Гиперемия слизистой луковицы 12 перстной кишки

Способ лечения эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки желудка

Владельцы патента RU 2449787:

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка. Назначают эзомепразол, доза 20 мг 1 раз в сутки перед приемом пищи. Дополнительно назначают смесь лиофилизированной культуры Lactobacterium plantarum 8P-A3 в дозе 4×10 9 в 1 мл взвеси и альмагеля в соотношении 1:1. Смесь готовят перед употреблением. Доза 25 мл 3 раза в день через 30-40 минут после приема пищи. Курс 21 день. Способ позволяет достигнуть эпителизации дефектов, уменьшить воспалительные и дистрофические изменения слизистой. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения острых эрозий и язв желудка.

В настоящее время одним из наиболее значимых патогенетических факторов при эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки желудка является микробная флора (Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей /В.В.Чернин // М.: OOO «Медицинское информационное агентство», 2010. — 528 с.). Известен способ лечения эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки желудка с помощью комбинации антисекреторных и антибактериальных препаратов, наиболее эффективной из которых можно считать «тройную» схему: де-нол + амоксициллин + метронидазол в сочетании с блокатором протонной помпы в течение 2-3 недель. Эпителизация эрозий и язв после курса лечения определена у 90% обследованных, снижение активности гастрита со II-III до I степени у 85% (Циммерман Я.С. Сравнительная оценка эрадикационной и морфологической эффективности альтернативных схем тройной антибактериальной терапии Нр — ассоциированных гастродуоденальных заболеваний / Я.С.Циммерман, Г.Г.Фрейнд, В.Е.Ведерников, М.Р.Зиннатулин II Российск. гастроэнтерол. журн. — 1998. — №4. — С.70-71).

Недостатками способа являются: значительное количество противопоказаний для назначения препаратов (более 20% обследованных); высокая токсичность всех компонентов; развитие или усугубление дисбактериоза кишечника; высокая стоимость препаратов (в среднем более 4 тысяч рублей для проведения курса лечения).

Технический результат: повышение эффективности способа, сокращение противопоказаний.

Результат достигается путем использования сочетания ингибитора протонной помпы эзомепразола с лиофилизированной формой антагонистически активной культуры Lactobacterium plantarum 8P-A3 (ФСП 42 — 0504729805), смешанной с альмагелем 1:1, который обладает обволакивающими свойствами.

Новизна способа заключается в комбинированном использовании эзомепразола (антисекреторный препарат) и антагонистически активной культуры Lactobacterium plantarum 8P-A3, смешанной с альмагелем (обволакивающий препарат).

Способ осуществляют следующим образом:

После достоверного установления диагноза эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка (клиническое, эндоскопическое и гистологическое исследования) пациент получает эзомепразол 20 мг перед приемом пищи, а затем в течение дня приготовленную перед употреблением смесь лиофилизированной культуры Lacto bacterium plantarum 8P-A3 (4×10 9 в 1 мл взвеси) с альмагелем в соотношении 1:1 в количестве 25 мл 3 раза в день через 30-40 минут после умеренного приема пищи. Курс лечения 21 день. Эффективность лечения оценивается с помощью клинического, эндоскопического и гистологического исследований.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами:

1. Пациент Ш., 73 года. Диагноз основной: Хронический гастродуоденит (эрозивный антрум — гастрит, эрозивный бульбит), в фазе обострения. Сопутствующий диагноз: Хронический вторичный панкреатит, средней степени тяжести, с диспепсическим синдромом, стадия обострения.

Жалобы при поступлении в стационар на боли в верхней половине живота, ноющего характера, возникающие как на голодный желудок, так и после приема пищи через 1 час, отрыжку, вздутие живота.

Из анамнеза известно, что периодические боли в верхней половине живота беспокоили пациента в течение двух лет. Не обследовался. Ухудшение самочувствия две недели назад, когда возникли постоянные ноющие боли в верхней половине живота. Лечение не получал.

Госпитализирован в стационар.

Проведена следующая терапия: эзомепразол 20 мг утром за 30 минут до приема пищи и смесь ресуспендированной культуры Lactobacterium plantarum 8P-A3 (4×10 9 в 1 мл взвеси) с альмагелем в соотношении 1:1, по 25 мл 3 раза в день через 30 минут после еды в течение 21 дня.

На фоне проводимой терапии болевой абдоминальный синдром исчез на 5 сутки, диспепсический синдром — на 7 сутки.

Динамика показателей инструментального обследования и анализов приведена в таблице 1.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему: Клиническая эффективность различных форм маалокса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая эффективность различных форм маалокса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

«» 8 ОН^ ^^ На правах рукописи

Машарова Антонина Александровна

УДК: (616.33.-002.44+616.342-002.44): 615.243.4

Клиническая эффективность различных форм маалокса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

14.00.42 Клиническая фармакология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ивлева А .Я. Доктор медицинских наук, профессор Лазебник Л.Б..

Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины

Защита состоится _ 1996 г. в _часов на

заседании диссертационного Совета К074.05.02. при Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: Москва, М. Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационого Совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается одним из самых распространенных заболеваний среди трудоспособного населения (Василенко В.Х., 1987; Гребенев А.Л., 1994; Tarnawsci А., 1990). Это диктует необходимость в разработке новых и усовершенствовании общеизвестных методов ее лечения. По данным литературы в последние десятилетия широкое и заслуженное внимание уделяется блокаторам Н2-рецепторов гистамина и блокатору Н+- К+-АТФазы (Гребенев А.Л., 1994; Шептулин A.A., 1994., Weberg R., 1985). Их эффективность не вызывает сомнений, однако список побочных явлений, обусловленный резорбтивным действием этих препаратов на организм, достаточно велик (Машковский М.Д., 1993; Jonson D.A., 1992). Поэтому несомненный интерес представляют препараты для местного использования и, в частности Al/Mg-содержащие антациды. К ним прежде всего относится препарат маалокс фирмы Рон-Пуленк Рорер (Франция). Маалокс ускоряет рубцевание язв и улучшает архитектонику слизистой оболочки. Цитопротективный и кислотонейтрализующий эффекты, сочетаясь в маалоксе, позволяют ему обеспечивать как защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так и ее заживление при повреждениях (Белоусов Ю.Б., 1994; Tarnawsci А., 1990). Препарат выпускается в различных формах и дозировках. Поэтому небезинтересной представляется оценка их сравнительной эффективности как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими противоязвенными препаратами.

