Склероз пищевода

Оглавление:

Патоморфологические особенности воспаления слизистых оболочек пищевода и желудка у пациентов с бронхиальной астмой Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Михалева Л. М., Бархина Т. Г., Голованова В. Е., Щеголева Н. Н., Грачева Н. А.

В статье изложены результаты оригинального клинико-морфологического исследования биоптатов пищевода и желудка пациентов с бронхиальной астмой и в группе сравнения. При бронхиальной астме выявлены признаки воспаления с более выраженными проявлениями атрофии и склероза слизистой оболочки, со значительной инфильтрацией ее макрофагами, с большим утолщением базальной мембраны, чем в группе без бронхиальной астмы . Показано гастропротекторное, противовоспалительное и антисклеротическое действие ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов на слизистую оболочку желудка . В пищеводе подобный эффект не отмечен. Сформулировано представление о «ремоделировании» слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме и описаны признаки лекарственного патоморфоза хронического эзофагита и гастрита при бронхиальной астме .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Михалева Л.М., Бархина Т.Г., Голованова В.Е., Щеголева Н.Н., Грачева Н.А.,

Текст научной работы на тему «Патоморфологические особенности воспаления слизистых оболочек пищевода и желудка у пациентов с бронхиальной астмой»

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Распространенность бронхиальной астмы в мире неуклонно возрастает в связи с экологическими проблемами, расширением спектра бытовых реактивов, бесконтрольным применением лекарственных средств, другими неблагоприятными факторами экзогенного и эндогенного характера. Бронхиальная астма (БА) разносторонне изучена, но в литературе встречается мало сообщений об особенностях клиники и лечения при сочетании БА и заболеваний пищевода и желудка. Отмечено провоцирующее влияние гастро-эзофагеального рефлюкса на обострение БА [1, 2]. При этом не изучен спектр поражений органов пищеварения, индуцированный системным альтеративным воздействием основного заболевания и бронхолитической или противовоспалительной терапии. Комплексная сравнительная морфологическая оценка воспалительного процесса в пищеводе и желудке на фоне терапии ингаляционными или пероральными глюкокортикостероидными препаратами и без нее является актуальной для оптимизации ведения пациентов с БА [3, 4] и прогностического подхода к данной сочетанной патологии [5, 6, 7].

Цель исследования: провести сравнительную оценку морфофункциональных характеристик слизистой оболочки пищевода и желудка у больных бронхиальной астмой разной степени тяжести и в группе сравнения.

Материалы и методы. Клинико-морфологическое исследование было проведено при обследовании 70 пациентов, из них 46 с контролируемой БА разной степени тяжести, 24 пациента составили группу сравнения. Пациенты с БА были разделены на 3 группы в зависимости от контролируемости и тяжести заболевания и проводимого лечения согласно положениям GINA 2009 [8]. Тяжесть заболевания определялась по результатам анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных обследований, в том числе исследования функций внешнего дыхания с бронхолитической пробой, оценки объема форсированного выдоха за 1 секунду, пико-

ФГБУ НИИ морфологии человека РАМН, г. Москва

Л.М. МИХАЛЕВА Т.Г. БАРХИНА В.Е. ГОЛОВАНОВА Н.Н. ЩЕГОЛЕВА НА ГРАЧЕВА

В статье изложены результаты оригинального клиникоморфологического исследования биоптатов пищевода и желудка пациентов с бронхиальной астмой и в группе сравнения. При бронхиальной астме выявлены признаки воспаления с более выраженными проявлениями атрофии и склероза слизистой оболочки, со значительной инфильтрацией ее макрофагами, с большим утолщением базальной мембраны, чем в группе без бронхиальной астмы. Показано гастропротекторное, противовоспалительное и антисклеротическое действие ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов на слизистую оболочку желудка. В пищеводе подобный эффект не отмечен. Сформулировано представление о «ремоделировании» слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме и описаны признаки лекарственного патоморфоза хронического эзофагита и гастрита при бронхиальной астме.

Ключевые слова: бронхиальная астма, слизистая оболочка пищевода, слизистая оболочка желудка, морфологическое исследование.

вой скорости выдоха и их вариабельности. В качестве группы сравнения было обследовано 9 пациентов с хроническим эзофагитом без БА и 15 больных с хроническим гастритом без БА.

Для гистологического исследования биоптаты были получены из проксимальной и дистальной третей пищевода, кардиального и антрального отделов желудка, не менее трех образцов, на всю глубину эпителия с захватом собственной пластинки слизистой оболочки. Использованный в работе биопсийный материал был получен в ходе диагностических эзофагога-стродуоденоскопий по клиническим показаниям в рамках московских городских стандартов стационарной помощи (код стандарта 71.020 и 71.030), проведенных по протоколу ведения инвазивных диагностических процедур. Полученный материал фиксировали в 10% формалине. Далее после гистологической проводки кусочки заливали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, проводили окраску по Маллори и проводили ШИК-реакцию с докрашиванием альциановым синим.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биопсийного материала проведено с использованием антител фирмы Dako: моноклональные мышиные антитела к CD4- и CD8- позитивным лимфоцитам, антитела к CD16 (натуральные киллеры), к CD20 (В-лимфоциты), к CD68 (макрофаги), к CD117 (тучные клетки). После окрашивания срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения (Leica). Слизистая оболочка пищевода объективно оценивалась по 11 структурным морфометрическим параметрам, слизистая оболочка желудка оценивалась по 24 параметрам [9, 10]. Структурные изменения эпителиального и подэпителиального слоев были изучены на полутонких срезах. Для выявления ультраструктурных особенностей клеток слизистых оболочек исследуемых органов ультратонкие срезы биоптатов получали на ультратоме LKB-III (Швеция), срезы дополнительно контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra 120 (Karl Zeiss). Морфометрический анализ проводили с помощью окулярной измерительной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1990) [11] и с помощью цифрового анализатора изображения Leica Quin и морфометрической программы Sima Scan.

Статистическую обработку результатов проводили с оценкой вида распределения, определением среднего M, стандартной ошибки ±se. Достоверность различий между независимыми выборками с нормальным распределением определяли по t-критерию Стьюдента. Выявление корреляционных связей проводили по коэффициенту Спирмена (Rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты исследования. При морфологическом исследовании биоптатов в первой группе наблюдения в проксимальном отделе пищевода были обнаружены признаки хронического неспецифического эзофагита в 12 случаях из 24 (50%): атрофия и отек слизистой оболочки, уменьшение высоты эпителиального слоя и десквамация эпителиальных клеток, утолщение и расслоение базальной пластинки, умеренный диффузный склероз собственной пластинки слизистой оболочки (СПСО) и подэпителиальный склероз, площадь которых превышала соответствующие показатели в группе сравнения (табл. 1). Отмечен акантоз, папилломатоз многослойного плоского эпителия, умеренная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистой основы с примесью эозинофильных лейкоцитов от 1 до 4 в поле зрения.

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода

Параметры исследования 1 группа n=64 2 группа n=l06 3 группа n=78 Группа cравнения n=43

Толщина слизистой оболочки (мкм) 651,4±19,8 604,l±4l,2 426,3±13,5* t=4,56 684,7±54,9

Высота эпителия (мкм) l73,l±9,7* t=2,99 167,2±12,3* t=3,0l 154,9±13,6* t=3,59 216,4±10,6

Межэпителиальные лимфоциты (Р/р) 3,9±0,4 2,4±0,3 l,33±0,3l 5,4±1,2

Межэпителиальные эозинофильные лейкоциты (Р/р) 0,78±0,0l* t=3,l6 3,l3±0,l4* t=l7,4 1,71±0,13* t=8,2 0,6l±0,03

Клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (абс.число на 250000мкм2) 2l,0±l,l* t=7,04 68,3±4,6* t=4,47 3l,9±l,l* t=3,62 43,7±3,1

Лимфоциты инфильтрата (абс.число) l3,9±l,l* t=5,24 l5,l±l,4* t=4,6l l0,3±l,l* t=6,49 29,4±2,7

Эозинофильные лейкоциты инфильтрата (абс.число) 2,14±0,07 l4,0±l,0* t=ll,5 l,72±0,09* t=4,l5 2,22±0,08

Окончание табл. 1

Нейтрофильные лейкоциты инфильтрата (абс.число) 2,49±0,12 8,37±0,55* t=7,62 l,95±0,l2* t=6,39 3,78±0,25

Плазмоциты инфильтрата (абс.число) 2,75±0,l8 2,l6±0,04* t=6,09 3,7±0,3 3,94±0,26

Площадь подэпителиального склероза (Р/р) 5,22±0,43 24,8±2,2* t=9,6l l5,4±l,2* t=9,l6 3,12±0,25

Площадь склероза собствнной пластинки слизистой оболочки (Р/р) 8,42±0,58* t=3,07 14,9±1,2 l7,9±l,5* t=3,42 ll,8±0,9

M±se — среднее ± стандартная ошибка; t — коэффициент достоверности Стьюдента.

^Значимость различий между морфометрическими показателями групп наблюдений и группы сравнения — при р і Us ♦♦ —

Рис. Зг. Биоптат желудка. ИГX. CD16. М., 41 год, 3 группа. Большое число натуральных киллеров, расположенных подэпителиально. X360

Среди пациентов 2 группы у 60% наблюдались типичные признаки атрофического гастрита с гиперпродукцией слизи и умеренной лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, с примесью лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов. Обращала на себя внимание значительно меньшая распространенность и выраженность атрофического и эрозивного процессов и склероза по сравнению с 1 группой (табл.2). Единичные микроэрозии, подэпителиаль-ные кровоизлияния и умеренный фиброз отмечены лишь у 30% пациентов.

В материалах пациентов 3 группы характерным признаком явились выраженные атрофические и эрозивные процессы, выявленные во всех наблюдениях. Во всех биоптатах желудка отмечалась резкая атрофия слизистой оболочки, десквамация эпителия, микроэрозии, призна-

ки значительного снижения продукции слизи, выраженный фиброз СПСО, умеренная лимфоцитарная инфильтрация с примесью единичных эозинофильных лейкоцитов.

