Биопсия слепой кишки

Хронические воспалительные болезни кишечника: инструментальные исследования

Наиболее информативны ректороманоскопия и ирригоскопия.

Ректороманоскопия необходима всем больным с хроническим поносом или кровотечениями из прямой кишки . Изменения слизистой на ранних этапах неспецифического язвенного колита и болезни Крона можно обнаружить при помощи ирригоскопии с двойным контрастированием после тщательной подготовки кишки. При обычной ирригоскопии ранние изменения слизистой остаются незамеченными. Самый чувствительный метод выявления воспаления — это эндоскопия с биопсией. При поносе исследование можно проводить без предварительной подготовки. Главная задача на этом этапе — установить наличие воспаления, а определять его распространенность необязательно. Так, при обнаружении воспалительных изменений на протяжении 8-10 см можно не осматривать кишку по всей длине, чтобы не причинять больному лишних страданий. При неспецифическом язвенном колите отмечаются обеднение сосудистого рисунка, диффузная гиперемия слизистой, ее рыхлость и, зачастую, экссудат в виде слизи, крови и гноя. Вся слизистая в пределах очага поражения покрыта язвами; неизмененных участков нет. Обычно язвы неглубокие; они могут быть мелкими или сливными. В остром периоде неспецифического язвенного колита колоноскопия не показана. Наличие воспаления подтверждают с помощью биопсии слизистой прямой кишки. При хроническом течении болезни поверхность слизистой иногда становится зернистой, могут появиться псевдополипы.

При диагностике болезни Крона также применяют эндоскопию. Обычно при ней обнаруживают мелкие афты и глубокие продольные трещины, обычно расположенные на фоне относительно нормальной слизистой. В отличие от неспецифического язвенного колита ранимость и диффузная зернистость слизистой для болезни Крона нехарактерны. С другой стороны, из-за воспаления подслизистого слоя слизистая кишки приобретает характерный вид булыжной мостовой. Как и при неспецифическом язвенном колите , могут наблюдаться псевдополипы, отек слизистой и стеноз кишки. При биопсии очагов поражения в 30-50% случаев обнаруживают гранулемы, а также менее характерные признаки болезни — крипт-абсцессы, воспалительный инфильтрат и изъязвление слизистой. Поскольку для болезни Крона характерно чередование пораженных и здоровых участков слизистой, а прямая кишка поражается редко, колоноскопия предпочтительнее ректороманоскопии. Колоноскопия показана даже в тех случаях, когда создается впечатление, что поражена только тонкая кишка. В таких случаях нередко выявляют поражение ободочной кишки, к тому же при колоноскопии иногда удается провести биопсию подвздошной кишки. В перианальной области и пораженных участках прямой кишки часто имеются очаги гранулематозного воспаления. При микроскопии слизистой, взятой из внешне неизмененных участков прямой кишки, гранулематозное воспаление обнаруживают в 5-15% случаев.

Важную роль в диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника играет рентгенологическое исследование. При неспецифическом язвенном колите ирригоскопия позволяет оценить распространенность поражения, а также обнаружить стенозы, псевдополипы или рак. Самые ранние находки при этом заболевании — сегментарные спазмы и ускоренное опорожнение кишки, обусловленные воспалением слизистой. На этом этапе могут наблюдаться неглубокие язвы, из-за которых контур кишки становится нечетким и зазубренным ( рис. 286.4 ). Язвы могут углубляться, а при быстром прогрессировании болезни зазубрины увеличиваются и становятся неравномерными. Отечная слизистая между язвами образует дефекты наполнения — псевдополипы. Диффузный характер поражения лучше всего виден при двойном контрастировании или осмотре кишки после ее освобождения от бариевой взвеси. Для хронической стадии заболевания ( рис. 286.5 ) характерны укорочение кишки, смещение печеночного и селезеночного изгибов вниз, сужение просвета и ригидность стенки кишки. Гаустры исчезают, рельеф слизистой сглаживается ( симптом шланга ). Изредка развиваются концентрические стенозы, имеющие веретенообразную форму. При эксцентрическом сужении просвета кишки следует заподозрить рак.

При ирригоскопии хорошо видны отличия колита при болезни Крона от неспецифического язвенного колита : отсутствие поражения прямой кишки, чередование пораженных и здоровых участков, а также мелкие изъязвления, между которыми образуются небольшие неровные выступы слизистой. Изъязвления нередко углубляются, превращаясь в продольные язвы ( рис. 286.6 ) и поперечные трещины, которые по сути представляют собой слепые свищевые ходы. Иногда свищи открываются в близлежащие ткани. Неравномерное утолщение и склероз стенки могут приводить к стенозу кишки; иногда стенозы бывают множественными. В 10-15% случаев заболевание поражает всю ободочную кишку; при этом оно почти неотличимо от неспецифического язвенного колита . При попадании контраста в дистальный отдел подвздошной кишки можно увидеть характерные изменения ее стенки.

Дистальный отдел подвздошной кишки при болезни Крона страдает чаще, чем другие отделы тонкой кишки. Характер поражения такой же, как и в ободочной кишке. При тщательном рентгенологическом исследовании можно обнаружить сглаженность рельефа слизистой и ригидность стенок вследствие стеноза или отека подслизистого слоя. В последнем случае слизистая кишки может приобретать характерный вид булыжной мостовой ( рис. 286.7 ). Иногда, особенно в илеоцекальной области, видны свищевые ходы ( рис. 286.8 ). Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки на рентгенограммах проявляется ригидностью стенки и утолщением складок слизистой, напоминающим инфильтративный рак , но отличается от него сопутствующим поражением тощей или подвздошной кишки. КТ живота при болезни Крона позволяет увидеть утолщенные петли кишок. Кроме того, с помощью КТ можно отличить конгломерат кишечных петель от абсцесса брюшной полости .

