Атрофический гастрит в 50 лет

Особенности атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Клиника госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Введение. В России заболеваемость раком желудка среди мужчин составляет 32,8 случаев на 100000 населения, среди женщин — 22,8 случаев на 100000 населения, количество пациентов с выявленным ранним раком желудка не превышает из них 20% [6].

Интерес исследователей к раннему раку желудка в значительной мере обусловлен тем, что он является своеобразной «переходной» формой между предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка и развитым раком желудка, и его изучение позволяет точнее понять морфогенез опухоли и обосновать методы своевременной диагностики и профилактики [8].

Как показали исследования P. Correa, формирование интестинального рака желудка закономерно протекает через ряд последовательных дискретных морфологических стадий: неатрофический гастрит, атрофический гастрит, метаплазия эпителия кишечного типа, прогрессирующая дисплазия и рак insitu, завершающийся инвазивным раком (каскад Корреа). Указанный процесс охватывает обычно период от 20 до 30 лет [11].

Атрофический гастрит характеризуется дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, глубокой диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки желудка выделяют слабую (1 степень), умеренную (2 степень) и выраженную (3 степень) атрофии. Примерно в 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, дисплазия эпителия). Кишечная метаплазия является, вероятно, внезапным и полным превращением делящихся клеток в клеточные линии, обладающие морфологическими свойствами и метаболизмом, полностью отличающимися от таковых в нормальном желудочном эпителии [1]. Ее находят у практически здоровых людей пожилого возраста в регионах с высокой частотой рака желудка, почти в 100% случаев при атрофическом гастрите и раке желудка, в 81-100% — при язвах желудка и в 47-54% — при язвах двенадцатиперстной кишки [13]. Выделяют полную кишечную метаплазию (тонкокишечную) и неполную кишечную метаплазию (толстокишечную). При полной метаплазии видны все клетки, которые встречаются в слизистой оболочке тонкой кишки, они выстилают регулярно расположенные тубулярные структуры. Бокаловидные клетки секретируют преимущественно сиаломуцины, а сульфомуцины в них почти не выявляются. Бокаловидных клеток вдвое больше, чем каемчатых [1]. Глубокие отделы ямок идентичны кишечным криптам. Они выстланы бескаемчатым эпителием, который содержит клетки Панета. При неполной метаплазии железы утрачивают регулярность, имеющуюся при полной метаплазии. Клетки Панета не выявляются. Желудочные железы замещаются кишечным эпителием, секретирующим преимущественно сульфомуцины. Поверхностные отделы желез почти не отличаются от глубоких, что свидетельствует о нарушении созревания и об абберантной дифференциации. Некоторые авторы считают, что неполная метаплазия развивается из полной и для перехода одного вида кишечной метаплазии в другой требуется в среднем пять-шесть лет [1].

В незрелых клетках обнаруживаются признаки преждевременной инволюции, что ведет к клеточной атипии и развитию диспластических процессов [13]. Именно поэтому морфологическому заключению придается важное значение, поскольку клинический диагноз должен включать развернутую характеристику дисплазии, в связи с тем, что именно она является непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазию в соответствии с Падуанской классификацией разделяют по градациям на дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени. Известно, что дисплазия — это истинная неоплазия, только без признаков инвазии. Дисплазия высокой степени уже через несколько месяцев своего существования может перейти в ранний рак [2, 15]. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования ставить вопрос о лечебном вмешательстве, например, о проведении эндоскопической подслизистой резекции участка дисплазии.

Материалы и методы. В ходе работы нами в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова было обследовано 86 больных хроническим атрофическим гастритом: 38 мужчин и 45 женщин в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 65,3±1,5 лет). Было сформировано 3 возрастные группы исследуемых: 1 группа (50-59 лет) — 34 пациента, 2 группа (60-69 лет) — 27 пациентов, 3 группа (от 70 лет и старше) — 25 пациентов.

Диагноз заболевания верифицировали на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus GIF-E» (Япония) по общепринятой методике. Выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Два биоптата брали из антрального отдела в 1-2 см от привратника и два — из средней трети по малой кривизне.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции, очагов атрофии. При воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка наблюдали пятнистую гиперемию, отек, подслизистые кровоизлияния, гиперплазию складок. При атрофическом процессе наблюдали бледность, истонченность, повышенную ранимость, сглаженность слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, просвечивание сосудов.

Прицельные биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с международной классификацией хронического гастрита (Dixon M. Et al., 1996). Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

Результаты. В работах различных авторов [3, 9, 10] неоднократно указывалась ценность эндоскопического метода исследования в возможности выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Диагноз “хронический гастрит” должен быть исключительно клинико-морфологическим, а при постановке окончательного диагноза необходимо, прежде всего, ориентироваться на результаты гистологического анализа, поскольку данные эндоскопического и морфологического исследований нередко могут не совпадать. Однако часто в повседневной клинической практике врачи ориентируются только на данные эндоскопического исследования.

В нашем исследовании также проводился анализ эндоскопических и морфологических признаков атрофии слизистой оболочки желудка.

Данные по выявлению атрофических изменений слизистой оболочки желудка, полученные в процессе эндоскопического исследования, в сравнении с морфологическими данными представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка морфологических и эндоскопических данных в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка.

Из представленных данных следует, что и фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследования у больных хроническим гастритом позволили верифицировать атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Однако совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,6% случаев (у 47 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 80,0% случаев), наименьший — при одновременной локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 35,3% случаев).