Целью настоящей работы явилась оценка клинической эффективности и переносимости различных форм маалокса у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования: 1. Проследить динамику клинических проявлений заболевания под влиянием разных форм маалокса.

2. Оценить влияние трех форм маалокса, обладающих различной, кислотонейтрализующей активностью, на морфо-функциональное состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания для проведения монотерапии маалоксом при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования.

Все формы маалокса в виде монотерапии способствуют- купированию основных клинических симптомов в сроки, сопоставимые с таковыми при традиционной противоязвенной терапии. Рубцевание язв в течение двух недель наступает у 2/3 пациентов с одновременным уменьшением воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и снижением кислотности желудочного сока. При использовании таблеггированной формы маалокса эффективность противоязвенной терапии можно усилить, сочетая маалокс с актовегином и церукалом.

Практическая значимость работы. ■

Монотерапию маалоксом можно применять в качестве основного, а не симптоматического противоязвенного средства у больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На фоне приема 8 таблеток маалокса в сутки или 60 мл маалокса суспензии, или 40 мл маалокса-70 рубцевание язвенных дефектов у подавляющего большинства пациентов наступает в сроки до 2 недель.

Внедрение. Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей гастроэнтерологического и терапевтических отделений ГКБ № 50 г. Москвы, на кафедрах клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей и внутренних болезней № 4 ММСИ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29.05.96 г. на совместной конференции кафедр клинической фармакологии с курсом усовершенствования врачей, внутренних болезней № 4, 5, хирургических болезней ММСИ, кафедры клинической фармакологии РГМУ и сотрудников 50 ГКБ. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме

«Последние достижения а области заболеваний пищеварительного тракта», Кисловодск (1995), научно-практических конференциях ГКБ № 50 (1995), хирургов республики Карелия, посвященной 50-ти летию Великой Победы (2426 мая 1995), «Новое в гастроэнтерологии», Москва (1995, 1996), молодых ученых ММСИ (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений (2 главы) и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 4 рисунками, 5 клиническими примерами. Указатель литературы включает 126 отечественных и 76 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 85 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 16 до 73 лет. Средний возраст составил 43.3 + 15.9 года.

Согласно полученной терапии все пациенты были разделены на 3 сопоставимые по полу и возрасту группы, четвертая группа — контрольная.

1 группа — 20 больных, средний возраст составил 46.8 + 15.6 года. Пациенты имели различный язвенный стаж, у 6 — язвенная болезнь выявлена впервые. Размеры язвенных дефектов варьировали от 0,3 до 1,8 см в диаметре и составили в среднем 0.7 + 0.05 см. Эндоскопические признаки сопутствующего гастродуоденита имелись у всех пациентов, подтвержденные

морфологическим исследованием биоптатов, что выражалось в фовеолярной гиперплазии покровного эпителия, лимфолейкоцитарной инфильтрацией с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов, полнокровием сосудов. Данные рН-метрии показали выраженную гиперацидность у 13 больных, умеренную —

у 6, нормацидность — у 1. Из сопутствующей патологии у 7 больных выявлен хронический некалькулезный холецистит, у 3 — желчнокаменная болезнь, у 4 -хронический холецистопанкреатит, у одного — псориаз, у 3 — ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальной гипертензией страдали — 4.

Больные этой группы получали маалокс-суспензию в суточной дозе 60 мл разделенные на 4 приема (утром — натощак, через 1,5 часа после обеда и ужина, последний прием перед сном), что составляет 162 мэкв/сут. кислотонейтрализующей активности препарата (табл.1). В качестве монотерапии маалокс получали 9 больных, 11-й пациентам проводилась комбинированная терапия с актовегином по 2 мл внутривенно и церукалом по 10 мг 3 раза в день.

2 группа — 20 больных, средний возраст составил 41.2 + 15.5 года. В этой группе пациенты страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 5-14 лет, у 4-ых — язвенная болезнь выявлена впервые. Размеры язвенных дефектов составили в среднем 0.8 + 0.06 см в диаметре. Эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки различной степени выраженности, подтвержденные морфологически, наблюдались у всех пациентов. Выраженная гиперацидность при рН-метрии наблюдалась у 15 больных, умеренная гиперацидность — у 3, и нормацидность — у 2 . Признаки некалькулезного холецистита выявлены у 6 пациентов, у 4 — желчнокаменная болезнь, у 3 — хронический холецистопанкреатит, у 2 — ИБС, артериальная гипертензия — у 2 больных, у одного больного в анамнезе мочекаменная болезнь без нарушения выделительной функции почек, сахарный диабет II типа также имелся у одного больного.

Пациенты этой группы получали маалокс-70 в суточной дозе 40 мл разделенные на 4 приема (утром — натощак, через 1,5 часа после обеда и ужина, последний прием перед сном), кисдотонейтратизующая активность (КНА) препарата составляет 280 мэкв/сут. В качестве монотерапии маалокс-70 получали 8 больных, 12-ти пациентам проводилась комбинированная терапия с актовегином по 2 мл внутривенно и церукалом по 10 мг 3 раза в день.

3 группа — 20 больных, средний возраст составил 43.1 + 17.4 года.

