Частичное удаление прямой кишки

Оглавление:

Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения

П.В. Царьков 1 , И.А. Тулина 1 , Д.Н. Федоров 2 , А.Ю. Кравченко 1 , О.Ю. Самофалова 1
( 1 Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, отделение колопроктологии и хирургии тазового дна, 2 Отделение патологической анатомии)

Царьков Петр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН
Тулина Инна Андреевна – врач-хирург отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Контактная информация для переписки: [email protected]; 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
Федоров Дмитрий Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением патологической анатомии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН
Кравченко А.Ю. – научный сотрудник отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН
Самофалова О.Ю. – аспирант отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН

Цель исследования. Оценить эффективность экстрафасциальных хирургических вмешательств у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки.
Материал и методы. Из проспективной базы данных больных, пролеченных в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН за период с июня 2006 г. по декабрь 2009 г., выбраны последовательно поступившие пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0. Первую группу составили больные, которым выполнена операция в стандартном объеме (нервосохраняющая мезоректумэктомия), во вторую группу включены пациенты, которым проводились комбинированные вмешательства в связи с выявленной в предоперационном и/или интраоперационном периодах опухолевой фиксацией к соседним структурам и органам.
Результаты. В исследовании оценены результаты лечения 159 пациентов (87 мужчин, средний возраст 62 года), из которых комбинированные хирургические вмешательства на прямой кишке были выполнены в 68 наблюдениях (43%). Местнораспространенные опухоли чаще располагались в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки. Истинное прорастание опухоли в резецированные структуры и органы выявлено в 22% случаев.
Как у мужчин, так и у женщин чаще всего выполнялась резекция органов мочеполовой системы, а также структур боковой стенки таза. Общая летальность в исследуемой когорте пациентов составила 1,9%. Двухлетняя общая выживаемость была незначимо выше у больных после стандартных операций
(93,9%), чем у пациентов, перенесших экстрафасциальные вмешательства (85,9%, р=0,18). Двухлетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость в группе стандартных операций (97,6%) оказалась значительно выше, чем в группе экстрафасциальных резекций – 92,4 и 88,2% соответственно (р=0,02).
Двухлетняя кумулятивная канцерспецифичная выживаемость между группами сравнения достоверно не различалась – после стандартных резекций этот показатель составил 96,0%, после экстрафасциальных операций – 93,4% (р=0,37).
Выводы. Выполнение экстрафасциальных операций у больных с местнораспространенным раком прямой кишки не сопровождается ухудшением общей и канцерспецифичной выживаемости по сравнению со стандартными операциями.

Ключевые слова:
рак прямой кишки, хирургическое лечение, экстрафасциальный принцип.


Материал и методы исследования

В работе были использованы материалы проспективной базы данных историй болезней больных, пролеченных в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. В исследование были включены пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0. Диагноз устанавливали на основании обнаружения у больного гистологически подтвержденной аденоматозной опухоли, нижний полюс которой располагался на 1–18 см от края анального канала по тубусу ректоскопа. Критерием исключения было предоперационное или интраоперционное подтверждение отдаленных метастазов.
Из материалов проспективной базы данных и архивных историй болезни была получена следующая информация, касающаяся предоперационного периода: демографические показатели, дополнительные методы лечения перед операцией – лучевая терапия (ЛТ), химиотерапия (ХТ), химиолучевая терапия (ХЛТ), оценка физического статуса пациентов в предоперационном периоде по шкале ASA, высота расположения опухоли. Из протоколов патологоанатомического исследования удаленных препаратов получены сведения о наличии или отсутствии раковых клеток в границах резекции препарата (индексы R0 или R1), свидетельствовавшие о радикальности выполненной операции.
Для изучения онкологической эффективности хирургических вмешательств было оценено несколько показателей отдаленного послеоперационного периода. Под местным рецидивом опухоли понималось обнаружение признаков опухолевого роста в полости малого таза в месте выполненной операции или в проекции лимфатических узлов с помощью визуализационных, эндоскопических или инвазивных методов исследования либо по данным интраоперационной ревизии и гистологического анализа биоптатов новообразования. Были рассчитаны общая выживаемость, а также безрецидивная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли по прошествии заданного периода времени со дня операции) и канцерспецифичная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли и/или отдаленных метастазов по прошествии заданного периода времени со дня операции).
Статистический анализ материала был проведен с использованием программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., Оклахома, США). Для сравнения параметров между группами применялись тест χ-квадрат или точный тест Фишера для категориальных значений, t-критерий Стьюдента для количественных показателей. Расчеты показателей выживаемости проводили с помощью метода Каплана–Майера, сравнение кривых выживаемости выполняли с использованием логарифмически рангового критерия (log-rank). Статистически достоверными считали результаты при р≤0,05.
Все пациенты были разделены на две группы согласно объему выполненного оперативного вмешательства. Первую группу составили больные, которым выполнена стандартная резекция/экстирпация прямой кишки согласно принципам нервосохраняющей мезоректумэктомии. Во вторую группу включены пациенты, которым проведены экстрафасциальные вмешательства в связи с выявленной в предоперационном и/или интраоперационном периодах опухолевой фиксацией к соседним структурам и органам.
Ввиду отсутствия единой терминологии для обозначения подобных экстенсивных резекций нами был предложен термин «экстрафасциальные резекции», который может занять место в принятой в России классификации колоректальных операций как один из видов комбинированных вмешательств. Экстрафасциальный подход заключается в проведении плоскости резекции с непораженной стороны как при мезоректумэктомии, а с пораженной стороны (зоне фиксации к опухолевому узлу окружающих структур или органов) – в перенесении плоскости резекции в следующее по удаленности межслоевое пространство или при невозможности это сделать – в проведении плоскости резекции в толще или за пределами фиксированного образования на безопасном расстоянии от пальпируемого края опухолевой инфильтрации. Это сопровождается частичным или полным удалением вовлеченных в опухолевый процесс структур или органов единым блоком с мезоректальной клетчаткой. Целью такого подхода является достижение негативного циркулярного края резекции и соответственно – радикальное удаление опухоли.


