Гастрит эпидемиология

Гастрит эпидемиология

Helicobacter pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии, в форме изогнутой, S-образной или слегка спиральной формы. В настоящее время описано 24 вида хеликобактеров, некоторые из них ранее были известны под другими наименованиями (Fox J. 2004).

H.pylori продуцируют высокоактивный фермент уреазу, каталазу, муциназу, оксидазу, гемолизин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, алкогольдегидрогеназу, глюкосульфосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок — ингибитор секреции соляной кислоты, многочисленные адгезины (к цитоскелету, клеточной мембране, ламинину, холестеролу), цитотоксины белковой природы.

Реализация факторов патогенности H.pylori запускает целый ряд механизмов патогенеза инфекции: деструктивные процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, цитотоксические эффекты, нарушение секреции, компенсаторные реакции желез, интенсивную воспалительную реакцию в слизистой оболочке с преобладанием нейтрофильной инфильтрации и большим числом плазматических клеток, продуцирующих IgA.

При адгезии H.pylori к эпителиоцитам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь интерлейкина-8. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата играют существенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вызвана бактерией, которая выделяет особый белок, активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его синтез (napA), выявлен у всех штаммов H.pylori. Таким образом, этому микроорганизму присуще неотъемлемое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характеризующую активность гастрита. Активированные макрофаги секретируют гамма -интерферон и фактор некроза опухоли (ФНО), что привлекает очередные клетки (лимфоциты), участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, повреждают желудочный эпителий.

Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора. Таким образом, хроническая фаза инфекции отличается значительной лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостности эпителия.

H.pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия, то есть H.pylori влияет на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

Нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

Вариант хронического гастрита во многом зависит от места обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Воспаление антрального отдела приводит к нарушению секреции гастрина (G-клетки) и соматостатина (D-клетки).

Различные штаммы H.pylori характеризуются различными факторами вирулентности, что оказывает влияние на исход инфекции. Например, люди, которые инфицированы штаммами, секретирующими токсин vacA, более склоны к развитию язвенной болезни, нежели люди инфицированные штаммами, не содержащими данный токсин. Люди, инфицированные штаммами с белком CagA, имеют повышенный риск образования желудочной карциномы и язв.

У многих людей H.pylori не приводит к развитию серьёзных клинических осложнений, и они остаются переносчиками данной инфекции с бессимптомным течением хронического гастрита. У другой части людей исходом инфекции служат: язвенная болезнь, MALTома (лимфома, ассоциированная со слизистой желудка) или желудочная аденокарцинома.

Среди H.pylori-ассоциированных хронических гастритов различают 2 основных вида локализации воспалительного процесса:

  • Преимущественно антральный гастрит. Характеризуется воспалением в большинстве случаев ограниченным антарльным отделом желудка.
  • Мультифокальный атрофический гастрит. Характеризуется вовлечением тела и антрального отдела желудка с прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой — уменьшением количества желёз и их частичным замещением кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Пациенты с данным видом хронического гастрита имеют повышенный риск развития карциномы желудка.

Гистологическая картина имеет разную степень выраженности. H.pylori могут определяться в слизистом слое желудка и часто собираются в группы бактерий на апикальной поверхности клеток слизистой, иногда в нижних участках «ямок» и реже в более глубоких слоях слизистой оболочки (в связи с железистыми клетками).

Существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки H.pylori, оцениваемая в 3-х степенях:

  • I степень — слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения при х 630.
  • II степень — средняя (++) — до 40 микробных тел в поле зрения.
  • III степень — высокая (+++) — более 40 микробных тел в поле зрения.

В начале у пациентов отмечается картина хронического активного гастрита, при котором H.pylori находят как в антральном отделе (преимущественно), так и теле желудка. Отмечается инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами собственной пластинки, желез, поверхностного эпителия и ямочного эпителия. Отмечаются скопления лимфоцитов и иногда даже хорошо развитые лимфоидные фолликулы, растягивающие собственную пластинку. Также может отмечаться просачивание лимфоцитов через эпителиальный слой .

При более длительном течение заболевания наблюдается значительная потеря желез желудка (атрофический гастрит). Атрофический гастрит развивается в результате потери эпителиальных клеток и отсутствия их адекватного восстановления (пролиферации). Также атрофический гастрит может быть результатом замещения желудочного эпителия клетками кишечного эпителия (кишечная метаплазия). При прогрессировании заболевания в теле и антральном отделе желудка возникают обширные очаги кишечной метаплазии, при этом количество H.pylori уменьшается, так как этот вид микроорганизмов не может колонизировать метаплазированные участки.

Подробнее: Хеликобактерная инфекция .

    Патогенетические и гистологические особенности аутоиммунного хронического атрофического гастрита

    Данный тип хронического гастрита связан с образованием аутоантител (к париеталным клеткам и внутреннему фактору Касла). Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и делают невозможным соединение витамина В 12 с внутренним фактором Касла. Считается, что выработка антител к H + K + -АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлоргидрии. Повреждение антителами собственных (фундальных) желез приводит к их потере. Также в аутоиммунном воспалении играют роль клеточно-опосредованные реакции. Т-лимфоциты инфильтрируют слизистую оболочку и участвуют в повреждении эпителиальных клеток. При этом в теле и дне желудка развивается прогрессивная атрофия главных и париетальных клеток с недостаточностью внутреннего фактора Касла, что может приводить к пернициозной анемии.

    Гистологические изменения при аутоиммунном атрофическом гастрите зависят от фазы заболевания.

    В раннюю фазу отмечается многоочаговая диффузная инфильтрация собственной пластинки мононуклеарными клетками и эозинофилами, а также очаговая Т-клеточная инфильтрация собственных желез желудка с их разрушением. Наблюдают очаговую гиперплазию мукоидных клеток (псевдопилорическая метаплазия), а также гипертрофические изменения париетальных клеток.

    В более позднюю фазу заболевания усиливается лимфоцитарное воспаление, атрофия собственных желез желудка и очаговая кишечная метаплазия. Последняя стадия характеризуется диффузным атрофическим гастритом с вовлечением тела и дна желудка с небольшими явлениями кишечной метаплазии. Антральный отдел не поражён.

    Клиника и осложнения

    Наличие H.pylori и вызванного им гастрита не проявляется определённой клинической картиной. Обычно жалобы и симптомы диспепсии, заставляющие больного обратиться к врачу, не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита.

    Персистирование H.pylori-ассоциированного хронического гастрита, как правило, имеет бессимптомное течение. Но в случае обострения могут отмечаться боли в эпигастрии, реже больных беспокоит тошнота, рвота, отсутствие аппетита или значительная потеря массы тела. Часто симптомы появляются с развитием осложнений хронического H.pylori-ассоциированного гастрита (язвенная болезнь, аденокарционома желудка или MALT лимфома).

    При аутоиммунном гастрите на первое место выходит симптоматика пернициозной (макроцитарной) анемии, а не собственно самого гастрита. Заболевание развивается постепенно и прогрессирует медленно. Дефицит витамина B 12 клинически проявляется гематологическими, желудочно-кишечными и неврологическими симптомами:

    Наиболее значимым проявлением является мегалобластная анемия, реже возникает тромбоцитопеническая пурпура. Симптомы анемии включают слабость, головокружение и шум в ушах, ощущение сердцебиения, загрудинных болей и застойной сердечной недостаточности.

    Иногда пациенты жалуются на болезненность языка. Отмечается потеря аппетита (анорексия) с умеренной потерей веса, которая иногда также может быть связана с диареей, возникающей при мальабсорбции в результате мегалобластных изменений в клетках кишечного эпителия.

    Возникают в результате демиелинизации с последующей аксональной дегенерацией и гибелью нейронов. К областям поражения относят: периферические нервы, задние и боковые столбы спинного мозга и головной мозг. Клинически поражение нервной системы проявляется ощущением онемения и покалывания (парестезии) в конечностях, слабостью и атаксией. Ментальные нарушения варьируют от лёгкой раздражительности до выраженной деменции или психоза. Следует учитывать, что неврологические нарушения могут отмечаться у пациентов с показателями гематокрита и количества эритроцитов в пределах нормальных значений.

  • Осложнения хронического гастрита
    • Язвенная болезнь.
    • Аденокарцинома желудка.
    • MALT лимфома.
    • B 12 -дефицитная (пернициозная анемия).

