Дисфункции пищевода

Оглавление:

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода – расстройство продвижения пищевого комка из глотки в желудок, не связанное с органическим поражением пищеводной стенки. В зависимости от вида дискинезии, в клинической картине отмечаются боли за грудиной различной интенсивности и продолжительности, дисфагия, регургитация пищи в ротовую полость, изжога. Диагностика включает рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, эзофагеальную манометрию, анализ кала на скрытую кровь. С лечебной целью применяются немедикаментозные методы (диета, профилактика повышения давления в брюшной полости), седативные и антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов. Хирургическое лечение используется редко.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода является довольно распространенным заболеванием; отдельные ее виды выявляют примерно у 3% пациентов, которым проводится ЭГДС. По мнению большинства исследователей в области гастроэнтерологии, различные виды нарушений моторики пищевода чаще всего встречаются у женщин (примерно в 70% всех случаев) в возрасте после 30 лет. Отмечается, что с возрастом заболеваемость дискинезиями растет, поэтому пик выявления приходится на пожилой возраст. Отсутствие яркой клинической картины приводит к низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью. Часто дискинезии пищевода фигурируют в карточках как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хотя она является лишь одной из разновидностей данной патологии.

Причины дискинезии пищевода

Дискинезия пищевода может развиться первично (при отсутствии другой патологии) либо вторично — на фоне заболеваний пищевода (эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и рак пищевода) и других органов (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тяжелая патология нервной системы, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит), приема некоторых лекарственных препаратов. В настоящей статье будут рассмотрены первичные дискинезии пищевода, не имеющие под собой органической основы.

Нарушение моторики и формирование первичной дискинезии пищевода происходит в результате воздействия стрессов, сбоев в развитии мышечной оболочки и нервного аппарата пищевода. В результате этих причин возникает дискоординация нервной и гуморальной регуляции сокращения стенки пищевода, развивается двигательная дисфункция.

В зависимости от того, в каком отделе отмечаются моторные нарушения, а также от их направленности, выделяют две группы дискинезий пищевода: расстройства перистальтики грудного отдела пищевода и пищеводных сфинктеров. Дискинезии пищевода в грудном отделе бывают гипермоторные (сегментарный спазм пищевода, диффузный эзофагоспазм, неспецифические моторные нарушения) и гипомоторные. Нарушения сокращения возможны как на уровне нижнего пищеводного сфинктера (ГЭРБ, ахалазия кардии, кардиоспазм), так и верхнего.

Симптомы дискинезии пищевода

Для гипермоторной дискинезии пищевода характерны повышение тонуса и двигательной активности не только во время проглатывания пищи, но и вне его. У каждого десятого пациента данный вид дискинезии пищевода не имеет выраженной клинической картины, выявить эту патологию удается лишь во время случайного обследования пациента по другому поводу. У остальных больных отмечается непостоянная дисфагия (периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев), усиливающаяся на фоне курения, злоупотребления алкоголем, специями, слишком горячей пищей и напитками, стрессами. Боли за грудиной обычно возникают на фоне полного здоровья, по интенсивности и иррадиации схожи с болями при стенокардии (отличительный признак – не связаны с физической нагрузкой). При выраженном спазме пищевода может отмечаться чувство комка, инородного тела в пищеводе.

Особенностью сегментарного спазма пищевода является затруднение прохождения в желудок полужидкой пищи и продуктов, богатых клетчаткой (сметана, соки, хлеб, фрукты и овощи); боли умеренные, без иррадиации, имеют постепенное начало и конец. Диффузный эзофагоспазм характеризуется очень сильными загрудинными болями, иррадиирующими по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральную область, плечи и челюсть. Болевой синдром может возникнуть как на фоне приема пищи, так и внезапно, длится обычно долго, иногда купируется глотком воды. После окончания приступа отмечается срыгивание желудочным содержимым. Дисфагия обычно постоянна, более выражена при прохождении жидкой пищи и почти незаметна при проглатывании твердой. На фоне сохранной перистальтики пищевода регистрируется неспецифическая дискинезия пищевода: боли появляются нерегулярно, локализуются в средней или верхней части грудины, связаны с приемом пищи, непродолжительные. Купируются обычно самостоятельно. Дисфагия нехарактерна для этого вида дискинезии пищевода. Дифференцировать гипермоторную дискинезию пищевода следует с раком пищевода, ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца.

Первичная гипомоторная дискинезия пищевода встречается очень редко и в основном связана с возрастом и злоупотреблением алкоголем. Часто сопровождается рефлюкс-эзофагитом. В каждом пятом случае данный вид дискинезии протекает бессимптомно, у остальных регистрируют дисфагию, чувство переполнения и тяжести в желудке после еды, срыгивания желудочным содержимым, эзофагит.

К нарушениям работы сфинктеров пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии, нарушения сокращения верхнего сфинктера. Кардиоспазм (спазм нижнего сфинктера пищевода) характеризуется повышением тонуса нижних отделов пищевода и затруднением прохождения пищи через нижний его сфинктер. Пациенты с такой патологией эмоционально лабильны и раздражительны, предъявляют жалобы на ощущение комка либо инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и волнении, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и жжением за грудиной. Если усиление моторики распространяется и на желудок, беспокоит изжога, отрыжка.

Ахалазия кардии отличается от кардиоспазма снижением тонуса нижних отделов пищевода на фоне затруднения прохождения пищи через нижний сфинктер. Дисфагия провоцируется стрессами, быстрым поглощением пищи, определенными продуктами. Характерно чувство переполнения и давления в области желудка и за грудиной, срыгивание съеденной пищей, боль за грудиной. Часто сопровождается эзофагитом. Расстройства сокращения верхнего сфинктера встречаются редко и выражаются в нарушениях глотания, пищеводно-глоточной регургитации.

