Спайка кишок у детей

Оглавление:

Причины кишечной непроходимости у детей и как её распознать родителям?

Кишечная непроходимость у детей – это патология, при которой возникает частичная или полная блокировка тонкого или толстого кишечника. Она препятствует прохождению пищи, жидкостей и газа по нормальному пути через кишечник. Блокировка может вызвать сильную боль, которая появляется и исчезает. Непроходимость кишечника у новорождённых возникает примерно в 1 случае из 1500. Кишечную непроходимость следует подозревать у любого ребёнка, у которого наблюдаются непрекращающиеся боли в животе, постоянные рвота и вздутие, поскольку отсроченные диагностика и лечение могут привести к разрушительным последствиям.

Разновидности кишечной непроходимости у новорождённого: критерии для классификации

Много различных патологических процессов могут вызвать непроходимость кишечника у детей.

Разделяют врождённую и приобретённую непроходимость. Врождённая кишечная непроходимость вызвана нарушением внутриутробного развития ребёнка.

Её причинами могут быть:

  • эмбриональные пороки развития кишечника;
  • нарушение процесса вращения кишечника в процессе формирования желудочно-кишечного тракта;
  • патология развития других органов брюшной полости.

Существует несколько классификаций кишечной непроходимости по различным критериям:

1) Наличие или отсутствие физического препятствия

Кишечные непроходимости разделяются на: механические и динамические.

  • механическая непроходимость — это физическая блокировка кишечника опухолью, рубцовой тканью или другим типом блока, который препятствует проникновению содержимого кишечника через точку закупорки;
  • динамическая непроходимость возникает, когда здоровые волнообразные сокращения мышц кишечных стенок (перистальтика), перемещающие продукты пищеварения по желудочно-кишечному тракту, нарушаются или прекращаются в целом.

2) Уровень задействованного участка кишечника

Это высокая и низкая непроходимость кишечника:

  • высокая кишечная непроходимость у новорождённых наблюдается при атрезии (заращении) или стенозе (сужении) двенадцатиперстной кишки;
  • низкая кишечная непроходимость может стать следствием атрезии или стеноза тонкой кишки, подвздошной кишки и восходящего ободочного отдела кишечника.

3) Степень непроходимости:

  • полная непроходимость кишечника. При ней наблюдается абсолютное отсутствие стула;
  • при частичной непроходимости проходит небольшое количество стула.

4) Скорость развития симптомов:

  • острая кишечная непроходимость у детей характеризуется быстро развивающимися симптомами;
  • хроническая. Для неё характерны медленно развивающиеся симптомы, боль может не проявляться. Чаще встречается при высокой кишечной непроходимости.

5) Число точек непроходимости:

  • простая непроходимость. Это когда происходит нарушение движения содержимого кишечника из-за наличия физического препятствия, закрывающего просвет, но содержимое просвета может двигаться назад;
  • замкнутый контур. Это происходит, когда просвет кишечника закупорен в двух точках, в которых у содержимого кишечника нет возможности двигаться вперёд или назад;
  • ущемлённая непроходимость. Возникает в случае, когда есть нарушение кровоснабжения закупоренного сегмента.

Причины непроходимости

Причины непроходимости тонкого кишечника у детей чаще всего могут быть следующие:

Наиболее частыми причинами непроходимости толстого кишечника являются:

  • заворот кишок;
  • опухоли;
  • дивертикулы. Это небольшие мешочки, образующиеся в стенке кишечника, которые могут заполняться продуктами пищеварения и расширяться, блокируя кишечник.

Механическая непроходимость у детей до года может быть возникать из-за инвагинации, заворота и грыжи.

Читайте более подробную информацию врача-педиатра о том, что такое инвагинация кишечника у детей и как её лечить.

Мекониевая непроходимость

Мекониевая кишечная непроходимость у новорождённых – расстройство, при котором меконий (первородный кал) является аномально плотным и волокнистым, а не сбором слизи и жёлчи, который обычно легко выходит. Аномальный меконий блокирует кишечник и должен быть удалён при помощи клизмы или хирургической операции.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга (врождённый мегаколон), возможно, связанная с мекониевой непроходимостью, представляет собой расстройство моторики, которое встречается у 25 процентов новорождённых с динамической кишечной непроходимостью, хотя симптомы могут развиваться только в позднем младенчестве или в детском возрасте, что задерживает диагностику.

У детей с болезнью Гиршпрунга отсутствуют нервные клетки (ганглии) в стенках толстого кишечника. Это серьёзно сказывается на волнообразных движениях, которые продвигают переваренную пищу. В большинстве случаев у детей с этим заболеванием первым признаком является отсутствие стула с меконием в первые двое суток после рождения.

От рождения до двух лет у этих малышей будут развиваться другие признаки, такие как хронический запор, периодический водянистый стул в незначительном количестве, растянутый живот, плохой аппетит, рвота, плохой набор массы тела и задержка развития. Большинству детей потребуется операция для удаления поражённой части толстого кишечника.

Хирургическое вмешательство может быть осуществлено в возрасте полугода, или сразу после постановки правильного диагноза у ребёнка более старшего возраста.

Симптомы могут быть устранены, как минимум, в 90 процентах случаев, родившихся с болезнью Гиршпрунга. Болезнь иногда связана с другими врождёнными состояниями, например, с синдромом Дауна.

Заворот кишок

Заворот кишок — это самоскручивание тонкого или толстого кишечника (мальротация). Заворот толстого кишечника редко возникает у маленьких детей. Это обычно происходит в сигмовидной кишке – нижнем отделе толстого кишечника.

Дуоденальный затвор

Дуоденальный затвор появляется при скручивании двенадцатиперстной кишки — отдела кишечника, который соединяет желудок и тонкую кишку. Скручивание любой части кишечника прерывает подачу крови в петлю кишечника (удушение), уменьшая поток кислорода в тканях (ишемию) и приводя к гибели тканей кишечника (гангрене).