Диагностика

Диагноз гастрита можно заподозрить в случае жалоб больного на боли и дискомфорт в эпигастральной области. Но следует помнить, что диагноз «хронический гастрит» является морфологическим и выставляется только после оценки биоптатов из различных отделов желудка (полученных при эндоскопии).

  • Цели диагностики
    • Морфологическая верификация диагноза.
    • Определение наличия H.pylori инфекции.
    • Своевременная диагностика осложнений.
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза.

      В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки. Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Определяют характер жалоб, давность их появления. При наличии болей в животе уточняют её локализацию. Уточняют характер проводимого ранее лечения.

      Физикальное исследование вносит небольшой вклад в диагностику хронического гастрита. Однако определённые физикальные симптомы достаточно характерны для осложнений H.pylori-ассоциированных и аутоиммунных гастритов.

      При неосложнённом течение H.pylori-ассоциированного гастрита физикальные данные немногочисленны и неспецифичны (может наблюдаться болезненность в эпигастральной области). При чрезмерном развитии бактерий отмечают дурной запах изо рта, дискомфортные ощущения в животе и метеоризм.

      При аутоиммунном гастрите с пернициозной анемией цвет кожи пациентов становиться бледным, а также наблюдается небольшая иктеричность кожи и склер. Отмечается учащённый пульс, увеличение размеров сердца и систолический шум при аускультации сердца.

      Определение уровней пепсиногена I и пепсиногена II и их соотношения в крови.

      Методика используется для оценки изменений при хроническом атрофическом гастрите.

      Пепсиноген I и II синтезируются и секретируются главными клетками желудка. После попадания в просвет желудка они превращаются в протеолитический фермент пепсин. Снижение уровня пепсиногена I коррелирует со снижением количества главных клеток при атрофии слизистой желудка. Измерение уровней пепсиногена I и пепсиногена II, а также их соотношения в сыворотки крови используется как скрининговый метод для выявления атрофического гастрита и рака желудка. Чувствительность и специфичность данного метода относительно не велика (84,6% и 73,5% соответственно).

      Определение антипариетальных антител и антител к внутреннему фактору Касла в сыворотке крови.

      Антипариетальные антитела направлены против микросомальных компонентов париетальных клеток желудка. Тест положителен у 95 % пациентов с пернициозной анемией, хотя специфичность теста низкая. Антитела к париетальным клеткам присутствуют у 25-30 % пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

      При определении антител к внутреннему фактору следует не допускать введения витамина В 12 в течение 48 часов перед взятием образца. Антитела к внутреннему фактору могут присутствовать у 3-6% людей с гипертироидизмом или инсулин-зависимым диабетом.

      Определение уровня гастрина в сыворотке крови.

      Для аутоиммунного хронического гастрита характерно повышение уровня гастрина. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с гастриномой ( синдром Золлингера-Эллисона ).

      При исследовании базальной и стимулированной секреции при аутоиммунном атрофическом гастрите определяется ахлоргидрия.

      При аутоиммунном хроническом гастрите с пернициозной анемией концентрация витамина B 12 составляет + К + -АТФазы значительно выше, чем у Н 2 -блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%.

      Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме. Ингибиторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции, то есть в силу необратимости ингибирования протонной помпы идёт накопление эффекта, а не препарата.

      После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Лансопразол обладает обратимым эффектом и может быть восстановлен, в частности, клеточным глютатионом. Важно отметить отсутствие феномена «отдачи» после отмены препарата.

      Поскольку для образования действующей формы ингибиторов протонной помпы необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приёме препарата за 30 минут до еды. Омепразолу и другим представителям этой группы препаратов не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая.

      Безопасность ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3-х месяцев) курсах терапии является высокой.

      Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН >3.0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов).

      В последнее время появились данные о специфической способности ингибиторов протонной помпы подавлять Н.pylori in vitro, что подтверждено клиническими испытаниями. Препараты этой группы угнетают уреазу бактерии и одну из её АТФаз, тем самым оказывая бактериостатическое действие. Таким образом, ингибиторы протонного насоса, кроме выраженного антисекреторного эффекта, обладают антихеликобактерным действием — прямым бактериостатическим и опосредованным.

      В последние годы класс ингибиторов протонной помпы был дополнен новой группой препаратов, являющихся изомером омепразола — эзомепразол. Его эффективность обусловлена принципиальными отличиями в метаболизме. S-изомерная форма, легко вступая в химическое взаимодействие, обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в плазме и блокирует активность большего числа протонных помп.

      Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, уменьшают переваривающую активность пепсина (в том числе, проявляющуюся в отношении слизистой оболочки желудка). Некоторые антациды обладают способностью стимулировать продукцию муцина и защищать слизистую от повреждающих факторов, оказывают адсорбирующее (соли алюминия) и обволакивающее действие.

      Адсорбирующее и обволакивающее действие связано с образованием коллоидных растворов (например, алюминия гидроксид), которые механически защищают слизистые оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов.

      Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальцийсодержащие и другие), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в желудочно-кишечном тракте (всасывающиеся и невсасывающиеся).

      Всасывающиеся антациды (содержащие гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) хотя и интенсивно связывают соляную кислоту, в настоящее время в клинической практике применяются редко, так как вызывают различные побочные реакции: сдвиг щелочно-кислотного равновесия в сторону алкалоза, феномен «рикошета» (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены), замедление эвакуации содержимого кишечника.

      Невсасывающиеся антациды медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, но не оказывают системных побочных эффектов. К ним относятся: гидроксид алюминия ( Маалокс ), фосфат алюминия ( Фосфалюгель ) , гидроксид магния ( Гастал ), трисиликат магния.

      В зависимости от состава невсасывающиеся антациды делят на три группы:

      • Монопрепараты (представлены одним из невсасывающихся антацидов).
      • Комбинированные алюминиево-магниевые антациды, компоненты которых представлены в различных соотношениях.
      • Комбинированные антациды с добавлением иных действующих веществ (анестетики, антифлатуленты и другие).
    • Гастропротективные препараты.
      • Обволакивающие и вяжущие препараты (препараты висмута).

        В кислой желудочной среде, соединяясь с протеинами в гликопротеин-висмутовый комплекс, они концентрируются преимущественно в области эрозированных и изъязвлённых участков. Данный механизм является защитным от прямого действия кислоты, но почти не влияет на базальную и стимулированную секрецию.

        Эта группа препаратов обладает гастропротективным действием, повышая локальный синтез простагландина Е2 (в среднем на 50 %). Висмутсодержащие препараты способны оказывать бактерицидное действие на Н.pylori, вызывая вакуолизацию, фрагментирование клеточной стенки возбудителя, и лишать его возможности колонизации эпителия, связывать свободные радикалы, предотвращать появление резистентности H.pylori к метронидазолу и кларитромицину, способствовать снижению уровня спонтанных мутаций.

        Особенность фармакокинетики препаратов — их низкая биодоступность. При курсовом приеме в течение 1 месяца его концентрация в крови составляет 50 мкгл, а в желудочном соке -100 мгл. Всосавшаяся часть в основном выводится почками. Требуется приблизительно 8 недель для полного выведения препарата из организма после прекращения его приёма. Следовательно, повторный курс нельзя назначать раньше указанного срока.

        Для проявления специфического действия коллоидных соединений висмута требуется кислая среда. Поэтому в течение 30 минут до и после приёма нельзя принимать антациды и молоко.

        При длительном применении в высоких дозах возникают резорбтивные эффекты: головная боль, головокружение, диарея. Описаны характерные висмутовые энцефалопатии.

        Сукральфат ( Вентер ) обладает антацидным, адсорбирующим, обволакивающим, гастропротективным и противоязвенным действием. Используется в лечении эрозивного гастрита, а также язвенной болезни желудка и 12пк.

        В кислой среде желудка (при pH ниже 4) распадается на алюминий и сульфат сахарозы, первый денатурирует белки слизи, а последний соединяется с ними, фиксируется на некротических массах язвенного поражения, образует защитную пленку, которая является барьером для действия пепсина, соляной кислоты и забрасываемой желчи. Адсорбирует желчные кислоты, продукты жизнедеятельности микрофлоры ЖКТ, уменьшает местный воспалительный процесс.

