Гастрит ассоциированный с hp

Оглавление:

НР-ассоциированные болезни ЖКТ

Что собой представляют недуги желудочно-кишечного тракта? Современная медицина выделяет целый комплекс постоянных или периодических признаков, которые нельзя отнести к биохимическим изменениям или каким-либо нарушениям органического характера.

История болезни: хронический гепатит с ассоциированным циррозом печени

Основным симптомом патологий ЖКТ является болевой синдром в области живота. Самыми распространенными недугами являются: язвы, гастриты, дуоденит, панкреатит, холецистит,гепатит, колит и т.д.

Каждое в отдельности заболевание имеет свои особенные признаки и требует индивидуального лечения. Так, например, история болезни: хронический гепатит с ассоциированным циррозом печени прослеживается часто. Как утверждает практика 20% всех больных гепатитом С имеют проблемы с печенью. Скорость формирования цирроза может быть разной, все зависит от индивидуальных особенностей каждого человека в отдельности.

История болезни: хронический НР-ассоциированный гастрит (педиатрия)

Поверхностное воспаление стенки желудка называют гастритом. Страдают такой патологией почти половина всего взрослого населения планеты. Выделяют хронический гастрит и острый. Острая проблема появляется вследствие раздражителей – из-за бактерий, механических повреждений, на фоне приема лекарств или из-за обжигающего вещества.

В свою очередь хронический НР-ассоциированный гастрит в педиатрии – это постоянный воспалительный процесс на слизистой части желудка. Патология может наблюдаться на разной глубине.

Хеликобактер, ассоциированный с язвенной болезнью

Человеческое тело наполняют разнообразные микроорганизмы. Можно выделить три основных вида таких «обитателей». Сразу стоит упомянуть безвредных «помощников», которые во всем помогают человеку, а также нейтральных «личностей», которые ни вред, ни пользу не приносят.

Но существует и третий подвид микроорганизмов – это скрытые паразиты, которые отравляют организм изнутри и вызывают различные недуги.

Схема лечения язвенной болезни, не ассоциированной с хеликобактер

Хеликобактер – это спиралевидная грамотрицательная бактерия, поражающая желудок и двенадцатиперстную кишку. Язвенная болезнь желудка часто появляется на фоне заражения вышеупомянутой инфекцией, но так бывает не всегда. Провоцирующими факторами также выступают: вредные привычки, неправильное питание, повышенная нервозность и т.д.

Хеликобактер, ассоциированный с язвенной болезнью, проявляется явно. Диагностируют такую проблему при помощи лабораторных и микробиологических исследований. Схема лечения язвенной болезни, не ассоциированной с хеликобактер, составляется только врачом.

Гастрит, ассоциированный с Helicobacter Pylori

Hp-ассоциированный гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка) — заболевание, вызванное присутствием и жизнедеятельностью в желудке бактерии Helicobacter Pylori. По статистике, порядка 50% всего населения Земли инфицировано этим микроорганизмом, а в некоторых регионах этот показатель достигает 80-90%.

Кроме того, что воспаление слизистой желудка вызывает множество неприятных симптомов, оно нарушает пищеварительные процессы и усвояемость питательных веществ. Но наибольшую опасность представляет собой hp-ассоциированный гастрит с этой бактерией, с точки зрения прогнозов: по различным оценкам, язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки развивается у 15-24% больных, и не намного реже воспаление приводит к атрофическим процессам в слизистой желудка — одному из предрасполагающих факторов рака.

Поэтому вызванный Helicobacter Pylori гастрит нуждается в своевременном и профессиональном лечении — это позволит восстановить здоровье и качество жизни, а также защитит от возможных осложнений.

В «Первой семейной клинике Петербурга» вас ждут специалисты высшей квалификации, современная диагностическая база и индивидуальные программы терапии, что в комплексе делает лечение гастрита максимально комфортным и эффективным процессом.

Хеликобактер-ассоциированный гастрит: симптомы

Самостоятельное лечение Helicobacter Pylori-ассоциированного хронического гастрита невозможно: для устранения инфекции и вреда, который она нанесла желудку, требуется участие квалифицированных и опытных специалистов и применение медицинского оборудования последнего поколения. Поэтому при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже симптомов, обязательно обратитесь к врачу:

  • боль в верхней части живота, которая может возникать как непосредственно после приема пищи, так и спустя 1-2 часа;
  • нарушения стула, выражающиеся в склонности к запорам на начальном этапе развития болезни, а по мере ее развития — в чередовании запоров и диареи;
  • изжога и/или частая отрыжка с кислым вкусом;
  • диспепсический синдром (чувство быстрого насыщения, ощущение тяжести в желудке, распирающее ощущение в эпигастральной области);
  • нарушения аппетита.

Хеликобактер-ассоциированный гастрит — заболевание, которое нуждается в профессиональном подходе к лечению. Только так становится возможным устранить причину проблемы и не допустить развития язвенной болезни желудка или атрофических процессов в его слизистой оболочке.

Обращаясь в один из многопрофильных центров «Первой семейной клиники Петербурга» в Приморском или Петроградском районах вы можете быть уверены: здесь вас встретят только опытные и высококвалифицированные специалисты, готовые решить ваши проблемы со здоровьем максимально эффективным и комфортным для вас образом.

