Схемы лечение язвенной болезни желудка

Схемы лечение язвенной болезни желудка

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Урсазный тест (clo-tест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

• Эзофагогастродуоденос копия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных Я Б может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострении и осложнений Я Б.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них)

Первая:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+ кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день

+метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Вторая:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Третья:

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Четвертая:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+ коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг

2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95 %.

Раиитидин (зантак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в день или фамотидин

(гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (нс позже 20 часов) с обязательным интервалом в 12 часов

+ калиевая соль двузаме щенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз в день после еды

+метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды

+тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды.

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитиднн (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов;

фамотидин (гастросидин. квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения

(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострении ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

— неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

— осложнения Я Б (язвенное кровотечение или перфорация);

— наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стсроидпых противовоспалительных препаратов;

— сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия “по требованию”, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-сскрсторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют. то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение Я Б с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин. квамател, ульфамид, фамоцид) — 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через 4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась. но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные Я Б. находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного Я Б в течение 3-х лет нет обострении и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу Я Б, как правило, не нуждается.

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
  • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
  • эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Схемы лечение язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь – одно из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее течение этого заболевания, высокий процент нетрудоспособности больных, незначительная тенденция к уменьшению частоты возникновения тяжелых осложнений (в виде кровотечений, перфораций или пенетраций язв в соседние органы), которые могут привести к смерти больных, вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты язвенной болезни, разрабатывать новые и/или совершенствовать уже известные методы лечения больных.

Основные патогенетические аспекты язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни достаточно сложен и во многом не совсем ясен. По современным представлениям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 5] – гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям.
Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori (НР) – три основных фактора, в настоящее время чаще всего рассматриваемых в качестве основы для появления и рецидивирования язвенной болезни [1, 3, 5]. Возможно, существуют индивидуально различные комплексы факторов резистентности [6], очевидно, изменяющиеся в своей интенсивности и продолжительности действия в зависимости от генетических, возрастных, гормональных и других факторов, в т. ч. и от способности формировать антитела к НР, позволяющие нейтрализовать или уменьшать «агрессивность» того или иного комплекса факторов риска, включая и не указанные выше, в значительной степени определяют вероятность возникновения язвенной болезни и ее рецидивов, варианты течения язвенной болезни, включая частоту и интенсивность клинических проявлений, появление осложнений и т. п.
Сам по себе отдельный фактор риска (или даже тот или иной их комплекс) не может привести к возникновению язвенной болезни или к ее рецидиву. Необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное или психоэмоциональное перенапряжение, изменение качества жизни и/или условий внешней среды и т. п.) для возникновения язвенной болезни или появления ее рецидива. Однако само по себе такое дополнительное воздействие не может привести к язвенной болезни.
Наряду с множеством факторов, которые изолированно или в некотором сочетании, возможно, лежат в основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни, одними из важных факторов, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.
Среди факторов агрессии значительная роль отводится соляной кислоте. К развитию язвенной болезни, прежде всего двенадцатиперстной кишки, особенно предрасполагают следующие факторы:

Среди факторов защиты чаще всего выделяют [2]:

Одним из важных механизмов развития и хронизации язв, особенно при язвенной болезни желудка, является тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов. Кислородзависимые процессы выражают основу метаболизма клеток, определяя интенсивность реакций аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов, синтеза внутриклеточных регуляторов – циклических нуклеотидов, эйкозаминов и др.
Изучение прижизненного состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным эндоскопического исследования и гистологического изучения материалов прицельных биопсий, было начато более чем 45 лет назад, прежде всего в изучении язвенной болезни. Одна из причин этого заболевания, в частности бактериологическая, установлена еще в 1981 г. австралийским патологоанатомом R. Warren. Появился интерес к выяснению роли этой бактерии в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [4, 10, 11].
В настоящее время имеется большое количество публикаций, в которых утверждается прямая связь между язвенной болезнью и НР. Этот микроорганизм в последнее время часто рассматривается в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни, ассоциированной с НР. Однако это все же гипотеза, принятая за аксиому и требующая достаточно убедительного подтверждения. В пользу аргументации связи между язвенной болезнью и НР нередко приводится следующее:

В настоящее время стало известно, что сам по себе НР вызывает незначительные повреждения эпителия. Основное в ульцерогенезе – изменения сигнальных систем, обусловленное НР. Обычно в комплекс сигнальных систем и механизмов включают выделяемые различными клетками эпителия слизистой оболочки цитокины, контактирующие с НР, наибольшее значение среди которых в настоящее время придается интерлейкину-8, изменяющему показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов.
С целью объяснения факта нередкого периодического отсутствия НР у больных язвенной болезнью была предложена гипотеза [1, 3], согласно которой и при отсутствии НР включённые им ранее изменения сигнальных систем продолжают вяло действовать, не нарушая в целом определённого биологического равновесия. Активность сигнальных систем существенно усиливается при появлении значительного дополнительного воздействия, что возможно как при наличии, так и при отсутствии НР в этот период. Это приводит к возникновению язвенной болезни или к появлению её рецидива.

Диагностика и терапия язвенной болезни
Впервые показания к эрадикационной терапии язвенной болезни обсуждались на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии (г. Сидней) в 1990 г. [15]. Тогда же была признана целесообразность проведения эрадикационной терапии НР при лечении больных язвенной болезнью, у которых выявлялись не «поддающиеся» обычной терапии и часто рецидивирующие язвы. В то время терапия антагонистами Н2-рецепторов считалась наиболее эффективным (признанным) методом лечения больных язвенной болезнью (отсутствовали и эффективные альтернативные варианты терапии по эрадикации НР). Например, в Японии дискутировался популярный в то время вопрос: что более эффективно – ингибирование кислотообразования в желудке или эрадикация НР?
Позднее на Объединенном совещании в США [12] было принято решение о необходимости сочетанного применения антисекреторных препаратов и антибиотиков в лечении больных язвенной болезнью, независимо от того, выявлена язва впервые или лишь выявлен рецидив заболевания. Несколько позже в Голландии (г. Маастрихт) в 1996 г. на первом Маастрихтском консенсусе, прошедшем в виде совещания врачей общей практики из разных европейских стран, представителей гастроэнтерологических обществ, специалистов и экспертов из различных стран мира, были выделены критерии наличия НР, методы его выявления и возможного лечения больных, у которых имеются заболевания (обострение и ремиссия язвенной болезни, хронический атрофический гастрит, функциональная диспепсия, МАLТ-лимфома желудка), при которых целесообразно проведение эрадикации НР [14], хотя достаточно достоверные научные подтверждения необходимости эрадикации НР еще не были получены [13]. Тогда же было подчеркнуто, что Маастрихтские соглашения предложены лишь для стран Европейского Союза (возможно, в других, экономически менее развитых странах необходимы другие варианты лечения больных). Было также отмечено, что эти соглашения рассчитаны лишь на врачей общей практики, и при недостаточном эффекте в лечении больных (в первую очередь, с язвенной болезнью) необходимо обратиться к специалисту, т. е. к гастроэнтерологу.
Позднее, на втором Маастрихтском консенсусе в 2000 г., было принято решение об уменьшении количества возможных схем антихеликобактерной терапии и предложено (для стран Европейского Союза) в практической работе использовать (в течение не менее 7 дней) в качестве терапии первой линии лишь две схемы лечения больных язвенной болезнью (в качестве базового препарата – один из ингибиторов протонной помпы (PPI) или ранитидин висмута цитрат в стандартных дозировках два раза в день в сочетании с двумя антибиотиками (кларитромицин по 500 мг + амоксициллин по1000 мг соответственно два раза в день или вместо амоксициллина – метронидазол по 500 мг два раза в день)).
Дальнейшее развитие и совершенствование идей по диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний, в т. ч. и ассоциируемых с HP, на основании результатов исследований, проведенных в России, нашло отражение в первом, втором и третьем Московских соглашениях [7-9]. В 2006 г. в доступной печати появились публикации и о результатах третьего Маастрихтского соглашения.