Длительный язвенный анамнез (в среднем 10 + 1.2 года) имелся у 15 пациентов, у 5-х — язвенная болезнь выявлена впервые. Размеры язвенных дефектов в этой группе пациентов были аналогичными с предыдущими группами и составил в среднем 0.8 + 0.05 см в диаметре. Эндоскопические и морфологические признаки воспаления слизистой имелись также у всех пациентов. Показатели пероральной рН-метрии в данной группе выраженную гиперацидость отразили у 14 человек , умеренную — у 4. нормацидность — у 2. Хронический бескаменный холецистит имелся в анамнезе у 7 пациентов, желчнокаменная болезнь — у 2. состояние после холецистэктомиии — у одного, хронический холецистопанкреатит — у 7. ИБС — у 4. артериальная гипертензия — у 2 больных, хронический бронхит с обструктивным синдромом у одного больного.

Пациенты этой группы получали маалокс в таблетированнои форме для рассасывания по 2 таблетки 4 раза в день (утром — натощак, через. 1,5 часа после обеда и ужина, последний прием перед сном), кислотонейтрализующая активность (КНА) препарата составляет 144 мэкв/ сут. В качестве монотерапии таблетки маалокса получали 11 больных, 9 пациентам проводилась комбинированная терапия с актовегином по 2 мл внутривенно и церукалом по 10 мг 3 раза в день.

В контрольную группу вошли 25 пациентов также с различным язвенным стажем (4-16 лет), средний возраст которых составил 43.2 + 14.8 лет. Размеры язвенных дефектов были в среднем 0.8 + 0.04 см. в диаметре. Признаки воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у всех пациентов.

Выраженная кислотность желудочного сока отмечалась у 15 пациентов, умеренная — у 10. При морфологическом исследовании биоптатов и в этой группе выявлено наличие обострения гастродуоденита. что подтверждалось преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в лимфолейкоцитарной инфильтрации слизистой. Из сопутствующей патологии у 11 пациентов имелся хронический бескаменный холецистит, ЖКБ — у 2, хронический

Сравнительная характеристика различных форм маалокса__ршблиуа 1

Состав и фармакологические свойства 1 Маалокс-суспсшня (15 мл) 2 Маалокс-70 <10 мл) 3 Маалокс таблетки < 1 таблетка)

А1(ОН)3 иг 525 900 400

Mg(OH)2 мг 600 600 400

Кислотонейтрализуюшая активность (МЭКВ) 40.5 70.0 18.0′

Суточная кислотонейтра-лизующая активность (МЭКВ) 162 280 144

панкреатит — у 3, артериальной гипертензией страдали 4 пациента, ИБС — 1, МКБ — 1, оперированных по поводу ЖКБ — 2, сахарный диабет II типа имелся в анамнезе у одного больного. Больные контрольной группы находились на комплексном лечении с применением таблеток ранитидина по 150 мг 2 раза в день, трихопола по 250 мг 3 раза в день, альмагеля по 15 мл 4 раза в день, внутривенными инъекциями актовегина по 2 мл один раз в день.

Таблетки церукала во всех четырех группах назначались коротким курсом по 2-4 дня в стандартной дозировке по 10 мг 3 раза в день.

Критериями эффективности проводимой терапии служили сроки уменьшения и полного рубцевания язвенного дефекта, а также динамика воспалительных проявлений слизистой оболочки за 4-х недельный курс терапии.

Критериями, отражающими кислотность желудочного сока послужили методические рекомендации Департамента Здравоохранения г. Москвы (1995).

Степень активности воспалительных изменений слизистой оболочки по данным эндоскопии оценивали по классификация Григорьева П.Я. (1986). При морфологическом исследовании биоптата использовался метод световой микроскопии, окрашенных гематоксилин-эозином срезов слизистой оболочки.

Статистическая обработка материала проводилась на персональной ЭВМ — IBM PC AT по программе статистического анализа /SAS версия 6.02/. При

этом применялись вычисления критерия Стьюдента для оценки достоверности различия между попарносвязанными вариантами и независимыми выборками.

Полученные результаты До лечения обострение язвенной болезни в контрольной группе сопровождалась болью в эпигастральной области различной интенсивности у 23 пациентов, изжога имелась у 20. тошнота — у 10, рвота — у 3, отрыжка воздухом или кислым — у 11, нарушение стула б виде запоров отмечали 14 больных, у 2 пациентов было бессимптомное течение болезни.

Под влиянием терапии боль в эпигастральной области исчезла в среднем на 4-5 день, изжога и тошнота ■ на 3, рвота — на 2, нормализация стула у больных с запорами наступила у 5 из 14 в среднем на 8 день, уменьшение и исчезновение отрыжки отмечалось на 7-8 день (табл. 2).

В 1 группе боли в эпигастральной областии беспокоили 18 больных, изжога имелась у 14, тошнота — у 3, рвота — у 3, отрыжка воздухом или кислым — у 6 больных, нарушение стула (запоры) — у 7, жалобы отсутствовали у 3 человек, болезненность в эпигастрии при пальпации отмечалась у 18 больных. В большинстве случаев симптомы были выражены умеренно (15 человек).-

Сроки купирования клинических симптомов (дни) таблица 2

Эпигастр ильная боль Изжога Тошнота Рвота Запоры Отрыжка

1 группа А 9 4.7 + 1.2 3.4 + 0.7 3.0 + 1.0 2.0 + 0.7 4.6+ 1.0 9.1 ±0.9

Б И 4.1 + 1.6 3.0 + 0.8 2.1 +0.7 1.5 + 0.8 4.7 + 0.9 9.3 + 0.7

2 группа А 8 1.9 + 1.4 2.5 + 0.6 3.4 + 0.9* 2.5 + 0.7* 7.5+ 1.2 8.8 + 0.7

Б 12 4.2+ 1.3 2.9 + 0.7 1.9 + 0.8* 1.0 + 0.7* 8.1 +0.9 8.4 + 0.6

3 группа А 11 7.9+ 1.1 3.5 + 0.8 2.9 + 0.5 2.5 + 0.8 5.0 + 0.9 6.3 ±0.9

Б 9 7.4+ 1.5 3.1 +0.5 1.7 + 0.9 1.5 + 0.7 5.2 + 0.7 7.5 + 0.9

4 группа 25 4.1 + 1.3 3.0 + 0.5 3.6 + 0.9 2.3 + 0.6 8.4 + 0.7 7.8 + 0.8

А — монотерапия; Б — комбинированное лечение Примечание: *) р < 0.05

у 3- значительно и слабо выражены — у 2-х . При монотерапии маалоксом у этих лиц купирование эпигастральной боли наступало в сроки от 2 до 8 дней, в среднем 4.7 + 1.2 дня. Изжога и тошнота исчезла на 3 день, рвота — на 2, запоры на 4 день. У 2 больных с нормальной моторикой ЖКТ имел место легкий послабляющий эффект, который не потребовал отмены препарата и не