Диагностика дискинезии пищевода

Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на дискинезию пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является рентгеноскопия пищевода. На гипермоторную дискинезию во время исследования указывают зубчатые контуры пищеводной стенки, задержка прохождения контраста более 5 сек., локальные деформации, неперистальтические сокращения пищевода при глотании; на другие виды дискинезии пищевода — спазм сфинктеров, отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии кардии).

Эзофагеальная манометрия выявляет спастические сократительные волны в пищеводе с повышением давления более 30 мм. рт. ст., неполную релаксацию нижнего сфинктера, эпизоды нормальной перистальтики (дифференцируют спазм пищевода и ахалазию кардии). Эзофагоскопия, анализ кала на скрытую кровь используются для выявления осложнений дискинезии пищевода и сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое исследование может провоцировать усиление болей за грудиной, не несет большой информационной нагрузки.

Лечение и профилактика дискинезии пищевода

Для лечения дискинезий пищевода широко используется диета – частое дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть термически, механически и химически щадящей, исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Следует избегать физических нагрузок, нагибания, переедания.

Из медикаментов, нормализующих моторику пищевода и обладающих спазмолитическим действием, назначают блокаторы кальциевых каналов, антихолинолитики, нитраты. Широкое применение нашли и седативные средства. Проводится лечение осложнений дискинезии пищевода (ГЭРБ, эзофагитов). Хирургическое лечение возможно только при неэффективности консервативного и тяжелых формах заболевания.

Прогноз зависит от многих факторов: вида дискинезии пищевода, ее длительности и течения. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента. Профилактика заключается в регулярном прохождении медосмотров, своевременной терапии заболеваний, которые могут привести к дискинезии пищевода. Лечение в санаториях является отличной профилактикой обострений.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода – расстройство продвижения пищевого комка из глотки в желудок, не связанное с органическим поражением пищеводной стенки. В зависимости от вида дискинезии, в клинической картине отмечаются боли за грудиной различной интенсивности и продолжительности, дисфагия, регургитация пищи в ротовую полость, изжога. Диагностика включает рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, эзофагеальную манометрию, анализ кала на скрытую кровь. С лечебной целью применяются немедикаментозные методы (диета, профилактика повышения давления в брюшной полости), седативные и антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов. Хирургическое лечение используется редко.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода является довольно распространенным заболеванием; отдельные ее виды выявляют примерно у 3% пациентов, которым проводится ЭГДС. По мнению большинства исследователей в области гастроэнтерологии, различные виды нарушений моторики пищевода чаще всего встречаются у женщин (примерно в 70% всех случаев) в возрасте после 30 лет. Отмечается, что с возрастом заболеваемость дискинезиями растет, поэтому пик выявления приходится на пожилой возраст. Отсутствие яркой клинической картины приводит к низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью. Часто дискинезии пищевода фигурируют в карточках как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хотя она является лишь одной из разновидностей данной патологии.

Причины дискинезии пищевода

Дискинезия пищевода может развиться первично (при отсутствии другой патологии) либо вторично — на фоне заболеваний пищевода (эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и рак пищевода) и других органов (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тяжелая патология нервной системы, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит), приема некоторых лекарственных препаратов. В настоящей статье будут рассмотрены первичные дискинезии пищевода, не имеющие под собой органической основы.

Нарушение моторики и формирование первичной дискинезии пищевода происходит в результате воздействия стрессов, сбоев в развитии мышечной оболочки и нервного аппарата пищевода. В результате этих причин возникает дискоординация нервной и гуморальной регуляции сокращения стенки пищевода, развивается двигательная дисфункция.

В зависимости от того, в каком отделе отмечаются моторные нарушения, а также от их направленности, выделяют две группы дискинезий пищевода: расстройства перистальтики грудного отдела пищевода и пищеводных сфинктеров. Дискинезии пищевода в грудном отделе бывают гипермоторные (сегментарный спазм пищевода, диффузный эзофагоспазм, неспецифические моторные нарушения) и гипомоторные. Нарушения сокращения возможны как на уровне нижнего пищеводного сфинктера (ГЭРБ, ахалазия кардии, кардиоспазм), так и верхнего.

Симптомы дискинезии пищевода

Для гипермоторной дискинезии пищевода характерны повышение тонуса и двигательной активности не только во время проглатывания пищи, но и вне его. У каждого десятого пациента данный вид дискинезии пищевода не имеет выраженной клинической картины, выявить эту патологию удается лишь во время случайного обследования пациента по другому поводу. У остальных больных отмечается непостоянная дисфагия (периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев), усиливающаяся на фоне курения, злоупотребления алкоголем, специями, слишком горячей пищей и напитками, стрессами. Боли за грудиной обычно возникают на фоне полного здоровья, по интенсивности и иррадиации схожи с болями при стенокардии (отличительный признак – не связаны с физической нагрузкой). При выраженном спазме пищевода может отмечаться чувство комка, инородного тела в пищеводе.

Особенностью сегментарного спазма пищевода является затруднение прохождения в желудок полужидкой пищи и продуктов, богатых клетчаткой (сметана, соки, хлеб, фрукты и овощи); боли умеренные, без иррадиации, имеют постепенное начало и конец. Диффузный эзофагоспазм характеризуется очень сильными загрудинными болями, иррадиирующими по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральную область, плечи и челюсть. Болевой синдром может возникнуть как на фоне приема пищи, так и внезапно, длится обычно долго, иногда купируется глотком воды. После окончания приступа отмечается срыгивание желудочным содержимым. Дисфагия обычно постоянна, более выражена при прохождении жидкой пищи и почти незаметна при проглатывании твердой. На фоне сохранной перистальтики пищевода регистрируется неспецифическая дискинезия пищевода: боли появляются нерегулярно, локализуются в средней или верхней части грудины, связаны с приемом пищи, непродолжительные. Купируются обычно самостоятельно. Дисфагия нехарактерна для этого вида дискинезии пищевода. Дифференцировать гипермоторную дискинезию пищевода следует с раком пищевода, ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца.

