Дивертикулы пищевода лечение

Дивертикулы пищевода

Определение. Дивертикул представляет собой карманоподобное выпячивание стенки пищевода кнаружи. Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, выбухающей через дефект в мышечном слое органа.

Этиология и патогенез. Дивертикулы пищевода выявляются чаще у мужчин после 50 лет. По механизму развития различают пульсионные и тракционные ДП. Пульсионные образуются в результате локального повышения внутрипищеводного давления во время акта глотания. Тракционные развиваются в результате какого-либо воспалительного процесса в окружающих пищевод тканях (медиастинит, лимфаденит, плеврит), при котором формирующаяся рубцовая ткань вытягивает пищеводную стенку в сторону пораженного органа.

Классификация дивертикулов пищевода. Различают врожденные дивертикулы пищевода и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые из них встречаются крайне редко. Среди приобретенных дивертикул пищевода в зависимости от их локализации различают: а) глоточно-пищеводные (ценкеровские) – пульсионные, исходящие из задней стенки глотки; б) бифуркационные – тракционные, исходящие из правой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи. Являются следствием воспалительных процессов в средостении и плевральной полости; в) эпифренальные (наддиафрагмальные)– пульсионные, исходящие из правой стенки пищевода в его нижней трети; г) множественные – как правило, функциональные, т.е. возникающие при сокращении стенки пищевода и исчезающие при ее расслаблении. Чаще всего дивертикулы пищевода возникают в грудном отделе пищевода.

Симптоматика. Небольшие дивертикулы протекают бессимптомно. По мере увеличения размеров дивертикулы пищевода со скоплением в нем пищи и сдавлением пищевода, при заболевании дивертикул пищевода симптомы появляются следующие – дисфагия, отрыжка, срыгивание (в горизонтальном положении), гнилостный запах изо рта. Иногда на левой половине шеи можно заметить выпячивание пищевода, урчащее при надавливании на него. Дивертикулы могут вызвать сдавление соседних с пищеводом структур средостения – крупных сосудов, сердца, легких. Появляется набухание шейных вен, одышка, осиплость голоса, сердцебиение.

Осложнения. Воспаление (дивертикулит пищевода) с изъязвлением слизистой. Перфорация, т.е. образование сквозного дефекта в стенке дивертикул пищевода с развитием разлитого гнойного воспаления (медиастинита, эмпиемы плевры или флегмоны шеи) и/или пищеводно-респираторных и пищеводно-медиастинальных свищей. Кровотечение в просвет пищевода, проявляющимся срыгиванием свежей крови или рвотой «кофейной гущей». Раковое превращение слизистой дивертикула.

Диагностика. Контрастная рентгенографию пищевода; эзофагоскопия.

Лечение дивертикулы пищевода. Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано такое лечение дивертикула как иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

Прогноз. Ближайшие и отдаленные результаты лечения дивертикулы пищевода хорошие.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода – деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Дивертикул пищевода может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Дивертикулы диагностируются с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула пищевода (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) дивертикула в просвет пищевода.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще дивертикулы пищевода диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр.

Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев дивертикул является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Классификация дивертикулов пищевода

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы пищевода классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

По механизму образования дивертикулы пищевода могут быть пульсионными, тракционными или смешанными — пульсионно-тракционными.

Причины образования дивертикулов пищевода

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного дивертикула пищевода, как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке.

В развитии приобретенных дивертикулов пищевода существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения. Часто образованию дивертикула пищевода предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). Также к развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Образование пульсионного дивертикула пищевода вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Развитию тракционного дивертикула пищевода способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.

Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Диагностика дивертикулов пищевода

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула пищевода, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию — исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение дивертикулов пищевода проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула пищевода – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Прогноз и профилактика дивертикулов пищевода

Оперативное лечение дивертикула пищевода дает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы пищевода требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии.

Профилактике формирования дивертикулов пищевода способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода – стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

Среди дивертикулов пищевода часто отдельно выделяют дивертикул Ценкера – глоточно-пищеводный (фарингоэзофагеальный) диветикул, локализующийся на задней стенке глотки и пищевода.

При рентгенологическом исследовании пищевода дивертикулы выявляются у 2% исследуемых. Они составляют 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Чаще обнаруживается в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения) у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.). Среди больных преобладают мужчины.

Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще образуются в грудной части пищевода. В 90% дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10% имеют множественную локализацию.

Причина возникновения дивертикулов пищевода различна. Дивертикулы грудной части пищевода имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки участков пищеводной стенки). Приобретенные дивертикулы развиваются в результате медиастинита (воспаления средостения), воспалительных и другого характера поражениях лимфатических узлов, например, при туберкулезе легких или гистоплазмозе. Дивертикулы нижней части пищевода нередко являются последствиями длительного эзофагита, связанного с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также стриктур (сужений пищевода). Кроме этого, в роли причин дивертикулов пищевода выступают хирургическая травма пищевода, а также такие его заболевания, как ахалазия кардии, эзофагоспазм.
Пульсионные дивертикулы пищевода образуются в результате нарушения пищеводной моторики с возникновением спастических сокращений, вызывающих повышение внутрипищеводного давления и выбухание стенки пищевода в наиболее слабых местах (зачастую выше органического или функционального сужения). Наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода с окружающими органами (чаще с воспаленными лимфатическими узлами средостения) обусловливает смещение и растяжение пищеводной стенки в сторону пораженного органа с образованием тракционных дивертикулов. Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

По происхождению дивертикулы пищевода подразделяются на врожденные и приобретенные.
По механизму развития выделяют пульсионные и тракционные, дивертикулы пищевода, а также их сочетание – пульсионно-тракционные дивертикулы.
В зависимости от локализации различают: глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), наддиафрагмальные (эпифренальные), абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы пищевода.
По строению дивертикулы пищевода делятся на истинные, содержащие все слои пищеводной стенки, и ложные (псевдодивертикулы), лишенные мышечной оболочки. Псевдодивертикулы, возникают только в момент сокращения пищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
По количеству выделяют одиночные и множественные дивертикулы пищевода.

При осложненном течении дивертикулов пищевода развиваются дивертикулит, перфорация, нагноение, кровотечение, стеноз пищевода, формирование свищей (при тракционных дивертикулах), малигнизация (перерождение в рак), асфиксия (удушье), рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, плеврит, медиастинит, сепсис, бронхиальная астма, стенокардия, нарушения ритма сердца.