Подходы к диагностике и терапии гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи

Рассмотрены методы диагностики гастрита, ассоциированного с билиарным рефлюксом. Анализ синдрома диспепсии, данных эндоскопического, биопсийного и функциональных исследований создает основу для эффективной терапии больного, включающей назначение антацидов

Methods of diagnostic of gastritis associated with bile reflux have been reviewed. Analysis of dyspepsia syndrome, endoscopic, biopsy and functional tests provide the base for effective therapy including prescription of antiacids and bismuth salts.

Широкое распространение в клинической практике рефлюкс-гастрита при отсутствии единого термина [2] (синонимы: гастрит типа С, щелочной гастрит, реактивная гастропатия), а также понимание механизмов формирования, стандартов диагностики и терапии делают актуальным анализ и освещение имеющихся представлений об этом варианте гастрита.

Гастрит, ассоциированный с билиарным рефлюксом (лат. refluo — течь назад), редко носит первичный характер [2, 3], преимущественно развиваясь вторично вследствие анатомических изменений, связанных с оперативным вмешательством: резекцией желудка, гастроэнтеростомией, энтеростомией, ваготомией, холецистэктомией. Несостоятельность сфинктерного аппарата, антродуоденальная дискоординация (нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой), а также резекции части желудка, приводящая к ликвидации естественного антирефлюксного барьера, являются причиной формирования рецидивирующего заброса содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь, в желудок с повреждением его слизистой оболочки.

Любой диагностический процесс начинается с опроса и сбора анамнеза. При наличии симптомов диспепсии, которые не носят специфического характера и в ряде случаев рефлюкс-гастрита могут отсутствовать, а также при заболеваниях и состояниях, имеющих высокую степень риска билиарного рефлюкса (желчно-каменная болезнь, состояния после резекции желудка, ваготомии и др.), необходимо проведение эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки желудка для выяснения наличия, степени и стадии гастрита, а также инфицирования Helicobacter pylori (НР).

Эндоскопическая картина при рефлюкс-гастрите характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, которые распространяются циркулярно от пилорического отдела в проксимальном направлении. При этом на ней часто обнаруживаются пятна желчи, отмечается видимый заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок или высокое содержание желчи в просвете желудка.

«Золотого стандарта» диагностики дуоденогастрального рефлюкса пока не существует. В качестве метода функциональной диагностики используют 24-часовую рН-метрию, рентгеноскопию и ультразвуковое исследование желудка. Основным методом диагностики билиарных забросов в настоящее время является рН-мониторирующая система Bilitec 2000, которая довольно качественно оценивает желчный рефлюкс и рН в желудке. Barrett M. W. с соавторами [4] показали высокую чувствительность данного устройства для мониторирования желчного рефлюкса in vivo, но несколько меньшую in vitro, с частотой ложноотрицательных результатов около 23%. В кислых условиях объем абсорбции билирубина, определяемый данным прибором, уменьшается, что может привести к росту ложноотрицательных результатов и, соответственно, уменьшению ложноположительных. Хотя этот метод не может быть отнесен к «золотым стандартам» дуодено­гастрального рефлюкса, но он наиболее удобен и употребим для динамического мониторинга рефлюкса желчи [5].

Чем же опасен рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, какие структурные изменения происходят в слизистой оболочке желудка под воздействием дуоденального рефлюксата?

Известно, что желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия, при этом их негативное влияние в отношении эпителия зависит от их концентрации, конъюгации и рН окружающей среды, а также от продолжительности времени, в течение которого слизистая оболочка подвергается действию желчи [6]. При низких значениях рН слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, а при высоких значениях рН (например, в культе желудка после операции) именно неконъюгированные желчные кислоты оказывают негативный эффект. Помимо собственно желчных кислот лизолецитин, образующийся под воздействием панкреатической фосфолипазы А из лецитина, обладает повреждающим действием, с увеличением обратной диффузии ионов водорода, а также усилением высвобождения гистамина и гастрина. В последние годы обсуждается и возможное взаимодействие желчных кислот с определенным подтипом мускариновых рецепторов, локализованных на главных клетках, вследствие чего в слизистой оболочке желудка развивается активное воспаление, атрофия желез, интестинальная метаплазия и очаговая гиперплазия [7].

Помимо этого, забросы желчи, меняя химический состав поверхности слизистой оболочки, могут потенцировать действие других патогенных факторов: инфекции НР и желудочного сока [8, 9]. Chen S. L. с соавторами [10], оценивая влияние билиарного рефлюкса на выраженность повреждений слизистой оболочки желудка у 49 пациентов с диспепсией и хроническим гастритом, не установили взаимосвязи между длительностью дуоденального рефлюкса и pH в полости желудка, что свидетельствует о наличии сложных механизмов обратной связи, включающих регулирование секреторной и эвакуаторной функции желудка. Вместе с тем степень изменений слизистой оболочки, как и колонизация инфекцией НР, коррелировали с длительностью билиарного рефлюкса. При этом полученные данные отчетливо демонстрировали взаимосвязь между билиарным рефлюксом и выраженностью повреждения слизистой оболочки желудка. Так, выраженный рефлюкс коррелировал с активным воспалением (r = 0,3949, P

М. Ф. Осипенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Ливзан**, доктор медицинских наук

* ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», Новосибирск
** ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Омск

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения

На правах рукописи

ТОЛКАЧЕВ Константин Сергеевич

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЙ HELICOBACTER РУ10Я/-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на базе клиники и кафедры факультетской хирургии.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Красноярск)

Защита состоится « I » .Л-Я-О—2010 г. в ‘ ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Щербатых Андрей Викторович

Корнилов Николай Геннадьевич Брегель Александр Иванович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан « ^ » С^О^^-О^А

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения язвенной болезни (ЯБ), резекция желудка (РЖ), наряду с определенным операционным риском, несет в себе возможность развития пострезекционного гастрита, причины и проявления которого не могут быть объяснены однозначно, а, следовательно, и попытки их устранения менее успешны (Борисов А. Е., 2002; Кузин М. И., 2001).

Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка (СОКЖ) при этом находят либо при ФГС (без клинической симптоматики), либо тогда, когда пациенты приходят к врачу с жалобами на тяжесть и боли в эпига-стрии, тошноту, иногда рвоту и т.д. (Исаков В. А., 2003; Khakoo S. I., 2002). Обычно на самостоятельном диагнозе «гастрит культи желудка» (ГКЖ), как причине этих довольно неспецифических симптомов, останавливаются только при исключении других постгастрорезекционных синдромов (ПГРС), в результате чего лечение этого синдрома не является своевременным, что снижает качество жизни этих пациентов (Михайлов А. II., 2002; Annibale В. et al., 2005).

Уточнение фот Helicobacter pylori (HP) в возникновении патоморфологи-ческих изменений слизистой оболочки нерезецированного желудка поставили перед исследователями вопрос об определении возможного значения HP в развитии ПГРС, в частности — ГКЖ. Появились немногочисленные работы, доказывающие высокую частоту обсемененности HP СОКЖ (Rozen Р., 2006). При этом гастритические изменения СОКЖ под влиянием HP инфекта расцениваются по-разному: ряд исследователей указывают на ускоренное прогрессирование процессов атрофии у таких пациентов (Склянская О. JL, 2006; Peterson W. L., 2005), другие придерживаются мнения о предраковой трансформации СОКЖ (Correa Р., 2004; UemuraN., 2004). Данное заключение делает актуальным вопрос о необходимости эрадикации HP инфекта с целью уменьшения дисрегенераторных изменений СОКЖ (Walker М. М., 2003; Fichman S., 2006). Такой подход, возможно, будет являться профилактикой отсроченного возникновения рака культи желудка после РЖ. Однако данные рекомендации, как правило, остаются без внимания, так как роль HP в возникновении гастритических изменений СОКЖ недостаточно определена, и существующие подходы к проведению эрадикации остаются невостребованными (Machado J. С. et al., 2005).

В настоящее время главным аспектом лечения HP-ассоциированных заболеваний является принцип эрадикации (Исаков В. А., 2003; Leung W. К, 2006). Эффективность такого лечения вариабельна, а успехи в эрадикации нельзя признать оптимальными.

В литературе имеются указания о проведении антихеликобактерного лечения определенным категориям больных (Zalfertheiner Р., 2007), но среди них нет указаний на проведение эрадикации при ГКЖ, ассоциированном с НР.

Таким образом, учитывая возможность колонизации НР СОКЖ, незначительную изученность патоморфологических изменений СОКЖ под воздействием НР инфекта, отсутствие методик эффективной эрадикации НР-ассоциированнош ГКЖ, проведение данного исследования следует признать актуальным.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и улучшить результаты лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

1. Оценить информативность методов диагностики с определением специфических показателей, характеризующих изменения в слизистой оболочке культи желудка под влиянием НР у пациентов, перенесших резекцию желудка.

2. Оценить эффективность лечения НР-ассоциированнош гастрита культи желудка, основанную на применении стандартных схем лечения и эрадикации по предложенной методике.

3. На основании современных статистических методов разработать математическую модель для определения тактики лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм курации больного, перенесшего резекцию желудка.

Научная новизна исследования

Проведена оценка результатов комплексного обследования пациентов, перенесших резекцию желудка, основанная на верификации НР, и выявлена взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности НР и характером морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка.

Предложен новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

На основании современных статистических методов разработана математическая модель для определения тактики при выборе эффективного лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Впервые определены наиболее информативные диагностические признаки НР-ассоциированного гастрита культи желудка, полученные в ходе проведения исследования с формированием уравнений прогноза для проведения эффективной эрадикации НР.

Применен комплексный подход в диагностике и лечении больного с НР-ассоциированным гастритом культи желудка, основанный на предложенном алгоритме курации.

Использование методики определения титра анти-НР-1§С позволило улучшить диагностику НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

На основании современных статистических методик предложен новый подход для определения тактики при выборе и проведении эффективной эради-кации НР-ассоциированного гастрита культи желудка. Новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка продемонстрировал большую рациональность и более выраженный клинический эффект по сравнению со стандартной схемой эрадикации НР.

Полученные результаты, а также четко выработанный алгоритм курации больных с НР-ассоциированным гастритом культи желудка могут использоваться в качестве основы при разработке новых подходов в лечении постгастро-резекционного синдрома и, возможно, способствовать совершенствованию мер по профилактике возникновения онкотрансформации СОКЖ после выполнения РЖ у пациентов с НР-позитивным статусом.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены и используются в работе хирургической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в хирургическом отделении Окружного военного госпиталя № 325 г. Иркутска, хирургическом отделении МСЧ ФГУП «Аэропорт-Иркутск».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При НР-ассоциированном гастрите культи желудка происходят выраженные патоморфологические изменения слизистой оболочки культи желудка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Наиболее информативным методом диагностики НР инфекта у больных, перенесших РЖ, является иммуноферментный анализ титра анти-НР-

3. Использование в качестве лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка эрадикации по предложенной методике является эффективным способом коррекции клинических, эндоскопических, патоморфологических, серологических изменений происходящих в слизистой оболочке культи желудка под влиянием инфекта.

