Дисфункция сфинктера прямой кишки

Анальный зуд

Анальный зуд – это довольно распространенное и очень неприятное состояние, для которого характерен сильный зуд в области заднего прохода и перианальной (вокруг анального отверстия) области. Это не самостоятельное заболевание, а симптом.

Основной симптом – это мучительный зуд в области заднего прохода. Возникает он обычно внезапно и чаще всего усиливается ночью. Кожа в области анального отверстия краснеет. При остром анальном зуде на коже вокруг анального отверстия образуется влажная экзема, на ней видны следы расчесов, а при хроническом кожа в том месте сухая и тонкая, и расчесов почти не видно.

От анального зуда чаще всего страдают мужчины среднего и пожилого возраста. Однако этот симптом может обнаруживаться и у детей, и у женщин. При этом у женщин анальный зуд часто распространяется и на наружные половые органы.

Существует несколько классификаций анального зуда. Так, выделяют первичный и вторичный анальный зуд. Первичный, или истинный, анальный зуд бывает при дисфункции анального сфинктера, когда небольшое количество содержимого кишечника вытекает и раздражает кожу перианальной области. Вторичный анальный зуд может быть вызван различными причинами. Среди них:

Существуют также и факторы риска развития анального зуда:

  • анальный секс;
  • ожирение;
  • грубая туалетная бумага;
  • частые запоры или поносы;
  • прием антибиотиков;
  • облучение;
  • работа в условиях высокой температуры, в пыли.

По течению выделяют острый и хронический анальный зуд.

Диагностика

Диагностировать анальный зуд несложно, для этого нужно всего лишь выслушать жалобы пациента. Гораздо сложнее выяснить причину этого состояния. Для этого понадобится осмотр проктолога.

Некоторые причины заболевания можно обнаружить уже при наружном осмотре. Это геморроидальные узлы, кондиломы, анальная трещина, грибковая инфекция, аллергические заболевания кожи.

В некоторых случаях может понадобиться аноскопия или ректороманоскопия. Эти методы исследования помогают выяснить состояние прямой кишки пациента. С помощью этих методов можно диагностировать проктит, внутренний геморрой, полипы.

При пальцевом ректальном исследовании можно выяснить, как работает анальный сфинктер. Часто его неправильная работа становится причиной недержания кала, что, в свою очередь, способствует развитию анального зуда.

Также необходимо сделать анализ кала на яйца гельминтов и мазок на инфекцию.

Кроме того, необходимо выяснить, нет ли у страдающего анальным зудом сахарного диабета и сифилиса.

Лечение анального зуда зависит от его причины. Если анальный зуд возник в результате инфекции, назначают антибактериальную, противовирусную, противогрибковую или антигельминтную терапию. Если состояние возникло как следствие анальной трещины, свища или геморроя, устраняют эти причины заболевания. При приеме антибиотиков рекомендуется принимать препараты для сохранения микрофлоры кишечника. При аллергии нужно удалить аллерген и принимать антигистаминные препараты.

Назначают и препараты, успокаивающие анальный зуд. Это могут быть вяжущие средства, антигистаминные препараты, гормональные мази.

Очень важно при анальном зуде соблюдать диету, то есть, отказаться от острой пищи, алкоголя, крепкого чая и кофе.

Не менее важно соблюдать личную гигиену. После дефекации нужно тщательно вытирать область заднего прохода мягкой туалетной бумагой, а лучше обмывать теплой водой и после вытирать насухо.

Профилактика

Чтобы не развился анальный зуд, рекомендуется носить свободное белье из натуральных тканей, соблюдать личную гигиену, использовать мягкую туалетную бумагу без красителей и ароматизаторов. Если для поддержания гигиены вы пользуетесь влажными салфетками, следите, чтобы в составе не было спирта, так как он может усилить раздражение.

Нужно следить за своим питанием, избавляться от лишнего веса, не злоупотреблять алкоголем, постараться бросить курить. При наличии пищевой аллергии нужно строго соблюдать диету, отказавшись от продуктов аллергенов, какими бы вкусными они не были.

Также нужно своевременно лечить инфекционные заболевания. Если в доме есть животные, нужно своевременно проводить им антигельминтную терапию. Обязательно нужно мыть руки после игр с животными.