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.
Наиболее часто клинически манифестируют дивертикулы Ценкера (в т.ч. и небольших размеров). У больных возникает дисфагия (нарушения во время прохождения пищи по пищеводу) при употреблении твердой и жидкой пищи. Скопление остатков пищи в дивертикуле ведет к срыгиванию непереваренной пищей (иногда съеденной несколько дней назад), неприятному запаху. Часто при пробуждении пациент обнаруживает остатки пищи и слизь на подушке. Кроме того, пациентов беспокоят першение, ощущение царапания в горле, инородного тела в глотке, сухой кашель, гиперсаливация (повышенное слюноотделение), тошнота, изменение голоса, так называемый «феномен блокады» после еды, проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обмороком, исчезающим после рвоты.
Бифуркационные дивертикулы и эпифренальные дивертикулы небольших размеров (до 2 см) обычно клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов появляются дисфагия, срыгивания непереваренной пищей, боли за грудиной или в спине, аэрофагия (заглатывание воздуха), тошнота, ночной кашель. Возникновение клинических признаков при бифуркационных дивертикулах провоцируется пробой Вальсальвы (длительное напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха).
При дивертикулах нижней трети пищевода клиническая картина дополняется рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, болями в области сердца без изменений ЭКГ, связанными с раздражением блуждающего нерва и сдавлениемпищевода со стороны передней стенки.

Диагностика. При объективном осмотре пациента с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание на шее, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании.
Основным методом диагностики является рентгенологическое контрастное исследование, устанавливающее наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, степень нарушения проходимости пищевода, наличие осложнений.
Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при дивертикулах пищевода больших размеров обнаруживают заполненные воздухом и жидкостью структуры, сообщающиеся с пищеводом.
Эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью из-за риска перфорации (разрыва) дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
С целью уточнения моторных расстройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию (измерение силы мышечного тонуса).

Дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Лечение. Бессимптомные или малосимптомные дивертикулы пищевода лечения не требуют. При крупных дивертикулах пациентам рекомендуется диета с соблюдением принципов механического, химического и термического щажения, мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, индивидуальная поза, натуживание, промывания полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.
Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. При дивертикуле Ценкера прибегают к рассечению перстнеглоточной мышцы с дивертикулэктомией или дивертикулопексией. Другие крупные дивертикулы пищевода подлежат дивертикулэктомии при необходимости с последующей пластикой лоскутом диафрагмы или плевры. В последние годы развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.
После хирургического лечения дивертикулов пищевода пациенты требуют длительного динамического наблюдения гастроэнтеролога, проведения контрольных инструментальных исследований, при необходимости лечения заболеваний, способствовавших развитию дивертикулов, а также сопутствующей патологии.

Дивертикул пищевода

Дивертикулом пищевода называется выпячивание стенки пищевода, которое сообщается с его просветом.

Причины возникновения

Пульсионные дивертикулы пищевода возникают вследствие нарушения пищеводной моторики с развитием спастических сокращений, которые вызывают повышение внутрипищеводного давления, выбухание стенки пищевода в слабых местах.

Наличие соединительнотканных сращений стенок пищевода с окружающими органами (например, с воспаленными лимфатическими узлами средостения) вызывает растяжение и смещение пищеводной стенки в сторону пораженного органа, образование тракционных дивертикулов.

Симптомы дивертикула пищевода

Наиболее часто клинически проявляются дивертикулы Ценкера, даже при небольших размерах. У больных возникает нарушение прохождения пищи по пищеводу, особенно при употреблении твердой и жидкой пищи. Остатки пищи в дивертикуле скапливаются, что ведет к срыгиванию непереваренной пищей, неприятному запаху изо рта. Часто при пробуждении больной обнаруживает остатки пищи, слизь на подушке. Больных беспокоят ощущение царапания в горле, першение, чувство инородного тела в глотке, повышенное слюноотделение (гиперсаливация), сухой кашель, тошнота, изменение голоса. Характерен так называемый «феномен блокады» после приема пищи, проявляющийся ощущением нехватки воздуха, покраснением лица, головокружением, исчезающими после рвоты.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы, размером до 2 см, в большинстве случаев клинически не проявляются. При больших размерах дивертикулов возникает дисфагия (нарушение глотания), срыгивание непереваренной пищей, тошнота, аэрофагия (заглатывание воздуха), ночной кашель, боль за грудиной, в спине.

При дивертикулах нижней трети пищевода, описанные симптомы дополняется сердцебиением, рефлекторной одышкой, бронхоспазмом, болью в области сердца без изменений на электрокардиограмме, что связано с раздражением блуждающего нерва.

Диагностика

Для диагностики дивертикула и дивертикулита производят рентгенологическое исследование: определяются деформация пищевода, ригидность стенок, неровность контуров, задержка содержимого. При перфорации пищевода контрастное вещество поступает через прободное отверстие в медиастинальное пространство.

Виды заболевания

Различают ложные и истинные дивертикулы пищевода.

Ложный дивертикул – выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое. Стенка такого выпячивания состоит из наружной и слизистой оболочки.

Истинный дивертикул – выпячивание, стенки которого содержит все слои пищеводной стенки – мышечный, слизистый и наружный.

Дивертикулы могут быть приобретенными и врожденными.

По механизму развития приобретенные дивертикулы делят на:

Пульсионные дивертикулы развиваются при повышенном давлении в пищеводе вследствие нарушения его моторики или стенозов нижележащих отделов пищевода.

Тракционные дивертикулы возникают в результате сращения меж стенкой пищевода и окружающими органами.

Дивертикул Ценкера – мешковиднoе выпячивание в области глоточно-пищеволного сфинктера.

Дивертикулы могут быть одиночные или множественные.

Действия пациента

При возникновении описанных симптомов необходимо обратиться к врачу. Рекомендуется диета (измельченная, негорячая, нераздражающая стенку пищевода пища). Прием пищи следует осуществлять в удобном положении.

Лечение дивертикула пищевода

При небольших дивертикулах пищевода без признаков воспаления и жалоб у больных с тяжелой сопутствующей патологией, преклонного возраста показано наблюдение. С целью ликвидации или предупреждения воспалительного процесса проводят промывание, дренаж пищевода теплой слабыми растворами антисептиков или водой. В некоторых случаях производят иссечение дивертикула (дивертикулэктомия) с последующим восстановлением пищеводной стенки.

При небольшом дивертикуле пищевода выполняют его инвагинацию.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и лечение дивертикулов пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение дивертикулов пищевода

На правах рукописи

Климов Алексей Владимирович

Диагностика и лечение дивертикулов пищевода

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор, Королёв Михаил Павлович

заведующий кафедрой общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным

Зубарев Пётр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. И.Ф. Буша ВМедА им. С.М. Кирова, главный онколог ВМедА

Кочетков Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по хирургии ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Защита диссертации состоится ___апреля 2014 года в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И. П. Павлова Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Дивертикулы пищевода (ДП) — одна из малоосвещенных медико-социальных проблем современной медицины. Имеющиеся в литературе работы, представленные отдельными главами руководств и сообщениями клинических случаев, дают расплывчатое и неполное представление о ДП. Описанные в отечественной литературе операции при ДП нельзя считать совершенными в связи с тем, что в данных методиках не применяются современные эндоскопические технологии. В последние десятилетия возможности при диагностике ДП стали более разнообразными в связи с применением цифрового медицинского оборудования. ДП описаны более 230 лет назад. По частоте обнаружения ДП занимают одно из первых мест среди доброкачественных заболеваний пищевода (Шалимов А. А., 1985). ДП выявляются у 0,5-1% больных от всех рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта (Ольшанецкий А. А., 1964; Земляной А. Г., 1970). Сводная статистика крупных клиник Новосибирска и Омска показала, что на 100000 исследований желудочно-кишечного тракта приходится 700 случаев ДП (Риц И. А., 1979).