Морфометрическая характеристика слизистой оболочки желудка

Исследуемый параметр ігруппа п=114 2 группа п=82 3 группа п=79 Группа сравнения П=62

Толщина слизистой оболочки (мкм) 838±34* 1=2,17 1025±1б 781±17* 1=2,8 10б4±98

Высота поверхностного эпителия (мкм) 2б,2±2,4 29,7±1,6 21,3±1,7* 1=2,49 28,9±1,4

Высота ямочного эпителия (мкм) 19,1±1,4 21,3±1,9 18,1±1,4 19,2±1,7

Межэпителиальные лимфоциты (Р/р) 16,7±1,3 13,4±0,9 15,1±1,1 15,1±1,4

Межэпителиальные CD4-положительные лимфоциты (Р/р) 10,1±0,8 8,1±0,7* 1=3,01 8,96±0,73* 1=2,21 11,3±0,8

Межэпителиальные CD8-положительные лимфоциты (Р/р) 2,72±0,21 3,11±0,18 3,45±0,27* 1=2,03 2,81±0,12

Межэпителиальные В-лимфоциты (Р/р) 0 0,34±0,02 0 0

Межэпителиальные эозинофильные лейкоциты (Р/р) 6,15±0,37* 1=9,33 4,22±0,19* 1=7,45 2,51±о,о8 2,38±0,19

Межэпителиальные нейтрофильные лейкоциты (Р/р) 4,10±0,39 1,72±0,07* 1=5,42 1,39±о,о8* 1=6,52 3,43±0,31

Межэпителиальные макрофаги (Р/р) 24,9±1,4 29,7±2,2 54,8±3,5* 1=7,2 2б,1±1,9

Клеточная плотность инфильтрата (на 250000 мкм2) 8943±407 6205±371* 1=5,13 9330±329 8672±306

Лимфоциты инфильтрата (абс.число) 328о±119 2095±55* 1=3,34 2987±102 3073±287

СБ4-положительные лимфоциты инфильтрата (абс.число) 123,5±10,2* 1=7 104,0±9,8* 1=8,23 151,8±1б,9 242,3±13,6

СБ8-положительные лимфоциты инфильтрата (абс.число) 14б,1±8,9* 1=5,1 103,7±9,2* 1=5,5 297,4±13,2 264,8±21,3

В- лимфоциты инфильтрата (абс.число) 66,0±3,7 б7,9±4,4 69,4±6,1 61,1±4,3

Натуральные киллеры (абс.число) 424,6±21,5 419,2±14,2 582,7±28,9* 1=5,56 409,4±11,4

Эозинофильные лейкоциты (абс.число) 139,4±8,2* 1=9,2 84,6±4,9* 1=4,7 67,1±4,2* 1=2,22 53,9±4,2

Нейтрофильные лейкоциты (абс.число) 88,4±5,4* 1=2,52 45,1±2,2* 1=6,7 59,6±5,1* 1=5,02 118,3±10,5

Плазмоциты инфильтрата (абс.число) 2704±187 3061±229* 1=2,51 2503±101 2389±134

Тучные клетки инфильтрата (абс.число) 627,5±23,1 644,1±38,9* 632,9±22,8 б02,4±18,2

Макрофаги инфильтрата (абс.число) 1525±92* 1=3,9 1287±54* 1=2,57 2909±173* 1=6,5 1021±88

Площадь подэпителиального склероза (Р/р) 4,21±0,39* 1=3,99 3,19±0,18* 1=2,4 7,70±0,58* 1=8,6 2,55±0,17

Площадь склероза собственной пластинки слизистой оболочки (Р/р) 6,34±0,52* 1=3,51 4,11±0,31 9,48±0,7б* 1=6,46 4,37±0,21

Примечание:M±se — среднее ± стандартная ошибка; t — коэффициент достоверности Стьюдента.

^Значимость различий между морфометрическими показателями групп наблюдений и группы сравнения — при р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Склеродермия

Что такое склеродерма (склеродермия)?

Склеродерма (склеродермия) — необычная форма артрита, описанного как «отвердение кожи», поскольку это одно из основных проявлений при данном заболевании. При распространении процесса рубцовая ткань образуется не только в коже, но и в опорно-двигательном аппарате, легких, пищеварительном тракте, сердце и почках.

Есть две главные формы заболевания — системная и ограниченная.

Системная склеродермия

Системные формы склеродермия также делятся на две формы — распространенный системный склероз и ограниченный системный склероз. Системный склероз подразумевает форму склеродермы с обширным поражением кожи и также с поражением различных систем тела, таких как пищевод, суставы, кишечник, легкие, сердце и почки.

Течение болезни зависит от тяжести и/или прогрессии болезни. Она может колебаться от широко распространенного уплотнения кожи (диффузная форма) к более ограниченному поражению кожи (CREST — синдром).

Диффузная форма склеродермы — другой термин, который описывает системный склероз и изменения кожи во многих частях тела. Плотная, глянцевая (лоснящаяся) кожа, напоминающая слоновую кость, может быть на туловище и верхних конечностях, так же и на лице, груди и нижних конечностях.

Лицо маскообразное, амимичное, ушные раковины и нос истончены («птичий » нос), губы тонкие, затруднено открывание рта, вокруг которого формируются морщины («кисетный» рот), нарушено смыкание век, нарушается рост ресниц и бровей. Очень часто такое состояние приводит к инвалидизации больного.

Специфическим поражением являются суставные изменения при склеродермии. Проявляются они воспалением с довольно быстрым нарушением подвижности суставов и формированием, так называемых, контрактур, т.е. необратимой тугоподвижности из-за разрастания фиброзной ткани в суставе и потери эластичности ее капсулы. Появляются жалобы на утреннюю скованность, умеренные преходящие боли, ощущение «хруста» в суставах. Поражаются суставы в зоне кожных проявлений. Поражение суставов также одна из причин инвалидизации пациентов.

Поражение внутренних органов (кишечник, легкие, сердце и почки) проявляется нарушением их функции, постепенно нарастающей недостаточностью этих органов, что в свою очередь осложняет полноценную жизнь пациентов.

CREST-синдром

CREST — акроним, составленный из первых букв пяти самых видных проявлений этой формы склеродермы:

— кальциноз (Calcinosis): скопление солей кальция под кожей;

— синдром Рейно (Raynaud’s phenonemon): затрагивает циркуляцию мелких кровеносных сосудов, прежде всего в ногах и руках. Представляет собой феномен трехфазного изменения цвета кожи пальцев рук и ног, а в отдельных случаях также кончика носа, губ, кончика языка, ушной раковины. Вначале приступа появляется побеление кожи, сопровождающееся похолоданием и чувством онемения. Эта фаза сменяется фазой цианоза посинением кожи. По окончании приступа появляются покраснение с ощущением жара, «ползания мурашек», напряжением и болезненностью;

— дисфункция пищевода (Esophageal dysfunction): нарушение двигательной функции нижней трети пищевода, у больных наблюдается отрыжка, нарушение глотания;

— склеродактилия (Sclerodactyly): пальцы становятся худыми и малоподвижными, с крупными ногтями и утолщенными концевыми фалангами и их трудно сжать в кулак (сосискообразные пальцы);

— телангиэктазии (Telangiectasia): расширение капилляров и мелких сосудов кожи, напоминающих звездочку, на лице, верхней половине туловища и других участках.

Ограниченные формы склеродермы

Они включают кольцевидную склеродермию (morphea), ограниченную склеродерму, которая начинается с воспалительной стадии, сопровождаемой появлением небольшого числа округлых очагов поражения, и линейную склеродерму, которая проявляется группой уплотнений кожи, часто ограничиваемой одной областью. Очаги в своем развитии проходят три стадии: пятна, бляшки, атрофии. Начинается заболевание незаметно, с появления одного или нескольких сиренево-розовых округлых либо овальных пятен различной величины. Постепенно центр пятна бледнеет и начинает уплотняться. Очаг поражения постепенно превращается в очень плотную бляшку желтовато-белого цвета с гладкой блестящей поверхностью. Волосы на бляшках выпадают, рисунок сглаживается, пото- и салоотделение прекращаются. Затем постепенно пораженный участок атрофируется и западает.

В дальнейшем, для кольцевидной склеродермии обычно характерно стихание активности процесса после нескольких лет болезни, со смягчением кожи и пигментацией (окрашиванием), и с затонувшими участками кожи. Для линейной склеродермии характерен более длительный промежуток времени для улучшения процесса, и в поврежденных участках кожи могут скапливаться отложения солей кальция. Линейная склеродермия обычно поражает малышей.

В тяжелых случаях может быть поражение мышц конечностей (атрофия мышц). Они становятся жесткими, слабыми и болезненными, теряют свою функцию.

Что нам известно о причинах и лечении склеродермии?

Никто не знает, каковы причины склеродермы, но она распространенна во всех странах и этнических группах, от младенцев до пожилых людей. Склеродерма в четыре раза больше встречается у женщин, чем у мужчин, и ее частота увеличивается в обоих полах с возрастом. Возможно, заболевание имеет генетическую предрасположенность.

В то время как склеродермия встречается достаточно редко, это заболевание фактически более распространено, чем мышечная дистрофия, рассеянный склероз и множество других хорошо известных болезней.

Нет никакого специфического лечения склеродермы, есть много видов лечения, которые могут управлять фиброзом кожи и внутренних органов и помочь управлять симптомами болезни. Как и при других формах артрита, есть много вещей, которые человек может сделать, чтобы управлять симптомами болезни.

Пациенты должны соблюдать специальный уход, чтобы защитить свои руки, лицо и уши от холода или чрезмерно активного кондиционирования. Другие меры включают питание в виде сбалансированной диеты, отказ от алкоголя и курения, поддержание нормального веса, и избегание переутомления, стрессовых ситуаций, воздействия вибрации.

Также применяют противовоспалительные и общеукрепляющие средства, восстанавливают утраченные функции опорно-двигательного аппарата; при наличии очаговой инфекции антибиотики.

Что можете сделать вы?

Если вы у себя или своих близких заметили какой-то из указанных выше признаков, то необходимо немедленно обратиться к врачу. Предпринимать самостоятельных попыток лечения опасно. Вы можете усугубить течение болезни. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем более велика вероятность предотвращения дальнейшего развития болезни.

В случае если кто-то заболел в семье, то лучше провериться всем ближайшим родственникам у специалиста, потому что зафиксированы случаи болезни внутри одной семьи.

Что может сделать доктор?

Специалист проведет тщательный осмотр, назначит все необходимые диагностические мероприятия (общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенографию грудной клетки, пораженных суставов, ЭКГ и др.), и в итоге назначит все необходимые лекарства.

Рассеянный склероз — мода на болезнь.

ВНИМАНИЕ! МОДА НА БОЛЕЗНЬ!

Все чаще и чаще встречаю тут и там у людей диагноз «Рассеянный склероз».

Диагноз звучит, как приговор — страшный, неизлечимый, зато породивший вокруг себя целую гигантскую индустрию «лечения», дающую немалые прибыли ее создателям.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Что же это за ужасная болезнь, которая вдруг в последние 15 лет вспыхнула, как лесной пожар?

Вот описания ее проявлений:

Симптомы рассеянного склероза

  • Одно или двустороннее нарушение зрения.
  • Боль и двоение в глазах.
  • Чувство онемения и покалывания в пальцах.
  • Снижение чувствительности кожи.
  • Мышечная слабость.
  • Нарушение координации движений.
  • Спазм и болезненные ощущения в мышцах.
  • Задержка мочеиспускания и запоры, со временем больной может потерять способность контролировать процессы опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
  • Изменения в сексуальной жизни.
  • Появление патологических пирамидных рефлексов, которых не бывает у здоровых людей. Их может выявить только врач-невролог.
  • Повышенная утомляемость при выполнении физических действий.
  • Неполный паралич конечностей, затруднение произвольных движений.
  • Параличи черепных нервов: глазодвигательного, тройничного, лицевого, подъязычного.
  • Ритмичные колебательные движения глазных яблок.
  • Нарушения поведения и снижение интеллекта.
  • Неврозы, эмоциональная неустойчивость, чередование депрессии и эйфории.
  • Состояние многих больных временно ухудшается после приема горячей ванны, пребывания в жарком помещении, во время горячки.

У разных больных симптомы могут сильно отличаться. Даже у одного человека они могут появляться и пропадать или сменяться другими. Источник: Рассеянный склероз.

А как вы думаете, симптомы какого заболевания описаны здесь?

«Отмечается неустойчивость настроения, так называемые «псевдоорганические» симптомы с расстройствами чувствительности, движений, координации и пр. Обнаруживаются «функциональные» парезы и параличи, неуверенная шаткая походка, невозможность передвигаться без посторонней помощи. Нередко имеется дрожание головы, при отвлечении внимания оно уменьшается, при волнении — усиливается. Иногда развиваются нарушения речи (заикание, немота, глухонемота), икота, рвота, спазм мышц глотки и пищевода, нелепое, ребячливое поведение, не соответствующее возрасту больного, проявляющееся детскими манерами, жестами, шалостями.»

