Гемангиома пищевода

Оглавление:

Доброкачественные опухоли пищевода симптомы и лечение

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко. По отношению к стенке пи­щевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные — в его нижних двух третях.

Симптомы развития доброкачественныых опухолей пищевода

По гистологическому строению их делят на:

эпителиальные опухоли

  • аденоматозные полипы,
  • папилломы

и неэпителиальные опухоли пищевода

  • лейомиомы,
  • рабдомиомы,
  • фибромы,
  • липомы,
  • гемангиомы,
  • невриномы,
  • хондромы,
  • миксомы и др.

Наиболее часто среди симптомов болезни встречается лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные доброкачественные опухоли пищевода).

Симптомы кисты пищевода

Опухоли этого типа — это тонкостен­ные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты со­стоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана мерцательным эпителием при бронхогенной кисте и цилиндрическим или плоскоклеточным — при энтерогенной. Ретенционные кисты располагаются в подслизистой основе пи­щевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Опухоли пищевода этого типа никогда не достигают больших размеров.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

Они растут медленно, не вызывают клинических симптомов и об­наруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом болезни является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия.

Симптомы интрамуральных опухолей пищевода

При интрамуральных опухолях, циркулярно ох­ватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают бо­ли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При доброкачественных опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии.

При изъязвлении полипа или повреждении слизи­стой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать:

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВОДА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Годжелло Э. А., Хрусталева М. В., Булганина Н. А., Шестаков А. Л., Митракова Н. Н., Кирсанова Т. В.

Кавернозная гемангиома пищевода – чрезвычайно редкое доброкачественное сосудистое новообразование, которое часто протекает бессимптомно и может быть выявлено случайно при проведении инструментального исследования по другому поводу. Цель – представление редкого клинического наблюдения комплексной диагностики и лечения кавернозной гемангиомы пищевода . Материал и методы. Пациентка, 47 лет, направлена в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» для обследования и лечения из другого лечебного учреждения, где в 2014 г. при эзофагогастродуоденоскопии, выполненной по поводу анемии неясного генеза (снижение гемоглобина до 87 г/л, со слов больной), впервые было выявлено подслизистое новообразование нижней трети пищевода и высказано предположение о его сосудистом генезе, поэтому во избежание риска кровотечения биопсия не выполнялась. Результаты. Выполнено комплексное обследование, включая эндоскопические методы и компьютерную томографию (КТ). При КТ выявлено утолщение стенок пищевода за счет мягкотканного образования неоднородной структуры с множественными включениями кальция. По данным эзофагогастроскопии, в пищеводе обнаружено крупнобугристое образование, покрытое гладкой слизистой, с участком белого цвета диаметром 3–4 мм. Местами новообразование синюшного цвета, при инструментальной пальпации мягко-эластичной консистенции, при инсуффляции воздуха значительно уплощается. При эндоскопической ультрасонографии выявлено, что новообразование связано с мышечным слоем, распространяется на половину окружности пищевода. Подслизистый слой утолщен в зоне образования. Структура образования гипоэхогенная, неоднородная за счет множественных гиперэхогенных включений (кальцинаты), при цветовом допплеровском картировании кровоток не прослеживается. Пациентке выполнена торакоскопическая операция, в мышечном слое пищевода верифицирована кавернозная гемангиома с включениями кальцинатов. Заключение. Кавернозная гемангиома пищевода – очень редкое новообразование, как правило, протекающее бессимптомно. Своевременная диагностика и лечение гемангиомы пищевода с целью предупреждения кровотечения имеет первостепенное значение. Дизайн исследования – описание редкого клинического наблюдения. Уровень доказательности II.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Годжелло Э. А., Хрусталева М. В., Булганина Н. А., Шестаков А. Л., Митракова Н. Н., Кирсанова Т. В.,

Complex diagnostics and treatment of rare esophageal tumor (clinical case)