Хотя ирригоскопия зачастую дает ценную информацию о характере и протяженности поражения при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, в острой стадии тяжелого колита ее назначают с осторожностью, поскольку само исследование и подготовка к нему с помощью очистительных клизм могут вызвать ухудшение (например, спровоцировать токсический мегаколон ).

Важную роль в диагностике поражений толстой кишки играет колоноскопия. Благодаря ей удается осмотреть участки слизистой, недоступные для ректоскопа, и провести их биопсию. Колоноскопия с биопсией остается наиболее чувствительным методом оценки поражения слизистой на ранних стадиях болезни. Обычно при ней удается рассмотреть псевдополипы, стенозы и те изменения, природу которых не удалось установить при ирригоскопии. При длительном течении болезни для своевременной диагностики рака толстой кишки все шире используют регулярное проведение колоноскопии с биопсией.

Биопсия слепой кишки

В последние годы в колопроктологии отмечается явная тенденция к выполнению ряда оперативных вмешательств в амбулаторных условиях. Среди таких вмешательств далеко не последнее место занимает эндоскопическая полипэктомия. Будучи малоинвазивной хирургической методикой, эндоскопическая полипэктомия при правильной тактике отбора пациентов, грамотном выполнении самого эндохирургического пособия, а также рациональном послеоперационном наблюдении больных является вполне доступной для догоспитального этапа, так как относительно редко сопровождается осложнениями [1, 3, 4].

За более чем 20-летний период развития колоноскопии фиброколоноскопы, так же и вспомогательная аппаратура и инструментарий, претерпели значительные изменения в сторону улучшения качества и повышения безопасности диагностических и лечебных эндоскопических процедур. Появились электрохирургические устройства, специально предназначенные для эндоскопии, параметры которых в наибольшей степени соответствуют особенностям проведения эндоскопической операции со стороны просвета полого органа [1]. Усовершенствованы и сами методики полипэктомии с целью максимально возможной профилактики осложнений. В руках опытного эндоскописта полипэктомия из довольно рискованного эндохирургического пособия превратилась в относительно безопасную процедуру, особенно при полипах небольшого размера, имеющих ножку или суженное основание [1, 2, 5, 7].

Выполняемая амбулаторно полипэктомия расширяет возможности догоспитального этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки и разгружает госпитальный этап от рутинных эндоскопических операций [4, 6, 8].

В этой связи нами были изучены возможности электрохирургической полипэктомии при фиброколоноскопии в диагностике и лечении больных полипами толстой кишки в амбулаторных условиях.

Цель исследования — оценить возможности электрохирургической эндоскопической полипэктомии в диагностике и лечении доброкачественных эпителиальных опухолей толстой кишки на догоспитальном этапе, уточнить неблагоприятные прогностические факторы увеличивающие вероятность развития рецидивов после полипэктомии.

Материалы и методы исследования

Показанием к полипэктомии в амбулаторных условиях считалось наличие полипов размером до 1,0 см с шириной основания, не превышающей 2,5 см в диаметре. Выявление эпителиальных железистых и железисто-ворсинчатых полипов по данным прицельной биопсии рассматривалось как прямое показание к эндоскопической полипэктомии. Макроскопическая форма полипов являлась одним из основных критериев, определявших возможность выполнения амбулаторной электрохирургической полипэктомии.

Эндоскопическая полипэктомия выполнялась только при наличии удовлетворительного общесоматического состояния пациента и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь II-III ст., стенокардия напряжения II-IV ф.к. и покоя, нарушение мозгового кровообращения и т.п.). Сохраняли свою силу общие показания и противопоказания к любым эндоскопическим исследованиям, и к колоноскопии в частности.

Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому удалению считалась плоская форма полипов. Проведение эндоскопической полипэктомии на догоспитальном этапе нами не выполнялось также при наличии капиллярных, кавернозных и смешанных гемангиом, учитывая реальную опасность возникновения массивного кровотечения, при всех заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови (гипокоагуляцией).

Особо выделялись пациенты, которым вживлен искусственный водитель сердечного ритма (кардиостимулятор). Таким пациентам абсолютно противопоказано находиться вблизи генераторов тока высокой частоты, так как это может нарушить работу кардиостимулятора, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таким образом, перед назначением плановой эндоскопической электроэксцизии колоректальных полипов объективно оценивали общее состояние пациента, выявляли у него сопутствующую патологию, а также имели четкое представление о гистологическом строении полипа.

При проведении диагностической и лечебной колоноскопии в амбулатории нами использовались две модели колоноскопов фирмы «Olympus» (Япония): CF-1T20 I и CF-30 I. Для электроэксцизии и электрокоагуляции полипов толстой кишки, а также для извлечения отсеченных полипов применялись следующие инструменты фирмы «Olympus»:

— диатермическая петля SD-5U;

— диатермические щипцы (щипцы для горячей биопсии) FD-1U;

— захватывающие щипцы трехногого типа FG-45U.

В качестве генератора высокочастотного электрического тока использовали электрокоагулятор «SurgiStar» фирмы «Valleylab» (США). Мощность коагуляционного тока при нормальном напряжении составляла от 1,5 до 15 Вт. (рисунок).