Результаты исследования

В период с июня 2006 г. по декабрь 2009 г. в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН было выполнено 229 резекционных радикальных с точки зрения хирурга оперативных вмешательств у последовательно поступивших и пролеченных больных раком прямой кишки. Из них отдаленные метастазы (в печени, легких, костях таза) или канцероматоз брюшины на предоперационном и интраоперационном этапах выявлены у 54 пациентов, которые были исключены из исследования. Кроме того, у 15 человек диагностирован первично-множественный синхронный и метахронный рак прямой кишки. Таким образом, в данном исследовании были оценены 159 больных (87 мужчин 28–89 лет, средний возраст 62,0±10,8 года). Из них комбинированные хирургические вмешательства на прямой кишке выполнены у 68 (43%) пациентов, стандартные операции – у 91 (57%) пациента. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.


Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным показателям предоперационного периода – полу, возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, оцениваемой по индексу ASA (см. табл. 1). Стоит отметить, что в нашей когорте пациентов доля больных с местнораспространенным раком прямой кишки, которым перед операцией проводилась ЛТ или ХТ, была относительно небольшой (23%). Это объясняется наличием у значительного числа этих больных (34%) осложнений опухолевого процесса, явившихся противопоказанием для проведения такого лечения. Между группами не отмечено достоверных различий по высоте расположения опухоли в прямой кишке. Доля сфинктеросохраняющих вмешательств при эстрафасциальном подходе хотя и была меньше (73%), чем при стандартных резекциях (88%), тем не менее этот показатель является высоким для подобных экстенсивных вмешательств.
Из данных табл. 2 видно, что, как у мужчин, так и у женщин чаще всего выполнялась резекция органов мочеполовой системы, а также структур боковой стенки таза.