Cavernous hemangioma of the esophagus is an extremely rare benign vascular neoplasm, often asymptomatic and may be detected accidentally while performing instrumental study for another reason. Aim – a rare clinical case report of esophageal cavernous hemangioma comprehensive diagnostics and treatment. Material and methods. In January 2017 during an endoscopy the lesion of the lower third of the esophagus was detected in a 47-year-old patient. In 2014, in another medical institution during endoscopy by reason of anemia of unknown cause (the decrease in hemoglobin 87 g/l, according to the patient), the submucosal tumor of the esophagus was detected for the first time and suggested to have a vascular genesis. Biopsy was not performed to avoid the risk of bleeding. Results. A comprehensive examination was performed, including endoscopy and computed tomography (CT). CT scan revealed thickening of the walls of the esophagus due to soft-tissue structures with multiple calcium inclusions. According to the endoscopy of the esophagus there was a bumpy lesion, covered by smooth mucosa, with white color area 3–4 mm in diameter. Part of the lesion was bluish color, soft-elastic consistence with instrumental palpation and significantly flattened with air insufflation. According to endoscopy ultrasonography the tumor was associated with muscular layer, spread over a half of the circumference of the esophagus. Submucosa was thickened in the area of tumor. The lesion had hypoechogenic heterogeneous structure due to multiple hyperechoic inclusions (calcification), the blood flow was not observed during the color doppler. The patient underwent thoracoscopic surgery and cavernous hemangioma with calcification was detected in the muscular layer of the esophagus. Conclusion. Cavernous hemangioma of the esophagus is a very rare neoplasm, usually asymptomatic. Early diagnosis and treatment of hemangioma of the esophagus is important to prevent bleeding. Research design – a rare clinical case report. Level of evidence II.

Текст научной работы на тему «КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВОДА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)»

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕДКОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВОДА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., Шестаков А.Л., Митракова Н.Н., Кирсанова Т.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Кавернозная гемангиома пищевода — чрезвычайно редкое доброкачественное сосудистое новообразование, которое часто протекает бессимптомно и может быть выявлено случайно при проведении инструментального исследования по другому поводу.

Цель — представление редкого клинического наблюдения комплексной диагностики и лечения кавернозной гемангиомы пищевода.

Материал и методы. Пациентка, 47 лет, направлена в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» для обследования и лечения из другого лечебного учреждения, где в 2014 г. при эзофагогастродуоденоскопии, выполненной по поводу анемии неясного генеза (снижение гемоглобина до 87 г/л, со слов больной), впервые было выявлено подслизи-стое новообразование нижней трети пищевода и высказано предположение о его сосудистом генезе, поэтому во избежание риска кровотечения биопсия не выполнялась. Результаты. Выполнено комплексное обследование, включая эндоскопические методы и компьютерную томографию (КТ). При КТ выявлено утолщение стенок пищевода за счет мягкотканного образования неоднородной структуры с множественными включениями кальция. По данным эзофаго-гастроскопии, в пищеводе обнаружено крупнобугристое образование, покрытое гладкой слизистой, с участком белого цвета диаметром 3-4 мм. Местами новообразование синюшного цвета, при инструментальной пальпации мягко-эластичной консистенции, при инсуффляции воздуха значительно уплощается. При эндоскопической ультрасонографии выявлено, что новообразование связано с мышечным слоем, распространяется на половину окружности пищевода. Подслизистый слой утолщен в зоне образования. Структура образования гипоэхогенная, неоднородная за счет множественных гиперэхогенных включений (кальцинаты), при цветовом допплеровском картировании кровоток не прослеживается. Пациентке выполнена торакоскопическая операция, в мышечном слое пищевода верифицирована кавернозная гемангиома с включениями кальцинатов. Заключение. Кавернозная гемангиома пищевода — очень редкое новообразование, как правило, протекающее бессимптомно. Своевременная диагностика и лечение гемангиомы пищевода с целью предупреждения кровотечения имеет первостепенное значение. Дизайн исследования — описание редкого клинического наблюдения. Уровень доказательности II.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 87-92.

10.24411/2308-1198-2018-12012. Статья поступила в редакцию: 04.04.2018. Принята в печать: 20.04.2018.

Булганина Наталья Анатольевна -кандидат медицинских наук, научный сотрудник эндоскопического отделения ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва)

кавернозная гемангиома пищевода, эндоскопическая ультрасонография

Complex diagnostics and treatment of rare esophageal tumor (clinical case)

Godzhelio E.A., Khrustaleva M.V., Bulganina N.A., Shestakov A.L., Mitrakova N.N., Kirsanova T.V.

Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow

Bulganina Natalia A. — MD, Researcher of Endoscopy Department, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected]

cavernous hemangioma of the esophagus, endoscopy ultrasonography

Cavernous hemangioma of the esophagus is an extremely rare benign vascular neoplasm, often asymptomatic and may be detected accidentally while performing instrumental study for another reason.

Aim — a rare clinical case report of esophageal cavernous hemangioma comprehensive diagnostics and treatment.