4. Использование математической модели при выборе эрадикации позволяет улучшить результаты лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Материалы исследования представлены на XIII, XVI съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006; 2009), VIII Международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Международном съезде хирургов (Зеленодольск, 2007), 75-й научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), Научно-практической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Иркутск, 2009), Конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2008), Заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 — в журналах, реферируемых Высшей аттестационной комиссией России, получен патент на изобретение № 2359673, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 таблицами, 53 рисунками. Библиография содержит 190 источников, из них 84 на русском и 106 — на иностранных языках.

Работа выполнена на основе прямого и ретроспективного анализа результатов обследования и хирургического лечения 79 пациентов с 2005 по 2008 гг. Всем пациентам ранее была выполнена РЖ в разных лечебных учреждениях г. Иркутска и Иркутской области. 65 (82,3 %) из них выполнена РЖ в хирургическом отделении факультетских клиник. Критерии отбора были следующие: в основную группу (ОГР) вошли 56 (70,9 %) пациентов, у которых выявлены различные ПГРС. В группу клинического сравнения (ГКС) включены 23 (29,1 %) пациента, перенесшие РЖ, не имеющие ПГРС и не предъявляющие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта на момент осмотра. Критерием включения в ГКС стало отсутствие инфицирования НР. Среди обследованных было 53 (67,1 %) мужчины и 26 (32,9 %) женщин. Средний возраст пациентов в ОГР и ГКС составил 46,4 ± 1,7 и 46,6 ± 3,0 года соответственно. Основным заболеванием, послужившим причиной РЖ, была язвенная болезнь желудка 6

(ЯБЖ) у 52 (65,8 %) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) у 27 (34,2 %) пациентов, осложненная кровотечением в 40 (50,6 %) случаях, субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка в 9 (11,4 %) наблюдениях, перфорацией в 17 (21,5 %) наблюдениях и пенетрацией в 6 (7,6 %) наблюдениях. У 7 (8,9 %) пациентов показанием к выполнению РЖ послужило отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Основным видом оперативного вмешательства в ОГР являлась РЖ по Бильрот-И у 38 (67,9 %) пациентов в различных модификациях. РЖ по Бильрот-I выполнена у 18 (22,8 %) больных. В ГКС 14 (60,9 %) пациентам произведена РЖ по Бильрот-Н, а по Бильрот-I — у 9 (11,4 %). Точность группирования пациентов на ОГР и ГКС составила 79,82 %. Согласно классификации (Петровского Б. В., 1967) произведен анализ характера ПГРС у пациентов ОГР. Установлено, что у 48 (85,7 %) пациентов ОГР преобладали органические поражения КЖ: ГКЖ у 46 (82,1 %) больных, пептическаяязвагастроэнтероанастомоза(ГЭА) в 1 (1,8 %) наблюдении. Функциональные расстройства наблюдались в 9 (16,1 %) наблюдениях, в том числе: демпинг-синдром различной степени тяжести — у 7 (12,5 %) пациентов, синдром приводящей петли — в 1 (1,8 %) случае и явления постгастроре-зекционной астении-у 1 (1,8 %) пациента. После оперативного вмешательства в исследуемых группах в среднем прошло 4,85 ± 0,52 года.

Характеристика и методы обследования больных

Исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, а также дополнительные методы диагностики.

ФГС (заведующая отделением Г.П. Лях, доц. к.м.н. С.М. Кузнецов) проводилась всем пациентам ОГР и ГКС для визуального осмотра слизистой пищевода, СОКЖ, забора биопсийного материала для дальнейшего исследования. Состояние СОКЖ описывалось сошасно критериям эндоскопического раздела «Сиднейской классификации» с учетом ее модификации в 1996 г. Оценка состояния СОКЖ производилась по следующим параметрам: отеку СОКЖ, локальной, диффузной, распространенной гиперемии СОКЖ, рыхлости, эрозиям, изменению складок СОКЖ, атрофии, видимости сосудистого рисунка, наличию петехий и геморрагий СОКЖ. При выполнении ФГС произведен забор биопсийного материала СОКЖ из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. После забора биопсийного материала использован цитологический метод диагностики HP. Для оптимизации цитологической диагностики инфекции HP предложена методика получения и исследования пристеночной слизи КЖ (удостоверение на рационализаторское предложение № 4345). В проводимом исследовании использована методика полуколичественной оценки степени колонизации СОКЖ HP (Л.И. Аруин., 1995).

За основу при оценке морфологических изменений СОКЖ взята визуально-аналоговая шкала, разработанная M.F. Dixon et al. (1997) на базе «Сиднейской классификации» (г. Хьюстон, 1996) хронического гастрита для

определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии.

Методом твердофазного иммуноферментного анализа определялись анти-НР-^С в сыворотке крови тест-системами Иммунокомб фирмы «О^ешсв, Израиль». Считывание и интерпретация результатов производилась на основании инструкции к набору по изменению величин титра анти-НР-^О, превышающих диагностический порог в 20 Ед/мл. Титр 20-60 Ед/мл соответствовал (+) степени, титр 60-120 Ед/мл — (++) и > 120 Ед/мл — (+++). На основании показателей титра анти-НР-^О все обследуемые пациенты разделены на две группы: НР-негативные пациенты, что соответствовало титру анти-НР-1§0 менее 20 Ед/мл и НР-позитивные пациенты, что соответствовало титру анти-НР-^О более 20 Ед/мл.