Диагностика ДП основана на рентгенологических методах исследования, эндоскопической диагностике, функциональных исследованиях с изучением моторики и внутрипищеводнош давления.

Рентгенологический метод исследования является надежным и информативным в диагностике ДП. При рентгенологическом исследовании грудной клетки редко удается обнаружить дивертикул с уровнем жидкости и воздухом в последнем. При подозрении на ДП всем больным необходимо проведение рентгенкон-трастного исследования.

С внедрением гибких эндоскопов ФЭГДС заняла свое место в диагностике ДП. JI.H. Иншаков (1973) выполнил 1500 ЭГС гибким эзофагоскопом «Олим-пус», из них 45 по поводу ДП, у 22 пациентов имелись признаки дивертику-лита.

Лечение ДП может быть хирургическим и консервативным. Хирургическое лечение показано 10-20% больных ДП(Гаджиев С. А., 1964; Ольшанецкий A.A., 1963). В отечественной литературе в основном имеются сообщения о применении открытых операций при ДП (Гаджиев С. А., 1964; Ольшанецкий А. А., 1963; Куприянов П. А., 1960; Королёв Б. А., 1962; Петровский Б.В., 1963; Каменев В. В., 2000). В зарубежной литературе имеются сообщения о применении эндоскопических операций при ДЦ, а также лапароскопических и торакоскопических

операциях при эпифренальных и бифуркационных дивертикулах (Bonafede J. Р., 1997; BonavinaL., 1999; Brasnu Е., 2003; Aly А., 2004; Costantini М„ 2004; Richtsmeier W. J., 2005; McLean T.R., 2006).

С развитием современной эндоскопии и лучевых методов исследования появились новые диагностические и лечебные возможности, которые трактуются неоднозначно, эти вопросы требуют уточнения.

Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов лечения больных дивертикулом пищевода путем совершенствования диагностики и определения показаний к консервативному и хирургическому лечению с использованием эндоскопических технологий.

1. Изучить состояние проблемы и место эндоскопии в диагностике и лечении дивертикулов пищевода.

2. Изучить встречаемость и локализацию дивертикулов пищевода.

3. Разработать диагностический алгоритм при дивертикулах пищевода с учетом современных эндоскопических методик и эндосонографии.

4. Сформулировать показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода с учетом их локализации, размеров и возможных осложнений.

5. Разработать методику эндоскопических вмешательств при дивертикулах пищевода.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм диагностики ДП. Впервые показаны возможности и место ЭУС в диагностике гипертрофии крикофарингеальной мышцы.

Определены показания и разработаны методики эндоскопического лечения

Практическая значимость работы

Объединены данные по диагностике, клинической картине и лечению ДП. Предложен алгоритм диагностики ДП.

Определен подход к диагностике и лечению дивертикулов различных отделов пищевода.

Внедрены различные способы оперативного лечения клинически значимых дивертикулов.

Разработаны и внедрены в практику эндоскопические операции при дивертикулах Ценкера.

Рекомендована лечебная тактика при дивертикулах средней и нижней трети пищевода

Положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления дивертикулов пищевода составляет 2 на 1 ООО проведенных эзофагоскопий. Наиболее часто клинически значимыми являются дивертикулы Ценкера, которые в 100% случаев дают клиническую картину.

2. Современная эндоскопия и ЭУС позволяют выявить гипертрофию крикофа-рингеальной мышцы и состояние слизистой дивертикула, что определяет лечебную тактику.

3. Эндоскопические методы лечения ДЦ являются альтернативой открытым операциям и дают хороший функциональный и клинический результат.

Внедрение результатов исследования

Разработана тактика диагностики, лечения и послеоперационного ухода за больными с дивертикулами различных отделов пищевода, которая внедрена в практику хирургических отделений Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 191104, Литейный проспект, д. 56), Областной клинической больницы (Санкт-Петербург, 194291, пр. Луначарского, д. 45—49).

Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным и кафедры факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург, 194100, ул. Литовская, д,2).

Апробация работы и публикации

Научные результаты работы докладывались и обсуждались на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2011), 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург— Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), II Международном конгрессе «Актуальные

направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), Ежегодной Российской гастронеделе (Москва, 2011), Хирургическом обществе Н.И. Пирогова (эндоскопическая секция) (Санкт-Петербург, 2011), Хирургическом обществе Н. И. Пирогова (хирургическая секция) (Санкт-Петербург, 2011). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза, обследование, анализ данных, полученных при исследовании больных с ДП. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследо-. вания. Автором проведена статистическая обработка результатов. Автор принимал непосредственное участие во всех операциях. Самостоятельно выполнял открытые операции и ассистировал на эндоскопических операциях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована таблицами, диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, особенностей клинической картины дивертикулов пищевода, результатов обследования больных дивертикулом пищевода, лечебной тактики при дивертикулах пищевода различной локализации, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 129 источников: из них 45 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика пациентов. В основу работы положен опыт обследования и лечения 294 больных ДП, находившихся в Мариинской больнице и Областной клинической больнице в период с 1990 по 2013 г. В клинике было выполнено 123620 эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ, при которых выявлено 294 больных ДП.

Среди исследуемых пациентов количество женщин преобладало. Женщин было 197, а мужчин 97 человек. Возраст больных находился в диапазоне от 19 до 93 лет. Для распределения больных по возрасту использовалась классификация, принятая на VII конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965). Данные по возрасту больных с ДП представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Возраст больных с ДП

Юношеский (16-21) Зрелый возраст — первый период (22-35) Зрелый возраст — второй период (36-60) Пожилой (61-74) Старческий (75-90)

1 чел. 0,5% 9 чел. (3%) 28 чел. (9,5%) 138 чел. (47%) 118 чел. (40%)

При этом наибольшее число пациентов находились в возрасте от 61 до 74 лет. В трудоспособном возрасте находилось 38 человек. Данные по локализации дивертикула в пищеводе представлены в таблице 2.

Таблица 2 —Локализация дивертикула в пищеводе

Дивертикул Ценкера 87 (29,5%)

Парабронхиальный 186 (63,3)

Эпифренальный 14 (4,8%)

Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода 7 (2,4%)

Наиболее частыми сопутствующими патологиями у больных ДП были: ише-мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, острый или хронический гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Диагностика ДП основывалась на клинических рентгенологических и эндоскопических данных. Дополнительными методами исследования были ЭУС (исследование выполнялось с использованием радиального эндосонодатчика UM-160) при ДП и УЗИ шеи при ДЦ.

Рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате «Электрон» с использованием взвеси сульфата бария и 76% урографина в качестве контрастного вещества. При выполнении рентгена с контрастным веществом применялся принцип полипозиционного исследования. ФЭГДС выполнялось торцевым эндоскопом «Олимпус» GIF — Q 165 с дистальным колпачком МН 466 на стойки Exera II. В нашем исследовании трансэзофагеальная ультрасонография использовалась как дополнительный способ диагностики ДП, с помощью данного метода имеется возможность оценить слои стенки пищевода в области дивертикула, оценить окололежащие ткани и состояние крикофарингеальной мышцы у больных с ДЦ.

Данной методикой обследовано 11 больных ДП, у 4 пациентов имелся ДЦ, а у 7 — парабронхиальный дивертикул. Ультразвуковое исследование шеи больным ДЦ выполнялось на аппаратах Siemens Sonoline G 60 S. При визуализации данной анатомической области у 31 больного ДЦ удалось визуализировать полость с уровнем жидкости.

Осложнений, обусловленных проведением данных исследований, нами отмечено не было.

Для каждого больного, входившего в исследования, была разработана индивидуальная карта, включающая все вышеперечисленные параметры исследования.

Все результаты обследования подверглись статистическому анализу в программе STATISTICA V6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовались следующие критерии: параметрический критерий Стью-дента, непараметрический критерий Уитни-Манна для подсчета количественных признаков, Phi2*2 для подсчета качественных признаков. Корреляционный анализ рассчитывался с помощью непараметрического метода Spearman. Критический уровень достоверности статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 (Реброва О. Ю., 2003, Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2005).

Результаты исследования и их обсуждение

С установленным диагнозом ДП в клинику было направлено 49 пациентов, что составило 16,6% от общего количества пациентов с ДП. Большая часть больных направлялась на эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта по поводу других заболеваний. Анализ жалоб и клинических симптомов в результате анкетирования и катамнеза историй болезни позволил выделить нам 3 группы больных:

1) у 145 (49,3%) больных дивертикул не имел клинических проявлений и являлся случайной находкой при фиброэзофагоскопии;

2) у 62 (21,0%) больных были сопутствующие заболевания, имеющие сходную

симптоматику с ДП;

3) у 87 (29,5%) больных клиническая картина была обусловлена ДП.

Клиническая картина ДП зависит от локализации дивертикула, его размеров

и длительности существования.

В нашем исследовании было 87 больных ДЦ, из них 23 пациента были опрошены с помощью опросника. Наиболее частыми симптомами у больных ДЦ являлись: затруднения при глотании (100%); затруднение прохождения пищи (100%); необходимость употребления большого количества воды после приема пищи (100%); отрыжка воздухом (95,6%); боли в эпигастрии (95,6%); снижение массы тела (95,6%); першение в горле (86,9%); диарея (86,9%); вынужденные движения головой при глотании (82,6%); поперхивание (82,6%); наличие изжоги (82,6%); неприятный запах изо рта (73,9%); ночной кашель (52,1%); боли за грудиной (52,1%); надавливание на 1А шеи при проглатывании пищи (52,1%); приступообразный кашель (47,8%); срыгивание съеденной пищей (34,7); периодическое повышение температуры тела (34,7%); чувство остановки пищевого комка (34,7%); удушье во время еды (30,4%); жжение в горле (26%); повышенное слюноотделение (26%); рвота после еды (21,6%); появление припухлости 1Л шеи, срыгивание во время сна, отек Уг лица, снижение слюноотделения наблюдалось менее чем у 20%.

Ведущим симптомом у больных с ДЦ являлась дисфагия Н-1У степени, которая наблюдалась у всех больных с ДЦ.

Большинство больных предъявляли несколько жалоб одновременно. Симпто-мокомплекс, состоящий из более чем 3 жалоб, отмечен у 95,6% больных ДЦ. Большинство пациентов отмечали эпизодический характер появления симптомов ДЦ в течение 10-15 лет.

Среди 294 больных ДП было 186 (63,2%) с бифуркационными дивертикулами. При этом наиболее часто бифуркационные дивертикулы выявлялись у боль-

ных как случайная находка. Большая часть больных представлена старшими возрастными группами, только 4 (2,1%) больных находились во втором периоде зрелого возраста, а остальные больные — 182 (97,9%) человека — были в пожилом или старческом возрасте.

С помощью опросника нами был опрошен 61 больной бифуркационным дивертикулом.

Наиболее частыми симптомами у больных бифуркационными дивертикулами являются: боли за грудиной (100%); отрыжка воздухом (83%); одышка (75%); изжога (75%); боли в эпигастрии (59%); диарея (55%); поперхивание (42%); ночной кашель (29%); чувство остановки пищевого комка (20%); рвота после еды, приступообразный кашель, необходимость запивать твердую пищу большим количеством жидкости, неприятный запах изо рта, снижение массы тела, гипо-саливация, срыгивание съеденной пищей, першение в горле, затруднение при глотании, дисфагия, периодическое повышение температуры тела, жжение в горле, гиперсаливация, удушье во время еды встречались менее чем в 20%.

Клиническая картина у больных эпифренальным дивертикулом была обусловлена симптомами сопутствующих заболеваний пищевода—ахалазии, стриктуры и эзофагита. Только у 1 больного имелся дивертикул и отсутствовала другая патология со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у остальных больных имелась патология пищевода. У1 больной имелась стриктура пищевода, у 6 больных дивертикул существовал на фоне ахалазии кардиального отдела пищевода, а у 5 больных имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, с явлениями выраженного эзофагита.

Диагностика ДП основывалась на клинических, рентгенологических и эндоскопических исследованиях.

В связи с тем, что большая часть дивертикулов обнаружена при эзофагоскопии, а уже в последующем назначена рентгеноскопия, был разработан собственный алгоритм рентгенодиагностики ДП, включающий следующие пункты:

1. Проведение специфической подготовки (обследования проводится натощак, при наличии большого дивертикула пищевод промывался теплой водой накануне вечером и утром перед исследованием).

2. Исследование начиналось с прямой рентгенографии грудной клетки.

3. Рентгенконтрастное исследование проводилось с использованием электронно-оптического преобразователя.

4. Исследование проводилось контрастным веществом различной консистенции.

5. Исследование проводилось в различных плоскостях;

6. Рентгенконтроль с часовыми промежутками для оценки времени опорожнения ДП.

Соблюдение данных правил позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, размере, природе происхождения, состоянии слизистой оболочки дивертикула и времени его опорожнения.

