Симптомы заболеваний тонкой кишки

Оглавление:

Болезни кишечника: строение, причины и признаки заболеваний

Болезни кишечника и их симптомы у женщин нередко напоминают клиническую картину гинекологических заболеваний.

Поэтому врачу во время диагностики нужно быть предельно внимательным, а пациенткам – не заниматься самолечением.

Все о кишечнике: его строение и функции

Кишечник является самым длинным органом человека. Он имеет вид полой трубки, толщина которой меняется в разных отделах. Он состоит из:

  • 12-перстной кишки, которая расположена в цепочке пищеварительных органов сразу за желудком;
  • тонкого кишечника – самого длинного отдела, в котором из пищи всасываются все полезные и жизненно необходимые вещества;
  • толстого кишечника, где из остатков пищи всасывается вода, формируется кал.

Пищеварение начинается еще в пределах ротовой полости, когда пища начинает расщепляться под воздействием ферментов слюны. В это же время мозг получает команду о поступлении пищи в организм и отдает команду органам пищеварения подготовиться к работе – начать выработку пищеварительных ферментов.

В желудке пища расщепляется до кашицеобразного состояния, обеззараживается посредством соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока. На этом этапе происходит первичное расщепление белковой пищи.

В 12-перстную кишку открываются протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, по которым поступают желчь и пищеварительные соки. Здесь перевариваются и всасываются жиры (посредством желчи), пища расщепляется на основные компоненты.

В тонкой кишке происходит всасывание всех питательных веществ. Пища продвигается благодаря сокращению его стенок, которое называется моторикой кишечника.

В отделе толстого кишечника всасывается самый трудноперевариваемый, но необходимый человеческому организму компонент – клетчатка. Здесь же усваиваются витамины, происходит финальное расщепление белков, вырабатываются токсины. Затем остатки пищи вместе с токсинами попадают впрямую кишку, через которую выводятся из организма.

Процесс пищеварения завершается в толстом кишечнике: в прямой кишке никакие компоненты не всасываются.

Причины болезней кишечника

Избыток того или иного компонента, недостаток клетчатки, постоянное переедание или длительное голодание, употребление продуктов низкого качества или плохо вымытых вызывают как острые, так и хронические формы недугов.

Также болезнь кишечника у женщин, мужчин и детей могут вызвать:

  • Кишечная инфекция – микробы, которые содержатся в испорченных, грязных продуктах или попадают через немытые руки.
  • Глистные инвазии – заражение кишечными паразитами, которые присасываются к слизистой кишечника. Симптомы различаются в зависимости от типа паразита.
  • Малоподвижный образ жизни, из-за чего нарушается моторика кишечника. Один из основных симптомов – постоянные запоры.
  • Стресс, нервное перенапряжение, которое вызывает спазм мышц кишечника. Нарушается всасывание питательных компонентов и весь процесс пищеварения.
  • Болезни других органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), из-за которых пищеварительные ферменты вырабатываются в недостаточном количестве.
  • Дисбаланс кишечной микрофлоры.
  • Гормональные изменения.
  • Наследственные причины.
  • Нарушения в работе нервной системы, когда разрушается взаимосвязь между мозгом и кишечником.

У взрослых болезни кишечника бывают спровоцированы стрессом, а также вредными привычками. Алкоголь и никотин, особенно натощак, способны вызвать серьезные изменения в работе всей пищеварительной системы.

Болезни кишечника у женщин могут возникать в результате спаечных процессов на фоне гинекологических воспалительных заболеваний. Нарушения в работе пищеварительной системе появляются в период беременности из-за того, что увеличенная матка давит на кишечник. Такие патологии обычно возникают в том случае, если у женщины ранее имелись предпосылки для развития болезни. Беременность в этом случае выступает катализатором.

Признаки заболеваний кишечника у женщин

Симптомы болезни могут отличаться в зависимости от места локализации и характера заболевания. Но есть общие симптомы, которые указывают на нарушения в работе ЖКТ:

  • Боль в животе. Как болит живот – зависит от степени воспаления, характера течения (острое, хроническое), наличия повреждения слизистой и пр.
  • Расстройство стула (запор или диарея).
  • Метеоризм (вздутие, повышенное газообразование).
  • «Твердый живот». При пальпации можно ощутить напряженную брюшную стенку.
  • Тошнота, отрыжка.
  • Рвота.
  • Дискомфорт в животе – тяжесть, ощущение переливания.
  • Увеличение живота в объеме, которое вызывает отек кишечника. У женщины живот может быть увеличен накануне менструации, во время овуляции, при наличии гинекологических заболеваний. Все эти состояния могут сопровождаться болью, расстройством стула, тошнотой – это важно учитывать при постановке диагноза.

_____________________________________________________________________________________

Проект НетГастриту создавался с целью предоставления людям точной и актуальной информации медицинской тематики. Статьи пишутся профессионалами и, к сожалению, затраты на развитие тормозят развитие проекта. Если Вы хотите нас поддержать воспользуйтесь формой ниже.

Сделаем мир лучше вместе. Спасибо за внимание.

_____________________________________________________________________________________

Рак тонкого кишечника

Что такое Рак тонкого кишечника —

Рак тонкого кишечника относительно редкое онкологическое заболевание пищеварительного тракта, которое составляет всего лишь 2% среди прочих злокачественных опухолей ЖКТ. В основном, эти новообразования представлены аденокарциномой, саркомой, карциноидом и лимфомами кишечника.

Рак тонкой кишки составляет по данным разных авторов от 0,5 до 16,9% всех раковых опухолей кишечника. По сводной статистике встречается в 2,5 — 3,5% случаев по отношению к другим локализациям рака в кишечнике.

Мужчины болеют и 2 раза чаще, чем женщины. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста.

Каждая из них обладает своими определёнными гистофизиологическими особенностями, различным характером поведения и, соответственно, специфическими клиническими проявлениями. Самыми частыми по встречаемости являются аденокарциномы – злокачественные опухоли, растущие из железистой ткани слизистой оболочки тонкого кишечника. Около половины из них замечено в двенадцатиперстной кишке, около 30% диагностируется в тощей и 20% — в подвздошной.

Высокая частота рака тонкого кишечника отмечена в развивающихся азиатских странах, а самая низкая – в высокоразвитых индустриальных странах Западной Европы и в США. Отмечена более высокая предрасположенность к развитию данного заболевания у чернокожего населения по сравнению с населением со светлой кожей. Мужчины обладают более высокой склонностью к развитию рака, чем женщины в соотношении частоты встречаемости 1.4:1. Преобладающее число случаев заболевания отмечено в возрасте старше 60 лет, и частота его развития увеличивается с возрастом.