Удушение происходит примерно в 25 % случаев непроходимости кишечника и является серьёзным заболеванием, прогрессирующим до гангрены в течение полусуток.

Инвагинация

Инвагинация — это состояние, когда кишечник складывается сам в себя, наподобие радиоантенны. Инвагинация — наиболее частая причина кишечной непроходимости у детей от трёх месяцев до шестилетнего возраста.

Спайки и грыжи

Врождённые или постхирургические спайки также приводят к кишечной непроходимости у детей. Спайки представляют собой полоски фиброзной ткани, которые соединяются друг с другом, или с органами брюшной полости и петлями кишечника. Таким образом сужается пространство между стенками кишечника, и, зажимая части кишки, блокируется проход пищи.

У взрослых спайки чаще всего вызваны хирургическим вмешательством. У детей, которые подвергались операциям на животе, может также развиваться спаечная кишечная непроходимость. Неизвестно точно, что вызывает аномальный рост фиброзной ткани при врождённых спайках.

Симптомы кишечной непроходимости у детей

Симптомы непроходимости кишечника вариативны.

Некоторые из них более распространены или появляются раньше других. Это зависит от локализации и типа закупорки.

  1. Рвота обычно возникает на ранней стадии, за ней следует запор. Это характерно в случае, когда задействована тонкая кишка.
  2. Раннее начало запора, сопровождаемое рвотой, более характерно для закупорки толстой кишки.
  3. Симптомы закупорки тонкой кишки имеют тенденцию к более быстрому прогрессированию, тогда как симптомы непроходимости толстой кишки обычно более мягкие и развиваются постепенно.

Трудно диагностировать тот или иной вид непроходимости кишечника у грудных детей, так как маленькие дети не в состоянии описать свои жалобы.

  1. Первые признаки кишечной непроходимости механического типа — это боль или спазмы в животе, которые появляются и исчезают волнами. Малыш, как правило, поджимает ножки и плачет от боли, а потом вдруг перестаёт. Он может вести себя спокойно в течение четверти или получаса между приступами плача. Потом начинает плакать снова, когда подступает очередной приступ. Спазмы возникают из-за неспособности мышц кишечника протолкнуть переваренную пищу через образовавшийся блок.
  2. Классическим симптомом при инвагинации является стул с кровью у грудных детей после приступа плача.
  3. Рвота — ещё один типичный симптом кишечной непроходимости. Время её появления является ключом к уровню расположения препятствия. Рвота следует вскоре после боли, если закупорка находится в тонком кишечнике, но задерживается, если находится в толстой кишке. Рвотные массы могут иметь зелёный цвет от примеси жёлчи или иметь вид фекального характера.
  4. При полной блокировке кишечник ребёнка не будет пропускать газ или фекалии. Однако если непроходимость является лишь частичной, может возникнуть понос.
  5. В начале заболевания лихорадка отсутствует.

Осложнения при непроходимости

Когда содержимое в кишечнике не проходит мимо препятствия, организм всасывает из просвета кишки много жидкости. Область живота становится болезненной на ощупь, кожа на нём выглядит растянутой и блестящей. Постоянная рвота приводит организм к обезвоживанию.

Почечная недостаточность является опасным осложнением, возникающим из-за серьёзной дегидратации (обезвоживания) и/или системного инфицирования по причине нарушения целостности кишечника.

Диагностика

Исследования и процедуры, которые используются для диагностирования кишечной непроходимости:

  • физический осмотр. Врач спросит об истории развития болезни и симптомах. Чтобы оценить ситуацию, он также проведёт физикальный осмотр ребёнка. Доктор может подозревать непроходимость кишечника, если живот малыша вздутый или чувствительный или если в животе прощупывается комок. Врач также послушает звуки в кишечнике с помощью стетоскопа;
  • рентгенография. Чтобы подтвердить диагноз кишечной непроходимости, врач может порекомендовать рентген брюшной полости. Однако некоторые препятствия в кишечнике не могут быть замечены при использовании стандартных рентгеновских лучей;
  • компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование сочетает в себе серию рентгеновских изображений, снятых под разными углами для получения изображений поперечного сечения. Эти изображения более подробные, чем стандартные рентгеновские снимки, и с большей вероятностью показывают непроходимость кишечника;
  • ультразвуковое исследование. Когда кишечная непроходимость возникает у детей, ультразвук часто является предпочтительным видом исследования;
  • воздушная или бариевая клизма. При проведении процедуры доктор будет вводить жидкий барий или воздух в толстый кишечник через прямую кишку. При инвагинации у детей воздушная или бариевая клизма может фактически устранить проблему, и дальнейшее лечение не потребуется.

Лечение кишечной непроходимости у детей

Дети с подозрением на кишечную непроходимость будут госпитализированы после первичного диагностического осмотра. Лечить начнут немедленно, дабы избежать защемления петель кишок, которое может быть фатальным.

  1. Первым шагом в лечении является введение назогастральной трубки для удаления содержимого желудка и кишечника.
  2. Внутривенные жидкости будут вводиться для предотвращения обезвоживания и устранения электролитного дисбаланса ионов, который, возможно, уже произошёл.
  3. В отдельных случаях возможно избежать операции. С заворотом, например, можно справиться с помощью ректальной трубки, вставленной в кишечник.
  4. У младенцев бариевая клизма может справиться с инвагинацией в 50 — 90 % случаев.
  5. Может быть использован другой, более новый контрастный агент – гастрограф. Он, как полагают, обладает терапевтическими свойствами, а также способностью улучшать сканирование кишечника.
  6. Иногда вместо клизмы барием или гастрографа используют воздушную клизму. Эта манипуляция успешно лечит частичную непроходимость у многих младенцев.

Оперативное вмешательство

Как правило, полная непроходимость требует хирургического вмешательства, а частичная — нет. Ущемленные места кишечника требуют неотложной операции. Поражённую область удаляют и часть кишечника вырезают (резекция кишечника).

Если непроходимость вызвана опухолью, полипами или рубцовой тканью, они будут удалены хирургическим путем. Грыжи, если они присутствуют, устраняются, чтобы исправить непроходимость.