При выполнении рентгенологического исследования КЖ придавалось значение ее форме, положению, состоянию складок и рельефу СОКЖ.

Методы антихеликобактерного лечения

Антихеликобактерное лечение проводили у всех НР-позитивных пациентов, из которых сформировали две группы. Пациенты первой группы получали стандартную схему перорально: омепразол 2 раза в день по 20 мг + кларитро-мицин 1000 мг (2000 мг в сутки) + амоксициллин 500 мг (1000 мг в сутки). Пациентам второйгруппы проводили ЭПМ (патент№ 2359673). Предварительно до начала лечения назначали мотилак в дозе 20 мг два раза в день за 60 минут до еды в течение 1-2 дней, затем на курс лечения назначали мотилак в дозе 15 мг три раза в день за 60 минут до еды и параллельно суспензированную смесь антибактериальных и антацидного препаратов по 5 миллилитров 4 раза в день за 30 минут до еды. В качестве антибактериальных препаратов применяли кларитромицин в количестве 50 мг и амоксициллин 100 мг, а в качестве антацидного — альмагель в количестве 240 мл. Для достижения эффекта антибактериальные препараты измельчали в фарфоровой ступке, далее смешивали с 240 мл альмагеля при комнатной температуре до создания однородной суспензии. Курсовая доза кларитромицина составляет 2400 мг, а амоксициллина 4800 мг. Курс лечения составляет 12 дней.

Основанием для применения схем эрадикации у НР-позитивных пациентов послужили международные (Маастрихт-2,2000, Маастрихт-3,2005) и национальные рекомендации (Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с НР, 2006).

Методы статистического анализа

Для статистического анализа полученных результатов применялись методы описательной и сравнительной статистики. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95 %. Для сравнения полученных результатов

использовался Z критерий (С. Гланц., 1998). Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице с использованием дискриминантного анализа. После обследования больного определялись количественные значения симптомов, включенных в линейные дискриминантные функции (ЛДФ), и по их величине определялось решение об отнесении больного к той или иной группе. Мощность дискриминации оценивалась по значению статистики к Уилкса. Оценка информативности признаков, включенных и не включенных в ЛДФ, оценивалась по F-критерию. Коэффициенты корреляции рассчитаны по Пирсону.

Расчеты были сделаны на кафедре информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (под руководством заведующего кафедрой информатики и компьютерных технологий, доцента, члена-корреспондента РАЕН И.М. Ми-халевича) с помощью современных статистических пакетов в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере IBM PC.

Клиническая картина у больных ОГР складывалась из проявлений ГКЖ и сочетанных ПГРС. При этом среди пациентов ОГР, имеющих НР-позитивный статус, клинические проявления носили более выраженный характер в отличие от HP-негативных пациентов в ОГР (pz V 3

а О) . а . 1Ъ с ■Ят-

Рис. 1. Положение центроидов при определении уровня анти-НР-1дЭ в координатах ЛДФ.

У НР-позитивных пациентов ОГР, в отличие отНР-негативных пациентов ОГР и ГКС значимо преобладали явления отека в 44 (100 %) наблюдениях, локальной гиперемии — в 25 (56,8 %), распространенной гиперемии — в 12 (27,5 %) наблюдениях, рыхлости — в 36 (81,8 %), эрозии — в 6 (13,6 %), петехии — в 5 (11,4 %), а также изменения складок в 20 (45,5 %) случаях (р2 0,05). При проведении эрадикации комплексное контрольное исследование проводили через 4 и 12 недель от окончания эрадикации. Эффективность лечения оценивали по изменению клинической симптоматики, эндоскопических характеристик СОКЖ визуально, изменению гистоморфологической картины и степени обсемененности НР СОКЖ.

С 4-й недели при проведении стандартной схемы лечения отмечено плавное снижение степени колонизации СОКЖ НР (р7> 0,05). При этом число лиц с умеренной степенью и выраженной степенью колонизации практически не претерпело изменений (рис. 3).

До эрадикации* 4 недели после 12 недель***

Рис. 3. Оценка степени колонизации НР СОКЖ цитологическим методом при проведении стандартной эрадикационной терапии. Различия: * и **, * и ***, ** и *** (р2 > 0,05) по 2 критерию.

Данные изменения подтверждаются динамикой сероконверсии титра анти-НР-^О антител в Ед/мл (рис. 4). 12

■ — 12 неделя эрадикации

-А-4 неделя эрадикации

Рис. 4. Динамика сероконверсии анти-НР-1д6 у пациентов при применении стандартной схемы эрадикации.

При выполнении ФГС на фоне проводимой эрадикационной терапии по стандартной схеме получены значимые отличия в показателях, характеризующих состояние СОКЖ в момент проведения контроля, по сравнению с до эрадикационным периодом (р2 120

Рис. 6. Динамика сероконверсии анти-НР-1дС у пациентов при ЭПМ.

При проведении ЭПМ выполнена ФГС и морфологическое исследование через 4-12 недель и установлены показатели, характеризующие состояние СОКЖ, при определении которых не наблюдается динамики в их обратном развитии или она незначительна (р2> 0,05), а также показатели, которые имели обратное развитие или были полностью нейтрализованы [р2 ^0,38 у.е.