Согласно полученным данным, можно утверждать, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопического исследования и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,6% случаев. Примерно у половины больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки, что обосновывает необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

При оценке степени атрофии слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (таблица 2), установлено, что в группах № 1 и № 2 преобладает 1 степень атрофии (у 47,1% и 32,9% соответственно), а в группе больных № 3 — 2 степень атрофии (у 68,8%). Стоит отметить, что значимо чаще (p 0,05). Стоит отметить, что у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 1 метаплазия по тонкокишечному типу была обнаружена в 42,8% случаев, что достоверно чаще (p

Терапевтический архив №02 2018 — Изменения показателей прооксидантной и антиоксидантной систем в плазме крови у мужчин при атрофическом гастрите и раке желудка

Резюме
Цель исследования. Изучить изменения показателей прооксидантной и антиоксидантной систем в плазме крови у мужчин при атрофическом гастрите и раке желудка.
Материалы и методы. Обследовано 60 практически здоровых мужчин, 42 больных атрофическим гастритом и 50 мужчин, больных некардиальным раком желудка II стадии по TNM. Всем пациентам выполнялась серологическая диагностика диффузного атрофического гастрита (определение пепсиногенов и гастрина-17) и инфекции Helicobacter pylori. Диагноз «атрофический гастрит» верифицировался морфологическим исследованием биоптатов, полученных во время фиброэзофагогастродуоденоскопии. Диагностика рака желудка осуществлялась в Красноярском краевом онкологическом диспансере на основании комплексного инструментального и морфологического обследования. Всем пациентам спектрофотометрическими методами в плазме крови определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), глутатион-S-трансферазы (ГСТ), глутатионпероксидазы (ГПО), супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы.
Результаты. Концентрация СОД, ГСТ, ГПО и каталазы не имела существенных различий у больных атрофическим гастритом и раком желудка и превалировала в сравнении со здоровыми лицами. У больных раком желудка содержание в плазме крови ДК в 2,7 раза и МДА в 35,2 раза превышало аналогичные показатели здоровых лиц, что свидетельствовало о выраженном оксидативном стрессе у пациентов с онкологической патологией. У пациентов с атрофическим гастритом наблюдалась аналогичная, но менее выраженная закономерность.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о наличии проявлений оксидативного стресса у мужчин с атрофическим гастритом и раком желудка.

Ключевые слова: атрофический гастрит, рак желудка, оксидативный стресс, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, Helicobacter pylori.

https:// doi.org/10.26442/terarkh201890224-27

Changes in the indices of prooxidant and antioxidant systems in blood plasma in men with atrophic gastritis and gastric cancer

V.V. Tsukanov, O.V. Smirnova, E.V. Kasparov, A.A. Sinyakov, A.V. Vasyutin, Yu.L. Tonkikh

Krasnoyarsk Science Centre of the Siberian Branch of Russian Academy of Science (FRC KSC SB RAS) separate division “Scientific Research Institute of medical problems of the North” (SRI MPN), Krasnoyarsk, Russia

Aim. To study changes in the indices of prooxidant and antioxidant systems in plasma in men with atrophic gastritis and gastric cancer.
Materials and methods. The study included 60 healthy men, 42 patients with atrophic gastritis and 50 men, nicardipine patients with gastric cancer stage II according to TNM. All patients underwent serological diagnosis of diffuse atrophic gastritis (definition of pepsinogens and gastrin-17) and Helicobacter pylori infection. The diagnosis of «atrophic gastritis» was verified by morphological examination of biopsy specimens obtained during fibroesophagogastroduodenoscopy. Diagnosis of gastric cancer was carried out in the Krasnoyarsk regional oncologic dispensary on the basis of a comprehensive instrumental and morphological examination. All patients spectrophotometric methods in plasma was determined the content of diene conjugates (DC), malonic dialdehyde (MDA), glutathione-S-transferase (GST), glutathione peroxidase (GPO), superoxide dismutase (SOD) and catalase.
Results. The concentration of SOD, GST, GPO and catalase had no significant differences in patients with atrophic gastritis and gastric cancer and prevailed in comparison with healthy persons. Patients with cancer of the stomach content in the blood plasma DK 2.7 times and MDA at 35.2 times higher than healthy individuals, indicating severe oxidative stress in patients with cancer. In patients with atrophic gastritis was observed similar but less pronounced pattern.
Conclusion. The results indicate the presence of oxidative stress in men with atrophic gastritis and gastric cancer.

Keywords: atrophic gastritis, gastric cancer, oxidative stress, lipid peroxidation, antioxidant protection, Helicobacter pylori.

АФК – активные формы кислорода
ГПО – глутатионпероксидаза
ГСТ – глутатион-S-трансфераза
ДК – диеновые конъюгаты
ИЛ-8 – интерлейкин-8
ИФА – иммуноферментный анализ
МДА – малоновый диальдегид
ПОЛ – перекисное окисление липидов
РЖ – рак желудка
СОД – супероксиддисмутаза
ХАГ – хронический атрофический гастрит

Каждый год в мире диагностируется около 900 тыс. новых случаев рака желудка (РЖ), являющегося одной из ведущих причин смертности от онкологической патологии [1]. Значительные успехи в понимании канцерогенеза в желудке были достигнуты после предложения P. Correa [2] каскада, объясняющего патогенетическую цепочку этой патологии. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости РЖ в Западной Европе и Северной Америке, борьба с данной онкологической патологией продолжает оставаться одной из ведущих целей гастроэнтерологии [3, 4]. Следует подчеркнуть, что механизмы развития РЖ до настоящего времени остаются недостаточно ясными [5]. В связи с этим изучение патогенетических аспектов этого заболевания является одной из наиболее актуальных задач в клинической практике внутренних болезней [6–8].