Антибиотики можно назначать до или после операции, чтобы избежать угрозы заражения в месте блокировки. Пополнение жидкости производится внутривенно по мере необходимости.

Немедленная (ургентная) хирургия часто остаётся единственным способом исправления непроходимости кишечника. В качестве альтернативного лечения можно порекомендовать диету с большим содержанием волокон для стимуляции правильного формирования стула.

Однако обычный запор не является причиной кишечной непроходимости.

Большинство типов кишечной непроходимости можно скорректировать с помощью своевременного лечения, и пострадавший ребёнок будет выздоравливать без осложнений.

Кишечник либо защемляется, либо теряет свою целостность (перфорируется), вызывая массивное инфицирование организма. Вероятность рецидива достигает 80 % у тех, у кого заворот кишок лечат медикаментозно, а не хирургически.

Рецидивы у младенцев с инвагинацией, как правило, возникают в течение первых 36 часов после ликвидации блокировки. Коэффициент смертности у безуспешно леченых детей составляет 1 — 2 %.

Профилактика

Большинство случаев непроходимости кишечника невозможно предотвратить. Хирургическое удаление опухолей или полипов в кишечнике помогает предотвратить рецидивы, хотя спайки могут образовываться и после операции, становясь ещё одной причиной непроходимости.

Предотвращение некоторых типов кишечных проблем, приводящих к кишечной непроходимости, заключается в обеспечении диеты, включающей достаточное количество клетчатки, которая способствует формированию нормального стула и регулярному опорожнению кишечника.

Профилактическое питание включает:

  • продукты с высоким содержанием грубого волокна (цельнозерновой хлеб и злаки);
  • яблоки и другие свежие фрукты;
  • сушеные фрукты, чернослив;
  • свежие сырые овощи;
  • бобы и чечевица;
  • орехи и семена.

Диагностика кишечной непроходимости у ребёнка зависит от распознавания родственных симптомов.

Родители должны знать об особенностях работы кишечника ребёнка, и сообщать педиатру о случаях запора, диареи, болей в животе и рвоты, когда это происходит.

Существует много потенциальных причин кишечной непроходимости. Часто этот недуг невозможно предотвратить. Своевременное диагностирование и лечение имеют определяющее значение. Неконтролируемая непроходимость кишечника может быть фатальной.

Лечение спаек кишечника у новорожденных

Спайки кишечника представляют собой сращения между петлями кишечника, которые ухудшают движения пищевых масс, вызывая в некоторых случаях их непроходимость. У новорожденных спайки бывают двух форм, одна из которых связана с сужением привратника, что препятствует попаданию пищи в кишечник (пилогостеноз), а вторая представляет собой скручивание толстой и тонкой кишки (инвагинация).

В первом случае в течение двух-трех недель после появления малыша на свет подобное состояние может не обнаруживаться. В пищевом поведении крохи родители могут не заметить каких-либо изменений. Однако к концу перового месяца жизни мышцы, которые окружают привратник («преддверие» кишечника), увеличиваются в размерах, в результате чего значительная часть грудного молока или молочной смеси поднимается обратно. Этот процесс сопровождается обильной фонтанирующей рвотой. Если подобная ситуация повторяется не один раз, необходимо срочно показать малыша врачу.

Основными симптомами инвагинации являются сильные боли в животе, вследствие которых ребенок беспокоиться, сучит ножками, кричит, наблюдается обильная рвота с зеленоватыми вкраплениями, вялость, бледность, сильное потоотделение, отсутствие стула в течение нескольких дней. Данное заболевание очень опасно, поэтому обязательно следует обратиться к врачу, поскольку лечение, как правило, предполагает срочное хирургическое вмешательство.

Если спайки незначительные, то их пытаются вылечить консервативными методами. Новорожденным промывают кишечник и желудок с помощью специального приспособления (зонда), которое удаляет небольшие сращения, а также ставят клизмы и капельницы.

Если указанные методы не имеют положительного результата, то малышу делают операцию. В некоторых, особо тяжелых случаях, больному удаляют часть кишечника. Лечить спайки кишечника в домашних условиях ни в коем случае нельзя, затягивать госпитализацию малыша в такой ситуации становится смертельно опасно.

Кишечная непроходимость у детей – как определить и реагировать на опасное состояние?

С болями в животе малышей родители сталкиваются часто. Как правило, неприятные ощущения быстро проходят после легкого массажа, но слишком беспечно относиться к ним нельзя. Если симптомы появляются часто, это может быть кишечная непроходимость у детей – серьезная проблема, которая требует лечения.

Классификация кишечной непроходимости у детей

Виды заболевания бывают разными. Классифицируется кишечная непроходимость у детей следующим образом:

  1. Динамическая. Развивается из-за замедления регионарного брыжеечного кровообращения и изменений в центральном нервном аппарате, отвечающем за функциональность органов ЖКТ.
  2. Спаечная. Такая кишечная непроходимость у детей становится последствием нарушений, вызванных спаечным процессом в брюшной полости. Эта форма болезни считается самой распространенной.
  3. Врожденная. Это последствие патологий развития ЖКТ. Врожденная непроходимость иногда может развиваться еще в утробе матери.
  4. Приобретенная. Наблюдается, как правило, у детей от 4 – 5 месяцев до года.
  5. Острая. Очень опасная разновидность недуга. Если острая кишечная непроходимость у детей никак не лечится, это может привести к трагичным последствиям.
  6. Полная. Такая непроходимость тоже представляет опасность для жизни малыша. При болезни каловые массы по разным причинам совсем не могут выходить из организма.
  7. Частичная. Кишечная непроходимость частичная у детей протекает так: просвет кишечника закрывается не до конца, и каловые массы могут выходить, но делают это очень медленно.
  8. Хроническая. Развивается, когда подозрительными симптомами пренебрегают на протяжении длительного срока.
  9. Странгуляционная. Эта кишечная непроходимость у детей характеризуется закручиванием кишки вокруг продольной оси.
  10. Обтурационная. При таком типе болезни содержимое кишечника передвигается с трудом, но сдавливания брыжейки не наблюдается.