Изолированная фиксация к опухолевому конгломерату нервных сплетений с одной или другой стороны, потребовавшая их частичного удаления, имела место у 15 мужчин. Оценивая в структуре экстрафасциальных резекций прямой кишки варианты удаления образований малого таза у женщин, следует отметить, что в большинстве наблюдений резекция органов мочеполовой системы носила не изолированный характер, а сопровождалась одномоментным частичным удалением структур боковой стенки таза – нервов и сосудов. Резекция мочеточников также обычно являлась частью сложного комбинированного вмешательства, затрагивающего структуры, расположенные сбоку и сзади от прямой кишки. В единственном наблюдении фиксация к опухоли дна мочевого пузыря у женщины с сохраненной маткой явилась следствием высокоинвазивного роста опухоли, имеющей большие размеры и занимавшей практически весь вход в малый таз.
Среди всех пациентов, которым были выполнены экстрафасциальные резекции, истинное прорастание опухолью резецированных единым блоком с прямой кишкой фиксированных образований отмечено у 15 больных. Таким образом, частота истинного опухолевого прорастания (стадия Т4) в этой группе составила 22%. У остальных 53 пациентов данной группы фиксация резецированных структур и органов носила характер перитуморального воспаления в виде выраженного фиброза или склероза тканей вокруг опухоли. Радикальность выполненного хирургического вмешательства оценивалась на основании «чистоты» всех границ резекции в удаленном препарате, т. е. отсутствия опухолевых клеток по проксимальному, дистальному и циркулярным краям резекции. Общая частота R1 резекций составила 3,1%, а доля радикальных вмешательств (R0) в группах стандартных и экстрафасциальных операций достоверно не различалась – 96 и 93% соответственно (р=0,32). Кроме того, у 70% больных, перенесших экстрафасциальную резекцию прямой кишки, циркулярная плоскость резекции была проведена на расстоянии более 5 мм от края опухолевого роста, то есть на безопасном расстоянии.
Общая 30-дневная летальность в исследуемой когорте пациентов составила 1,9%. После выполнения экстрафасциальных резекций смерть одного пациента наступила вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии на 7-е сутки после операции. В группе стандартных резекций один больной умер в результате профузного кровотечения из общей подвздошной артерии, у другой больной летальный исход наступил на фоне мезентериального тромбоза.
Для оценки отдаленных результатов вмешательств в обеих группах были доступны данные о состоянии всех пациентов после операции в различные промежутки времени. Больные, умершие в ранний послеоперационный период, в анализ отдаленных результатов включены не были. Медиана прослеженности составила 19,7±11,3 мес. Исходя из величины медианы проведен анализ двухлетней выживаемости.
За исследуемый отдаленный послеоперационный период среди всех больных общей группы отмечено 15 летальных исходов – 7 в группе стандартных и 8 в группе экстрафасциальных резекций. Чаще всего это было связано с неконтролируемым прогрессированием опухолевого роста. Так, 4 пациента, перенесшие стандартное хирургическое вмешательство, умерли из-за метастатического поражения легких и/или печени и только одна женщина – вследствие развития местного рецидива опухоли через 4 мес после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Еще у 2 пациентов, перенесших стандартные хирургические вмешательства, причиной смерти явились острый коронарный синдром и острая сердечная недостаточность спустя 20 и 33 мес после операции.
В группе больных, которым были выполнены экстрафасциальные резекции, смерть 2 пациентов наступила в результате развития рецидивной опухоли в малом тазу и брюшной полости (через 7 и 8 мес после операции), у 3 больных причиной летального исхода стало прогрессирование метастатических очагов в печени, легких и головном мозге (через 16, 27 и 35 мес). Смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности и от тромбоэмболии легочной артерии наступила у 3 пациентов после экстрафасциальных резекций через 7, 12 и 18 мес соответственно. У 7 больных,перенесших такую операцию (10%), развился местный рецидив опухоли, при выполнении стандартных операций на прямой кишке подобный исход отмечен только у 2 пациентов (2%, р=0,03). Более частое развитие местного рецидива опухоли в этой группе больных может объясняться более инвазивным характером опухолевого роста при местнораспространенных опухолях. Косвенным свидетельством тому может быть обнаружение лимфогенного рецидива у 2 больных из группы экстрафасциальных резекций. Несмотря на то, что во время операции у обоих пациентов была выполнена латеральная лимфодиссекция со стороны наибольшего опухолевого роста и при исследовании удаленных лимфоузлов из запирательных пространств опухолевые клетки не были найдены, у одного больного спустя 27 мес после операции выявлены признаки опухолевого поражения запирательных лимфатических узлов с противоположной стороны, у второй пациентки через 19 мес установлено поражение паховых лимфоузлов с обеих сторон.
Двухлетняя общая выживаемость была незначимо выше у больных после выполнения стандартных операций (93,9%) по сравнению с пациентами, перенесшими экстрафасциальные вмешательства (85,9%, р=0,18). Двухлетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость в группе стандартных операций оказалась значительно выше (97,6%), чем в группе экстрафасциальных резекций (92,4 и 88,2%, р=0,02). Двухлетняя кумулятивная канцерспецифичная выживаемость между группами сравнения достоверно не различалась: после стандартных резекций этот показатель составил 96,0%, после экстрафасциальных – 93,4% (р=0,37). Полученные в ходе исследования данные представлены на рис. 1 и 2.


