Доступ к пищеводу на шее

Способ доступа к шейному отделу пищевода

С целью исключения опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечения хорошей обозреваемости операционного поля и упрощения доступа к пищеводу рассекают мягкие ткани по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности доходят до шейных позвонков и задне-боковой стенки пищевода. Способ может быть использован для удаления инородных тел, при ранениях пищевода и удаления доброкачественных опухолей, шейной медиастинотомии при распространении воспалительного процесса в средостение по предпозвоночной фасции.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оторино-ларингологии и к хирургии, и может быть использовано для удаления инородных тел при ранениях пищевода и удаления доброкачественных опухолей, шейной медиастинотомии при распространении воспалительного процесса в средостение по предпозвоночной фасции.

Известны многочисленные способы удаления инородных тел, застрявших в шейном отделе пищевода, с использованием различного диаметра олив и гибких зондов, монетоловок, эзофагоскопии.

Серьезным недостатком первых методов является опасность повреждения стенок пищевода с возможностью развития медистинита. При эзофагоскопии невозможно удалить инородные тела большого размера с острыми краями без повреждения пищевода.

Известен также способ доступа к шейному отделу пищевода, выбранный нами в качестве прототипа. По способу-прототипу разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены пересекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра кивательной мышцы, отодвигают ее снаружи. После осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей снаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают внутри и обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником.

Существенным недостатком данного метода является опасность повреждения общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и связанные с этим смертельное кровотечение, воздушная эмболия или остановка сердечной деятельности.

Доступ сложен в выполнении и не обеспечивает хорошей обозреваемости операционного поля.

Целью изобретения является исключение опасности повреждения общей сонной артерии, блуждающего нерва, внутренней яремной вены и связанных с этим осложнений, а также обеспечение хорошей обозреваемости операционного поля и упрощение доступа к пищеводу.

Указанная цель достигается тем, что доступ к пищеводу осуществляется позади кивательной мышцы в слое передней лестничной мышцы и предпозвоночной фасции.

Сущность способа заключается в следующем.

Больного укладывают на спину с валиком под лопатками и головой, повернутой вправо. Разрез ведут от ключицы вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Пересекают вторую шейную фасцию по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы и третью шейную фасцию. Подходят к передней лестничной мышце. Вдоль волокон этой мышцы тупым путем сзади наперед продвигаются к предпозвоночной фасции и задней стенке пищевода. При короткой и широкой шее больного для лучшей обозреваемости операционного поля пересекают около ключицы ключичную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По окончании операции целостность грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц восстанавливают кетгутовыми швами.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная Б-ва В. Н. 50 лет, ист. бол. N 3305, поступила 01.08.1990 г. в ЛОР-отделение больницы N 1 г.Донецка с жалобами на чувство инородного тела в глотке, затрудненное прохождение пищи.

01.08.1990 г. около 14 часов ела кашу и подавилась неизвестным предметом.

01.08.1990 г. в 20 час. 30 мин под аппликационным обезболиванием путем смазывания 2% раствором дикаина трубкой N 2 произведена эзофагоскопия. На уровне первого физиологического сужения пищевода обнаружено инородное тело — кость, прочно фиксированное в тканях. Повторные попытки удаления были безуспешны и прекращены для проведения эзофагоскопии под наркозом.

02.08.90 г. на контрольной бесконтрастной рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется на уровне тел C5-C6 позвонков (первое физиологическое сужение пищевода) линейной формы около 3 см длиной инородное тело (кость). На рентгенограмме в прямой проекции инородного тела не определяется.

03.08.90 г. под наркозом произведена эзофагоскопия. Эзофагоскопом Фриделя трубкой N 3 осмотрен пищевод. Признаков инородного тела при введении эзофагоскопа и его извлечении не обнаружено.

К вечеру 03.08.90 г. температура тела больной повысилась до 38 o C, усилилась боль в горле, появилась болезненность при пальпации мягких тканей шеи, больше слева. Боль в горле и отечность тканей шеи нарастали, появилась газовая крепитация при пальпации тканей шеи.