Причины непроходимости кишечника у детей

Приобретенная, хроническая, врожденная непроходимость кишечника у детей могут развиваться по разным причинам. Как правило, заболевание появляется из-за:

  • заворота кишок;
  • спаек;
  • инвагинации;
  • грыжи;
  • дивертикулов;
  • нарушений в структуре внутренних органов;
  • паразитов;
  • подвижной слепой кишки;
  • нарушений в структуре внутренних органов;
  • проникновения в органы ЖКТ инородных предметов;
  • воспалительных процессов.

Врожденная кишечная непроходимость у детей

Вызывать врожденный синдром кишечной непроходимости у детей может целый ряд факторов. Среди них:

  • стеноз или атрезия кишечника;
  • энтерокистома;
  • кольцевидная поджелудочная железа;
  • болезнь Гиршпрунга и другие пороки развития кишечных стенок;
  • синдром Ледда;
  • заворот средней кишки.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

Эта форма заболевания часто развивается на фоне атонии или резкого снижения перистальтики кишечника, из-за чего в дальнейшем наблюдается застой каловых масс. В большинстве случаев такая непроходимость кишечника у детей в возрасте от 4-х месяцев наблюдается. Кроме того, недуг бывает вызван некоторыми пороками развития или закупоркой кишок паразитами.

Кишечная непроходимость – симптомы у детей

Для каждого вида заболевания характерны собственные симптомы, но есть болезни кишечная непроходимость у детей признаки такие, которые одинаковы для всех типов недуга. К ним относятся:

  1. Боль. Она имеет схваткообразный характер. Схватки должны совпадать с перистальтическим ритмом. Во время приступа непроходимость кишечника симптомы у ребенка демонстрирует очень ярко. Из-за этого боль иногда становится настолько сильной, что у малыша может даже развиться болевой шок.
  2. Рвота. Если проблема затронула тонкий кишечник, то рвота бывает многократной и обильной. Облегчения при этом не наступает. При поражениях толстого кишечника позывы, как правило, редки или совсем отсутствуют.
  3. Задержка стула и проблемы с отхождением газов. При непроходимости толстой кишки газов может не быть на протяжении нескольких дней. При поражении же тонкого кишечника такое явление классифицируется как поздний признак.

Частичная кишечная непроходимость у детей

При данной форме заболевания процесс продвижения каловых масс замедляется на отдельном участке кишечного тракта. Происходит это из-за частичного перекрытия просвета. То есть, часть кала таки выходит наружу жидким стулом. Такая кишечная непроходимость симптомы у детей до года и старше имеет следующие:

Полная кишечная непроходимость

Основные признаки непроходимости кишечника у детей:

  • асимметрия живота;
  • метеоризм (сопровождающийся увеличением живота в размере);
  • полное отсутствие стула;
  • симптомы интоксикации (бледность, слабость, вялость, повышенная температура).

Чем опасна непроходимость кишечника?

Эту проблему нужно начинать решать как можно скорее. В противном случае динамическая кишечная непроходимость у детей может вызвать опасные осложнения, представляющие реальную угрозу жизни:

  1. Перитонит. Начинается на фоне прободения стенок кишечника и развития инфекции. Воспаление в брюшной полости может привести к сепсису.
  2. Некроз пораженного участка органа. Если прекратится приток крови к определенной зоне кишечника, начнется отмирание тканей, что может стать причиной прободения стенок и выхода содержимого в брюшную полость.

Непроходимость кишечника – что делать?

При первых подозрительных симптомах желательно обращаться за квалифицированной помощью. При диагнозе непроходимость кишечника лечение назначается специалистом. Самолечение является крайне нежелательным и может быть опасным. Терапия зависит от формы, степени запущенности недуга, возраста пациента, особенностей его организма, состояния иммунной системы.

Непроходимость кишечника – первая помощь

Чтобы улучшить самочувствие ребенка как можно скорее, нужно знать основные правила оказания первой помощи при такой проблеме, как спаечная кишечная непроходимость у детей. Ни в коем случае нельзя давать ребенку слабительные или ставить очистительные клизмы. Они не только не принесут облегчения, но и усугубят состояние.

Если диагноз подтверждается, в большинстве случаев маленького пациента госпитализируют, а до приезда врачей следует:

  1. Измерять давление и температуру.
  2. Проверять пульс и контролировать сердцебиение.
  3. Обеспечить малышу полный покой.
  4. Регулярно давать ему небольшие порции воды.

Кишечная непроходимость у детей – клинические рекомендации

Частые и сильные боли в животе у ребенка – повод обратиться к врачу. Причем делать это желательно как можно скорее, чтобы начать лечение вовремя и не допустить осложнений. При таких болезнях, как спаечная непроходимость у детей, клинические рекомендации бывают разными. Допускается и консервативное, и оперативное лечение. На выбор метода влияют такие факторы, как сроки обращения, форма непроходимости и прочие.

Хирургическое вмешательство требуется, как правило, при врожденном и спаечном типах заболевания. В самых тяжелых случаях кишку приходится выводить к передней части брюшины. Если опоздать с обращением в больницу, и начнут развиваться некротические процессы, нужно удалять часть кишечника. Пациентам с перитонитом дополнительно назначаются обезболивающие лекарства, антибиотики, витамины, общеукрепляющие препараты.

Консервативная терапия назначается при раннем обращении к врачам. Заключается лечение в нагнетании воздуха в кишечник и расправления инвагината. Чтобы убедиться, что кишечник функционирует корректно, ребенка на несколько дней оставляют под присмотром специалистов на стационаре. Лишний воздух при этом выводится через газоотводную трубку в прямой кишке.

При непроходимости, вызванной глистной инвазией, тоже сначала показана консервативная терапия, но если спазм не снимается, клубок паразитов приходится передвигать по ходу кишечника механически через вскрытую брюшную полость. В самых тяжелых случаях гельминтов приходится удалять прямо из рассеченной кишки. Стенки кишечника после этого ушиваются.

