Толстая кишка понос

От диареи к раку

Бактерии, вызывающие диарею, увеличивают риск развития рака толстой кишки

Бактерии, вызывающие диарею, являются одними из виновников развития гораздо более тяжелого заболевания — рака толстой кишки.

Немногие люди любят «ходить по врачам». Гораздо более распространена позиция «само рассосется», особенно если болезнь не особенно беспокоит и представляется неопасной. Между тем, уже установлено, что ряд, на первый взгляд, безобидных болезней являются предшественниками серьезных онкологических заболеваний.

Уже известно, что бактерия H. pylori, которая вызывает язву желудка, способствует развитию рака желудка. Предшественником рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время разработаны прививки против ВПЧ, поэтому врачи надеются, что через какое-то время рак шейки матки будет побежден, так как предшествующие ему поражения шейки матки ВПЧ остановят прививанием.

Теперь список потенциально опасных в перспективе болезней пополнила диарея. В работе, опубликованной в Nature Medicine, показано, что

бактерия Bacteroides fragilis (ETBF), вызывающая диарею у взрослых и детей, приводит к воспалению поверхности прямой кишки и возникновению злокачественных опухолей.

Серотонин стимулирует образование новых нейронов в кишечнике

Автор исследования доктор медицины Синтия Сирс рассказала, что впервые тяжелые последствия энтеротоксигенной бактерии она начала изучать около 20 лет назад в лагере беженцев в Таиланде, где большая часть жителей (детей особенно) страдала диареей из-за плохой санитарной обработки воды. Она заметила, что некоторые больные переносят ее нормально, но определенный процент людей болеет длительно и тяжело. Ситуация усугубляется тем, что на ETBF не всегда действуют обычные антибиотики, она более устойчива, чем, например, H. pylori.

Для выяснения связи ETBF с онкологическими заболеваниями ученые провели эксперименты на мышах, которые являлись носителями мутаций в гене АРС, вызывающем рак прямой кишки. После этого мышей заражали бактерией ETBF. Сначала они заболевали диареей, симптомы которой, впрочем, быстро исчезали. Однако через неделю в их прямой кишке уже наблюдались воспалительные процессы и небольшие опухоли. Через месяц прямая кишка была полностью поражена опухолями.

На следующем этапе исследования медики изучили действие бактерии на иммунные отклики, которые могут участвовать в развитии опухоли. Обследование зараженных ETBF мышей показало большой уровень белка pStat3, обычная роль которого — сигнализировать о начале воспаления. При таком сигнализировании активируются иммунные клетки T-helper 17 (Th17). Они, в свою очередь, производят молекулы, которые вовлечены в воспалительный процесс. Активность клеток Th17 в прямой кишке зараженных бактерией мышей была в 100 раз выше нормального уровня. Когда медики блокировали действие Th17, воспалительный процесс и рост опухоли удавалось остановить.

Ученые предполагают, что у людей инфекция ETBF вызывает слабый, но очень длительный воспалительный процесс. Это хроническое воспаление поражает генетический материал в клетках прямой кишки, из-за чего они начинают бесконтрольно размножаться и развиваются в опухоли.

Ученые нашли способ в два раза снизить частоту и тяжесть «диареи путешественников» с.

Интерес к динамике развития ETBF в организме человека не является праздным.

По статистике, носителями бактерии являются 20–35% населения — всем им в будущем угрожает рак прямой кишки.

Исследование уже заболевших пациентов показало, что 40% страдающих от опухоли являются носителями ETBF, что дополнительно подтверждает связь этих заболеваний.

Сейчас авторы исследования продолжают работу — они изучают механизм образования антител в крови, чтобы понять, кто из всех страдающих от диареи входит в группу риска. Они также пытаются разработать вакцину и препараты, которые могут нейтрализовать патоген и предотвратить воспалительный процесс.

Толстая кишка понос

Улейчик С.Г., Шуленин С.Н. (Санкт-Петербург)

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА
«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 9 дата выхода 2005 стр. 49 — 60

Ключевые слова:диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики

Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция — холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.

Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).

Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.

Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином «псевдодиарея».

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых лишь 2 литра приходится на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 литров за сутки со скоростью 2-3 мл в минуту.

Таким образом, диарея может возникнуть, если:

— Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.

— Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).

— По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.

— Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.

В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:

— Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).

— Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).

— Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).

— Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).

Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:

— Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.

— Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.

— Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.

— Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.

— Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).

— Реакции «трансплантат против хозяина».

Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.

Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.

Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.

Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).

Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:

1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.

2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.

3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.

Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.

Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.

Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи

Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

Врач должен быть готов к лечению больных с самыми разными острыми диарейными инфекциями нетяжелого течения с объемом терапевтической помощи, доступным в домашних условиях. При гастроэнтеритическом варианте острой диареи независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но не менее 5-6 литров. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.

После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида — 3,5г, калия хлорида — ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната — 2,5г или натрия лактата — 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.

Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения («Трисоль», «Ацесоль», «Лактосоль», «Хлосоль», «Квартасоль»). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты — «Регидрон», «Оралит», «Гастролит», представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется ? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь — 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.

Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.

Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

— первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);

— компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).

Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости — в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела — до 6 литров.

Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.

Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.

Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.

Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.

Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

Понос — эксцентричное поведение кишечника.

Когда пукан бомбит в самом прямом смысле.

Содержание

То, что течёт откуда не должно.
Вся съеденная нямка благодаря пережёвыванию и работе ферментов уже в желудке благополучно превращается в жиденький коктейль под названием хумус химус, который радостно урча и чавкая всасывает кишечник. Попадание токсичных для организма веществ вызывает затруднение усваивания и рефлекторную экстренную эвакуацию, в процессе которой толстая кишка также отказывается впитывать ядовитую водичку и формировать твёрдые мечты родителей.

Из этого, собственно, и вытекает фонтан на нижней палубе, предназначение которого в очищении организма от опасных веществ. Формально, диареей (по ВОЗ [1]) считается три и более мягких/жидких стулов за день, либо больше, чем это обычно для индивида — далеко не каждый человек ежедневно оголяет торс для возврата природе долгов в твёрдой валюте. Резкий Острый понос длится не более 14 дней. [2]

Гастроэнтерит

Или, грубо говоря, воспаление желудка и тонкого кишечника, наиболее частая форма атаки инфекцией, которая нередко докатывается до толстого кишечника, тогда к названию прибавляется окончание -колит. Проявляется симптомами, любимыми и знакомыми каждому: тошнота (рвота) и диарея. В довесок идут боли в животе, отсутствие аппетита, иногда лихорадка. [3]

Никакого отношения к гриппу не имеет, однако имеет бытовое название «кишечный грипп» за схожую простоту, лёгкость и недельное выключение из работы.

Самые смешные интересные поносы, конечно же, инфекционные: они связаны или с тем, что ты в самом прямом смысле не помыл руки поел говна, или с тем, что за тебя это сделал кто-то другой и не помыл руки после.

Существует четыре механизма развития излишнего напора жидкости (и более 250 только инфекционных причин):

  1. Воспалительный — самый простой и самый частый, повреждаются только верхние слои слизистой оболочки, у которых снижается всасывание, а всё уже всосанное начинает пассивно вытекать обратно в просвет кишечника. Несмотря на всю простоту, здесь можно найти элементы всех остальных типов. Вызывается самым большим количеством причин, включая большинство инфекций, туберкулёз и рак.
  2. Секреторный — почти эксклюзивно холерный вариант: токсин заставляет кишечную стенку не всасывать, а выделять анионы, вместе с которой выходит вода. Откуда ей взяться в стенке кишки? Фильтруется обратно из крови, поэтому тут жизнь и в опасносте.
  3. Осмотический — почти как секреторный, только никакого токсина, а есть осмотический градиент в виде большого количества жидкости с солями, питательными веществами, витаминами и прочими слабительными, которые кишечник всосать не может, начинает разбавлять их жидкостью и изгонять. Много невсасываемой жидкости = диарея.
  4. Дизентрерийный — проще говоря, кровавый: при нём есть реальное повреждение стенки кишечника и кровоточащие язвочки, от возмущения которыми толстый кишечник нещадно рыдает кровавым поносом. Характерен для шигелл, амёб, сальмонелл и некоторых кишечных палочек.
  5. Экссудативный — отличается наличием не только крови, но и гноя, к которым приводят болезнь Крона, НЯК (см. ниже), тяжёлые инфекции и пищевые отравления.