При наличии в анамнезе хронических заболеваний, которые могут стать причиной анального зуда, нужно предотвращать их обострение, своевременно проводить профилактику этих заболеваний, соблюдать образ жизни, показанный при них.

Недостаточность анального сфинктера (НАС)

Определение

Недостаточность анального жома (анальное недержание, инконтиненция) — частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки.

В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле, чихании и т. д. Возможность удерживать содержимое прямой кишки зависит от таких обстоятельств, как количество и качество кишечного содержимого, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, целость рефлекторной дуги и автономного иннервирования толстой кишки и анального сфинктера.

Причины возникновения

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды недержания: посттравматическое, послеродовое, функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются повреждения запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с акушерской или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, связанная с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены недостаточностью анального сфинктера.

Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита. Более чем у половины больных этой группы недостаточность развивается после операции по поводу хронического парапроктита. Недержание кишечного содержимого возникает в 10 % случаев после операций по поводу острого парапроктита, в 6 % — после операций по поводу прямокишечно-влагалищного свища и анальных трещин, в 7 % — после геморроидэктомии и в 3 % случаев — после операции по поводу каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки. Из других причин возникновения недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т. д. Недержание анального сфинктера вследствие травматического повреждения прямой кишки и промежности составляет 11% случаев.

Причиной послеродовой недостаточности сфинктера заднего прохода у 20 % пациенток является родовая травма. Разрывы промежности III степени в родах наиболее часто являются причиной анального недержания. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что достаточно часто приводит к недостаточности анального сфинктера.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, ведет к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера обусловлена двумя причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезии анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки. Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко.

Удержание кишечного содержимого — залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Симптомы, клиническое течение

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При Iстепени больные не удерживают газы, при II степени — к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при III степени — больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260-360 г, при II степени — до 130-300 г, при III — до 0-180 г.

Классификация и типы

В литературе встречаются различные классификации недостаточности анального сфинктера. В практической работе наиболее часто используется описанная выше классификация с учетом степеней недостаточности. Для каждой степени недостаточности применяются различные виды лечения. При Iстепени недостаточности с дефектом сфинктера менее 25 % основным методом лечения является консервативный. При недостаточности анального сфинктера II—III степени показано хирургическое лечение.

Рекомендуется пользоваться классификацией, подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода

I. По форме:

II. По этиологии:

1. Врожденная (связанная с пороками развития).

— после операций на прямой кишке и промежности;

III. По степени удержания кишечного содержимого:

IV. По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки:

1. С нарушением мышечных структур:

— мышц тазового дна.

2. С нервно-рефлекторными нарушениями:

— центральной нервной системы.

V. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки.

1. С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

— на передней стенке;

— на задней стенке;

— на боковой стенке;

— на нескольких стенках (сочетание дефектов);

— по всей окружности.

2. По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

— до четверти окружности;

— до половины окружности;

— три четверти окружности;

Осложнения

В осложненную форму недостаточности анального жома целесообразно выделять ее сочетание с хроническим парапроктитом, ректовагинальными свищами, стриктурами заднепроходного канала. Больные с этой формой заболевания составляют 17 % всех больных со слабостью сфинктера заднего прохода. Трудности лечения усугубляются наличием гнойного процесса, как это наблюдается у больных с хроническим парапроктитом или наличием выраженного рубцового процесса после неоднократно перенесенных операций.

Диагностика

Диагноз недостаточности анального жома прежде всего основан на жалобах больного на недержание газов и кала. Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для геморроидэктомии. При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Аноскопия дает возможность визуально исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки. При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Кроме того, больным проводят ирригоскопию с двойным контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Нередко у больных с недержанием кишечного содержимого отмечается неустойчивый стул, вздутие живота, повышенное газообразование. При исследовании кишечной флоры у них достаточно часто выявляют дисбактериоз, поэтому в обследование включают бактериологическое исследование кала с посевом на селективные аэробные и анаэробные питательные среды. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом обязательно следует проводить исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования. Наиболее распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия, при помощи которой определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение — сократительную способность наружного. Изучение сократительной способности мышц запирательного аппарата позволило установить средние показатели нормы для лиц обоего пола. Установлено, что при травматической природе недержания снижается тоническое и произвольное давление в области наружного сфинктера, а при врожденной недостаточности анального сфинктера часто изменяется рефлекторная деятельность наружного и внутреннего сфинктеров, снижаются общая величина давления в анальном канале и характер давления в проекции внутреннего сфинктера.