04.08.90 г. консультирована торакальным и челюстно-лицевым хирургами.

Жалуется на невозможность глотания из-за боли, общую слабость, асимметрию шеи.

При осмотре определяется значительный отек шеи, главным образом в подъязычной области и за задним краем левой кивательной мышцы. Здесь на всем протяжении определяется газовая крепитация. Пальпация левого сосудисто-нервного пучка шеи резко болезненна. Также резкая болезненность возникает при пальпации в области яремной ямки. Кожные покровы шеи обычного цвета. Медиастиальные симптомы отрицательны.

На боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника определяется тень инородного тела в виде костной иглы длиной около 2 см в проекции первого физиологического сужения пищевода. В прямой проекции инородное тело не определяется.

Выводы: инородное тело пищевода, перфорация пищевода, флегмона шеи. Данных за медиастинит на момент осмотра нет.

Показана шейная эзофаготомия, удаление инородного тела, вскрытие претрахеальной и параэзофагальной клетчатки.

04.08.90 г. под наркозом произведен разрез по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до грудины. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, перешеек щитовидной железы. Освобождена боковая стенка трахеи и пищевода. По ходу рассечения тканей гноя не получено. У боковой стенки пищевода получено около 1-1,5 мл серозной жидкости с пузырьками газа. В левом верхнем участке раны пальцем определяется острый край инородного тела. Однако из этого доступа удаление его невозможно.

Голова больной повернута вправо. Произведен разрез от ключицы кверху вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня верхнего края щитовидного хряща. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и мышца, вторая шейная фасция, лопаточно-подъязычная мышца и третья шейная фасция, клетчатка до передней лестничной мышцы. Крючком Фарабефа медиальный край раны оттянуты кверху и к средней линии шеи. Над волокнами передней лестничной мышцы тупо расслоена клетчатка и пройдено к боковой стенке пищевода, между пищеводом и позвоночником до боковой стенки пищевода справа. Инородное тело не пальпировалось. При одновременной пальпации через обе раны удалось определить острый край инородного тела через левую задне-боковую стенку пищевода. Задне-боковая стенка пищевода рассечена, зажимом раздвинута рана и удалена тонкая костная пластинка размерами 2×3,5 см четырехугольной формы с очень острыми краями. Пластинка плотно прилежала к задней стенке пищевода. На слизистую оболочку наложено три кетгутовых шва. В обеих ранах оставлены тампоны с мазью Вишневского.

Больная переведена в реанимационное отделение, где для проведения парэнтерального питания и интенсивной терапии произведена чрезкожная пунктирная катетеризация правой подключичной вены по Сальдингеру. Находилась в отделении с 04.08.90 г. Во время нахождении больной проводилось парэнтеральное питание гипертоническими растворами глюкозы, аминокислотными смесями и жировыми эмульсиями; получала кефзол 1,0 3 раза в сутки, десенсибилизирующую терапию. Температура держалась на субфебрильных цифрах. Гемодинамика была стабильной. Дыхание и физотправления в норме. В связи с тем что не нуждалась в реанимационных мероприятиях, больная вновь переведена в ЛОР-отделение.

Ежедневно проводилась смена тампонов с мазью Вишневского.

08.08.90 г. при перевязке в ране в области боковой стенки пищевода определялись некротические ткани. 10.08.90 г. при глотании часть жидкой пищи стала изливаться через рану на боковой поверхности шеи. Введен желудочный зонд. По-прежнему производилась ежедневная смена и рыхлая тампонада ран шеи марлевыми турундами с мазью Вишневского.

К 15.08.90 г. рана очистилась от некротических тканей и обильно покрылась гнаруляциями.

17.08.90 г. температура стала нормальной и на рану по средней линии шеи наложены сближающие швы.

20.08.90. г. удален желудочный зонд. Жидкая пища в небольшом количестве при глотании изливается через боковую рану шеи.

30.08.90 г. при контрольной рентгеноскопии пищевода после дачи бария определяется на уровне C7 затек бария спереди от пищевода.