Материалы и методы

Обследованы 152 мужчины в возрасте от 25 до 65 лет, рандомизированные на три группы. В первую группу вошли 60 практически здоровых мужчин (средний возраст – 48,7±3,9 года), во вторую группу – 42 больных мужского пола с хроническим атрофическим гастритом (ХАГ; средний возраст – 50,1±4,9 года), и третью группу составили 50 мужчин, больных некардиальным РЖ II стадии по TNM (средний возраст – 52,3±4,9 года).
Исследование проводилось с разрешения этического комитета НИИ медицинских проблем Севера (протокол №11 от 11.11.2013 г.). Каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование, согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.
Всем обследованным пациентам выполнялась серологическая диагностика диффузного атрофического гастрита и инфекции Helicobacter pylori. Пациентам с серологически диагностированным ХАГ и с РЖ осуществлялись фиброэзофагогастродуоденоскопия и морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (два биоптата из антрального отдела и два биоптата из тела желудка). Определение показателей прооксидантной и антиоксидантной систем проводилось в плазме крови спектрофотометрическими методами. Кровь для исследований забиралась утром натощак из локтевой вены в пробирки Vacutainer с разделительным гелем и двойным активатором свертывания (кремнезем) и Vacutainer с раствором гепарина натрия (5 ЕД/мл).
Серологическая диагностика атрофического гастрита осуществлялась с помощью определения в сыворотке крови пепсиногена-1, пепсиногена-2 и гастрина-17 с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на ИФА-анализаторе «СтатФакс-3000», используя тест-систему «Гастропанель» («Биохит», Финляндия). Лабораторные анализы выполнялись в клинико-диагностической лаборатории НИИ медицинских проблем Севера. Диагноз диффузного атрофического гастрита ставили на основании уровня пепсиногена-1 70 мкг/л в сыворотке крови, соотношением пепсино-ген-1/пепсиноген-2 >3 и уровнем базального гастрина-17 >2,0 пмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия и морфологическое исследование слизистой оболочки антрального отдела (два биоптата), большой и малой кривизны тела желудка с использованием модифицированной Сиднейской классификации проведены 92 пациентам [9]. Диагностика РЖ выполнялась в Красноярском краевом онкологическом диспансере на основании комплексного инструментального и морфологического обследования.
Из показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК) [10] и малонового диальдегида (МДА) [11]. Для изучения системы антиоксидантной защиты измеряли активность глутатион-S-трансферазы (ГСТ) [12], глутатионпероксидазы (ГПО) [13], супероксиддисмутазы (СОД) [14] и каталазы [15] в плазме.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с использованием критерия Шапиро–Уилка. При описании выборки вычислялись медианы (Me) и интерквартильный размах процентилей (С25–С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по критерию Манна–Уитни (p

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: Клинико-морфологические сопоставления при атрофическом гастрите у детей и взрослых

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические сопоставления при атрофическом гастрите у детей и взрослых

СИДОРКИН АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

14.03.02-патологическая анатомия 14.01.28-гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Аничков Николай Мильевич

доктор медицинских наук Новикова Валерия Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 084.601.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. Ф. Митрейкин

АГ-атрофический гастрит IM КРА — м н о го ф а кто р 11 ы м

корреляционно-регрессионным анализ СВ-средний возраст СО-слизистая оболочка СОЖ- слизистая оболочка желудка

ХГ—хронический гастрит G-17-racTpitn-17

HP- Helicobacter Pylori PG-I- пепсиноген I FG-II— пепсиноген Ii

Атрофический гастрит является одним из основных факторов риска развития рака желудка (Sipponen Р. et al., 1985; Rugge М. et al., 2008). У пациентов с атрофическим гастритом тела желудка рак последнего (по сравнению с остальной популяцией) встречается в 5 раз чаще; при агрофическом гастрите антрального отдела риск развития рака желудка увеличивается в 20 раз; при наличии диффузного атрофического гастрита с поражением как тела, так и антрального отдела вероятность развития карциномы желудка увеличивается почти в 90 раз (Sipponen Р. et al, 1985). Кроме того, у пациентов с атрофическим гастритом значительно увеличивается риск развития язвенной болезни, а атрофические изменения слизистой оболочки приводят к нарушению физиологических функций желудка: к гипо- и ахлоргидрии, мальабсорбции витамина В12, вплоть до развития железодефицитной, а также пернициозной анемии (Annibale В. et al., 1999; Kaptan К. et al., 2000). В свою очередь, нарушение метаболизма витамина В12 может явиться предрасполагающим фактором развития не только атеросклероза, но и нарушений деятельности нервной системы в виде деменции, депрессивных состояний и полинейропагий (Shevell M.I., Rosenblatt D.S., 1992; Clarke I. et al., 1998).

Ранее считалось, что для развития атрофического гастрита требуются десятилетия (Correa Р., 1992). Согласно более современным данным атрофические изменения у больных с хроническим гастритом начинают формироваться уже через 2 года, а через 10 лет выявляются уже у 43 % пациентов (Sakaki N. et al., 2002). Считается, что атрофический гастрит не является редкостью уже в детском возрасте. Имеющиеся в литературных источниках сведения о частоте этой патологии весьма противоречивы. Так, по некоторым данным, в антральном отделе желудка данная патология выявляется у 29 %,

а в теле желудка — у 14 % пациентов детского возраста (Корниенко Е. А., ! 999). По другим данным, всего 5 % случаев приходится на атрофический гастрит у детей. У взрослых частота последнего варьирует в значительном диапазоне-от 30 до 70 % (Минушкин О.Н., Зверков И.В., 2003; Correa Р., 1995; Valle J. et al., 1996).