      Антихеликобактерные препараты. К антихеликобактерным препаратам относят различные антибактериальные средства.

        Производные 5-нитроимидазола.

        Противомикробным действием обладает метаболит метронидазола, образующийся в микробной клетке за счет восстановления нитрогруппы препарата под влиянием железисто-серного комплекса бактерии (ферредоксин).

        При приёме внутрь препарат практически полностью всасывается, легко проникает во многие ткани и жидкие среды.

        Достаточной дозой метронидазола при антигеликобактерной терапии являются 1,5 г в сутки (по 500 мг 3 раза в день).

        На основании сведений о токсичности препарата его не применяют при органических заболеваниях ЦНС, беременности, заболеваниях крови. Не рекомендуется принимать метронидазол с препаратами лития.

        Антибиотики различных групп.

        Амоксициллин хорошо всасывается в ЖКТ, не раздражает слизистую оболочку желудка и редко вызывает диарею. Обладает широким спектром антимикробного действия.

        Амоксициллин вне зависимости от приёма пищи полностью всасывается в кишечнике, хорошо проникая через тканевые барьеры. Является базовым антихеликобактерным антибиотиком. Его не следует сочетать с антибиотиками бактериостатического действия. Антацидные средства способны нарушать всасывание амоксициллина.

        Кларитромицин — представитель группы макролидов (группа эритромицина), который отличается от «прародителя» большей кислотоустойчивостью, лучшим проникновением в ткани и расширенным спектром активности. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием. Почти полностью всасывается в кишечнике, биотрансформация препарата происходит в печени. Не следует применять при беременности.

        Азитромицин — представитель нового поколения макролидов, то есть азалидов. Обладает повышенной кислотоустойчивостью, бактериостатическим и (в высоких дозах) бактерицидным действием. Препарат липофилен, поэтому хорошо всасывается и легко проникает в ткани. Антибиотик легко проникает в воспалённые ткани. В этом случае своего рода «транспортёром» служат фагоциты, накапливающие азитромицин и доставляющие его в воспалённый участок, где концентрация препарата на 24-34% выше, чем в интактном участке.

        Следует учесть, что период полуэлиминации длительный (от 40 до 68 часов и более) и связан с медленным выходом антибиотика из тканевых депо. Эффективная концентрация в организме сохраняется в течение 5-7 дней после отмены препарата.

        Фармакокинетические особенности позволяют назначать препарат 1 раз в сутки и проводить терапию кратким (3-х дневным) курсом с учётом тканевого депонирования антибиотика.

        Азитромицин не принимают при беременности и вскармливании. Рекомендуют разделять во времени приём азитромицина и антацидных средств.

        Спектр действия рокситромицина типичен для макролидов. Препарат отличает высокая кислотоустойчивость. Оказывает бактериостатическое и (в высоких дозах) бактерицидное действие. Доказано, что рокситромицин хорошо проникает в клетки, в частности в моноциты и нейтрофилы, и стимулирует их фагоцитарную активность. Не рекомендуется принимать с препаратами, содержащими алколоиды спорыньи (инициация сосудосуживающего действия вплоть до некроза).

        Хорошо известный антибиотик широкого спектра действия. Избирательность действия тетрациклина объясняют лучшим (по сравнению с другими антибиотиками) транспортом в бактериальные клетки, нежели в клетки микроорганизма.

        Нецелесообразно применять с молоком, алюминийсодержащими антацидами и железосодержащими лекарственными средствами, так как препарат обладает способностью к холатообразованию, в результате чего нарушается процесс всасывания.

        Препараты нитрофуранового ряда.

        Эффективен при сформировавшейся резистентности к другим антибиотикам.

        Установлено, что большинство антибактериальных средств, не смотря на высокую чувствительность к ним Н.pylori in vitro, не эффективны in vivo из-за кислой среды желудка или невозможности проникнуть под слизистый слой, где персистируют бактерии. В связи с этим необходимо применять многокомпонентные схемы лечения, предполагающие разноплановое вмешательство в обменные процессы микробной клетки с целью её разрушения.

        Применение одновременно целого ряда антибактериальных препаратов приводит к выявлению большого количества побочных эффектов, о которых необходимо помнить не только врачу, но и своевременно предупреждать пациента.

    • Прокинетики средства регулирующие моторику ЖКТ.
    • Ферментные препараты.
  • Фитотерапия.

    Физиотерапию назначают при стихании обострения. Могут применяться электро- и фонофорез, бальнеотерапия, КВЧ-терапия.

    Лечение хронического гастрита, связанного с H.pylori инфекцией (эрадикация хеликобактериоза)

    Лечебный эффект достигается комплексной терапией, направленной на основные этиологические и патогенетические звенья заболевания.

    Показано частое, дробное 5-6 разовое питание (с механически и химически щадящей пищей). Подробнее: Лечебное питание при хроническом гастрите, ассоциированном с хеликобактерной инфекцией . Применяются диеты № 1а , № 1б , № 1 , затем № 2 и № 15 .

    Требования к антихеликобактерной терапии:

    • Терапия должна приводить к уничтожению бактерии как минимум в 80% случаев.
    • Иметь не более 5% случаев побочных эффектов.
    • Схема должна быть эффективной при длительности курса не более 7-14 дней.

    Правила антихеликобактерной терапии:

    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, повторять данную схему не следует. Если использование схемы не приводит к эрадикации, то это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы терапии.
    • Если использование одной, а затем другой схемы не привело к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма ко всему спектру антибиотиков.
    • При появлении бактерии в организме больного через год после проведения лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
    • При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.

    В симптоматической терапии используют антациды, вяжущие и обволакивающие, антихолинергические средства с преимущественным периферическим действием (предпочтение отдают препаратам белладонны и гастроцепину), блокаторы Н 2 — рецепторов гистамина, прокинетики и спазмолитики.

    Применение обволакивающих и вяжущих средств. Базисным препаратом в данной группе является сукральфат ( Вентер ) , обладающий противоязвенной активностью. Его не рекомендуют сочетать с антацидами.

    Антациды назначают в межпищеварительный период курсом на 28-30 дней. Хорошо себя зарекомендовали препараты Маалокс и Фосфалюгель . Все они обладают цитопротективным эффектом, адсорбируя составные кислотно-пептического фактора пепсин, желчные кислоты. Антациды способствуют повышению pH желудочного содержимого, стимулируют выработку простагландинов. Назначаются за 1,5-2 часа до еды и на ночь — в межпищеварительный период.

    Применение антихолинергических антисекреторных средств. К ним относят следующие лекарственные средства:

    • Блокаторы периферических М-холинорецепторов ( атропина сульфат , платифиллин ).
    • Селективные блокаторы М 1 -холинорецепторов ( пирензепин ( Гастроцепин )), подавляющие интрагастральный протеолиз, но не угнетающие процессы слизеобразования и поэтому обладающие цитопротективным эффектом, назначаются по 25-50 мг внутрь утром за 30 минут до еды и на ночь — 3-4 недели.
    • Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина ( циметидин , ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ), низатидин , роксатидин ). Они блокируют действие гистамина, уменьшая выделение пепсина, угнетают базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока, подавляя выработку соляной кислоты, также оказывают влияние на моторику верхнего отдела пищеварительного тракта. Их назначают курсом лечения на 3-4 недели и более, с 2-3 кратным приемом в межпищеварительный период и через час после еды на ночь. Препараты показаны при высокой кислотной продукции в сочетании с эрозиями, осложненными повторными желудочными кровотечениями.

    Для лечения нарушенной гастродуоденальной моторики и нивелирования гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов используют специфические блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов — метоклопрамид ( Церукал ), домперидон ( Мотилиум ), усиливающий тонус нижнего пищеводного сфинктера и селективный антагонист дофаминовых рецепторов — сульпирид ( Эглонил ), обладающий еще и цитопротективными свойствами.

    Спазмолитики применяются в основном в периоде обострения для купирования болевого синдрома. Также увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера препульсид, тримебутин ( Тримедат ), цизаприд .

    При этой форме хронического гастрита показаны: заместительная терапия, средства, стимулирующие секреторную функцию желудка и препараты, влияющие на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка.

    При секреторной недостаточности нельзя назначать антихолинергические средства.

    При выраженном болевом синдроме оправдано назначение антагонистов дофаминовых рецепторов и спазмолитиков.

