Болезнь крона тонкого кишечника симптомы

Болезнь Крона

. или: Регионарный энтерит, гранулематозный илеит

Симптомы болезни Крона

На формирование симптомов заболевания решающее влияние оказывает локализация (расположение) и время развития болезни (постепенное, острое, молниеносное начало).

Общие симптомы делятся на кишечные и внекишечные(не связанные с желудочно-кишечным трактом).

  • Кишечные:
    • ​диарея – может быть редкой и обильной или частой и скудной, с примесью крови и слизи;
    • боли в животе – могут быть тупыми и продолжительными или резкими и кратковременными;
    • воспаление перианальной области (области заднего прохода).
  • Внекишечные.
    • Повышение температуры тела (может колебаться от 37 до 39º С).
    • Снижение массы тела.
    • Слабость, быстрая утомляемость.
    • Анемия.
    • Желчнокаменная болезнь.
    • Поражение:
      • суставов (периодические боли, воспаление сустава);
      • кожи (образование плохо заживающих ран);
      • печени (появление желтухи – окрашивания кожи и белков глаз в желтый цвет);
      • почек (изменение цвета мочи, учащение или урежение частоты мочеиспусканий);
      • глаз (снижение остроты зрения);
      • десен (образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки)).

У больных часто наблюдается ремиссия (ослабление симптомов), которая иногда длится до нескольких лет. Предсказать, когда и по каким причинам заболевание вновь примет острую форму, невозможно.

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб: когда (как давно) появились боли в животе, существует ли сезонность обострений (осенью и весной), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
  • Анализ анамнеза жизни: были ли у пациента кишечные инфекции, отравления, операции на кишечнике, другие заболевания желудочно-кишечного тракта, какие именно, каков характер стула (цвет, консистенция, запах).
  • Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, желчнокаменной болезни).
  • Осмотр пациента. При пальпации (прощупывании) живота определяется его болезненность, чаще в нижних отделах живота, под пупком (чуть справа).
  • Лабораторные методы исследования.
    • Клинический и биохимический анализы крови (диагностика возможной анемии, наличия воспаления, заболеваний печени, поджелудочной железы, почек, содержания основных электролитов крови — калия, кальция, магния, натрия, хлора).
    • Общий анализ мочи – проводится для контроля за мочевыделительной системой. Врач обращает внимание на цвет, плотность и состав мочи, которые являются показателями, определяющими, насколько хорошо почки справляются со своей функцией – выделением мочи.
    • Анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на развитие кровотечения из желудочно-кишечного тракта).
    • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество непереваренного жира, грубые пищевые волокна).
    • Анализ кала на фекальный кальпротектин (биологическое вещество – показатель воспалительного процесса в кишечнике). Концентрация вещества в кале выше, если воспалительный процесс прогрессирует.
  • Инструментальные методы исследования.
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — проводится для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, кишечника (для поиска возможного повреждения этих органов и тонкой кишки).
    • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). Проводится с целью выявления болезни Крона верхних отделов пищеварительного тракта.
    • Колоноскопия — осмотр слизистой оболочки толстого кишечника с помощью специального аппарата колоноскопа. Позволяет выявить характерные изменения кишечника при болезни Крона. Обследование должно сопровождаться биопсией.
    • Хромоэндоскопия с применением специальных красителей. Метод очень схож с колоноскопией, отличием является окрашивание слизистой специальными веществами, которые реагируют с поврежденной стенкой кишечника, подтверждая тем самым наличие воспалительного процесса при болезни Крона.
    • Видеокапсульная эндоскопия – метод, позволяющий визуально оценить слизистую оболочку кишечника. Для этого пациенту нужно проглотить специальную капсулу с видеокамерой, которая в течение нескольких часов нахождения в желудочно-кишечном тракте зафиксирует состояние кишечника.
    • Двухбаллонная энтероскопия – метод, схожий с колоноскопией, но позволяющий более детально осмотреть тонкий кишечник с помощью специального малогабаритного прибора энтероскопа и установить наличие возможных повреждений слизистой оболочки кишечника.
    • Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки, которое позволяет выявить поражения толстой кишки. Ирригоскопию проводят при наличии кишечного стеноза (сужения просвета), когда невозможно провести колоноскопию.
    • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости – проводится для более детальной оценки состояния внутренних органов, в том числе желудка, 12-перстной и тонкой кишки.
    • Компьютерная колонография (КТ – колонография) – избирательное (исследуется только определенный орган) исследование толстой кишки для выявления ее повреждения.