вызывал неприятных ощущений у пациентов. Наиболее резистентной к терапии оказалась отрыжка, которая устранялась в среднем на 9 сутки только у половины пациентов. В других случаях отрыжка либо сохранялась, либо отмечено ее уменьшение.

У больных, получавших маалокс-суспензию в сочетании с церукалом и актовегином статистически достоверных различий по срокам купирования клинических симптомов язвенной болезни не получено. Хотя имеется незначительное уменьшение сроков купирования тошноты и рвоты, что объясняется фармакологическими свойствами церукала.

Таким образом, в 1-ой группе больных, получавших маалокс в виде суспензии, как при монотерапии, так и при комбинированном лечении статистически достоверных межгрупповых различий в купировании клинических проявлений обострений язвенной болезни получено не было.

У больных 2 группы боли в эпигастральной области беспокоили 17 больных, изжога имелась у 12. тошнота — у рвота — у 2. отрыжка воздухом или кислым — у 4 больных, нарушение стула (запоры) — у 8. жалобы отсутствовали у 2 человек, болезненность в эпигастрии при пальпации отмечалась у 19 больных. Симптомы были выражены умеренно у 14 пациентов, у 3 -значительно и слабо выражены — также у 3.

При монотерапии эпигастральная боль исчезала в среднем на 4 день, изжога — на 2, тошнота — на 3, рвота — на 2. Несколько позже исчезала отрыжка -на 8-й день приема препарата. Послабляющего действия маалокса-70 не отмечено. Присоединение к терапии церукала способствовало устранению запоров в среднем на 8 день лечения.

Таким образом, маалокс-70 в сочетании с церукалом и актовегином оказался более эффективным у больных, страдающих запорами, чем при монотерапии. Это объясняется усилением моторики ЖКТ под влиянием церукала. Других значимых различий в купировании клинических симптомов, как при монотерапии, так и при комбинированном лечении не получено.

Клиническая картина перед началом лечения в 3 группе проявлялась в виде болей в эпигастральной области у 15 больных, изжога имелась у 13, тошнота — у 4, рвота — у 3, отрыжка воздухом или кислым — у 5 больных, запоры — у 9, болезненность в эпигастрии при пачьпации отмечалась у 19 больных. В 3 группе исследуемых симптомы были выражены умеренно у 16 больных, у 1 -значительно и слабо выражены — у 3.

При монотерапии эпигастральная боль исчезала в среднем на 8-й день, тошнота и изжога — на 3, рвота — на 2, нормализация стула у больных, страдающих запорами, наступала в среднем на 5 день, отрыжка уменьшалась на 6 день у 4 пациентов, у 1 — полностью исчезла в эти же сроки.

При сочетании таблеток маалокса с церукалом и актовегином статистически достоверных данных по срокам купирования клинических симптомов не получено.

Таким образом, маалокс в виде таблеток одинаково эффективен как при монотерапии, так и при комбинированном лечении для устранения основных клинических симптомов язвенной болезни. По срокам обезболивающего эффекта таблетированная форма препарата уступает маалоксу — суспензии и маалоксу — 70.

Таким образом, статистически достоверных различий по срокам купирования основных клинических симптомов не отмечено у больных, получавших различные формы маалокса и больных, находящихся на традиционном противоязвенном лечении.

Рубцевание язвенных дефектов в контрольной группе наступило у 16 из 25 пациентов сроком до 2 недель, у 6 пациентов — до 4 недель, а у 3 — полного заживления язв в контрольный срок не наступило (табл. 3). У пациентов с 1 ст. воспаления слизистой оболочки изменений не отмечено. У 5 пациентов из 6 со Н ст. воспалительных изменений слизистой оболочки отмечалась нормализация эндоскопической картины, что выражалось в уменьшении гиперемии и отека. У одного пациента динамики не отмечалось. У 2 пациентов

с III ст. после 4-х недельного курса лечения изменения слизистой соответствовали I ст.. у одного — ¡1 ст.

Сроки рубцевания язвенных дефектов таблица 3

Сроки 1 группа 2 группа 3 rpvnna -1 группа

А п = 9 Б п= II А п = 8 Б п = 12 А п — f 1 Б п = 9 п = 25

до 2 недель 6 7 6 9 6 6 16

до 4 недель 3 3 2 3 2 2 6

отсутствие эффекта — 1 — — 3 1 3

А — монотерапия маалоксом Б — комбинированное лечение маалоксом

Динамика рубцевания язв сроком до 2-х недель в 1 группе больных при монотерапии наблюдалась у 6 пациентов и составила в среднем 10.6 + 1.4 дней, а за 4-х недельный срок (в среднем 24.1 + 1.6 дней) лечения — у 3-х больных. У 4 больных из 5 с I ст. воспаления слизистой оболочки наступила эндоскопическая ремиссия, что выражалось в исчезновении отека и гиперемии слизистой. У одного больного сохранялась умеренная мелкопятнистая гиперемия слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. У 2 из 3 со Г Г ст. воспаления также зафиксирована полная эндоскопическая ремиссия, у 1 — сохранялась умеренная гиперемия и отечность слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, рубцевание язвенных дефектов, а также устранение или уменьшение явлений гастродуоденита у больных. получавших маадокс-суспензию в виде монотерапии, наступило в среднем за 17 дней.