Что провоцирует / Причины Рака тонкого кишечника:

Среди причин, способствующих развитию рака тонкого кишечника, следует отметить наличие аденоматозных полипов в слизистой оболочке тонкого кишечника, которые встречаются как спорадически, то есть случайно, так и при наличии семейного аденоматозного полипоза – наследственного заболевания генетической природы.

Другими причинами, как считают, могут служить химические канцерогены, которые входят в состав пищи и вместе с ней поступают в кишечник; курение; злоупотребление алкоголем; хронические воспалительные и ферментативные заболевания органов пищеварительного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия); язвенная болезнь; воздействие радиационного облучения, некоторые генетические аномалии (например, синдром Пейтца-Йегерса), а также онкологические заболевания других органов, которые дают метастазы в ткани тонкого кишечника.

Патогенез (что происходит?) во время Рака тонкого кишечника:

Рак тонкой кишки встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишок, чаще бывает единичным и исключительно редко — множественным.

В большинстве случаев раковая опухоль тонкой кишки исходит из цилиндрического эпителия кишечных желез и по гистологическому строению является аденокарциномой. Иногда обнаруживается слизистый рак.

Предрасполагают к развитию рака (предрак) кишечные язвы, аденомы, хронические воспаления, дивертикулиты.

Раковая опухоль чаще растет в просвет кишки, реже внутристеночно и лишь иногда экзофитно. Рак, растущий в просвет, суживает кишку, причем в основном концентрически (кольцевидно) и гораздо реже эксцентрически.

Петля кишки, расположенная выше сужения, может расширяться, а ее мышечный слой гипертрофируется. При выраженном и длительном стенозировании кишечного просвета приводящая кишечная петля может перерастягиваться, истончаться и даже перфорировать в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Иногда может нарушаться проходимость кишки в связи с инвагинацией.

Рак тонкой кишки изъязвляется нечасто. Дает метастазы в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, печень, брюшину, сальник, легкие, надпочечники, кости, почки, твердую мозговую оболочку и т. д., причем метастазирование в основном происходит лимфогенным путем. Опухоль может срастаться с соседней кишечной петлей, толстой кишкой, мочевым пузырем, женскими внутренними половыми органами, сальником и вместе с увеличенными регионарными лимфатическими узлами представлять большой и малоподвижный конгломерат. Изъязвление и распад опухоли могут вести к образованию свищей с соседними органами.

Симптомы Рака тонкого кишечника:

Клинические проявления при раке тонкого кишечника развиваются постепенно и, к несчастью, чаще всего больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда опухоль прорастает глубоко в ткани кишечника и метастазирует в соседние органы.

Самыми частыми начальными симптомами являются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, вздутие живота, спастические боли в области кишечника. В дальнейшем наблюдается снижение массы тела, которое может быть связано как со сниженным питанием, так и с быстрым прогрессированием опухолевого процесса.

В некоторых случаях, особенно при наличии саркомы, могут наблюдаться кишечные кровотечения. В случае развития массивных опухолей нередко возникает обструктивная кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, рвотой, обезвоживанием и без соответствующего лечения может привести к смертельному исходу. Новообразования также могут сдавливать соседние ткани и органы, что может служить причиной развития желтухи, панкреатита, асцита и ишемии кишечника. Иногда опухолевое поражение служит причиной разрыва тонкокишечной стенки, что приводит к другому жизнеопасному состоянию – перитониту.

Злокачественные опухоли тонкого кишечника подразделяются на:
— Аденокарцинома встречается редко, чаще бывает при болезни Крона, затрагивающей тонкую кишку, развивается в проксимальной части тощей кишки.
— Первичная злокачественная лимфома, которая исходит из подвздошной кишки и часто развивается при целиакии.
— Карциноидные опухоли чаще всего развиваются в аппендиксе, из них в 50% встречаются множественные опухоли, и в размере более 2 см метастазируют в близлежащие органы и ткани, чаще в печень. Клинически характеризуются кишечной непроходимостью, болями, кровотечениями.
— Саркома Капоши в 20% случаев может сочетаться с другими первичными злокачественными поражениями кишечника, такими как лимфоцитарный лейкоз, лимфосаркома, болезнь Ходжкина, аденокарцинома. Может быть затронут любой участок желудочно-кишечного тракта, и желудок, и тонкая кишка, и дистальная часть толстой кишки. Клиника соответствующая: иногда бессимптомная, но возможны кровотечения, понос, инвагинация.

Диагностика Рака тонкого кишечника:

Для диагностики онкологических заболеваний тонкой кишки чаще всего используются фиброгастроскопия, рентгенологическое исследование, ангиография сосудов брюшной полости, колоноскопия, лапароскопия, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, а также биопсия для установления типа клеток и степени их злокачественности.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с туберкулезом тонкой кишки, болезнью Крона, артерио-мезентериальной непроходимостью, доброкачественными опухолями тонкой кишки, раком толстой кишки, опухолями яичников, блуждающей почкой, врожденным стенозом кишки.

Лечение Рака тонкого кишечника:

Лечение рака тонкой кишки зависит от стадии заболевания и вида опухоли. В 2/3 случаев прибегают к хирургическому удалению онкологического новообразования, что нередко приводит как к снижению симптоматики, так и способствует увеличению продолжительности жизни.

В некоторых случаях операция носит паллиативный характер, то есть осуществляется только с целью облегчения страданий больного.

В случаях неоперабельности или при наличии опухоли, чувствительной к химиотерапевтическим средствам, применяют терапию с использованием препаратов, подавляющих рост и препятствующих развитию опухолевых клеток.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Рак тонкого кишечника:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Рака тонкого кишечника, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Хронический гастрит при заболеваниях тонкой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический гастрит при заболеваниях тонкой кишки

На правах рукописи

Парфенов Дмитрий Асфольдович

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ

14.00.05. — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор — академик Российской АМН, профессор А.С.Логинов)

Научные руководители: академик РАМН, профессор Логинов A.C., доктор медицинских наук, профессор Васильев Ю. В.

1. Доктор медицинских наук, профессор Златкина А.Р.

2. Доктор медицинских наук, профессор Филимонов P.M.

Ведущая организация -Государственный медицинский университет

Защита состоится » | 1 1 £ с ! (0 2

тонкой кишки п * о га * о ео с . ч % а Ё о аз 1 с 0,2 0,6; >0,2 1,6; >0,1

В связи с изложенным можно допустить, что гастрит у больных ГЭП отражает общую иммунную реакцию желудочно-кишечного тракта на глиадин. Не исключено, что глютен может пассивно всасываться слизистой оболочкой желудка больных, чувствительных к этому белку, вызывая иммунную реакцию, выражением которой и является лимфоцитарный гастрит.