В связи с этим наиболее важным для оптимизации лечения и возможности предотвращения развития рака желудка является как можно более ранняя диагностика атрофнческих изменений слизистой оболочки на начальных этапах их развития. В последнее время появились различные новые классификационные подходы, целью которых является алгоритмизировать и упростить морфологическую диагностику атрофического гастрита (Аруин Л.И. с соавт., 2009; Rugge М. et al., 2008). Развиваются и «иеинвазивные» серологические методы, основанные на определении уровней так называемых маркеров атрофии: пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17, а также антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка (Сиппонен П. с соавт., 2002; Новикова В.П., 2003). В то же время при исследовании гастробиоптатов необоснованно редко применяется такой важный метод диагностики, как морфометрия, но при этом отсутствуют четкие объективные количественные показатели атрофии желудочных желез (Лысиков Ю.А. с соавт., 2006).

Таким образом, несмотря на имеющееся большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, направленных на изучение как морфологических, так и биохимических особенностей атрофического гастрита, вопрос постановки диагноза атрофии того или иного отдела желудка зачастую вызывает определенные сложности. Еще большие вопросы возникают при диагностике данной патологии у детей. Имеющиеся способы морфологической оценки наличия/отсутствия, а также выраженности атрофнческих процессов в слизистой оболочке желудка представляются нам достаточно субъективными, а четкие морфометрические показатели атрофического гастрита отсутствуют. Критерии серологической диагностики также неоднозначны. Неясны механизмы фиброзирования собственной пластинки слизистой желудка при хроническом гастрите, а также роль полиморфизма гена Coll Al (ответственного за синтез коллагена типа I) в развитии фиброза. Разработка наиболее простого и объективного метода диагностики атрофического гастрита, основанного на морфометрии, установление факторов, ответственных за развитие фиброза слизистой оболочки желудка, а также уточнение критериев оценки серологических маркеров атрофического гастрита будут иметь важное научно-практическое значение.

Усовершенствование диагностики атрофического гастрита у детей и взрослых с использованием морфологических, морфометрических и неин-вазивных серологических методов.

1. Описать клннико-функциональные и морфологические особенности атрофического гастрита у пациентов ратного возраста.

2. Провести сопоставления частоты атрофических и фиброзных изменений слизистой оболочки желудка у детей и взрослых и выявить генетические маркеры выраженного фиброза слизистой оболочки желудка у детей.

3. Оценить степень п стадию атрофического гастрита у детей и взрослых в соответствии с модифицированной визуально-аналоговой шкалой, утвержденной решением III съезда Российского общества патологоанатомов.

4. Разработать объективный способ диаг ностики атрофического гастрита на основании многофакторного корреляционно-регрессионного анализа различных морфометрических показателей слизистой оболочки желудка.

5. Уточнить значимость определения в сыворотке крови уровней пепсиногена I и II, базального гастрима-17, а также антител к Н+К+ /АТФ-азе париетальных клеток желудка для топической диагностики атрофических изменений слизистой оболочки желудка в различном возрасте.

1. Впервые определены генотипы гена Coll AI у детей с хроническим гастритом, ответственные за развитие выраженного фиброза слизистой оболочки желудка.

2. Впервые проведена оценка стадии и степени атрофического гастрита у детей с использованием модифицированной визуально-аналоговой шкалы.

3. Впервые определены морфометрические показатели для оценки слизистой оболочки желудка, наиболее значимые в диагностике атрофического гастрита антрапьного отдела и тела желудка.

1. Предложен и внедрен в практическое здравоохранение неинвазив-ный скрининговый метод определения генотипов ss и Ss гена Coll AI, являющихся факторами риска в развитии фиброза слизистой оболочки желудка у детей.

2. Предложен объективный способ диагностики наличия и степени выраженности атрофии антрапьного отдела и тела желудка с применением метода морфометрии и расчетом показателей в регрессионных уравнениях. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка» от 29.03.2011 г. (заявка 2010102397).

3. Апробирован и внедрен в практическое здравоохранение неинвазив-ный серологический метод топической диагностики атрофического гастрита у детей и взрослых.

4. Апробирован к внедрен в практическое здравоохранение метод определения степени и стадии атрофического гастрита у детей и взрослых в соответствии с модифицированной визуально-аналоговой шкалой, утвержденной решением III съезда Российского общества патологоанатомов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-функциональные и морфологические особенности при атро-фическом гастрите у пациентов различного возраста характеризуются утратой типичного болевого синдрома, появлением гипо- и ахлоргндрии только у пожилых пациентов и лиц с выраженными атрофическими изменениями, появлением преатрофических изменений в виде фиброза собственной пластинки слизистой оболочки желудка и деструкции желез у детей, а также преобладанием у последних фиброзных изменений над атрофическими.

2. ГастроПанель «Biohit» эффективна в диагностике умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочки желудка; при слабовыраженной атрофии возможности ГастроПанели ограничены.

3. При использовании морфометрического метода в диагностике степени выраженности антрального атрофического гастрита наиболее значимым показателем является глубина антральных желез, для тела желудка-глубина шеек желез, количество клеток в желудочной ямке, количество добавочных клеток и толщина слизистой оболочки.