Для борьбы с динамической непроходимостью проводится ряд таких мероприятий:

  • компенсация недостатка калия;
  • стимуляция перистальтики;
  • электростимуляция кишечника;
  • уменьшение нагрузки на ЖКТ.

Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Вернуться к номеру

Синдром рвоты у детей с приобретенной кишечной непроходимостью

Авторы: С.В. Веселый, В.Н. Грона, Г.А. Сопов, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Гастроэнтерология, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста

В статье обобщены и унифицированы общие принципы диагностики клинических симптомов заболеваний, вызывающих синдром «рвоты» у детей с приобретенной кишечной непроходимостью. Дано общее понятие приобретенной кишечной непроходимости. Описаны особенности клинического течения, диагностики и дифференциальной диагностики инвагинации кишечника и спаечной кишечной непроходимости у детей. Обоснована диагностическая и лечебная тактика. Авторы делают вывод, что ранняя диагностика заболеваний, вызывающих синдром приобретенной кишечной непроходимости у детей, способствует снижению числа осложнений и летальности.

синдром рвоты, дети, кишечная непроходимость.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приобретенная непроходимость кишечника по частоте занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, в то же время число летальных исходов при ней больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, вместе взятых [2, 4, 5]. Частота непроходимости кишечника по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости может достигать 9,4 % [7, 11]. Наиболее часто у детей встречается инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость, гораздо реже — непроходимость на почве дивертикула Меккеля, завороты и узлообразования тонкой и толстой кишки, ущемленные внутренние грыжи. Общестатистические показатели летальности у больных с механической кишечной непроходимостью, по данным В.П. Петрова и И.А. Ерюхина (1989 г.), составляют 18–20 %. И.П. Томашук и соавт. (1991) на основании уникального статистического анализа констатируют, что летальность от ранней спаечной непроходимости кишечника на территории бывшего СССР колебалась от 16,0 % до 95,2 %. Эти же авторы приводят собственные наблюдения: из общего количества летальных исходов в 21,4 % причиной была обтурационная, в 19,5% — странгуляционная, и в 59,0 % — смешанная форма полной кишечной непроходимости.

Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между хирургическими и соматическими заболеваниями, которые сопровождаются нарушением моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала [5, 6, 9]. В первую очередь это относится к случаям, когда необходимо установить, имеется ли у ребенка лишь выраженный парез кишечника или данный парез не просто функциональный, а является одним из проявлений механической непроходимости кишечника.

Целью нашей работы была унификация общих принципов диагностики клинических симптомов приобретенной кишечной непроходимости у детей.

Общие понятия о синдроме кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, проявляющийся нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, характеризующийся различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника [3, 7]. Более простое и в то же время емкое определение гласит, что кишечная непроходимость представляет собой нарушение миграции пищевого комка по желудочно-кишечному тракту.

Еще в первой половине прошлого столетия выделили 2 вида непроходимости кишечника: механическую и динамическую. Wahl (1889) разделил механическую кишечную непроходимость в зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника на странгуляционную и обтурационную. Среди множества классификаций, основанных на принципе Wahl, наиболее удобной для практического применения оказалась классификация Д.П. Чухриенко (1958), который все виды непроходимости подразделяет по происхождению (врожденная и приобретенная), по механизмам возникновения (механическая и динамическая), по наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике (обтурационная, странгуляционная и сочетанные формы), по клиническому течению (полная и частичная, последняя делится на острую, подострую, хроническую и рецидивирующую). Кроме того, в зависимости от уровня препятствия, непроходимость кишечника подразделяют на высокую и низкую. Границей между высокой и низкой кишечной непроходимостью является начальный отдел тощей кишки.

Динамическая кишечная непроходимость по классификации А.С. Альтшуля подразделяется на спастическую и паралитическую. Это деление основано на характере функциональных нарушений моторной функции кишечной мускулатуры. Еще полвека назад считалось, что спастическая и паралитическая кишечная непроходимость представляют собой принципиально разные патофизиологические эксцессы. В настоящее время утвердилось мнение, что это разные фазы одного патологического процесса [5, 6].

Этиология и патогенез

Причины кишечной непроходимости принято подразделять на предрасполагающие (к ним относятся анатомо-физиологические особенности организма ребенка) и производящие (прецедентные). Согласно современным данным, в основе патогенеза острой механической непроходимости кишечника лежат явления шока [6, 7]. Поступление и скопление больших количеств жидкости и электролитов в просвете кишечника выше уровня непроходимости с одновременным резким угнетением обратного всасывания приводит к растяжению кишечной стенки и усиленной секреции жидкости. Развивающийся одновременно с увеличением секреции и уменьшением реабсорбции стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и метеоризму. Развивающаяся при непроходимости многократная рвота приводит к эксикозу, гипоэлектролитемии. Снижение содержания натрия вызывает гиперпродукцию альдостерона, что приводит к задержке натрия и хлора в организме и одновременному увеличению выделения калия с мочой с последующим развитием гипокалиемии. В более поздних стадиях механической непроходимости развиваются более глубокие нарушения водно-электролитного баланса и обмена веществ. Распад клеточной массы сопровождается освобождением большого количества калия и вследствие олигурии возникает гиперкалиемия. Организм больного теряет значительные количества как внеклеточного, так и клеточного белка, изменяется его качественный состав [3]. При странгуляционной непроходимости кроме потерь белка имеются также потери и выключение из циркуляции эритроцитов. Ю.М. Дедерер (1971) и Welch (1958) установили, что при обширных странгуляциях такие потери могут превышать 50 % общего количества эритроцитов. Возникающая в результате потерь жидкости гиповолемия и прогрессирующая гипоксия тканей приводят к переключению обмена веществ на анаэробный гликолиз, что ведет к метаболическому ацидозу. Гипоксия и ишемия кишечника, возрастание протеолитической активности сыворотки крови приводят к образованию и попаданию в ток крови мощных вазоактивных полипептидов, лизосомальных ферментов, которые вызывают падение артериального давления, уменьшение минутного объема сердца, снижение коронарной перфузии [7].