Material and methods. In January 2017 during an endoscopy the lesion of the lower third of the esophagus was detected in a 47-year-old patient. In 2014, in another medical institution during endoscopy by reason of anemia of unknown cause (the decrease in hemoglobin 87 g/l, according to the patient), the submucosal tumor of the esophagus was detected for the first time and suggested to have a vascular genesis. Biopsy was not performed to avoid the risk of bleeding. Results. A comprehensive examination was performed, including endoscopy and computed tomography (CT). CT scan revealed thickening of the walls of the esophagus due to soft-tissue structures with multiple calcium inclusions. According to the endoscopy of the esophagus there was a bumpy lesion, covered by smooth mucosa, with white color area 3-4 mm in diameter. Part of the lesion was bluish color, soft-elastic consistence with instrumental palpation and significantly flattened with air insufflation. According to endoscopy ultrasonography the tumor was associated with muscular layer, spread over a half of the circumference of the esophagus. Submucosa was thickened in the area of tumor. The lesion had hypoechogenic heterogeneous structure due to multiple hyperechoic inclusions (calcification), the blood flow was not observed during the color doppler. The patient underwent thoracoscopic surgery and cavernous hemangioma with calcification was detected in the muscular layer of the esophagus. Conclusion. Cavernous hemangioma of the esophagus is a very rare neoplasm, usually asymptomatic. Early diagnosis and treatment of hemangioma of the esophagus is important to prevent bleeding.

Research design — a rare clinical case report. Level of evidence II.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (2): 87-92.

Received: 04.04.2018. Accepted: 20.04.2018.

Кавернозная гемангиома пищевода — чрезвычайно редкое доброкачественное сосудистое новообразование [1, 2], как правило, врожденное, возникает за счет разрастания стенки неполноценных кровеносных сосудов с образованием одной или нескольких полостей, которые располагаются беспорядочно, не выполняют функцию притока и оттока крови от тканей и органов. Гемангиома может сформироваться в любом органе или ткани, в котором имеется разветвленная и широкая сеть кровеносных сосудов. Наиболее часто данные опухоли встречаются в органах, к которым имеется больший приток крови по сравнению с другими тканями и органными структурами, например, печень, почки, позвоночник и кожа. Ге-мангиомы внутренних органов часто бессимптомны и могут быть выявлены случайно при проведении инструментального исследования по другому поводу, однако в ряде случаев могут манифестировать кровотечением. Так, гемангиома прямой кишки может проявиться выделением крови из заднего прохода; гемангиома пищевода — рвотой с кровью или меленой. При локализации в печени довольно часто может развиваться внутреннее кровотечение, но могут появляться и симптомы, указывающие на сдавление желчевыводящих путей (тяжесть

в правом подреберье, желтуха). Дисфагия для ге-мангиомы пищевода нехарактерна и может возникать лишь при достижении образованием большого размера [3].

Для диагностики гемангиомы, локализованной в пищеводе, применяется весь спектр стандартных методов исследования при новообразованиях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью может быть обнаружен дефект наполнения [4]. Геман-гиомы хорошо визуализируются при компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием [2, 5]. При магнитно-резонансной томографии и позитронной эмиссионной томографии в ряде случаев нельзя верифицировать гемангиому пищевода [б]. При эндоскопическом исследовании ряд авторов описывает гемангиому пищевода как полиповидное образование, покрытое неизмененной слизистой, которое может локализоваться в различных отделах пищевода [4, 7, 8]. Часть авторов отмечает голубой цвет образования [б]. При больших размерах образование может выглядеть как выбухание синюшно-багрового цвета [9]. В литературе имеются данные, что при биопсии иногда можно верифицировать гемангиому пищевода [4, 7]. Однако взятие биопсии из сосудистых

А — верхний полюс;

Б — участок белого

в мышечном слое;

в образовании при

из гиперэхогенных включений, дающее акустическую тень (кальцинат) во время измерения его размеров (отмечен синими звездочками)

Рис. 3. Компьютерная томограмма новообразования пищевода: А — поперечный скан; Б — боковой скан

образований может вызвать серьезное кровотечение вплоть до фатального [7], поэтому при наличии современных методов диагностики, таких как КТ с внутривенным контрастированием и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), при подозрении на наличие гемангиомы пищевода биопсии следует избегать.

При ЭУС гемангиома характеризуется как гипо-эхогенное (редко — изоэхогенное) образование, расположенное в пределах слизистого или подсли-зистого слоя [4, 7]. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) отмечается отсутствие кровотока [б]. В литературе нами найдено единственное сообщение о локализации гемангиомы в мышечной оболочке пищевода с вовлечением параэзофаге-альной клетчатки [9].