Несмотря на значительные морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных ГЭП, кислотообразующая функция у 18 из 19 обследованных оставалась неизмененной или повышенной.. В среднем кислотная продукция в базальный и стимулированный периоды составляла соответственно 6,3 ± 0,7 и 18,7+2,0 ммоль/ч и была значительно выше, чем в других группах больных (рис.1) Для уточнения причины этого явления мы исследовали базальный уровень гастрита в крови 16 больных ГЭП и сравнили эти данные с результатами обследования здоровых лиц (рис. 2).

Рис.2 Уровень гастрина (пг/мл) в сыворотке крови больных глютеновой энтеропатией.

У больных нелеченной ГЭП концентрация гастрина в крови в среднем составила 91,3+9,5 пг/мл и, хотя и недостоверно, тем не менее, превышала норму (66,4+10,5 пг/мл). У больных леченной ГЭП уровень гастрина снижался до 79,2+11,7 пг/мл, т.е. приближался к нормальным показателям.

Повидимому, выявленная нами связь между улучшением клинического состояния больных ГЭП и уровнем гастрина, объясняется тем, что пищеварительные гормоны,в том числе и гаст-рин, инактивируются не только печенью, но и слизистой оболочкой тонкой кишки [А.М.Уголев, 1978 1985]. Косвенным доказательством служит и тот факт, что по мере уменьшения атрофии, концентрация гастрина в крови больных ГЭП снижается. Не исключено также, что высокие показатели кислотообразующей функции желудка могут быть следствием нарушения синтеза энтерогастрона атрофированной слизистой оболочкой тонкой кишки.

Таким образом, обнаруженный нами феномен повышения кислотообразования у больных нелеченной ГЭП позволяет по-

нять причину более частого, чем в других группах больных, развития у этих больных язвенной болезни. Она наблюдалась у 7 из 42 больных ГЭП. Причем у 1 из них глютеновая энтеропатия впервые проявилась не только тяжелым синдромом нарушенного всасывания, но и образованием двух гигантских язв желудка.

У 7 из 8 больных болезнью Уипла найден преимущественно умеренный гастрит, причем у 5 патологические изменения локализовались в теле и антральном отделе. Атрофия слизистой оболочки отмечена у 3 из них, признаки активности в виде ней-трофильной инфильтрации наблюдались у 5 больных, При этом у всех 5 одновременно выявлялся НР. У 3 больных с впервые выявленной болезнью Уипла и у 1, длительно лечившегося тетрациклином, в слизистой оболочке желудка найдены ШИК-положительные макрофаги, патогномоничные для этого заболевания.

Своеобразный вид имела слизистая оболочка желудка у 5 наблюдавшихся нами больных ОВГГГ. У 3 из них выявлены атрофия желез, полная кишечная метаплазия и умеренная лимфо-цитарная инфильтрация собственной пластинки , встречались лишь единичные плазматические клетки, во всех срезах были видны крупные лимфатические фолликулы. Почти полное отсутствие плазматических клеток и наличие лимфатических узелков (фолликулов) обусловило сходство морфологической картины с изменениями, характерными для ОВГГГ, в тонкой кишке у тех же больных. Это свидетельствует о диффузных поражениях слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при ОВГГГ и позволяет диагностировать его на основании результатов не только энтеро- но и гастробиопсии. Важно также отметить, что на вершинах валиков в антральном отделе и наложениях слизи у 4 больных обнаружены спиралевидные НР.

Одним из признаков хеликобактерного гастрита считают гиперплазию лимфатических фолликулов, однако она всегда сочетается с преимущественно плазмоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки (J.D. De Korwin и соавт.;1990, T.A.Bertram и со-авт.,1990). На основании этого признака легко отличить хелико-бактерный гастрит от своеобразного гастрита при ОВГГГ. Не исключено, что у наблюдавшихся нами больных обсеменению HP способствовал дефицит IgA, входящего в систему противомикроб-ной защиты желудка. У 3 больных ОВГГГ установлена гистами-норефрактерная ахлоргидрия , что соответствовало описанной у них гистологической картине атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.

У всех 4 больных болезнью Крона обнаружен умеренно выраженный антральный гастрит,у 3 из них ассоциированный с HP.

У больных лимфомой, лимфангиоматозом и кишечной лим-фангиоэктазией диагностирован умеренно выраженный антральный (1) или пангастрит (2), у 2 ассоциированный с HP. В то же время ни у одного из них не отмечена заметная иммунная реакция на хеликобактерную инфекцию в виде лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации , регулярно наблюдаемой у больных хелико-бактерным гастритом (M.Dixon etal., 1988). Эта особенность, по-видимому, связана с ослаблением у этих больных иммунной системы, поскольку у всех выявлена выраженная энтеропатия с потерей белка, содержание которого в плазме крови не превышало 40 — 50 г/л. Заметное снижение кислотообразующей функции желудка установлено у больной с распространенным лимфангиоматозом тонкой кишки.

У 44 из 65 больных СРК также обнаружен хронический гастрит: у 2 в фундальном, у 22 — в антральном и у 20 пангастрит. Преобладал умеренно выраженный (22) хеликобактерный (25) гастрит. Атрофия наблюдалась у 5 и полная кишечная метапла-

зия — у 8 больных. Признаки активности найдены у 4 больных. Лимфоцитарной инфильтрации поверхностно-ямочного эпителия, характерной для больных ГЭП не обнаружено ни у одного из больных другими заболеваниями тонкой кишки и СРК.

Известно, что гастрит является широко распространенным заболеванием. По данным К. УШако и соавт. (1976) нормальная слизистая оболочка фундального и антрального отделов желудка отмечена лишь у 22% обследованных. Среди наших 127 больных нормальная слизистая оболочка желудка обнаружена у 26,8%, у остальных 73,2% выявлен хронический гастрит. Антральный гастрит встречался значительно чаще фундального. Последний найден только у 4,7% ,в то время как антральный у 68,5%, причем у 36,2% он сочетался с фундальным. Таким образом, наши данные о распространенности гастрита существенно не отличаются от данных литературы. При сопоставлении частоты гастрита у больных с различными нозологическими формами болезней кишечника оказалось, что у больных с функциональными заболеваниями (СРК) частота его несколько меньше (67,7%), чем у больных с более тяжелыми болезнями (79,0%).Несмотря на малое количество наблюдений, объясняемое редкостью таких болезней, как лимфангиома-тоз,лимфангиоэктазия, лимфома тонкой кишки, болезнь Уипла, ОВГГГ и болезнь Крона , следует обратить внимание, что у 19 из 20 указанных больных найден хронический гастрит. Из 42 больных ГЭП гастрит найден у 30, т.е. у 71,4%.

