Оценка выживаемости больных была проведена в течение трех лет от второй операции. За три года наблюдения в основной группе рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов основной группы (29,7%) и у 38 больных группы сравнения (66,7%). Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р<0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

Основное различие между встречаемостью рецидивов и метастазов в основной группе и группе сравнения в динамике наблюдения сформировалось через 2 года после второй операции (27 и 42,1% соответственно). Через 2,5 года (27 и 50,9%) и 3 года (29,7 и 66,7%) это различие усиливалось.

Медиана появления рецидивов и метастазов составила в основной группе 1167,9 дней или 3,2 года, а в группе сравнения была сдвинута в коротко отставленный диапазон от второй операции (805,9 дней или 2,2 года). Время появления рецидивов или метастазов в 50% наблюдений между нижним (25%) и верхним (75%)

квартилем в основной группе приходилось на диапазон от 2,2 до 3,95 лет, а в группе

сравнения — от 1,3 до 3 лет (табл.1)

Медиана появления рецидивов и метастазов, значения верхнего и нижнего квартилей в исследуемых группах

Показатель Основная группа Контрольная группа

25%-перцентиль 786,9 дней (2,2 года) 478,6 дней (1,3 года)

Медиана 1167,9 дней (3,2 года) 805,9 дней (2,2 года)

75%- перцентиль 1442,3 дней (3,95 лет) 1116,1 дней (3,0 лет)

Таким образом, в группе сравнения рецидивы и метастазы по сравнению с основной группой встречались чаще и в более ранние сроки от второй операции, продолжительность безрецидивного периода короче.

Общее количество летальных исходов за трехлетний срок наблюдения составило 11 (29,7%) в основной группе и 35 (61,4%) в группе сравнения.

В группах, начиная с 1-го года наблюдения показатели выживаемости отличались друг от друга. Если в основной группе вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,96, то в группе сравнения — эта вероятность имела значение 0,79. В 2 годам кумулятивные доли выживших имели близкие значения, соответственно, 0,61 и 0,57 в основной группе и группе сравнения. В 3 года после второй операции это различие вновь стало существенным — 0,52 и 0,38, соответственно, в основной группе и группе сравнения (рис. 3 а,б).

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом общего количества летальных исходов составляла 1141,3 дней или 3,1 года, а в группе сравнения — 831,6 дней или 2,3 года. При этом величины нижнего квартиля в двух изучаемых группах имели сходные величины.

Общее количество летальных исходов от основного заболевания за трехлетний срок наблюдения составило 8 (21,6%) в основной группе и 31 (54,4%) в группе сравнения.

Основное различие величин скорректированной выживаемости между двумя группами было сформировано в 2,5 года (0,69 и 0,51, соответственно, в основной

группе и группе сравнения) и в 3 года (0,61 и 0,41, соответственно, в основной группе и группе сравнения).

Основная группа Общая выживаемость • летальный исход

0 500 1000 1500 2000

Период после 2-го этапа операции, дни

Рис За. Общая выживаемость по Каплану-Мейеру в основной группе после второй операции

Группа сравнения Общая выживаемость • Летальный исход

400 600 800 1000 Период после 2-го этапа операции, дни

Рис. 36. Общая выживаемость по Каплану-Мейеру в контрольной группе после второй операции

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом числа ле-

тальных исходов от основного заболевания была продолжительнее и составляла 1207,1 дней или 3,3 года, а в группе сравнения — 1035,7 дней или 2,8 года. Различие между показателями составило 16,5%. При этом, величина нижнего квартиля в основной группе была также смещена в более отставленный период после второй операции.

Показатель скорректированной выживаемости не учитывает вылеченных от рецидива, и, следовательно, не в полной мере подходит для сравнения «начальных» методов лечения рака. Кроме того, рецидив заболевания, приведший в дальнейшем к смеряй, в ряде случаев регистрируется еще при жизни, что позволяет провести необходимые расчеты (сравнения) в более короткие сроки. Последнее обстоятельство учитывается при расчете безрецидивной выживаемости, когда больные, у которых выявлен рецидив заболевания и/или отдаленные метастазы, учитываются так же, как все умершие — по времени диагностики рецидива заболевания.