Обсуждение результатов исследования

В проведенном сравнительном исследовании был проанализирован опыт лечения достаточно большой группы больных раком прямой кишки, у которых в связи с выявленной дооперационно и интраоперационно фиксацией к опухоли соседних структур и органов была выполнена комбиниройванная резекция или экстирпация прямой кишки единым блоком с предлежащей структурой. Число таких пациентов в общей когорте изученных больных раком прямой кишки без отдаленных метастазов достаточно велико и составляет 43%. Это связано с тем, что наша клиника является одним из небольшого числа центров в регионе, специализирующихся на лечении сложных форм рака толстой кишки.
По данным зарубежных исследователей, в структуре всех злокачественных опухолей прямой кишки доля местнораспространенных раков, инфильтрирующих соседние органы и структуры, составляет от 5 до 22% [7, 10, 12, 14]. До сих пор среди колоректальных хирургов нет единого представления относительно того, какие опухоли называть местнораспространенными. Согласно классификации опухолей ТNM 6-го издания, местнораспространенными следует считать такие формы рака прямой кишки, при которых имеется гистологическое подтверждение распространения роста опухоли за пределы висцеральной фасции, окружающей мезоректальную клетчатку, с прямой инвазией в соседние с кишкой структуры или органы. Однако патоморфологический диагноз местнораспространенного рака можно поставить только после удаления операционного препарата. Несмотря на то, что характер сращения структур (истинное прорастание или воспалительная инфильтрация) до и во время операции достоверно установить нельзя, термин «местнораспространенный рак прямой кишки» часто используется в случаях, когда только предполагается непосредственное прорастание опухолью соседнего образования в малом тазу. К сожалению, в понимании большинства хирургов указанные формы злокачественных опухолей являются первично нерезектабельными. Между тем существуют данные, что при радикальном удалении таких опухолей возможно достижение длительного периода безрецидивной выживаемости. Если при гистологическом исследовании удаленного препарата в краях резекции опухолевые клетки не обнаружены (R0 резекция), средняя продолжительность жизни после операции составляет 37–55 мес [5, 18], а 5-летняя выживаемость при R0 резекциях значительно выше (49–60%), чем при R1 и R2 вмешательствах (23–31 и 0% соответственно). Таким образом, для достижения наилучших результатов хирургического лечения местнораспространенных опухолей прямой кишки необходимо радикальное иссечение опухолевого конгломерата единым блоком с микроскопически «чистыми» краями резекции.
Поскольку в настоящее время нет единства в терминологическом определении подобных вмешательств, нами был предложен термин «экстрафасциальные» резекции. При местнораспространенном раке прямой кишки при таких операциях плоскость выделения органа располагается кнаружи от собственной фасции кишки, т. е. экстрафасциально. Предлагаемое изменение существующей на сегодняшний день терминологической градации хирургических операций при раке рассматриваемой локализации будет способствовать более ясному и детальному пониманию объема операции, заложенного в ее название. Кроме того, благодаря тому, что этот термин составлен из международных латинских морфемных единиц, он может с легкостью применяться для обозначения экстенсивных операций не только в России, но и за рубежом, что позволит проводить единый анализ опубликованных в разных странах результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки.
Согласно нашему опыту, выполнение экстрафасциальных резекций сопровождалось развитием местного рецидива опухоли у 10% больных, что достоверно чаще, чем в группе пациентов, которым были выполнены стандартные вмешательства (2%, р=0,03). Между тем выявленные нами показатели значительно ниже, чем в других исследованиях [4, 21], где величина этого параметра может достигать 14–30% за 5-летний срок наблюдения при условии радикально выполненной операции. Однако учитывая тот факт, что в настоящей работе средний срок прослеженности пациентов приближается к 2 годам, мы не можем однозначно сравнивать с опубликованными результатами полученные нами данные относительно уровня местного рецидивирования при выполнении экстрафасциальных резекций. Следует также отметить, что не во всех наших наблюдениях развитие местного рецидива явилось следствием нерадикально выполненного первоначального вмешательства на прямой кишке. Среди 7 больных, у которых первичная резекция была проведена в пределах неизмененных тканей с негативными краями резекции, причинами развития местного рецидива стали: поражение лимфоузлов запирательных пространств или мезоректальных лимфоузлов в результате интрамезоректального выделения прямой кишки, а также обсеменение операционного поля раковыми клетками из зоны прорастания опухолью брюшинного покрова кишки или полностенного прорастания полых органов при их выделении единым блоком с опухолью.
В ходе проведенного анализа выживаемости пациентов при различных причинах смерти нами было установлено, что по сравнению со стандартными операциями выполнение экстрафасциальной резекции сопровождается значительным ухудшением 2-летней безрецидивной выживаемости, но не приводит к достоверному уменьшению канцерспецифичной выживаемости. Это свидетельствует о том, что не во всех наблюдениях в группе экстрафасциальных резекций летальный исход является следствием местного рецидива опухоли. Как при стандартных, так и при экстрафасциальных операциях чаще всего причинами смерти пациентов были прогрессирование метастатических очагов и острая сердечнососудистая недостаточность. Такой подробный анализ выживаемости пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки проводится впервые, и в существующих публикациях оценка канцерспецифичной и безрецидивной выживаемости не представлена.

Резекция прямой кишки (частичное удаление прямой кишки)

Вы ищете опытного врача-специалиста в области Резекция прямой кишки (частичное удаление прямой кишки)? На сайте PRIMO MEDICO вы найдете специалистов, клиники и центры только в интересующей вас области специализации на территории Германии, Австрии и Швейцарии.

Специалисты в области Резекция прямой кишки (частичное удаление прямой кишки)

Висцеральная хирургия
Мюнхен

Бариатрическая хирургия
Реклингхаузен

Бариатрическая хирургия
Вена

Висцеральная хирургия
Любек

Висцеральная хирургия
Дюссельдорф

Висцеральная хирургия
Листаль

Висцеральная хирургия
Цюрих

Информация по области Резекция прямой кишки (частичное удаление прямой кишки)

Если вам нужен врач, вы хотите получить лучшее медицинское обслуживание. Таким образом, пациент задается вопросом, где он сможет найти лучшую для себя клинику? Поскольку на этот вопрос нельзя ответить объективно, и серьезный врач никогда не будет утверждать, что он является лучшим в своей области, в этой ситуации можно полагаться только на опыт медика.

Мы поможем вам найти эксперта в интересующей вас области медицины. Мы проверили всех перечисленных врачей и клиники на предмет соответствия необходимой вам специализации в области Резекция прямой кишки (частичное удаление прямой кишки) и ждем вашего обращения или запроса на лечение.