Лечение болезни Крона

Осложнения и последствия

  • Образование свищей (отсутствующих в норме каналов) и стриктур (сужений) кишечника.
  • Возникновение абсцессов (гнойников) в кишечнике.
  • Кишечные кровотечения.
  • Развитие кишечной непроходимости (нарушения продвижения кишечного содержимого по кишечнику).
  • Перфорация (нарушение целостности кишечной стенки).
  • Анемия.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Желчнокаменная болезнь.

Профилактика болезни Крона

  • Соблюдение режима труда, отдыха и питания.
  • Своевременное выявление болезни Крона.
  • Предупреждение обострений и дальнейшего прогрессирования болезни Крона.
  • Ограничение чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок.
  • Регулярное (минимум 1 раз в год) обследование у гастроэнтеролога.

Что делать при болезни Крона?

  • Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Болезнь Крона

Болезнь Крона – гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15 – 35 лет. Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность болезни Крона — если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), а также отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Этиология и патогенез болезни Крона

Причины развития заболевания окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в развитии болезни крона основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

  • генетическая предрасположенность;
  • склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
  • курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
  • экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления болезни Крона: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение, при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Диагностика болезни Крона

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетического лечения болезни Крона не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы.

Хирургическое лечение показано при:

  • развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей);
  • развитие глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями либо неподдающееся консервативной терапии тяжелое течение заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Осложнения болезни Крона

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

  • Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
  • Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
  • Анальная трещина.
  • Рак толстой кишки.
  • Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз, гиповитаминозы.

Профилактика и прогноз при болезни Крона

Способов полного излечения от этого заболевания на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

Основные, ключевые моменты профилактики обострений:

  • диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов, необходимых микроэлементов;
  • избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых, здоровый режим жизни, нормализация биоритмов;
  • физическая активность (легкие физические нагрузки снижают влияние стрессов, нормализуют кишечную деятельность);
  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Болезнь Крона

Болезнью Крона называют хроническое воспалительное заболевание кишечника, для которого характерно образование изъязвлений на слизистой оболочке кишки, на месте которых впоследствии разрастаются гранулемы, образуются спайки и стриктуры, что сужает просвет кишки и нарушает ее проходимость. Чаще всего болезнь Крона поражает тонкий кишечник, а именно подвздошную ободочную кишку (терминальный илеит, региональный илеит, трансмуральный илеит), но может возникать на всем протяжении кишечника (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, региональный энтерит и пр.). Кроме того, при этом заболевании имеются множественные внекишечные проявления.

Болезнь Крона у детей имеет излюбленную локализацию в двенадцатиперстной и тощей кишке, часто полностью поражает тонкую кишку (еюноилеит).

Заболеванию подвержены мужчины и женщины в одинаковой степени, средний возраст заболевших от 20 до 30 лет. Болезнь Крона у детей проявляется обычно в подростковом возрасте – 12-12 лет.

На данный момент заболевание считается неизлечимым, цель лечения болезни Крона – поддержание кишечника в состоянии длительной ремиссии и облегчение симптомов при обострении, а также профилактика осложнений.

Причины болезни Крона

До сих пор неясны причины возникновения болезни Крона. Исследователями выделены несколько факторов, имеющих важное значение в механизме хронического воспаления кишечника, однако пусковой момент в патологическом процессе не известен. К способствующим факторам относятся:

  • Сбой в иммунной системе организма. В механизме поддержания воспаления играет важную роль аутоиммунный компонент, то есть патологическая реакция иммунной системы на собственные ткани организма, а также на те микроорганизмы кишечника, которые не являются патогенными и необходимы для усваивания пищи:
  • Наследственная предрасположенность. Известно, что у людей с болезнью Крона часто родственники страдают хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, например, язвенным колитом;
  • Повреждающее воздействие внешних факторов: нездоровое питание, вредные привычки, неправильный образ жизни, инфекция.

Симптомы болезни Крона

Триада основных симптомов болезни Крона включает в себя боль в животе, хроническую диарею и похудание.