Вы думаете, это одно и то же? Нет. Выше описаны симптомы истерии — крайне невыгодного для фармакологической промышленности заболевания, т.к. оно требует ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ, а не медикоментозной помощи и сугубо индивидуального подхода к каждому пациенту. Мало того, лечение этого заболевания требует так же изменения поведения людей, окружающих больного.

Все БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ пациенты, обратившиеся ко мне с жалобами на рассеянный склероз, обладают следующими личностными характеристиками:

  • «Во-первых, стремление выделиться, обратить на себя внимание окружающих, оказаться в центре внимания.
  • Во-вторых, артистизм, воображение, легкость вживания в любую роль и любую придуманную правду.
  • И, в-третьих, отсутствие объективности по отношению к другим и к самому себе. Характерна легкость самооправдания, естественный самообман.

. будь то женщина или мужчина — художник жизни. С повышенной эмоциональностью, тонкими чувствами и образным мышлением, он творит яркую картину из всего, к чему он прикасается. Мастер детали, он теряется только при необходимости сухого репортажа, при необходимости канцелярски точно и упорядоченно изложить суть…» — это подробное описание ИСТЕРОИДНОГО ТИПА (источник: Истероид).

Необходимо помнить, что Истерия называется так же «Театральным (драматическим) расстройством личности». Не может быть актера без зрителя. Зрителем, в данном случае, являются близкие, родные, друзья — т.е. окружение истероида. Поэтому, чем трогательнее и заботливее, внимательнее и чутче любящие родственники будут относиться к больному, тем скорее он окажется в инвалидной коляске. И объясняется это просто: истероидный тип — всегда и всё тонко чувствующий, за всё и всех переживающий СТРАДАЛЕЦ. Страдание или Сострадание — это одна из главных черт его характера. Такой человек может промучаться всю ночь без сна, размышляя о том, как ужасно с ним поступила судьба. Он — настоящий мазохист.

Вот, что пишет об этих людях Бернард Вербер:

«В истоках мазохизма лежит страх перед возможным неприятным событием. Человек боится его, поскольку не знает, когда оно случится и какого масштаба достигнет. Мазохист считает, что одним из способов уменьшить страх является провокация этого неприятного события. Так, по крайней мере, мазохист будет знать, когда оно произойдет и в чем будет заключаться. Проблемой является то, что, провоцируя приближение пугающего его события, мазохист понимает, что контролирует наконец свою жизнь. Он может сам решать, когда, как и почему с ним произойдет несчастье. Его обуревает желание контролировать все. Чем сильнее терзает себя мазохист, тем меньше, как ему кажется, играет им могущественная судьба, в руках которой он всецело находится. И больше больше у него ощущение собственной силы. Поскольку он знает, что другие не вытерпели бы боль, которую он сам себе причиняет. Следовательно, бояться ему в этой жизни нечего. Чем сильнее его страдания, тем полнее ощущение контроля над будущим.»

Т.е. если у такого человека есть хотя бы мало-мальская возможность не заботиться о себе самому, а переложить ответственность за свою жизнь на окружающих, он эту возможность использует непременно. Поэтому только изменение в поведении окружающих по отношению к больному рассеянным склерозом=истерией может дать толчок к его выздоровлению.

Физические нарушения при рассеянном склерозе

«Но, позвольте!» — возразят мне — «А как же склеротические бляшки, которые наблюдаются при обследовании у больных рассеянным склерозом? Это же физическое нарушение.» Да, несомненно! Давайте разберемся, что такое эти самые бляшки и в результате чего они появляются. Во всей научной литературе написано, что они — следствие нарушения липидного и белкового обмена.

Т.е. по какой-то, неведомой для официальной медицины причине, молекулы жира не сгорают, давая организму энергию для жизни, а затвердевают, образуя сгустки, похожие на капли жира на стенках плохо вымытой кастрюли. Затвердевая, они давят на окружающие их ткани, вызывая образование своего рода мозолей, таких же, какие возникают у вас на пятках, если вы носите неудобную обывь. Причем вначале эта мозоль восполяется и болит, а затем кожа грубеет и отмирает. То же самое происходит внутри организма.

Остается только понять, почему же не «сгорает» этот жир? Очень просто: для того, чтобы жир «сгорал», т.е. в конечном итоге, после сложных химических реакций окисления, превращался в воду и энергию, как это происходит со сгорающей свечкой, необходим КИСЛОРОД. Много кислорода. Его молекулы должны попадать через легкие в кровь и участвовать в процессе обмена веществ в организме. Т.е. за один вдох ВЕСЬ ОБЪЕМ НАШИХ ЛЕГКИХ должен наполняться, давая организму необходимое количество кислорода.

Как же дышат наши пациенты истероиды? Их дыхание крайне поверхностное, прерывистое, что обусловлено их постоянным пребыванием в нервно-возбужденном состоянии. Т.е. они находятся в состоянии ПОСТОЯННОГО КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ. Соответственно, не имея возможности окисляться, со временем молекулы жира образуют «склеротические» бляшки, которые появляются в разных местах тела.

Обмен веществ у этих людей чаще всего быстрый. Ведь, обратите внимание, — 99% людей, которым был поставлен диагноз «рассеянный склероз» — люди худощавого телосложения. Так что не удивительно, что скопления молекул жира (холестерина) появляются у них не в широких кровеносных сосудах, где кровь течет быстро, а в капиллярах, продавливаются из них в ткани и «натирают» нервы, оплетающие эти мелкие кровеносные сосуды.

Так что, БЛЯШКИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЧИНОЙ БОЛЕЗНИ, А ТОЛЬКО ОДНИМ ИЗ ЕЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. Иначе невозможно объяснить, почему на ранних стадиях заболевания при наличие соответствующей симптоматики во внешних проявлениях, никакие бляшки обнаружить не удается.

Так же не понятно, почему, если нервы действительно разрушены или травмированы, у больных «рассеянным склерозом» имеются длительные периоды ремиссии, ведь по действительно разрушенному нерву ток течь не может. А вот если учесть, что в моменты, когда человек выходит из стрессового состояния и начинает, в прямом смысле слова, дышать полной грудью, в организм начинает попадать больше кислорода и бляшки рассасываются, давление на нервы прекращается, воспаление проходит и ток, вернее, нервные импульсы, нормализуются. Так что, как не крути, мы снова, теперь уже через физиологию, уперлись в стресс — т.е. в проблемы СОЗНАНИЯ, МЫШЛЕНИЯ.

Лечение «рассеянного склероза»

Я благодарю вас за терпение, с которым вы осилили этот текст, и в награду я хочу предложить действенный и очевидный способ лечения НЕСУЩЕСТВУЮЩЕГО заболевания под названием «рассеянный склероз» или вполне и издревле существующего заболевания под названием ИСТЕРИЯ.

  1. Совместная психологическая терапия для больного и его окружения.
  2. Как следствие — изменение отношения окружающих к больному с целью создания для него условий максимальной самостоятельности.
  3. Для пациента: занятия дыхательными и двигательными практиками.
  4. При длительном заболевании — обязательная чистка организма от токсинов и изменение питания с целью нормализации дефикации.
  5. Создание для себя таких условий, при которых о тебе некому было бы позаботиться, но при этом, чтобы ты сам был вынужден заботиться о ком-то.
  6. Самое главное: ПЕРЕСТАНЬ СЕБЯ ЖАЛЕТЬ!

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме

На правах рукописи

Голованова Валентина Евгеньевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Михалева Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Бархина Татьяна Григорьевна

Заведующий лабораторией патологии

женской репродуктивной системы

ФГБУ НИИ МЧ РАМН, Заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Заведующий кафедрой патологической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов», доктор медицинских наук, профессор Бабиченко Игорь Иванович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «20» декабря 2012 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.004.01 ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

Автореферат разослан «/ъ » ноября _ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Михайлова Лилия Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Бронхиальная астма является самым распространенным аллергическим заболеванием в мире, уровень заболеваемости среди взрослого населения в разных странах составляет от 5 до 10%. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое сопровождается развитием бронхиальной гиперреактивности и ведет к дыхательной обструкции (Пульмонология, клинические рекомендации/ред. Чучалина А.Г., 2005; GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prévention, 2009). В современных условиях бронхиальная астма имеет тенденцию к омоложению, утяжелению течения, приобретению новых клинико-патогенетических форм, росту уровня заболеваемости.

По данным литературы, при бронхиальной астме отмечается высокая частота сочетанных поражений органов дыхания и пищеварения (Кононов А.В.,1988; Быданов В.А.,1990; Гембицкий Е.В.,2000; Галимова Е.С.,2010; Кириллов С.М.,2010). Так, при тщательном обследовании при бронхиальной астме эзофагогастродуоденальной зоны патология органов пищеварения выявляется у 90% пациентов. Например, эозинофильный эзофагит встречается примерно у 40% обследуемых, а у 30% больных эозинофильным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма, эозинофильный гастродуоденит обнаруживается при бронхиальной астме в 17% случаев (Rothenberg ME, 2009; Kwiatek MA, 2011; Liacouras С A, 2011). При этом в литературе мало освещены вопросы патологической морфологии при сочетании бронхиальной астмы и воспалительных поражений желудочно-кишечного тракта (Чернявская Г.М., 2003, 2004; Лебеденко А.А., 2011; Hansen R.A., 2008; Parameswaran N., 2011). Отсутствует единое мнение об иммуномодулирующих и гастропротекторных или ульцерогенных свойствах глюкокортикостероидов, применяемых в базисной терапии бронхиальной астмы (Рвачева А.В., 2006; Hansen RA, 2008; Aceves S. S., 2010)

Органы дыхательной и пищеварительной систем имеют общие анатомические и гистогенетические особенности, они подвергаются воздействию одних и тех же аллергенов и раздражителей. Поэтому, как правило, сочетанное течение воспалительных заболеваний органов дыхания и пищеварения носит взаимоотягощающий характер. В связи с этим в клиническом обследовании и лечении пациентов с бронхиальной астмой заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение. Однако, несмотря на ряд информативных работ, посвященных особенностям поражения органов пищеварения при бронхиальной астме (Маев И.В., 2002; Петрова М.А., 2006; Луценко М.Т., 2008; Pires G.V., 2004; Parameswaran N., 2011), многие научно-практические вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. Не выявлено четкой зависимости между стадией бронхиальной астмы, методами ее лечения и возникающими при этом

поражениями органов пищеварения. Результаты исследований органов желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме клиническими и морфологическими методами не систематизированы, не выработана стратегия патогенетического лечения и профилактики взаимоотягощающих процессов. В настоящее время достаточно хорошо изучено влияние гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни и дисбиоза кишечника на течение бронхиальной астмы (Балкарова Е.О.,1998; Куропатенко М.В.,2004; Непомнящих Г.И., 2006, 2007; Jaspersen D., 2006; Rothe T., 2006; Tzanakis N.E., 2010).