Поиск врача по области специализации

В PRIMO MEDICO вы найдете только авторитетные медицинские учреждения и специалистов, которые были выбраны в соответствии со строгими правилами. Опыт, инновационные методы лечения и репутация в области науки и исследований играют важную роль.

Помощь в поиске врача

Мы будем рады помочь вам в выборе специалиста для ваших потребностей. Услуги PRIMO MEDICO всегда бесплатны и конфиденциальны для пациентов.

Место пластических операций в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пикунов Д. Ю., Шелыгин Ю. А.

В статье приводятся сводные литературные данные на основе изучения принципов роста аденокарцином нижнеампулярного отдела прямой кишки, свидетельствующие о возможности сохранения естественного пассажа по толстой кишке после хирургического удаления опухоли. Также приводится обзор как существующих на сегодняшний день методик сохранения элементов запирательного аппарата прямой кишки, так и способов пластического замещения удаляемых структур анального жома, позволяющих обеспечить приемлемое качество жизни оперированных пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Пикунов Д.Ю., Шелыгин Ю.А.,

Role of restorative surgery in low rectal cancer treatment

The problem of restoring of bowel continuity is one of the most actual in modern oncoproctology. This article is a review of techniques of sphincter-saving procedures in surgery for low rectal cancer, based on anatomical and morphological principles of growth of low rectal carcinomas. Besides, restorative techniques for replacement of removed elements of anal sphincters are presented.

Текст научной работы на тему «Место пластических операций в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки»

Место пластических операций в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки

Д.Ю. Пикунов, Ю.А. Шелыгин

ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития России, Москва

Контакты: Дмитрий Юрьевич Пикунов[email protected]

В статье приводятся сводные литературные данные на основе изучения принципов роста аденокарцином нижнеампулярного отдела прямой кишки, свидетельствующие о возможности сохранения естественного пассажа по толстой кишке после хирургического удаления опухоли. Также приводится обзор как существующих на сегодняшний день методик сохранения элементов запирательного аппарата прямой кишки, так и способов пластического замещения удаляемых структур анального жома, позволяющих обеспечить приемлемое качество жизни оперированных пациентов.

Ключевые слова: нижнеампулярный рак, сфинктеросохраняющие операции, интерсфинктерная резекция, аноректальная реконструкция, неосфинктер

Role of restorative surgery in low rectal cancer treatment

D.Y. Pikunov, Y.A. Shelygin

State Research Center of Coloproctology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow

The problem of restoring of bowel continuity is one of the most actual in modern oncoproctology. This article is a review of techniques of sphincter-saving procedures in surgery for low rectal cancer, based on anatomical and morphological principles of growth of low rectal carcinomas. Besides, restorative techniques for replacement of removed elements of anal sphincters are presented.

Key words: low rectal cancer, sphincter-sparing surgery, intersphincteric resection, anorectal reconstruction, neosphincter

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Так, по данным В.И. Чиссова и соавт. [7], в 2006 г. в России зафиксировано 23 612 новых случаев колоректального рака, что составляет 10,34 случая на 100 000 населения. Несмотря на активное развитие способов химиолуче-вой терапии, основным методом лечения РПК до настоящего времени остается хирургический. При этом вид вмешательства в большей степени зависит от опыта и предпочтений оперирующего хирурга.

В 1908 г. WE. Miles на основе патоморфологи -ческого исследования пришел к заключению, что РПК не является лишь болезнью самой прямой кишки, но носит системный характер. В первую очередь он подчеркнул роль лимфатической системы в распространении опухолевых клеток за пределы органа, постулируя необходимость одномоментного удаления прямой кишки и ее лимфатического дренажа брюшно-промежностным доступом [39]. В результате экстирпация органа на долгие годы приобрела статус «золотого стандарта» в лечении РПК.

В 1948 г. C.F. Dixon была предложена передняя резекция для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки как операция, позволяющая сохранить

запирательный аппарат и восстановить непрерывность кишечника, значительно улучшая тем самым качество жизни пациента без ухудшения онкологических результатов [16].

На основании изучения 1500 послеоперационных препаратов больных РПК J.C. Goligher и C.E. Dukes в 1951 г. сообщили о регистрации дистального интрамурального (внутристеночного) роста опухоли в 6,5 % наблюдений и менее чем в 2 % случаев — на расстоянии, превышающем 2 см относительно дистального края опухоли [20]. Примерно в то же время (1954) R.S. Grinnell описал случаи дистального интрамурального роста опухоли на протяжении от 1 до 7 см каудаль-нее нижнего полюса опухоли и рекомендовал с целью достижения «безопасной» дистальной линии резекции отступать от опухоли 5 см [21]. Таким образом, было сформулировано правило 5 см, ставшее на долгие десятилетия ориентиром для колоректальных хирургов в выборе вида оперативного вмешательства. Соответственно этому правилу, операцией выбора при опухолях ниже 5 см от верхнего края анального канала являлась брюшнопромежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки.