Основные принципы терапии язвенной болезни
Улучшение качества жизни и устранение факторов риска – одни из важных факторов улучшения состояния больных и предотвращения рецидивов язвенной болезни. К сожалению, пока еще отсутствует возможность воздействия на генетические особенности людей с целью предотвращения появления язвенной болезни. Поэтому основными принципами медикаментозного лечения больных язвенной болезнью в настоящее время, очевидно, следует считать следующие [1]:

Для проведения стандартизации, повышения эффективности диагностики и лечения больных на V Научном обществе гастроэнтерологов России, объединенном с ХХХI сессией ЦНИИГ, в феврале 2006 г. были приняты стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» [9]. Принятые стандарты позволяют врачам иметь в своем распоряжении альтернативные варианты диагностики и лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР. Как показывает собственный опыт, выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных факторов:

Необходимость внедрения в практику альтернативных вариантов лечения больных обусловлено и таким фактом: в практической работе (в стационарных или в амбулаторно-поликлинических условиях) лечение нередко проводится исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин. Согласно принятым стандартам, выделены варианты антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциируемой с НР.

Варианты первой линии антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР

Первый вариант
Один из PPI (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг соответственно. Все препараты назначаются больным два раза в день в течение не менее 7 дней (при отсутствии заживления язвы – до 10 дней с последующей трёхнедельной терапией PPI).

Второй вариант терапии первой линии
Висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг соответственно, все препараты применяются два раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС на 11-12-й день, – продолжение лечения больных еще в течение 2,5 недель де-нолом по 240 мг два раза в день. При наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на первые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь. При больших по размерам язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (1,5-2 см и более) вышеуказанная антихеликобактерная терапия (в одном из вариантов в качестве базисного препарата предложен один из PPI, в другом – висмута трикалия дицитрат в сочетании с двумя антибиотиками) проводится в течение 10 дней, с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение трёх недель. После этого целесообразно поведение первой контрольной ЭГДС; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 недель.

Третий вариант терапии первой линии
Один из РРI в стандартной дозе в сочетании с амоксициллином по 1000 мг висмута трикалия дицитрата по 240 мг соответственно два раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить одним из РРI или висмута трикалием дицитратом еще в течение трёх недель.

Четвертый вариант терапии первой линии
При лечении больных с большими язвами (2 см и более), а также с так называемыми длительно незаживающими язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциируемыми с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же использовать «квадротерапию» (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением еще в течение трёх недель висмутом трикалия дицитратом по 240 мг два раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь); при отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 недель.

Антихеликобактерная терапия второй линии (квадротерапия)
Терапия проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения одним из представленных выше вариантов тройной терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами (см. выше). Схема квадротерапии – один из РРI в стандартной дозе два раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400-500 мг три раза в день, тетрациклин по 50 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Антихеликобактерная терапия третьей линии
Терапия проводится при отсутствии эрадикации НР после проведения терапии второй линии по следующей схеме: один из РРI в стандартной дозе, висмута трикалия дицитрат по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно все препараты принимаются два раза в день в течение 7 дней).
При выборе изложенного выше порядка использования медикаментозных схем лечения больных язвенной болезнью, ассоциируемой с НР, исходили из следующего:

Заключение
Само по себе назначение различных медикаментозных препаратов при лечении язвенной болезни преследует две основные цели – обеспечение наибольшего эффекта и сведение к минимуму вероятность появления возможных побочных эффектов и осложнений, в т. ч. и при проведении антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР.
Особое значение при выборе вариантов медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью имеют следующие факторы:

В связи с перечисленным в отдельных случаях целесообразно в лечении использовать альтернативные варианты терапии язвенной болезни. Результаты заживления язв и эрадикации НР, приводимые в литературе, в определенной степени, как известно, зависят и от подбора контингента больных, продолжительности проведения того или иного варианта антихеликобактерной терапии, регулярности приема назначенных медикаментозных препаратов и т. д. Поэтому работе с пациентами необходимо уделять достаточное внимание.
С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных целесообразно своевременно вносить определенную коррекцию в схемы их лечения.

Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР).