15.09.90 г. больная выписана домой. Через месяц после выписки свищ пищевода самостоятельно закрылся. Осмотрена через полтора года после операции. Жалоб не предъявляет. Принимает любую пищу. Нарушения проходимости пищевода нет.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он исключает опасность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи и связанных с этим смертельного кровотечения, воздушной эмболии или остановки сердца за счет того, что раневой канал к пищеводу идет ниже сосудисто-нервного пучка шеи. По этой же причине в случае образования свища пищевода сосудисто-нервный пучок шеи не вовлекается в воспалительный процесс и исключается возможность его вторичного повреждения.

При заявляемом способе также исключается возможность повреждения щитовидной железы и левого возвратного гортанного нерва, т.к. эти образования находятся в стороне от образуемого раневого канала к пищеводу.

Метод мало травматичен, прост в исполнении и обеспечивает хорошую обозреваемость операционного поля.

Способ доступа к шейному отделу пищевода, включающий проведение разреза на левой боковой поверхности шеи, отличающийся тем, что рассекают мягкие ткани по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня щитовидного хряща до ключицы на глубину до передней лестничной мышцы и по ее поверхности доходят до шейных позвонков и заднебоковой стенки пищевода.

Доступы к пищеводу

Шейные доступы к пищеводу

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запроки­нута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клет­чатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол ло­патки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке. Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рас­секают средостенную плевру. При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является про­шивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод.

После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают еди­ничными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девя­том межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.


Внеплевральный доступ к пищеводу
. Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода.

Положение: лежа на спине с валиком под лопатками.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треу­гольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разреза­ют вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Ука­зательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель.

После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойни­ка) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево.

Зашивание ран пищевода. Показания: ране­ние, перфорация пищевода, инородные тела.

Считается, что раны пищевода целесооб­разно зашивать только в первые 12 ч после ранения. После этого выполняют дренирова­ние средостения и плевральной полости.

Техника. Пищевод зашивают косым сквоз­ным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, ук­репляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке.

Метод Фолля основывается на раздражении слабым электрическим током акупунктурной точки, о «здоровье» организма судят по сопротивлению раздражаемой точки.

— установить причины нарушения нормальных процессов жизнедеятельности человека;

— установить наличие опухолей и предрасположенность к ним;

— выявить скрытые аллергические реакции;

— подобрать эффективные лекарства индивидуально для данного человека;

— установить биологический возрастной индекс;

— подобрать пищевые продукты, которые подойдут для исследуемого человека;

— установить недостачу полезных веществ в организме.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПИЩЕВОДУ

В зависимости от локализации патологического процесса на пищеводе различают шейный, трансплевральный и трансабдоминальный доступы.

К шейному доступу следует отнести ворот-никообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-59).

Показания.Удаление инородных тел, гло-точно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиа-стиниты.

Техника.Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке

Рис. 10-59. Схема доступов к шейному отделу пищевода.1 — воротникообразный разрез, 2 — разрез по Разумовскому. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

784♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания.Бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др.

Техника.Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой кверху правой рукой (рис. 10-60).

Рис. 10-60. Положение больного на операционном столе при обнажении грудного отдела пищевода.

Разрез следует проводить в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое или пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза. Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают ме-диастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда). Пищевод выделяют из медиастиналь-ной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная меди-астинотомия по Насилову (1888).

Техника.На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный-разрез длиной 15—20 см (рис. 10-61, а).После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2-3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии (рис. 10-61, б).Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому (рис. 10-61, в).

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 785

Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.

Существует мнение, что возможность распространения процесса по клетчатке средостения даже при частичной несостоятельности швов и возникновения медиастинита в послеоперационном периоде полностью отсутствует, так как через широко зияющую диафрагму содержимое пищевода стекает в брюшную полость, где происходит его отграничение в верхнем её отделе.

Показание.Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмаль-ного и абдоминального отделов пищевода.

Техника.Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-се-лезёночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см (рис. 10-62).

При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно. После этого, скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

Доступы к пищеводу

Шейные доступы к пищеводу

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи- 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запроки­нута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клет­чатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол ло­патки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке. Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рас­секают средостенную плевру. При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является про­шивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод.