Особого внимания заслуживает эозинофильный эзофагит, встречающийся при бронхиальной астме примерно у 40% больных и часто (до 80%) ошибочно принимаемый за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Эозинофильный эзофагит, признан в мире как самостоятельная нозологическая единица с 2007 года, когда были официально приняты «Клинические согласованные рекомендации» (Pasha S.F., 2007; Prasad G.A., 2009; Rothenberg М.Е., 2009; Spergel J.M., 2009). Эозинофильный эзофагит не имеет четких клинических или эндоскопических диагностических критериев. Патоморфологические диагностические критерии эозинофильного эзофагита определены четко и применяются в клинической практике. Морфологически эта патология проявляется межэпителиальной эозинофильной диффузной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (более 20 клеток в поле зрения) и формированием эозинофильных скоплений — так называемых «микроабсцессов», с дегрануляцией эозинофилов, отеком и атрофией эпителия, выраженным подэпителиальным фиброзом (Kapel R.C., 2008; Dellon E.S., 2009, 2010; Lee S., 2010).

Недостаточная осведомленность исследователей и клиницистов об этом заболевании и его осложнениях, таких как рецидивирующие стенозы (11-31%), обтурации (30-55%) и перфорации пищевода (1,5-3,5%), препятствует ее своевременной диагностике и эффективному лечению (Odze R.D., 2009; Aceves S. S., 2010; Chehade M., 2010; Garcia-Compean D., 2011; Liacouras C.A., 2011; Parameswaran N., 2011).

Таким образом, при бронхиальной астме наблюдается высокая частота развития воспалительных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, морфологические особенности этого процесса, в частности, на фоне базисной терапии ингаляционными или пероральными глюкокортикостероидами и без нее недостаточно изучены.

Провести сравнительное исследование морфологических,

иммуногистохимических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом базисной терапии глюкокортикостероидами и в группе сравнения.

1. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

2. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

3. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите на фоне бронхиальной астмы средней степени тяжести.

4. Охарактеризовать ультраструктурные изменения эпителия и подэпителиального слоя слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

5. Провести комплексное морфометрическое исследование структурных изменений и состава воспалительного инфильтрата слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

6. Оценить влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.

В работе представлена детальная сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом используемой глюкокортикостероидной терапии и в группе сравнения.

Установлено и статистически доказано, что атрофические и склеротические процессы в слизистой оболочке исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме более выражены, чем в группе сравнения.

С помощью иммуногистохимического и морфометрического исследований изучен состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом при бронхиальной астме. Выявлено, что в составе инфильтрата при эозинофильном эзофагите наряду с эозинофильными лейкоцитами в большом количестве выявляются макрофаги и натуральные киллеры.

На основании морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического исследований впервые показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект низких и средних терапевтических доз ингаляционных глюкокортикостероидов.

Комплексная оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и в группе сравнения выявила признаки патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме.

В результате комплексного исследования получены новые данные, свидетельствующие о более выраженных атрофических, эрозивных и склеротических процессах в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой. Иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата слизистой оболочки органов пищеварения дополняет современные сведения о системном поражении слизистых оболочек при бронхиальной астме.

Динамическая оценка состояния органов пищеварения и коррекция лечения гастопротекторными и антацидными препаратами является актуальной при назначении лечения и смене способа введения глюкокортикостероидов в базисной терапии бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме средней степени тяжести необходимо проводить дифференциальную диагностику эозинофильного эзофагита, опасного ранним прогрессированием и инвалидизирующими осложнениями, такими как стеноз, обтурация и перфорация пищевода.

Полученные в работе морфометрические показатели исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует использовать для оценки активности и тяжести патологического процесса в органах пищеварения и адекватности используемых доз глюкокортикостероидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С прогрессированием бронхиальной астмы прослеживается типичное для этой патологии усугубление атрофических и склеротических процессов слизистых оболочек пищеварительного тракта с нарушением физиологических защитных механизмов. При этом ультраструктурные изменения имеют характерные для бронхиальной астмы признаки, отражающие процессы «ремоделирования».

2. При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой наблюдаются необратимые морфофункциональные нарушения в пищеводе, особенно при эозинофильном эзофагите, и признаки гастропротекторного эффекта в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. В составе воспалительного инфильтрата слизистых оболочек органов пищеварения у больных бронхиальной астмой выявлено преобладание макрофагов и натуральных киллеров, в отличие от случаев без бронхиальной астмы в группе

сравнения. При этом увеличение числа макрофагов корреляционно связано с увеличением площади подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2012 г), на XXIV Российской конференции по электронной микроскопии (РКЭМ-2012) (г. Черноголовка, 2012г), на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН (Москва, 2012г).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Красноярского краевого патологоанатомического бюро и патологоанатомического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы». Основные положения исследования внедрены в лекционную программу и используются при проведении практических занятий на факультете фундаментального медицинского образования и лечебном факультете на кафедре патологической анатомии Красноярского Государственного Медицинского Университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 217 источников, из них 100 отечественных и 117 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего был обследован 81 пациент, из них 46 с контролируемой бронхиальной астмой разной степени тяжести, 35 пациентов составили группу сравнения. Пациенты с бронхиальной астмой были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести заболевания и проводимого лечения согласно положениям GINA (GINA Report, 2009). Тяжесть заболевания определялась по результатам

анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных обследований, в том числе исследования функций внешнего дыхания с бронхолитической пробой, оценки объема форсированного выдоха за 1 секунду, пиковой скорости выдоха и их вариабельности. В качестве группы сравнения было обследовано 35 пациентов, из них 9 пациентов с хроническим эзофагитом без бронхиальной астмы, 15 больных с хроническим гастритом без бронхиальной астмы и 11 — с хроническим дуоденитом без бронхиальной астмы (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика групп исследования

Группа наблюдений Число наблюдений Возраст Пол м/ж Клинический диагноз Лечение

1 группа 19 пациентов 38,2±2,4 7/12 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести Ингаляционные бронхолитики: Вентолин, Б ер отек, Серевент

+ 5 аутопсий б1,0±4,0 4/1

2 группа 15 пациентов 47,1±2,7 9/6 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести Ингаляционные бронхолитики + ингаляционные глюкокортикостероиды: Серетид, Флексотид, Бекотид (>400мкг в пересчете на бекламетзон)

+ 5 аутопсий 64,0±2,5 3/2

3 группа 12 пациентов 62,7±2,1 3/9 Контролируемая персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени Ингаляционные бронхолитики + ингаляционные глюкокортикостероиды + системные глюкокортикостероиды: Преднизолон>15мг/сут внутрь; Кортеф>20 мг/сут внурь; Медрол >4 мг/сут внутрь;

+ 5 аутопсий б1,0±1,5 4/1

Группа сравнения 9 пациентов 42,9±3,1 5/4 Хронический эзофагит Антациды + ингибиторы протонной помпы

15 пациентов 39,5±1,8 7/8 Хронический гастрит

И пациентов 48,4±2,2 6/5 Хронический дуоденит

В материалы исследования было включено 15 аутопсийных наблюдений, которые были разделены на 3 группы по 5 случаев в каждой в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и способов ее лечения на основании сведений из историй болезни так же, как исследуемые пациенты. Причинами смерти пациентов, включенных в аутопсийные наблюдения были: в 9 случаях из 15 (60%) — острая сердечная недостаточность, в 6 (40%) — другие причины. Использование аутопсийного материала позволило более объективно оценить

характер структурных изменений, учитывая ограниченность объема и глубины биоптатов, определить состояние гладких мышц в стенке исследуемых органов, значительно увеличить количество морфометрических измерений, и за счет этого провести более информативную статистическую оценку результатов.

Использованный в работе биопсийный материал был получен в ходе диагностических эзофагогастродуоденоскопий по показаниям в рамках московских городских стандартов стационарной помощи (код стандарта 71.020 и 71.030), проведенных по протоколу ведения инвазивных диагностических процедур (Об утверждении стандарта стационарной помощи, 2005). Биоптаты были получены из проксимального и дистального отделов пищевода, из антрального отдела желудка на всю глубину эпителия с захватом собственной пластинки слизистой оболочки и из луковицы двенадцатиперстной кишки.

Аутопсийный материал был получен из соответствующих отделов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки от пациентов с критериями включения в исследование: клинический диагноз — контролируемая персистирующая бронхиальная астма легкой, средней или тяжелой степени тяжести, использование или отсутствие в базовой терапии ингаляционных или пероральных глюкокортикостероидов, отсутствие других системных и онкологических заболеваний.

Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка осуществлялась в соответствии с Российским пересмотром 2009 года Международной Сиднейской классификации хронического гастрита (Аруин Л.И., Кононов A.B., 2009), слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — по классификации Уайтхеда (1990).

Во всех группах наблюдений было проанализировано состояние структурных компонентов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После гистологической проводки кусочки заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, проводили окраску по Маллори, по Романовскому-Гимзе и ШИК-реакцию с докрашиванием альциановым синим. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала проведено у 9 пациентов с БА разной степени тяжести (по 3 из каждой группы) и у 6 пациентов группы сравнения в соответствии со стандартным протоколом. Использовали следующие антитела фирмы Dako: моноклональные мышиные антитела к С04-лимфоцитам, к СБ8-лимфоцитам, антитела к CD 16 (натуральные киллеры), к CD20 (B-лимфоциты), к CD68 (макрофаги), к CD117 (тучные клетки).

Срезы были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения Leica.

На биопсийном и аутопсийном материалах слизистая оболочка пищевода оценивалась по 11 структурным морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота эпителия (в мкм), относительное количество межэпителиальных лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов (% от числа эпителиальных клеток), клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (абсолютное число клеток на единицу площади), абсолютное число лимфоциов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (на единицу площади), относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки (% от общей площади исследованного участка слизистой оболочки).

Слизистая оболочка биоптатов и аутопсий фундального отдела желудка объективно оценивалась по 24 морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия и ямочного эпителия, относительное число межэпителиальных Т-лимфоцитов, межэпителиальных С04- и СЭ8-положительных клеток, В-лимфоцитов, межэпителиальных эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, межэпителиальных макрофагов, клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, число лимфоцитов инфильтрата, СБ4- и СБ8-положительных клеток инфильтрата, В-лимфоцитов, натуральных киллеров, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, абсолютное число тучных клеток и макрофагов инфильтрата, относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки оценивалась по 16 морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия ворсин, высота эпителия желез, высота ворсин, глубина кишечных желез, относительное количество бокаловидных экзокриноцитов в эпителии кишечных желез (% от числа эпителиальных клеток), относительное число межэпителиальных лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, число лимфоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, плазмоцитов инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки, относительная площадь подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

При оценке результатов использовалась группировка морфометрических показателей, отражающих состояние эпителиального пласта и собственной пластинки слизистой оболочки (Щербаков И.Т., 1995). Выраженность атрофического процесса в слизистой оболочке определялась по толщине слизистой оболочки и высоте эпителия. Распространенность дистрофических и атрофических

изменений эпителиального пласта и степень его повреждения — по высоте поверхностного и/или железистого эпителия, его инфильтрации лимфоцитами, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами. Выраженность воспалительного процесса оценивалась по плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки. Состояние местной иммунной защиты регистрировалось по содержанию лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов в инфильтрате и по числу лимфоидных фолликулов в подэпителиальном слое, а выраженность воспалительного пороцесса — по числу нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов в инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки. Наличие и степень инфицированности Helicobacter Pylori оценивалась морфологически по уровню выявленного при световой микроскопии обсеменения слизистой оболочки. Так, согласно требованиям Сиднейской системы, после окраски срезов по Романовскому-Гимзе присутствие Helicobacter Pylori оценивали количественно при увеличении хбЗО: до 20 бактерий — слабая степень обсеменения, до 50 бактерий — средняя, более 50 микроорганизмов — высокая степень обсеменения.