Электрокоагулятор «SurgiStar» фирмы «Valleylab»

Удаление полипов диатермической петлей осуществлялось одномоментной эксцизией. При этом «убирались» полипы, расположенные на «истинной» ножке, вне зависимости от ее длины, полипы с длинной (не более 1,5 см) «ложной» ножкой, стебельчатые полипы.

Одномоментное отсечение полипов осуществлялось нами следующим образом: на полип набрасывалась петля, которая затягивалась на 0,2-0,6 см выше уровня слизистой, после чего производилась электроэксцизия полипа с дробным включением диатермического тока короткими импульсами при одновременном плавном затягивании петли.

Результаты исследования и их обсуждение

В отделении эндоскопии МУЗ «Городская клиническая больница №8» и кабинете колоноскопии МУЗ «Городская поликлиника №15» г. Саратова проведена амбулаторная эндоскопическая электрохирургическая полипэктомия 211 доброкачественных полипов толстой кишки (от 0,3 до 2,5 см в диаметре) у 119 больных в возрасте 40-72 года, что потребовало проведения 169 эндоскопических вмешательств.

В большинстве случаев полипы, подлежащие электроэксцизии, локализовались в левой половине толстой кишки, при этом 73,8 % полипов были удалено из сигмовидной кишки. Локализация полипов в правых отделах толстой кишки, особенно в местах ее физиологических изгибов, ограничивала свободу манипуляций фиброколоноскопом, что усложняло выполнение полипэктомии и повышало риск возникновения осложнений. Иссечение большого числа полипов за одну эндоскопическую процедуру значительно увеличивало продолжительность операции, что существенно отражалось на самочувствии больных. Поэтому в подавляющем большинстве фиброколоноскопий в условиях поликлиники производилось одновременное удаление не более 4-х полипов.

72,7 % полипов, иссеченных в амбулаторных условиях, были величиной менее 1,5 см в диаметре. Частота встречаемости полипов на «истинной» ножке среди общего количества новообразований составляла 19,4 %, на «ложной» ножке — значительно реже (7,2 %). Стебельчатые полипы удалялись в поликлинике в 23,1 % случаев.

Электроэксцизия полипов, расположенных на узком основании, в амбулаторных условиях выполнялась в 29,3 %, где в 18,8 % случаев размер удаленных полипов превышал 2,0 см. Наиболее многочисленную группу новообразований, удаленных на догоспитальном этапе, составили полипы на широком основания (39,4 %), при этом в 85,5 % случаев их величина не превышала 1,2 см.

По результатам гистологического исследования препаратов удаленных полипов наиболее часто выполнялась электроэксцизия железистых полипов — 81,2 % случаев. Железисто-ворсинчатые полипы удалялись значительно реже — только в 18,8 %. Признаки атипии эпителия были выявлены в 22 % удаленных полипов.

При выполнении амбулаторных эндоскопических электрохирургических полипэктомий в толстой кишке осложнения наблюдались в 4,2 % случаев. Незначительное кровотечение из ложа удаленного полипа, отмеченное в 13 наблюдениях, было остановлено повторной коагуляцией и в дальнейшем не возобновлялось. Контактные ожоги слизистой оболочки толстой кишки возникли в 4-х наблюдениях; в 3-х случаях зафиксировано приваривание конца диатермической петли к слизистой в области основания удаленного полипа. Боли в животе, обусловленные избыточным введением воздуха в процессе выполнения эндоскопической операции, наблюдались у 17 больных.

Нами были оценены возможности фиброколоноскопии и прицельной биопсии (по сравнению с данными тотальной биопсии) в определении истинного строения полипов толстой кишки. Сравнение эндоскопического диагноза с результатами морфологического исследования полипов, извлеченных из просвета толстой кишки после их электроэксцизии, произведено в 138 случаях, а прицельной биопсии с данными тотальной биопсии полипов — в 144 случаях. В установлении доброкачественного характера полипов разрешающая способность обоих методов оказалась достаточно высокой — соответственно 95,1 и 98,3 % правильных ответов (при фиброколоноскопии и по результатам прицельной биопсии). При сравнении данных прицельной и тотальной биопсии полное совпадение морфологической картины было отмечено в 78,5 % случаев. Результативность прицельной биопсии во многом зависела от размеров полипов. Так, гистологическое строение полипов размерами до 0,6 см было правильно установлено в 88 % случаев, при величине от 0,6 до 1,2 см — в 65,7 %, при размерах полипов от 1,2 до 2,0 см — в 47,2 %, а при диаметре полипов более 2,0 см — лишь в 35,3 % наблюдений.

Таким образом, прицельная биопсия по своей точности и информативности получаемого материала значительно уступает тотальной биопсии в определении истинного морфологического строения полипов. Тем не менее, мы считаем целесообразным выполнение ее во всех случаях, так как она позволяет судить о строении полипов в целом, что имеет большое значение для определения лечебной тактики.

Оценка эффективности эндоскопических электроэксцизий полипов толстой кишки проводилась нами по результатам контрольных фиброколоноскопий. Из 119 случаев для детального анализа были отобраны результаты диспансерного наблюдения за 68 пациентами, которым при фиброколоноскопии было выполнено 103 полипэктомии. Сроки диспансерного наблюдения за отобранной группой больных составили от 8 месяцев до 5 лет.

Если на протяжении первых 4-х месяцев после эндоскопической операции на месте удаленного полипа определялось экзофитное образование, гистологическое исследование которого совпадало со строением иссеченного полипа, то оно расценивалось нами как рецидив в результате неполного удаления полипа. В нашем исследовании такие рецидивы были диагностированы в 2,8 % случаев. Характерно, что все рецидивы возникли либо после иссечения полипов, расположенных на широком основании, либо после эксцизии полипов на «ложной» ножке, то есть в тех случаях, когда форма полипов обусловливает наибольшие технические трудности для выполнения эндоскопической операции.