Поданным А.С.Логиноваи соавт. (1993), Л.И.Аруина, П.Я.Григорьева и соавт. (1993) , А.А.Ильченко (1993) и др. большинство гастритов ассоциировано с НР. В наших наблюдениях НР выявлен у 50 из 93 больных, что составляет 53,7%.. Особенно часто хеликобактерный гастрит встречался при тяжелых формах патологии тонкой кишки (у 14 из 19 больных) . Среди больных СРК НР найден у 25 из 44 больных (56,8%). При ГЭП НР обнару-

жен у 11 из 30 или у 1/3 больных,т.е. заметно реже по сравнению с другими группами.

Несмотря на значительные морфологические изменения желудка, клиническая симптоматика в основном была обусловлена патологией кишечника. Желудочные симптомы, перечисленные в таблице 3, не оказывали существенного влияния на тяжесть состояния больных. В таблице 7 мы сопоставили клиническую симптоматику с тяжестью хронического гастрита.

Из таблицы 7 видно, что какой-либо закономерности между клиническими симптомами и особенностями гастрита нет. Желудочные симптомы встречались одинаково часто как у больных, имеющих гастрит, так и с нормальной слизистой оболочкой желудка. Эти данные позволяют подтвердить уже известное положение о том, что клиническая симптоматика является отражением главным образом функциональных нарушений желудка.

Зависимость клинической симптоматики от особенностей хронического гастрита

Особенности гастрита N Желудочные симптомы

Фундальный 6 4 2

Антральный 41 24 17

Пангастрит 46 15 21

-активный 23 13 10

-атрофический 19 10 9

-с кишечной метаплазией 18 8 10

-лимфоцитарный 15 7 8

-хеликобактерный 50 23 27

Всего 127 64 63

Полученные нами данные об особенностях секреторной функции и морфологической картины желудка при заболеваниях тонкой кишки нашли применение в организации лечения этих больных. В связи с высокой кислотообразующей функцией желудка и повышенным риском заболевания язвенной болезнью всем больным впервые выявленной ГЭП традиционную комплексную терапию дополняли назначением антацидных препаратов типа альмагеля, ремагеля или фосфалугеля. Лекарства назначали через 2 часа после еды, 3-4 раза в день, в течение 2-3 недель.

Больным, у которых выявлялся хеликобактерный гастрит, проводили лечение де-нолем в сочетании с метронидазолом и тетрациклином (П.Я.Григорьев и соавт.,1989 г, A.A.Ильченко, 1992).

Больным ОВГГГ, дополнительно к антибактериальной теора-пии, направленной на подавление бактериального обсеменения тонкой кишки, назначали соляную кислоту и абомин. Это лечение рекомендовали продолжать и при выписке из стационара с целью повышения барьерной функции желудка по отношению к экзогенной микробной флоре.

Под влиянием комплексной терапии, наряду с постепенным улучшением общего состояния больных и восстановлением функции кишечника, наблюдалось также постепенное исчезновение и желудочных симптомов.

1 .При заболеваниях тонкой кишки хронический гастрит встречается у 73,2% больных. Особенно часто (у 79% больных) гастрит выявляется при тяжелых формах поражения тонкой кишки.

2. У большинства больных с впервые выявленной (нелеченной) глютеновой энтеропатией и при рецидивах вследствие несоблюдения аглютеновой диеты развивается лимфоцитарный гастрит, этиологически связанный с непереносимостью глютена и являющийся отражением общей реакции иммунной системы желудка и тонкой кишки на этот белок

3. Лимфоцитарный гастрит при глютеновой энтеропатии отличается отсутствием характерных для от классического лимфо-цитарного гастрита макроскопических признаков в виде узелков , утолщенных складок и эрозий. У больных глютеновой энтеропатией, длительное время соблюдающих диету, лишенную глютена, лимфоцитарный гастрит у большинства отсутствует, он определялся лишь у 2 из 17 наблюдавшихся нами больных.

4. У больных глютеновой энтеропатией кислотообразующая функция желудка и концентрация гастрина в сыворотке крови выше, чем у больных с синдромом раздраженного кишечника и другими заболеваниями тонкой кишки.

5. При общей вариабельной гипогаммаглобулинемии развивается пангастрит с секреторной недостаточностью, атрофией желез, полной кишечной метаплазией, лимфоцитарной инфильтрацией и почти полным отсутствием плазматических клеток. Это свидетельствует о диффузном поражении желудка и тонкой кишки при гипогаммаглобулинемии и позволяет подтвердить ОВГГГ на основании результатов не только энтеро-, но и гастробиопсии.

6. При болезни Уипла установлен преимущественно умеренный антральный или пангастрит. У всех больных с впервые выявленным заболеванием и у 1 длительно леченного тетрациклином, в слизистой оболочке желудка найдены ШИК-положительные макрофаги, патогномоничные для этого заболевания.

7. У 53,8% больных с выявленным гастритом в слизистой оболочке желудка обнаружен Helicobacter pylori. Особенно часто хе-ликобактерный гастрит находили при общей вариабельной гипо-гаммаглобулинемии ( у 4 из 5 больных), при болезни Уипла ( у 5 из 8), и болезни Крона (у 3 из 4). Более половины гастритов при синдроме раздраженного кишечника (56,8%) ассоциированы с Helicobacter pylori.

1. Гастробиопсия может служить дополнительным тестом, дающим возможность следить за динамикой морфологической ремиссии при лечении больных глютеновой энтеропатией и болезнью Уипла. При длительном строгом соблюдении диеты у больных глютеновой энтеропатией уменьшается количество межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном и ямочном эпителии желудка. При болезни Уипла исчезают ШИК-положительные макрофаги не только в слизистой оболочке кишки, но и желудка.

2. Больным общей вариабельной гипогаммаглобулинемией рекомендуется назначать с заместительной целью препараты, содержащие соляную кислотув связи с развивающимся гистаминореф-рактерным ахилическим гастритом.

3. Больным глютеновой энтеропатией показаны ежегодные противорецидивные курсы антацидной терапии с целью профи-

лактики язвенной болезни, риск заболевания которой у них повышен.

4. При заболеваниях тонкой кишки, особенно протекающих с первичной и вторичной иммунной недостаточностью, показано проведение гастробиопсии и, в случае обнаружения Helicobacter pylori, — назначение антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функционально-морфологические изменения желудка при заболеваниях тонкой кишки.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994.- Т.З.-Ы 1.- С.63-67 (совместно с Л.И.Аруиным).