Первичная гипомоторная дискинезия пищевода встречается очень редко и в основном связана с возрастом и злоупотреблением алкоголем. Часто сопровождается рефлюкс-эзофагитом. В каждом пятом случае данный вид дискинезии протекает бессимптомно, у остальных регистрируют дисфагию, чувство переполнения и тяжести в желудке после еды, срыгивания желудочным содержимым, эзофагит.

К нарушениям работы сфинктеров пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии, нарушения сокращения верхнего сфинктера. Кардиоспазм (спазм нижнего сфинктера пищевода) характеризуется повышением тонуса нижних отделов пищевода и затруднением прохождения пищи через нижний его сфинктер. Пациенты с такой патологией эмоционально лабильны и раздражительны, предъявляют жалобы на ощущение комка либо инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и волнении, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и жжением за грудиной. Если усиление моторики распространяется и на желудок, беспокоит изжога, отрыжка.

Ахалазия кардии отличается от кардиоспазма снижением тонуса нижних отделов пищевода на фоне затруднения прохождения пищи через нижний сфинктер. Дисфагия провоцируется стрессами, быстрым поглощением пищи, определенными продуктами. Характерно чувство переполнения и давления в области желудка и за грудиной, срыгивание съеденной пищей, боль за грудиной. Часто сопровождается эзофагитом. Расстройства сокращения верхнего сфинктера встречаются редко и выражаются в нарушениях глотания, пищеводно-глоточной регургитации.

Диагностика дискинезии пищевода

Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на дискинезию пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является рентгеноскопия пищевода. На гипермоторную дискинезию во время исследования указывают зубчатые контуры пищеводной стенки, задержка прохождения контраста более 5 сек., локальные деформации, неперистальтические сокращения пищевода при глотании; на другие виды дискинезии пищевода — спазм сфинктеров, отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии кардии).

Эзофагеальная манометрия выявляет спастические сократительные волны в пищеводе с повышением давления более 30 мм. рт. ст., неполную релаксацию нижнего сфинктера, эпизоды нормальной перистальтики (дифференцируют спазм пищевода и ахалазию кардии). Эзофагоскопия, анализ кала на скрытую кровь используются для выявления осложнений дискинезии пищевода и сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое исследование может провоцировать усиление болей за грудиной, не несет большой информационной нагрузки.

Лечение и профилактика дискинезии пищевода

Для лечения дискинезий пищевода широко используется диета – частое дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть термически, механически и химически щадящей, исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Следует избегать физических нагрузок, нагибания, переедания.

Из медикаментов, нормализующих моторику пищевода и обладающих спазмолитическим действием, назначают блокаторы кальциевых каналов, антихолинолитики, нитраты. Широкое применение нашли и седативные средства. Проводится лечение осложнений дискинезии пищевода (ГЭРБ, эзофагитов). Хирургическое лечение возможно только при неэффективности консервативного и тяжелых формах заболевания.

Прогноз зависит от многих факторов: вида дискинезии пищевода, ее длительности и течения. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента. Профилактика заключается в регулярном прохождении медосмотров, своевременной терапии заболеваний, которые могут привести к дискинезии пищевода. Лечение в санаториях является отличной профилактикой обострений.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода – расстройство продвижения пищевого комка из глотки в желудок, не связанное с органическим поражением пищеводной стенки. В зависимости от вида дискинезии, в клинической картине отмечаются боли за грудиной различной интенсивности и продолжительности, дисфагия, регургитация пищи в ротовую полость, изжога. Диагностика включает рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, эзофагеальную манометрию, анализ кала на скрытую кровь. С лечебной целью применяются немедикаментозные методы (диета, профилактика повышения давления в брюшной полости), седативные и антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов. Хирургическое лечение используется редко.

Дискинезия пищевода

Дискинезия пищевода является довольно распространенным заболеванием; отдельные ее виды выявляют примерно у 3% пациентов, которым проводится ЭГДС. По мнению большинства исследователей в области гастроэнтерологии, различные виды нарушений моторики пищевода чаще всего встречаются у женщин (примерно в 70% всех случаев) в возрасте после 30 лет. Отмечается, что с возрастом заболеваемость дискинезиями растет, поэтому пик выявления приходится на пожилой возраст. Отсутствие яркой клинической картины приводит к низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью. Часто дискинезии пищевода фигурируют в карточках как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хотя она является лишь одной из разновидностей данной патологии.

Причины дискинезии пищевода

Дискинезия пищевода может развиться первично (при отсутствии другой патологии) либо вторично — на фоне заболеваний пищевода (эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и рак пищевода) и других органов (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, тяжелая патология нервной системы, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит), приема некоторых лекарственных препаратов. В настоящей статье будут рассмотрены первичные дискинезии пищевода, не имеющие под собой органической основы.

Нарушение моторики и формирование первичной дискинезии пищевода происходит в результате воздействия стрессов, сбоев в развитии мышечной оболочки и нервного аппарата пищевода. В результате этих причин возникает дискоординация нервной и гуморальной регуляции сокращения стенки пищевода, развивается двигательная дисфункция.

В зависимости от того, в каком отделе отмечаются моторные нарушения, а также от их направленности, выделяют две группы дискинезий пищевода: расстройства перистальтики грудного отдела пищевода и пищеводных сфинктеров. Дискинезии пищевода в грудном отделе бывают гипермоторные (сегментарный спазм пищевода, диффузный эзофагоспазм, неспецифические моторные нарушения) и гипомоторные. Нарушения сокращения возможны как на уровне нижнего пищеводного сфинктера (ГЭРБ, ахалазия кардии, кардиоспазм), так и верхнего.