К истинным рецидивам мы относили полиповидные образования, выявленные в зоне полипэктомии при сроках наблюдения свыше 6 месяцев после операции. Развитие рецидива было выявлено у 9,2 % больных, подвергшихся эндоскопической полипэктомии и проходивших диспансерное наблюдение. При этом в 7 случаях после удаления одиночных полипов, и в 3 случаях после иссечения групповых и множественных полипов было выявлено по 2 рецидивных новообразования. 17,7 % рецидивов были выявлены в срок до 1 года после первой полипэктомии, 28,2 % случа-
ев — в срок до двух лет.

Все рецидивы полипов выявлены у больных в возрасте старше 38 лет, при этом риск развития рецидивов полипов оказался значительно выше при выполнении полипэктомии у больных в пожилом возрасте. Так, в группе больных в возрасте до 55 лет рецидивы выявлены в 6,6 % случаев, в то время как у больных более пожилого возраста — в 15,3 % случаев. Частота рецидивов зависела от числа удаленных полипов. Если при электроэксцизии одного полипа рецидивы возникли лишь в 2,9 %, то при удалении двух полипов — в 9,5 %, а трех и более полипов — в 18,0 % случаев.

Нами была выявлена корреляция между анатомическим типом, размерами удаленных полипов и частотой их рецидивирования. Так, при размерах новообразований от 0,6 до 1,0 см, частота рецидивов после электроэксцизии полипов, расположенных на узком или широком основании, была почти в два раза выше, чем после иссечения полипов на ножке. При величине полипов от 1,1 до 2,5 см эта разница становится еще более значительной — рецидивы после удаления полипов на широком или узком основании отмечались уже почти в три раза чаще, чем после иссечения полипов на ножке. Наиболее редко рецидивы после полипэктомии наблюдались при железистых формах полипов (5,3 % случаев), чаще — при железисто-ворсинчатых (11,1 % случаев).

На основании полученных данных нами была оптимизирована методика диспансерного наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию на догоспитальном этапе. При одиночных железистых полипах без признаков атипии контрольные фиброколоноскопии должны выполняться через 4 и 8 месяцев после операции и не реже одного раза в год в последующем. Пожилой возраст, локализация полипов в области физиологических изгибов и в правой половине толстой кишки, расположение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,5 см в диаметре), железисто-ворсинчатый характер их гистологического строения, наличие атипии эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами, увеличивавшими вероятность развития рецидивов, по меньшей мере, в два раза. Поэтому наличие этих факторов является показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных через год после операции. В случаях выявления очагов малигнизации в удаленных полипах фиброколоноскопию для контроля над эффективностью лечения необходимо выполнять чаще: каждые 2-3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

Активное диспансерное наблюдение за больными позволяет выявлять рецидивы полипов в самом начале их развития. Так, в 68,8 % случаев рецидивные новообразования были обнаружены нами, когда их размеры не превышали 0,5 см. Морфологическое исследование биопсионного материала показало, что рецидивные опухоли обычно имеют то же строение, что и полипы до их иссечения. При диспансерном наблюдении в 21,2 % случаев были обнаружены новые полипы в других отделах толстой кишки или на значительном расстоянии от места выполненной ранее полипэктомии, в 7 случаях появление новых полипов сочеталось с рецидивным ростом в зоне эндоскопической операции.

Выводы

Таким образом, электрохирургическая полипэктомия при фиброколоноскопии является эффективным методом диагностики и лечения доброкачественных новообразований толстой кишки и при правильном учете показаний и противопоказаний может с успехом выполняться в амбулаторных условиях.

Проведение эндоскопической полипэктомии на догоспитальном этапе весьма целесообразно, учитывая редкое развитие опасных осложнений, значительное расширение возможностей амбулаторного этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки, а также разгрузку госпитального этапа от рутинных эндоскопических операций.

При этом активное диспансерное наблюдение за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию, является высокоэффективным диагностическим методом и позволяет выявлять рецидивы на самых ранних стадиях развития. Уточнение особенностей методики и техники полипэктомии при фиброколоноскопии в зависимости от локализации, количества, размеров, формы и гистологического строения полипов позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике на догоспитальном этапе.

Рецензент

Темников А.И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», г. Саратов.

Время приема:

Пн- Чт 14:30 -19:30
А также запись на прием по телефону.

Хирургия включает в себя профилактику, обнаружение, консервативное и оперативное лечение, а также последующий уход и реабилитацию:

  • хирургических заболеваний
  • травм и их последствий
  • врожденных и приобретенных деформаций и дефектов
  • хирургической онкологии
  • пластической
  • трансплантационной хирургии.