Вплоть до настоящего времени частота выполнения экстирпации прямой кишки остается неоправданно

высокой. По оценкам разных авторов, она колеблется от 18 до 58 % и в значительной мере зависит от опыта и предпочтений хирурга. Так, по данным R. Ricciardi et al., обобщивших результаты лечения РПК в США за период с 1988 по 2003 г., из 40 631 пациентов у 60,3 % была выполнена операция с утратой заднего прохода [53]. По оценке E. Morris et al., изучавших частоту БПЭ в Англии, из 31 223 больных РПК в 1998—2004 гг. экстирпация органа была выполнена у 27,3 % [41].

Таким образом, как минимум трети больных РПК в мире производится калечащая операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной ко-лостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни подобных пациентов значительно страдает, что связано, в первую очередь, с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологическими ограничениями в активной жизни [1, 8].

Соответственно этому, задачами современной онкопроктологии является не только увеличение продолжительности жизни, но и обеспечение социально приемлемого ее качества, что в первую очередь связано с решением следующих задач:

— восстановление естественного хода толстой кишки;

— моделирование запирательного аппарата прямой кишки с потенциальной возможностью волевого контроля дефекации;

— воссоздание накопительной функции.

В связи с этим наиболее важным направлением в достижении контролируемого держания является расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям. С развитием техники формирования колоректальных и колоанальных анастомозов такие вмешательства стали методом выбора в лечении среднеампулярного рака. С совершенствованием сшивающих аппаратов и методов наложения ручных анастомозов развилась тенденция к расширению показаний для формирования низких и ультранизких ректальных анастомозов.

Как было указано ранее, классической операцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки до настоящего времени является БПЭ. Причиной этого является неоправданное расширение дистальной границы резекции до 5 см, как было принято ранее. При этом проведенные в последние десятилетия многочисленные исследования доказали, что дистальный внутристеночный рост аденокарциномы прямой кишки крайне редко превышает 2 см.

Так, в 1983 г. N.S. Williams и M.F. Dixon на основании проведенных исследований установили, что, во-первых, дистальное интрамуральное распространение опухоли, превышающее 1 см, отмечено лишь в 10 % препаратов после БПЭ, во-вторых, все пациенты данной группы погибли от прогрессирования заболевания и отдаленного метастазирования, не пережив 3-летний рубеж

[63]. Эти же авторы в другой своей работе утверждают, что только низкодифференцированные опухоли наиболее часто обуславливают дистальный интрамуральный рост более 1 см от макроскопического края опухоли.

WG. Pollet и R.J. Nicholls (1983) не получили статистически достоверной разницы в уровне местных рецидивов и 5-летней выживаемости у больных, у которых от дистального края опухоли во время операции отступили 5 см, и пришли к заключению, что резекция прямой кишки в пределах 2 см от дистального края опухоли не приводит к ухудшению онкологического результата операции [51].

T. Nakagoe et al. (2003) выполнили исследование микроскопического интрамурального роста в 134 послеоперационных препаратах и при этом в 24,6 % случаев выявили интрамуральный рост. При проведении статистического анализа авторы определили, что дистальный рост опухоли выявлен при наличии распространенных форм новообразования (Т3/Т4—М1), наличие которых является независимым прогностическим фактором, влияющим на дистальный интрамуральный рост. При опухолях средне- и нижнеампулярного отдела в стадии Tis—T3 без отдаленного метастазирования возможно отступление от дистального края опухоли 2 см. Авторы соблюдали указанные онкологические принципы при выборе оперативного вмешательства и заключают, что при средне- и нижнеампулярном ректальном раке тотальная мезоректумэк-томия и соблюдение дистального клиренса до 2 см являются онкологически оправданными [44].

Если правило 2 см в настоящее время практически не вызывает сомнений, то весьма дискутабельным остается возможность удаления опухоли в пределах 1 см.

В 1990 г. N.D. Karanjia описал «близко-сбритый» (close-shaved) подход в лечении РПК, когда дистальная линия резекции проходит менее чем в 1 см от нижнего полюса опухоли [31].

В 1992 г. A.M. Vfernava et al., проанализировав результаты лечения 243 больных РПК в зависимости от границ резекции более или менее 8 мм от края опухоли, сообщил, что дистальный клиренс протяженностью > 0,8 см является адекватным для большинства аденокарцином прямой кишки [59]. Уменьшение этого расстояния ведет к существенному ухудшению результатов лечения. В то же время авторы указывают на отсутствие статистической достоверности сравнения.

Анализируя данные литературы и результаты собственного исследования, А.А. Невольских и соавт. в 2009 г. приходят к выводу, что операции с дистальным краем резекции 1 см применимы у больных с низкой локализацией Т1—Т3 опухолей при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов. У больных в стадии Т4 или N1—2 существует вероятность интрамурального распространения опухоли на расстояние более 1 см от ее макроскопически видимого края, однако риск этого не превышает 10 % [2].