После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают еди­ничными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девя­том межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.


Внеплевральный доступ к пищеводу
. Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода.

Положение: лежа на спине с валиком под лопатками.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треу­гольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разреза­ют вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Ука­зательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель.

После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойни­ка) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево.

Зашивание ран пищевода. Показания: ране­ние, перфорация пищевода, инородные тела.

Считается, что раны пищевода целесооб­разно зашивать только в первые 12 ч после ранения. После этого выполняют дренирова­ние средостения и плевральной полости.

Видео: Пластика пищевода из трех доступов — 3 из 4.avi

Техника. Пищевод зашивают косым сквоз­ным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, ук­репляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке.

Метод Фолля основывается на раздражении слабым электрическим током акупунктурной точки, о «здоровье» организма судят по сопротивлению раздражаемой точки.

– установить причины нарушения нормальных процессов жизнедеятельности человека;

– установить наличие опухолей и предрасположенность к ним;

– выявить скрытые аллергические реакции;

Видео: ЧТО ЕСЛИ ПРОГЛОТИТЬ ОСУ

– подобрать эффективные лекарства индивидуально для данного человека;

– установить биологический возрастной индекс;

– подобрать пищевые продукты, которые подойдут для исследуемого человека;

– установить недостачу полезных веществ в организме.

Техника доступа

В случае проведения операции у детей, больных молодого возраста до 20 лет, особенно при интрамедуллярных опухолях применяют ламинопластику. Существует несколько типов ламинопластики применимых для операций удаления опухолей шейного отдела спинного мозга ( Kawahara N и соавт. 1999). Наиболее приемлемой является резекция дуг с остистыми отростками блоком с использованием пересечения дуг детским краниотомом. После завершения основного этапа блок укладывается на место и фиксируется минипластинами с шурупами. С одной стороны пластина крепится шурупом к дуге, а с другой к суставному отростку ( Casha S и соавт. 2004).

Задне-боковые доступы к содержимому позвоночного канала. Наиболее известной из данной группы операций является гемиляминектомия с фасетэктомией. Этот доступ дает хорошее обозрение вентролатеральных и латеральных субарахноидальных пространств спинного мозга. Доступ показан для удаления латерально и вентролатерально расположенных неврином, менингеом.

Техника доступа. Оптимально расположение больного на боку с согнутой головой. Доступ выполняется сверху. Проводится скелетизация остистых отростков, полудуг и суставных отростков со стороны доступа. Выполняется ляминэктомия, фасетэктомия. Костные резекции считаются достаточными если визуальзируються латеральные отделы дурального мешка и дуральные вывороты шейных корешков. После этого проводится вскрытие твердой мозговой оболочки в ее вентролатеральных отделах. Латеральный край оболочки подшивается к паравертебральным мышцам, что существенно увеличивает пространство хирургического обозрения. Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль удаляется по частям, с использованием хирургического микроскопа. В дальнейшем ушиваются послойно оболочка и мягкие ткани ( Jho HD и соавт. 1998). Обычно костная резекция при этом доступе не требует фиксации. В наших наблюдениях послеоперационной нестабильности не отмечено.

Боковые доступы . Из них наиболее известен доступ ключично-сосцевидный (по проекции заднего края кивательной мышцы, между лестничными мышцами и сосудисто-нервным пучком) описанный Verbiest H . (1968). Этот доступ удобен для удаления опухолей распространяющихся через межпозвонковое отверстие или в области позвоночной артерии.

Больной расположен на спине, голова повернутой на 10 градусов в сторону. Разрез проводят по задней поверхности кивательной мышцы до сосцевидного отростка. Кивательная мышца пересекается у места своего крепления к сосцевидному отростку, также пересекается мышца splenius capitis . В дальнейшем выделяется сосудисто-нервный пучок и смещается медиально, что обеспечивает более тангенциальный подход к позвоночнику. Мышцы longus colli смещаются медиально. После этого обеспечивается прямой вид унковертебрального сочленения, поперечных отростков, наружной поверхности межпозвонкового отверстия. В глубине между поперечными отростками расположена позвоночная артерия, под ней из межпозвонкового отверстия выходят корешки которые следуют в латеральном направлении. Для выделения и смещения позвоночной артерии необходимо провести фораминотомию поперечных отростков и сместить позвоночную артерию медиально. После ее смещения, возможно визуализировать корешки и межпозвонковые отверстия. После удаления опухоли рана зашивается послойно ( Barrey C и соавт. 2005, Bruneau M и соавт. 2005, Sato K и соавт. 2006).