Спектр хирургических услуг

Минимально-инвазивная хирургия (МИХ):

  • диагностическая лапароскопия: осмотр органов брюшной полости, например, при болях в животе неясной этиологии
  • рассечение спаек (спаивания и\или сращения) в брюшной полости
  • биопсия
  • анализ и оценка опухоли
  • удаление желчного пузыря (холицистэктомия)
  • удаление отростка слепой кишки — аппендикса (аппендэктомия)
  • лапароскопические операции на толстой кишке

Висцеральная хирургия, в том числе хирургия острого живота

Оперативное лечение всего желудочно-кишечного тракта:

  • пищевод, желудок (греч. Gaster)
  • тонкой(подотделы: двенадцатиперстная кишка (лат. Duodenum, тощая кишка, подвздошная кишка), толстой (лат. Colon) и прямой кишки (лат. Rectum и Canalis analis)
  • печени (лат. Hepar), поджелудочной железы (лат. Pankreas), селезенки (лат. Splen)

Эндокринная хирургия: щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники:

  • предоперационное диагностическое обследование
  • лечение доброкачественных заболеваний
  • лечение воспалительных заболеваний
  • лечение опухолей
  • послеоперационное лечение

Хирургия груди, молочных желез

Предоперационные диагностические обследования

  • лечение доброкачественных опухолей молочной железы
  • лечение злокачественных опухолей молочной железы с биопсией сигнальных лимфоузлов
  • лечение воспалительных заболеваний молочной железы
  • органосохраняющий метод (Breast Conserving Treatment = BCT)
  • лечение гинекомастии, включая мужскую карциному грудной железы у мужчин
  • наблюдение, реабилитация

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПОЛИПАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ОКБ Г. УРАЛЬСК

УДК 616.126.3-089:616.13

Д. Хамраев, Д. Калимбетов, А. Сейткали, Г. Калтаева, А. Рустемова, А. Наурушев

Нами было проведено исследование на базе ОКБ. Мы проанализировали 26 историй болезни пациентов, прошедших лечение в стационаре в период с 30 сентября 2012 года по 30 марта 2013 года, у которых в процессе обследования были обнаружены полипы толстой кишки.

Ключевые слова: перфоративная язва, колоноскопия, полипэктомия, перфорацияпологооргана, кишечное кровотечение, сигмовидная кишка , полип толстой кишки, поперечная ободочная кишка, прямая кишка

Введение:Полипы толстой кишки встречаются у 70% людей.

Частота встречаемости полипов толстой кишки увеличивается с возрастом. Наиболее часто в возрасте 50-60 лет.

Актуальность: проблемы обусловлена высокой частотой осложнений в том числе и малигнизацией полипов. Большое значение в профилактике и лечении данного заболеывания придается раннему скринингу.

Возрастно-половая структура. Возраст пациентов от 18 до 86 лет, из них 11 мужчин и 15 женщин. Средний возраст мужчин составил 52 года, женщин – 65,7 лет. При этом пик заболеваемости полипами толстой кишки наблюдался в возрастной группе 52-68 лет (см. диаграмму) – 47,6%, на втором месте оказалась группа 69-86 лет, у которой толстокишечные полипы встретились в 28,6% случаев. В группе 52-68 лет 60% заболевших составили мужчины и 40% — женщины. Таким образом, большинство заболевших – люди старше 50 лет (76,2%). Полученные нами данные мало отличаются от официальных статистических данных: так, согласно статистике Американской Ассоциации Раковых Заболеваний, пик заболеваемости полипами толстой кишки приходится на возраст 50-82 лет, при этом новообразования обнаруживаются у 23-41% здоровых людей, согласно данным российских гастроэнтерологов, в возрасте 60 лет полипы обнаруживаются у 40%-59,8% здоровых людей.

В процессе изучения анамнестических данных, выявлено, что ни один больной не предъявлял жалоб, связанных с наличием полипа толстой кишки (расстройства стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе, не связанные с патологией других органов желудочно-кишечного тракта). Большая часть пациентов поступила в стационар в связи наличием патологии органов брюшной полости: рака прямой, ободочной кишки, инфильтрата в брюшной полости, обострения хронического гастрита, гастродуоденита, колита, спаечной болезни брюшной полости, кишечного кровотечения, острого калькулёзного холецистита, острого панкреатита, геморроя (внутреннего), выпадения колостомы, после операции Гартмана, обострения сальпингоофорита, перфорации полого органа, некоторыми терапевтическими патологиями: ИБС, стенокардией напряжения, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом и наличием геморроя. Только одна больная поступила в плановом порядке с диагнозом полип прямой кишки для проведения рекомендованной ей полипэктомии, жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта не предъявляла. Колоноскопия проводилась пациентам в связи с наличием основного заболевания для подтверждения диагноза: рака толстой кишки, обострения хронического колита, внутреннего геморроя, или при неясной клинической картине с целью исключения патологии толстой кишки: кишечное кровотечение, перфорация полого органа, инфильтрат брюшной полости (с вовлечением толстой кишки). Таким образом, полипы толстой кишки обнаруживались случайно при обследовании пациента для подтверждения диагноза основного заболевания.
Пример: больной А., 53 года, поступил в стационар 10 марта с клиникой острого живота и подозрением на перфора­тивную язву. При поступлении предъявлял жалобы на внезапно возникшую сильную боль в эпигастрии, тошноту, рвоту, при осмотре живот не участвовал в дыхании, при пальпации определялось напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные пе­ритонеальные симптомы. При УЗИ обнаружилась жидкость в брюшной полости, при обзорной рентгенографии – симптомы серпа. Больному была показана экстренная лапаротомия. Опера­ция была начата с верхнесрединного доступа, но при ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки язвенного дефекта обнаружено не было, поэтому на операционном столе была осуществ­лена ЭГДС. При ЭГДС было подтверждено отсутствие язвы. Тогда операционный доступ был расширен с целью ревизии кишечника. В процессе обследования петель кишечника была обнаружена небольшая перфорация сигмовидной кишки покрытая фибрином. Кишка была ушита. Операция закончена санацией брюшной полости и ушиванием операционной раны с ос­тавлением четырёх дренажей и последующим проточно-промывным дренированием. После операции больному проводилась обезболивающая терапия наркотическими анальгетиками, ин­фузионно-корригирующая, антибактериальная и спазмолитическая терапия. Через 18 дней по­сле операции была произведена колоноскопия, при которой обнаружился на расстоянии 25 см от ануса участок гиперплазии в области бывшей микроперфорации сигмовид­ной кишки размером 4х4 мм с небольшим налётом фибрина, слизистая вокруг была неизменна. Перфорационного отверстия не определялось. В прямой кишке на расстоянии 5 см от ануса локализовался формирующийся полип 4х4 мм. 29 марта больной был выписан из стационара с рекомендацией дальнейшего наблюдения у проктолога.