    Применяют также обволакивающие и вяжущие растительного происхождения, обладающие противовоспалительным эффектом — препараты подорожника (настои листьев, плантаглюцид), ромашку, трилистник, тысячелистник, зверобой, корень валерианы, мяту.

    С противовоспалительной целью показано назначение сукральфата (вентер) по 1 г 3 раза в сутки в межпищеварительный период, продолжительностью лечения 2-3 недели; возможна монотерапия этим препаратом.

    Необходимо назначение средств, усиливающих микроциркуляцию, синтез белка, репаративные процессы в организме, препаратов улучшающих пищеварение.

    В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета № 1а , обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка.

    Через 2-3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1 .

    По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2 . Цель этой диеты — механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей.

    После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости) с указанными выше ограничениями.

    Минеральные воды оказывают противовоспалительное действие и могут стимулировать желудочную секрецию. Их назначают за 15-20 мин до еды в теплом виде (30 С), воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день. Курс лечения составляет 21-24 дня. Рекомендуются минеральные воды: «Ессентуки» № 4, № 17, «Нарзан», «Славяновская», «Миргородская», «Арзни».

    При стихании обострения назначаются физиопроцедуры — электро- и фонофорез, бальнеотерапия, КВЧ-терапия, санаторно-курортное лечение.

    Заместительная терапия включает в себя назначение натурального желудочного сока (только не в период обострения и без наличия эрозий), разведенную HCl и таблетированные препараты (ацидин-пепсин, абомин, бетацид, пепсидил, сальпепсин, сургаст, пепсин-содержащие экстракты слизистой оболочки желудка) после стихания острых явлений по 10-40 капель, растворенные в воде и принимаемые во время приема пищи. В настоящее время заместительная терапия практически не применяется в связи с малой эффективностью и частыми побочными эфектами.

    К средствам повышающим кислотность относят никотиновую и аскорбиновую кислоты, лимонтар, сок подорожника, платаглюцид, кислоты натуральных продуктов (кефир, клюква, лимон и другие цитрусовые, квашенная капуста). Эти препараты улучшают биоэнергетику клеток, назначаются натощак и стимулируют кислотообразование. Назначаются при низких показателях желудочной секреции, но не при ахлоргидрии.

    Холинолитические препараты при секреторной недостаточности не назначаются.

    • Лимонтар (янтарная и лимонная кислоты + стеарат кальция) по 1 таб. в 10-15 мл воды за 30 мин до еды 2-3 раза в день 3-4 недели.
    • Пентагастрин — по 1 мл 0,025%-ного раствора, подкожно перед едой 1-2 раза в день в течение 2 недель.
    • Цитохром С — внутрь по 20 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 недель.
    • Этимизол — по 0,1 г внутрь 3 раза в день за 1 ч до еды в течение 3-4 недель.
    • Пентоксифиллин (Трентал) — по 100-200 мг 2 раза за 30 мин до еды в течение 1-2 месяцев.
    • Поливитаминные препараты (пангексавит, Ундевит, Дуовит) — по 1 драже 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев с последующим постоянным приемом 1 драже в день.
    • Эуфиллин (Эуфиллин) — по 0,15 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.

    С целью стимуляции репаративных и регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка используются препараты, влияющие на обменные процессы в слизистой желудка (увеличивающие образование белка, нуклеиновых кислот и накопление макроэргических соединений, ингибирующие перекисное окисление липидов).

    • Карнитина хлорид по 1/2-2 ч.л. 20%-ного раствора (0,5-2 г) 2 раза в день вместе с соком, компотом или киселем в течение 1-3 месяцев.
    • Инозин ( Рибоксин ) по 0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.
    • Анаболические стероиды (ретаболил, силаболил, нероболил, феноболил) назначают больным со значительным уменьшением массы тела; этаден (метаболит аденина) по 10 мл (0,1 г) 1%-ного раствора 1-2 раза в день внутримышечно на протяжении 1-2 недель.
    • Масло шиповника или облепиховое масло по 1 ч.л. З раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.
    • Этаден, сукральфат, облепиховое масло являются препаратами выбора при эрозиях слизистой желудка.

    С целью улучшения пищеварения назначают ферментные препараты — Мезим форте , Панкреатин , Панкурмен, Фестал , Панзинорм — после приема пищи, по 1-2 таблетки.

    Цизаприд и другие прокинетики в случаях ослабления тонуса и перистальтики желудка, гастродуоденального рефлюкса и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (тяжесть под ложечкой, тошнота, отрыжка, изжога).

    При спастических нарушениях моторики желудка (боли в эпигастрии) используются — Но-шпа , Галидор и другие миотропные спазмолитики.

    При обострении хронического гастрита проводится в течение 2-4 недель. Назначают сукральфат ( Вентер ) по 1 таб. 3 раза в сутки за 1 ч до еды и на ночь.

    Применяют препараты висмута 3 раза в день за 30 мин до еды.

    Возможно применение средств растительного происхождения:

    • Алантон (препарат девясила высокого) по 0,1 г 2-4 раза в день за 30 мин до еды.
    • Калефлон (экстракт из цветков ноготков) по 0,1-0,2 г 3 раза в день после еды.
    • Плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, ринантин, горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 ч.л. в 1/4 стакана теплой воды 2-3 раза в день за 30 мин до еды.
    • Настои зверобоя, мяты, трилистника, тысячелистника, ромашки, подорожника (1 ст. л. смеси трав в равных частях на 1 стакан кипятка) по 1/3-1/2 стакана внутрь 3-4 раза в день.

    При наличии мегалобластной (B 12 -дефицитной) анемии показано парентеральное введение витамина В 12 .

    При анемии с явлениями фуникулярного миелоза и при макроцитарных анемиях с нарушениями нервной системы — по 500 мкг и более на инъекцию (в первую неделю — ежедневно, а затем при достижении гематологической ремиссии дозу можно уменьшить или вводить препарат через день).

    Первым признаком ремиссии является ретикулоцитарный криз — резкое повышение количества ретикулоцитов. В период ремиссии при отсутствии явлений фуникулярного миелоза вводят для поддерживающей терапии по 100 мкг 2 раза в месяц, а при наличии неврологических явлений — по 200-400 мкг 2-4 раза в месяц. Спустя 3-6 месяцев у небольшого числа больных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пероральным препаратом железа.

    Уже через месяц после эрадикации H.pylori исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а в более поздние сроки и мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H.pylori.

    В отношении возможности обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции данные противоречивы. Считается, что эффективная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии приводит к прерыванию каскада патологических реакций в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации H.pylori у пациентов с атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ, результаты которых доказывают, что эрадикация инфекции сопровождается нормализацией регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка.

    Тактика дальнейшего ведения больных с хроническим гастритом

    После проведения антихеликобактерной терапии необходимо повторное обследование пациента для подтверждения эрадикации H.pylori. Оценка эрадикации проводится, по меньшей мере, спустя 4 недели после начала лечения. Степень эрадикации может быть оценена при помощи неинвазивных методов (уреазный дыхательный тест, ПЦР исследование фекалий ).

    В случае обнаружения метаплазии при эндоскопии необходимо более пристальное наблюдение за пациентом. При обнаружении явлений атрофического гастрита и/или дисплазии повторное эндоскопическое исследование проводят через 6 месяцев.

    Гастрит эпидемиология

    Helicobacter pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии, в форме изогнутой, S-образной или слегка спиральной формы. В настоящее время описано 24 вида хеликобактеров, некоторые из них ранее были известны под другими наименованиями (Fox J. 2004).

    H.pylori продуцируют высокоактивный фермент уреазу, каталазу, муциназу, оксидазу, гемолизин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, алкогольдегидрогеназу, глюкосульфосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок — ингибитор секреции соляной кислоты, многочисленные адгезины (к цитоскелету, клеточной мембране, ламинину, холестеролу), цитотоксины белковой природы.

    Реализация факторов патогенности H.pylori запускает целый ряд механизмов патогенеза инфекции: деструктивные процессы на молекулярном, клеточном и тканевом уровне, цитотоксические эффекты, нарушение секреции, компенсаторные реакции желез, интенсивную воспалительную реакцию в слизистой оболочке с преобладанием нейтрофильной инфильтрации и большим числом плазматических клеток, продуцирующих IgA.