Симптомы дискинезии пищевода

Для гипермоторной дискинезии пищевода характерны повышение тонуса и двигательной активности не только во время проглатывания пищи, но и вне его. У каждого десятого пациента данный вид дискинезии пищевода не имеет выраженной клинической картины, выявить эту патологию удается лишь во время случайного обследования пациента по другому поводу. У остальных больных отмечается непостоянная дисфагия (периоды ремиссии могут достигать нескольких месяцев), усиливающаяся на фоне курения, злоупотребления алкоголем, специями, слишком горячей пищей и напитками, стрессами. Боли за грудиной обычно возникают на фоне полного здоровья, по интенсивности и иррадиации схожи с болями при стенокардии (отличительный признак – не связаны с физической нагрузкой). При выраженном спазме пищевода может отмечаться чувство комка, инородного тела в пищеводе.

Особенностью сегментарного спазма пищевода является затруднение прохождения в желудок полужидкой пищи и продуктов, богатых клетчаткой (сметана, соки, хлеб, фрукты и овощи); боли умеренные, без иррадиации, имеют постепенное начало и конец. Диффузный эзофагоспазм характеризуется очень сильными загрудинными болями, иррадиирующими по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральную область, плечи и челюсть. Болевой синдром может возникнуть как на фоне приема пищи, так и внезапно, длится обычно долго, иногда купируется глотком воды. После окончания приступа отмечается срыгивание желудочным содержимым. Дисфагия обычно постоянна, более выражена при прохождении жидкой пищи и почти незаметна при проглатывании твердой. На фоне сохранной перистальтики пищевода регистрируется неспецифическая дискинезия пищевода: боли появляются нерегулярно, локализуются в средней или верхней части грудины, связаны с приемом пищи, непродолжительные. Купируются обычно самостоятельно. Дисфагия нехарактерна для этого вида дискинезии пищевода. Дифференцировать гипермоторную дискинезию пищевода следует с раком пищевода, ГЭРБ, ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца.

Первичная гипомоторная дискинезия пищевода встречается очень редко и в основном связана с возрастом и злоупотреблением алкоголем. Часто сопровождается рефлюкс-эзофагитом. В каждом пятом случае данный вид дискинезии протекает бессимптомно, у остальных регистрируют дисфагию, чувство переполнения и тяжести в желудке после еды, срыгивания желудочным содержимым, эзофагит.

К нарушениям работы сфинктеров пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии, нарушения сокращения верхнего сфинктера. Кардиоспазм (спазм нижнего сфинктера пищевода) характеризуется повышением тонуса нижних отделов пищевода и затруднением прохождения пищи через нижний его сфинктер. Пациенты с такой патологией эмоционально лабильны и раздражительны, предъявляют жалобы на ощущение комка либо инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и волнении, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха и жжением за грудиной. Если усиление моторики распространяется и на желудок, беспокоит изжога, отрыжка.

Ахалазия кардии отличается от кардиоспазма снижением тонуса нижних отделов пищевода на фоне затруднения прохождения пищи через нижний сфинктер. Дисфагия провоцируется стрессами, быстрым поглощением пищи, определенными продуктами. Характерно чувство переполнения и давления в области желудка и за грудиной, срыгивание съеденной пищей, боль за грудиной. Часто сопровождается эзофагитом. Расстройства сокращения верхнего сфинктера встречаются редко и выражаются в нарушениях глотания, пищеводно-глоточной регургитации.

Диагностика дискинезии пищевода

Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на дискинезию пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является рентгеноскопия пищевода. На гипермоторную дискинезию во время исследования указывают зубчатые контуры пищеводной стенки, задержка прохождения контраста более 5 сек., локальные деформации, неперистальтические сокращения пищевода при глотании; на другие виды дискинезии пищевода — спазм сфинктеров, отсутствие газового пузыря желудка (при ахалазии кардии).

Эзофагеальная манометрия выявляет спастические сократительные волны в пищеводе с повышением давления более 30 мм. рт. ст., неполную релаксацию нижнего сфинктера, эпизоды нормальной перистальтики (дифференцируют спазм пищевода и ахалазию кардии). Эзофагоскопия, анализ кала на скрытую кровь используются для выявления осложнений дискинезии пищевода и сопутствующих заболеваний. Эндоскопическое исследование может провоцировать усиление болей за грудиной, не несет большой информационной нагрузки.

Лечение и профилактика дискинезии пищевода

Для лечения дискинезий пищевода широко используется диета – частое дробное питание небольшими порциями. Пища должна быть термически, механически и химически щадящей, исключаются продукты с высоким содержанием клетчатки. Следует избегать физических нагрузок, нагибания, переедания.

Из медикаментов, нормализующих моторику пищевода и обладающих спазмолитическим действием, назначают блокаторы кальциевых каналов, антихолинолитики, нитраты. Широкое применение нашли и седативные средства. Проводится лечение осложнений дискинезии пищевода (ГЭРБ, эзофагитов). Хирургическое лечение возможно только при неэффективности консервативного и тяжелых формах заболевания.