Локализация и количество полипов. В процессе изучения данных выявились следующие локализации полипов толстой кишки: сигмовидная кишка – 42,7%, прямая кишка – 19%, восходящая ободочная кишка – 15,3%, нисходящая ободочная кишка – 7,6 %, ректосигмоидный изгиб – 7,8 %, селезёночный изгиб ободочной кишки, поперечная ободочная кишка – по 3,8 %. Локализация полипов в прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишке выявлена в 77,1%, в поперечной и восходящей ободочной – в 22,9%. Согласно официальной статистике, частота локализации полипов в правых отделах толстой кишки составляет 82,7%, в левых – 17,2%, т.е. полученные нами данные незначительно отличаются от остальных. Таким образом, можно утверждать, что, полипы могут локализоваться на любом участке толстой кишки, но наиболее излюбленным местом их образования являются сигмовидная и прямая кишка – т.е. дистальные отделы толстой кишки

В большинстве случаев полипы оказались одиночными, лишь в 3 случаях (11,5%) нам встретились данные за наличие сразу двух полипов в толстой кишке: в первом случае это были две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки 2х2 см и 6х6 мм соответственно, сочетающиеся с раком слепой кишки, во втором случае 2 участка гиперплазии 3х3 см в области селезеночного изгиба ободочной кишки, в третьем — 2 полипа нисходящей части ободочной кишки 2х1 и 1,5х1 см соответственно, во втором и третьем случае строение опухоли неизвестно т.к. не была выполнена биопсия. В одном случае наблюдалось сразу три полипа: у больной, направленной на плановое лечение – два полушаровидной формы в области ректосигмоидного отдела диаметром до 0,4 см, один на стенке сигмовидной кишки – диаметром 3,5 см, все три по гистологической структуре оказались тубуло-виллёзной аденомой. И у больной с раком сигмовидной кишки обнаружилось четыре полипа: один размером 4х4 см в области ректосигмоидного изгиба, второй 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки и в ампуллярном отделе прямой кишки – третий, размером 1х1 см и формирующийся полип 3х3 мм, по гистологическому строению крупные полипы оказались тубуло-виллёзной аденомой.

Гистологическая структура полипов. Известно, что все полипы по гистологической структуре разделяют на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные), ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли), что определяется специалистом-патоморфологом на основании изучения участка полипа, забранного при биопсии или удалённого полипа. В нашем исследовании биопсия без последующей полипэктомии была проведена в следующих случаях: при небольших формирующихся полипах, при сочетании полипа с раком толстой кишки, при подозрении на малигнизацию полипа (ворсинчатая опухоль восходящей ободочной кишки) и при локализации полипа по краю дивертикула. Биопсия и полипэктомия не проводились в случае гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки и наличия небольшого формирующегося полипа, при сочетании полипа со злокачественной опухолью. В остальных случаях была проведена полипэктомия с последующим гистологическим исследованием (за исключением одной ситуации, когда полип не удалось извлечь из толстой кишки вследствие неподготовленности больного и наличия большого количества каловых масс в кишечнике), и были получены следующие данные: тубулярная аденома встретилась в 27,8% случаев, тубуло-виллёзная аденома – 22,2%, виллёзная аденома – 5,6% , биопсия не была выполнена – 33,3%, результаты биопсии не были найдены (есть указание на проведение забора участка полипа, но данные гистологического исследования отсутствуют) – 11,1%.

Таким образом, наиболее распространённой гистологической структурой полипа оказалась тубулярная аденома (50% от всех биопсий). Согласно официальной статистике, тубулярная и тубуло-виллёзная аденомы встречаются в 60-80% случаев (в нашем случае – 90%), вирсинчатая опухоль – 1,4-2,0% (в нашем случае – 10%). Полученные нами данные подтверждают наиболее широкую распространённость полипов с гистологической структурой тубулярной и тубуло-виллёзной аденом. Следует отметить, что в одном случае была обнаружена виллёзная аденома (ворсинчатый полип) с участками пролиферации и прорастанием в стенку кишки, локализующаяся по краю баугиневой заслонки, размером 3,5х3 см на ножке до 8 см, с характерной верхушкой дольчатой структуры. При этом у больной Н., 67 лет отмечалось также объёмное образование печени 70х58 см, которое впоследствии оказалось метастазом опухоли толстой кишки. Стоит также заметить, что в половине случаев тубуло-виллёзная аденома сочеталась с раком толстой кишки: нисходящей и восходящей ободочной, в одном случае с раком слепой кишки сочетались две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки, в других же случаях рака толстой кишки биопсия не была проведена.
Сочетание полипов с поражением толстой кишки. Как известно, любое новообразование чаще возникает на фоне хронического воспалительного процесса в органе, поэтому мы уделили особое внимание выявлению взаимосвязи между воспалительными изменениями толстой кишки и формированием полипов. Оказалось, что 38,9% пациентов имели хронический колит, отражённый в клиническом диагнозе, у 11,1% при колоноскопии были обнаружены признаки воспаления толстой кишки: гиперемия, отёк, гипертонус, но в формулировке клинического диагноза хронический колит не фигурировал, у 27,8% признаки воспаления отсутствовали, а у 22,2% полипы сочетались с раком толстой кишки. Таким образом, у половины проанализированных пациентов полипы сочетались с воспалительными изменениями, а у 22,2% — со злокачественным новообразованием. Согласно официальной статистике, хронический колит в 60-80%, а рак толстой кишки в 20% случаев сочетаются с полипами толстой кишки, что и подтверждают наши данные (50% и 22,2% соответственно). В одном случае было отмечена локализация полипа по краю дивертикула восходящей части ободочной кишки.