Рис. 8. Распределение графа (близости) удаленности у пациентов ОГР и ГКС.

При определении тактики проведения эрадикации НР-ассоциированного ГКЖ создана математическая модель (удостоверение на рационализаторское предложение № 4418). Произведена условная разбивка всех признаков полученных при проведении исследования на группу 1,2 и 3 (рис. 9). При проверке ЛДФ установлено, что правомерность разделения пациентов на группы 1,2,3 составляет 89,26 %. Пациенты группы 1,2,3 на данном этапе, согласно модели, не получали ни одной из предложенных эрадикационных методик.

-2 0 2 Каноническая переменная 1

о Гдтв 1 □ Гдгга2 О Группа 3 Д Группа 4 9 Группа 5

Рис. 10. Положения центроидов при формировании групп 1, 2, 3, 4, 5.

Произведены вычисления центров тяжести вновь полученных кластеров. При этом вычисление центров тяжести и перемещение точек производилось до тех пор, пока не была найдена стабильная конфигурация (рис. 11). Б2 Маха-лонобиса в 24,48 у.е., подчеркивает удаленность координат центров проекций сравниваемых групп, подтверждая тем самым высокую достоверность различий между выделенными группами пациентов. Предпочтительность использования ЭПМ для эффективной эрадикации становится очевидной. Следовательно, пациентам первой группы необходимо применение стандартной эрадикационной схемы, а ЭПМ пациентам второй группы.

Рис. 11. Распределение графа близости (удаленности) в группах 1, 2,3,4,5.

Для построения модели прогноза проведения эффективной эрадикации принимаются во внимание наиболее информативные признаки, для которых уровень значимости по Р-критерию (р ¥2 > РЗ, то обследуемому пациенту необходимо применение стандартной эрадикационной терапии. При Е2 > ЕЗ > Е1 пациенту с НР-ассоциированным ГКЖ необходимо выполнение ЭПМ.

Для оптимизации процесса диагностики и лечения, больных с НР-ассоциированным ГКЖ нами предложен алгоритм курации (рис. 12). В его основу положены методы диагностики и лечения, полученные в ходе проведения исследования. 18

Обращение пациента, перенесшего РЖ

Физикальный осмотр, сбор жалоб

Консервативное лечение, хирургическая коррекция

Жалоб не предъявляет Есть характерные жалобы

Иммуноферментный анализ титра анти-НР-1дС в Ед/мл . —■-■=ч- » —

Рис. 12. Алгоритм курации больного, перенесшего РЖ.

1. HP-ассоциированный гастрит культи желудка характеризуется патомор-фологическими изменениями в слизистой оболочке культи желуцка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Определение титра анти-HP-IgG является наиболее информативным методом диагностики HP у пациентов с гастритом культи желудка.

3. Применение ЭПМ является более эффективным методом лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка в сравнении со стандартной схемой лечения.

4. Предложенный алгоритм курации больных, перенесших резекцию желудка с формированием модели прогноза, может быть использован для улучшения диагностики и результатов лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

1. Целесообразно всем больным после резекции желудка, независимо от сроков, прошедших после операции и причины резекции, проводить диагностику HP.

2. В качестве эффективного метода верификации HP у пациентов с гастритом культи желудка рекомендуется использование метода определения титра анти-HP-IgG.

3. При наличии HP в слизистой оболочке культи желудка, больным показано антихеликобактерное лечение. Лечение возможно в двух вариантах: в виде стандартной эрадикационной схемы или в виде эрадикаций по предложенной методике.

4. Применение алгоритма, разработанного на основании комплексной диагностики больных, позволяет повысить эффективность курации больного HP-ассоциированным гастритом культи желудка, своевременно назначить наиболее эффективную схему эрадикации, обоснованно оценить эффективность проводимого лечения, а значит индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Толкачев К. С., Щербатых А. В. К вопросу о проблеме Helicobacter Лу/оп’-ассоциированного гастрита культи желудка и тактике его лечения // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — Т. 61, № 3. — С. 16-19.

2. Толкачев К. С., Щербатых А. В., Богдарьян В. В. Гастрит культи желудка. Современное состояние проблемы // Синграальная хирургия. — 2006. -№3-4.-С. 71-74.

3. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Диагностика и подход к тактике лечения H.pylori-ассоциированного гастрита культи желудка Н Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». — Иркутск, 2006. — С. 123.

4. Гастрит культи желудка: верификация и подход к профилактике / К. С, Толкачев [и др.] // Восстановительная и профилактическая медицина : мат. науч.-практ. конф., Иркутск, 14-15 июн., 2007 г. — Иркутск, 2007. -С. 117-119.

5. Helicobacter pylori. Клинико-морфологический аспект особенностей повреждения слизистой оболочки культи резецированного желудка / К. С. Толкачев [и др.] // Традиции и современность : мат. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию со дня рождения академика К. Р. Седова, Иркутск, 16-19 апр., 2008 г. — Иркутск, 2008. — С. 198-203.

6. Толкачев К. С., Михалевич И. М., Щербатых А. В. Математический подход к выбору эффективной эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита культи желудка // Сибирский медицинский журнал.

— 2009. — Т. 84, № 1. — С. 28-31.

7. Особенности повреждения слизистой оболочки культи желудка при инвазии Helicobacter pylori / К. С. Толкачев [и др.] // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». — Иркутск, 2009. — С. 184-185.