Съедобное оружие: «foodborne illness/food poisoning» — болезни пищевого происхождения, пищевые отравления в быту. Важно особенностью является то, что хоть все они и связаны с микробами, но являются именно отравлениями, а не инфекциями, поскольку люди: а) не заражаются в общем смысле; б) не передают болячку другим.

Именно они, пищевые интоксикации, начинаются со слов «Да что ему в холодильнике будет-то!» (т.е. в большинстве случаев это уже приготовленная и вторично — во время неправильного хранения — инфицированная еда); в оставшихся 20% процентах случаев очевидно виноваты переклейщики ценников на тортиках, немытые кухарки и сознательные любители закупаться просрочкой.
Почти все из них микробные, о которых здесь и говорится; вызываются в основном условно-патогенными стафилококками, т.е. при обычных условиях вполне себе мирными, а так же всякими игрушечными кишечными палочками, протеями и др., патогенность которых не дотягивает до нормального инфицирования.

Надо доесть, а то испортится. Не выкидывать же!

Поскольку мы живём далеко не в стерильных условиях, вокруг нас всегда есть огромные толпы бактерий, которым лишь бы где-нибудь приютиться. Твой родимый иммунитет чаще всего не позволяет разбить лагерь прямо в организме, поэтому микробы ищут какой-нибудь временный субстрат, желательно влажный, с питательными веществами и не слишком агрессивной средой. Узнаёшь свой холодильник?
«Но там же холодно!» Неа, там слегка прохладно, настолько, чтобы притормозить рост братьев меньших — можно добиться хоть абсолютного нуля, а споры бактерий и вирусы его всё равно проигнорируют. Какое-то время пища даже с бактериями на ней остаётся годной, но, когда количество микробов переваливает за некоторый порог, условно-патогенные для нашего организма братья меньшие становятся весьма патогенными за счёт массивного образования токсина, причиняющего нам боль и диарею. В повседневной жизни мы постоянно заглатываем самые различные бактерии, но всё меняется, когда их становится много и количество их яда не получается проигнорировать.

Заражение случается, когда ты ешь продукты, насыщенные токсинами бактерий (обычно золотистый стафилококк или Bacillus cereus), которые попадают на пищу благодаря чужим не самым чистым контактам с едой (кто-то надышал, чихнул, покашлял, потрогал) и, постояв при комнатной температуре, обильно размножаются и дохнут, оставляя после себя токсин. Сей энтеротоксин термостабилен, а значит ни холодильник, ни микроволновка ему не помешают устроить святую войну внутри тебя, когда ты решишь насладиться вчерашним шашлычком. Развиваются быстрее всех остальных микробных отравлений, потому что нямка содержит уже готовый йад в виде хладных трупов стафилококков — их бактериальная стенка и есть сам токсин, причиняющий почти моментальную диарею после того вкусного заварного крема или шавермы, в которую подлый шаурмист налил несвежий соус, стоявший сутки на воздухе.

Пищевые токсикозы опасны для всех, кто сожрёт, но друг другу зараза не передаётся, поскольку бактерии поражают не своим внедрением, а выделяемыми токсинами: тот, кто сильно дрищет после некачественной еды, в первую очередь опасен для продуктов питания, которые он может обсеменить микробами из своих каловых масс, а они уже будут расти, развиваться и готовить бомбу для следующих едоков. Если спустя 1-6 часов после званого ужина несколько людей устроили забег к туалету, то это точно токсикоз, а кулинарному мастеру надо дать в табло.

Отдельной строкой надо упомянуть самое эпичное пищевое отравление: Ботулизм. Убивает круче всего перечисленного на странице, но имеет и мирное применение в салонах красоты. Именно для борьбы с этой группой болезней и ботулизмом в частности нам нужна консервация: в банальном сахаре при концентрации >60% уже жизни практически (без кипячения клостридии и некоторые другие друзья там останутся) нет, как и в соли при >12% или в лактате/ацетате >0.2%.

Токсикоинфекции

Каков стол, таков и стул.