Переднебоковой доступ для подхода к C2-С7 позвонкам. Обеспечивают широкий обзор передней и переднебоковой поверхности тел шейных позвонков. Доступ добен как для удаления опухолей тел позвонков, так и для получения доступа к вентральным эпидуральным пространствам. После вскрытия твердой мозговой оболочки доступ позволяет достичь вентральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, а также интрамедуллярных опухолей расположенных у вентральной поверхности спинного мозга ( Banczerowski P и соавт. 2003, Nishikawa M и соавт. 2006, Payer M . и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001). Существует множество модификаций этих доступов ( Succo G и соавт. 2001).

Техника доступа. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника больной находился в положении на спине с небольшим валиком под поясом верхних конечностей, голова в состоянии разгибания, слегка отведена в противоположную сторону стороне операционного разреза под углом 15 градусов. Возможен и право-, и левосторонний доступ. Продольный разрез производился по линии, которая представлена биссектрисой угла между средней линией и медиальным краем кивательной мышцы. Если необходимо обнажить тела на уровне 1-2 позвонков предпочтительнее проводить поперечные разрезы кожи шеи по ее складкам. В дальнейшем используется так называемый передний паратрахаельный доступ. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажается внутренний край m.sternocleidomastoideus. По ее внутреннему краю часто проходит довольно крупная вена, соединяющая переднюю яремную вену с лицевой. В большинстве случаев эту вену удается отвести, но при необходимости она может быть коагулирована. Иногда эта вена может быть очень крупной – диаметр ее может достигать 1 см. В этом случае внутренняя яремная вена имеет небольшой диаметр. Поэтому препаровка переднего края m.sternocleidomastoideus должна проводиться осторожно. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m.sternoclenoidomastoideus располагается верхнее брюшко m.omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Иногда мышцу можно отвести вверх или вниз, но чаще всего, особенно при операциях с обнажением трех и более тел позвонков, ее пересекают. Для этого под мышцу вводят москит, мышцу выделяют на протяжении 1,5-2 см, под нее проводят две лигатуры, мышцу перевязывают и пересекают. В дальнейшем мышца может быть сшита, но и не сшивание ее не приводит к каким-либо функциональным потерям. Вторая и третья фасция шеи при паратрахеальном доступе тупо расслаиваются, что обеспечивает доступ в парафарингеальное пространство. M.omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, обнаруживают переднюю поверхность тел позвонков. Этот момент важен, поскольку он позволяет ориентироваться в дальнейшем направлении доступа, чтобы не выйти слишком латерально на длинные мышцы шеи. Удобно сделать несколько продольных движений тупфером над телами позвонков в направлении оси позвоночника. Это позволит разъединить претрахеальную фасцию, окружающую щитовидную железу, пищевод и трахею от фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, лучше рассмотреть его и оттеснить латеральнее. Расширителями Фарабефа медиально отводятся трахея, глотка, пищевод и щитовидная железа, латерально – сосудисто-нервный пучок. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С4 позвонка и выше, С6 позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их необходимо аккуратно выделить вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязать и пересечь ( Lu CL и соавт. 2005, O ‘ Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится видна передняя поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую мы предпочитаем раздвигать тупо тупфером, иногда пользуясь ножницами, при необходимости коагулируя имеющиеся в ней мелкие сосуды. Ассистент должен с определенным усилием отодвигать гортань, чтобы хирург имел возможность видеть переднюю поверхность тел позвонков. Необходимо четко видеть оба внутренних края m.longus coli с двух сторон, поскольку это позволяет ориентироваться относительно центра позвонков. При рассечении превертебральной фасции необходимо помнить, что над телами позвонков находится пищевод, который должен быть отведен. Устанавливается расширитель нашей конструкции – одна бранша на пищевод и трахею, вторая на сосудисто-нервный пучок. При необходимости увеличить обзор верхнего и нижнего угла раны второй идентичный расширитель устанавливаю сверху первого с поворотом на 90 градусов.