8. Helicobacter/ту/оп’-ассоциированный гастрит культи желудка. Диагностика и подходы к лечению / К. С. Толкачев [и др.] II Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». — Иркутск, 2009. — С. 100-102.

9. Толкачев К. С. Helicobacter pylori и морфо-диагностические изменения при гастрите слизистой оболочки культи желудка // Вопросы клинической и экспериментальной медицины : мат. науч.-практ. конф., Иркутск, 29 апр., 2008 г. — Иркутск, 2008. — С. 23-25.

10. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Разработка модели при эрадикации Helicobacter ру1оп-ассоциированного гастрита культи желудка // Актуальные проблемы современной хирургии и травматологии: мат. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 15-16 окх, 2009 г. — Томск, 2009. — С. 275-276.

11. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Гастрит культи резецированного желудка II Актуальные проблемы современной хирургии и травматологии : мат. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 15-16 окт., 2009 г.

— Томск, 2009. — С. 276-277.

12. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Оценка эффективности нового способа терапии Helicobacter /jy/o/7-ассоциированного гастрита культи желудка // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 5. — С. 124-127.

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения хронического Helicobacter /у/оп-ассоциированного гастрита культи желудка : пат. 2359673 Рос. Федерация : МПК А16К 31/454, А16К 31/7048 (2006.01), А16К 31/616 (2006.01), А16К 31/06 (2006.01), А16Р 1/04 (2006.01) / Толкачев К. С., Щербатых А. В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». -№ 2007115764/14 ; заявл. 25.04.2007 ; опубл. 27.06.2009, Бюл. № 18. — 1 с.

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

гкж — гастрит культи желудка

гкс — группа клинического сравнения

кж — культя желудка

ЛДФ — линейные дискриминантные функции

HP — Helicobacter pylori

ОГР — основная группа

ПГРС — постгастрорезекционный синдром

РЖ — резекция желудка

сокж — слизистая оболочка культи желудка

у.е. — условные единицы

ФГ — фовеолярная гиперплазия

хг — хронический гастрит

эпм — эрадикация по предложенной методике

ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

+ — минимальная степень колонизации Helicobacter pylori

++ — умеренная степень колонизации Helicobacter pylori

+++ — выраженная степень колонизации Helicobacter pylori

Подписано в печать 20.01.2010. Бумага офсетная. Формат 60×84’/,

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ 106-10. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: [email protected])

Оглавление диссертации Толкачев, Константин Сергеевич :: 2010 :: Иркутск

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Представление о Helicobacter pylori и постгастрорезекционной патологии.

1.2. Роль Helicobacter pylori в возникновении онкотрансформации слизистой оболочки желудка.

1.3. Диагностика Helicobacter pylori.

1.4. Лечение Helicobacter /зу/ог/’-ассоциировамных заболеваний

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Инструментальные методы диагностики больных, перенесших резекцию желудка.

2.2.2. Гистоморфологические методы исследования слизистой оболочки культи желудка.

2.2.3. Методы диагностики Helicobacter pylori.

2.2.4. Методы эрадикации Helicobacter pylori.

2.2.5. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Результаты исследования клинической картины у обследуемых пациентов.

3.2. Результаты определения титра анти-HP-IgG.

3.3. Результаты инструментальных методов обследования пациентов.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ

4.1. Результаты лечения Helicobacter /ту/огг-ассоциированного гастрита культи желудка.

4.2. Алгоритм построения математической модели прогноза для определения тактики при выборе эффективного лечения Helicobacter /ту/огг-ассоциированного гастрита культи желудка.

4.3. Результаты лечения у пациентов с другими постгастрорезекционными синдромами, диагностированными в ходе проведения исследования.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Толкачев, Константин Сергеевич, автореферат

Несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения язвенной болезни (ЯБ), резекция желудка (РЖ), наряду с определенным операционным риском, несет в себе возможность развития гастрита культи желудка (ГКЖ), причины и проявления которого не могут быть объяснены однозначно, а, следовательно, и попытки их устранения менее успешны (Борисов А.Е., 2002; Кузин М.И., 2001).

Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка (СОКЖ) при этом находят либо при ФГС (без клинической симптоматики), либо тогда, когда пациенты приходят к врачу с жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту, иногда рвоту и т.д. (Исаков В.А., 2003). Обычно на самостоятельном диагнозе «гастрит культи желудка» как причине этих довольно неспецифических симптомов останавливаются только при исключении других постгастро-резекционных синдромов (ПГРС), в результате чего лечение этого синдрома не является своевременным, что снижает качество жизни этих пациентов (Михайлов А.П., 2002; Annibale В. et al., 2005).

Уточнение роли Helicobacter pylori (HP) в возникновении патоморфоло-гических изменений слизистой оболочки нерезецированного желудка поставили перед исследователями вопрос об определении возможного значения HP в развитии ПГРС и, в частности — ГКЖ. Появились немногочисленные работы, доказывающие высокую частоту обсемененности HP СОКЖ (Rozen Р., 2006). При этом гастритические изменения СОКЖ под влиянием HP инфекта расцениваются по-разному: ряд исследователей указывают на ускоренное прогрессирование процессов атрофии у таких пациентов (Склянская O.JL, 2006), другие придерживаются мнения о предраковой трансформации СОКЖ (Соггеа Р., 2004; Uemura N., 2004). Данное заключение делает актуальным вопрос о необходимости эрадикации HP инфекта с целью уменьшения дисреге-нераторных изменений СОКЖ (Fichman S., 2006; Walker М.М., 2003). Такой подход, возможно, будет являться профилактикой отсроченного возникновения рака культи желудка (РКЖ) после РЖ. Однако данные рекомендации, как правило, остаются без внимания, так как роль HP в возникновении гастрити-ческих изменений СОКЖ недостаточно определена, и существующие подходы к проведению эрадикации остаются невостребованными (Machado J.C et al., 2005).