Таким образом, по существующим в настоящее время понятиям, уменьшение дистального края резекции до 1 см от визуальной нижней границы опухоли не ведет к ухудшению отдаленных результатов лечения, в частности к росту числа местных рецидивов (B. Kuvshinoff, 2001 [34]; S. Andreola, 2001 [9]; H.G. Moore, 2003 [40]; J.G. Guillem, 2007 [22]; E. Leo, 2009 [36]).

В то же время в современной литературе даже большее значение в отношении влияния на онкологический исход лечения уделяется такому понятию, как латеральная (циркулярная) граница резекции (R.J. Heald [24, 25], P. Quirke [52], D.F. de Haas-Kock [14], A. Wibe [61], T Wggers [62], I.D. Nagtegaal [43], R. Glynne-Jones [19], C. Wang [60]).

В 1986 г. P. Quirke et al. приходят к заключению, что латеральное распространение опухоли (венозная и прямая инвазия, формирование изолированных брыжеечных депозитов опухоли, периневральная инвазия) и неадекватная латеральная линия резекции являются основной причиной тазовых рецидивов. При этом латеральный край резекции > 1 мм считается приемлемым и свидетельствует о R0 резекции кишки [52].

В 2002 г. A. Wibe et al. [61] приводят анализ результатов хирургического лечения 686 больных РПК. При этом в группе с позитивным циркулярным краем резекции (65 пациентов) местный рецидив опухоли развился в 22 % случаев по сравнению с 5 % в группе с латеральной границей резекции > 1 мм. Отдаленные метастазы выявлены у 40 и 12 % в группах соответственно. На основании полученных результатов авторы приходят к выводу, что вовлечение циркулярной границы резекции оказывает основное влияние на уровень местных рецидивов, отдаленных метастазов и выживаемость.

По результатам нидерландского исследования (Dutch Trial), включившего 1861 пациента, позитивная циркулярная линия резекции отмечена в 17 % случаев. При этом 2-летний уровень местных рецидивов в этой группе больных составил 13 % по сравнению с 4 % в группе с чистой латеральной границей резекции.

Таким образом, на смену абстрактному принципу удаления пораженной злокачественным новообразованием прямой кишки вместе с запирательным аппаратом пришла концепция абластичного удаления препарата в пределах адекватных (дистальной, циркулярной, проксимальной) границ резекции, учитывая гистологическое строение опухоли, высоту ее расположения над зубчатой линией и стадию опухолевого процесса. Соответственно этому, а также в связи с развитием и внедрением в широкую практику механических аппаратов для формирования кишечных анастомозов, стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли > 2 см от верхнего края анального канала становятся сфинктеросохраняющие операции.

Вместе с тем наиболее спорной остается проблема лечения больных раком нижнеампулярного отдела

прямой кишки (0—5 см от уровня перианальной кожи). Мнения ученых по поводу выбора вида оперативного вмешательства в случае расположения новообразования непосредственно над аноректальной линией неоднозначны.

Предложенный в 1977 г. J.A. Lyttle и A.G. Parks [37] интерсфинктерный способ удаления прямой кишки и внутренней части анального канала в лечении воспалительных заболеваний прямой кишки в 80-х годах прошлого столетия берется на вооружение рядом онкохирургов для лечения низкорасположенных новообразований прямой кишки. В отличие от «близко-сбритого» подхода, данная методика позволяет обеспечить дистальную линию резекции в 1—2 см, не противореча существующим онкологическим принципам.

Суть интерсфинктерного подхода заключается в том, что производится удаление всей прямой кишки и частичное или тотальное удаление внутреннего сфинктера с последующим низведением сегмента толстой кишки на промежность и формированием колоа-нального анастомоза.

J. Braun et al. в 1992 г. [10] на основании анализа результатов лечения 63 больных, перенесших ин-терсфинктерную резекцию, и 77 пациентов — БПЭ, пришли к выводу, что сфинктеросохраняющее вмешательство не ухудшает 5-летнюю выживаемость, которая отмечена у 62 и 53 % соответственно.

S. Andreola et al. в 2001 г. [9] опубликовали результаты исследования, включающего 154 пациента с аденокарциномами нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией от 4 до 5 см от края ануса, из них 76 в стадии T2—3N0M0. Во всех случаях выполнялось удаление прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и формированием колоэндоанального анастомоза. В 35 случаях расстояние от нижнего полюса опухоли до границы резекции составило 10 мм. Пациенты были разделены на 2 группы соответственно. Дистальный интрамуральный рост был зафиксирован в двух случаях при стадии T2N0M0 и в четырех случаях при стадии T3N0M0, и не превысил 3,5 мм. Опухолевая инвазия в хирургических границах резекции обнаружена в 6 препаратах первой группы (5 в стенке кишки и 1 в параректальной клетчатке) и в 2 препаратах второй группы (оба в параректальной клетчатке). Общая частота местного рецидивирования составила 11,4 % (4/35) в первой группе и 7,3 % — во второй, при этом ни в одном из 6 случаев дистального интрамурального роста не зафиксировано местных рецидивов. У 3 пациентов из 76 впоследствии развились легочные метастазы.