Общая симптоматология

Клиническая картина острой механической кишечной непроходимости зависит от целого ряда причин: уровня непроходимости, вида и степени непроходимости, сроков заболевания, а также от причин, вызвавших ее. Следует отметить, что в практике детского хирурга и педиатра высокая приобретенная кишечная непроходимость встречается крайне редко, поэтому имеет смысл рассмотреть основные клинические проявления низкой кишечной непроходимости. К основным клиническим симптомам кишечной непроходимости относятся острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, изменение конфигурации живота, диспепсические и дисфагические симптомы.

Боль в животе является самым ранним и постоянным признаком механической кишечной непроходимости. Эта боль чрезвычайно интенсивная, склонная к нарастанию, чаще всего не локализованная, носит схваткообразный (периодический) характер. При странгуляционной непроходимости боль особенно мучительная, достаточно часто дети стонут или кричат («илеусный крик»). В промежутках между болевыми приступами пациенты могут несколько успокаиваться. Часто у детей с механической кишечной непроходимостью, особенно при странгуляции, боль иррадиирует в наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, под лопатку. В связи с отсутствием четкой локализации миграция боли у этой категории больных не характерна. По мере прогрессирования явлений кишечной непроходимости и нарастания эндотоксикоза возникает шок, после чего боль может ослабевать. Поэтому ослабление боли в животе на фоне ухудшения общего состояния считается плохим прогностическим признаком.

В первые часы с момента развития острой низкой механической кишечной непроходимости конфигурация живота не изменена. Спустя 3–5 часов и позже нарастает вздутие живота, он становится асимметричным за счет контурации петель тонкой (много реже — толстой) кишки на передней брюшной стенке. На ранних этапах развития заболевания живот обычно мягкий во всех отделах, т.е. пассивного дефанса мышц передней брюшной стенки нет, иногда отмечается локальная болезненность (в случае пальпации инвагината или адгезивного (спаечного) инфильтрата, например). Часто, в основном при странгуляции, болезненность оценивается как разлитая. У пациентов с низкой кишечной непроходимостью оцениваются как положительные симптомы Валя (контурация петли кишки на передней брюшной стенке со звуком высокого тимпанита над ней), Склярова (шум плеска), Вильмса (шум падающей капли). Достаточно информативным является симптом Кивуля — при одновременной перкуссии и аускультации над петлей кишки, контурирующейся на передней брюшной стенке, слышен звук с высоким металлическим оттенком. В терминальной фазе механической кишечной непроходимости проявляются симптомы Лотейзен (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы), Обуховской больницы (пустая и зияющая ампула прямой кишки). В случае развития осложнений, таких как некроз кишки и перфорация, появляются симптомы перитонита — резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

У всех детей с острой механической кишечной непроходимостью возникают тошнота и рвота, которые вначале носят рефлекторный характер. В дальнейшем возникает застойная рвота содержимым тонкой кишки (химусом). Рвотные массы зеленого цвета различных оттенков, густые, липкие, содержат белесоватые и желто-коричневые включения в виде комочков и нитей, имеют щелочной запах. В случае поздней диагностики и возникновения терминальной стадии низкой кишечной непроходимости рвотный секрет гомогенизируется, приобретает желто-коричневый цвет и дурной (сероводородный) запах (такая рвота носит название каловой).

У детей с приобретенной механической кишечной непроходимостью на начальных стадиях болезни могут отходить газы и стул в скудном количестве, однако по мере прогрессирования патологического процесса стул и газы не отходят вовсе.

Ведущим специальным методом исследования, подтверждающим наличие у ребенка приобретенной кишечной непроходимости, является обзорная рентгенография органов брюшной полости. Основной и классический рентгенологический признак полной кишечной непроходимости — наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости (чаши Клойбера). Вторым характерным признаком непроходимости является вздутие отдельных петель, образующих светлую дугу, направленную выпуклостью кверху, — симптом арки. Следует помнить, что рентгенологические признаки синдрома полной механической непроходимости появляются уже в далеко зашедших случаях [8]. Кроме того, в качестве специальных методов исследования можно использовать ультрасонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию и т.п.

Спаечная болезнь, спаечная кишечная непроходимость

Спаечная болезнь — это заболевание, которое развивается в результате возникновения и прогрессирования спаечного процесса в брюшной полости [1, 2, 7]. В возникновении спаек играет роль как воздействие внешних фак торов (операция, травма, воспали тельные процессы и др.), так и свой ства организма. По данным Perry и соавт. (1955), у 79 % больных спайки являются следствием опера тивных вмешательств, у 18 % — воспалительных процессов, и у 3 % носят врожденный характер. Одной из основных причин образования спаек является травма брюшины (механи ческая, химическая, термическая).

Среди различных оперативных вмешательств, приводящих к образованию спаек, у детей чаще всего встре чается аппендэктомия (около 70 %), далее — операции по поводу непрохо димости кишечника (около 15 %), трав ма брюшной полости с повреждени ем внутренних органов (до 10 %), на долю других операций приходится около 5 % [4, 10].

Острая спаечная непрохо димость может протекать по типу странгуляционной и обтурационной непроходимости. По времени возникновения ее подразделяют на раннюю (первые 10 суток с момента выполнения операции), раннюю отсроченную (11–30 суток после выполнения операции) и позднюю (спустя месяц и позднее после оперативного вмешательства). Странгуляционная спаечная непроходимость возникает в результате ущемления или заворо та петель кишечника вокруг брыжеечной шнуровид ной спайки. Клинически проявляется картина бы стро прогрессирующей странгуляци онной непроходимости с выражен ной постоянной болью по всему жи воту. Обтурационная спаечная непро ходимость возникает вследствие пе региба или сдавливания кишки спайка ми без вовлечения в процесс бры жейки и характеризуется периодиче ской схваткообразной болью, рвотой. Вообще, клинические проявления острой спаечной кишечной непроходимости неспецифичны и полностью соответствуют общим симптомам острой механической кишечной непроходимости. Отличительным признаком служит наличие компрометирующего послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.