Стратегическая зараза — кишечные инфекции: тут уже всё круче, ибо армия возбудителя живая, хочет захватить тебя изнутри и классно распространяется фекально-оральным путём, т.е. заражение через объекты, попадающие в рот. На последних должны содержаться микроскопические частицы заражённых фекалий от других людей или животных, которые затем попадают в твой ЖКТ.
Ничего сложного: кто-то грязной рукой подержался за поручень в метро, затем ты потрогал этот поручень, потом достал жвачку/почесал бороду/облизал грязные вонючие пальцы и вуаля. Либо это плохая еда/вода.

В этой группе много настоящих опасностей (вроде холеры), но спасибо природе, что чаще всего наш кишечник изнутри щекочут просто энтеровирусы, здоровым людям не причиняющие проблем больше, чем насморк. Младенцев и иммунодепрессивных могут отправить в далёкое путешествие с билетом в один конец. У последней группы бывают и кандидозные (грибковые) поражения кишечника со всеми, так сказать, вытекающими.

Бактериальные

Шигеллы, сальмонеллы, спецназы кишечной палочки, холера, клостридии диффисиле и другие опасные развлечения, про которые необходимы отдельные статьи.

  • Сальмонеллы: есть внутри кишечника любого животного, включая тебя, однако у каждого они свои, а сальмонеллы из чужих кишечников это лютые вороги. Обычно чужие приходят к нам от птичек, их яиц, разного мяса, закаканных водоёмов (в том числе аквариумов с черепахами и лягушками). Важный момент: яйца опасны не сыростью внутри, а грязью снаружи, на скорлупе, которая там появляется из технологического отверстия курицы под названием клоака (для пропустивших школьную биологию: у курицы сзади одна дырка для всего: и коитуса, и отложения яиц, и испражнений). Типичный сальмонеллёз начинается болью в животе, зеленовато-болотным поносом без крови и температурой через день-два после омлетика из немытых яиц (хотя мытьё не спасёт, важно нормально прожаривать/проваривать). Лечение стандартное см. внизу, лечение постсоветское старообрядческое — больница на 2-4 недели и адский гентамицин. Его, конечно, можно применять, но адекватно назначить при тяжёлом течении, а не всем подряд.
    • Брюшной тиф — также вызывается сальмонеллой, но специальной тифозной, за что считается отдельным заболеванием: протекает с общей интоксикацией и помрачнением сознания. Летален, однако сейчас отнесён к экзотике.
  • Шигеллы — история почти та же, что и с сальмонеллами, только эти ребята менее специфичны по передаче, засим переносить их могут даже просто мухи и тараканы. В купе с инфицирующей дозой всего 10-100 (от десятков до пары сотен боевых единиц) микробов, делает их одними из самых частых возбудителей поносов, за что имеют отдельное название «дизентерия» (правда, она ещё бывает амёбной). А, ещё шигёллез нередко с газами и запором, а не диареей. Боли тупые и схваткообразные, в левой части живота или над лобком; боли в прямой кишке при дефекации и болезненные тенезмы , диарея водянистая, со слизью, часто с кровью. Лечение стандартное.
  • Кампилобактер — самый интересный бактериальный понос, потому что у 1% переболевших может спровоцировать реактивный артрит, а у 0,1% — синдром Гийена — Барре. [4] В США считается самой частой причиной бактериальных диарей, у нас её просто никто адекватно не считал, не исключено, что так же. Проявляется диареей с примесью крови, тошнотой/рвотой, головной болью, болями в животе на протяжении 3-6 дней. [5] Лечение стандартное.
  • Наконец, король — кишечная палочка. Один из самых важных домашних кишечных питомцев в составе той самой пресловутой «нормальной микрофлоры». Вместе с этим имеет более редкие и куда более плохие варианты себя: энтеропатогенная, энтероагрегативная (гемолитическая) и энтероинвазивная кишечные палки почти гарантированно несут диарею, причём каждая свою. Самые частые ( токсичные энтеротоксигенные) её штаммы прикрепляются к слизистой кишечника и начинают продуцировать тонны токсина, под действием которого начинается выход жидкости в просвет кишечника и тугая струя секреторной диареи. Наиболее ответственна за испорченный отдых в следующем пункте. Лечение стандартное.
  • Холера — королева, особо опасная инфекция. Её кладбища конкурируют с чумой и, в отличие от Чёрной смерти, эта поносная смерть продолжает их пополнять впечатляющими темпами ежедневно (100к азиатских и африканских душ каждый год). Лечение стандартное.
Диарея путешественника

Чем дальше вы от дома, тем экзотичней для вас поносогенная флора туземцев, а знакомиться с ней придётся, и очень вероятно, что первую неделю в какой-нибудь Эфиопии вашим лучшим другом будет фаянсовый белый.