Боль в животе (абдоминальная боль) чаще всего проявляется в правой нижней части подвздошной области (илеит Крона), носит тупой, ноющий характер. Иногда боль отсутствует, а в нижней правой части живота ощущается неприятная тяжесть и распирание.

При болезни Крона часто снижен аппетит, но даже если он не изменен, все равно отмечается похудание, и часто весьма значительное.

Примерно у 30% пациентов симптомами болезни Крона являются нарушения со стороны анального отверстия и прямой кишки: ректальные трещины, отечность и раздражение ануса, что может вызывать боль при дефекации, а также выделение слизи и крови из анального отверстия.

Болезнь Крона у детей имеет некоторые особенности течения. Для детей с этим заболеванием характерна сильная потеря веса, утрата, иногда полная, аппетита, задержка в развитии. Одним из симптомов болезни Крона у детей является подъем температуры до высоких цифр, часто сопровождающийся болями в суставах.

Внекишечные симптомы болезни Крона могут вводить в заблуждение при постановке диагноза. К ним относятся: артриты, артрозы, желчекаменная и почечнокаменная болезни, гепатиты, воспаление слизистой оболочки глаз и рта, а также кожные проявления – дерматиты, экземы, сыпь и долго не заживающие язвы.

Диагностика болезни Крона

Диагностика заболевания проводится при наличии характерных симптомов болезни Крона с применением следующих исследований:

  • Эндоскопия. Метод, состоящий в введении в кишечник инструмента, состоящего из гибкой трубки, снабженной видеокамерой и источником света, с помощью которой исследуется слизистая оболочка прямой и толстой кишки.
  • Рентгеноскопия кишечника. Используются методики с применением контрастного вещества, позволяющие обнаружить новообразования, гранулемы и участки сужения в тонком кишечнике;
  • Биопсия слизистой оболочки кишечника. Ткань для гистологического исследования берется во время колоноскопии. В лабораторных условиях анализируют изменения в слизистой оболочке;
  • Лабораторные методы исследования. Проводят общие и биохимические анализы крови, мочи, анализ и бакпосев кала, а также развернутый иммунологический анализ крови.

Лечение болезни Крона

Как уже упоминалось выше, болезнь Крона относится к неизлечимым на сегодняшний момент заболеваниям. Однако лечение болезни Крона не просто необходимо, а должно быть последовательным и постоянным, для поддержания нормального качества жизни пациента. В случае отсутствия адекватного лечения болезнь Крона всегда имеет неблагоприятный прогноз, так как ведет к развитию одного или нескольких тяжелых осложнений, причем часто не только со стороны кишечника, многие из которых несут непосредственную угрозу жизни.

Лечение болезни Крона консервативное, при развитии осложнений прибегают к оперативному вмешательству.

Медикаментозное лечение болезни Крона в период обострения состоит в применении антидиарейных средств, противовоспалительных (гормональная терапия кортикостероидами), антибактериальных препаратов и препаратов, подавляющих чрезмерную активность иммунной системы (иммунодепрессанты).

В период ремиссии лечение болезни Крона сводится к соблюдению диеты и поддержанию здорового образа жизни.

Диета при болезни Крона ограничивает употребление тяжелой, грубой пищи, оказывающей раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника, а также жиров и молока. Рекомендована легкоперевариваемая и легкоусваиваемая пища, с ограниченным употреблением кисломолочных продуктов, щадящая для желудочно-кишечного тракта. Крайне важно, чтобы диета при болезни Крона была сбалансированной, так как при этом заболевании часты анемии и авитаминозы из-за плохого усваивания пищи.

Гастроэнтерологи рекомендуют индивидуальный подбор блюд: в период обострения жестко ограниченная диета первого стола, затем постепенное введение отдельных продуктов и наблюдение за реакцией на них организма. Продукты, вызывающие обострение, исключаются из рациона полностью. Диета при болезни Крона должна соблюдаться постоянно, в течение всей жизни. Особенно важно следовать этим правилам при болезни Крона у детей, так как в противном случае заболевание может тяжело сказаться на всем физическом развитии ребенка.

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона может вызывать тяжелые осложнения, к которым относятся: свищи, фистулы и дивертикулы кишечника, рак кишечника и желчевыводящих путей, кишечная непроходимость, перитонит, абсцессы кишечника, перфорация кишечника. Большинство этих осложнений требуют неотложной хирургической помощи.