Для изучения ультраструктурных особенностей слизистых оболочек исследуемых органов биопсийный материал фиксировали в смеси 2,5% раствора глютаральдегида на 0.1М фосфатном буфере. Затем после отбраковки материал дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия, контрастировали 2% уранилацетатом на 70° этаноле, обезвоживали по общепринтой схеме и проводили заливку в вестопал W по стандартной методике. Полутонкие срезы готовили на ультратоме LKB-III, окрашивали толуидиновым синим и просматривали под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения (Leica). Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-III (Швеция), срезы дополнительно контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra 120 (Karl Zeiss).

Морфометрический анализ проводили с помощью окулярной измерительной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1990) и с помощью цифрового анализатора изображения Leica Quin и морфометрической программы Sima Scan.

Полученные при морфометрическом исследовании результаты обрабатывали стандартными статистическими методами с использованием программы Statistica 6.0. Статистическую обработку результатов проводили с оценкой вида распределения, определением среднего М, стандартной ошибки ±se (на диаграммах ¿доверительный интервал). Достоверность различий между независимыми выборками с нормальным распределением определяли по t-критерию Стьюдента. Выявление корреляционных связей проводили по коэффициенту Спирмена (Rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного комплексного морфологического,

иммуногистохимического, ультраструктурного и морфометрического исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при контролируемой персистирующей бронхиальной астме разной степени тяжести нами были показаны общие для всех исследуемых отделов пищеварительной системы морфофункциональные особенности воспалительного процесса, а также обоснованы патогенетические механизмы системного поражения слизистых оболочек при бронхиальной астме. Выявленные нами морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой отражают процесс «ремоделирования» бронхиального дерева при бронхиальной астме, характерными признаками которого являются выраженная десквамация эпителиальных клеток, оголение базальной мембраны, ее утолщение и фиброз, гипертрофия гладких мышц и неполноценный ангионеогенез. Описанные морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничным признаком бронхиальной астмы (Чернявская Г.М., 2003, 2004; Непомнящих Г.Н.. 2007; Непомнящих Д.Л., 2010; Barnes P.J., 2003; Partridge M.R., 2006; Воусе J.A.,2010).

Морфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при персистирующей бронхиальной астме легкой степени тяжести

При морфологическом исследовании биоптатов и аутопсийного материала в первой группе наблюдения в проксимальном отделе пищевода были обнаружены признаки хронического неспецифического эзофагита в 12 случаях из 24 (50%): атрофия и отек слизистой оболочки, уменьшение высоты эпителиального слоя и десквамация эпителиальных клеток, утолщение и расслоение базальной пластинки, умеренный диффузный склероз собственной пластинки слизистой оболочки и подэпителиальный склероз, умеренная воспалительная инфильтрация эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки. Выявлен слабо выраженный диффузный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки и подэпителиального слоя, площадь которого превышала соответствующие показатели в группе сравнения (табл. 2). ШИК-реакция с докрашиванием альциановым синим показала более низкое содержание нейтральных муцинов в клетках желез слизистой оболочки пищевода и мукоцитах подслизистых желез, чем в группе сравнения.

Таблица 2. Морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода

Параметры исследования 1 группа 2 группа 3 группа Группа

п=64 п=106 п=78 сравнения п=43

Толщина слизистой оболочки 651,4±19,8 604,1±41,2 426,3±13,5* 684,7±54,9

Высота эпителия (мкм) 173,1±9,7* 167,2±12,3* 154,9±13,6* 216,4±10,6

Межэпителиальные лимфоциты 3,9±0,4 2,4±0,3 1,33±0,31 5,4±1,2

Межэпителиальные 0,78±0,01* 3,13±0,14* 1,70±0,13* 0,61±0,03

эозинофильные лейкоциты (Р/р) t=3,16 t=17,4 t=8,2

Клеточная плотность 21,0±1,1* 68,3±4,6* 31,9±1,1* 43,7±3,1

инфильтрата собственной t=7,04 t=4,47 t=3,62

пластинки слизистой оболочки

(абс.число на 250000мкм2)

Лимфоциты инфильтрата 13,9±1,1* 15,1±1,4* 10,3±1,1* 29,4±2,7

(абс.число) t=5,24 t=4,61 t=6,49

Эозинофильные лейкоциты 2,14±0,07 14,0±1,0* 1,72±0,09* 2,22±0,08

инфильтрата (абс.число) t=l 1,5 t=4,15

Нейтрофильные лейкоциты 2,49±0,12 8,37±0,55* 1,95±0,12* 3,78±0,25

инфильтрата (абс.число) t=7,62 t=6,39

Плазмоциты инфильтрата 2,75±0,18 2,16±0,04* 3,7±0^1 3,94±0,2б

Площадь подэпителиального 5,22±0,43 24,8±2,2* 15,4±1,2* 3,12±0,25

склероза(Р/р) t=9,61 t=9,16

Площадь склероза собствнной 8,42±0,58* 14,9±1,2 17,9±1,5* 11,8±0,9

пластинки слизистой оболочки t=3,07 t=3,42

M±se — среднее ± стандартная ошибка; t — коэффициент достоверности Стьюдента ‘Значимость различий между морфометрическими показателями групп наблюдений и группы сравнения — при р k=-0,81 ; R3>k=-0,57), а также прямая связь между площадью подэпителиального склероза и числом межэпителиальных макрофагов

(113ж=0,75), натуральных киллеров (Я3ж=0,64) и макрофагов инфильтрата (113ж=0,81), эта же зависимость касается и склероза собственной пластинки слизистой оболочки (Я3ж=0,47; 0,66 и 0,76 соответствнно).

Морфометрические показатели поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в исследуемых группах наблюдений были схожи с таковыми в слизистой оболочке фундального отдела желудка. Во 2 группе наблюдений отмечались менее выраженные атрофические и склеротические процессы, чем в 1 группе. Максимальные показатели этих процессов выявлены в 3 группе наблюдений. Наиболее демонстративные корреляционные связи отмечены в 3 группе между высотой эпителия кишечных ворсин и числом межэпителиальных эозинофильных лейкоцитов (ЯЗд=-0,58), а также — между количеством бокаловидных экзокриноцитов эпителия кишечных ворсин и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (К3д=0,64), между площадью подэпителиального склероза и числом межэпителиалных нейтрофильных лейкоцитов (113д=-0,81), а также — между площадью фиброза собственной пластинки слизистой оболочки и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (Юд=-0,75).

Таким образом, при статистическом анализе результатов морфометрии были выявлены корреляционные связи между рядом морфометрических параметров, особенно демонстративные во 2 и 3 группах для пищевода и в 3 группе для желудка и двенадцатиперстной кишки, которые подтверждают выводы об активной роли клеточно-опосредованных механизмов с участием макрофагов, натуральных киллеров и нейтрофильных лейкоцитов в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме.

На основании результатов проведенного комплексного исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки сформулировано представление о ремоделировании слизистой оболочки исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме. Полученные в работе сведения использованы для составления схемы лекарственного патоморфоза хронического эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами с учетом выявленных в работе достоверных различий между исследованными показателями в группах и значимых корреляционных связей.

1. Комплексный патоморфологический анализ состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме, особенно с использованием глюкокортикостероидов, выявил признаки воспаления с более выраженными проявлениями атрофии и склероза слизистой оболочки, утолщения базальной мембраны, чем в группе без бронхиальной астмы. Хеликобактерная инфекция обнаружена при

бронхиальной астме реже, чем в группе сравнения (55% и 80% соответственно); связи между выраженностью морфологических нарушений и наличием или степенью инфицирования органов пищеварения при бронхиальной астме нет.

2. Показано на клеточном и субклеточном уровнях и проанализировано морфометрическим методом гастропротекторное, противовоспалительное, и антисклеротическое действия ингаляционных глюкокортикостероидов на гастродуоденальную зону при бронхиальной астме. В пищеводе подобный эффект не отмечен.

3. Ультраструктурный анализ выявил характерные для бронхиальной астмы (с/без гормонотерапии) поражения эпителиальных клеток слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: парануклеарно расположенные липидные капли, оголение, расслоение и утолщение базальной мембраны, уплотнения боковых межклеточных контактов с последующим буллезным расширением межклеточных пространств, которые подтверждают системность патологических процессов в слизистых оболочках разных органов при бронхиальной астме.

4. Доказана активная роль макрофагов (с коэффициентом корреляции от 66 до 81), натуральных киллеров (с коэффициентом корреляции от 57 до 80) и дисбаланса СЭ4- и СВ8-позитивных клеток (СЭ4/ СЭ8<1) в развитии атрофии и склероза слизистой оболочки пищевода и желудка в отличие от группы сравнения.

5. Оценка инфильтрата при эозинофильном эзофагите выявила значительное количество макрофагов и натуральных киллеров, корреляционно связанных с распространенностью подэпителиального склероза (с коэффициентом корреляции от 64 до 78), а также более раннее развитие атрофии слизистой оболочки и склероза собственной пластинки слизистой оболочки в пищеводе, чем в желудке и двенадцатиперстной кишке.

6. Учитывая частоту и опасность раннего развития эозинофильного эзофагита при бронхиальной астме и его инвалидизирующих осложнений (стеноз, обтурация, перфорация), необходимо проведение своевременной дифференциальной диагностики этого заболевания у пациентов с бронхиальной астмой.

7. Оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на морфологическую характристику исследуемых органов пищеварения выявила признаки лекарственного патоморфоза хронического эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом вида базисной терапии, на основании чего представлена схема патоморфоза с указанием некоторых выявленных в исследовании коэффициентов корреляции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Голованова В.Е., Щеголева H.H., Иванова Е.В., Быканова A.B. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки желудка у больных с бронхиальной астмой разной степени тяжести. // Пульмонология. — 2011. — №6. — С.94-99

2. Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Щеголева H.H., Иванова Е.В., Голованова В.Е., Быканова A.B. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести. // Фундаментальные исследования. — 2011. — №11 частьЗ.