4. У пациентов детского возраста, в связи с необходимостью проведения множественных биопсий и частыми ложноположительными результатами, использование модифицированной визуально-аналоговой шкалы, предложенной и утвержденной решением III съезда Российского общества патологоанатомов, представляется затруднительным.

5. Генотипы ss и Ss гена Col 1 Al являются факторами риска в развитии фиброза слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в работе отобран, исследован, проанализирован и статистически обработан лично автором.

Результаты исследования доложены и обсуждены на международном форуме «Санкт-Петербург — Гастро 2009» (Санкт-Петербург, май 2009 г.) и заседании Санкт-Петербургской Ассоциации патологоанатомов (Санкт-Петербург, март 2010 г.). Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка» от 29.03.2011 г. (заявка2010102397).

Внедрение в практику

Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе кафедры патологической анатомии и кафедры пропедевтики внутренних болезнен с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУ ВПО СПб ГМА им. И. И. Мечникова. Кроме того, результаты исследования используются в работе патологоанатомических отделений, входящих в состав городского и областного патологоанатомических бюро, а также на отделении гастроэнтерологии городской многопрофильной больницы № 2.

Объем и структу ра диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Библиографический список состоит из 217 источников, в том числе 74 отечественных и 143 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе КДЦ № 2 (для детей Санкт-Петербурга) и Санкт-Петербургского городского патологоанатоми-ческого бюро.

Обследованы 224 пациента с морфологически верифицированным хроническим гастритом (ХГ) в возрасте от 6 до 77 лет. Производилось изучение клинико-анамнестических данных, включавших жалобы больных, анамнез, данные клинического осмотра и эндоскопического исследования; 91 пациенту выполнялась рН-метрия желудочного сока с помощью суточного мониторирования прибором «Гасгроскан-24» (НПО «Исток-Система»). Эндоскопическое исследование было выполнено с использованием аппарата фирмы «Olympus» (Япония) типа GIF3. При фиброгастро-скопии производилась биопсия слизистой оболочки желудка (СОЖ) (от 2 до 5 фрагментов из различных отделов желудка). Морфологическая оценка гастробиоптагов выполнялась согласно Сиднейской визуально-аналоговой шкале. Все пациенты были разделены на четыре группы:

1)детисХГ(122 пациента; средний возраст (СВ) 11,6 ±0,3 года);

2) дети с хроническим атрофическим гастритом (АГ) (16 пациентов; СВ 12,4 ± 1 год);

3) взрослые с ХГ(36 пациентов; СВ 31,1 ± 3,3 года);

4) взрослые с хроническим АГ (50 пациентов; СВ 68,4 ± 1,4 года).

У 70 детей с ХГ в возрастном интервале 12-17 лет проводилось исследование полиморфизма гена Coll AI. При этом пациенты были разделены на

три группы: 26 пациентов-с умеренным фиброзом собственной пластинки СОЖ, 27 — с выраженным фиброзом и 16 — без фиброза.

У 25 пациентов (взрослые (п = 14), СВ 73.5 ± 2,3 года, а также дети (п = 11). СВ 13,2 ± 0,3 года) выполнялась оценка стадии и степени ХГ с использованием модифицированной визуально-аналоговой шкалы, утвержденной решением III съезда Российского общества патологоанатомов.

У 96 пациентов определялся уровень содержания в сыворотке крови пеп-синогена I (PG-I), пепсиногена II (PG-II), гастрина-17 (G-17), антител к HP и антител к Н ЧС/АТФ-азе париетальных клеток желудка. Определение PG-I, PG-II, G-17 и антитела к HP выполнялось методом иммуноферментного анализа в сертифицированной лаборатории фирмы «Biohit». Антитела к Н*»К7АТФ-азе париетальных клеток определялись с использованием стандартных наборов фирмы «Orgintex» (Германия) в иммунологической лаборатории НИИ ЭМ им. JI. Пас-тера. Пациенты были разделены на следующие группы:

1) с атрофией слизистой оболочки (СО) тела желудка (2 пациента; СВ 12,5 года);

2) без атрофии тела желудка (55 пациентов; СВ 12 ± О, I года);

3) с атрофией СО антрального отдела желудка (10 пациентов; СВ 12,8 ± 0,7 года);

4) без атрофии антрума (47 пациентов; СВ 11,8 ± 0,3 года).

1) с атрофией СО тела желудка (18 пациентов; СВ 63,3 ± 3,7 года)

2) без атрофии тела желудка (21 пациент; СВ 24,8 ± 3,8 года);

3) с атрофией СО антрального отдела желудка (20 пациентов; СВ 62,8 ± 4,1 года);

4) без атрофии антрума (19 пациентов; СВ 21,3 ± 2,3 года).

Морфометрическому анализу были подвергнуты гастробиоптаты 37

пациентов, из них: 17-е наличием АГ в ангральном отделе и теле желудка (СВ 46,7 ±3,4 года); 20 (группа сравнения) — без атрофических изменений СО (СВ 38,4 ±2,1 года) (рис. 1). При морфометрии определялись: толщина СОЖ, глубина желез, глубина ямок и шеек (в т. ч. совместная), высота поверхностного и ямочного эпителия, количество клеток в железах и ямках (с определением железисто-ямочного индекса), а также число главных, обкладочных, шеечных и добавочных клеток. На основании полученных данных были рассчитаны регрессионные уравнения (см. ниже) и разработан способ определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка» от 29.03.2011 г. (заявка 2010102397).