Цель работы — представление редкого клинического наблюдения комплексной диагностики и лечения кавернозной гемангиомы пищевода.

Материал и методы

Пациентка, 47 лет, направлена в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) для обследования и лечения из другого лечебного учреждения, где в 2014 г. при эзофагогастродуоденоскопии, выполненной по поводу анемии неясного генеза (снижение гемоглобина до 87 г/л, со слов больной), впервые было выявлено подслизистое новообразование нижней трети пищевода и высказано предположение о его сосудистом генезе, поэтому биопсия не выполнялась. При динамическом наблюдении отмечено увеличение образования на 1 см за последний год.

При эзофагогастродуоденоскопии, выполненной в эндоскопическом отделении РНЦХ, в нижней трети пищевода по правой стенке с переходом на заднюю, а затем и на переднюю стенку определяется неэпителиальное (подслизистое) новообразование. Размер его по продольной оси составляет 3 см. Новообразование крупнобугристое, покрыто гладкой слизистой с единичными эрозиями размером 2-3 мм, окруженными ободком гиперемии, с включением белого цвета диаметром 3-4 мм на вершине. Местами новообразование имеет синюшный цвет, при инструментальной пальпации его консистенция мягкоэластичная, при инсуффляции воздуха нижний полюс образования значительно уплощается (рис. 1). По эндоскопической картине было высказано предположение о гемангиоме либо меланоме пищевода, поэтому от выполнения биопсии было решено воздержаться во избежание возникновения серьезного профузного кровотечения в первом случае или стремительного метастазиро-вания во втором.

При ЭУС выявлено, что новообразование связано с мышечным слоем, толщина его составляет 18-19 мм, оно распространяется на половину окружности пищевода. Подслизистый слой прослеживается, но локально утолщен в зоне объемного образования до 3,5-4 мм. Структура образования гипоэхогенная, неоднородная за счет множественных гиперэхогенных включений диаметром 2-2,5 мм, дающих акустическую тень (кальцинаты), и анэхогенных участков. Наружный контур пищевода четкий, ровный. При ЦДК кровоток в образовании не прослеживается. Лимфоузлы в зоне сканирования не выявлены (рис. 2).

При КТ отмечено резкое утолщение передней, правой и задней стенок нижней трети пищевода -до 25 мм на протяжении 35 мм за счет мягко-тканного образования неоднородной структуры

с множественными включениями кальция (рис. 3). Наружный контур пищевода четкий, ровный. Данных за наличие очагов вторичного генеза в паренхиме легких, печени и в веществе головного мозга не получено. Каких-либо предположений о природе образования нижней трети пищевода на основании полученных данных не высказано.

Поскольку при расположении новообразования в мышечном слое пищевода эндоскопическое внутрипросветное вмешательство сопряжено с высоким риском возникновения осложнений, пациентке выполнена торакоскопическая операция. При ревизии выявлено опухолевидное образование мягкоэластичной консистенции размерами 3×4 см, располагающееся в нижней трети пищевода в дивертикулоподобном выпячивании стенки, в мышечном слое, содержащее в толще несколько включений каменистой плотности (кальцинаты). Образование с техническими сложностями выделено из мышечного слоя пищевода и удалено без вскрытия просвета (рис. 4). Кровопотеря составила около 500 мл.

Гистологическое исследование операционного материала показало, что образование состоит из сосудистых полостей типа синусоидов различной формы и величины (рис. 5). Полости выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками различной толщины — кавернозная гемангиома.

Результаты и обсуждение

Гемангиома пищевода — редкая доброкачественная опухоль. В литературе описаны менее сотни случаев, первый случай был опубликован более чем 5 десятилетий назад [7, 10]. Из 19 982 вскрытий, проведенных в Нью-Йоркском медицинском колледже более чем за 10 лет, было отмечено лишь 3 случая гемангиомы пищевода [11]. В клинике Mayo из 10б случаев сосудистых опухолей ЖКТ только в 2 случаях была диагностирована гемангиома пищевода [11]. С ноября 2005 г. по июнь 2017 г. в эндоскопическом отделении РНЦХ им. Б.В. Петровского эндосонография была выполнена у 271 пациента с неэпителиальными (подсли-зистыми) новообразованиями ЖКТ. Из них лишь у одной пациентки была верифицирована геманги-ома пищевода.

В большинстве литературных источников указано, что гемангиомы располагались в слизистом и подслизистом слоях стенки пищевода. Лишь в одном случае гемангиома пищевода локализовалась в мышечном слое [9]. В нашем наблюдении гемангиома тоже локализовалась в мышечном слое стенки пищевода, что встречается крайне редко, и потому интерпретация данных была затруднена.