3. Голованова В.Е., Бархина Т.Г., Гущин М.Ю., Михалева JI.M., Польнер С.А. Морфофункциональные особенности клеток органов дыхательной и пищеварительной систем при бронхиальной астме. // Российский аллергологический журнал. — 2012. -№1(1). — С.84-85

4. Голованова В.Е., Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Щеголева H.H., Иванова Е.В. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки пищевода при бронхиальной астме разной степени тяжести. // Российский медико-биологический вестник имени И.П. Павлова. — 2012. — JY® 2. — С.34-39

5. Голованова В.Е., Михалева Л.М., Бархина Т.Г., Щеголева H.H., Грачева H.A., Иванова Е.В. Патоморфологическая характеристика гастродуоденалыюй зоны при персистирующей бронхиальной астме легкой степени тяжести. // Фундаментальные исследования. — 2012. -JV®4(1). — С.42-46

6. Голованова В.Е., Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Щеголева H.H., Грачева H.A. Иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести. //Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сборник научных трудов конференции. — Москва, 2012. — С. 29-32

7. Голованова В.Е., Бархина Т.Г., Михалева JI.M., Черников В.П., Юдина Е.Б. Клеточные и внутриклеточные реакции двенадцатиперстной кишки при персистирующей бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести. //Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сборник научных трудов конференции. — Москва, 2012. — С. 33-38

8. Голованова В.Е., Бархина Т.Г., Михалева JI.M., Черников В.П., Юдина Е.Б. Ультраструктурная характеристика слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести. //Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сборник научных трудов конференции. — Москва, 2012. — С. 39-43

9. Голованова В.Е., Бархина Т.Г., Михалева JI.M., Черников В.П.. Ультраструктурные особенности слизистой оболочки желудка при легком течении бронхиальной астмы. //Тезисы на XXIV Российскую конференцию по электронной микроскопии (РКЭМ-2012), Черноголовка, 2012. — С.304

10. Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Щеголева H.H., Иванова Е.В., Голованова В.Е. Морфологические особенности слизистой оболочки пищевода при бронхиальной астме./ЛСлиническая и экспериментальная морфология. -2012. — №2. — С.17-21

11. Михалева JI.M., Бархина Т.Г., Голованова В.Б. и др. Клинико-морфологическая характеристика эозинофильного эзофагита у пациента с бронхиальной астмой. //Архив патологии. — 2012. — №4. —

12. Михалева Л.М., Бархина Т.Г., Голованова В.Е., Щеголева H.H., Грачева H.A. Эозинофильный эзофагит при бронхиальной астме. Обзор литературы.//Клиническая медицина. — 2012. — №6. — С. 7-11

Заказ № 28-А/11/2012 Подписано в печать 08.11.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО «Цифровичок», тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП’[email protected]

Оглавление диссертации Голованова, Валентина Евгеньевна :: 2012 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Бронхиальная астма.

1.2 Поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме.

1.3 Клеточный инфильтрат слизистых оболочек барьерных органов.

1.4 Стратегия лечения бронхиальной астмы.

1.5 Эффекты глюкокортикостероидной терапии на клеточный инфильтрат и морфологию слизистых оболочек органов пищеварения.

1.6 Индуцированный патоморфоз.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода.

3.2. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки желудка.

3.3. Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Введение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Голованова, Валентина Евгеньевна, автореферат

Бронхиальная астма является самым распространенным аллергическим заболеванием в мире, достаточно изученным, с разработанными алгоритмами диагностики и лечения. Однако, согласно положениям СТКГА 2009 и 2011 гг. гиподиагностика бронхиальной астмы является повсеместной [92; 132]. Многочисленные сопутствующие заболевания и побочные явления стандартной терапии активно влияют на течение бронхиальной астмы, создавая замкнутый круг патологических процессов [37; 86]. В итоге это приводит к прогрессированию болезни, требует индивидуальной и активной системной терапии и, конечно, ухудшает качество жизни пациента. В современных условиях бронхиальная астма имеет тенденцию к омоложению, утяжелению течения, приобретению новых клинико-патогенетических форм, росту уровня заболеваемости. Распространенность этой патологии среди взрослого населения в разных странах составляет не менее 5-10% [77; 79; 92]. В России официально зарегистрировано лишь около одного миллиона больных бронхиальной астмой [3; 94; 95], что свидетельствует о гиподиагностике этого заболевания. В связи с этим проблема своевременной диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы приобретает первостепенное значение. Необходимо добросовестное, точное и осмысленное использование результатов клинических исследований для выбора оптимального обследования и лечения. Соответственно, отказ от рутинных и недостаточно эффективных методов диагностики и терапии повышает уровень медицинской помощи больным бронхиальной астмой [83; 84]. Именно этой цели посвящены разносторонние исследования проблем бронхиальной астмы.

В клинической практике часто можно наблюдать сочетание бронхиальной астмы с патологией желудочно-кишечного тракта, которая в своих проявлениях может быть чрезвычайно многообразной [12; 19; 20; 21;

30; 37; 118]. Как правило, сочетанное течение патологии органов дыхания и пищеварения носит взаимоотягощающий характер, поэтому заболеваниям желудка и пищевода придается большое значение в возникновении обострений бронхиальной астмы, в связи с чем разрабатываются способы прогнозирования риска развития патологии органов пищеварения у больных бронхиальной астмой [27; 28; 29; 97].

Тесная анатомическая и гистогенетическая связь органов дыхания и пищеварения, их функциональное взаимодействие, некоторая общность механизмов регуляции, выполнение барьерных функций объясняют высокую частоту сочетанных повреждений этих органов [52; 53; 74].

Единство повреждения барьерных слизистых оболочек проявляется стереотипностью морфологических изменений слизистых оболочек органов разных систем, являющихся основой «концепции реакции пограничных тканей в современных экологических условиях» [57; 61; 87], в состав которой входит понятие о едином муцинозном иммунитете. Взаимодействующие иммунокомпетентные клетки и клетки слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем выполняют барьерные и защитные функции, сталкиваются с одними и теми же аллергенами и раздражителями. От них можно ожидать сочетанного повреждения и необходимо предпринимать соответствующую тактику лечения. Пока не выявлена четкая зависимость между стадией бронхиальной астмы, методами лечения и соответствующими нозологиями, не выработана стратегия патогенетического лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дисбиоз кишечника достаточно хорошо изучены у пациентов с бронхиальной астмой [13; 40; 54; 55; 135; 141; 184; 209], Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы сочетания других нозологических форм поражения органов желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме, особенно в аспекте морфологического нарушения и изменения местного иммунного статуса в ответ на ингаляционную или системную глюкокортикостероидную (ГКС) терапию [42; 88; 134; 172], поскольку ее влияние на состояние и клетки тканевого иммунитета разных органов в зависимости от дозы препарата и способа его введения изучено недостаточно. Не выработано единого мнения как по поводу ульцерогенных свойств различных дозировок, так и по поводу их [71] влияния на структуру и иммунитет слизистых оболочек органов пищеварения.

Таким образом, имеются убедительные данные, говорящие о наличии тесной взаимосвязи между бронхиальной астмой и патологией органов брюшной полости. Однако, несмотря на ряд информативных работ в этой области, многие практические вопросы остаются недостаточно изученными, и параллельно эти две нозологии аллергологами пока не рассматриваются. Особого внимания заслуживает вопрос эозинофильного эзофагита, часто встречающегося при бронхиальной астме: недостаточная осведомленность исследователей и клиницистов об этой патологии препятствует ее полноценной диагностике и эффективному лечению.

Изучение структурных и иммунных реакций слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме актуально как в теоретическом, так и в практическом отношении. Понимание особенностей совместного реагирования слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем может внести ясность в сложные механизмы взаимного отягощения бронхиальной астмы и воспалительных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны, а также оптимизировать тактику ведения пациентов с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести и базисной терапии.

Провести сравнительное исследование морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом базисной терапии глюкокортикостероидами и в группе сравнения.

1. Изучить морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

2. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

3. Провести иммуногистохимическое исследование клеток воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке пищевода при эозинофильном эзофагите на фоне бронхиальной астмы средней степени тяжести.

4. Охарактеризовать ультраструктурные изменения эпителия и подэпителиального слоя слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

5. Провести комплексное морфометрическое исследование структурных изменений и состава воспалительного инфильтрата слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести и в группе сравнения.

6. Оценить влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.

• В работе представлена детальная сравнительная морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом используемой глюкокортикостероидной терапии и в группе сравнения.

Установлено и статистически доказано, что атрофические и склеротические процессы в слизистой оболочке исследуемых органов пищеварения при бронхиальной астме более выражены, чем в группе сравнения.

С помощью иммуногистохимического и морфометрического исследований изучен состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки пищевода пациентов с эозинофильным эзофагитом при бронхиальной астме. Выявлено, что в составе инфильтрата при эозинофильном эзофагите наряду с эозинофильными лейкоцитами в большом количестве выявляются макрофаги и натуральные киллеры. На основании морфологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического исследований впервые показан иммуномодулирующий и гастропротекторный эффект низких и средних терапевтических доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Комплексная оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и в группе сравнения выявила признаки патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме.

Научно-практическая значимость работы В результате комплексного исследования получены новые данные, свидетельствующие о более выраженных атрофических, эрозивных и склеротических процессах в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с бронхиальной астмой. Иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата слизистой оболочки органов пищеварения дополняет современные сведения о системном поражении слизистых оболочек при бронхиальной астме. Динамическая оценка состояния органов пищеварения и коррекция лечения гастопротекторными и антацидными препаратами является актуальной при назначении лечения и смене способа введения глюкокортикостероидов в базисной терапии бронхиальной астмы.

• При бронхиальной астме средней степени тяжести необходимо проводить дифференциальную диагностику эозинофильного эзофагита, опасного ранним прогрессированием и инвалидизирующими осложнениями, такими как стеноз, обтурация и перфорация пищевода.

• Полученные в работе морфометрические показатели исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует использовать для оценки активности и тяжести патологического процесса в органах пищеварения и адекватности используемых доз глюкокортикостероидов.

Положения, выносимые на защиту

1. С прогрессированием бронхиальной астмы прослеживается типичное для этой патологии усугубление атрофических и склеротических процессов слизистых оболочек пищеварительного тракта с нарушением физиологических защитных механизмов. При этом ультраструктурные изменения имеют характерные для бронхиальной астмы признаки, отражающие процессы «ремоделирования».

2. При использовании ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой наблюдаются необратимые морфофункциональные нарушения в пищеводе, особенно при эозинофильном эзофагите, и признаки гастропротекторного эффекта в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. В составе воспалительного инфильтрата слизистых оболочек органов пищеварения у больных бронхиальной астмой выявлено преобладание макрофагов и натуральных киллеров, в отличие от случаев без бронхиальной астмы в группе сравнения. При этом увеличение числа макрофагов корреляционно связано с увеличением площади подэпителиального склероза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 2012 г), на XXIV Российской конференции по электронной микроскопии (РКЭМ-2012) (г. Черноголовка, 2012г), на межлабораторной конференции ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН (г. Москва, 2012г).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы» и Красноярского краевого патологоанатомического бюро. Основные положения исследования внедрены в лекционную программу и используются при проведении практических занятий на факультете фундаментального медицинского образования и лечебном факультете на кафедре патологической анатомии Красноярского Государственного Медицинского Университета.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 151 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 217 источников, из них 100 отечественных и 117 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему «Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме»

1. Комплексный патоморфологический анализ состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме, особенно с использованием глюкокортикостероидов, выявил признаки воспаления с более выраженными проявлениями атрофии и склероза слизистой оболочки, утолщения базальной мембраны, чем в группе без бронхиальной астмы. Хеликобактерная инфекция обнаружена при бронхиальной астме реже, чем в группе сравнения (55% и 80% соответственно); связи между выраженностью морфологических нарушений и наличием или степенью инфицирования органов пищеварения при бронхиальной астме нет.

2. Показано на клеточном и субклеточном уровнях и проанализировано морфометрическим методом гастропротекторное, противовоспалительное, и антисклеротическое действия ингаляционных глюкокортикостероидов на гастродуоденальную зону при бронхиальной астме. В пищеводе подобный эффект не отмечен.

3. Ультраструктурный анализ выявил характерные для бронхиальной астмы (с/без гормонотерапии) поражения эпителиальных клеток слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: парануклеарно расположенные липидные капли, оголение, расслоение и утолщение базальной мембраны, уплотнения боковых межклеточных контактов с последующим буллезным расширением межклеточных пространств, которые подтверждают системность патологических процессов в слизистых оболочках разных органов при бронхиальной астме.