Другой группой осложнений являются внекишечные проявления, которые могут достигать любой степени тяжести.

Видео с YouTube по теме статьи:

Болезнь Крона

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Top

Болезнь Крона (БК) является трансмуральным, преимущественно гранулематозным воспалением, которое может поразить любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса; типичными являются сегментарные воспалительные изменения, разделенные здоровыми участками. Этиология неизвестна. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, постепенно охватывает все слои стенки пищеварительного тракта, вызывает её разрушение и фиброз, а также образование свищей и стриктур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Top

1. Общие симптомы: слабость, лихорадка (у ≈30%), потеря массы тела (вследствие недостаточного питания или синдрома мальабсорбции).

2. Симптомы зависят от локализации, распространения и степени тяжести изменений пищеварительного тракта:

1) классическая форма с поражением дистального отдела подвздошной кишки (40–50% больных) – начало обычно скрытое, реже острое, симулирующее аппендицит. Иногда первые симптомы это: анемия, лихорадка неизвестной этиологии, сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, вызванная абсцессом илеоцекального угла. Обычно доминирует боль в животе и диарея. Примесь крови в кале редко, но также может возникнуть дёгтеобразный стул. В ≈30% больных пальпируется узел в правом нижнем квадранте живота. Обширное вовлечение тонкой кишки вызывает синдром мальабсорбции – со стеатореей, анемией, гипопротеинемией, авитаминозом (особенно В 12 ) и электролитными нарушениями; со временем развивается гипотрофия и истощение, а у больных с гипоальбуминемией отеки

2) толстый кишечник (у 20% изменения изолированы, у 30–40% одновременно поражен и тонкий кишечник) – симптомы могут напоминать язвенный колит; наиболее частым и в 50% случаев первым симптомом является понос (редко с макроскопической примесью крови), часто боли в животе, особенно в случае поражения слепой и подвздошной кишки

3) ротовая полость – боль, афты, изъязвления

4) пищевод – дисфагия, боль при глотании

5) желудок и двенадцатиперстная кишка – боль в животе, рвота (симптомы, напоминающие язвенную болезнь или стеноз привратника)

6) анальная область – разращения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы и свищи; наблюдаются у 50–80% больных с поражением толстого кишечника, могут быть первым симптомом болезни

7) симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

3. Естественное течение: болезнь имеет хроническое течение, многолетнее, обычно чередующиеся периоды обострений и ремиссий, хотя часто симптомы длительно удерживаются и приводят к значительной инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в связи с осложнениями болезни (у 60% больных через 10 лет); рецидивы после операции до 70%.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) способствуют выявлению и определению степени дефицитов и в оценке активности заболевания: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитемия, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокалиемия

2) выявление антител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – помогают дифференцировать с язвенным колитом, особенно вместе с pANCA →табл. 19-1.

3) кальпротектин и лактоферрин в кале — полезны при диагностике активного воспалительного заболевания кишечника

2. Визуализационные исследования: контрастные радиологические исследования (имеют все меньшее значения в диагностике БК) – исследование продвижения контраста по тонкому кишечнику (возможно с воздухом – энтероклизис) или клизма с контрастом выявляют измененные участки тонкого или толстого кишечника (единичные или множественные сужения, характерные глубокие изъязвления, дающие картину «шипов розы» или «запонок»), свищи; УЗИ, КТ и МРТ – обнаружение абсцессов и свищей, кроме этого, визуализация стенки кишечника, оценка её толщины и ширины просвета; чувствительность КТ и МРТ в диагностике БК ≈80%.

3. Эндоскопия: илеоколоноскопия (колоноскопия с оценкой конечного отдела подвздошной кишки) с забором биоптатов из подвздошной кишки и каждого сегмента большой кишки является основным тестом в диагностике БК. Наиболее раннее изменение это мелкие афтоподобные язвы слизистой оболочки, затем ее отек без четких границ и глубокие язвы различной формы; типичны линейные язвы поперечные и продольные, дающие характерный эффект «булыжной мостовой». Ректоскопия – неправильной формы сужение просвета прямой кишки, островковые изменения слизистой оболочки, чередующиеся со здоровыми участками, язвы; в ≈50% случаев с вовлечением толстого кишечника слизистая оболочка прямой кишки имеет нормальный вид, но при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки прямой кишки можно обнаружить гранулемы или наличие гранулематозной реакции в подслизистом слое. Колоноскопия – позволяет оценить характер и степень воспаления в толстой кишке и в конечном отделе подвздошной кишки (показан забор большого количества биоптатов). Капсульная эндоскопия – при подозрении воспалительных изменений в тонком кишечнике, недоступном для обычных эндоскопических и радиологических обследований. Энтероскопия — в отдельных случаях она позволяет получить биоптаты из тонкой кишки, увеличивать стеноз, удалить задержанную эндоскопическую капсулу и остановить кровотечение.