Хроническая спаечная болезнь чаще всего протекает по типу перивисцерита, который характеризуется наличием сращений, перипроцессов, охватывающих различные органы и вызывающих нарушения их функ ции. Клиниче ски заболевание характеризуется различной интенсивности болью в животе, диспепсическими явлениями, периодическими вздутиями, задерж кой стула и газов. Ухудшение состоя ния обычно возникает после погрешностей в питании (обильная грубая пища). Основные симптомы перивисцерита (хронической спаечной кишечной непроходимости): Розенгейма (появление боли в животе при оттягивании левой реберной дуги книзу), Карно (усиление боли в животе при резком разгибании туловища), Леотта (усиление боли в животе при оттягивании и смещении кожной складки живота), Бондаренко (возникновение боли при смещении пальпируемого органа перпендикулярно его оси).

Инвагинации кишечника

Инвагинацией называют внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишечника. Заболевание это известно достаточно давно, первыми описали инвагинацию Реалдус Колумбус, Фабрициус Голданус и Риолан еще в конце XVI века, более подробно — Пайри в 1677 г.

Инвагинация является самой частой формой непроходимости у детей, у мужчин инвагинация бывает в 1,5–2 раза чаще, чем у женщин. Кишечный инвагинат обычно состоит из 3 цилиндров: наружного (воспринимающего) и собственно инвагината, состоящего в свою очередь из среднего и внутреннего цилиндров. Место перехода наружного цилиндра в средний называется шейкой инвагината, а переход среднего во внутренний — головкой или верхушкой инвагината. Между внутренним и средним цилиндрами сдавливается брыжейка кишки. Кроме простых инвагинаций встречаются инвагинаты, состоящие из 5, 7 и даже большего числа цилиндров.

В зависимости от локализации, направления движения и строения головки различают следующие виды инвагинаций: 1) тонкокишечная: когда головкой инвагината является какой-либо отдел тонкой кишки, и весь инвагинат образуется только из тонкой кишки; 2) толстокишечная: головкой инвагината является толстая кишка, и весь инвагинат образуется только из толстой кишки; 3) слепо-ободочная: головкой инвагината является слепая кишка, а червеобразный отросток и подвздошная кишка втягиваются вместе со слепой кишкой в просвет ободочной кишки, минуя баугиниеву заслонку; 4) подвздошно-ободочная: головка инвагината образована подвздошной кишкой, внедряющейся в толстую кишку через баугиниеву заслонку без вовлечения слепой кишки и червеобразного отростка; 5) еюногастральная: тощая кишка внедряется в желудок через двенадцатиперстную кишку или желудочно-кишечный анастомоз; 6) дивертикуло-кишечная: дивертикул Меккеля инвагинируется в подвздошную кишку; 7) аппендико-цекальная: червеобразный отросток внедряется в слепую кишку; 8) сложные: инвагинат состоит из 5, 7 и более цилиндров; 9) множественная: внедрение происходит в нескольких местах желудочно-кишечного тракта. Чаще всего встречается подвздошно-ободочная инвагинация (45–60 %), слепо-ободочная (20–25 %), толстокишечная (12–16 %), тонкокишечная (10–16 %).

Инвагинация кишечника обычно происходит по направлению перистальтики (нисходящая инвагинация), реже внедрение возникает в антиперистальтическом направлении (ретроградная или восходящая инвагинация). В запущенных случаях инвагинат может достигнуть ампулы прямой кишки и выпасть через анальное отверстие. Описаны также как варианты слепо-ободочной инвагинации боковые или частичные внедрения одной стенки слепой кишки, ее купола (Блауэловская форма), инвагинация гаустр слепой кишки.

В происхождении инвагинации играют роль анатомо-физиологические особенности кишечника (тупой илеоцекальный угол; подвижная, с большой ампулой, слепая кишка; длинная брыжейка; пороки развития баугиниевой заслонки; соотношение просвета тонкой и толстой кишки) — предрасполагающие причины. Имеют значение также воспалительные процессы в стенке кишки, опухоли, гематомы, глистная инвазия, инородные тела, неправильное питание — производящие причины. В происхождении инвагинации у детей определенную роль играет аденовирусная инфекция, вызывающая нарушения ритма перистальтики. Существует несколько теорий, объясняющих механизм образования инвагината. Механическая теория объясняет внедрение наличием опухоли, гематомы в вышележащем отрезке кишки, вследствие чего он инвагинируется в ниже расположенную часть кишки. Согласно паралитической теории, активно перистальтирующий отрезок кишки внедряется в паретически расширенную ниже лежащую часть кишки. Спастическая теория ведущее место отводит нарушению координации сокращений циркулярной и продольной мускулатуры кишечника. Вначале возникает спазм циркулярной мускулатуры кишки, затем на спазмированный участок надвигается ниже лежащий отрезок со спастически сокращенной продольной мускулатурой. В последующем циркулярный спазм внедряющегося цилиндра распространяется на ниже лежащие участки кишки, способствуя дальнейшему внедрению. Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от многих причин и, прежде всего, от степени сдавливания брыжейки инвагинированной петлей кишечника. При выраженном сдавливании брыжейки с нарушением кровообращения в ней заболевание протекает по типу странгуляции, при незначительном сдавливании — по типу обтурации. Кроме того, имеют значение протяженность поражения, локализация, возраст больного. В подавляющем большинстве случаев инвагинация встречается у грудных детей (4–12 месяцев).