После того, как была обнажена передняя поверхность тел позвонков, осуществлялся рентгенологический контроль уровня операции. Сначала проводится удаление дисков выше и ниже от удаляемого тела или тел. Диски удаляются по частям конхотомом, кюреткой, ложкой. Затем удаляются тела позвонков. Опухоли тел позвонков удаляют конхотомом, кюреткой, ложкой. Осторожно удаляется задняя часть тел. После удаления тел обязательным является удаление задней продольной связки на уровне удаленного тела или тел. После этого проводится ревизия эпидуральных пространств. В случае латерального распространения опухоли превертебральные мышцы полностью отделялись от поперечных отростков. Диссекция продолжалась в латеральную сторону до выделения начальных отделов шейных корешков. В последующем разделялись связки между поперечными отростками, проводилось субпериостальное выделение поперечных отростков. Кусачками Керрисона проводилась резекция поперечных отростков и вскрытие канала вертебральной артерии. После вскрытия канала артерии на уровне 2-3 позвонков возможно выделение и смещение вертебральной артерии. Кровотечение с вертебральной вены контролировалось гемостатической губкой. Затем вертебральная артерия смещалась медиально и проводилось удаление опухоли в латеральных отделах поперечных отростков. Под вертебральной артерией из межпозвонковых отверстий выходят спинальные корешки. Обнаружение спинномозговых ганглиев обычно свидетельствовало, что за остатком тела сзади размещается межпозвонковое отверстие. После этого вертебральная артерия смещалась латерально и удалялся остаток латеральной части тела позвонка формирующего передний край межпозвонкового отверстия. Этим завершался этап передней фораминотомии — переднего вскрытия корешкового канала. После этого обнажалась передняя поверхность дурального мешка, с переднебоковой поверхности которого выходят спинномозговые корешки. На уровне спинальных ганглиев спереди от корешков проходила вертебральная артерия. Единственными костными структурами являлись остатки корней дуг расположенных латерально от дурального мешка, между спинальными корешками. Перед установкой протеза проводится удаление замыкательных пластинок смежных позвонков, возможно было также удалить до 1\3 смежных позвонков. Между позвонками внедрялся имплантат ( Heidecke V и соавт. 2003, Lu CL и соавт. 2005, O ‘ Toole JE и соавт. 2003, Park JS и соавт. 2005, Steinmetz MP и соавт. 2001, Banczerowski P и соавт. 2003).

9.2.1 Доступы к цервикоторакальному переходу.

Низкий передний доступ является простым продолжением вниз стандартного доступа Смис-Робинзона. Доступ аналогичен такому на среднешейному уровне. Исключением является то, что во время доступа перевязываются нижнещитовидная артерия и вена. При правостороннем доступе надо идентифицировать возвратный гортанный нерв. Грудной проток надо идентифицировать и сохранить при доступе слева. Доступ удобен у высоких и худощавых больных ( Stulik J и соавт. 2005, Le Huec JC и соавт. 2001). У таких больных ключицы расположены низко, Т1 позвонок как правило находится над ключицей, грудной кифиз невыраженный. Это делает удобным для достижения Т1 или даже Т2 позвонка. При применении обычного доступа Смис-Робинзона иногда даже трудно достичь С7 позвонка.

Надключичный доступ обеспечивает подход к верхушке легкого, нижней части плечевого сплетения, С7-Т1 позвонкам ( Mazel Ch и соавт. 2003, Kubo T и соавт. 2001).