В группе больных, получавших комбинированную терапию рубцевание язвенных дефектов в течение 2-х недель (в среднем 9.9 + 1.7 дней) наблюдалось у 8 пациентов, за 4 недели (24.8 + 1.2 дней) — у 2, у одного больного рубцевание язвы в 4-х недельный срок не наступило. У 5 из 6 больных с I ст. воспаления слизистой оболочки наступила эндоскопическая ремиссия, что выражалось в исчезновении отека и гиперемии слизистой. У одного больного сохранялась умеренная .мелкопятнистая гиперемия слизистой луковицы двенадцати перегной кишки. У 3 больных из 4 со II ст. воспаления также зафиксирована полная эндоскопическая ремиссия, у I — сохранялась умеренная гиперемия и

отечность слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки. У одного больного с Ш ст. воспаления слизистой после курса лечения наблюдалась умеренная положительная динамика, однако сохранялась выраженная гиперемия слизистой и ее отечность.

Во 2 группе больных, получавших маалокс-70, рубцевание язвенных дефектов в течение 2-х недель (в среднем 9.4 + 1.3 дней) наступило у 6 больных из 8 при монотерапии, при комбинированном лечении в среднем 9.3 + 1.6 дней — у 9 из 12 больных. К 4-х недельному сроку (22.5 + 1.3) дня при монотерапии и 21.6+ 1.7 дня при комбинированном лечении) рубцевание язв зафиксировано у всех пациентов этой группы.

У всех больных, получавших монотерапию (5 человек), с 1 ст. воспаления слизистой оболочки наступила эндоскопическая ремиссия, что выражалось в исчезновении отека и гиперемии слизистой. Со II ст. воспаления у всех больных — также зафиксирована полная эндоскопическая ремиссия.

При комбинированной терапии у больных с проявлениями воспаления слизистой 1 ст. также наступила полная эндоскопическая ремиссия. У 2 из 5 больных со II ст. наблюдалась уменьшение отека и гиперемии, что соответствует I ст. воспаления слизистой оболочки. У больного с Ш ст. после 4-х недельной комбинированной терапии эндоскопическая картина соответствовала I ст.

Таким образом, маалокс-70 оказался более эффективным по влиянию на эндоскопическую картину у больных, получавших препарат в виде монотерапии.

Маалокс в виде таблеток при монотерапии способствовал рубцеванию язв у 6 больных из 11 через 2 недели лечения (11.2 + 1.1 дней), у 2-х — через 4 недели (27.1 + 1.3 дня), у 3 пациентов в контрольные сроки рубцевания не наступило. У больных, с исходно умеренно выраженным воспалением нормализация эндоскопической картины наступила у 5 из 6 больных. Нормализация эндоскопической картины у больных со II ст. воспаления слизистой наступила только у 2 из 4 больных, у одного пациента сохранялась

умеренно выраженная воспалительная реакция (I ст.), у другого — динамики не наблюдалось.

При комбинированном применении таблеток маалокса с церукалом и актовегином рубцевание язвенных дефектов за- 2 недели (9.8 + 1.5 дней) наступила у 6 из 9 больных, за 4 недели (26.9 + 1.7)- у 2-х. У одного пациента за четырехнедельный курс лечения заживления язвы не наступило. Нормализация эндоскопической картины у больных с умеренно выраженным воспалением слизистой также наступила у 5 из 6 пациентов, со II ст. у 2 из 3 больных наблюдалось уменьшение воспалительных явлений, а у одного — полное исчезновение гиперемии и отека слизистой.

Таким образом, таблетки маалокса незначительно уступают другим формам препарата по срокам рубцевания язв и нормализации эндоскопической картины.

Итак, преимуществ влияния традиционной терапии на морфофункциональное состояние слизистой перед использованием различных форм маалокса не отмечено.

Снижение кислотности до нормальных величин в контрольной группе отмечалось практически у всех пациентов как с выраженной гиперацидностью. так и с умеренной (табл. 4).

Показатели рН-метрии в 1 группе больных с исходно выраженной гиперацидностью как при монотерапии, так и при комбинированном лечении достигли нормальных величин в 85% случаев. У больных с исходно умеренной гиперацидностью (3 человека) при монотерапии выраженная динамика рН-метрии наблюдалась у одного больного с 2.2 до 5.0 в антральном отделе желудка (А (с!)) и с 1.4 до 2.1 в теле желудка (С (с2)), у двух других больных сохранялась умеренная гиперацидность. Из 3 больных с изначально умеренной гиперацидностью. получавших маалокс-суспензшо в сочетании с церукалом и актовегином у одного человека кислотность желудочного сока снизилась до нормы (А (с-1) — 5.1, С (с-2) — 2.2). У двоих кислотность не изменилась и составила в среднем в антральном отделе 2.4 +

0.1, в теле желудка 1.4 + 0.2, щелочное время (1_ЦВ) 2.7 + 0.2. У больного с нормальной кислотностью динамики рН-метрии не наблюдалось.

Динамика результатов рН-метрни у больных с исходно

выраженной пшерацидностъю таблица 4

Группы Монотерапия Комбинированное лечение

■ А(с-1) С (с-2) щв п I А (с-1) С (с-2) ЩВ

1 группа До лечения в 1.8+0.3 0.8±0.2 1.0+0.2 7 1.7+0.4 0.7+0.5 1.4+0.6

После лечения А 5 5.0+0.3 *** 2.0+0.1 н/о. 6 5.1×0.4 *** 2.0+0.5 *** н/о.