Определенное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Установлено, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.

Важным компонентом в определении состояния запирательного аппарата прямой кишки является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности анального рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводят штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (или нормальным), когда в ответ на раздражение происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным — если реакция наружного сфинктера малозаметна.

Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия — метод оценки геометрической модели внутриполостного давления. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.

Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У лиц с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.

Лечение

При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I—IIстепени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II—III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.

Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.

Операция Стоуна — перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат — может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера.

У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I—II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика.

При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II—IIIстепени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II—III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней.

При недостаточности II—III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику — замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата.

У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.

Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию — формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.

Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства.

Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра.

Прогноз. В целом применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться выздоровления или улучшения функции удержания у абсолютного большинства пациентов.

Недостаточность анального сфинктера

Недостаточность анального сфинктера – состояние, при котором больной полностью или частично не может удерживать содержимое прямой кишки. Проявления зависят от степени и причины заболевания. При сфинктерной недостаточности возможно недержание газов, жидкого или твердого кала; симптомы могут беспокоить на протяжении дня или ночью, во время покоя, физического либо нервного напряжения. Патология диагностируется с помощью сфинктерометрии, профилометрии; как вспомогательные методы используют аноскопию, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование прямой кишки, ирригоскопию, электромиографию. Тактика консервативная либо оперативная.

Недостаточность анального сфинктера

Недостаточность анального сфинктера – это патология, сопровождающаяся полной либо частичной неспособностью человека контролировать процесс дефекации, бесконтрольным выделением газов, жидких или твердых каловых масс. Достоверных статистических данных о распространенности патологии в популяции нет, так как на ранних стадиях пациенты могут не обращаться за медицинской помощью. Считается, что недостаточность анального сфинктера выявляется приблизительно у 1-2% людей, часто возникает как осложнение других заболеваний прямой кишки (например, геморроя, выпадения прямой кишки и т. д.). В большинстве случаев страдают пациенты старше 40 лет. При врожденной недостаточности анального сфинктера или в случае неврологических нарушений возрастной барьер может снижаться. Патология встречается приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Диагностикой и терапией недостаточности анального сфинктера занимаются специалисты отделений проктологии.

Причины недостаточности анального сфинктера

Удержание кала анусом происходит за счет сложного взаимодействия между рецепторным аппаратом прямой кишки, разными отделами нервной системы и гладкой мускулатурой запирательного аппарата и стенок прямой кишки. Эти механизмы регулируют тоническое сознательное волевое удержание каловых масс внутри кишечника. При органических поражениях ректального отдела недержание кала происходит вследствие рубцов и стриктур в дистальных участках прямой кишки, патологических изменений мышц, к которым присоединяются нарушения перистальтики кишечника.

Сбой нервной регуляции внешнего сфинктера ведет к непроизвольной дефекации в момент переполнения кишечника или при значительном физическом напряжении. Если поражаются структуры стенки кишки, недержание отмечается во сне или при эмоциональном стрессе, когда сознательные механизмы отключаются. Изменения в рецепторах дистальных отделов ведут к отсутствию чувства переполнения прямой кишки и позывов к дефекации у больного. Болезни центральной нервной системы провоцируют дискоординацию работы сфинктеров.

Наиболее часто недостаточность анального сфинктера возникает из-за травм, функциональных расстройств, врожденных пороков. Основная причина травм – операции и роды, реже бытовые повреждения. Функциональная недостаточность анального сфинктера развивается в результате хронических заболеваний толстого кишечника (проктитов, геморроя и др.), которые ведут к атрофии гладких мускулов, рецепторов, нарушению моторики. При выпадении геморроидальных узлов, слизистой оболочки прямой кишки сфинктер чрезмерно растягивается, что тоже нарушает его функцию. Недостаточность анального сфинктера провоцируют заболевания головного или спинного мозга, а также периферических нервов (ЧМТ, внутримозговые опухоли, инсульты, межпозвонковые грыжи).