2. Особенности хронического гастрита при глютеновой энте-ропатии.//Российский гастроэнтероологический журнал. -1995.-N2. — С.37-41. (совместно с Ю.В.Васильевым).

3. Диагностика и лечение поражений кишечника при общей вариабельной гипогаммаглобулинемии. Методические рекомендации. Москва.-1994. 24 с. (совместно с А.С.Логиновым, Р.Б.Гуд-ковой, Ж.А.Чантурия и др).

4. Глютеновая энтеропатия и лимфоцитарный гастрит. // В сб.»Материалы Пленума Российского общества гастроэнтерологов. — Ростов-на-Дону,- 1995,- С.24-25.

Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предопухолевых заболеваний тонкой кишки

Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин, М.Е. Тимофеев, П.Л. Чернякевич, Д.А. Кузнецов
(Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии, кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, Городская клиническая больница № 31, Москва)

Цель обзора. Предоставить современные сведения о роли и значении методов видеокапсульной и баллонной энтероскопии в диагностике опухолей тонкой кишки.
Основные положения. Опухоли тонкой кишки встречаются относительно редко, несмотря на большую протяженность органа, что связывают с наличием в тонкой кишке противоопухолевой среды. Тем не менее новообразования в этой области представлены множеством типов с различной локализацией и неспецифическим клиническим течением, что затрудняет их диагностику.
Появившиеся в 2001 г. методы видеокапсульной и баллонной энтероскопии позволили более четко оценивать макроскопическую картину опухоли, определять ее характер и локализацию, осуществлять биопсию, аргументированно назначать химиотерапию, удалять опухоль эндоскопически либо формулировать показания для планового оперативного вмешательства.
Заключение. Внедрение в клиническую практику современных видеоэндоскопических методов исследования тонкой кишки вывело диагностику новообразований тощей и подвздошной кишки на новый уровень. Опухоли все чаще выявляются своевременно, в плановом порядке, до развития осложнений и вынужденных оперативных вмешательств.

Иванова Екатерина Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова. Контактная информация для переписки: [email protected];
119415, Москва, ул. Лобачевского, д. 42
Федоров Евгений Дмитриевич – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова. Контактная информация для переписки:
[email protected]; 119415, Москва, ул. Лобачевского, д. 42
Юдин Олег Иванович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии Городской клинической больницы № 31. Контактная информация для переписки:
[email protected]
Тимофеев Михаил Евгеньевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова. Контактная информация для переписки: [email protected];
119415, Москва, ул. Лобачевского, д. 42
Чернякевич Павел Леонидович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением оперативной эндоскопии
Городской клинической больницы № 31. Контактная информация для переписки:
[email protected]
Кузнецов Дмитрий Александрович – студент 6 курса, факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. Контактная информация для переписки: [email protected]

Ключевые слова:
энтероскопия, тонкая кишка, опухоли, видеокапсульная эндоскопия, баллонная энтероскопия

Опухоли тонкой кишки – коварное и сложное для диагностики заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти опухоли очень разнообразны, встречаются реже, чем опухоли других локализаций, протекают без специфической симптоматики независимо от типа новообразования, соответственно их труднее заподозрить и выявить. Даже распространенные злокачественные процессы выявляются очень поздно, как правило, при наличии у пациентов отдаленных метастазов, обусловливающих плохой прогноз.
Тонкая кишка составляет около 75–80% длины желудочно-кишечного тракта и занимает до 90% его эпителиального покрова [17]. Однако опухоли в ней образуются относительно редко, составляя лишь 3–6% среди опухолей всего ЖКТ и не более 2–3% среди всех заболеваний тонкой кишки [8, 12, 16]. Определен ряд факторов, в той или иной мере объясняющих этот диссонанс [20]:
1) пониженное химическое и/или механическое раздражение слизистой оболочки тонкой кишки из-за преобладания жидкостного, щелочного содержимого значительно снижает вероятность возникновения воспалительного процесса;
2) относительно быстрое прохождение содержимого по тонкой кишке сокращает время взаимодействия внутрипросветных канцерогенов с энтероцитами;
3) быстрое обновление эпителиальных клеток предотвращает рост и развитие неопластических клеток;
4) низкая внутриполостная бактериальная обсемененность, особенно анаэробами, не способствует образованию потенциальных канцерогенов;
5) способность слизистой оболочки тонкой кишки к метаболизму и/или детоксикации некоторых пищевых компонентов приводит к разрушению продуктов – потенциальных канцерогенов;
6) сложность лимфатической системы, окружающей тонкую кишку, и особенно ее способность к выработке иммуноглобулина класса А, способствует повышенному иммунноассоциированному контролю над опухолевым ростом.
Заболеваемость. В последние 20 лет отмечается тенденция к постепенному росту заболеваемости опухолями тонкой кишки [3]. Немаловажно, что при целенаправленном обследовании больных с симптомами заболевания частота обнаружения опухолей в тонкой кишке возрастает до 6–8% [1], а при комплексном обследовании с обоснованным подозрением на наличие новообразования его удается выявить у 50–65% пациентов [5, 6].
Около 90% опухолей тонкой кишки регистрируется у людей старше 40 лет; средний возраст больных составляет 55 лет, причем мужчины подвержены заболеванию чаще женщин [14, 21].
Классификация. В достаточно широкое понятие «опухоли тонкой кишки» традиционно входят истинные (доброкачественные и злокачественные) опухоли, опухолеподобные поражения (обычно воспалительного генеза), а также гамартомы (тканевые аномалии развития), расположенные в тонкой кишке [17]. Безусловно, наличие длительно существующих воспалительных изменений и наследственная предрасположенность играют значительную роль в возникновении истинных опухолей тонкой кишки. Лица с такими заболеваниями, как целиакия, болезнь Крона, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, синдром Пейтца–Егерса, ВИЧ и некоторые другие, входят в группу риска возникновения опухолей или малигнизации имеющихся доброкачественных поражений. К примеру, при смешанном полипозе частота озлокачествления полипов составляет 11–28%, при гамартомных полипах (синдроме Пейтца–Егерса) малигнизация происходит в 5% случаев. Отрадно то, что другие доброкачественные образования тонкой кишки, несмотря на возможность осложненного течения, перерождаются гораздо реже, практически это наблюдается в единичных случаях [2, 4].
Известно около 40 гистологических типов истинных опухолей тонкой кишки. В табл. 1 представлена классификация опухолей тонкой кишки Всемирной организации здравоохранения от 2008 г.