В настоящее время главным аспектом лечения HP-ассоциированных заболеваний является принцип эрадикации (Исаков В.А., 2003; Leung W.K, 2006). Эффективность такого лечения в настоящее время вариабельна, а успехи в эрадикации нельзя признать оптимальными (Решетняк В.И., 2002).

В литературе имеются указания о проведении антихеликобактерного лечения определенным категориям больных (Zalfertheiner Р., 2007), но среди них нет указаний на проведение эрадикации при ГКЖ, ассоциированном с HP.

Таким образом, учитывая возможность колонизации HP СОКЖ, незначительную изученность патоморфологических изменений СОКЖ под воздействием HP инфекта, отсутствие методик эффективной эрадикации НР-ассоциированного ГКЖ проведение данного исследования следует признать актуальным.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и улучшить результаты лечения НР-ассоциированпого гастрита культи желудка.

1. Оценить информативность методов диагностики с определением специфических показателей, характеризующих изменения в слизистой оболочке культи желудка под влиянием HP у пациентов, перенесших резекцию желудка.

2. Оценить эффективность лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка, основанную на применении стандартных схем лечения и эрадикации по предложенной методике.

3. На основании современных статистических методов разработать математическую модель для определения тактики лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм курации больного, перенесшего резекцию желудка.

1. Проведена оценка результатов комплексного обследования пациентов, перенесших резекцию желудка, основанная на верификации HP, и выявлена взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности HP и характером морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка.

2. Предложен новый способ лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

3. На основании современных статистических методов разработана математическая модель для определения тактики при выборе эффективного лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

4. Определены наиболее информативные диагностические признаки НР-ассоциированного гастрита культи желудка, полученные в ходе проведения исследования с формированием уравнений прогноза для проведения эффективной эрадикации HP.

Практическая значимость работы

Применен комплексный подход в диагностике и лечении больного с НР-ассоциированным гастритом культи желудка, основанный на предложенном алгоритме курации.

Использование методики определения титра анти-HP-IgG позволило улучшить диагностику HP-ассоциированного гастрита культи желудка. На основании современных статистических методик предложен новый подход для определения тактики при выборе и проведении эффективной эрадикации HP-ассоциированного гастрита культи желудка. Новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка продемонстрировал большую рациональность и более выраженный клинический эффект по сравнению со стандартной схемой эрадикации HP.

Полученные результаты, а также четко выработанный алгоритм курации больных с HP-ассоциированным гастритом культи желудка могут использоваться в качестве основы при разработке новых подходов в лечении постгаст-рорезекционного синдрома и, возможно, способствовать совершенствованию мер по профилактике возникновения онкотрансформации СОКЖ после выполнения РЖ у пациентов с HP-позитивным статусом.

Внедрение в клиническую практику

Полученные данные внедрены и используются в работе хирургической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в хирургическом отделении Окружного военного госпиталя № 325 г. Иркутска, хирургическом отделении МСЧ ФГУП «Аэропорт-Иркутск».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При HP-ассоциированном гастрите культи желудка происходят выраженные патоморфологические изменения слизистой оболочки культи желудка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Наиболее информативным методом диагностики HP инфекта у больных, перенесших РЖ, является иммуноферментный анализ титра анти-HP-IgG.

3. Использование в качестве лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка эрадикации по предложенной методике является эффективным способом коррекции клинических, эндоскопических, патоморфологических, серологических изменений происходящих в слизистой оболочке культи желудка под влиянием инфекта.

4. Использование математической модели при выборе эрадикации позволяет улучшить результаты лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Материалы исследования представлены на XIII, XVI съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006; 2009), VIII Международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Международном съезде хирургов (Зеленодольск, 2007), 75-й научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), Научно-практической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (Иркутск, 2009), Конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2008), Заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 -в журналах, реферируемых Высшей аттестационной комиссией России, получен патент на изобретение № 2359673, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 142 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 53 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 работ, из которых 84 — на русском и 106 — на иностранных языках.

Смотрите еще:

  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Международный протокол лечения гастрита Хронический гастрит антральный, фундальный 1. Хронический гастрит антральный, фундальный. Шифр К 29.5 В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с […]
  • Принципы лечения язв Современные принципы лечения язвенной болезни Текст научной статьи по специальности «Гастроэнтерология и гепатология» Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор […]
  • Метронидазол при лечение язвы Метронидазол при гастрите и язве — инструкция Главная » Лечение гастрита » Метронидазол при гастрите и язве — инструкция Метронидазол — первое активное вещество, которое в своё время было […]
  • Таблетки для жкт от изжоги Таблетки от изжоги: самые эффективные препараты Изжога характеризуется неприятным ощущением дискомфорта по ходу пищевода или загрудинным жжением. Причин вызывающих ее может быть несколько, […]
  • Заболевание пищевода название Заболевания пищевода. Виды, диагностика и лечение. Желудок Кишечный тракт Пищеварение Данное заболевание относится к специализациям: Гастроэнтерология 1. Строение […]