Врожденная слабость сфинктера может быть связана с аномалиями развития нервной системы (раздвоение спинного мозга, неполное заращение дуг крестцовых позвонков), такого типа изменения носят функциональный характер. Органическая недостаточность анального сфинктера у новорожденных возникает из-за отсутствия (полного либо частичного) аппарата, выполняющего замыкательную функцию.

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме выделяют следующие виды недостаточности анального сфинктера:

  • органическую
  • неорганическую
  • смешанную

С учетом этиологических факторов патологию разделяют на врожденную и развивающуюся после травм (в том числе послеродовую и послеоперационную). В клиническом течении заболевания дифференцируют три степени тяжести с учетом того, насколько больной может удерживать каловые массы и газы.

Слабость сфинктерного аппарата может быть обусловлена вовлечением в патологический процесс внутреннего или наружного сфинктера, мышц тазового дна. Поражения, связанные с иннервацией, могут формироваться на центральном уровне либо на уровне проводящих нервных путей, нервных рецепторов.

Органическая патология с изменениями в мускульной структуре сфинктера может касаться его передней, задней либо боковой стенки, быть сочетанной или затрагивать запирательное кольцо по всей его окружности. Процесс может затрагивать менее четверти окружности, 1/4, менее половины, 1/2 часть, 3/4 или всю окружность сфинктера.

Симптомы недостаточности анального сфинктера

Недостаточность анального сфинктера проявляется непроизвольным выделением газов, жидких или твердых каловых масс из прямой кишки. Интенсивность симптомов зависит от степени заболевания. При первой степени наблюдается недержание только газов. При второй степени бесконтрольно выходят газы и жидкий кал. У пациента диагностируют так называемый «мокрый анус». Третья степень недостаточности анального сфинктера характеризуется невозможностью удерживать сформированные каловые массы. Часто этим симптомам сопутствуют жалобы на метеоризм, поносы, зуд в промежности и возле ануса.

Проблемы с внешним сфинктером чаще всего проявляются непроизвольной дефекацией при переполненном кишечнике. Патология внутреннего сфинктера может сопровождаться выделением каловых масс во время сна. Если больной не чувствует позывов к дефекации, то недостаточность анального сфинктера, скорее всего, связана с серьезными проблемами в центральной нервной системе, различного рода поражениями рецепторов в нижних отделах ректума.

Диагностика недостаточности анального сфинктера

При осмотре больного проктолог выявляет симптом зияния сфинктера, мацерацию вокруг ануса из-за постоянного раздражения кожи жидкими каловыми массами. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить рубцовые изменения в ректальной ампуле, а также ориентировочно определить замыкательную функцию сфинктера.

При недостаточности анального сфинктера в первую очередь проводят функциональные исследования. С помощью сфинктерометрии изучают сократительную функцию и тоническое напряжение сфинктеров, мышц нижних участков прямой кишки. Данный метод помогает определить, в каком именно месте возникла проблема недостаточности анального сфинктера: во внутреннем его отделе, внешнем или в мускулатуре прямой кишки, а при сочетанной патологии – какие функциональные изменения более существенны. Кроме того, для изучения мышечного тонуса используют метод электромиографии.

Большое значение имеет диагностика рефлекторной функции сфинктерного аппарата. Проводят ее путем раздражения специальным зондом кожи возле ануса. Профилометрия дает возможность определить давление внутри прямой кишки, выявить, насколько распространены рубцовые поражения, и оценить степень изменения функциональности запирательного аппарата.

Для выяснения причин недостаточности анального сфинктера и поиска сопутствующих патологий проводят аноскопию и ректороманоскопию. Эти методики позволяют обнаружить рубцовые изменения, стриктуры. Рентгенография с контрастом дает возможность измерить аноректальный угол, изучить рельеф и структуру прямой кишки. При необходимости исследование дополняют ирригоскопией. Для выявления заболеваний, которые могут сопутствовать недостаточности анального сфинктера, проводят колоноскопию.