Прогноз зависит от многих факторов: вида дискинезии пищевода, ее длительности и течения. Данная патология значительно снижает качество жизни пациента. Профилактика заключается в регулярном прохождении медосмотров, своевременной терапии заболеваний, которые могут привести к дискинезии пищевода. Лечение в санаториях является отличной профилактикой обострений.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Дисфункция автономной нервной системы и состояние моторики пищевода и желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Автореферат диссертации по медицине на тему Дисфункция автономной нервной системы и состояние моторики пищевода и желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

ПАСЕЧНИКОВ Дмитрий Викторович

ДИСФУНКЦИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 — внутренние болезни

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения социального развития»

доктор медицинских наук Булгаков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор Ткачев Александр Васильевич

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится » 2010 г. в^. часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208^098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

«30» Р^пЛЯя 2010 г,

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По современным представлениям ГЭРБ рассматривается как многофакторное заболевание, при котором у некоторых пациентов нарушение моторики пищевода и желудка является следствием дисфункции автономной нервной системы — АНС, проявляющейся значительным снижением симпатической и увеличением парасимпатической функции (Cunningham и соавт, 2001; Lee и соавт., 2005; Chen и соавт., 2006). Ведущее место в патогенезе ГЭРБ занимает нарушение функции антиреф-люксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС, например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. (Пасечников В.Д. и соавт., 2005, 2006, 2008; Tack, 2007). Известно, что перистальтические сокращения скелетной мускулатуры пищевода являются следствием последовательной активации нейронов на уровне ядра (nucleus ambiguous) блуждающего нерва, а гладкой мускулатуры — активацией нейронов на уровне ядра (dorso то tor nucleus) блуждающего нерва и на уровне межмышечного сплетения Ауэрбаха (Mittal и Bhalla, 2004; Goyal и Chaudhury, 2008). Пищеводная перистальтика играет ключевую роль в в обеспечении клиренса пищевода посредством эвакуации рефлюксата из его просвета. Для обеспечения эффективного клиренса амплитуда сокращений пищевода должна приближаться к 30 мм рт.ст., что позволяет обеспечивать эвакуацию жидкого содержимого из просвета (Richter и соавт., 1987; Goyal и Chaudhury, 2008). Следует отметить, что взаимосвязь между дисбалансом АНС и нарушениями моторики пищевода у больных ГЭРБ практически не исследована. Предположение о связи между дисфункцией АНС и развитием ГЭРБ основывается на единичных исследованиях, рассматривающих механизм возникновения гастроэзофагеаль-ных рефлюксов (ГЭР) как следствие преходящих расслаблений НПС. (ПРНПС) (Babaei и соавт., 2008). Установлено, что ПРНПС развиваются вследствие воздействия эфферентных сигналов, исходящих из сенсорных ядер продолговатого мозга, которые в свою очередь, активируются афферентными стимулами, приходящими из межмышечного сплетения фундаль-ного отдела желудка (Mittal и соавт., 1995). Предполагается, что дисфункция АНС (снижение активности симпатического отдела) является причиной нарушений функционирования внутреннего ингибиторного рефлекса, приводящих к расстройствам аккомодации фундального отдела и задержке опорожнения желудка, что в свою очередь, обусловливает увеличение ПРНПС и ГЭР (Campo и соавт., 2001). Примерно у 50% пациентов ГЭРБ отмечается замедление клиренса пищевода, и его эффективная перистальтика является критическим фактором для обеспечения этой функции (Tack, 2007). Известно, что нарушение первичной перистальтики, включая снижение амплитуды сокращений, в значительной мере присуще большинству больных ГЭРБ, увеличиваясь с тяжестью рефлюкс-эзофагита (Kahrilas и соавт., 1986). Исследованиями, проведенными у здоровых лиц, и у больных ГЭРБ, установлено, что >

первичная перистальтика пищевода, инициируемая центральными и периферическими механизмами, играет более значимую роль в обеспечения эффективного клиренса просвета пищевода от рефлюксата, чем вторичная (Anggiansah и соавт., 1994). Вторичная перистальтика, напротив, обеспечивает клиренс пищевода, во время сна, при котором существенно редуцируется уровень первичной перистальтики (Tack, 2007). Установлено, что вторичная перистальтика инициируется растяжением пищевода воздухом или жидкостью; ее функционирование нарушено у пациентов ГЭРБ независимо от ее формы (Schoeman и Holloway, 1995).У пациентов с ГЭРБ вторичная перистальтика может быть нарушена, а первичная — не изменена. До сих пор не выяснено, действительно ли, нарушение перистальтической функции пищевода у больных ГЭРБ является первичным расстройством, или же вторичным — вследствие повторных повреждений, вызванных воздействием соляной кислоты. Также остается неясным вопросом, являются ли первичные и вторичные нарушения перистальтической функции пищевода следствием расстройств центрального генеза или же возникает вследствие дисфункции АНС? Моторика желудка в физиологических условиях тесно связана с активностью АНС. Так, амплитуда медленных волн желудка с частотой 3 импульса в минуту (нормогастрия) отражает ритмический характер моторной функции желудка, а его эвакуаторная функция коррелирует с нормогастрией (Urata и соавт., 2006). В то же время установлено, что у больных ГЭРБ на фоне дисфункции АНС снижается частота и амплитуда медленных волн, и что немаловажно, это изменение миоэлектрической активности желудка сопровождается развитием дизритмии — бради- и тахигастрии, задержкой опорожнения желудка, развитием ПРНПС и ГЭР (Urata и соавт., 2006). Следует сказать, что существует и противоположное мнение. Так, Jackson и соавт. (2000) сравнили две группы пациентов с симптомами ГЭРБ: имевших и не имевших в качестве сопутствующего заболевания сахарный диабет (СД). У больных с СД, имевших симптомы ГЭРБ, обнаруживалась нормальные показатели рН-метрии на фоне выраженной дисфункции автономной нервной системы. У больных без СД, имелась повышенная экспозиция кислоты в пищеводе без нарушений функции АНС. Таким образом, нарушение моторики пищевода и желудка, в том числе и за счет нарушений функций симпатической и парасимпатической нервных систем, можно рассматривать как один из важных факторов развития ГЭРБ.