Общее количество рецидивов и летальных исходов за трехлетний срок наблюдения составило 18 (48,65%) в основной группе и 41 (71,9%) в группе сравнения.

Безрецидивная выживаемость была выше в основной группе уже через 1 год после второй операции (0,89 и 0,76, соответственно, для основной группы и группы сравнения). В 1,5 и 2 года после хирургического лечения метастазов колоректаль-ного рака различие между группами пациентов несколько снизилось, но через 2,5 года и 3 года вновь было выраженным. На основании проведенного Log rank test установлено, что данные безрецидивной выживаемости при сравнении основной группы и группы сравнения являются достоверными в 1 год (х2 = 9,2; р<0,001), 2,5 (Х2 = 8,1; р<0,001) и 3 года (%2=11,4; р<0,001). При этом, кумулятивная безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 0,401. Аналогичный показатель для группы сравнения составил 0,305.

Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе (991,2 дней или 2,7 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (779,4 дней или 2,1 года) на 27,2%.

Общее количество рецидивов и летальных исходов от основного заболевания за трехлетний срок наблюдения составило 16 (43,2%) в основной группе и 40 (70,2%) в группе сравнения.

Выраженное различие безрецидивной скорректированной выживаемости между основной группой и группой сравнения было сформировано в 1 год (0,89 против 0,77), 2 года (0,64 против 0,54), 2,5 (0,59 против 0,46) и 3 года (0,46 против 0,31).

Медиана безрецидивной скорректированной выживаемости в основной группе (1104,2 дней или 3,0 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (794,0 дня или 2,2 года) на 39,1%. Нижний и верхний квартиль у больных основной группы были смещены в более отставленные периоды после операции.

Итак, двух и трехлетняя общая, скорректированная общая выживаемость у больных основной группы, лечившихся в специализированном онкологическом стационаре была выше по сравнению с пациентами группы сравнения, наблюдавшихся в хирургических стационарах общего профиля. Сравнительный анализ безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости позволил выявить межгрупповое различие показателей, начиная с первого года наблюдения. Анализируемые величины выживаемости были выше в основной группе по сравнению с группой сравнения.

У пациентов двух групп распространенность случаев рецидивов и/или летальных исходов за трехлетний период после второй операции была наибольшей и составила в основной группе 48,65%, а в группе сравнения — 71,9%. Наиболее выраженное различие между группами было сформировано относительно числа рецидивов и метастазов.

Безрецидивная выживаемость и безрецидивная скорректированная выживаемость более объективно отражали эффективность проведенного лечения в изучаемых группах. Через 1 год после 2-ой операции более выраженное различие сформировалось для общей выживаемости, через 2 и 3 года — для скорректированной общей и скорректированной безрецидивной выживаемости (табл. 2).

Показатели годовой, 2-летней и 3-летней выживаемости у больных исследуемых групп

Показатель Группа больных Период наблюдения

1 год 2 года 3 года

Общая выживаемость основная гр 0,96 0,61 0,52

гр. сравнения 0,79 0,57 0,38

Общая скорректированная Выживаемость основная гр 0,96 0,72 0,61

гр. сравнения 0,82 0,61 0,41

Безрецидивная выживаемость основная гр. 0,89 0,57 0,4

гр сравнения 0,76 0,52 0,3

Безрецидивная скорректированная выживаемость основная гр 0,89 0,64 0,46

гр. сравнения 0,77 0,54 0,31

Таким образом, оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессиро-вания онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидивирование и метастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

промежностная экстирпация прямой кишки, контрольная группа — 13,5±1,4, основная группа — 23,77+3,1 месяца; передняя резекция прямой кишки, контрольная группа — 12,25±1,6 месяцев, основная группа — 26,75±4,2; обструк-тивная резекция прямой кишки, контрольная группа — 8,5+0,7 месяцев, основная группа — 14±1,2 месяцев; гемиколэктомия справа, контрольная группа — 35,14±2,7 месяцев, основная группа — 46±4,3 месяца).