Лечение недостаточности анального сфинктера

При функциональной этиологии недостаточности анального сфинктера единственным способом лечения пока остается консервативная терапия. Также терапевтическую тактику используют у пациентов с первой и второй степенью нарушений, при органических поражениях до одной четверти сфинктерного аппарата, с вовлечением только верхних слоев слизистой прямой кишки и отсутствием ее дефектов. Назначают сеансы электростимуляции, лечебную физкультуру, медикаменты, которые повышают возбудимость нервных окончаний. В последнее время все большее распространение в проктологии получает метод обратной биологической связи (биофитбэк). Его суть состоит в тренировках мышц дна таза и ануса с активным участием самого пациента.

Оперативное лечение проводят при органической недостаточности анального сфинктера второй или третьей степени, поражении более четверти протяженности запирательного аппарата. Противопоказаны операции при изменениях в системе иннервации. Для возобновления деятельности сфинктеров производят сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику, при значительных нарушениях формируют новый сфинктерный аппарат. Для лечения врожденных пороков используют операцию Стоуна.

Прогноз и профилактика недостаточности анального сфинктера

Прогноз при недостаточности анального сфинктера зависит от вида и степени поражения. Серьезные заболевания центральной нервной системы, нервных проводников, массивные рубцовые изменения в прямой кишке затрудняют лечение. Однако адекватная консервативная терапия и правильная хирургическая тактика при умеренной степени патологии позволяют уменьшить симптомы или полностью избавится от них. Осложнения при этом состоянии возникают редко, но значительно снижается качество жизни, поэтому больным необходимо своевременно обращаться к проктологу.

Профилактика недостаточности ректального сфинктера состоит в адекватной терапии заболеваний толстого кишечника, усовершенствовании оперативных методик лечения болезней прямой кишки и правильном их проведении. Также важна адекватная тактика ведения родов, которая позволяет избежать значительных травм.

Remedium.ru в вашем смартфоне.

Запор (constipatio, синоним: obstipacia, скопление) − нарушение функции кишечника, выраженное в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению c индивидуальной физиологической «нормой», затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения и отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Считается, что запорами страдают от 10 до 25% детей. Однако истинная распространенность запоров у детей неизвестна в связи с тем, что их родители редко обращаются к врачу по этому поводу.

Для большинства людей очищение часто вызывается желудочно-толстокишечным рефлексом. Кал и газ из ободочной кишки транспортируются в прямую кишку перистальтическими сокращениями, инициированными приемом пищи. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ВАС) (ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР)). Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера (НАС), мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла, который увеличивается до 140° и создает свободный анальный ход, облегчающий дефекацию.

Причиной возникновения запоров являются замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры) или затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). У детей чаще наблюдаются комбинированные расстройства.

Замедление транзита по толстой кишке может быть связано с недостаточным количеством клетчатки в рационе, что приводит к уплотнению каловых масс и уменьшению кишечного содержимого Нарушения моторики у детей, как правило, носят функциональный характер. Однако существует большое количество других причин, способствующих кологенным запорам. К ним относятся метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз) и эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.), заболевания, протекающие с мышечной гипотонией (рахит, миастения, склеродермия), поражение спинного мозга и его корешков, аномалии нервной системы, а также прием различных препаратов, замедляющих перистальтику толстой кишки (спазмолитиков, М-холинолитиков, блокаторов кальциевых каналов, антидепрессантов, миорелаксантов, противосудорожных препаратов). У некоторых детей хронические запоры обусловлены врожденными аномалиями толстой кишки (болезнью Гиршпрунга, долихоколоном, долихосигмой, удвоением толстой кишки).

Причиной запоров у детей первого года жизни чаще всего является незрелость ребенка. Неблагоприятное течение беременности, особенно токсикозы и стрессы в первом триместре, медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение – все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы детей. Кроме того, в этом возрасте запоры могут быть проявлением перинатальной энцефалопатии.

Причиной развития функциональных запоров у детей старшего возраста могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, нередко способствует развитию привычных запоров. Оно чаще всего возникает у ребенка при посещения детских учреждений, смене привычной обстановки, например, при переезде на новое место, или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки, в результате чего возникают проктогенные запоры. При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, надолго задерживающие каловые массы в одном месте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко. Причинами проктогенных запоров могут являться дисфункция мышц тазового дна, в том числе обструкция выходного отверстия (диссинергия тазового дна – anismus), повышение порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменение резервуарной функции прямой кишки, спазм внутреннего сфинктера, утрата условного рефлекса на акт дефекации, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), стеноз ануса, аноректальные пороки развития, мегаректум, болезненные расстройства ануса (трещины, дерматит).