Полученные данные рентгенконтрастного исследования по локализации ДП представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Данные рентгенконтрастного исследования

N=274 Количество больных

Распределение бальных по данным рентгеноскопии с контрастным веществом ДЦ бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода

87 (29,5%) 186 (63,3%) 14 (4,8%) 7 (2,4%)

Размеры ДП по данным рентгеноскопии с контрастным веществом представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Размеры ДП в различных отделах пищевода по данным рентгеноскопии

Размеры дивертикула Количество больных, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода Итого

Дивертикулы больших размеров > 6,0 см 24 (27%) 1 (1%) — — 25 (8%)

Дивертикулы средних размеров от 2,0 до 6,0 см 62 (71%) 153 (82%) 6 (42%) 1 (14%) 222 (75%)

Дивертикулы небольших размеров 6,0 см 26 (30%) 1 (1%) — — 27 (9%)

Дивертикулы средних размеров от 2,0 до 6,0 см 60 (68%) 153 (82%) 6 (42%) 1 (15) 220 (75%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (5%) 7 (2%) 294 (100%)

При эндоскопическом исследовании пищевода дивертикулы большого и среднего размера статистически достоверно чаще встречаются в верхней и средней трети пищевода

При сравнении результатов таблиц 4 и 5 можно сделать вывод, что метод диагностики (рентгенологический или эндоскопический) не влияет на оценку размеров и локализации дивертикулов. Методики дополняют сведения о ДП.

При эзофагоскопии нами проводилась оценка слизистой оболочки дивертикула. Дивертикулит выявлен у 174 (58%) больных, без признаков воспаления в дивертикуле 120 (42%) больных.

Данные по наличию дивертикулита у больных с ДП представлены в таблице 6.

Таблица 6 — Наличие дивертикулита у больных ДП

Дивертикулит Локализация дивертикула пищевода, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы Итого

Катаральный дивертикулит 42 (48%) 46 (25%) 4 (28%) 2 (28%) 94 (32%)

Эрозивный дивертикулит 28 (32%) 29 (16%) 5 (35%) 3 (42%) 65 (22%)

Язвенный дивертикулит 17 (20%) 6 (3%) 2 (14%) 1 (15%) 26 (8%)

Отсутствие воспаления в дивертикуле — 105 (56%) 3 (23%) 1 (15%) 109 (38%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (4%) 7 (3%) 294 (100%)

Статистически достоверно, что воспаление чаще отсутствует в ДП, если он расположен в средней и нижней трети пищевода, тогда как статистически достоверно воспаление в дивертикуле чаще развивается при локализации дивертикула в верхней трети пищевода. При этом катаральные формы воспаления встречаются чаще, чем эрозивные и язвенные.

Полученные данные при ФЭГДС по наличию патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ДП представлены в таблице 7.

Таблица 7 — Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ДП

Заболевания, выявленные при эзофагогастро-дуоденоскопии Локализация дивертикула пищевода, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпмфренальный дивертикул Множественные дивертикулы Итого

Эзофагит 87 (100%) 163 (87,6%) 14 (100%) 7 (100%) 271 (92,1%)

Хронический гастрит 87 (100%) 169 (90,8%) 14 (100%) 6 (85,7%) 276 (93,8%)

Дуоденит 54 (62%) 78 (41,9%) 9 (64,2%) 5 (71,4%) 146 (49,6%)

Язвенная болезнь желудка 6 (6,8%) 18 (9,6%) 6 (42,8%) 1 (14,2%) 31 (10,5%)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 9 (10,3%) 32 (17,2%) 13 (92,8%) 2 (28,5%) 56 (19%)

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы 48 (55,1%) 96 (51,6%) 2 (14,2%) 7 (100%) 153 (52%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (4%) 7 (3%) 294 (100%)

В нашем исследовании ЭУС использовалась как дополнительный способ диагностики ДП, целью которого является возможность оценить слои стенки пищевода в области дивертикула, окололежащие ткани и гипертрофию крико-фарингеальной мышцы при ДЦ.

С помощью данной методики нами было обследовано 11 больных ДП: 4 пациента с ДЦ и 7 — с бифуркационным дивертикулом. Данные, полученные при ЭУС исследовании, свидетельствуют о наличии всех слоев пищевода в бифуркационном дивертикуле и отсутствии мышечного слоя у больных ДЦ. Нами не было обнаружено связи дивертикула с окружающими тканями. Во всех случаях имелись неравномерное утолщение слизистой оболочки дивертикула и признаки воспалительных явлений в окружающих дивертикул тканях. У всех больных ДЦ удалось выявить гипертрофированную крикофарингеальную мышцу, которая имела вид

тяжа толщиной до 1,0 сантиметра у шейки дивертикула. УЗИ шеи выполнено 31 больному с ДЦ, у всех больных был выявлен дивертикул с уровнем жидкости.

Лечение больных ДП было консервативным и хирургическим. Выбор метода лечения зависит от локализации дивертикула, его размеров, наличия явлений дивертикулита и клинических проявлений. Консервативное лечение проводилось всем больным, у оперированных больных оно являлось частью предоперационной подготовки. Хирургическое лечение проведено у 96,5% больных ДЦ, 1% больных бифуркационным дивертикулом. У больных с эпифренальным дивертикулом показаний к хирургическому лечению не было.

Консервативное лечение заключалось в соблюдении диеты. Мы рекомендовали больным четырехкратный прием физически и химически щадящей пищи, преимущественно жидкой. Через 15-20 минут после еды пациенты должны выпивать около 200 мл жидкости. После приема пищи больному необходимо занимать горизонтальное положение с возвышенным головным концом, на противоположном боку относительно дивертикула. Медикаментозная терапия подбиралась больным в индивидуальном порядке. Во всех случаях назначались Н2 блокаторы, омепразол, антацидные, спазмолитические препараты, обволакивающие средства, прокинетики.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Наличие клинически значимого дивертикула (дисфагия П-1У степени и любой из перечисленных симптомов — дивертикулит и передивертикулит);

2. Развитие рака в дивертикуле;

3. Перфорация дивертикула;

5. Кровотечение из полости дивертикула;

6. Наличие свища с другими органами.

В нашем исследовании показанием к операции был клинически значимый дивертикул, в одном случае имело место кровотечение из ДЦ.

Хирургическое лечение выполнено 84 (96,5%) больным ДЦ. Консервативная терапия проводилась 3 (3,5%) больным. Один больной отказался от предложенной операции и был выписан с рекомендациями. Двое больных не были оперированы по причине тяжелой сопутствующей патологии при наличии дисфагии I степени и малых размерах дивертикула.

Большое значение имеет выбор метода операции. Из многообразия открытых способов хирургического лечения, по нашему мнению, наиболее адаптированными являются резекция (47 больных) или инвагинация (6 больных) дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопа. Преимущества резекции ДЦ с крикофарингеальной миотомией с эндоскопическим ассистирова-

нием: визуализация дивертикула при выполнении оперативного доступа; облегчение мобилизации дивертикула из окружающих тканей; улучшение визуализации волокон крикофарингеальной мышцы; сведение к минимуму послеоперационного сужения пищевода; возможность проведения пробы на герметичность пищеводных швов.