4. Доказана активная роль макрофагов (с коэффициентом корреляции от 66 до 81), натуральных киллеров (с коэффициентом корреляции от 57 до 80) и дисбаланса СБ4- и СБ8-позитивных клеток (СБ4/ СБ8<1) в развитии атрофии и склероза слизистой оболочки пищевода и желудка в отличие от группы сравнения.

5. Оценка инфильтрата при эозинофильном эзофагите выявила значительное количество макрофагов и натуральных киллеров, корреляционно связанных с распространенностью подэпителиального склероза (с коэффициентом корреляции от 64 до 78), а также более раннее развитие атрофии слизистой оболочки и склероза собственной пластинки слизистой оболочки в пищеводе, чем в желудке и двенадцатиперстной кишке.

6. Учитывая частоту и опасность раннего развития эозинофильного эзофагита при бронхиальной астме и его инвалидизирующих осложнений (стеноз, обтурация, перфорация), необходимо проведение своевременной дифференциальной диагностики этого заболевания у пациентов с бронхиальной астмой.

7. Оценка влияния ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов на морфологическую характристику исследуемых органов пищеварения выявила признаки лекарственного патоморфоза хронического эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме разной степени тяжести с учетом вида базисной терапии, на основании чего представлена схема патоморфоза с указанием некоторых выявленных в исследовании коэффициентов корреляции.

Морфофункциональные признаки поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в исследуемых группах наблюдений схожи с таковыми в слизистой оболочке фундального отдела желудка. Во 2 группе наблюдений отмечалось меньшее проявление атрофических, деструктивных и склеротических процессов, чем в 1 группе и группе сравнения, которые наиболее ярко проявлялись в 3 группе наблюдений. Однако на ультраструктурном уровне во 2 группе наблюдений подобные признаки положительного клеточного обновления не подтверждены, отмечался лишь повышенная продукция слизи гипертрофированными бокаловидными экзокриноцитами, а также увеличение количества клеток Панета и промежуточных клеток. Отличительными особенностями ТЭМ слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при БА явились гетерохромность секреторных гранул с различными вариантами экструзии секрета, увеличение количества промежуточных форм секреторных клеток, наличие в них крупных липидных капель, заметное увеличение количества клеток Панета во 2 группе наблюдений. Корреляционные связи (Яв) выявлены между высотой кишечного эпителия и числом межэпителиальных эозинофильных лейкоцитов (-0,58), а также — между количеством бокаловидных экзокриноцитов эпителия и числом межэпителиальных нейтрофильных лейкоцитов (0,64) и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (0,71), между площадью подэпителиального склероза и числом нейтрофильных (-0,81) и эозинофильных (0,52) лейкоцитов инфильтрата, а также между площадью склероза СПСО и числом нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата (-0,75).

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Исследование посвящено комплексному изучению поражений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме на морфологическом, иммуногистохимическом и ультраструктурном уровнях. Принципиально важным фактором явилась группировка исследуемых наблюдений по степени тяжести бронхиальной астмы на основании анамнестических данных, клинических и инструментальных исследований с учетом наличия и вида гормонотерапии. На основании полученных в работе данных можно представить концепцию изменений слизистых оболочек пищевода, желудка и 12-перстной кишки при различных степенях тяжести бронхиальной астмы на светооптическом и ультраструктурном уровнях.

В литературе значительное число клинических и морфологических исследований посвящено разностороннему комплексному исследованию БА. Большинство авторов сходятся во мнении, что БА является проявлением системного иммунного нарушения, с индивидуальными особенностями клинических проявлений и сопутствующих заболеваний [19; 28; 47; 57; 88; 109; 142]. Распространенность и генез этих сопутствующих заболеваний при БА окончательно не установлены [30; 31]. Противоречивы публикации клинических и фундаментальных исследований, касающихся причинно-следственных взаимоотношений БА и поражений органов пищеварения [45]. С одной стороны, принимаются во внимание особенности первичного поражения или предрасположенность к нему всех пограничных тканей, в том числе слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем [61; 86; 139], а с другой стороны, учитывается ульцерогенное влияние многолетней базовой терапии БА на состояние органов желудочно-кишечного тракта [134; 157]. Эта тема остается дискуссионной.

Не вызывает сомнений эффект взаимного отягощения, возникающий при прогрессировании БА на фоне воспалительных заболеваний пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки [30]. Эти взаимосвязанные воспалительные процессы изучались лишь некоторыми исследователями. Так Чернявская Г.М. (2003) наблюдала действие базисной терапии на секрецию желудка с помощью выявления иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в желудочном соке при гормонозависимой и негормонозависимой бронхиальной астме [88]. В этом исследовании, как и в нашем, показан гастропротективный эффект ингаляционных глюкокортикоидов на гастродуоденальную зону. Публикации, посвященные морфологическому и ультраструктурному изучению состояния органов пищеварения при БА немногочисленны, а результаты их порой противоречивы [57; 98].

После проведенного комплексного морфологического, иммуногистохимического, морфометрического и ультраструктурного исследования слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при контролируемой БА разной степени тяжести нами были показаны общие для всего исследуемого отдела пищеварительной системы и характерные для каждого отдельного органа морфофункциональные особенности течения воспалительного процесса, расширяющие взгляд на патогенетические механизмы поражения слизистых оболочек при БА. Часть полученных данных согласуются с результатами некоторых исследователей, изучавших эту проблему [57; 88; 112; 150]. В том числе, наблюдаемые нами процессы морфологической перестройки структурных компонентов слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при БА по сути аналогичны «триаде» процесса «ремоделирования» бронхиального дерева при БА [56; 109], для которого характерна выраженная десквамация эпителиальных клеток бронхов, оголение базальной мембраны, ее утолщение и фиброз, а также гипертрофия гладких мышц и микроангиопатия.

Так, при комплексном исследовании слизистой оболочки пищевода выявлены атрофические, эрозивные и склеротические изменения в 1 группе наблюдений, более активные, чем в группе сравнения (с неспецифическим эзофагитом без БА), отличающиеся малосимптомным течением и особыми морфофункциональными и ультраструктурными нарушениями: атрофией и слущиванием эпителиальных клеток, повышенной интраэпителиальной инфильтрацией лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, «оголением» и расслоением базальной мембраны, более выраженным подэпителиальным склерозом, наличием липидных гранул в клетках и расширенных межклеточных промежутках, серьезными ультраструктурными нарушениями ГЭР, митохондрий и ядер. Эти изменения близки к выявленным нарушениям в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в 1 группе наблюдений, и некоторые из них подтверждают опубликованные ранее результаты исследований [48; 57; 61]. Т.е. описанные выше изменения слизистых оболочек можно считать общими для исследуемого отдела пищеварительной системы.

Особенности течения воспалительного процесса в пищеводе во 2 группе наблюдений (с использованием ингаляционных ГКС), принципиально отличались от таковых в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Речь идет об активном прогрессировании атрофических и склеротических процессов в слизистой оболочке пищевода в то же время в желудке наблюдался меньший объем атрофии и фиброза. Это, вероятно, связано с отличным от других органов ЖКТ эктодермальным гистогенетическим происхождением многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода, его большей доступностью для аэроаллергенов, незначительными возможностями защиты эпителия и слаборазвитыми лимфоидными образованиями слизистой оболочки, недостаточными для осуществления барьерных и компенсаторных функций, в отличие от гастродуоденальной зоны. Это также можно объяснить, в отделы пищеварительного тракта, расположенные дистальнее пищевода, попадает меньшее количество ингалируемого препарата, и там проявляется его положительный эффект на состояние слизистых оболочек. Кроме того, меньшую выраженность патологического процесса в гастродуоденальной зоне можно связать с разной реакцией на топические ГКС однослойного многорядного эпителия и многослойного.

В этой же группе нами выявлены случаи типичного эозинофильного эзофагита у пациентов молодого возраста с ранним развитием стриктур. Диагностика эозинофильного эзофагита на фоне БА подтверждается многими авторами [102; 144; 162; 168; 172], однако подобного комплексного изучения этой нозологии с использованием иммуногистохимического и морфометрического анализа в публикациях не встречается. Накопленные клинические данные о роли тучных клеток, эозинофилов, интерлейкина-13, интерлейкина-5, IgE, а также исследование процессов ремоделирования пищевода свидетельствуют о патогенетической близости эозинофильного эзофагита и бронхиальной астмы [102; 118; 161].

Роль самих эозинофилов в патогенезе эозинофильного эзофагита в настоящее время дискутируется. С одной стороны, считается, что эозинофилы осуществляют свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции лейкотриены, простагландины, эозинофильный катионный белок, эотаксин-3, а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы [138; 202; 217]. В результате повреждаются сосуды МЦР, происходит параваскулярный отек, нарушается микроциркуляция, развивается подэпителиальный фиброз и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, увеличивается высота ее сосочков, развивается гиперплазия базального слоя эпителия, расслоение и утолщение базальной мембраны, отложение в ней иммунных комплексов. С другой стороны, ряд исследований показали, что сам факт эозинофилии не несет доказанного биологического значения, а может быть проявлением различных противовоспалительных механизмов, поскольку эозинофильные лейкоциты являются регуляторами сосудисто-инфильтративной фазы воспаления, контролируя выделение гистамина и других биологически активных веществ базофилами и тучными клетками и нейтрализуя с помощью гистаминазы избыточное количество выброшенного активированного гистамина [106;

111]. Они также продуцируют ряд ферментов, участвующих в образовании веществ, ограничивающих очаг воспаления. И наконец, по другим сведениям ряда авторов, в результате дегрануляции эозинофилов происходят периодически повторяющиеся спазмы и контрактуры гладкой мускулатуры пищевода, начиная с его проксимального отдела. Эти спазмы приводят к снижению микроциркуляции, впоследствии — к нарушению структуры и функции многослойного плоского эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в итоге — к формированию стриктур пищевода [146; 149].

По результатам нашей работы инфильтрат слизистой оболочки при эозинофильном эзофагите представлен в основном макрофагами и натуральными киллерами. Возможно, именно стимулирующее влияние макрофагов на фибробласты лежит в основе раннего формирования стриктур и стенозов пищевода при эозинофильном эзофагите. Также информативно и упомянуто в литературе то, что отношение Т-х/Т-с по данным морфометрии значительно меньше 1 [194]. У других пациентов второй группы обнаружены признаки хронического эзофагита, сходные с таковыми в первой группе, но с более выраженными отеком, атрофией и фиброзом, а также с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов, макрофагов и эозинофильных лейкоцитов, что можно расценить как признак прогрессирования воспалительного процесса с признаками хронизации.

Исследуемые материалы 3 группы по микроскопическим и ультрамикроскопическим признакам характеризовались дальнейшим прогрессированием атрофических, склеротических и деградационных процессов в слизистой оболочке пищевода на фоне снижения признаков остроты воспаления, что может быть связано как с прогрессированием БА, так и с применением средних доз системных пероральных глюкокортикостероидов — в публикациях рассматриваются и та, и другая причины срыва компенсаторных механизмов слизистых оболочек [88, 134, 172].

Исследованию слизистой оболочки желудка при БА посвящено гораздо больше работ, чем исследованию пищевода. Одни публикации подтверждают результаты наших исследований относительно преобладающих процессов атрофии, эрозирования и фиброза слизистой оболочки желудка уже при БА легкой степени тяжести [19; 30; 98, 172], другие — акцентируют внимание на количественных и качественных показателях секреторной активности эпителиальных клеток желудка [88], причем наблюдаемая нами компенсаторная гиперсекреция слизи в 1 и 2 группах наблюдений подтверждает большинство этих исследований. Однако, выявленная нами при световой микроскопии и иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка 2 группы наблюдений регрессия большинства патологических процессов нашла свое отражение лишь в единичных работах. При ТЭМ помимо очевидной компенсаторной гиперпродукции слизи была выявлена и такие защитные реакции эпителия, как уплотнение боковых межклеточных контактов и везикуляция цитоплазмы, неуказанные в других источниках.