Лечение запоров у детей должно проводиться в комплексе. Помимо режимных мероприятий и соблюдения диеты проводят медикаментозную терапию, которая является вспомогательным компонентом лечения.

При лечении запоров следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка. В первую очередь необходимо исключить употребление еды во внеурочное время. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций − горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (пять–шесть раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно дыня, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачок, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилиями, фасциями); соленья, маринады, сок, газированная минеральная вода, квас, компот; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, кашу-размазню» (рисовую, манную), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (грушу, айву, гранаты).

Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника.

Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства

Слабительные средства классифицируются по механизму их действия:

  • увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
  • вещества, размягчающие каловые массы (жидкий парафин);
  • осмотические слабительные:
  • слабоабсорбируемые йоны (магния сульфат, магния карбонат, гидроксид магния, фосфат натрия, сульфат натрия),
  • многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, глицерол),
  • полиэтиленгликоль (макрогол);
  • слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (имеющие свойства пребиотиков):
  • лактулоза (обладает также осмотическими свойствами),
  • олигосахариды (эффективны в больших дозах);
  • средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие или контактные слабительные):
  • оверхностно-активные вещества,
  • желчные кислоты,
  • дифенолы (фенолфталеин, бисакодил, алоэ, пикосульфат натрия),
  • рицинолевая кислота (касторовое масло),
  • антрахиноны (сенна, крушина, алоэ).

Рассмотрим действие различных групп слабительных средств. Так, вазелиновое масло (жидкий парафин) не расщепляется и не всасывается в кишечнике, разрыхляет каловые массы и механически облегчает их прохождение. Касторовое масло расщепляется в двенадцатиперстной кишке с образованием рициноловой кислоты и глицерина, которые раздражают рецепторы кишки и усиливают ее перистальтику. Они также угнетают процессы всасывания воды и электролитов, нарушая активность поверхностного эпителия кишки и способствуя увеличению объема кишечного содержимого. Часть масла и глицерина выводится в неизменном виде, размягчая каловые массы.

Другой группой слабительных препаратов являются антрагликозиды − несахаристая часть которых включает эмодин, хризофановую кислоту и другие производные антрахинона, раздражающие рецепторы кишечника.

К дифенолам относится фенолфталеин, который в щелочной среде в присутствии желчи растворяется и усиливает перистальтику кишечника, влияя на кинетику кальция гладких мышц, и ингибирует Na+/K+-АТФ-азу слизистой кишок, нарушая всасывание воды.

Эффективным средством для лечения запоров является пикосульфат натрия (гутталакс). Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате чего ускоряется продвижение кишечного содержимого. При приеме внутрь препарат действует только на уровне толстого кишечника, в котором натрия пикосульфат переходит в активную форму дифенола под воздействием сульфатазопроизводящих бактерий. Важно, что гутталакс не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и не подвергается печеночному метаболизму. Существенным преимуществом является его жидкая форма, что позволяет осуществлять точное, индивидуальное дозирование препарата. Пикосульфат натрия эффективен при запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки. Слабительный эффект наступает через 10–12 ч после приема препарата, в связи с чем его обычно рекомендуют принимать перед сном для опорожнения кишечника утром, что позволяет воспроизводить естественный суточный цикл. Детям старше 10 лет препарат назначают по 10–20 капель, с 4 до 10 лет – 5–10 капель в день.