4. Гистологическое исследование: нет патогномоничных гистологических признаков; в 60% случаев в стенке кишки неказеозные гранулемы с эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и лимфоцитов.

5. Микробиологические исследования: у пациентов с впервые диагностированной активной БК (либо с обострением) необходимо выполнить микробиологические исследования кала (в том числе учесть вероятность инфицирования C. difficile ).

Диагноз базируется на эндоскопическом, радиологическом и гистологическом подтверждении сегментарных воспалительных измененийв пищеварительном тракте, часто имеющих гранулематозный тип воспаления. Не существует точных диагностических критериев, в частности, позволяющих всегда отличить БК толстого кишечника от язвенного колита; у ≈10% больных диагностируют неопределенный тип колита.

1. БК подвздошной кишки:

1) туберкулез кишечника – трудно отличить, похожая гистологическая картина (гранулематозное воспаление) и аналогичное расположение в илеоцекальной области; решающими являются микробиологические исследования и наличие казеозного некроза

2) острый илеит – внезапное начало с симптомами, симулирующими аппендицит, обычно диагностируется во время лапаротомии; может быть вызван паразитами или палочками типа Yersinia .

2. БК толстой кишки:

1) язвенный колит →табл. 19-1

2) ишемический колит – пожилой возраст больных, в начале заболевания кишечное кровотечение, быстрое течение, характерная локализация изменений в области селезеночного угла

3) рак толстого кишечника – может напоминать БК, если вызывает сужение кишки на длинном участке; в основном пожилые больные, без локальных и общих признаков воспаления и типичных для БК изменений слизистой оболочки на участке сужения

4) синдром раздраженного кишечника.

1. Прекращение курения табака – очень важно для предупреждения рецидивов у курящих больных.

2. Избегание других факторов, вызывающих обострения – инфекций, НПВП, стресса.

3. Коррекция дефицитов: лечение обезвоживания, коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии и анемии; при форме с вовлечением в процесс подвздошной кишки или после её удаления – дефицита витамина В 12 .

Используется в качестве дополнительного лечения в активной фазе заболевания . У взрослых, диетическое лечение (элементная и полимерная диета) является менее эффективным, чем лечение кортикостероидами при индукции ремиссии и для этой цели може быть использовано только при отсутствии согласия пациента на фармакотерапию. Дополнительное либо полное парентеральное питание имеет значение при БК с фистулой, при синдроме короткой кишки и лечении недостаточности питания.

Специфическое фармакологическое лечение

1. Противовоспалительные препараты

1) ГКС – преднизон или преднизолон п/о 40–60 мг/сут.; при локализации процесса в илеоцекальной области – будесонид п/о 9 мг/сут. При высокой активности болезни в/в гидрокортизон 300 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут. После купирования острой фазы заболевания дозу ГКС необходимо постепенно уменьшать в течение 2–3 мес., до полной отмены (не всегда возможно).

2) аминосалицилаты – сульфасалазин п/о 4 г/сут., месалазин >2 г/сут. (препараты →разд. 4.19) — сомнительная эффективность в индукции ремиссии, отсутствие эффективности в поддержании ремиссии.

2. Иммуносупрессивные препараты: применяются в случае неэффективности или непереносимости ГКС препаратов и для терапии, поддерживающей ремиссию (препараты →разд. 4.19)

1) азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут., меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/сут.

2) метотрексат 25 мг/нед. в/м; для поддерживающей терапии 15 мг/нед. в/м

3. Биологические препараты: инфликсимаб : для индукции → 2 часовая в/в инфузия 5 мг/кг троекратно по схеме 0, 2 и 6 нед.; поддерживающая терапия → инфузия каждые 8 нед. Адалимумаб для индукции 80–160 мг п/к и через 2 нед. 40–80 мг; поддерживающая терапия 40 мг каждые 2 нед. Ведолизумаб — 300 мг в.в. инфузия в течение ≈30 минут в 0, 2 и 6 неделе, затем через каждые 8 нед.