Б 1 2.5 1.6 3.3 1 3.1 | 1.8 I 3.0

2 группа До лечения 7 | 1.7+0.2 0.9+0.3 1.1+0.3 8 1.8—0.5 0.7+0.-1 1.5+0.4

После лечения А 6 5.1-0.6 1.9±0.6 н/о 7 5.5+0.2 *** ^ 8+0.6 ** н/о

Б 1 2.4 1.6 3.2 1 3.2 1.7 З.э

3 группа До лечения 8 1.8+0.4 0.9+0.2 1.3+0.3 6 1.6×0.3 0.8+0.3 | 1.6+0.4

П осле лечения А 6 5.1 ±0.2 1.8+0.5 н/о 4 5.3+0.5 2.1+0.6 н/о

Б 2 2.8+0.1 1.6+0.4 | 3.9+0.1 3.0+0.6 1.7+0.4 | 3.5×0.4 1

4 группа До лечения — — » 1 • 1 15 1.7+0.4 о.б-о.з : 1.5+0.2 .

После лечения А — — — — 13 5.6+0.3 ** 2.9±0.5 н/о | 1

Б — — — — 3.1+0.2| 1.7×0.1 3.6+0.1

Примечание: а — количество больных; *) — р < 0.05: **)р<0.01 ***) - р < 0.00!

А — нормацидность: Б — умеренная гиперацидность; н/о — не определяется

Статистически достоверных различий в динамике показателей рН, как при монотерапии, так и при комбинированном лечении не получено.

Таким образом маалокс-суслензия достоверно снижает кислотность желудочного сока у больных с исходно выраженной гиперацидностью, как при комбинированном лечении, так и при монотерапии. Меньшее влияние маалокс оказывает на исходно умеренную гиперацидность и не влияет на нормальную кислотность.

При комбинированном лечении у 7 из 8 больных с исходно выраженной гиперацидностью показатели рН-метрии антрального отдела увеличились до

нормальных величин. У пациентов с исходно умеренной гиперацидностью и нормацидностью показатели рН-метрии значительных изменений не претерпели.

Таким образом, под влиянием маалокса-70 наблюдается достоверное снижение кислотности желудочного сока как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Наиболее значимые изменения были у больных с очень высокой кислотностью желудочного сока, менее — у больных с- умеренно повышенной кислотностью и нормацидностью.

В 3 группе из 8 больных с выраженной гиперацидностью при монотерапии, у 6 наблюдалась нормализация кислотности желудочного сока (табл. 4). У 2 пациентов так же наблюдалась тенденция к повышению рН желудочного сока, хотя цифры рН-граммы соответствовали умеренно выраженному гиперацидному гастродуодениту. У больных с изначально умеренной гиперацидностью (2 человека) и нормацидностью [2 человека) существенной динамики рН-метрии не наблюдалось.

При комбинированном лечении у 4 из 6 больных с выраженной гиперацидностью наступила нормализация кислотности желудочного сока, у 2 больных рН-грамма соответствовала умеренной гиперацидности.

Итак, монотерапия маалоксом-суспензией и маалоксом-70 приводит к снижению кислотности желудочного сока у больных во всех группах и по выраженности эффекта не уступает традиционному противоязвенному лечению. Маалокс в виде таблеток, как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении также снижает кислотность желудочного сока, но у меньшего процента больных.

При морфологическом исследовании биоптата в контрольной группе у 23 из 25 пациентов после лечения отмечалось значительное уменьшение нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки и лишь у 2 встречались нейтрофильные лейкоциты наряду с умеренной лимфо-фовеолярной гиперплазией покровно-ямочного эпителия.

У б больных, получавших маалокс-суспензию в виде монотерапии данные морфологического исследования свидетельствовали о значительном уменьшении воспалительных проявлений слизистой пилородуоденальной области, что выражалось в снижении лимфолейкоцитарной инфильтрации, уменьшении полнокровия сосудов в строме, исчезновении отека. У 3 больных сохранялась умеренная нейтрофильная инфильтрация стромы, гиперплазия покровно-ямочного эпителия. Из 11-й пациентов с комбинированной терапией у 8 наблюдалось значительное уменьшение нейтрофильной инфильтрации, у 3 -незначительное.

Во 2 группе при монотерапии у 6 пациентов из 8 и при комбинированном лечении у 10 из 12 больных отмечалось уменьшение признаков активного воспаления, которое выражалось в значительном снижении нейтрофильной инфильтрации строиы, уменьшении отека. В .мелких инфильтратах преобладали лимфоциты и плазматические клетки. В остальных случаях на фоне фовеолярной гиперплазии выявлялось незначительное уменьшениие нейтрофильных гранулоцитов.

В 3 группе у 6 пациентов из 11 при монотерапии и у 7 из 9 — при комбинированном лечении в исследованиях биоптата наряду с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией присутствовали единичные нейтрофилы. У оставшихся — имела место лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация в строме с наличием умеренного количества нейтрофилов.

Итак, большее положительное влияние на состояние слизистой оболочки оказывает маалокс-70, как в моно-, так и в комбинированной терапии. Причем этот эффект существенно не отличается от традиционного противоязвенного лечения.

Таким образом, учитывая достаточно хорошие результаты по срокам купирования основных клинических симптомов, высокий процент рубцевания язвенных дефектов, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки становиться очевидным, что существенных различий между монотерапией маалоксом-суспензинй и маалоксом-70 от традиционой терапии

нет. Применение таблетированной формы маалокса только в сочетании с актовегином и церукалом сопоставима по эффективности со стандартной противоязвенной терапией. Из этого можно сделать заключение, что маалокс может с успехом применяться в качестве основного, а не симптоматического средства в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В то же время для монотерапии маалоксом должен быть строгий отбор больных. Это, в первую очередь, больные с неосложненным течением язвенной болезни и небольшими размерами язвенных дефектов, а также пациенты, которым по разным причинам другое противоязвенное лечение противопоказано.

!. Все формы маалокса в виде монотерапии приводят к устранению основных клинических симптомов язвенно и болезни двенадцатиперстной кишки в сроки от 2 до 9 дней. Комбинированная терапия с использованием актовегина и церукала не приводит к значимому повышению эффективности лечения.