Traveler’s diarrhea может случаться при перемещении в регион, где обитают другие популяции обычных микроорганизмов, с которыми организм не знаком. То есть, везде за пределами домашней локации: всемирный микробный роуминг, чаще всего токсигенный спецназ кишечной палочки или кампилобактер. Длится 4-7 дней спустя пару суток инкубационного периода (где-то к концу первой или началу второй недели), случается в 20-50% случаев посещения всяких грешноватых грязноватых стран. [6] В 90% случаев она проходит через неделю, в оставшихся 10% может напоминать о себе около месяца.

Профилактировать её особо нечем, кроме стандартных правил (см. в конце); принимать заранее сорбенты, пробиотики или антибактериальные препараты бессмысленно. [7], [8]

  • Энтеровирусы: Коксаки, ECHO (эховирусы), Норуолк, аденовирусы, астровирусы, и, внезапно, полиомиелит [9], [10]. Имеют более известного широкой общественности дядю под названием гепатит А, которым вполне могут наделить грязнорукие делатели стритфуда и прочих шящликоф — это и будет самая известная желтуха, поскольку она случается чаще и проще, чем передаваемые кровью и потом гепатиты B и C. Зато от А есть сверхэффективная вакцина.

Сами по себе почти не представляют особого интереса (кроме полио), не считая огромного спектра возможных осложнений, доставшихся им в наследство от злого полиобрата, в числе которых:

  • асептические менингиты и энцефалиты у детей — значимые поставщики ретардов;
  • герпетическая ангина — сюрприз! — вызывается не герпесами, а энтеровирусами;
  • миокардиты и полисерозиты;
  • параличи;
  • пневмонии;
  • миалгии и плевродинии.

Демо-версией является риновирус, вызывающий большинство лёгких ОРВИ, который является младшим братиком этой группы [1] . Как тесен вирусный мир!

Ротавирусы

Плюс ротавирусы — очень большой плюс, поскольку именно они находятся на самом верху топа и среди острых, и среди инфекционных диарей вообще: 70% детских неожиданностей [11] и чуть меньше взрослых связано с ним (у них чаще Норуолк [12] и кампилобактеры [13]), причём, с одинаковой частотой как в цивилизованной части планеты, так и в голодающей. [14]

По некоторым сведениям, дают 20% смертность среди диарей у детей.

Паразитарные

Амёбы, лямблии, трихинеллы, альвеококки, криптоспоры, бластоцисты — миллион их и все интересны. Встречаются в инфекционных больницах и руководствах по инфекционным заболеваниям и микробиологии; обычному человеку и врачу не-инфекционисту особо не нужны.

Неинфекционные

Тут всё просто, но на деле куда более сложно, с частью, такие диареи встречаются относительно реже.

Неинфекционные поносы связаны или с генетическими проблемами, или с психическими. Ну, иногда это побочка от чего-нибудь. То есть:

  • специфический яд небиологического происхождения — травануть ГМО химикалией и в наш век запросто могут;
    • НПВС — без всяких проблем;
    • антибиотики — речь не про чёртов дисбактериоз, а про антибиотик-ассоциированную диарею, возникающую просто из-за раздражения кишечника, а не геноцида флоры.
    • вальпроаты — только в путь;
    • орлистат — тормозит всасывание жиров, а по ним буквально как по маслу вытекает диарея;
    • слабительные — для того и придуманы.
  • гипертиреоз;
  • ну и тупо яды: грибочки, ядовитые рыбки, гады и прочие радости, которую воспалённая фантазия приказала засунуть в рот.

Хронические

Вызываются либо воспалительными заболеваниями кишечника, самых главных всего два:

  1. болезнь Крона;
  2. неспецифический язвенный колит (НЯК).