2. На большом клиническом материале доказано, что за три года наблюдения после повторной операции рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов (29,73%) основной группы и у 38 больных (66,66%) контрольной группы. Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р<0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

3. Медиана появления рецидивов и метастазов после повторной операции в основной группе больных составила 1167,9 дней или 3,2 года, а в контрольной группе была сдвинута в коротко отставленный диапазон от второй операции и составила 805,9 дней, или 2,2 года.

5. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения показал, что смертность больных основной группы была ниже, и составила 7,1% против 10,53% у больных контрольной группы (р<0,05).

1. Для уменьшения интраоперационной травмы при реконструктивных операциях по поводу рака прямой кишки рекомендуем после удаления препарата в ходе обструктивной резекции прямой кишки выполнять подвешивание культи прямой кишки в малом тазу круглыми маточными связками.

2. Для уменьшения риска инфецирования уретерокутанеостомы при сопутствующей колостомии рекомендуем использовать разработанную нами методику.

3. Специалистам общей хирургической сети рекомендуем при плановом обращении пациентов с клиникой рака толстого кишечника оперировать больных только по срочным хирургическим показаниям, в остальных случаях отправлять пациентов в профильные онкологические стационары.

4. После выполнения срочных операций по поводу рака толстого кишечника в стационарах общей лечебной сети рекомендуем проводить диспансерное наблюдение в условиях профильных онкологических учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бадальянц Д.А. Метастазы и рецидивы колоректалыюго рака: статистика, диагностика, лечение / В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. — Спецвыпуск «Клиническая и экспериментальная онкология». -2010. — С. 38-39.

2. Бадальянц Д.А. Результаты хирургического лечения рецидивного рака прямой кишки / О.И. Кит, В.Ф. Касаткин, A.B. Снежко, И.Н. Воблый, Д.А. Бадальянц // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. -2010.-С. 84.

3. Бадальянц Д.А. Способ уретерокутанеостомии / В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц // Патент №2374999 Бюл. №34 от

4. Бадальянц Д.А. Особенности диагностики и лечения больных рецидивным, или генерализованным колоректальным раком / В.Ф. Касаткин A.B. Снежко, И.Н. Воблый, Д.А. Бадальянц // Сб. статей РНИОИ «Рецидивная болезнь в плане оценки, прогноза и выбора адекватного лечения». -2010. — С. 307.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2118 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Смотрите еще:

  • История болезни острый гастрит педиатрия История болезни острый гастрит педиатрия День/месяц/год рождения: xx/xx/1988 года; Дата поступления в клинику: 26.03.2001 Направлен Парфинской ЦРБ. Сведения о родителях: мать: Галина […]
  • Кисломолочные напитки при повышенной кислотности Все о пользе молочных продуктов при лечении гастрита О пользе молочных продуктов твердят нам с детской колыбели. Молоко богато кальцием и калием, магнием и фосфором, полиненасыщенными […]
  • Лечение перфорации кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника Оглавление диссертации Рахимов, Аваз […]
  • Метастазы в лимфоузлах при раке прямой кишки Метастазы при раке прямой кишки Рак прямой кишки — это злокачественное заболевание, при котором опухоль развивается из клеток, выстилающих прямую кишку. В последние годы наблюдается […]
  • Стрессовые язвы жкт симптомы Стрессовые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта … проблема тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Стрессовые язвы верхних отделов […]
  • Болит в низ живота у мальчика Синдром рецидивирующих болей внизу живота у мальчиков и подростков (клиническое значение эхографических признаков для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения) тема […]