По гистогенезу все они делятся на 4 большие группы – эпителиальные, неэпителиальные, эндокринные и прочие, куда входят смешанные и вторичные опухолевые новообразования. Внутри каждой группы встречаются как злокачественные, так и доброкачественные поражения.
Злокачественные опухоли составляют примерно 50–60% всех опухолей тонкой кишки. Среди них самыми частыми являются аденокарциномы (около 30–50%) всех злокачественных новообразований, следом идут карциноиды (25–30%) и лимфомы (15–20%); гастроинтестинальные стромальные опухоли и саркомы регистрируются в 12% случаев [8, 15, 18].
Аденокарциномы чаще всего встречаются в двенадцатиперстной кишке (ДПК), карциноиды, напротив, преимущественно локализуются в подвздошной кишке. Лимфомы, саркомы и гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСТ) более равномерно распределены по ходу тонкой кишки, но несколько чаще располагаются в тощей (лимфомы и саркомы) либо подвздошной кишке (ГИСТ) [12–14] – рис. 1.


По данным M. Pennazio, вторичные опухолевые поражения тонкой кишки выявляются даже чаще первичных. Опухоли, исходно локализующиеся в толстой кишке, яичниках, матке и желудке, могут вовлекать в процесс и тонкую кишку путем прямой инвазии или интраперитонеального распространения, а опухоли легких, молочной железы и меланома – гематогенно. Метастазы меланомы в тонкой кишке были описаны у 1,5–4,4% больных с оперированной ранее меланомой кожи и в 58% патоморфологических препаратов пациентов, умерших от этого заболевания [17].
Доброкачественные опухоли тонкой кишки обнаруживаются реже злокачественных, и в большинстве случаев, особенно до внедрения современных методов энтероскопии, их находят лишь при развитии осложнений. На схеме приведены результаты, полученные американскими авторами при анализе частоты встречаемости и анатомического распределения 1761 доброкачественной опухоли тонкой кишки (рис. 2) [16].

Отчетливо видно, что большинство доброкачественных образований локализуются за связкой Трейтца и лишь аденомы, в том числе ворсинчатые, «предпочитают» ДПК.
Клиническая диагностика опухолей тонкой кишки сопряжена со значительными трудностями. Это заболевание, несмотря на свое разнообразие, редко встречается в повседневной практике гастроэнтеролога, длительное время может протекать бессимптомно, а если и проявляется клинически, не имеет специфической симптоматики. Опухоли тонкой кишки манифестируют такими неспецифическими симптомами, как тошнота и/или рвота, тупые спастические боли в животе, вздутие живота, потеря массы тела, нарушения стула, выделение крови при дефекации, анемия. Как правило, чем больше размеры опухоли, тем более типичные симптомы возникают у больного, однако и в этом случае практически невозможно высказаться о доброкачественности или злокачественности процесса, опираясь только на клинические проявления [12]. Все это обусловливает относительно низкий уровень настороженности клиницистов, позднюю выявляемость опухолей тощей и подвздошной кишки и плохой прогноз при наличии у пациента злокачественного новообразования [8].
Около 50% больных с опухолями тонкой кишки поступают в стационары экстренно с клинической картиной непроходимости или кровотечения. Непроходимость может возникнуть из-за сужения просвета кишки опухолью или развития инвагинации. В США новообразования тонкой кишки как причина обструкции стоят на третьем месте среди причин непроходимости [9]. В группе причин «скрытых» гастроинтестинальных кровотечений опухоли тонкой кишки занимают второе место (10%). Клиническая картина кровотечения возникает у 25–53% больных – это 5–7% от числа всех пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями [11]. По данным Robert D. Croom и соавт. [19], кровотечения более характерны для карцином, перфорации – для лимфом, а обструкцию и непроходимость могут вызывать все типы новообразований в просвете тонкой кишки.
Дооперационная диагностика опухолей тощей и подвздошной кишки на протяжении многих лет оставалась сложной и подчас неразрешимой задачей. В большинстве случаев новообразования, расположенные в глубоких отделах тонкой кишки, обнаруживались в ходе экстренного оперативного вмешательства по поводу острой тонкокишечной непроходимости или массивного тонкокишечного кровотечения. Лишь опухоли проксимальных отделов ДПК и баугиниевой заслонки регулярно выявлялись эндоскопически при проведении эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.
Систематическая диагностика образований, которые находятся дистальнее связки Трейтца либо проксимальнее илеоцекального клапана, стала возможной лишь после создания и внедрения в клиническую практику специальных эндоскопических методов «глубокой» энтероскопии. Видеокапсульная, а вслед за ней и активная, инструментально-ассистированная энтероскопия, появились на клинической арене в начале этого столетия. Они существенно изменили наши представления о частоте и локализации образований тощей и подвздошной кишки, заставили заново пересмотреть и уточнить клинико-морфологические характеристики этого относительно редкого, как считалось прежде, заболевания.
Лучевые методы диагностики, такие как пассаж бария и энтерография, являются методами «непрямой» диагностики и не обеспечивают возможность выявления небольших и плоских поражений слизистой оболочки. Ультразвуковое исследование (УЗИ), как и стандартные рентгенологические методы послойного сканирования (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), эффективны для обнаружения больших опухолей и внекишечных поражений, однако при их использовании зачастую невозможно получить точные данные о состоянии стенки тонкой кишки. Такие методы, как ангиография и радиосцинтиграфия, дают желаемые результаты в случаях диагностики сосудистых опухолей, а также при кровоточащих образованиях.
Эндоскопические методы имеют преимущества, заключающиеся не только в непосредственном осмотре слизистой оболочки кишки, но и в возможности получения биопсийного материала для гистологического исследования. Имевшиеся ранее в арсенале врачей методы энтероскопии – активная энтероскопия (push-энтероскопия) и зондовая энтероскопия – из-за ряда недостатков не нашли широкого применения. Так, например, активная энтероскопия – эффективное диагностическое и лечебное вмешательство, заключающееся в осмотре дистальных отделов ДПК и проксимальных отделов тощей кишки – не позволяет осмотреть более 50–100 см за связкой Трейтца, а зондовый метод, несмотря на возможность выполнения тотальной энтероскопии, является технически сложным и длительным исследованием, в связи с чем от его использования в клинической практике полностью отказались.
Интраоперационная энтероскопия всегда являлась наиболее совершенным, но самым инвазивным методом, достаточно сложным, требующим большой затраты времени, травматичным для кишки, с существенным риском осложнений и даже летальных исходов [3]. Несмотря на высокую диагностическую ценность (до 96–100%), данный метод нельзя отнести к методам дооперационной диагностики, так как исследование осуществляется в ходе оперативного вмешательства.
Лапароскопия или лапароскопическая ассистенция во время энтероскопии значительно помогают в выявлении опухолей с экзофитным ростом, опухолей с преимущественно внутрипросветным ростом и хронических инвагинаций. Лапароскопия не только решает диагностические задачи, но и обеспечивает малотравматичную ликвидацию инвагината, малоинвазивное удаление новообразования – резекцию участка тонкой кишки либо контроль удаления опухоли через энтероскоп со стороны серозного покрова.
Видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ). Развитие и внедрение в клиническую практику в 2001 г. видеокапсульной эндоскопии для диагностики заболеваний тонкой кишки стало поистине революционным событием не только в разгадке тайн этой зоны, но и в стимуляции развития других эндоскопических методов исследования данной области. По материалам ряда публикаций, гипотеза об увеличении заболеваемости опухолями тонкой кишки была выдвинута именно на основании учащения случаев их выявления с помощью видеокапсульной энтероскопии [7].
Действительно, если сравнить ВКЭ со всеми вышеперечисленными методами исследования, она выглядит совершенным инструментом обнаружения опухолевых поражений тонкой кишки. Это неинвазивный метод тотального осмотра последней, который хорошо переносится пациентами. Диагностическая ценность ВКЭ, по результатам проведенных исследований, составляет 63–90% [7, 17].
С помощью капсулы, без лучевого воздействия, получают высококачественные изображения слизистой оболочки кишки, гарантированно распознают характерные для опухолей изменения структуры и цвета, мелкие и поверхностные повреждения в виде дефектов, выступающих образований, обнаруживают следы кровотечения, признаки задержки транзита капсулы и т. д. [7]. Безусловно, как у любого инструментального метода, у видеокапсульной энтероскопии есть ограничения, наблюдаются даже осложнения, порой не позволяющие в полном объеме выполнить исследование. Существует несколько ограничений, которые главным образом либо относятся к техническим возможностям оборудования, либо обусловлены анатомическими особенностями тонкой кишки. Основными ограничениями являются: отсутствие возможности взятия биоптата, затруднения в достоверном определении злокачественности процесса, возможность ложноотрицательных (до 18,9%) и ложноположительных результатов. Другое отнюдь немаловажное ограничение ВКЭ – невозможность точно определить локализацию выявленной патологии. Для оценки локализации поражения предложено соотносить время появления новообразования на экране монитора со временем прохождения видеокапсулы через тонкую кишку или ориентироваться на графическую функцию локализации, однако этот метод также далек от совершенства [7].
Для подготовки тонкой кишки к ВКЭ используются препараты полиэтиленгликоля и фосфата натрия в разных дозах и режимах. Настоятельно рекомендуется комбинировать их с пеногасителями. При наличии клинических признаков тонкокишечной непроходимости назначение очищающих кишку препаратов противопоказано.
Одно из серьезных осложнений ВКЭ – задержка видеокапсулы в тонкой кишке, так как это может существенно изменить тактику ведения пациента, вплоть до неотложного оперативного вмешательства. По данным публикаций, частота задержки капсулы составляет 10–25%, что является лидирующим среди всех причин осложнений ВКЭ [7].
Инструментально-ассистированная энтероскопия. Прорывом в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки стало появление целого ряда инструментально-ассистированных методов видеоэнтероскопии. С целью исследования тонкой кишки в России применяются сегодня двухбаллонная и однобаллонная энтероскопия [5]. В странах Европы и США все большие обороты набирает спиральная энтероскопия, для проведения которой используется спиральная шинирующая трубка. В сравнении с ВКЭ у метода инструментально-ассистированной энтероскопии есть ряд преимуществ. Она дает возможность более четко оценить макроскопическую картину опухоли и определить ее характер, высказаться о распространении по длине и окружности тонкой кишки, более точно определить локализацию новообразования.
В частности, диагностическая ценность метода баллонной энтероскопии такая же высокая, как и у ВКЭ, и составляет 75–96,4%, что близко к показателям интраоперационной диагностики [7, 10]. Баллонная энтероскопия позволяет осуществлять биопсию, удалять опухоль эндоскопически либо пометить ее расположение клипсой или тушью для последующего малоинвазивного оперативного вмешательства [4, 10].
Результаты комплексной диагностики. В нашей клинике за период 2003–2011 гг. находилось на обследовании и лечении 52 пациента с обоснованным подозрением на опухоль тощей и подвздошной кишки. У 14 (26,9%) из них применение современных методов энтероскопии дало возможность отвергнуть / исключить этот тревожный диагноз. После применения комплекса диагностических методик, включающих в себя видеокапсульную и однобаллонную энтероскопию, диагноз опухоли был установлен / подтвержден у 26 (50,0%) пациентов (15 мужчин и 11 женщин в возрасте от 18 до 76 лет (в среднем 54,7±13,9 года). Опухоли, выявленные при энтероскопии, представлены в табл. 2.