Для статистической обработки показателей использовались методы описательной статистики, вычисление средних значений, среднеквадратичных отклонений и средних ошибок статистических величин. Для оценки дос-

Рис. I. Схема исследования

товериости различий нескольких относительных величин, связанных между собой каким-либо признаком, использовался показатель соответствия у>, в том числе максимально точный критерий с поправкой Йетса (для малых выборок) и критерий Фишера (для числа наблюдений меньше 20). Все показатели выражали в виде среднего арифметического, а также максимального и минимального значений статистической выборки. Оценку значимости различий между средними величинами в различных группах производили с использованием параметрического ^критерия Стьюдента, непараметрического и-критерия Манна-Уитни (для проверки различия в положении двух независимых выборок) и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова (для определения различия общих форм распределения двух выборок).

Установление связи между изучаемыми признаками проводили методом параметрического корреляционного анализа, с вычислением коэффициента линейной корреляции (г) Пирсона. Силу и значимость связи между анализируемыми признаками оценивали с помощью многофакторного корреляционно-регрессионного анализа (МКРА) как с построением стандартной (линейной) модели, так и с использованием метода пошагового включения переменных в регрессионную модель и пошагового исключения предикторов из последней (Боровиков В., 2003). МКРА подлежали следующие морфологические признаки: толщина СОЖ, толщина ямок и шеек желез, глубина желез, отдельно толщина ямок и толщина шеек, толщина поверхностного эпителия, толщина эпителия ямок, количество клеток в

железе, количество клеток в ямке, железисто-ямочный индекс, а также количество главных, обкладочных, шеечных и добавочных клеток СО анг-рального отдела и тела желудка. С учетом величин коэффициентов, имеющих статистическую значимость (р 0,05).

Наиболее полный анамнез был установлен лишь у пациентов детского возраста. Взрослые пациенты в большей части случаев затруднялись предоставить сведения о неблагоприятных факторах, характерных для раннего детского возраста, которые могли способствовать развитию ХГ. У детей, стра-

давших ХГ как с наличием атрофии СОЖ, так и без таковой, чаще всего выявлялись отягощенная наследственность по гастропатологии (75 % н 67,2 % соответственно: р > 0,05). наличие пищевой и медикаментозной аллергии (37,5 % и 42,6 %; р > 0.05), а также частые простудные заболевания (75 % и 41 %;р>0,05).

Структура сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта выглядела следующим образом. Во всех группах с одинаковом частотой был отмечен достаточно высокий процент функциональных нарушений желче-выводящих путей (от 54 % до 75,5 %; р > 0,05). У взрослых с АГ, по сравнению с группой гастрита без атрофии, чаше выявлялся хронический холецистит (28 % и 8,3 %; р 0,05).

2. Особенности объективного статуса пациентов, страдающих атрофи-ческим гастритом и хроническим гастритом без атрофии.

У детей (группы 1 и 2) одинаково часто отмечались такие симптомы, как болезненность при пальпации в эпигастральной области (73,8 % и 87,5 %; р > 0,05), правом подреберье (51 % и 75 %; р > 0,05) и пнлородуоденальной зоне (44,3 % и 50 %; р > 0,05), что встречалось достоверно чаще, чем у взрослых пациентов (р 0,05). Высокая частота обложенное™ языка наблюдалась среди первых трех групп (88,5 %, 100 % и 69,4 % соответственно), тогда как в четвертой группе она встречалась реже (лишь в 26 % случаев; р 0,05), а у взрослых пациентов с АГ преобладало состояние гипоацидности, что выявлялось достоверно чаще, чем в первой группе (41,7 % и 21,7 % соответственно; р 0,05).

3. При эндоскопическом исследовании желудка у всех больных наиболее часто отмечалась картина изолированного антрального гастрита, без статистической разницы между группами (р > 0.05). Изолированный гастрит тела желудка встречался только у взрослых (группа 3 — 19,5 % и группа 4 18 %).

Поверхностное поражение СО тела желудка во всех группах встречалось с одинаковой частотой (30 %, 25 %, 36,1 % и 30 % соответственно; р > 0,05), а изменения в виде АГ тела желудка выявлялись лишь в четвертой группе (56 %). Поверхностный антральный гастрит наблюдался у подавляющего большинства пациентов всех групп (72,1 %, 50 %, 80,5 % и 52 % соответственно) с достоверной разницей лишь между группами 3 и 4 (р 0,05). Нодуляр-ный характер поражения чаще отмечался у молодых пациентов в первой (18 %) и второй (25 %) группах, что достоверно отличалось от показателей четвертой группы (2 %) (р 0,05), что выявлялось достоверно чаще, чем у взрослых (группы 3 и 4), у которых преобладала выраженная инфильтрация лимфоцитами (72,3 % и 72 %; р > 0,05). В группах 3 и 4 одинаково часто наблюдалась умеренная активность воспаления (44,5 % и 52 % соответственно; р > 0,05). Выраженная активность в третьей группе отсутствовала, а в остальных группах наблюдалась без достоверных различий (р > 0,05). Лимфоидные фолликулы выявлялись только у первых трех групп с одинаковой частотой (12,3 %, 6,3 % и 16,6 % соответственно; р > 0,05), плазмоцитарная инфильтрация отмечалась лишь у детей (10 % и 6,3 %; р > 0,05), а эозинофилы в инфильтрате были обнаружены только в первой группе (6,5 % случаев).