Либо аллергиями и ферментопатиями:

  1. модная целиакия — непереносимость клейковины;
  2. ретро лактазная недостаточность — грубо говоря непереносимость молока;
  3. мальабсорбция фруктозы — непереносимость фруктового сахара; очень легко спутывается с СРК;
  4. мальабсорбция желчных кислот — сопутствует болезни Крона, но бывает и сама.

Либо хардкором вроде:

  1. панкреатита;
  2. пернициозной анемии;
  3. лучевого поражения кишечника (при лечении раков, к примеру);
  4. синдрома короткой кишки (то же);
  5. ишемии кишечника.

Когда ну ничего выше не подошло, а хронический поносец бывает, то можно подумать о синдроме раздражённого раздражимого кишечника — очередная дебильная калька с английского: кишечник не постоянно раздражён, он легко раздражается! Есть подозрение, что добрые 2/3 нежно любимых гастроэнтерологами «дисбактериозов», которые они «лечат» пробиотиками, являются ничем иным, как СРК, поскольку это такое ВСД кишечника, когда никакой реальной патологии не видно, а газы/запоры/поносы откуда-то берутся.

Если диарея застала врасплох, не пугайтесь — это ещё больше ухудшит ситуацию

Как и в случае с ОРВИ, при подтекании сзади вам нет никакой необходимости немедленно и точно узнавать, что же за микроб такой вас атаковал, кроме случаев выезда в опасные регионы, вроде нецивилизованных мест типа Африки, Латинской Америки и Южной Азии или наличия основной патологии, усугубление которой мелочью вроде поноса может стать печальным. Даже если течёт задница, главное — включить голову.
Да, вирусные диареи теоретически можно определять иммунохроматографическими тестами даже дома, но с практической точки зрения это имеет ноль нулей смысла, ибо всё лечение в любом случае сводится к восполнению жидкости и электролитов, тем более при вирусных инфекциях для которых нет патогенетических препаратов.

Большинство случаев (т.е. острый гастроэнтерит) острой диареи ни в особой диагностике,[15] ни в лечении не нуждается и проходит само [16]; но, к примеру, если заболело одновременно несколько человек и развилось всё в течении нескольких часов после подозрительной еды, то это токсикоз, а значит стоит попробовать излить всё наружу через верх плюс добавить сорбентов (5 пакетов смекты или 1 таблетка угля на 10 кг веса) плюс жидкость. Остальное описанное лечение относится именно к инфекциям, поскольку они развиваются дольше, чем за сутки и не у всех одинаково.

Нужно ли разглядывать свои какашки? Ну, хотя бы одним глазком всегда надо, во-первых, чтобы знать какой стул обычный, во-вторых, чтобы вовремя увидеть в нём что-нибудь угрожающее вроде крови. Сами по себе цвет и консистенция непрофессионалу мало что могут сказать, да и инфекционист со стажем может ошибиться, поэтому начальная терапия практически во всех случаях одинакова, а в большинстве случаев она и остаётся единственной.[17]

99% пищевых инфекций и токсикозов у здоровых (в остальном) людей проходит самостоятельно благодаря иммунным силам кишечника и могучей нормальной флоре, поэтому не требуют истошных криков в скорую помощь.

Но обезвоживание и интоксикация может пойти незапланированно, да и риск схватить адского микроба существует, поэтому при следующих пунктах стоит заподозрить неладное и поднять тревогу найти врача:

  • потеря сознания;
  • снижение тургора — если аккуратно ущипнуть складку кожи, то она будет медленно расправляться, как у стариков;
  • длительная задержка мочи — достаточное восполнение обезвоженного тела водой с электролитами должно давать мочу, нет мочи = нет восполнения;
  • падает давление и/или плохо определяется пульс на запястье;
  • лихорадка более 38°C;
  • неукротимая рвота — такая, что даже не удаётся влить животворящую регидратационную жидкость в рот;
  • кровь в стуле — любая кровь это весьма плохо, поскольку желудочно-кишечные кровотечения крайне коварны в плане скрытности и непредсказуемости, так что тут шутить нечего.