Рис. 4. Удаленное новообразование пищевода с конкрементом

Рис. 5. Кавернозная гемангиома. Окраска гематоксилином и эозином, x200. В центре — полость со скоплением эритроцитов. В правом верхнем углу — участок мышечного слоя стенки пищевода

Дифференциальный диагноз следует проводить с геморрагическим ангиоматозом Рандю-Ослера-Вебера — наследственным заболеванием, которое может привести к образованию множественных гемангиом пищевода, но в таких случаях большое значение имеет семейный анамнез. Еще одно сосудистое заболевание, поражающее ЖКТ, -это синдром голубого пузырчатого невуса, при котором также может наблюдаться кровотечение, но его причиной является венозная мальфор-мация [12]. Невусы при этом синдроме образованы скоплением расширенных вен, а типичные элементы представлены одним или несколькими узелками синюшно-багровой окраски, по консистенции напоминающими резину.

Считается, что гемангиомы не малигнизиру-ются. Но при длительном или быстром росте ге-мангиома способна разрушать окружающие ткани и органы, что может спровоцировать тяжелые осложнения вплоть до смертельного исхода или инва-лидизации и потери функций, если опухоль повредит жизненно важные структуры. Кроме того, гемангиомы имеют иную потенциальную опасность -это вероятность кровотечения, к тому же наличие гемангиомы ухудшает свертываемость крови. Характерной особенностью любой гемангиомы является ее способность к самопроизвольной регрессии. Именно из-за этой особенности геманги-омы не всегда лечат, ожидая ее регрессии порой несколько лет. Однако такая выжидательная так-

тика возможна только в тех случаях, когда опухоль не травмируется, не кровоточит, не увеличивается в размерах, а также не расположена в области жизненно важных органов.

В данном клиническом наблюдении в процессе диагностического поиска причины анемии неясного генеза во время впервые в жизни выполненного эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ была обнаружена гемангиома пищевода. Можно предположить, что данное сосудистое новообразование являлось врожденным либо долго существовало, о чем свидетельствуют конкременты в его толще. Периодическое возникновение эрозий на слизистой, покрывающей опухоль, могло быть источником небольшой, но длительной хронической кровопотери в форме диапедезного пропотевания, так как в анамнезе нет указаний на гематемезис и мелену, что исключает более серьезную геморрагию.

Гемангиомы предпочтительно удалять с помощью минимально инвазивных методов. Так, методом выбора лечения кавернозной гемангиомы пищевода должна быть эндоскопическая резекция, если опухоль находится в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя, а размеры ее

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Этиология и патогенез. Встречаются сравнительно редко и разделяются по происхождению на эпителиальные, растущие из слизистой оболочки и располагающиеся внутри просвета пищевода (аденомы, полипы, папилломы, кисты пищевода) и мезенхимальные, растущие из неэпителиальных составляющих пищеводной стенки (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, гамартомы). Мезенхимальные опухоли пищевода встречаются чаще эпителиальных. Их доля составляет 2-3% всех опухолей пищевода. Среди неэпителиальных опухолей примерно в 70% случаев обнаруживают лейомиомы (опухоли гладкой мускулатуры средней и нижней третей пищевода).

Симптоматика. Для доброкачественных опухолей пищевода небольших размеров характерно бессимптомное течение. Они растут медленно, но по мере роста могут сдавливать пищевод или перекрывать его просвет изнутри.

Поражение пищевода в первую очередь проявляется дисфагией, которая носит приходящий характер и медленно прогрессирует. Обычно плохо глотается твердая пища, но в целом проходимость пищевода сохраняется. Когда появляются доброкачественные заболевания пищевода, то во время еды могут возникать умеренные боли за грудиной, в спине или в горле. Кроме того, больных иногда беспокоит отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, что часто связано с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное кровотечение и анемия обусловлены травматизацией внутрипросветных новообразований пищей или изъязвлением слизистой над внутристеночным опухолевым узлом. Сдавление опухолью органов средостения (бронхов, блуждающих нервов, крупных вен) может вызвать одышку, кашель, цианоз, сердцебиение, аритмию. Кисты пищевода нагнаиваются и могут перфорировать. Некоторые доброкачественные опухоли пищевода с течением времени озлокачествляются.

Диагностика. Рентгенография пищевода, эзофагоскопия, компьютерная томография.