Проведённое лечение.
Основными методами лечения полипов толстой кишки являются следующие оперативные вмешательства:

  • Электроэксцизия полипа через эндоскоп
  • Трансанальное иссечение полипа (при локализации опухоли до 10 см от края ануса)
  • Задняя проктотомия
  • Деструкция полипа через эндоскоп ( электро-, фотокоагуляция, фульгурация, криодеструкция, контактная радиотерапия и тд.)
  • Операции по онкологическим принципам
  • Экономные резекции кишки с полипом
  • Колотомия и удаление полипа

Основным методом лечения проанализированных пациентов являлась эндоскопическая полипэктомия (электроэксцизия полипа через эндоскоп), которая была выполнена в 38,9% (7 случаев), в 44,3% случаев пациентам была рекомендована плановая полипэктомия, в одном случае (5,6%) осуществлялась эндоскопическая полипэктомия с последующей гемиколэктомия и резекцией части сигмовидной кишки, на стенке которой локализовался полип, в одном случае (5,6%) оперативное лечение не предпринималось и в одном случае (5,6%) больная отказалась от лечения.

Эндоскопическаяполипэктомия осуществлялась при размере полипа более 1 см (2-8 см), больше половины (57%) удалённых полипов имели длинную тонкую ножку, два полипа (28,5%) характеризовались неровной эрозивной поверхностью, один — гиперемированной верхушкой. Возраст больных, которым была проведена полипэктомия – от 37 до 86 лет, в большинстве случаев у больных отсутствовала тяжёлая патология, и основным заболеванием являлся гастрит, колит, полип толстой кишки, хронический геморрой. В одном случае полипэктомия выполнялась больной с механической желтухой, стриктурой холедоха, хроническим холециститом через десять дней после разрешения желтухи (эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия), во втором случае больному с раком восходящей ободочной кишки (T3N2M0) во время колоноскопии.

Рекомендация к выполнению плановой полипэктомии была дана в следующих ситуациях: при наличии формирующихся полипов или участков гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки (размер полипов до 4 см в диаметре) – 62,5%, при наличии крупных полипов (от 1,5х1 см до 8х5 см) на широком основании, с гладкой поверхностью без признаков воспаления и эрозий – 37,5%.

Оперативное лечение отсутствовало в случае больной с ворсинчатой опухолью баугиневой заслонки и метастазом в печень. В этом случае по краю заслонки находилось полиповидной формы дольчатое образование размером 3,5х3 см на длинной ножке до 8 см, которое по гистологической структуре оказалось виллёзной аденомой. Операция была признана нецелесообразной.

Следует отметить один особый случай выполнения эндоскопическойполипэктомии с последующей гемиколэктомией. Больная Е., 62 года поступила в стационар 13декабря 2012 года с жалобами на боли в левой половине живота, тошноту, общую слабость. При осмотре живот вздут не был, участвовал в дыхании, при пальпации определялся мягким, умеренно болезненным в левом подреберье и эпигастрии. При УЗИ в левом мезогастрии был выявлен фрагмент полого органа с утолщенными стенками до 12-21 мм. Для уточнения диагноза была выполнена колоноскопия, при которой обнаружился крупный полип размером 4х4 см на длинной ножке до 1,5 см дольчато-ворсинчатой структуры в области ректосигмоидного изгиба, второй полип 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки. На расстоянии 45 см от ануса просвет нисходящей ободочной кишки был сужен по всему периметру бугристым образованием с ворсинчатыми разрастаниями. Больной был поставлен диагноз: рак сигмовидной кишки, полипоз толстой кишки и 25декабря было проведено оперативное лечение: сначала была выполнена эндоскопическая эксцизия полипов, которые предположительно не попадали в зону резекции: был удалён крупный полип ректосигмоидной области, вновь обнаруженный полип ампуллярного отдела толстой кишки размером 1х1 см, и оставлены формирующийся полип ампулы толстой кишки и сигмовидной кишки, входящий в зону резекции. По гистологической структуре удалённые полипы оказались тубуло-виллёзными аденомами. Далее была проведена операция левосторонняя гемиколэктомия с резекцией проксимальной половины ободочной и сигмовидной кишки (с захватом зоны локализации второго крупного полипа) кишки, резекцией части большого сальника, лимфодиссекцией D2, наложением трансверсо-сигмоанастомоза. Операция была закончена дренированием правого и левого латеральных каналов и ушиванием операционной раны. В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ (с 25 декабря по 29 января), где проводилась интенсивная, антибактериальная, инфузионно-корригирующая терапия, гемотрансфузии в связи с развившейся анемией. По стабилизации состояния была переведена в отделения, где продолжилась консервативная терапия с положительным эффектом. 31.02.2013больная была выписана из стационара.
Осложнений проведённойполипэктомии среди проанализированных историй болезней выявлено не было.
Результаты. В стационаре больные провели от 9 до 30 дней в зависимости от основной патологии, с которой были госпитализированы. Особенно стоит отметить, что больная К., 57 лет, госпитализированная в плановом порядке для полипэктомии, провела в стационаре 9 дней. В течение этого периода ей было выполнено оперативное вмешательство (удаление трёх полипов) и проведена гемостатическая терапия. Осложнений не наблюдалось состояние на момент выписки удовлетворительное, трудоспособность восстановлена, рекомендована повторная колоноскопия через полмесяца и шесть месяцев, диета.
Выводы. Таким образом, проанализировав истории болезни пациентов, у которых в процессе обследования были обнаружены полипы толстой кишки, мы получили данные, подтверждающие официальную статистику по распространению данного заболевания среди различных возрастных групп населения, по преимущественной локализации полипов, по преобладанию определённой гистологической структуры и по сочетанию с другими заболеваниями толстой кишки. Таким образом, можно сделать выводы, что полипы толстой кишки чаще встречаются у людей старше 50 лет, преимущественно локализуются в левых отделах кишки (нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая), среди гистологических структур преобладает тубулярная аденома, заболевание связано с хроническим колитом и раком толстой кишки. Учитывая, что среди проанализированных пациентов ни один не предъявлял специфических жалоб, а заболевание выявлялось случайно в процессе колоноскопии, то встаёт вопрос о необходимости целенаправленного выявления полипов толстой кишки у соответствующих возрастных групп.