Техника доступа. Больной расположен на спине, с головой повернутой в сторону, плечо на стороне доступа опущено. Такое расположение увеличивает надключичное пространство. При надключичном доступе проводится разрез на 2 см. выше над ключицей от средней линии до задней поверхности кивательной мышцы. Рассекается платизма, пересекаются ключичная головка кивательной мышцы. Внутренняя яремная вена, подключичная вена, сонная артерия должны быть тщательно предохранены во время пересечения головки кивательной мышцы. После этого рассекается фасция под кивательной мышцей. Mm . omohyoideus , sternohyoideus , sternothyroideus рассекаются и обнажается передняя лестничная мышца расположенная латерально от превертебральной фасции. Обнажается диафрагмальный нерв, расположенный на передней лестничной мышце. Сонная артерия расположена внутри от лестничной мышцы, она обнаруживаются и смещается медиально. Также обнаруживаются и смещаются медиально возвратный нерв, внутренняя яремная вена. Обнажается подключичная артерия и ее ветви – щитошейный ствол, надлопаточная, поперечная шейная артерия. Справа эти сосуды отходят от щитошейного ствола. Надлопаточную и поперечную шейную артерии при необходимости можно перевязать. Переднюю лестничную мышцу возможно пересечь. Фасция Сибсона покрывает переднюю лестничную мышцу и связывает поперечный отросток С7 с первым ребром. Эта фасция продолжается с внутренней грудной фасцией на внутреннюю поверхность первого ребра. Отделение этой фасции от поперечного отростка С7 позволяет войти в грудную полость и сместить легкое вниз. Обнажается купол легких. Плечевое сплетение и супраклавикулярные нервы расположены поверхностно у латерального края передней лестничной мышцы. После смещения верхушки легкого визуализируется задняя стенка грудной клетки, звездчатый узел, тела верхних грудных позвонков. Обнаруживается и предохраняется возвратный гортанный нерв, идентифицируют нижнюю щитовидную и позвоночную артерию. Позвоночная артерия обнаруживается в месте отхождения от подключичной артерии. Далее она следует медиально по переднебоковой поверхности тела С7. При левостороннем доступе опасность представляет лимфатический проток, где он впадает в угол образованный яремной и подключичной веной. Его можно перевязать по две лигатуры с каждого конца. Обычно этим доступом можно обнажить С7-Th1-2 позвонки. Он нежелателен у тучных и мускулистых больных, больных с короткой шеей.

Модифицированный передний доступ. Доступ позволяет широкое обнажение С7-Th1-4 позвонков. Разрез начинается на 2см. над ключицей от латерального края прикрепления кивательной мышцы и следует медиально. У средней линии он поворачивает вниз и следует на 5 см. ниже верхушки грудины. Рассекается платизма, у места крепления к ключице отсекается кивательная мышца. Субпериостально выделяется медиальный край ключицы и верхушка грудины. Ключица пересекается у своей медиальной трети. Затем проводится экзартикуляция грудины. В процессе это предохраняется подключичная вена идущая непосредственно под ключицей. Далее диссекция проводится между сонной артерией латерально и трахеей и пищеводом медиально. Обнажается плечеголовной ствол справа или общая сонная и подключичная артерии слева. После завершения удаления опухоли и фиксации позвоночника ключица укладывается на место и фиксируется пластиной ( Galler R . M ., Sonntag VKH 2006).

Трансстернальный доступ позволяет достичь от С3 до Th4 позвонка включительно. Разрез кожи проводится по переднему краю кивательной мышцы, а затем по центру грудины. После рассечения платизмы и поверхностной шейной фасции проводится тупое выделение между сосудисто-нервным пучком и висцеральными структурами (пищеводом, трахеей) на шее. Смещается загрудинный жир и тимус. Затем осторожно проводят срединную стернотомию, чтобы не повредить плевру. Выполняется тупая загрудинная диссекция с целью отделить от грудины плевру. Рассечение грудины мы проводим по собственной методике. Учитывая, что нет необходимости рассекать вдоль всю грудину, мы выполняем подгрудинное отделение плевры (между креплением 4-5 ребер) и на этом уровне проводим под грудиной в поперечном направлении проводник с пилой джигли. Перепиливаем грудину поперек. Затем под верхней частью грудины отделяем плевру, проводим проводник с пилой в продольном направлении и пересекаем верхнюю часть грудины вдоль. Верхние части грудины вместе с крепящимися ребрами разводятся ретрактором в стороны. Обнажаются трахея, пищевод, плечеголовная артерия и вена. Плечеголовные сосуды смещаются вправо, сонная и подключичная артерии смещаются влево. Грудоподязычную, грудощитовидную и двубрюшную мышцы можно пересечь. Проводится тупое выделение всех структур, пока не обнаружится левая брахиоцефальная вена. Ее можно перевязать и пересечь, однако после этого часто встречается отек руки. Избегают повреждения симпатических нервов, купола плевры (на уровне Th1), крупных сосудов, грудного протока (впадающего в левый венозный угол между подключичной артерией и внутренней сонной артерией). В дальнейшем выполняется удаление опухоли тел позвонков и ее паравертебрального распространения, фиксируется позвоночник. После вмешательства грудина укладывается на место и фиксируется металлическими швами ( Knoller SM и соавт. 2002, Luk KD и соавт. 2002).