Помимо этого, особо настороже надо быть при наблюдении непривычного жидкого стула у детей, у работников общепита, у пожилых, в закрытых сообществах типа больниц, пансионатов, казарм и пр., при потере веса и длительной жиже без улучшений: стоит помнить, что острая — это в пределах недели и с очевидным и устойчивым улучшением дальше. [18] Конечно, холера без должной помощи убить может и за день, но встретить её можно не в каждой подворотне, поэтому настороженность надо приобретать вместе с авиабилетом на какие-нибудь Гоа.
Надеюсь, никто не будет смиренно терпеть дикий понос неделю без улучшений, но для галочки скажу, что уже три дня непрерывного фонтанирования без каких-либо положительных сдвигов, даже если нет вышеперечисленных пунктов, это уже звоночек.

Если под рукой нет аптеки с регидроном, лактатом Рингера и другими грамотными штуками или хотя бы ларька с минералкой, то можно самостоятельно заварить грамотный раствор: на литр (5 стаканов) воды (не молока, не сока, не чая!) чайную ложку соли и две чайные ложки сахара (по ВОЗ [20]) или половину чайной ложки соли и столько же сахара (по Rehydration Project [21]), ибо уменьшение соли эффект не снизит, а её излишек может усугубить тему нашего урока; дополнительно при длительной диарее рекомендуется банан ради восполнения калия. По стакану каждые полчаса или после каждых объятий унитаза ягодицами.

Реально требуются очень редко, [22] даже при угрожающем СГБ кампилобактериозе. [23]
Однако в полевых условиях, когда нет возможности измождённо полёживать на диванчике да бегать в тёплый чистый туалет, стоит применить ципрофлоксацин 250 мг два раза с промежутком в 6 часов, а затем надеяться, что понос не вирусный, иначе эффект будет ровно нулевой. Можно встретить предложения полечиться левомицетином или гентамицином, но первая рекомендация отсталая (эффект хуже, побочек больше), а вторая слишком ядрёная и имеет смысл при тяжёлом течении.

Применять противодиарейные вроде лоперамида (имодиум) можно, но не особо рекомендуется из-за риска побочек и совсем противопоказано при наличии крови в стуле и повышении температуры. Лучше пальчиком заткнуть, ибо по патфизиологии [2] вполне закономерно считается, что диарея — это эволюционный защитный механизм, подтверждённый фактом того, что в эксперименте с больными шигеллёзом при приёме ими противодиарейных препаратов лихорадка держалась в два раза дольше, чем без них. [24]
К лоперамиду прибегать стоит лишь в крайней нужде (вы в автобусе, а до ближайшего туалета еще 4 часа ехать), поскольку частоту стула он снизит, а вот длительность заболевания нет, [25] равно как и обволакивающие препараты вроде висмута. [26] Да и ни одно средство моментально не зацементирует твоё око Саурона, лишь после очередного похода в туалет и какого-то времени.

Для облегчения страданий можно использовать метоклопрамид, ондасетрон или бутилскополамин. [27], [28]

Ранее обширно рекомендовалась (особенно при диарее путешественников) диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты), более не рекомендуется, большого смысла не найдено. [29], [30] Достаточно просто легкоперевариваемой щадящей пищи малыми порциями и много жидкости. [31]

Нежно любимые советскими врачами сорбенты находят мало откликов в сердцах адептов цивилизованной медицины по причине слабых доказательств эффективности [32] и не рекомендуются Всемирной организацией гастроэнтерологов. [33]. Кроме токсикоза, когда имеет смысл максимально быстро удалить токсин из организма всеми методами.

Смотрите еще:

  • Лечение гастрита нсп Лечение гастрита, язвы желудка, доуденальной язвы и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта Войцеховский В. Г., к.м.н., Национальный медицинский университет, кафедра микробиологии, […]
  • Лечение 12перстной кишке Стандарты лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной […]
  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • С чему может привести хеликобактер пилори С чему может привести хеликобактер пилори Излечение инфекции Helicobacter pylori может привести к развитию рефлюкс-эзофагита Translated, with permission of the American College of […]
  • Небольшие уплотнения внизу живота Внизу живота прощупывается уплотнение Убираем жир с низа живота . 1. Вертикальные ножницы. Лягте на пол, положите ладони под поясницу. Поднимите ноги на 90 градусов относительно пола. […]
  • Трофические язвы нижних конечностей при диабете лечение Язвы ног при диабете По приблизительным оценкам, около 10 процентов населения заболевают сахарным диабетом. Диабет приводит к множеству различных осложнений, из которых язвы ног требуют […]