4. Антибиотики: в случае изменений в перианальной области → метронидазол, ципрофлоксацин; при БК умеренной активности возможно рифаксимин.

1. Анальгетики: постоянная боль → метамизол или опиоиды с небольшим влиянием на моторику, напр. трамадол; колики → антихолинергические препараты.

2. Антидиарейные препараты: дифеноксилат с атропином 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 × в день или лоперамид 2–6 мг в случае необходимости; при поносе после резекции подвздошной кишки, в связи с нарушением абсорбции желчных кислот → холестирамин, 4 г (1 чайная ложка) во время еды.

Лечение в зависимости от локализации и активности заболевания

1) низкая – напр. больной может ходить, кушать и пить, с потерей 10%; лечение легкой формы заболевания неэффективно или при пальпации брюшной полости наблюдается чувствительное напряжение мышц; без явной непроходимости; концентрация СРБ выше верхней границы нормы

3) высокая – напр. истощение (ИМТ 90% ремиссия после 7 нед. лечения, но больше побочных эффектов по сравнению с будесонидом). У стероидрезистентных, стероидзависимых или больных непереносящих ГКС, можно рассмотреть назначение биологического препарата.

3. Заболевание высокой активности: необходимо применить ГКС, с начала в/в метилпреднизолон ; в случае рецидива биологический препарат в монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином. В случае неэффективности → необходимо рассмотреть хирургическое лечение.

Болезнь толстого кишечника

1. ГКС системно (не рекомендуется использовать сульфасалазин).

2. Рецидив умеренной или высокой активности: необходимо применить биологический препарат .

3. До назначения биологического или иммуносупрессивного лечения рассмотрите возможность хирургического лечения.

Обширная болезнь тонкого кишечника (>100 см)

Если активность болезни умеренная или высокая → необходимо применить преднизон/преднизолон п/о 1 мг/кг вместе с азатиоприном или меркаптопурином , а в случае их непереносимости или стероидрезистентности – с метотрексатом . Необходимо применить лечебное питание . В случае неэффективности → необходимо рассмотреть биологические препараты или хирургическое лечение .

Болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо применить ингибитор протонного насоса , при необходимости в комбинации с преднизоном/преднизолоном . В случае неэффективности → рассмотреть биологические препараты .

Болезнь со свищами

1. Перианальные свищи простые: если бессимптомные → без вмешательства; если вызывают жалобы → дренаж без рассечения или рассечение свища (фистулотомия), дополнительно метронидазол 750–1500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут.

2. Комбинированные перианальные свищи: лечение первого выбора → антибиотики либо азатиоприн или меркаптопурин вместе с хирургическим лечением; в случае перианального абсцесса → дренаж. Лечение второй линии → биологические препараты.

3. Кишечно-влагалищные свищи: низко расположенный и бессимптомный может не нуждаться в хирургическом вмешательстве; если симптоматический, обычно необходима операция. Симптоматичные прямокишечно-влагалищные свищи не поддаются консервативному лечению → хирургическое лечение. Свищи, выходящие из тонкой или сигмовидной кишки → резекция патологически измененного участка кишки.

4. Кишечно-пузырные свищи → хирургическое лечение. У больных с высоким риском (после многочисленных операций или с очень коротким кишечником) вначале консервативное лечение (антибиотики, иммунодепрессанты и биологические препараты).

5. Кишечно-кожные свищи: возникшие после оперативных вмешательств → сначала консервативное лечение (в том числе лечебное питание), операция после восстановления нормального состояния питания. Первичные свищи → оперативное лечение (иссечение участка кишки) или консервативное лечение.

Лечение, поддерживающее ремиссию

1. Не рекомендуется применение производных 5-AСК или ГКС для поддерживающей терапии. У некоторых больных, можно полностью отказаться от поддерживающей терапии.

2. Если ремиссия достигнута за счет применения ГКС, для поддерживающей терапии необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин, или метотрексат.

3. При обширной форме болезни необходимо применить азатиоприн.

4. У стероидзависимых больных необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин или метотрексат в монотерапии либо в сочетании с инфликсимабом или адалимумабом.