В 3 группе наблюдений нами продемонстрировано нарушение компенсаторных механизмов с помощью световой микроскопии, иммуногистохимического анализа и трансмиссионной электронной микроскопии. Истощение защитных механизмов также описано в некоторых исследованиях, основанных на световой микроскопии [185] и на изучении иммуноглобулинов и иммунных комплексов в желудочном соке [88].

Мнения исследователей о роли хеликобактерной инфекции в развитии воспалительного процесса слизистой оболочки желудка при БА кардинально расходятся. Результаты данной работы подтверждают ряд литературных сведений [41; 129; 143; 160] о том, что выявленные случаи разной степени обсеменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки НР у пациентов с БА не были связаны с выраженностью структурных и функциональных нарушений этих слизистых оболочек.

Особенности комплексного иммуногистохимического анализа клеточного инфильтрата и лимфоидных фолликулов слизистой оболочки желудка при БА и его принципиальные отличия от результатов исследования группы сравнения приведены в работе впервые. В 3 группе наблюдений при анализе клеточного состава инфильтрата и лимфоидных узелков в слизистой оболочке желудка особо показательно повышенное диффузное скопление макрофагов, и дисбаланс С04-лимфоцитов/С08-лимфоцитов за счет уменьшения числа С04-лимфоцитов. Аналогичная иммуногистохимическая картина была отмечена нами в случаях эозинофильного эзофагита во 2 группе. В литературных данных встречаются исследования только отдельного вида клеток, как то тучных клеток, макрофагов, эозинофилов, базофилов, и высказываются противоречивые предположения об их роли в патогенезе воспалительного процесса [48; 128; 213; 215]. Некоторые из этих предположений относительно ключевой роли системы мононуклеарных фагоцитов в патогенезе хронического воспаления, а именно, скопление макрофагов и повышение их активности, например, выработки фактора, стимулирующего рост фибробластов, или хемотаксических факторов для плазмоцитов при декомпенсации хронического воспаления подтверждены в нашем исследовании.

Выявленные в работе особенности изменения слизистой оболочки желудка при базисной терапии БА ингаляционными ГКС подтверждают результаты некоторых исследований по поводу гастропротекторного, мембраностабилизирующего и иммуномодулирующего действия низких терапевтических доз этих препаратов [88; 172]. Полученные нами данные демонстрируют противовоспалительное и гастропротекторное действие ингаляционных ИГХ, подтвержденное при световой микроскопии, ИГХ анализе и морфометрии, выявленное при ТЭМ ультраструктурное улучшение целостности апикальных мембран и уплотнение боковых контактов.

В исследованиях Непомнящих Д.А. (2010) отмечена характерная ультраструктурная особенность гастробиоптатов при БА: внутриклеточные и межклеточные лнпидные гранулы и капли [57]. Эти находки подтверждены в настоящем исследовании, причем при тяжелом прогрессирующем деструктивном процессе количество капель уменьшается, что можно расценивать как истощение компенсаторных механизмов, основанных на изменении липидного обмена. Наряду с этим отмечены признаки расслоения и утолщения базальной мембраны, изменения сосудов МЦР.

Результаты комплексного исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по большинству параметров аналогичны результатам исследования желудка, поэтому можно согласиться с авторами публикаций, объединяющими эти два органа под термином «гастродуоденальная зона». Однако, из-за некоторых структурных и функциональных особенностей двенадцатиперстной кишки возникает необходимость рассматривать некоторые параметры отдельно. По результатам немногочисленных исследований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при БА опубликованы противоречивые данные [98; 110; 118; 130; 176]. В литературе упоминаются случаи эозинофильного гастродуоденита, при котором преимущественное поражение слизистой оболочки сопровождается потерей белка и мальабсорбцией, поражение мышечных слоев — фиброзом и обструкцией, серозной оболочки — асцитом. Наши исследования показали, что процесс повреждения двенадцатиперстной кишки при БА разной степени тяжести идет по тому же алгоритму, что и повреждение желудка. Дополнительными признаками были количество и функциональная активность бокаловидных экзокриноцитов, смешанных секреторных клеток и клеток Панета, характеристики которых улучшались во 2 группе наблюдений и резко снижались в 3 группе, вероятно, вследствие иммунодепрессивного и ульцерогенного или гастропатического эффектов от приема средних терапевтических доз системных глюкокортикостероидов, описанных в ряде публикаций [88; 134; 176].

Таким образом, в работе представлены результаты как основных морфологических методов исследования, широко используемых в диагностических и научных целях, так и дополнительных не менее информативных способов изучения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Одни из полученных результатов подтверждают данные последних публикаций, другие — ставят под сомнение некоторые научные гипотезы, и наконец, часть выявленных нарушений являются принципиально новыми сведениями, дополняющими патогенез поражения слизистых оболочек при бронхиальной астме. Сравнительная оценка данных иммуногистохимического исследования позволяет пересмотреть некоторые современные представления об особенностях состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка при БА разной степени тяжести, а также о клетках, обеспечивающих местный иммунитет слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите. Ценная информация была получена при ТЭМ, расширяющая фундаментальные сведения о состоянии эпителия исследуемых в работе органов на ультраструктурном уровне. Полученные новые патогенетические выводы и предположения могут представлять определенную ценность для поиска новых способов лечения и профилактики поражений органов пищеварения при БА.

Накопленные результаты исследований, клинические и фундаментальные данные по изучению патологии эзофагогастродуоденальной зоны при БА демонстрируют системный характер заболевания и подтверждают представления о единстве структурных и иммунных реакций слизистых оболочек [194; 211; 213]. Однако, определенной патогенетической и диагностической концепции относительно поражения органов пищеварения при БА не существует. Также остаются неясными особенности местного иммунитета слизистых оболочек при БА, поскольку в разных работах исследовали только отдельные популяции клеток, обеспечивающих местную реактивность [180; 212]. Полученные в результате исследования достоверные новые сведения использованы для составления схемы лекарственного патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при БА на фоне базисной терапии (рис. 55).

Бронхиальная астма легкой степени тяжести

Сеисибилиза ция, гиперреактивность Т

Генетическая предрасположенность и первичным дефектам слизистой оболочки I

Хроническая гипоксия тканей

Провоспалительные и хемотаксические эффекты тучных клеток

Снижение барьерной функции эпителия

Выработка активных форм кислорода и медиаторов воспаления макрофагами в тканях

Повреждение и реактивное воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

Миграция активированных клеток в очаг воспаления

Нейтроф ильные лейкоциты 7

Макрофаги оголение базальной мембраны

Персистирование воспаления при бронхиальной астме средней степени тяжести I т

Эрозирование эпителия, расслоение базальной мембраны

Микроангиопатия, стаз • сосудах МЦР

Отложение коллагена и фибронектина в базальной мембране

Натуральные киллеры г л микроангиопатия Пролиферация к. 4 фибробластов

Развитие необратимых процессов при бронхиальной астме тяжелой степени тяжести

Атрофия и •розироваиие слизистой оболочки микроангиопатия, тромбозы, отек СПСО

Под эпителиальный фиброз и фиброз собственной

Ремоделирование стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме

Рисунок 55. Схема патоморфоза эзофагита, гастрита и дуоденита при бронхиальной астме

На схеме показано, что под воздействием системных повреждающих факторов при БА в слизистой оболочке органов пищеварения происходит деструкция эпителия, нарушение микроциркуляции и хемотаксические факторы вызывают активную миграцию клеток «второй волны» в очаг воспаления. Значимыми являются эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, Т-лимфоциты, в том числе натуральные киллеры. Они и активированные ими макрофаги усугубляют атрофию слизистой оболочки и десквамацию эпителия, микроангиопатию, пролиферацию фибробластов. Коэффициенты корреляции внутри групп, полученные в исследовании, представлены на схеме. Применение ингаляционных ГКС на этом этапе способствует регрессу патологических процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке, но не влияет на прогрессирование атрофии и фиброза в пищеводе, в котором происходит атрофия и эрозирование слизистой оболочки и необратимый склероз с образованием стриктур уже при средней тяжести заболевания.

В желудке и двенадцатиперстной кишке указанные процессы появляются при тяжелом течении БА на фоне приема системных глюкокортикостероидов. В результате происходят процессы, приводящие к ремоделированию стенок органов пищеварения, подобно ремоделированию стенок бронхиального дерева при БА, что подтверждает системное стереотипное поражение слизистых оболочек.

Таким образом, часть выявленных морфологических нарушений являются принципиально новыми научными сведениями, расширяющими представления о патогенезе поражения слизистых оболочек организма при бронхиальной астме. Ценная информация была получена при ТЭМ, расширяющая фундаментальные сведения о состоянии слизистых оболочек при БА. Полученные новые данные и патогенетические выводы могут представлять определенную ценность для поиска новых способов лечения и профилактики поражений органов пищеварения при БА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Голованова, Валентина Евгеньевна

1. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии / Г.Г. Автандилов. М.: «Медицина», 1973.-248с.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. — 384с.

3. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. М.: «Атмосфера», 2005. — 47 с.

4. Айсанов З.Р. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа/ З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И Овчаренко // Русский медицинский журнал. 2001. — №1. — С. 9-35.

5. Аллергология / под ред. Г.Б. Федосеева. СПб.: «Норммедиздат», 2001. — Т. 1. -815 с.; Т. 2.-464 с.

6. Антонов Н.С. Хронические обструктивные заболевания легких: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис. . д-ра мед. Наук /Н.С.Антонов М., 2002 — 48 с.

7. Аруин Л.И. Межэпителиальные лимфоциты в слизистой оболочке желудка/ Л.И.Аруин, О.Л. Шаталова // Архив анат. гистол. эмбриол 1982. — №4. — С.58-61.

8. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И.Аруин, П.Я.Григорьев, В.А.Исаков . М.: «Амстрдам». — 1993. — 368с.

9. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И.Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А.Исаков . М.: «Триада-Х». — 1998. — 420с.

10. Аруин Л.И., Кононов A.B., Мозговой С.И. Новая классификация хронического гастрита.// Архив патологии. -2009. №4. — С. 11-17.

11. Атясова Т.Г. Изменения желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой: Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее / Т.Г. Атясова, Л.И. Дзюбич, В.А. Горбатов // Матер. VII Конгресса педиатров России 12-14 февраля 2002. М.- 2002,-С 14-15.

12. Балкарова Е.О. Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологические изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме / Е.О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева и др. // Пульмонология. -1998.-№2.- С.47-53.

13. Беляков И.М. Иммунная система слизистых / И.М. Беляков // Иммунология. -1997. №4. — С.7-14.

14. Бронхиальная астма / под. ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 1996. — 463 с.16.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Боли внизу живота зуд и выделения Уреаплазмоз Уреаплазмоз – это инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Вообще-то, в 10-й Международной классификации болезней уреаплазмоза нет. Не было его и в 9-й. Однако еще […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • Пучит ли от молока живот Причины возникновения метеоризма от молока С проблемой вздутия живота сталкиваются многие люди. Повышенное образование и скопление газов в кишечнике (метеоризм) сопровождается […]