    При адгезии H.pylori к эпителиоцитам последние отвечают продукцией целого ряда цитокинов, в первую очередь интерлейкина-8. Цитокины клеток воспалительного инфильтрата играют существенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты. Инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вызвана бактерией, которая выделяет особый белок, активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его синтез (napA), выявлен у всех штаммов H.pylori. Таким образом, этому микроорганизму присуще неотъемлемое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характеризующую активность гастрита. Активированные макрофаги секретируют гамма -интерферон и фактор некроза опухоли (ФНО), что привлекает очередные клетки (лимфоциты), участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода, вырабатываемого нейтрофилами, повреждают желудочный эпителий.

    Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора. Таким образом, хроническая фаза инфекции отличается значительной лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостности эпителия.

    H.pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия, то есть H.pylori влияет на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

    Нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

    Вариант хронического гастрита во многом зависит от места обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Воспаление антрального отдела приводит к нарушению секреции гастрина (G-клетки) и соматостатина (D-клетки).

    Различные штаммы H.pylori характеризуются различными факторами вирулентности, что оказывает влияние на исход инфекции. Например, люди, которые инфицированы штаммами, секретирующими токсин vacA, более склоны к развитию язвенной болезни, нежели люди инфицированные штаммами, не содержащими данный токсин. Люди, инфицированные штаммами с белком CagA, имеют повышенный риск образования желудочной карциномы и язв.

    У многих людей H.pylori не приводит к развитию серьёзных клинических осложнений, и они остаются переносчиками данной инфекции с бессимптомным течением хронического гастрита. У другой части людей исходом инфекции служат: язвенная болезнь, MALTома (лимфома, ассоциированная со слизистой желудка) или желудочная аденокарцинома.

    Среди H.pylori-ассоциированных хронических гастритов различают 2 основных вида локализации воспалительного процесса:

    • Преимущественно антральный гастрит. Характеризуется воспалением в большинстве случаев ограниченным антарльным отделом желудка.
    • Мультифокальный атрофический гастрит. Характеризуется вовлечением тела и антрального отдела желудка с прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой — уменьшением количества желёз и их частичным замещением кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Пациенты с данным видом хронического гастрита имеют повышенный риск развития карциномы желудка.

    Гистологическая картина имеет разную степень выраженности. H.pylori могут определяться в слизистом слое желудка и часто собираются в группы бактерий на апикальной поверхности клеток слизистой, иногда в нижних участках «ямок» и реже в более глубоких слоях слизистой оболочки (в связи с железистыми клетками).

    Существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки H.pylori, оцениваемая в 3-х степенях:

    • I степень — слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения при х 630.
    • II степень — средняя (++) — до 40 микробных тел в поле зрения.
    • III степень — высокая (+++) — более 40 микробных тел в поле зрения.

    В начале у пациентов отмечается картина хронического активного гастрита, при котором H.pylori находят как в антральном отделе (преимущественно), так и теле желудка. Отмечается инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами собственной пластинки, желез, поверхностного эпителия и ямочного эпителия. Отмечаются скопления лимфоцитов и иногда даже хорошо развитые лимфоидные фолликулы, растягивающие собственную пластинку. Также может отмечаться просачивание лимфоцитов через эпителиальный слой .

    При более длительном течение заболевания наблюдается значительная потеря желез желудка (атрофический гастрит). Атрофический гастрит развивается в результате потери эпителиальных клеток и отсутствия их адекватного восстановления (пролиферации). Также атрофический гастрит может быть результатом замещения желудочного эпителия клетками кишечного эпителия (кишечная метаплазия). При прогрессировании заболевания в теле и антральном отделе желудка возникают обширные очаги кишечной метаплазии, при этом количество H.pylori уменьшается, так как этот вид микроорганизмов не может колонизировать метаплазированные участки.

    Подробнее: Хеликобактерная инфекция .

    Патогенетические и гистологические особенности аутоиммунного хронического атрофического гастрита

    Данный тип хронического гастрита связан с образованием аутоантител (к париеталным клеткам и внутреннему фактору Касла). Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и делают невозможным соединение витамина В 12 с внутренним фактором Касла. Считается, что выработка антител к H + K + -АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлоргидрии. Повреждение антителами собственных (фундальных) желез приводит к их потере. Также в аутоиммунном воспалении играют роль клеточно-опосредованные реакции. Т-лимфоциты инфильтрируют слизистую оболочку и участвуют в повреждении эпителиальных клеток. При этом в теле и дне желудка развивается прогрессивная атрофия главных и париетальных клеток с недостаточностью внутреннего фактора Касла, что может приводить к пернициозной анемии.

    Гистологические изменения при аутоиммунном атрофическом гастрите зависят от фазы заболевания.

    В раннюю фазу отмечается многоочаговая диффузная инфильтрация собственной пластинки мононуклеарными клетками и эозинофилами, а также очаговая Т-клеточная инфильтрация собственных желез желудка с их разрушением. Наблюдают очаговую гиперплазию мукоидных клеток (псевдопилорическая метаплазия), а также гипертрофические изменения париетальных клеток.

    В более позднюю фазу заболевания усиливается лимфоцитарное воспаление, атрофия собственных желез желудка и очаговая кишечная метаплазия. Последняя стадия характеризуется диффузным атрофическим гастритом с вовлечением тела и дна желудка с небольшими явлениями кишечной метаплазии. Антральный отдел не поражён.

    Клиника и осложнения

    Наличие H.pylori и вызванного им гастрита не проявляется определённой клинической картиной. Обычно жалобы и симптомы диспепсии, заставляющие больного обратиться к врачу, не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита.

    Персистирование H.pylori-ассоциированного хронического гастрита, как правило, имеет бессимптомное течение. Но в случае обострения могут отмечаться боли в эпигастрии, реже больных беспокоит тошнота, рвота, отсутствие аппетита или значительная потеря массы тела. Часто симптомы появляются с развитием осложнений хронического H.pylori-ассоциированного гастрита (язвенная болезнь, аденокарционома желудка или MALT лимфома).

    При аутоиммунном гастрите на первое место выходит симптоматика пернициозной (макроцитарной) анемии, а не собственно самого гастрита. Заболевание развивается постепенно и прогрессирует медленно. Дефицит витамина B 12 клинически проявляется гематологическими, желудочно-кишечными и неврологическими симптомами:

    Наиболее значимым проявлением является мегалобластная анемия, реже возникает тромбоцитопеническая пурпура. Симптомы анемии включают слабость, головокружение и шум в ушах, ощущение сердцебиения, загрудинных болей и застойной сердечной недостаточности.

    Иногда пациенты жалуются на болезненность языка. Отмечается потеря аппетита (анорексия) с умеренной потерей веса, которая иногда также может быть связана с диареей, возникающей при мальабсорбции в результате мегалобластных изменений в клетках кишечного эпителия.

    Возникают в результате демиелинизации с последующей аксональной дегенерацией и гибелью нейронов. К областям поражения относят: периферические нервы, задние и боковые столбы спинного мозга и головной мозг. Клинически поражение нервной системы проявляется ощущением онемения и покалывания (парестезии) в конечностях, слабостью и атаксией. Ментальные нарушения варьируют от лёгкой раздражительности до выраженной деменции или психоза. Следует учитывать, что неврологические нарушения могут отмечаться у пациентов с показателями гематокрита и количества эритроцитов в пределах нормальных значений.

  • Осложнения хронического гастрита
    • Язвенная болезнь.
    • Аденокарцинома желудка.
    • MALT лимфома.
    • B 12 -дефицитная (пернициозная анемия).

Диагностика

Диагноз гастрита можно заподозрить в случае жалоб больного на боли и дискомфорт в эпигастральной области. Но следует помнить, что диагноз «хронический гастрит» является морфологическим и выставляется только после оценки биоптатов из различных отделов желудка (полученных при эндоскопии).

  • Цели диагностики
    • Морфологическая верификация диагноза.
    • Определение наличия H.pylori инфекции.
    • Своевременная диагностика осложнений.
  • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза.

      В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки. Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Определяют характер жалоб, давность их появления. При наличии болей в животе уточняют её локализацию. Уточняют характер проводимого ранее лечения.