Лечение. Фактически любое новообразование пищевода в связи с перспективой его роста, угрозой осложнений и возможностью малигнизации подлежит удалению. Лишь небольшие бессимптомные внутристеночные опухоли подлежат наблюдению. В первую очередь это касается пациентов преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

1. Традиционные операции – это вмешательства, производимые из открытого доступа к пищеводу (разреза): а) органосохраняющие, заключаются в удалении (вылущивании, энуклеации) опухоли с восстановлением целостности стенки пищевода. Доступ может осуществляться на шее, через грудную стенку (торакотомия) или через брюшную полость (лапаротомия); б) резекция пищевода (частичное удаление пищевода), подразумевающая удаление вместе с опухолью части пищевода, показана при внутристеночных опухолях больших размеров.

2. Эндоскопические операции – малотравматичные вмешательства, выполняемые из просвета пищевода при помощи эндоскопа. Таким способом удаляют эпителиальную опухоль пищевода (полипы) и небольшие подслизистые образования.

Прогноз хирургического лечения хороший. Доброкачественная опухоль пищевода рецидивирует крайне редко.

Другие направления, которыми занимается Российский научный центр хирургии РАМН: паховые, пупочные и послеоперационные вентральные грыжи, диафрагмальная грыжа, болезни пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода — гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Доброкачественные опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика опухолей основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение доброкачественных опухолей пищевода заключается в их удалении путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто опухоли пищевода развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных опухолей неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации опухолей служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Классификация доброкачественных опухолей пищевода

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста доброкачественные опухоли пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным опухолям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных опухолей пищевода встречаются достаточно редко.

Характеристика доброкачественных опухолей пищевода

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей пищевода встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы.

Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Специфика проявлений доброкачественных опухолей пищевода обусловлена типом их роста, локализацией и размерами; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии — нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных опухолях пищевода отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике доброкачественных опухолей пищевода может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода доброкачественной опухолью, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Опухоли с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). В этом случае отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

В редких случаях возможна малигнизация доброкачественных опухолей с развитием рака пищевода.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

В диагностике доброкачественных опухолей пищевода ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок. Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширение пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии (эзофагогастроскопии) необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что опухоли пищевода часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Опухоли на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные опухоли пищевода требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

При отказе от операции возможен осложненный вариант развития доброкачественных опухолей пищевода вплоть до их злокачественного перерождения.

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода — гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Доброкачественные опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика опухолей основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение доброкачественных опухолей пищевода заключается в их удалении путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто опухоли пищевода развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных опухолей неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации опухолей служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Классификация доброкачественных опухолей пищевода

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста доброкачественные опухоли пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным опухолям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных опухолей пищевода встречаются достаточно редко.

Характеристика доброкачественных опухолей пищевода

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей пищевода встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы.

Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Специфика проявлений доброкачественных опухолей пищевода обусловлена типом их роста, локализацией и размерами; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии — нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных опухолях пищевода отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике доброкачественных опухолей пищевода может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода доброкачественной опухолью, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Опухоли с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). В этом случае отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

В редких случаях возможна малигнизация доброкачественных опухолей с развитием рака пищевода.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

В диагностике доброкачественных опухолей пищевода ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок. Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширение пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии (эзофагогастроскопии) необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что опухоли пищевода часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Опухоли на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные опухоли пищевода требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

При отказе от операции возможен осложненный вариант развития доброкачественных опухолей пищевода вплоть до их злокачественного перерождения.

Смотрите еще:

  • Воспаление слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки Симптомы дуоденита Болевой синдром. В зависимости от формы поражения двенадцатиперстной кишки болевой синдром может возникать в нескольких случаях. При поверхностном […]
  • Аденома толстой кишки мкб 10 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ (D10-D36) Исключены: доброкачественные новообразования уточненных малых слюнных желез, которые классифицируются в соответствии с их анатомической […]
  • Диета 5 при гастрите меню на неделю Диета 5 при гастрите Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Данное заболевание сопровождается острой, ноющей болью вверху живота либо вздутием. Среди симптомов также наблюдаются […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Язва в гортани лечение Рак гортани Симптомы рак гортани Гортань условно делится на три отдела: надсвязочный отдел (участок гортани выше голосовых связок); связки (голосовой аппарат); подсвязочный отдел […]
  • Ночью боль внизу живота Ночью боль внизу живота Как определить, что за недуг застиг вас врасплох? В учебниках для будущих врачей состояние, называемое «острый живот», трактуется как сложное: боль в брюшной […]