Для выполнения резекции дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопа в операционной необходимо наличие эндоскопической стойки и бригады эндоскопистов. Желательно, чтобы эти же врачи ранее выполняли больному ФЭГДС. Хирургическая бригада состоит из оператора и двух ассистентов. Операция проводится под интубационным наркозом. Положение больного на спине, с повернутой в правую сторону головой. Всем больным проводится левосторонний колярный доступ, под шею подкладывается валик, как при операциях на щитовидной железе. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. После этого рассекается m. platysma. По медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы рассекается поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicalis). У трех пациентов для лучшей визуализации фарингоэзофа-геальной зоны была пересечена m. omohyoideus. Во время осуществления доступа эндоскоп находится в пищеводе. Подсветка помогает хирургу выделить зону глоточно-пищеводного перехода. Затем эндоскоп продвигается до входа в дивертикул, дивертикул подсвечивается и раздувается.

Подобный прием в значительной степени облегчает выделение дивертикула из окружающих тканей. Дивертикул выделяется преимущественно тупым путем, что предохраняет его от перфорации.

В условиях подсветки четко визуализируются волокна крикофарингеальной мышцы, что позволяет полноценно выполнить миотомию крикофарингеальной мышцы. Эндоскоп проводится в пищевод до желудка. Через канал эндоскопа проводится струна в желудок. Дивертикул захватывают окончатым зажимом и выводят в рану. На шейку дивертикула накладывается сшивающий аппарат У0-40, проводится наложение механического шва, после чего выполняется резекция дивертикула. Затем накладывается 2-рядный узловой шов атравматичной иглой. Для проверки герметичности швов проводится «водная проба». Рана заполняется физиологическим раствором и по указанию хирурга врач-эндоскопист выводит аппарат в режиме инсуфляции, при этом осматривается линия швов со стороны просвета пищевода. Хирург, в свою очередь, определяет наличие пузырьков воздуха в ране. При отсутствии пузырьков пищевод ушит герметично — «водная проба» отрицательна. Осуществляется контроль гемостаза и послойное ушивание раны узловыми швами с дренированием по Редону. Операция

заканчивается наложением асептической повязки и проведением зонда по струне. Затем зонд переводится назогастрально с фиксацией к крылу носа.

При инвагинации ДЦ выполняется такой же доступ, выделение дивертикула под контролем эндоскопа с проведением миотомии крикофарингеальной мышцы. При погружении дивертикула в просвет пищевода через канал эндоскопа проводится захват, с помощью которого дивертикул удерживается во время наложения швов.

Послеоперационная рана осматривалась на первые сутки послеоперационного периода. При отсутствии выпота удаляли активный дренаж по Редону. Дренирующая трубка при этом оставалась под повязкой. На вторые сутки после операции проводилась перевязка с удалением дренажной трубки. Швы снимались на 7-8 сутки после операции. На третьи сутки послеоперационного периода выполнялась рентгеноскопия с водорастворимым контрастом — при отсутствии затеков разрешалось принимать воду и жидкую пищу помимо зонда, затем зонд удаляли, и больной переходил на самостоятельное питание.

Учитывая современные стремления к малоинвазивной хирургии, нами предпринята попытка разработать малоинвазивные методы операций при ДЦ.

По нашему мнению, эндоскопические методы лечения ДЦ являются наиболее перспективными. Нами использовались два эндоскопических способа лечения ДЦ: эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы и эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы.

Методика эндоскопической баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы разработана нами с учетом опыта применения препарата «Диспорт» при лечении ахалазии кардии и единичных сообщений о применении данного препарата в лечении небольших ДЦ (Mortensen М., 2009; Spinelli Р., 2002). Препарат «Диспорт» относится к группе миорелаксантов, действующим началом препарата является токсин Clostridium botulinui типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении.

Суть операции заключается в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода, что обеспечивает растяжение m. cricopharyngeus, и введении препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы. Операция проводится под интубационным наркозом. Укладка больного на левом боку. Выполнялась ФЭГДС, оценивались подготовка больного к операции, размеры дивертикула и состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Осмотр и манипуляции проводятся с надетым на торцевую часть эндоскопа колпачком, что значительно увеличивает поле зрения. Через инструментальный канал эндоскопа в желудок

проводится струна-направитель, по которой в глоточно-пищеводный переход проводится баллонный гидродилататор и осуществляется наполнение последнего физиологическим раствором. Заполнение дилататора осуществляется через манометр до 1,5 атмосфер. После достижения данного давления дилататор оставляют на 30 минут. Уровень нахождения дилататора контролируется визуально. При заполнении баллона раствором дилататор может смещаться, поэтому дилататор необходимо фиксировать на уровне загубника. После дилатации дивертикул уменьшается в размерах и эндоскоп проходит в пищевод свободно. Проводится эндо-УЗИ глоточно-пищеводного перехода, которое позволяет определить точное нахождение гипертрофированной части крикофарингеальной мышцы. С помощью инъектора в область ш. спсорЬагугщеиэ вводится 250 единиц препарата «Диспорт».

Второй сеанс проводится на следующей день в том же объеме. Через 3 недели выполняется баллонная дилатация без введения ботулотоксина группы А.

Эндоскопическое рассечение слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы у больных ДЦ проведено 28 больным. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Операционная должна быть оснащена эндоскопической стойкой. Укладка больного на левом боку, под шею укладывали валик. Выполнялась ФЭГДС для оценки состояния глоточно-пищеводного перехода и дивертикула. Для выполнения рассечения слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы необходимо проводить процедуру без подачи воздуха через эндоскоп. В случае проводимой инсуфляции возрастает вероятность послеоперационных осложнений, связанных с попаданием инфицированного воздуха в клетчаточные пространства шеи и средостения. Надетый на эндоскоп колпачок не может обеспечить полноценного поля зрения и пространства для манипуляций, а также фиксацию складки между дивертикулом и пищеводом.

Учитывая данные особенности и опыт зарубежных коллег, нами была изготовлена двулепестковая трубка. Данная трубка должна обеспечить фиксацию «мостика» между дивертикулом и пищеводом, выполнять каркасную функцию, что позволит проводить манипуляцию без подачи воздуха через эндоскоп. Для выполнения манипуляции двулепестковая трубка должна свободно гнуться и иметь достаточный просвет для раскрытия клипс. Двулепестковая трубка соответствует следующим характеристикам: гофрированная трубка с колпачком; двулепест-ковое строение колпачка (лепесток, проводимый в пищевод, длиннее на 0,5 см); длина трубки не менее 35 см; диаметр трубки на всем протяжении 1,5 сантиметра.

Перед началом операции данную трубку необходимо надеть на эндоскоп.

В пищевод по инструментальному каналу эндоскопа проводится струна-направитель. Эндоскоп вводится в просвет пищевода ниже дивертикула, с аппарата в область дивертикула устанавливается двулепестковая трубка (длинный

лепесток проводится в пищевод, а короткий лепесток в дивертикул), после чего струна-направитель удаляется. После установки двулепестковой трубки обязательным является отключение подачи воздуха через эндоскоп. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышцы с помощью игольчатого электроножа. Критерием адекватного рассечения является увеличение диастаза краев раны и отсутствие мышечных волокон в дне раны. Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом эндоскопического клипирования (клипсами НХ 610—135Ь). Операция заканчивалась постановкой назогастрально-го зонда по струне-направителю.