      Физикальное исследование вносит небольшой вклад в диагностику хронического гастрита. Однако определённые физикальные симптомы достаточно характерны для осложнений H.pylori-ассоциированных и аутоиммунных гастритов.

      При неосложнённом течение H.pylori-ассоциированного гастрита физикальные данные немногочисленны и неспецифичны (может наблюдаться болезненность в эпигастральной области). При чрезмерном развитии бактерий отмечают дурной запах изо рта, дискомфортные ощущения в животе и метеоризм.

      При аутоиммунном гастрите с пернициозной анемией цвет кожи пациентов становиться бледным, а также наблюдается небольшая иктеричность кожи и склер. Отмечается учащённый пульс, увеличение размеров сердца и систолический шум при аускультации сердца.

      Определение уровней пепсиногена I и пепсиногена II и их соотношения в крови.

      Методика используется для оценки изменений при хроническом атрофическом гастрите.

      Пепсиноген I и II синтезируются и секретируются главными клетками желудка. После попадания в просвет желудка они превращаются в протеолитический фермент пепсин. Снижение уровня пепсиногена I коррелирует со снижением количества главных клеток при атрофии слизистой желудка. Измерение уровней пепсиногена I и пепсиногена II, а также их соотношения в сыворотки крови используется как скрининговый метод для выявления атрофического гастрита и рака желудка. Чувствительность и специфичность данного метода относительно не велика (84,6% и 73,5% соответственно).

      Определение антипариетальных антител и антител к внутреннему фактору Касла в сыворотке крови.

      Антипариетальные антитела направлены против микросомальных компонентов париетальных клеток желудка. Тест положителен у 95 % пациентов с пернициозной анемией, хотя специфичность теста низкая. Антитела к париетальным клеткам присутствуют у 25-30 % пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

      При определении антител к внутреннему фактору следует не допускать введения витамина В 12 в течение 48 часов перед взятием образца. Антитела к внутреннему фактору могут присутствовать у 3-6% людей с гипертироидизмом или инсулин-зависимым диабетом.

      Определение уровня гастрина в сыворотке крови.

      Для аутоиммунного хронического гастрита характерно повышение уровня гастрина. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с гастриномой ( синдром Золлингера-Эллисона ).

      При исследовании базальной и стимулированной секреции при аутоиммунном атрофическом гастрите определяется ахлоргидрия.

      При аутоиммунном хроническом гастрите с пернициозной анемией концентрация витамина B 12 составляет + К + -АТФазы значительно выше, чем у Н 2 -блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%.

      Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме. Ингибиторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции, то есть в силу необратимости ингибирования протонной помпы идёт накопление эффекта, а не препарата.

      После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Лансопразол обладает обратимым эффектом и может быть восстановлен, в частности, клеточным глютатионом. Важно отметить отсутствие феномена «отдачи» после отмены препарата.

      Поскольку для образования действующей формы ингибиторов протонной помпы необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приёме препарата за 30 минут до еды. Омепразолу и другим представителям этой группы препаратов не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая.

      Безопасность ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3-х месяцев) курсах терапии является высокой.

      Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН >3.0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов).

      В последнее время появились данные о специфической способности ингибиторов протонной помпы подавлять Н.pylori in vitro, что подтверждено клиническими испытаниями. Препараты этой группы угнетают уреазу бактерии и одну из её АТФаз, тем самым оказывая бактериостатическое действие. Таким образом, ингибиторы протонного насоса, кроме выраженного антисекреторного эффекта, обладают антихеликобактерным действием — прямым бактериостатическим и опосредованным.

      В последние годы класс ингибиторов протонной помпы был дополнен новой группой препаратов, являющихся изомером омепразола — эзомепразол. Его эффективность обусловлена принципиальными отличиями в метаболизме. S-изомерная форма, легко вступая в химическое взаимодействие, обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в плазме и блокирует активность большего числа протонных помп.

      Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, уменьшают переваривающую активность пепсина (в том числе, проявляющуюся в отношении слизистой оболочки желудка). Некоторые антациды обладают способностью стимулировать продукцию муцина и защищать слизистую от повреждающих факторов, оказывают адсорбирующее (соли алюминия) и обволакивающее действие.

      Адсорбирующее и обволакивающее действие связано с образованием коллоидных растворов (например, алюминия гидроксид), которые механически защищают слизистые оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов.

      Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальцийсодержащие и другие), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в желудочно-кишечном тракте (всасывающиеся и невсасывающиеся).

      Всасывающиеся антациды (содержащие гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) хотя и интенсивно связывают соляную кислоту, в настоящее время в клинической практике применяются редко, так как вызывают различные побочные реакции: сдвиг щелочно-кислотного равновесия в сторону алкалоза, феномен «рикошета» (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены), замедление эвакуации содержимого кишечника.

      Невсасывающиеся антациды медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, но не оказывают системных побочных эффектов. К ним относятся: гидроксид алюминия ( Маалокс ), фосфат алюминия ( Фосфалюгель ) , гидроксид магния ( Гастал ), трисиликат магния.

      В зависимости от состава невсасывающиеся антациды делят на три группы:

      • Монопрепараты (представлены одним из невсасывающихся антацидов).
      • Комбинированные алюминиево-магниевые антациды, компоненты которых представлены в различных соотношениях.
      • Комбинированные антациды с добавлением иных действующих веществ (анестетики, антифлатуленты и другие).
    • Гастропротективные препараты.
      • Обволакивающие и вяжущие препараты (препараты висмута).

        В кислой желудочной среде, соединяясь с протеинами в гликопротеин-висмутовый комплекс, они концентрируются преимущественно в области эрозированных и изъязвлённых участков. Данный механизм является защитным от прямого действия кислоты, но почти не влияет на базальную и стимулированную секрецию.

        Эта группа препаратов обладает гастропротективным действием, повышая локальный синтез простагландина Е2 (в среднем на 50 %). Висмутсодержащие препараты способны оказывать бактерицидное действие на Н.pylori, вызывая вакуолизацию, фрагментирование клеточной стенки возбудителя, и лишать его возможности колонизации эпителия, связывать свободные радикалы, предотвращать появление резистентности H.pylori к метронидазолу и кларитромицину, способствовать снижению уровня спонтанных мутаций.

        Особенность фармакокинетики препаратов — их низкая биодоступность. При курсовом приеме в течение 1 месяца его концентрация в крови составляет 50 мкгл, а в желудочном соке -100 мгл. Всосавшаяся часть в основном выводится почками. Требуется приблизительно 8 недель для полного выведения препарата из организма после прекращения его приёма. Следовательно, повторный курс нельзя назначать раньше указанного срока.

        Для проявления специфического действия коллоидных соединений висмута требуется кислая среда. Поэтому в течение 30 минут до и после приёма нельзя принимать антациды и молоко.

        При длительном применении в высоких дозах возникают резорбтивные эффекты: головная боль, головокружение, диарея. Описаны характерные висмутовые энцефалопатии.

        Сукральфат ( Вентер ) обладает антацидным, адсорбирующим, обволакивающим, гастропротективным и противоязвенным действием. Используется в лечении эрозивного гастрита, а также язвенной болезни желудка и 12пк.

        В кислой среде желудка (при pH ниже 4) распадается на алюминий и сульфат сахарозы, первый денатурирует белки слизи, а последний соединяется с ними, фиксируется на некротических массах язвенного поражения, образует защитную пленку, которая является барьером для действия пепсина, соляной кислоты и забрасываемой желчи. Адсорбирует желчные кислоты, продукты жизнедеятельности микрофлоры ЖКТ, уменьшает местный воспалительный процесс.

      Антихеликобактерные препараты. К антихеликобактерным препаратам относят различные антибактериальные средства.

        Производные 5-нитроимидазола.

        Противомикробным действием обладает метаболит метронидазола, образующийся в микробной клетке за счет восстановления нитрогруппы препарата под влиянием железисто-серного комплекса бактерии (ферредоксин).

        При приёме внутрь препарат практически полностью всасывается, легко проникает во многие ткани и жидкие среды.

        Достаточной дозой метронидазола при антигеликобактерной терапии являются 1,5 г в сутки (по 500 мг 3 раза в день).

        На основании сведений о токсичности препарата его не применяют при органических заболеваниях ЦНС, беременности, заболеваниях крови. Не рекомендуется принимать метронидазол с препаратами лития.