Изменения в антральном отделе несколько отличались от тех, что имелись в теле желудка. Во всех группах с одинаковой частотой отмечалась как-умеренная, так и выраженная лимфоцитарная инфильтрация (р > 0,05). Умеренная нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация преобладала у пациентов четвертой группы (22,1 %, 25%, 11,1 % и 36 % соответственно: р 0,05). Плазмоцитарная инфильтрация в первой и четвертой группах выявлялась чаще, чем во второй и третьей (29,5 %, 16 %, 6,3 % и 2,8 % соответственно; р 0,05).

Анализ нарушений микроциркуляции в СОЖ показал наличие сходных изменений в обоих отделах желудка. Отмечалось преобладание умеренного отека СО. причем в старших возрастных группах данный признак, равно как и кровоизлияния, а также микротромбозы. был выявлен достоверно чаще (р 0,05). Различий в частоте фиброза собственной пластинки СО телажелудка между первой и второй группами выявлено не было (р > 0,05). Кишечная метаплазия эпителия как антрума, гак и телажелудка встречалась только у пациентов взрослого возраста, причем достоверно чаще в четвертой группе, чем в третьей (р 0,05).

На основании МКРА были получены следующие регрессионные уравнения:

1) для определения степени выраженности атрофии антрального отдела желудка (СтАА):

СтАА = 5,03 -0,02Хр

где X! — глубина желез;

2) для определения степени выраженности атрофии тела желудка (СтАТ):

СтАТ = 2,75 — 0,031X, + 0,02Х, + 0,024Х, — 0,0025Х4,

где Х( — глубина шеек, X, — количество клеток в желудочной ямке, X, -количество добавочных клеток, Х4 -толщина СОЖ.

Все коэффициенты уравнений значимы (р = 0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 89,2 % (Я2 = 0,8923) и 99 % (Я2 = 0,9899) вариации зависимых переменных соответственно. Средняя ошибка для СтАА — 0,459, для СтАТ — 0,154.

По полученным уравнениям были рассчитаны показатели СтАА и СтАТ, позволяющие установить степень выраженности атрофии СО антрального отдела и тела желудка (см. табл. 1 и 2).

Показатели для определения степени выраженности атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка

Показатель Степень Р-уровни различий между группами

СтАА атрофии 1-П 1-111 1-1V П-Ш Н-1У П1-1У

Показатели для определении степени выраженности а грофик слизистой оболочки тела желудка

Показатель Степень Р-уровни различий между группами

СтАТ атрофии 1-11 1-111 1-1V 11-111 II—IV II1-IV

1. Клиническая картина атрофического гастрита у детей характеризуется отсутствием специфичности. Клинические проявления в виде гипо- и ахлор-гидрии выявляются только у взрослых пациентов при выраженной степени атрофии слизистой оболочки желудка. Атрофические и преагрофические изменения в виде фиброза собственной пластинки слизистой оболочки желудка обнаруживаются уже в детском возрасте, причем частота фиброза (24,6 % в слизистой оболочке тела желудка, 42,6 % в слизистой оболочке антрального отдела желудка) значительно превышает частоту атрофии (1,4 % в слизистой оболочке тела желудка, 8,8 % в слизистой оболочке антрального отдела желудка). У детей атрофический гастрит локализуется преимущественно в аитрапь-ном отделе (8,8 %), тогда как у взрослых атрофия чаще поражает оба отдела желудка (42 %).

2. Одним из факторов риска в развитии выраженного фиброза собственной пластинки слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом является полиморфизм гена Coll А1, отвечающего за синтез коллагена 1 типа.

3. Особенностью атрофического гастрита у детей при оценке гастробп-оптатов по модифицированной визуально-аналоговой шкале является гак называемая «неопределенная» атрофия, обусловленная выраженной воспалительной инфильтрацией и отеком собственной пластинки слизистой оболочки. У детей последняя выявляется в 72,7 %, у взрослых — в 28,6 % случаев. Высокий процент ложноположительных результатов у пациентов детского возраста, а также необходимость проведения множественных биопсий ограничивают использование данной классификации при оценке хронического гастрита у детей.

4. Высокий уровень антител к Н+К7АТФ-азе париетальных клеток желудка и высокий уровень базального гастрина-17 могут быть использованы в качестве ранних неморфологических маркеров атрофии слизистой оболочки тела желудка у пациентов различных возрастных групп. Низкие показатели пепсиногена 1, пепсиногена И и их соотношения свидетельствуют о

выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка, что более характерно для взрослых. Низкий уровень базального гастрина-17 является маркером умеренно и значительно выраженной атрофии антрального отдела желудка. Отсутствие связей между показателями гастрина-17, пепсиногена I и II, а также их соотношением и слабовыраженной атрофией как в слизистой оболочке тела, так и антрального отдела желудка, свидетельствует, что возможности ГастроПанели «Biohit» в диагностике слабовыраженной атрофии обоих отделов желудка у пациентов любого возраста ограничены.

5. Метод диагностики атрофического гастрита с использованием мор-фометрии и регрессионных уравнений позволяете большой вероятностью определять наличие и степень выраженности атрофии в теле и антральном отделе желудка.

1. При морфологической диагностике хронического атрофического гастрита, с целью установления степени выраженности атрофии, можно рекомендовать использование морфометрического метода исследования с последующим расчетом показателей на основании полученных регрессионных уравнений.