Актуальность данного исследования предопределена отсутствием данных о взаимосвязи между нарушениями моторики пищевода и желудка с дисфункцией АНС у данной категории пациентов. Следует отметить, что немногочисленные представленные по этому разделу исследования проведены в основном в небольших по количеству группах пациентов, результаты, полученные в них, отражают только один из исследуемых факторов (моторику пищевода или желудка, функцию АНС), а не их совокупности, зачастую носят несопоставимый и противоречивый характер. Противоречия при анализе полученных данных по исследованию моторики пищевода и желудка,

отсутствие полноценной информации о роли АНС в этих расстройствах явились побуждающим мотивом к выполнению данного исследования, предопределив его цель и задачи.

Цель исследования: определение взаимосвязи между нарушениями моторной функции пищевода и желудка и дисбалансом АНС у больных с различными формами ГЭРБ.

1.Исследовать патологическую экспозицию кислоты у больных ГЭРБ в различных отделах пищевода методом внутрипросветной проксимальной 24-часовой рН-метрии.

2.Исследовать функциональную активность АНС у больных ГЭРБ посредством 24-часового измерения вариабельности сердечного ритма.

3.Исследовать моторную функцию пищевода у больных ГЭРБ методом внутрипросветной 24-часовой манометрии.

4. Исследовать моторную функцию желудка у больных ГЭРБ методом 24-часовой электрогастрографии.

5.Провести анализ взаимосвязи между патологической экспозицией кислоты в просвете пищевода, дисфункцией АНС, изменениями моторной функции пищевода, желудка.

6.На основе проведенного анализа разработать диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с ГЭРБ.

Научная новизна исследования. У больных ГЭРБ на достаточном клиническом материале проведено одновременное 24-часовое исследование экспозиции кислоты в просвете пищевода, состояния АНС, моторики пищевода и желудка. Впервые перистальтическая дисфункция тела пищевода в его различных отделах оценена методом 24-часовой амбулаторной манометрии в зависимости от формы заболевания, тяжести повреждений, возрастных, половых и клинических проявлений заболевания. Впервые показана причинная связь между нарушением моторики пищевода и желудка, с одной стороны, и нарушением автономной нервной системы, с другой.

Практическая значимость работы. Выявленные связи между нарушением моторики пищевода, желудка и нарушением АНС у больных ГЭРБ позволяют выделить особую группу больных, которым необходимо назначение прокинетиков в добавление к стандартной терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы.

Личный вклад автора

Автором лично проведены исследования моторики желудка и пищевода в изучаемых популяциях больных и здоровых лиц (стационарная и амбулаторная 24-часовая манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия и 24-часовая электрогастрография), изучена функциональная активность АНС посредством анализа вариабельности сердечного ритма. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Методы 24-часовой манометрии и рН-метрш пищевода, 24-часовой электрогастрографии и оценка активности АНС посредством анализа вариабельности сердечного ритма в течение суток — — внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения 2-ой городской клинической больницы г. Ставрополя, гастроэнтерологического отделения СККЦ СВМП. Материалы диссертации внедрены в обучение врачей-курсантов и врачей-интернов на кафедре терапии факультета последипломного и дополнительного образования, студентов кафедры пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.У больных ГЭРБ выявлена патологическая экспозиция кислоты в просвете пищевода, характеризующая нарушения основных параметров 24-часовой рН-метрии

2.Дисфункция АНС у больных ГЭРБ проявляется увеличением параметров, отражающих активацию ее симпатического (снижение парасимпатического) отдела, что свидетельствует о вагосимпатическом дисбалансе.

1.Дисфункция моторики пищевода характеризуется снижением эффективной, перистальтической функции и увеличением пропорции неэффективной сократительной деятельности, наиболее выраженными при эрозивной форме ГЭРБ, не зависимо от фазы пищеварения и положения тела пациента.

2. Нарушения моторной функции пищевода находятся в тесной обратной связи с дисфункцией АНС: с увеличением симпатической активности (снижением парасимпатической активности) отмечается снижение эффективных перистальтических сокращений пищевода.

3. Нарушение миоэлектрической функции желудка у больных ГЭРБ отмечаются в постпрандиальном периоде, и характеризуются снижением доли нормогастрии, увеличением — тахигастрии и бради-гастрии.

3. Миоэлектрическая дисфункция желудка и дисфункция АНС и находятся в прямой корреляционной взаимосвязи, характеризующейс: увеличением нестабильности пейсмекера желудка (повышение коэффициента неустойчивости доминирующей частоты) на фоне повы-шения симпатической (снижения парасимпатической) активности.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации изложены в 21 научной работе, в том числе в 1 работе в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, опубликованы и обсуждены на XIV, XV, XVI Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва 2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапии факультета последипломного образования и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 170 страниц компьютерного текста, 78 таблиц, 64 рисунка, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы, включающего 250 литературных источников, го которых 10 на русском и 240 на иностранных языках.

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры терапии факультета последипломного и дополнительного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социальному развития» в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной,регистрации 01201062094

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование вошли 63 пациента с ГЭРБ, средний возраст которых оказался равным 40,6±1,7 лет. Женщины составили 55,6% обследованных (35 человек) со средним возрастом 41,7±1,8 лет, мужчины — 44,45% (28 человек), со средним возрастом 39,7±2,2 лет. После эндоскопического исследования и проведения 24-часовой рН-метрии у 28,6% мужчин (8 человек) диагностирована НЭРБ, у 71,4% (55 человек) — эрозивная форма ГЭРБ (ЭРБ). В этой группе больных А степень рефлюкс-эзофагита (РЭ) выявлена у 35,7% (10 человек), В степень — у 10,7% (3 человека), РЭ C-D градации — у 7,1% (2 человека). У женщин НЭРБ выявлялась в 60% случаев (21 человек), А степень РЭ — в 31,4% (11 человек), В степень — в 5,7% (2 человек), рефлюкс-эзофагит C-D — в 2,9% (1 человек). Таким образом, у мужчин преобладала ЭРБ со среднетяжёлой и тяжёлой степенью РЭ, а у женщин превалировала НЭРБ. и лёгкая степень РЭ.