        Антибиотики различных групп.

        Амоксициллин хорошо всасывается в ЖКТ, не раздражает слизистую оболочку желудка и редко вызывает диарею. Обладает широким спектром антимикробного действия.

        Амоксициллин вне зависимости от приёма пищи полностью всасывается в кишечнике, хорошо проникая через тканевые барьеры. Является базовым антихеликобактерным антибиотиком. Его не следует сочетать с антибиотиками бактериостатического действия. Антацидные средства способны нарушать всасывание амоксициллина.

        Кларитромицин — представитель группы макролидов (группа эритромицина), который отличается от «прародителя» большей кислотоустойчивостью, лучшим проникновением в ткани и расширенным спектром активности. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием. Почти полностью всасывается в кишечнике, биотрансформация препарата происходит в печени. Не следует применять при беременности.

        Азитромицин — представитель нового поколения макролидов, то есть азалидов. Обладает повышенной кислотоустойчивостью, бактериостатическим и (в высоких дозах) бактерицидным действием. Препарат липофилен, поэтому хорошо всасывается и легко проникает в ткани. Антибиотик легко проникает в воспалённые ткани. В этом случае своего рода «транспортёром» служат фагоциты, накапливающие азитромицин и доставляющие его в воспалённый участок, где концентрация препарата на 24-34% выше, чем в интактном участке.

        Следует учесть, что период полуэлиминации длительный (от 40 до 68 часов и более) и связан с медленным выходом антибиотика из тканевых депо. Эффективная концентрация в организме сохраняется в течение 5-7 дней после отмены препарата.

        Фармакокинетические особенности позволяют назначать препарат 1 раз в сутки и проводить терапию кратким (3-х дневным) курсом с учётом тканевого депонирования антибиотика.

        Азитромицин не принимают при беременности и вскармливании. Рекомендуют разделять во времени приём азитромицина и антацидных средств.

        Спектр действия рокситромицина типичен для макролидов. Препарат отличает высокая кислотоустойчивость. Оказывает бактериостатическое и (в высоких дозах) бактерицидное действие. Доказано, что рокситромицин хорошо проникает в клетки, в частности в моноциты и нейтрофилы, и стимулирует их фагоцитарную активность. Не рекомендуется принимать с препаратами, содержащими алколоиды спорыньи (инициация сосудосуживающего действия вплоть до некроза).

        Хорошо известный антибиотик широкого спектра действия. Избирательность действия тетрациклина объясняют лучшим (по сравнению с другими антибиотиками) транспортом в бактериальные клетки, нежели в клетки микроорганизма.

        Нецелесообразно применять с молоком, алюминийсодержащими антацидами и железосодержащими лекарственными средствами, так как препарат обладает способностью к холатообразованию, в результате чего нарушается процесс всасывания.

        Препараты нитрофуранового ряда.

        Эффективен при сформировавшейся резистентности к другим антибиотикам.

        Установлено, что большинство антибактериальных средств, не смотря на высокую чувствительность к ним Н.pylori in vitro, не эффективны in vivo из-за кислой среды желудка или невозможности проникнуть под слизистый слой, где персистируют бактерии. В связи с этим необходимо применять многокомпонентные схемы лечения, предполагающие разноплановое вмешательство в обменные процессы микробной клетки с целью её разрушения.

        Применение одновременно целого ряда антибактериальных препаратов приводит к выявлению большого количества побочных эффектов, о которых необходимо помнить не только врачу, но и своевременно предупреждать пациента.

    • Прокинетики средства регулирующие моторику ЖКТ.
    • Ферментные препараты.
  • Фитотерапия.

    Физиотерапию назначают при стихании обострения. Могут применяться электро- и фонофорез, бальнеотерапия, КВЧ-терапия.

    Лечение хронического гастрита, связанного с H.pylori инфекцией (эрадикация хеликобактериоза)

    Лечебный эффект достигается комплексной терапией, направленной на основные этиологические и патогенетические звенья заболевания.

    Показано частое, дробное 5-6 разовое питание (с механически и химически щадящей пищей). Подробнее: Лечебное питание при хроническом гастрите, ассоциированном с хеликобактерной инфекцией . Применяются диеты № 1а , № 1б , № 1 , затем № 2 и № 15 .

    Требования к антихеликобактерной терапии:

    • Терапия должна приводить к уничтожению бактерии как минимум в 80% случаев.
    • Иметь не более 5% случаев побочных эффектов.
    • Схема должна быть эффективной при длительности курса не более 7-14 дней.

    Правила антихеликобактерной терапии:

    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, повторять данную схему не следует. Если использование схемы не приводит к эрадикации, то это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы терапии.
    • Если использование одной, а затем другой схемы не привело к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма ко всему спектру антибиотиков.
    • При появлении бактерии в организме больного через год после проведения лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
    • При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.

    В симптоматической терапии используют антациды, вяжущие и обволакивающие, антихолинергические средства с преимущественным периферическим действием (предпочтение отдают препаратам белладонны и гастроцепину), блокаторы Н 2 — рецепторов гистамина, прокинетики и спазмолитики.

    Применение обволакивающих и вяжущих средств. Базисным препаратом в данной группе является сукральфат ( Вентер ) , обладающий противоязвенной активностью. Его не рекомендуют сочетать с антацидами.

    Антациды назначают в межпищеварительный период курсом на 28-30 дней. Хорошо себя зарекомендовали препараты Маалокс и Фосфалюгель . Все они обладают цитопротективным эффектом, адсорбируя составные кислотно-пептического фактора пепсин, желчные кислоты. Антациды способствуют повышению pH желудочного содержимого, стимулируют выработку простагландинов. Назначаются за 1,5-2 часа до еды и на ночь — в межпищеварительный период.

    Применение антихолинергических антисекреторных средств. К ним относят следующие лекарственные средства:

    • Блокаторы периферических М-холинорецепторов ( атропина сульфат , платифиллин ).
    • Селективные блокаторы М 1 -холинорецепторов ( пирензепин ( Гастроцепин )), подавляющие интрагастральный протеолиз, но не угнетающие процессы слизеобразования и поэтому обладающие цитопротективным эффектом, назначаются по 25-50 мг внутрь утром за 30 минут до еды и на ночь — 3-4 недели.
    • Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина ( циметидин , ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ), низатидин , роксатидин ). Они блокируют действие гистамина, уменьшая выделение пепсина, угнетают базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока, подавляя выработку соляной кислоты, также оказывают влияние на моторику верхнего отдела пищеварительного тракта. Их назначают курсом лечения на 3-4 недели и более, с 2-3 кратным приемом в межпищеварительный период и через час после еды на ночь. Препараты показаны при высокой кислотной продукции в сочетании с эрозиями, осложненными повторными желудочными кровотечениями.

    Для лечения нарушенной гастродуоденальной моторики и нивелирования гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов используют специфические блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов — метоклопрамид ( Церукал ), домперидон ( Мотилиум ), усиливающий тонус нижнего пищеводного сфинктера и селективный антагонист дофаминовых рецепторов — сульпирид ( Эглонил ), обладающий еще и цитопротективными свойствами.

    Спазмолитики применяются в основном в периоде обострения для купирования болевого синдрома. Также увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера препульсид, тримебутин ( Тримедат ), цизаприд .

    При этой форме хронического гастрита показаны: заместительная терапия, средства, стимулирующие секреторную функцию желудка и препараты, влияющие на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка.

    При секреторной недостаточности нельзя назначать антихолинергические средства.

    При выраженном болевом синдроме оправдано назначение антагонистов дофаминовых рецепторов и спазмолитиков.

    Применяют также обволакивающие и вяжущие растительного происхождения, обладающие противовоспалительным эффектом — препараты подорожника (настои листьев, плантаглюцид), ромашку, трилистник, тысячелистник, зверобой, корень валерианы, мяту.

    С противовоспалительной целью показано назначение сукральфата (вентер) по 1 г 3 раза в сутки в межпищеварительный период, продолжительностью лечения 2-3 недели; возможна монотерапия этим препаратом.

    Необходимо назначение средств, усиливающих микроциркуляцию, синтез белка, репаративные процессы в организме, препаратов улучшающих пищеварение.

    В фазе обострения хронического аутоиммунного гастрита рекомендуется диета № 1а , обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка.