2. При диагностике атрофического гастрита у пациентов всех возрастных категорий, помимо морфологического исследования, необходимо определение серологических маркеров атрофии слизистой оболочки желудка, таких как пепсиноген! и П, гастрин-17, а также антител к Н+К+/АТФ-азе париетальных клеток желудка.

3. Для оценки значимости атрофического гастрита как предшественника рака желудка у взрослых, можно рекомендовать использование модифицированной визуально-аналоговой шкалы.

4. Для выявления генетических факторов риска в развитии фиброза слизистой оболочки желудка у детей может применяться неинвазивный скри-нинговый метод определения генотипов sshSs гена Coll AI.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новикова В.П., Азанчевская C.B., Аничков Н.М., Иванова В.Ф., Си-доркин А.О. Диагностика аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию // Российский иммунологический журнал. -2008. — № 2-3. — С. 236.

2. Петровский А.Н., Новикова В.П., Азанчевская C.B., Сидоркин А.О. Клинико-морфологические особенности НР-неассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп // Ученые записки СПб ГМУ им. И.П. Павлова.-2008,-№4.-С. 48-51.

3. Азанчевская C.B., Новикова В.П.. Аничков Н.М.. Сидоркин А.О. Неморфологические маркеры атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — № 2-3. — С. 2.

4. Новикова В.П.. Азанчевская C.B.. Аничков Н.М., Сидоркин А.О. Неморфологические маркеры атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастри-

те у детей// Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии уде гей». — М., 2009. — С. 192-193.

5. Смдоркнн А.О. Определение наличия и степени атрофического гастрита с помощью многофакторного анализа // Российский журнал гастроэнтерологии, геиатологии, колопроктологни. — 2009. — № 5. — С. 38.

6. Сидоркин А.О., Азанчевская C.B. Определение степени атрофического гастрита с использованием наиболее значимых морфометрических показателей слизистой оболочки желудка// Материалы Всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов». — СПб.. 2009. — С. 288-290.

7. Сидоркин А.О., Новикова В.П., Аничков Н.М., Азанчевская C.B. Атрофический хронический гастрит и неморфологические маркеры атрофии слизистой оболочки желудка// Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии». — Самара, 2009. — С. 460-462.

8. Сидоркин А.О.. Новикова В.П., Аничков Н.М., Азанчевская C.B. Диагностика атрофического гастрита с использованием неморфологических маркеров // Материалы научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». — СПб., 2009. — С. 121-122.

9. Азанчевская C.B., Сидоркин А.О., Фадеева Д.В., Новикова В.П. Неопределенная атрофия слизистой оболочки у детей // Материалы Российского форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». — СПб., 2010. — С. 32.

10. Кузьмина ДА., Москаленко М.В.. Костик М.М., Азанчевская C.B., Сидоркин А.О., Мороз Б.Т., Новикова В.П., Ларионова В.И. Ассоциация генотипов CollAl с развитием фиброза в слизистой оболочке желудка при хроническом гаст-родуодените и сопутствующем кариесе у детей// Клинико-лабораторный консилиум. — 2010.-№ 2-3. — С. 159-160.

11. Сидоркин А.О. Многофакторный анализ оценки наличия и степени выраженности атрофического гастрита // Медицинский академический журнал. — 2010. — № 2. — С. 64-68.

12. Сидоркин А.О., Азанчевская C.B., Фадеева Д.В., Новикова В.П. Диагностика атрофии слизистой оболочки желудка различными методами у пациентов разного возраста// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 4. — С. 35.

13. Сидоркин А.О., Новикова В.П., Азанчевская C.B., Аничков Н.М. Неинва-зивные и морфологические методы диагностики атрофического гастрита. — СПб.: ВВМ, 2010.-22 с.

14. Kuzmina D.A., Moskalenko M.V., Kostik M.M., Azanchevskaya S.V., Sidorkin A.O., MorozB.T.,NovikovaV.P., Larionova V.l. Association between + I2545GT genotypes with different stages of caries in children with chronic gastroduodenitis //Abstracts of European human genetics conference. — Sweden, 2010. — P. 214.

Подписано в печать с оригинал-макета 10 06 2011. Объем 1,25 усл.-пен. л. Гарнитура Times New Roman Суг. Бумага офсетная. Печать цифровая Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии ФХ СПб ГУ СПо , Ст Петергоф. Университетский пр., 26

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Асд для лечения желудка АСД фракция 2, применение для человека Методика лечения препаратом АСД Фракция 2 была разработана А. В. Дороговым. Дозировка стандартная: 15 - 30 капель АСД-2 на 50 – 100 мл охлажденной […]
  • Лечения язвы народными методами Лечение язвы желудка народными методами Лечение методами народной медицины. Лечение язвы кровоточащей: натощак, за полтора часа до завтрака, и перед сном употребляют по два сырых белка […]
  • Какие салаты можно при язве желудка Вопрос: Какие салаты можно кушать при язве желудка? Какие салаты можно есть при язве желудка? При язве желудка можно кушать следующие салаты: 1. Натереть на терке 30 г голландского […]
  • Де нол плюс нольпаза Де нол плюс нольпаза Зинаида » Пн ноя 07, 2011 5:15 pm Мне была назначена следующая схема лечения от хеликобактера: 1. Нольпаза 40 мг (1 табл. 2 раза) с промежутком в 12 ч. - 2 недели, […]
  • Препараты для уничтожения хеликобактер пилори обнаружили хеликобактер пилори.как лечить?врач вообще сказала что такая бактерия у 80% жителей на земле и лечить не надо.. врач в платной клинике сказала что лечить не надо, только если […]