У оставшихся 12 (23,1%) пациентов была выполнена экстренная операция по поводу осложнений (кровотечение, непроходимость) без предварительной энтероскопии.
Одним из интересных клинических примеров, демонстрирующих роль энтероскопии в диагностике и лечении опухолей тонкой кишки, является случай выявления В-клеточной лимфомы тонкой кишки.

Клиническое наблюдение

Больная К., 63 лет, жительница г. Ярославля, поступила в нашу клинику в марте 2009 г. с подозрением на опухоль тонкой кишки для дообследования и проведения глубокой энтероскопии. Согласно анамнестическим данным, с 2004 г. в течение 5 лет до обращения за врачебной помощью пациентку беспокоили периодические боли в эпигастральной области, которые преимущественно возникали после еды и эмоциональных переживаний. Всегда отмечала бледность кожных покровов, быструю утомляемость. Результаты общего анализа крови, в которых уровень гемоглобина составлял 100–110 г/л, считала «своей нормой». К врачам по этому поводу не обращалась, не обследовалась.
В феврале 2009 г. появились жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, вздутие живота, периодическую рвоту после приема пищи, в связи с чем обратилась в ГКБ № 9 г. Ярославля (02.2009 г.), где прошла комплексное обследование. В верхних и нижних отделах ЖКТ патологии не выявлено. При УЗИ в нижних отделах брюшной полости определялась петля кишки, стенка которой на протяжении 9 см была циркулярно утолщена до 14 мм, структура ее гипоэхогенная, без дифференцировки слоев. Отмечено наличие сужения просвета кишки до 9 мм в центральной части.
С помощью компьютерной томографии обнаружены увеличенные парааортальные и мезентериальные лимфатические узлы. Высказано подозрение на наличие утолщения участка подвздошной кишки (?).
При поступлении в клинику жаловалась на тошноту, периодическую рвоту после еды, слабость. В общем анализе крови: Hb – 115 г/л, эр. – 5,35×10 12 /л, цв. пок. – 0,64, л. – 4,8×10 9 / л, лимф. – 35,1%, мон. – 8,7%, гранулоциты – 56,2%, СОЭ – 19 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок – 67,0 г/л, мочевина – 4,9, креатинин – 68, билирубин – 5,8 мкмоль/ л, АлАТ – 12 ЕД/л, АсАТ – 15 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 84 ЕД/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л.
В связи с наличием клинических признаков высокой тонкокишечной непроходимости от проведения ВКЭ отказались. Пациентке была выполнена однобаллонная трансоральная энтероскопия, при которой на уровне дистальной части тощей кишки выявлено: отсутствие перистальтики, слизистая оболочка со сглаженными ворсинками, белесоватой окраски, с наличием циркулярного изъязвления глубиной до 1–2 мм, легким налетом фибрина, с формированием стриктуры до 1,0 см в диаметре, деформирующей просвет кишки (рис. 3).