В двух случаях имело место кровотечение из раны слизистой оболочки во время операции— выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз методом коагуляции и наложения клипс. У одной больной через 2 часа после операции отмечались выраженные боли в грудной клетке, на компьютерной томографии грудной клетки выявлен правосторонний гидроторакс. На 9-е сутки послеоперационного периода при рентгеноскопии подозрение на затек водорастворимого контраста. Через 42 дня после операции выявлен абсцесс переднего средостения, который был дренирован под контролем ультразвука. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, при повторном рентгеноскопическом исследовании ДЦ затеков КВ не выявлено.

Ведение больных в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности. Учитывая наличие раны в пищеводе, удлинялся срок зондового питания. Рентгенконтрастное исследование пищевода проводилось нами на 8-10-е сутки послеоперационного периода. При отсутствии затеков КВ разрешалось пить воду. На 9-10-е сутки назогастральный зонд удаляется и разрешается самостоятельное питание. У двух больных имелся клинически значимый дивертикул средней трети пищевода. Одной больной была выполнена торакотомия с резекцией дивертикула по общепринятой методике. Одна больная предъявляла жалобы, которые были обусловлены дивертикулом средней трети пищевода. При обследовании диагноз был подтвержден. Данной больной выполнена левосторонняя торакоско-пическая инвагинация дивертикула с эндоскопическим пособием.

Суть операции сводилась к торакоскопии в типичных точках с одновременным Проведением эндоскопии. Из просвета пищевода дивертикул был раздут. Торо-каскопически дивертикул выделен из окружающих тканей. Произведена инвагинация последнего в просвет пищевода. В момент инвагинации дивертикул был взят эндоскопическим захватом со стороны просвета пищевода. В область шейки дивертикула наложены клипсы. Однако на третьи сутки послеоперационного периода у больной отмечалась рвота помимо зонда, после чего появились те же

жалобы, что и до операции. По данным проведенного рентгенконтрастного исследования был выявлен рецидив дивертикула. Больной выполнена торакотомия, инвагинация дивертикула в просвет пищевода.

Сводные данные хирургического лечения ДП представлены в таблице 8.

Таблица 8 — Хирургическое лечение ДП

Больные ДП Количество больных Всего

Резекция ДЦ с крикофарингеальной миотоми-ей под контролем эндоскопической техники 47

Инвагинация ДЦ с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопической техники 6

Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы 3 86 (100%)

Эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы 28

Инвагинация бифуркационного дивертикула с эндоскопическим ассистированием 2

Проследить отдаленные результаты лечения удалось у 76 больных ДП, в сроки от 1 года до 3 лет после лечения. Отдаленные результаты у оперированных больных прослежены у 62 больных. Ежегодно в течение 3 лет после хирургического лечения ДЦ 42 больным выполняли ФЭГДС и рентгеноскопию с контрастным веществом.

Отдаленные результаты проведенного лечения у больных с ранее выполненной операцией методом эндоскопического рассечения нижней порции крикофарин-геальной мышцы прослежены у 24 больных: у 5 больных в течение 3 лет, у 8 больных в течение 2 лет и у 11 больных в течение 1 года. По данным осмотра и исследований, у 6 больных ДЦ, оперированных методом эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы, наблюдался остаточный дивертикул, что связано с неполным рассечением нижней порции крикофарингеальной мышцы. Данным больным проводилось повторное эндоскопическое рассечение нижней порции крикофарингеальной мышцы.

После повторной операции у всех больных наблюдался регресс клинической симптоматики и отсутствие дивертикула при рентгенографии с контрастным

веществом. Отдаленные результаты были прослежены у 35 больных, оперированных открытым способом с эндоскопическим ассистированием. Свыше 3 лет отдаленный результат оценивался у 23 больных, от года до двух лет — у 12 больных. Осложнений и рецидива ДЦ у наблюдаемых больных не выявлено.

У двух больных с ДЦ, пролеченным методом эндоскопической баллонной дилатации с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы, клиническая картина регрессировала, одна больная отмечала периодически возникающую изжогу. Больная с бифуркационным дивертикулом, оперированная торакоскопически, а после рецидива дивертикула левосторонним торакальным доступом, наблюдалась в течение 5 лет, данных за рецидив дивертикула не выявлено.

У 14 больных, которым проводилось консервативное лечение, выполнялась контрольная ФЭГДС и рентгеноскопия с контрастным веществом в течение 2 лет. Из них отдаленные результаты прослежены у 11 больных с дивертикулами средней трети пищевода, у 2 больных дивертикулами нижней трети пищевода и у одного больного с множественными ДП. Шести больным исследования выполнялись в течение 3 лет. При опросе выяснилось, что 4 пациента нарушали данные рекомендации. Получены следующее результаты: у 5 больных наблюдались явления эзофагита; у 4 отмечены признаки умеренного воспалительного процесса в дивертикуле (катаральный эзофагит); у 7 больных воспалительных изменений не наблюдалось; у всех больных, получавших консервативную терапию, отмечено отсутствие увеличения дивертикула в размерах.

1. Частота дивертикулов пищевода составляет 2 случая на 1000 эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются дивертикулы в средней трети пищевода.

2. Клиническая картина дивертикулов пищевода наиболее выражена при пище-водно-глоточных дивертикулах. Ведущим клиническим симптомом дивертикула глоточно-пищеводного перехода является дисфагия. Дивертикулы средней и нижней трети пищевода не имеют специфической клинической картины и чаще являются случайной находкой при эндоскопии.

3. Использование рентген-диагностики и эндоскопии с использованием ЭУС для оценки крикофарингеальной мышцы дает исчерпывающую информацию о дивертикуле пищевода.

4. Эндоскопические методы оперативного лечения дают хороший клинический результат при минимальной операционной травме. Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеаль-

ной мышцы может быть применена у больных с дивертикулом Ценкера небольших размеров. Эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы дает хороший клинический результат.

5. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения дивертикула Ценкера являются эндоскопические методики и открытые операции с эндоскопическим ассистированием.

1. При подозрении на ДЦ диагностические исследования необходимо проводить в условиях многопрофильного стационара, специалистами, имеющими опыт проведения исследований при ДП.

2. Рентгеноскопия больным с ДП должна начинаться с обзорной рентгенографии. При исследовании необходимо применять полипозиционный принцип и контрастную массу различной консистенции.