2. У больных с выраженной гиперсекрецией соляной кислоты наиболее эффективными антацидными свойствами обладают маалокс-70 и маадокс-суспензия с суточной кислотонейтрализующей активностью равной 280 и 162 мэкв соответственно.

3. Маалокс суспензия и таблетированная форма препарата обладают послабляющим действием.

4. Маалокс-суспензия и маадокс-70 в виде монотерапии у подавляющего большинства больных вызывают рубцевание язв в сроки от 2 до 4 недель с одновременным уменьшением воспалительных изменений слизистой. При использовании таблеток маалокса этот эффект наступает только при комбинированном лечении.

5. Противоязвенная эффективность монотерапии различными формами маалокса сопоставима с комбинированной терапией и традиционным лечением с применением Н2-блокаторов гистамина.

1. Больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, страдающим запорами показан прием маалокса-суспензии в дозе 60 мл в сутки, разделенной на четыре приема или по 2 таблетки маалокса 4 раза в день.

2. При выраженной гиперацидности целесообразно назначение маалокса-70 в дозе 40 мл в 4 приема.

3. Для усиления противоязвенного действия таблеток маалокса наиболее оправдана их комбинация с другими противоязвенными препаратами.

4. Маалокс в виде монотерапии показан больным с неосложненным течением язвенной болезни 12-ти перстной кишки, небольшими размерами язвенных дефектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Применение препарата маалокс в комплексной терапии гастродуоденальных язв и послеоперационных анастомозитов// Тезисы докладов международного симпозиума — Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта- Кисловодск 26-27 января 1995 года. — с. 34. /соавторы: Б.С. Брискин, Я.В. Соломенцев, М.Ю. Галаев, М.И.. Дзивина, В.М. Хрисанопуло, А.Л. Верткин/.

2. Применение препарата маалокс- 70 в лечении гастропатий// Сборник тезисов научно-практической конференции- Новое в гастроэнтерологии — том 1 — Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов-Москва -1995- с. 156. /соавтор: А.Л. Верткин/.

3. Клиническая эффективность различных форм маалокса у больных с дуоденальными язвами// Тезисы докладов XVII научно- практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 50-летию Великой Победы (24 -26 мая 1995 года)- Петрозаводск- 1995- с. 89.

4. Показания к применению различных форм маалокса// приложение .V° 1 к журналу -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии- №3- том 5 — 1995- с. 152. /соавторы: Я. В. Соломенцев. М.Ю.Дзивина, В.М.Хрисанопуло, М.Е.Бро, Б.С.Брискин, А.Л.Верткин/.

5. Сравнительная эффективность маалокса у больных язвенной болезнью// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии- jVq2- 1996 /соавторы: Я. В. Соломенцев. М.Ю.Дзивина, В.М.Хрисанопуло, М.Е.Бро, Б.С.Брискин, А.Л.Верткин/.

6. Защита слизистой ЖКТ маалоксом// Тезисы докладов к конференции -Новое в гастроэнтерологии- Москва -1996- с. 155. /соавторы: Г.М. Барер. Г.Г. Мартыненко, А.Л. Верткин/.

Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли

Хронический гастрит — понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка — неспецифическим воспалительным процессом.

Визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка в совокупности с прицельной биопсией и возможностью применения различных красителей позволяют достаточно точно дифференцировать формы гастрита, определить их распространенность, фазу заболевания.

Основные эндоскопические признаки, на которых базируется диагностика.

Характер складок. Складки слизистой оболочки желудка обычно легко расправляются воздухом. Лишь при выраженном отеке и инфильтрации слизистой оболочки они в начале инсуффляции имеют утолщенный вид.

Цвет слизистой оболочки желудка. В норме слизистая оболочка желудка бледная или бледно-розовая; при воспалении приобретает красный цвет разных оттенков и интенсивности. Иногда, чаще в антральном отделе, на бледном фоне появляется гиперемия, по виду напоминающая скарлатинозную сыпь.

Вид слизистой оболочки. Если участки измененного цвета перемежаются с нормальным, слизистая оболочка приобретает пестрый, мозаичный вид. На слизистой оболочке желудка нередко встречаются выступающие над поверхностью полукруглые образования диаметром от 0,2 до 0,3 см. Они бывают единичными или сплошь покрывают поверхность слизистой оболочки. Последняя при этом выглядит зернистой. «Зернистость» чаще встречается в антральном отделе и в теле желудка на большой кривизне. Воспаленная слизистая оболочка производит впечатление пастозной, тусклой, рыхлой, легко ранимой.

Сосудистый рисунок. Особенно четко он виден при обычном раздувании желудка воздухом на фоне бледной слизистой оболочки при атрофическом гастрите.

Наложения слизи свидетельствуют о воспалении слизистой оболочки. Они бывают различного характера: пенистые, прозрачные, белые или окрашенные желчью, мутные, иногда фибриноидные наложения, трудно смываемые водой.

Рефлюкс. Во время исследования можно наблюдать заброс желудочного содержимого в пищевод или дуоденального содержимого (желчи) в луковицу двенадцатиперстной кишки или желудок — гастро-эзофагеальный, дуоденобульбарный и дуоденогастральный рефлюкс.

Атрофический гастрит характеризуется истончением слизистой оболочки, визуальным усилением сосудистого рисунка, уменьшением размеров складок. Слизистая оболочка приобретает бледно-сероватый цвет. Выраженность эндоскопической картины зависит от степени атрофии и распространенности процесса на слизистой оболочке желудка.

При умеренно выраженной атрофии более широкие участки незначительно истонченной слизистой оболочки чередуются с небольшими полями западений бледно-серого цвета разнообразной конфигурации. Возникает, так называемая, «ложная» гиперемия (на фоне бледных участков атрофии, нормальная слизистая оболочка выглядит гиперемированной).

При резко выраженной атрофии слизистая оболочка, резко истончена, с просвечивающимися сосудами, серого цвета, местами с цианотичным оттенком, легко ранимая, складки почти полностью исчезают. При гистологическом исследовании материала, как правило, выявляют кишечную метаплазию.