По результатам биопсии из изъязвленного участка: стенка в данной области ригидная, выраженно кровоточивая. При проведении аппарата дистальнее сужения: просвет кишки широкий, перистальтика активная, складчатость не нарушена. По имеющимся находкам было высказано предположение о наличии болезни Крона (?), карциномы тонкой кишки (?). По данным гистологического исследования: фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки с рубцом и участками выраженной инфильтрации однотипными клетками (типа промиелоцитов), по поверхности – изъязвление. По краю изъязвления – участки дисплазии I–II степени. По морфологической картине нельзя было исключить злокачественную лимфому. Для уточнения диагноза выполнено иммуногистохимическое исследование: подтверждено наличие мелкокруглоклеточной лимфомы – В-клеточный вариант, MALT-лимфома CD 20+, 80% клеток (рис. 4).


Пациентка направлена в Гематологический научный центр РАМН г. Москвы, где после выполнения трепанобиопсии костного мозга данных за метастазы лимфомы в костный мозг выявлено не было. Затем после консультации в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ей рекомендовано проведение программной полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу R-CVP (дозировка и режим – по схеме): R – мабтера (ритуксимаб) 375 мг/м 2 внутривенно, C – циклофосфан 750 мг/м 2 внутривенно, V – винкристин 2 мг внутривенно, P – преднизолон по 60 мг внутрь, 2–6-й дни.
В ходе лечения пациентка отметила улучшение самочувствия: исчезли жалобы на боли, вздутие живота, чувство тяжести, тошноту.
Повторные госпитализации в нашу клинику (июль 2009 и ноябрь 2009 г.) последовали по назначению онколога после 3-го и 6-го курсов ПХТ с целью выполнения контрольных энтероскопий для оценки динамики изменений слизистой оболочки в тонкой кишке на фоне проводимого лечения. По данным первичной контрольной энтероскопии: в месте опухоли имеется сужение просвета кишки до 9 мм и участок изъязвления слизистой размером до 3–4 мм (рис. 5).

По данным вторичной контрольной энтероскопии: дефектов слизистой не визуализируется, отмечается сужение просвета до 10–12 мм, при инструментальной пальпации слизистая мягкая, подвижная (рис. 6).


После 6-го курса рекомендовано проведение еще двух курсов ПХТ. В январе 2010 г. после успешного завершения 8-го курса была рекомендована поддерживающая терапия – назначена доза препарата мабтера 700 мг внутривенно капельно 1 раз в 3 месяца (до 2 лет).
Через 1,5 года после установления диагноза пациентке в июле 2010 г. была выполнена однобаллонная энтероскопия с целью контроля состояния слизистой оболочки тонкой кишки и взятия биоптата. Самочувствие больной при поступлении удовлетворительное, жалоб нет. В анализах крови без отклонений от нормы, уровень Hb – 145 г/л.
При энтероскопии в месте ранее диагностированной опухоли слизистая умеренно отечная, сужение просвета незначительное, размером до 17 мм. Констатирована выраженная положительная динамика после проведения химиотерапии.
Выполнена множественная стандартная щипцовая биопсия. Через 5 ч после нее из этой области развилось клинически значимое кровотечение: 3-кратный стул был с примесью крови и сгустков, уровень Hb снизился до 100 г/л. Пациентка была переведена в реанимационное отделение и после интенсивной инфузионной и гемостатической терапии кровотечение остановилось; повторная энтероскопия и эндоскопический гемостаз не проводились. Согласно заключению гистологического исследования – стадия ремиссии.
В октябре 2010 г. при контрольном УЗИ брюшной полости отмечена положительная динамика: висцеральные, забрюшинные и подвздошные лимфатические узлы не визуализируются; тонкая кишка не расширена, участок кишки в мезогастрии слева, протяженностью 7 см с просветом до 17 мм, стенка кишки в этой зоне не утолщена (до 5–6 мм), структура слоев сохранена, перистальтика адекватная.
На сегодняшний день у пациентки жалоб нет. Чувствует себя удовлетворительно. Наблюдается у онколога и гематолога по месту жительства. В марте 2011 г. удовлетворительно перенесла очередное введение мабтеры в дозе 700 мг. Планируются применение поддерживающей дозы до 2 лет, контроль методом УЗИ, очередное проведение энтероскопии по назначению онколога.
Данный клинический случай демонстрирует важную роль баллонной энтероскопии в выявлении поражения глубоких отделов тонкой кишки, взятия биоптатов для гистологического и иммуногистохимического исследования. Эти возможности метода позволили установить диагноз и уточнить тип опухоли, назначить специфическую, точно направленную терапию, а также выполнить визуальный и морфологический контроль лечения в динамике.

Смотрите еще:

  • Двенадцатая перстная кишка это Где находится и как болит двенадцатиперстная кишка? Если у человека диагностировали воспаление двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение зависят от причин, которые спровоцировали […]
  • Чем лечить тромбоз наружного геморроидального узла Чем лечить тромбоз наружного геморроидального узла Тромбэктомия из наружного геморроидального узла лазерным методом Тромбэктомия из наружного геморроидального узла – это способ […]
  • Как расположен ребенок в животе на 22 неделе Правила роста вашего живота Живот при беременности Одним из бесспорных признаков беременности является увеличивающийся живот. А почему и как он растет? Казалось бы, ответ очевиден: живот […]
  • Хеликобактер пилори что кушать Диета при лечении хеликобактер пилори – основные правила питания Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ? «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гастрит и […]
  • Топография трахеи и пищевода Топография трахеи и бронхов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Трахея — хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение […]
  • Запоры толстой кишки Запор и его лечение Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, […]