3. При проведении эндоскопии перед врачом стоят следующие задачи: осмотр глоточно-пищеводного перехода; осмотр просвета пищевода; измерение расстояния нахождения дивертикула от передних резцов; оценка места образования дивертикула по оГношению к стенкам пищевода; оценка слизистой оболочки пищевода и дивертикула; измерение размеров дивертикула; оценка подвижности дивертикула; выявление других патологических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

4. При проведении эндоскопического исследования необходимо соблюдать следующие особенности: специальная подготовка больного (подготовка больного с ДП включает диету — за два дня до исследования больной переходит на жидкую пищу; вечером накануне исследования больному выполняется промывание пищевода с помощью зонда), проведение исследования аппаратом с торцевой оптикой. Для лучшей визуализации ДП необходимо использование дистального колпачка. Диагностическая ФЭГДС и интраоперационное пособие желательно осуществлять одному специалисту.

5. Больным с клинически значимым ДП при необходимости проведения дополнительных манипуляций эзофагоскопия проводится с анестезиологическим пособием.

6. Показаниями к хирургическому лечению ДП являются наличие клинически значимого дивертикула (дисфагия Н-1У степени и любой из перечисленных симптомов—дивертикулит и передивертикулит) и наличие осложнений (развитие рака в дивертикуле, перфорация дивертикула, медиастинит, кровотечение из полости дивертикула, наличие свища с другими органами).

7. Хирургическое лечение ДП необходимо проводить в многопрофильном стационаре, имеющем необходимое оснащение.

8. При ДЦ независимо от выбора операции необходимо выполнить миотомию или вызвать парез нижней порции крикофарингеальной мышцы.

9. При открытых хирургических вмешательствах у больных с небольшим ДЦ и умерено выраженным воспалением дивертикула инвагинация дивертикула с миотомией нижней порции крикофарингеальной мышцы является операцией выбора.

10. Резекция и инвагинация ДЦ должны выполняться с эндоскопическим пособием. Применение современной эндоскопии позволяет: улучшить визуализацию дивертикула при выполнении оперативного доступа; облегчить мобилизацию дивертикула из окружающих тканей; улучшить визуализацию волокон крикофарингеальной мышцы; снизить возможность послеоперационного сужения пищевода; обеспечить возможность проведения пробы на герметичность пищеводных швов.

11. В современных условиях при наличии необходимой аппаратуры и квалифицированных специалистов больным ДП показано выполнение малоинвазивных операций с использованием цифровой эндоскопии.

12. Больным с небольшим ДЦ и умеренно выраженным дивергикулитом рекомендуется выполнять эндоскопическую баллонную дилатацию с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы.

13. При наличии технической возможности больным с клинически значимым ДЦ показано выполнение эндоскопического рассечения волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы.

14. Пациенты с клинически незначимыми ДП должны быть информированы о наличии дивертикула и соблюдать данные рекомендации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климов, A.B. Фиброэндоскопия в диагностике и лечении пациентов с дивертикулами пищевода / М. П. Королёв, А. В. Климов, М. В. Антипова // Вестник Санкт-Петербургского университета. — Серия И, выпуск 2. — Издательство Санкт-Петербургского университета, 2010. — С. 127-136.

2. Климов, A.B. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники / М. П. Королев, А. В. Климов, М.В. Антипова, О.Б. Ткаченко // Вестник хирургии им И. И. Грекова. — 2011. —Т. 170,—№3, —С. 35-39.

3. Климов, A.B. Оптимизация методики цифровой рентгенодиагностики дивертикулов пищевода / И.Г. Камышанская, A.B. Климов // Вестник Санкт-Петербургского университета. — Серия 11, выпуск 3. — Издательство Санкт-Петербургского университета, 2010. — С. 133-144.

4. Климов, A.B. Дивертикул Ценкера: клиника, диагностика и методы лечения / М.П. Королёв, A.B. Климов // Труды Мариинской больницы. — Выпуск V. — СПб.: Издание СПбГПМА, 2006. — С. 103-107.

5. Климов, A.B. Эндоскопическая диагностика дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, A.B. Климов, A.JI. Оглоблин // Медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета. «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» : научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора А. И. Горбашко. — СПб.: ООО «ПИФ.сош», 2008. — С. 117-121.

6. Климов, A.B. Дивертикулы пищевода : клиника и диагностика / М.П. Королёв, A.B. Климов // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. — СПб.: «АНТТ-Принт», 2008. — С. 73-94.

7. Климов, A.B. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, JT.E. Федотов, М.В. Антипова, A.B. Климов // XV российская гастроэнтерологическая неделя — симпозиум российского общества эндоскопистов. — 2008. — С. 134.

8. Климов, A.B. Эндоскопическое лечение дивертикулов Ценкера / М.П. Королёв, A.B. Климов, М.В. Антипова, О.Б. Ткаченко // II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии». — СПб., 2011. — С. 81-83.

9. Климов, A.B. Эндоскопия в диагностике дивертикулов пищевода/М. П. Королёв, A.B. Климов //Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных. Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, Почетного доктора Российской Военно-медицинской академии, доктора медицинских наук профессора Лыткина Михаила Ивановича. — СПб., 2009. — С. 84-85.

10. Климов, A.B. Диагностика дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, Л. Е. Федотов, М. В. Антипова, А. В. Климов // Всероссийская конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященная 100-летию со дня рождения профессора Русанова Александра Андреевича. — СПб., 2009. — С. 10-11.

11. Климов, A.B. Клиника, диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, A.B. Климов // Российский журнал гастроэнтеро-

логии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 32 : материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели. — № 5. — Том XVIII. — М., 2008. — С. 10.

12. Климов, А. В. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М. П. Королёв, Jl.Е. Федотов, A.B. Климов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 34 : материалы XV Российской гастроэнтерологической недели. — № 5. — Том XIX. — М., 2009. — С. 10.

13. Климов, A.B. Опыт малоинвазивного лечения дивертикулов Ценкера / М.П. Королёв, A.B. Климов, М.В. Антипова, Л.Е. Федотов, Ш.Д. Мамедов // Клиническая эндоскопия. — 2013. — № 1 (39). — С. 28-32.

Список использованных сокращений

дивертикул пищевода дивертикул Ценкера контрастное вещество ультразвуковое исследование фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография

Подписано в печать 11.03.2014 г. Формат 60×90/16

Смотрите еще:

  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Как лечат гастрит в больнице Как лечат в ОАЭ: пятизвездочные больницы и космические цены Недостатки местной системы здравоохранения — здесь они тоже есть — с лихвой компенсируют ее преимущества. В Украине продолжаются […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Вздутие живота запор слабость ЛОФЛАТИЛ: двойной эффект — устранение диареи и метеоризма Распространенность синдрома раздраженного кишечника среди населения разных стран достигает 20% и более. Чаще всего болеют […]
  • Болит живот и вырывает ребенок Болит живот и вырывает ребенок рвота, боль в животе и запор рвота, боль в животе и запор Сообщение Мекка » Ср сен 03, 2014 17:45 Сообщение Syringa » Ср сен 03, 2014 19:02 Сообщение […]
  • Рак желудка и двенадцатиперстной кишки Рак желудка и двенадцатиперстной кишки Рак двенадцатиперстной кишки Рак двенадцатиперстной кишки не редко трудно отличить от рака большого дуоденального сосочка, головки […]