Заболевание начинается с появления сильной схваткообразной боли в животе, которая у грудного ребенка проявляется в виде приступов беспокойства. Вначале бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется в выраженных стадиях заболевания. Чем выше инвагинат, тем чаще наблюдается рвота. Задержка стула и газов также имеет место при инвагинации, но в ряде случаев этот признак маскируется выделением венозной гемолизированной крови из заднего прохода, которое появляется спустя 4–6 часов с начала заболевания (симптом Крувейлье). Последнему признаку придается большое значение в диагностике инвагинации. Проф. Мондор призывал настойчиво выявлять этот симптом, образно сравнивая кровянистые выделения с «малиновым желе». Иногда кровянистые выделения определяются при ректальном пальцевом исследовании, в других случаях появляются после клизмы в виде кровянистых комочков слизи. При толстокишечной инвагинации наблюдаются тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует (симптом Аляпи). У многих больных в брюшной полости при пальпации удается прощупать колбасовидной формы эластическое, ограниченно подвижное, опухолевидное образование, что является одним из основных симптомов инвагинации. Описанные симптомы (схваткообразная боль в животе, выделения крови из прямой кишки и определение опухоли в брюшной полости) составляют классическую триаду симптомов инвагинации, которая, к сожалению, встречается не у всех больных. Характерным признаком является усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли (симптом Руша). При подвздошно-слепокишечно-ободочной инвагинации пальпаторно определяется пустая правая подвздошная ямка (симптом Шимана — Данса). При динамическом наблюдении может отмечаться перемещение инвагината. Ректальное исследование позволяет определить зияние или расслабление сфинктера заднего прохода, наличие кровянистых выделений, прощупать выпавший в прямую кишку инвагинат.

Большое значение имеют вспомогательные методы исследования. К ним относят ультрасонографию и пневмоирригоскопию (пневмоирригографию). При наличии инвагината в толстой кишке определяется дефект наполнения, имеющий форму кокарды, двузубца или трезубца. Воздушную (допускается — бариевую) взвесь следует вводить без особого повышения гидростатического давления — под контролем манометра (не более 70 мм рт.ст.).

Применяемые в настоящее время методы лечения инвагинации делятся на консервативные и оперативные. Консервативное лечение применяется в ранних случаях подвздошно-слепокишечно-ободочных и нисходящих толстокишечных инвагинаций. Для расправления таких инвагинатов применяют введение бария или воздуха через прямую кишку под рентгенологическим контролем. Ограниченные возможности использования, определенный риск (угроза разрыва кишки, расправление нежизнеспособной кишки) позволяют применять консервативное лечение лишь в ранние сроки заболевания, а именно — лишь в первые 12–16 часов. В более поздние сроки заболевания основным методом лечения является хирургический. Оперативное вмешательство состоит в лапаротомии, ревизии брюшной полости и устранении инвагинации. С этой целью применяют мануальную дезинвагинацию. Резекция кишки при инвагинации показана при безуспешной дезинвагинации или нежизнеспособной кишке. В хорошо оснащенных клиниках предпочтение отдают лапароскопическим методикам.

1. Синдром рвоты у детей с приобретенной кишечной непроходимостью возникает в результате нарушения миграции пищевого комка по желудочно-кишечному тракту и проявляется острой схваткообразной (периодической) болью в животе, изменением конфигурации живота, диспепсическими и дисфагическими симптомами .

2. Частота механической непроходимости кишечника у детей по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости может достигать 9,4 %. Наиболее часто встречается инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость.

3. Ранняя диагностика заболеваний, вызывающих синдром приобретенной кишечной непроходимости у детей, способствует снижению числа осложнений и летальности.

1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. — М.: Медицина, 1989. — 192 с.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. — М.: Медицина, 1988. — 416 с.

3. Мінцер О.П., Москаленко В.З., Веселий С.В. Інформаційні технології в хірургії // Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині: У 10 кн. — К.: Вища школа, 2004. — Кн. 3. — 423 с.

4. Москаленко В.З., Веселый С.В., Сопов Г.А. и др. Спаечная непроходимость кишечника у детей // Клінічна хірургія. — 2004. — № 11, 12. — С. 72-73.

5. Москаленко В.З., Минцер О.П., Веселый С.В., Лосицкий А.А. Диагностика, лечение и клиническое прогнозирование осложненного течения острой хирургической патологии живота у детей. — Севастополь: Вебер, 2003. — 282 с.

6. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. — М.: Медицина, 1991. — 240 с.

7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. — К.: Здоров’я, 1977. — 247 с.

8. Cheadle W.G., Garr E.E., Richardson J.D. The importance of early diagnosis of small bowel obstruction // Amer. Surg. — 1988. — Vol. 54. — S. 9. — P. 565-569.

9. Moroni R., Bitti G., Gabbas A., Mingioni V. Acute intestinal pseudo-obstruction: Report of two cases // Ital. J. Surg. Sci. — 1988. — Vol. 18. — S. 3. — P. 275-277.

Смотрите еще:

  • Вздутие живота и боли при мочеиспускании Вздутие живота и частое мочеиспускание Съемка с доктором Мясниковым, 1500-3000р.,собеседование 2 июня Приглашаем ранее не снимавшихся в медицинских программах героев в передачу "О самом […]
  • Чем лечить эрозивный гастрит народные средства Эрозивный гастрит – лечение народными средствами Кому-то борьба с этим заболеванием и перспектива на протяжении нескольких месяцев пить лекарства может показаться слишком сложной. […]
  • Сосуды толстой кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему: Сопряженные функции сосудов желудка, тонкой и толстой кишки при действии гуморальных стимулов Автореферат диссертации по медицине […]
  • Можно ли ребёнку в 6 месяцев спать на животе Как спит ребенок Вопросы, касающиеся того, как спит ребенок, относятся к категории наиболее часто задаваемых педиатру. Продолжительность сна ребенка Продолжительность и характер сна […]
  • Сужение пищевода операция Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода у лиц, заболевших в детском возрасте, и оценка его эффективности Оглавление […]
  • Кишки наматывал Ваш браузер не поддерживается Паланик Чак «Бойцовский клуб» Рейтинг: PG-13 — фанфики, в которых могут быть описаны романтические отношения на уровне поцелуев и/или могут присутствовать […]