Комбинированный шейный-трансторакальный-трансстернальный доступ.

При этом доступе необходима односторонняя интубация больного. Больной расположен на спине, голова повернута в противоположную сторону, противоположная рука отведена. Ипсилатеральная рука расположена вдоль туловища, что уменьшает опасность перелома ключицы во время вскрытия грудной полости и отведения грудины. Вначале проводится торакотомия по четвертому межреберью от латерального края грудины до передней подмышечной линии. Грудные мышцы отделяются монокоагулцией от места своего прикрепления к ребрам. Скелетируется грудина . Вскрывается грудная клетка . В дальнейшем пересекается грудина полулунным разрезом. Используется пила джигли и проводник проведенный под грудиной. В целом разрез клюшкообразный, клюшковидная часть проходит под грудными мышцами. Используется расширитель для отведения в сторону грудины и ребер. Этот доступ обнажает средостение и грудную клетку с одной стороны. Затем в шейной части доступа проводится типичное паратрахеальное выделение со смещением сонной артерии латерально, пищевода и трахеи медиально. Хирургическая диссекция переходит на средостение где выделяются и смещаются в нужном направлении брахиоцефальная, подключичная, позвоночная артерии, общая сонная артерия, дуга аорты а также брахиоцефальная, подключичная, яремные вены. При необходимости это доступ позволяет привлеченным торакальным хирургам выполнить резекцию легкого. После этого выполняется этап удаления опухоли, стабилизации позвоночника. В отличие от доступов с рассечением ключицы, рассечение грудины не сопровождается дестабилизацией плечевого пояса. После завершения основного этапа устанавливается торакальный дренаж, грудина сшивается металлической проволокой. Остальная рана ушивается обычно ( Sauvat F и соавт. 2006, Galler R . M и соавт. 2006).

Передние доступы к торакоцервикальному сочленению чреваты осложнениями. Это повреждение возвратного и диафрагмальных нервов, лимфатического протока. Повреждение плевры встречается весьма часто. С этой целью всегда необходимо проводить послеоперационною рентгенографию грудной клетки для исключения пневмо- или гемоторакса. Резекция ключицы чревата высокой частотой несростания и нестабильность плечевого пояса ( Galler R . M . и соавт. 2006).

Задне-боковые доступы к цервикоторакальному отделу позвоночника наиболее подходят к удалению интрадуральных экстрамедуллярных опухолей имеющих вентролатеральную локализацию. Однако при тяжелом состоянии больных доступ может применяться для удаления опухолей тел позвонков и выполнения последующей фиксации с заднебокового доступа ( Huch K и соавт. 2004). Удаление опухолей тел позвонков при таком доступе нерадикальное, оно ограничивается внутриопухолевым кюретированием.

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Боль в правой части живота и поясницы Боль в пояснице справа Краткое содержание: Наиболее частой причиной боли в пояснице справа является наличие протрузии или межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника. В этом […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Как установить диагноз рак кишок Что делать, если диагноз — рак? Согласно данным Московско­го научно-исследовательско­го онкологического институ­та им. П.А. Герцена, в 2015 году число онкозаболеваний в Рос­сии […]