Все исследования проводились в соответствии с рекомендациями, данными в руководствах «Practical Guide, to Gastrointestinal Function Testing» и «Clinical Measurement in Gastroenterology». Используя маркировочные кнопки на регистрирующем аппарате, исследуемые отмечали начало и окончание приёма пшци, время сна, а также появление симптомов (изжога, тошнота, рвота, ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения). Вместе с тем, пациентам рекомендовалось в дневнике отмечать время каждого эпизода и характер принимаемой пищи. Перед исследованием моторной функции и внутрипросветного pH пищевода определяли местонахождение верхнего края НПС для точного размещения манометрического катетера и рН-сенсора. Определение расположения сфинктера (расстояние от ноздрей до начала НПС) пациента проводили посредством стационарной манометрии с использованием методики открытого катетера с помощью пневмогидравли-ческой капиллярной инфузионной системы фирмы «Albyn Medical» (Великобритания), соединенной датчиками с устройствами регистрации и анализа показателей. Моторная функция пищевода исследовалась посредством 24-часовой амбулаторной манометрии с помощью катетера с тремя микротранс-дьюсерами (Königsberg Instruments, Pasadena, CA; США), расположенными на расстоянии 5 см друг от друга, соединенных с портативным цифровым прибором для записи параметров исследования. Дистальный микротрансдь-

юсер манометрического катетера и рН-электрод располагали на расстоянии 5 см выше верхнего края НПС после их трансназального введения. Микро-трансдьюсеры манометрического катетера позволяют точно измерять изменения давления в диапазоне от -50 до 150 мм рт.ст., а их расположение (5, 10 и 15 см от верхнего края ВПС) позволяло оценивать параметры в нижней, средней и верхней третях пищевода. Перед введением манометрического катетера проводили его калибровку в диапазоне давления от 0 до +50 мм рт.ст. Экспозицию кислоты в пищеводе оценивали по параметрам 24-часового мониторирования рН в его просвете с помощью сурьмяного электрода (Synectics Medical Inc., Швеция), соединенного с портативным цифровым прибором для записи параметров исследования. Параметры 24-часовой манометрии и рН-метрии исследовались в положении стоя и лежа. Одновременно с исследованием моторной функции пищевода проводили исследование моторики желудка и функциональной активности АНС. Исследование моторной функции желудка проводили посредством 24-часовой электрогаст-рографии (ЭГТ). Запись параметров ЭГГ проводилась с помощью двух активных биполярных электродов и референтного электрода, соединенных с портативным цифровым прибором для записи параметров исследования. Два биполярных Ag-AgCl-электрода и референтный электрод крепились на коже в соответствии со стандартными рекомендациями. Регистрацию ЭГГ проводили в течение 24 часов. Показатели оценивали натощак, после приёма стандартного тестового завтрака (430 ккал), а также после пищевой нагрузки в течение суток. Оценке подлежали следующие параметры: % нормогастрии (% времени, при котором регулярная миоэлектрическая активность желудка не выходила за рамки диапазона 2-4 цикла/мин), % бради- и тахигастрии, соответственно, 4 циклов/мин, доминирующая частота в циклах/мин. (DF цикл/мин.), коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC %), коэффициент мощности (КМ). Для одновременной регистрации параметров манометрии, рН-метрии и ЭГГ использовали MicroDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc., Швеция. Исследование активности АНС проводилось одновременно с вышеуказанными исследованиями моторики пищевода, рН, и ЭГГ посредством анализа вариабельности сердечного ритма после регистрации ЭКГ-сигнала в течение 24-часов аппаратом CardioTens Meditech Hungary. При непрерывной записи ЭКГ детектировался каждый QRS комплекс, вычислялись интервалы (NN, normal-to-normal,), между смежными комплексами QRS, являющимися результатом деполяризации клеток синусового узла, либо определялась частота сердечных сокращений (ЧСС). На основе анализа серии ЧСС или интервалов NN, записанных за 24 часа, были определены статистические временные показатели: стандартное отклонение NN интервалов — (SDNN), стандартное отклонение средних NN, вычисленных за короткие (5-ти минутные) промежутки времени (SDANN), среднее значение 5-минутных стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных за 24 часа (SDNN-индекс), показатели RMSSD, NN50, pNN50, TINN. Спектральный анализ коротких фрагментов записи при исследовании ВСР предполагает выделение

двух компонентов мощности спектра: низкочастотный (LF) и высокочастотный (HF), а также их соотношения LF/HF, распределение которых варьируют в связи с изменениями автономных модуляций сердечного цикла.

После 24-часовой регистрации всех параметров функции пищевода и желудка аналоговые сигналы переносились в персональный компьютер и подвергались анализу с помощью программы Multigram version 6.20В2, Synectics, Швеция.

Контрольную группу составили 20 добровольцев со средним возрастом 24,3±12,5 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

Сравнение средних величин показателей манометрии, рН-метрии, ЭГГ, вариабельности в группах здоровых и больных ГЭРБ проводилось методом одновариантного анализа (ANOVA) с применением непараметрических и параметрических критериев. Корреляционный и регрессионный анализ проводился с использованием статистических программ SPSS 17.0. и Epi Info. Разница между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считалась достоверной при р 0 / , продолжительность исследования (мин)

Таким образом, 24-часовое исследование рН в просвете пищевода показало, что у больных ГЭРБ в сравнении со здоровьми лицами отмечается высокая экспозиция кислоты, характеризующая увеличением временем контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода.