Conclusions: Thus, analyzing the medical records of patients who were in the process of examination of the colon polyps, we obtained data supporting the government’s statistics on the spread of the disease in different age groups of the population, according to the preferential localization of polyps on the prevalence of specific histological structure and the combination with other diseases of the colon. Thus, we can conclude that colon polyps are more common in people over 50 years, mostly localized in the left-sided colon (descending colon, sigmoid, straight), among histological structures dominated by tubular adenoma, a disease associated with chronic colitis and colon cancer . Given that among the analyzed patients did not show any specific complaints, and are detected by chance during a colonoscopy, the question arises about targeted detection of polyps of the colon in the respective age groups.

1 Статистические данные областной клинической больницы г. Уральск

2 Диагностические Гистопатология Опухоли, третье издание. Флетчера

3 Диагностическая хирургическая патология Штернберга

4 Аруин ЛИ., Капуллер JI.JL, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада — X, 1998. -496 с.

5 Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996. — 152с.

6 Барсуков’ Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака // Совр. онкология. — 2006. — Т.8. № 2. — с.7-16.

7 Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002. — т. 12.- №4 — с.50-55.

8 Ваганов. Ю.Е. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Дис. канд. мед.наук: 14.00.27. ГНЦ Колопроктологии. — М., 2002. — 107с.

9 Веретенков В.И., Веретенков В.В. Эндоскопическая хирургия полипов толстой кишки // «Хирургия желудочно-кишечного тракта» под ред. Жукова Б.Н. г. Куйбышев, 1987. — с.50-54.

10 Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки // Автореф. дис. докт. мед.наук: 14.00.14. Онкол. науч.центр РАМН. — М., 1997. — 143с.

11 Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. 2005. — №2. — с. 6-10.

12 Веселов В.В., Кузьмин А.И. Эндоскопическое удаление крупных аденом толстой кишки // Тез. Российской онколог, конференции. М., 2001.-с. 82-84.

13 Веселов В.В., Кузьмин А.И. Одиночные полипы толстой кишки // Альманах эндоскопии. 2002. -№1.-с.11-15.

14 Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // М.: Мед.информ. агентство. -2005.-268с.

Науқастардың арасындағы тоқ ішек полипінің сырқаттануының анализі

Түйін: Облыстық Клиникалық Базасында біз зерттеу өткіздік. Онда 26 науқастың сырқатнамасын талқыладық, стационарда емделген 30 қыркүйек 2012 ж. және 30 наурыз 2013 ж. аралығында солардың ішінде тоқ ішек полипі табылды.

Analysis of disease the patients with large intestine polyps

Resume: The research was carried out on the bases of OCH. We analyzed 26 patient’s case history, who was treated in patients department from September 30, 2012, march 30, 2013. During the research the polyps of large intestine was found.

Keywords: Perforatedulcer, colonoscopy, polypectomy, perforation of a hollow organ, enterorrhagia, sigmoidcolon, colonpolyp, transversecolon, rectum

Поисковые слова:

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Смотрите еще:

  • На 14 недели беременности болит живот Беременность 14 недель 14 неделю беременности можно назвать своеобразным «переломным» моментом – на этом сроке начинается второй триместр беременности. А значит, с этого момента […]
  • Гимнастика при язве желудка Комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь, как правило, возникает вследствие нервно-психических перенапряжений, вызывающих нарушение […]
  • Ребенок шевелится в животе у мамы Как шевелится ребенок в животе Как должен шевелиться ребенок в животе Как шевелится ребенок в животе не сможет забыть ни одна женщина, прошедшая беременность. Но как почувствовать первые […]
  • Поверхностная язва желудка что это такое Поверхностная язва желудка что это такое Язвенная болезнь желудка и ДПК (ЯБ) – гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией и сложным патогенезом. В основе патологического […]
  • Боль в животе у ребенка при росте Когда ребенок растет: почему возникают боли роста Когда ребенок растет, на этот процесс влияет множество факторов: гены, гормоны, нагрузки, среда, в которой он находится и состояние его […]
  • 14 неделя беременности болит живот выделений нет Беременность 14 недель 14 неделю беременности можно назвать своеобразным «переломным» моментом – на этом сроке начинается второй триместр беременности. А значит, с этого момента […]