    Через 2-3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1 .

    По мере ликвидации воспаления больным хроническим аутоиммунным гастритом показана постепенно нарастающая стимуляция функциональных желез. Для этого назначают диету № 2 . Цель этой диеты — механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей.

    После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости) с указанными выше ограничениями.

    Минеральные воды оказывают противовоспалительное действие и могут стимулировать желудочную секрецию. Их назначают за 15-20 мин до еды в теплом виде (30 С), воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день. Курс лечения составляет 21-24 дня. Рекомендуются минеральные воды: «Ессентуки» № 4, № 17, «Нарзан», «Славяновская», «Миргородская», «Арзни».

    При стихании обострения назначаются физиопроцедуры — электро- и фонофорез, бальнеотерапия, КВЧ-терапия, санаторно-курортное лечение.

    Заместительная терапия включает в себя назначение натурального желудочного сока (только не в период обострения и без наличия эрозий), разведенную HCl и таблетированные препараты (ацидин-пепсин, абомин, бетацид, пепсидил, сальпепсин, сургаст, пепсин-содержащие экстракты слизистой оболочки желудка) после стихания острых явлений по 10-40 капель, растворенные в воде и принимаемые во время приема пищи. В настоящее время заместительная терапия практически не применяется в связи с малой эффективностью и частыми побочными эфектами.

    К средствам повышающим кислотность относят никотиновую и аскорбиновую кислоты, лимонтар, сок подорожника, платаглюцид, кислоты натуральных продуктов (кефир, клюква, лимон и другие цитрусовые, квашенная капуста). Эти препараты улучшают биоэнергетику клеток, назначаются натощак и стимулируют кислотообразование. Назначаются при низких показателях желудочной секреции, но не при ахлоргидрии.

    Холинолитические препараты при секреторной недостаточности не назначаются.

    • Лимонтар (янтарная и лимонная кислоты + стеарат кальция) по 1 таб. в 10-15 мл воды за 30 мин до еды 2-3 раза в день 3-4 недели.
    • Пентагастрин — по 1 мл 0,025%-ного раствора, подкожно перед едой 1-2 раза в день в течение 2 недель.
    • Цитохром С — внутрь по 20 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 недель.
    • Этимизол — по 0,1 г внутрь 3 раза в день за 1 ч до еды в течение 3-4 недель.
    • Пентоксифиллин (Трентал) — по 100-200 мг 2 раза за 30 мин до еды в течение 1-2 месяцев.
    • Поливитаминные препараты (пангексавит, Ундевит, Дуовит) — по 1 драже 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев с последующим постоянным приемом 1 драже в день.
    • Эуфиллин (Эуфиллин) — по 0,15 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.

    С целью стимуляции репаративных и регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка используются препараты, влияющие на обменные процессы в слизистой желудка (увеличивающие образование белка, нуклеиновых кислот и накопление макроэргических соединений, ингибирующие перекисное окисление липидов).

    • Карнитина хлорид по 1/2-2 ч.л. 20%-ного раствора (0,5-2 г) 2 раза в день вместе с соком, компотом или киселем в течение 1-3 месяцев.
    • Инозин ( Рибоксин ) по 0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.
    • Анаболические стероиды (ретаболил, силаболил, нероболил, феноболил) назначают больным со значительным уменьшением массы тела; этаден (метаболит аденина) по 10 мл (0,1 г) 1%-ного раствора 1-2 раза в день внутримышечно на протяжении 1-2 недель.
    • Масло шиповника или облепиховое масло по 1 ч.л. З раза в день за 30 мин до еды в течение 3-4 недель.
    • Этаден, сукральфат, облепиховое масло являются препаратами выбора при эрозиях слизистой желудка.

    С целью улучшения пищеварения назначают ферментные препараты — Мезим форте , Панкреатин , Панкурмен, Фестал , Панзинорм — после приема пищи, по 1-2 таблетки.

    Цизаприд и другие прокинетики в случаях ослабления тонуса и перистальтики желудка, гастродуоденального рефлюкса и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (тяжесть под ложечкой, тошнота, отрыжка, изжога).

    При спастических нарушениях моторики желудка (боли в эпигастрии) используются — Но-шпа , Галидор и другие миотропные спазмолитики.

    При обострении хронического гастрита проводится в течение 2-4 недель. Назначают сукральфат ( Вентер ) по 1 таб. 3 раза в сутки за 1 ч до еды и на ночь.

    Применяют препараты висмута 3 раза в день за 30 мин до еды.

    Возможно применение средств растительного происхождения:

    • Алантон (препарат девясила высокого) по 0,1 г 2-4 раза в день за 30 мин до еды.
    • Калефлон (экстракт из цветков ноготков) по 0,1-0,2 г 3 раза в день после еды.
    • Плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, ринантин, горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 ч.л. в 1/4 стакана теплой воды 2-3 раза в день за 30 мин до еды.
    • Настои зверобоя, мяты, трилистника, тысячелистника, ромашки, подорожника (1 ст. л. смеси трав в равных частях на 1 стакан кипятка) по 1/3-1/2 стакана внутрь 3-4 раза в день.

    При наличии мегалобластной (B 12 -дефицитной) анемии показано парентеральное введение витамина В 12 .

    При анемии с явлениями фуникулярного миелоза и при макроцитарных анемиях с нарушениями нервной системы — по 500 мкг и более на инъекцию (в первую неделю — ежедневно, а затем при достижении гематологической ремиссии дозу можно уменьшить или вводить препарат через день).

    Первым признаком ремиссии является ретикулоцитарный криз — резкое повышение количества ретикулоцитов. В период ремиссии при отсутствии явлений фуникулярного миелоза вводят для поддерживающей терапии по 100 мкг 2 раза в месяц, а при наличии неврологических явлений — по 200-400 мкг 2-4 раза в месяц. Спустя 3-6 месяцев у небольшого числа больных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пероральным препаратом железа.

    Уже через месяц после эрадикации H.pylori исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а в более поздние сроки и мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H.pylori.

    В отношении возможности обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции данные противоречивы. Считается, что эффективная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии приводит к прерыванию каскада патологических реакций в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации H.pylori у пациентов с атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ, результаты которых доказывают, что эрадикация инфекции сопровождается нормализацией регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка.

    Тактика дальнейшего ведения больных с хроническим гастритом

    После проведения антихеликобактерной терапии необходимо повторное обследование пациента для подтверждения эрадикации H.pylori. Оценка эрадикации проводится, по меньшей мере, спустя 4 недели после начала лечения. Степень эрадикации может быть оценена при помощи неинвазивных методов (уреазный дыхательный тест, ПЦР исследование фекалий ).

    В случае обнаружения метаплазии при эндоскопии необходимо более пристальное наблюдение за пациентом. При обнаружении явлений атрофического гастрита и/или дисплазии повторное эндоскопическое исследование проводят через 6 месяцев.

    Смотрите еще:

    • Медикаментозное лечение эрозивного эзофагита Основные аспекты терапии при рефлюкс-эзофагите Сейчас специалисты придерживаются нескольких схем лечения рефлюкс-эзофагита. Каждая из них подбирается индивидуально, с учетом всех […]
    • Всд и проблемы с жкт Я - ипохондрик. Мне 24 года, замужем, детей нет. И я ипохондрик. Все время думаю про свои болячки. А они у меня есть. В 24 года я вся развалюха. Сначала беспокоили гланды (был хрон. […]
    • Зажим для пищевода ТМ- З-123 Зажим жесткий для пищевода, детский, 205 мм ПРИМЕЧАНИЕ: Технические характеристики, указанные на сайте, носят информационный характер. Подробную информацию о конструкции, […]
    • Слепая кишка схема Слепая кишка схема или Пневмапсихосоматология человека Русско-англо-русская энциклопедия, 18-е изд., 2015 Слепая кишка - это начальная часть толстой кишки желудочно-кишечного тракта. […]
    • Гастрит слайд ?аза?ша Гастрит слайд ?аза?ша Хронический атрофический гастрит (ХАГ), являющийся одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, представляет собой хронический воспалительный […]
    • Рэа при раке кишки Раковый эмбриональный антиген (РЭА) Раковый эмбриональный антиген (РЭА) – это вещество белковой природы, которое используется в лабораторной практике в качестве тканевого маркера […]