К другой группе препаратов относятся солевые осмотические слабительные, имеющие в составе анионы и катионы, накапливающиеся в кишечнике, что приводит к повышению осмотического давления и задержке всасывания жидкой части химуса и воды. В результате объем кишечного содержимого значительно увеличивается, происходит растяжение стенки кишечника, возбуждение механорецепторов и рефлекторное усиление его перистальтики. Осмотическими слабительными являются также препараты, содержащие полиэтиленгликоль (макрогол). Макрогол − высокомолекулярное вещество, которое не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и не подвергается метаболизму. С помощью водородных связей он способен задерживать молекулы воды, увеличивая объем жидкости в кишечнике, что приводит к усилению его перистальтики. Для лечения запоров у детей применяются макрогол 4000 (форлакс) и макрогол 3350 (транзипег). Форлакс выпускается в пакетиках, каждый из которых содержит 10 г макрогола 4000 в виде порошка. Зарегистрирована детская форма препарата – пакетики, содержащие 4 г макрогола 4000, которая может применяться у детей с 6-месячного возраста. Транзипег выпускается в пакетиках, содержащих 2,95 г (для детей от 1 года до 12 лет) и 5,9 г (для взрослых и детей старше 12 лет) макрогола 3350 в виде порошка.

В педиатрической практике часто применяют лактулозу (дюфалак) − синтетический дисахарид, не встречающийся в природе. В этом вецестве каждая молекула галактозы связана β-1,4-связью с молекулой фруктозы, вследствие чего лактулоза не разрушается ферментами человека. Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, а в толстой кишке подвергается бактериальному разложению и распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Слабительный эффект лактулозы тесно связан с пребиотическим эффектом и обусловлен увеличением объема содержимого толстой кишки в связи с ростом численности бактериальной популяции (бифидо- и лактобактерий). Увеличение продукции короткоцепочечных жирных кислот является важным фактором, способствующим поддержанию оптимальных значений рН в просвете толстой кишки, нормализации трофики эпителия толстой кишки, улучшению ее микроциркуляции. Таким образом, обеспечивается стабильность состава кишечной микрофлоры (колонизационная резистентность) и эффективная моторика. Доза дюфалака подбирается индивидуально, начиная с 5 мл препарата с последующим увеличением дозы на 5 мл каждые два дня до получения ежедневного оформленного стула Препарат назначают 1–2 раза в день в течение 1–2 месяцев, а при необходимости – на более длительный срок.

В связи с тем, что упорные запоры у детей чаще всего носят проктогенный или смешанный характер, определенную помощь в лечении оказывают лекарственные средства для ректального применения – свечи, микроклизмы. Наиболее перспективным в этом смысле является препарат микролакс − раствор для ректального введения в виде микроклизмы, состоящий из натрия лаурилсульфоацетата, натрия цитрата, сорбита и наполнителей (глицерина, сорбиновой кислоты, воды). Ионы цитрата при добавлении к суспензии замещают содержащиеся в ней анионы и высвобождают связанную с ними воду, а сорбит и другие составляющие препарата усиливают данный эффект, известный как «пептизация». Путем пептизации разрыхляются каловые массы и облегчается акт дефекации. Преимуществом этих микроклизм, по сравнению с другими формами клизм, является небольшой объем вводимого в прямую кишку состава (всего 5 мл), простота и гигиеничность метода введения, физиологичный механизм действия. Тюбики микролакса снабжены полужестким аппликатором длиной 5 см для однократного использования. Взрослым аппликатор вводится в прямую кишку на всю длину, а детям в возрасте до трех лет – только наполовину.

Таким образом, большое значение для эффективного лечения запоров имеет правильный выбор препарата или их комплекса, который подбирается индивидуально в зависимости от возраста, клинической картины и причины, вызвавшей задержку стула у ребенка.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Боль в животе при беременности при движении Болит живот при ходьбе во время беременности: есть ли о чем беспокоиться? Большинство беременных женщин жалуется, что у них при движении возникают боли. Беременность у каждой проходит […]
  • Лечение атрофического гастрита желудка препараты Атрофический гастрит - лечение Атрофическим гастритом называют заболевание желудка, при котором наблюдается истончение его слизистой. От обычного гастрита он отличается тем, что […]
  • По мкб атрофический гастрит Гастрит и дуоденит (K29) Исключены: эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (K52.8) синдром Золлингера-Эллисона (E16.4) Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением Исключена: эрозия […]
  • Боли в животе слева у мальчика Причины, вызывающие боли в животе слева у взрослого Если болит живот слева, то это может быть как отдельное заболевание, так и повреждение внутренних органов вследствие травмы. Правильный […]
  • Хр гастрит симптомы Хр гастрит симптомы В качестве факторов развития заболевания можно отметить следующие причины хронического гастрита: плохое питание; наличие нарушений режима питания; еда […]