Известно, что увеличение кислотной экспозиции увеличивает риск развития симптомов, повреждений пищевода и осложнений, включая реф-люкс-эзофагит, пищевод Баррета (Orlando, 2008). Исследования установлено, что между экспозицией кислоты в пищеводе и функцией АНС имеется тесная связь. В частности, увеличение экспозиции соляной кислоты в пищеводе ассоциируют с развитием дисфункции АНС. Отмечены флюктуации парасимпатического отдела АНС во время сна, увеличивающие время кислотной экспозиции, днем — увеличение симпатической регуляции в период пробуждения ото сна (Lee и соавт., 2006). Авторы показали, что дисфункция АНС у больных ГЭРБ находится в тесной связи с циркадианными колебаниями экспозиции кислоты в пищеводе. Увеличение симпатической активности АНС в ответ на поступление (инсталляцию) кислоты в пищевод было показано Chen и Огг (2004). В исследовании Cuomo и соавт. (2006) установлена корреляция между экспозицией кислоты в пищеводе и развитием вариабельности сердечного ритма, связь между пароксизмами нарушений ритма и эпизодами рефлюкса. Было показано, что увеличение экспозиции кислоты в пищеводе приводит к увеличению симпатической активации в течение 24 часов, а применении ингибиторов протонной помпы при долговременном приеме — к купированию этих нарушений. Известно, что продолжительность кислотной экспозиции зависит не только от количества рефлюксов, рН в просвете, но и от клиренса пищевода, определяемого его моторной функции. Поскольку моторика пищевода регулируется АНС, а повышение кислотной экспозиции может привести к ее дисфункции, то логично предположить, что стимуляция симпатического звена воздействием рефлюксата может привести к нарушению функции пищевода и желудка. Для изучения роли этого феномена в па-

тогенезе ГЭРБ мы провели исследование активности АНС, моторики пищевода и желудка.

Исследование активности автономной нервной системы При анализе показателей ВСР мы особое внимание уделяли тем параметрам, которые отражали активность симпатического и парасимпатического отделов АНС. Для оценки всей ВСР чаще всего используют показатель SDNN, для оценки низкочастотных компонентов вариабельности — показатель SDANN, высокочастотных — RMSSD. Кроме этого для оценки активности компонентов АНС используют методы спектрального анализа, дающие представление о распределении мощности в зависимости от частоты колебаний. Анализ спектральной плотности мощности (PSD) предполагает вычисление низкочастотной (LF) и высокочастной (HF) его составляющей. Высокочастотный компонент (HF) мощности спектра отражает в основном активность парасимпатического отдела АНС, низкочастотный — активность обоих отделов АНС. Соотношение LF/HF отражает баланс между обеими компонентами (симпатическим и парасимпатическим) АНС (Kamath и Fallen, 1993).

Нами установлено, что показатель SDNN (стандартное отклонение всех интервалов R-R или N-N) был достоверно ниже в группе больных ГЭРБ в сравнении со здоровыми лицами (рис.3.). У больных ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми отмечались достоверно меньшие значения показателей SDANN и индекса SDNN (SDNN index). Показатель SDANN, представляет собой стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленное по 5 минутным отрезкам в течение всей записи, служит для оценки изменений ЧСС (вариабельности) с цикличностью более 5 минут.

■ Больные ГЭРБ Ш Здоровые лица

200 -ISO -loo -50 -О —

SDNN SDANN SDNNindex RMSSD PNN50SÍ

Рис.3. Показатели ВСР у больных ГЭРБ и здоровых лиц

Индекс SDNN является средним значением стандартных отклонений NN-интервалов, характеризует вариабельность ЧСС с цикличностью менее 5 минут. Межинтервальные различия, помимо показателя rMSSD, выражает также показатель pNN50, характеризующий отношение смежных интервалов NN, превосходящих 50 мсек., к общему количеству всех записанных интервалов. Оба эти показателя у больных ГЭРБ были достоверно ниже значения показателей здоровых людей. Вариабельность сердечного ритма не отличалась по всем приведенным выше показателям при сравнении больных ГЭРБ

‘ — р 0,05). У больных ЭРБ показатели RMSSD и HF, равно как и соотношение LF/HF, были достоверно меньшими в сравнении с больными НЭРБ (pi.3 Ш-интервалов

ПАСЕЧНИКОВ Дмитрий Викторович

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

JIP № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 29.10.10. Подписано в печать 29.10.10. Формат 60×84 Vi6. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2026. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Смотрите еще:

  • Полезные бактерии при гастрите Как защитить желудок: 5 советов по укреплению здоровья ЖКТ Желудок — один из самых важных внутренних органов, от его здоровья зависит не только пищеварение, но и общее состояние […]
  • От гастрита и вздутия Эта бактерия вызывает вздутие живота и не дает вам похудеть. Вот как от нее избавиться Не смейтесь: почитайте. Helicobacter Pylori — это грамотрицательная бактерия, снабжённая несколькими […]
  • Выпадает кишка симптомы Выпадение прямой кишки Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. […]
  • Химиотерапия при 4 стадии рака прямой кишки Спорные вопросы адъювантной химиотерапии рака прямой кишки второй стадии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и […]
  • Что такое дивертикулез прямой кишки Дивертикулез: гроза пенсионеров Что такое дивертикулез и надо ли его лечить У половины пожилых людей врачи выявляют дивертикулез — множественные выпячивания стенок кишечника. Что это за […]
  • Лечение язвы желудка прополис Лечение язвы прополисом. Справочно: Лечение язвы прополисом. Статья из Апипедии®. Язва желудка – это дефект слизистой оболочки желудка, который образуется в результате нарушения […]