5. В случае рецидива во время поддерживающей терапии азатиоприном либо меркаптопурином сначала нужно убедиться, что больной добросовестно принимает лекарство, а затем рассмотреть замену на метотрексат либо на биологический препарат.

6. Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба или адалимумаба, необходимо рассмотреть возможность применения этих препаратов в качестве поддерживающей терапии. Также нужно рассмотреть возможность применения азатиоприна в качестве монотерапии, если больной не получал его раньше.

7. Отмену азатиоприна возможно рассматривать после 4 летней полной ремиссии. Лечение аналогами пурина может увеличить риск развития лимфомы, рака кожи и дисплазии шейки матки. Нет достаточно данных для определения продолжительности поддерживающей терапии метотрексатом или биологическим препаратом.

8. В зависимости от частоты, обширности и тяжести рецидивов, а также побочных явлений и интенсивности поддерживающей терапии следует рассматривать возможность хирургического лечения.

9. После резекции тонкой кишки применяют лечение, предотвращающее рецидивы – наиболее эффективны азатиоприн, меркаптопурин и препараты анти-ФНО.

10. При поддерживающей терапии перианальных свищей необходимо применять в течение ≥1 года азатиоприн либо меркаптопурин, или биологический препарат.

1) неотложно (экстренная операция) – полная непроходимость вследствие сужения тонкой кишки, массивное кровотечение, перфорация с разлитым перитонитом

2) срочно – отсутствие четкого улучшения в течение 7–10 дней интенсивного консервативного лечения, тяжелого обострения распространенного поражения толстой кишки

3) избирательно (наиболее часто) – внешние и внутренние свищи, внутрибрюшные инфекционные осложнения, обширные перианальные поражения, обнаружение либо подозрение рака, хроническая инвалидность вследствие постоянных неприятных симптомов, которые удерживаются, несмотря на надлежащее консервативное лечения, задержка физического развития с замедлением роста у детей.

2. Типы операций:

1) заболевание тонкого кишечника → щадящая резекция или интраоперационное расширение стриктур тонкой кишки (стриктуропластика)

2) болезнь правой или левой половины толстой кишки → гемиколэктомия

3) более обширные поражения толстой кишки → колэктомия с илеоректальным анастомозом или проктоколэктомия с образованием постоянной илеостомы.

Внешние свищи (перианальные, кишечно-кожные) и внутренние (между тонкой кишкой и слепой кишкой, иной петлёй тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и влагалищем), межпетлевые абсцессы и значительное сужение просвета кишки с симптомами неполной непроходимости, редко острая непроходимость кишечника, массивное кровотечение, свободная перфорация с разлитым перитонитом. Повышенный риск развития рака толстого кишечника, но меньший, чем при язвенном колите.

Такие, как при язвенном колите →разд. 4.19. Кроме того, часто: камни в желчном пузыре (30% больных с поражением подвздошной кишки), пальцы в виде барабанных палочек (40–60% больных с тяжелыми обострениями болезни) и мочекаменная болезнь (10%).

Просим присылать ваши замечания к тексту, используя формуляр обратной связи.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Воспаление кишки хламидиоз . или: Урогенитальный хламидиоз, хламидийный уретрит, хламидийный цервицит, хламидийная инфекция Симптомы хламидиоза ощущение дискомфорта и/или жжения в мочеиспускательном канале при […]
  • При острой боли в животе и подозрении на аппендицит до приезда врача можно Признаки аппендицита у подростков Если ваш ребенок жалуется на периодические боли в области живота, то следует обратить внимание на характер боли, поскольку это может быть началом […]
  • Беременность 41 неделя и боли в животе Календарь беременности Что происходит на 41 неделе беременности? Вы уже заждались? Возможно, ваш малыш появится на свет именно на 41 неделе беременности. Может быть, вам предстоит […]
  • Эрозивно геморрагический гастрит диета Геморрагический гастрит Эрозивный (геморрагический) гастрит – воспалительный процесс стенок желудка с образованием эрозий, на фоне которых происходит кровотечение. Заболевание характерно […]
  • Боль в животе при беременности при движении Болит живот при ходьбе во время беременности: есть ли о чем беспокоиться? Большинство беременных женщин жалуется, что у них при движении возникают боли. Беременность у каждой проходит […]