Застойная гастропатия (гипертрофический гастрит). Наиболее характерным признаком застойной гастропатии является увеличение в объеме слизистой оболочки. По существу, при этом виде гастрита, правильнее было бы говорить о гиперпластическом процессе. Однако довольно часто встречается несоответствие микро- и макроскопических данных при этом заболевании.

Увеличенный объем слизистой оболочки приводит к увеличению высоты и толщины складок. Они приобретают извитой вид. Слизистая оболочка умеренно отечна, гиперемирована. Между увеличенными складками формируются скопления слизи, которые на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки могут быть приняты за язвенный кратер. В некоторых случаях на утолщенных складках появляются разрастания, разнообразные по форме и величине.

Отличительной особенностью этого вида гастропатии является наличие диффузной гиперемии слизистой оболочки, что является дифференциально-диагностическим критерием отличия его от полипоза желудка. При полипозе гиперемия отсутствует или определяется только на верхушках полипов. Справедливости ради необходимо отметить, что окончательный диагноз возможен только при гистологическом изучении биопсийного материала.

Болезнь Менетрие (P.Menetrier)— редко встречающееся заболевание, для которого характерна гигантская фовеолярная гипертрофия складок слизистой оболочки желудка.

Складки настолько увеличиваются в объеме, что их верхушки соприкасаются между собой, полностью закрывая просвет желудка.

В просвете и между складками обнаруживается большое количество вязкого секрета мутно-белого цвета. На складках нередко появляются пленки фибрина. При морфологическом исследовании выявляют выраженную гиперплазию поверхностного эпителия, перестройку железистого аппарата с появлением большого количества слизесекретирующих клеток и признаков разлитого воспаления.

Этиологические факторы и механизм развития болезни Менетрие изучены недостаточно. Причинами предполагают: хронические интоксикации (алкоголь, свинец), погрешности питания, гиповитаминоз, инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф, нарушения обмена веществ, нейрогенные и наследственные факторы. Особое место отводят повышенной чувствительности организма к пищевым аллергенам, что приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки желудка. Не исключено, что заболевание является следствием аномалий развития. Болезнь Менетрие является предраковым состоянием.

Язвенная болезнь желудка. По распространенности занимает второе место среди всех заболеваний желудка. Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения (язвы) слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как ответ на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов.

С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированную и неассоциированную с Helicobacterpylori, медикаментозные и симптоматические гастродуоденальные язвы.

По статистике чаще язвы поражают малую кривизну (45-50%), пилорический и препилорический отделы (38-45%). Значительно реже (8-10%) — верхние отделы, передняя и задняя стенки (3-5%), очень редко дно и большую кривизну (0,1-0,2%).

Наиболее распространенной является классификация Johnson (1965), в соответствии с которой выделяют:

I тип язв — язвы малой кривизны желудка (выше 3 см от привратника).

II тип язв — сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

III тип язв — язвы препилорического отдела желудка (не далее 3 см от привратника) и пилорического канала.

Иногда выделяют и IV тип — язвы двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные (чаще всего) и множественные язвы. Выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре), больших (2,0-3,0 см в диаметре) размеров, а также гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).

Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, прободение, пенетрация, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз.

В стадии обострения хроническая язва желудка имеет закругленную или овальную форму. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Периульцерозный вал увеличивается за счет отека, в результате чего визуально углубляется кратер язвы, Дно дефекта покрыто фибрином желто- серого цвета. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна или может быть не изменена.

Эндоскопическая картина заживающей язвы характеризуется уменьшением гиперемии окружающей слизистой оболочки и периферического воспаления. Воспалительный вал вокруг язвы сглаживается, уменьшается, сама язва становится менее глубокой, дно язвы очищается и покрывается грануляциями. При повторной гастроскопии на месте бывшей язвы выявляют более гиперемированный участок слизистой оболочки — стадия «красного рубца». Впоследствии, образуется втяжение стенки и формируется различной формы соединительнотканный рубец — стадия «белого рубца».

Гистологическое изучение биопсиийного материала, взятого из краев язвенного дефекта, является обязательным.

Дифференциальная диагностика хронических язв и злокачественногоизъязвления.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 5156 . Нарушение авторских прав

Смотрите еще:

  • Дисплазия эпителия толстой кишки 1 степени что это такое Дисплазия эпителия толстой кишки 1 степени что это такое Новиков В. Н., Сандрацкая А. В., Красилов В. А., Грихутик А. В., Е. Г. Трубицина Е. Г.Федеральное государственное бюджетное […]
  • Можно ли кормить грудью если болит живот Можно ли кормить грудью если болит живот ГВ: можно ли кормить, если мама заболела? ОРВИ, отравление, температура, . ГВ: можно ли кормить, если мама заболела? ОРВИ, отравление, […]
  • Диета 8 при гастрите Диета 8 при гастрите Основные положения. В первые 1-2 дня разрешают только теплое питье (1,5-2 л в день): полусладкий чай, воду с лимоном, отвар шиповника. Далее на 2-3 дня показана […]
  • Болит низ живота а месячным еще рано что это Болит живот как при месячных. Могу я быть беремена? Здравствуйте. Дело в том, что на днях должны были начаться месячные, вчера очень сильно болел живот, а их все нет.. Обычно они сразу […]
  • Асд для лечения желудка АСД фракция 2, применение для человека Методика лечения препаратом АСД Фракция 2 была разработана А. В. Дороговым. Дозировка стандартная: 15 - 30 капель АСД-2 на 50 – 100 мл охлажденной […]
  • Пятимесячный ребёнок спит на животе сколько должен спать ребенок 5 месяцев мамочки,совсем сбилась с толку,мой ребенок 5 месяцев спит днем как попало и ночью раз 20 просыпается,приходится даже на ночь запеленывать,иначе так и […]