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

  • воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
  • этиологическая терапия;
  • коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
  • индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
  • финансовые возможности больного.
  • Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
  • этиологическое лечение;
  • лечебный режим;
  • лечебное питание;
  • медикаментозное лечение;
  • фитотерапию;
  • применение минеральных вод;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины [8]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов [5].

  • Впервые лечение инфекции H. pylori, а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
  • Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
  • Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
  • Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

Правила и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению инфекции НР к применению антихеликобактерной терапии.

  • Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
  • Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
  • Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) [4].

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.
  1. Не проводится в период ремиссии ЯБ
  2. Не проводится при осложнениях
  3. Не проводится после резекции желудка по поводу рака
  4. Не проводится ближайшим родственникам больных раком желудка
  1. Двойные схемы блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов + метронидазол
  2. Отказ от назначения антибиотиков
  3. Назначение одного антибактериального препарата, чаще метронидазола
  4. Редко применяются ингибиторы протонного насоса

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения [10]. Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70–80% случаев, а при ЯБЖ — в 50–60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам [2, 9]. С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках [11]. Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты [11].

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori [11]. Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12–14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому–восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола [9]. Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг [8].

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) [3]. При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori.

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области [1].

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori. В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

  • сроки проведения — не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
  • диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.
  1. Верткин А. Л., Машарова А. А. Лечение язвенной болезни в современной клинике // Лечащий врач, октябрь 2000, №8. — С. 14-19.
  2. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова А. и др. Пилорический геликобактериоз: диагностика, лечение // Лечащий врач, июнь 2002, №6. — С. 3-8.
  3. Еращенко П. П., Снегова Е. А., Чурилин Ю. Ю. Фармакоэкономическое обоснование применения рабепразола (Париета) при язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (1). — С. 42-46.
  4. Ивашкин В. Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно — кишечного тракта. — М.: «МЕДпресс — информ», 2002. — С. 127.
  5. Исаков В. А, Щербаков П. Л. Комментарии к Маастрихтскому соглашению». — 2, 2000//V Международный симпозиум «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H. pylori»., Педиатрия, №2, 2002. — С. 5-7.
  6. Кокуева О. В., Степанова Л. Л., Усова О. А. и др. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология, 1/2002. — С. 49-52.
  7. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения //Практическое руководство. — М., 2001. — С. 200.
  8. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. — Т. 3, №1, 2001. —
  9. 10-15.
  10. Лапина Т. Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и H. pylori — ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 1, 2001. —
  11. 21-27.
  12. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит, и язвенная болезнь — Н. Новгород, 2000. — 376 с.
  13. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск, 1998. — 303 с.

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Смотрите еще:

  • Боль внутри животе Анонимный кабинет Парень засунул палец мне во влагалище и через несколько часов начал болеть и колоть низ живота и тошнит . До этого была киста яичника, лечили таблетки и врач сказал, что […]
  • Уреазный экспресс-тест на хеликобактер пилори Уреазный дыхательный тест на h. pylori ("хелик-тест") – цены в Москве Уреазный дыхательный тест на H. Pylori или «хелик-тест» — это специфическая диагностическая процедура в […]
  • Анатомия пищевод и желудок Полезные ссылки: Увеличить изображение Увеличить изображение Верхушка пищевода располагается непосредственно за трахеей. Чуть ниже выемки верха грудной клетки трубка пищевода слегка […]
  • Боль внизу живота 6 недель Спазмы, боль внизу живота Всем привет! Подскажите, плиз, кто с таким сталкивался? В прошлый четверг как пришла на работу разболелся низ живота (справа и слева), точнее была ноющая боль, […]
  • Кишки название Товарная номенклатура различных частей кишечника сельскохозяйственных животных Отдельные части кишечного тракта различных сельскохозяйственных животных, кишки которых идут в кишечное […]
  • 10 дпо болит живот 10 ДПО. Мои ощущения Девчонки, доброе утро! Сегодня 10 дпо, месячные не жду 25 марта. 1. После 7 дпо (писала о своих ощущениях) на 8 дпо пол дня продолжались слабо тянуть в области малого […]