В работе E. Rullier et al. (2005) [54] приводятся результаты выполнения интерсфинктерной резекции по поводу РПК с локализацией опухоли в пределах 5 см от края ануса. Оперировано 92 пациента, причем 72 из них с опухолью в стадии Т3. Авторам удалось добиться неплохих отдаленных результатов: местный рецидив выявлен у 1 пациента из 58 (2 %), прослеженных более 2 лет

с момента операции, отдаленные метастазы выявлены в 19 % случаев.

В опубликованной в 2006 г. работе N. Saito et al. [55] приводятся сводные результаты выполнения ин-терсфинктерной резекции у 228 пациентов в 7 лечебных учреждениях Японии за период 1995—2004 гг. При анализе отдаленных результатов выявлено, что 3-летний уровень местных рецидивов составил 5,8 и 6,7 % за 5 лет. Пятилетняя выживаемость зафиксирована на уровне 83,2 %. При этом необходимо учитывать, что почти половина пациентов (103, или 45,2 %) имели опухоль в стадии Т3.

В 2007 г. H.S. Tilney и P.P. Tekkis [58] провели анализ выполнения интерсфинктерной резекции в странах Европы с 1998 по 2006 г. на основании опубликованных результатов исследований в англоязычной медицинской прессе. В анализ включена 21 работа из 13 различных медицинских центров. При этом дистальная граница резекции колебалась от 0,3 см до 2,9 см, циркулярная линия резекции — от 0 до 15 мм. Уровень местных рецидивов составил 9,5 % (51 из 538 пациентов), средняя 5-летняя выживаемость — 81,5 %. Авторы наблюдали тенденцию к значительно более высокому уровню местных рецидивов при опухолях с пораженными регионарными лимфатическими узлами.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения интерсфинктерных резекций у пациентов с расположением опухоли в 1—2 см над зубчатой линией. В то же время немаловажным в условиях удаления части запирательного аппарата прямой кишки выглядит вопрос о функциональных результатах подобных операций и качестве жизни пациентов.

Внутренний сфинктер прямой кишки играет важную роль в обеспечении функции держания кишечного содержимого и процессе дефекации. Повреждение сфинктерного механизма, связанное с его травмой или полным удалением, может вести к частичной или полной инконтиненции, и, следовательно, нарушению качества жизни пациентов (R. Gamagami, 2000; F. Bretagnol, 2004) [11, 18].

При этом по данным N. Saito et al. (2006) [55], сравнивавших функциональные результаты в зависимости от протяженности резекции внутреннего сфинктера у 181 пациента, полное удаление последнего ведет к достоверно худшим функциональным последствиям, чем частичная или субтотальная его резекция. На этом фоне отмечается тенденция к постепенному улучшению функции держания и физиологических показателей в течение 12 мес после закрытия превентивной стомы. Авторы приходят к выводу, что выполнение ин-терсфинктерной резекции прямой кишки обосновано как с онкологической, так и с функциональной точки зрения, позволяет обеспечить хорошую и удовлетворительную функцию держания у 68 % пациентов даже при субтотальной резекции внутреннего сфинктера, однако полное удаление последнего ведет к значительному

уменьшению отдаленных физиологических показателей работы запирательного аппарата и снижению качества жизни больных.

В похожей по дизайну работе R. Gamagami et al. (2000) [18] представлены аналогичные результаты. В исследование включен 191 пациент, оперированный по поводу РПК на уровне 5 см и ниже. Они были разделены по высоте колоанального анастомоза от края ануса на 3 группы: 1-я группа — от 0,5 до 2 см (резекция 1—2,5 см анального канала); 2-я группа — 2—3 см (резекция

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Фракция асд 2 при раке прямой кишки АСД Ф-2 помогает (Страница 1 из 4) Страницы 1 2 3 4 Далее Чтобы отправить ответ, вы должны войти или зарегистрироваться Сообщений [ с 1 по 25 из 89 ] 1 Тема от Гулнара 2008-01-02 21:35:04 […]
  • Как приучить ребенка спать на животе Как приучить ребенка спать на животе Как научить ребенка спать на животе? Страхи перед СДС. Перейти на страницу: Сообщение ленчик » Вт авг 16, 2005 19:12 Сообщение Леля » Ср авг […]
  • Дыхание при заболевании жкт Дыхание при заболевании жкт Упражнения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (А. Г. Дембо, С. Н. Попов, 1973; С. Н. Попов, 1985; А. В. Машков, 1986; В. А.Епифанов, В. Н. Мошков, Р. […]
  • Этиология гастрита и язвенно Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Язвенная болезнь и хронический гастрит, ассоциированные с инфекцией H. Pylori (дыхательная лазерная диагностика и современная […]
  • Дивертикул поперечной ободочной кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение Оглавление диссертации […]