Грыжа пищевода причины возникновения методы лечения

Грыжа пищевода – причины возникновения, методы лечения

Грыжа пищевода – заболевание, связанное с расширением пищеводного отверстия диафрагмы и растяжением связок, соединяющих пищевод и желудок. В результате в пищевод попадает желчь и желудочный сок, развивается воспалительный процесс и нарушается целостность слизистой оболочки. При отсутствии лечения через 7 – 10 лет грыжа может перейти в злокачественное состояние, то есть рак пищевода. Узнаем мнение гастроэнтерологов о причинах возникновения и методах лечения грыжи пищевода.

Причины возникновения грыжи пищевода

Специалисты выделяют следующие факторы, предрасполагающие к появлению грыжи пищевода:

  • травмы брюшной полости;
  • хронические болезни органов брюшной полости;
  • проблемы с кишечником, запоры;
  • тяжелые физические нагрузки, главным образом, подъем тяжестей;
  • вредные привычки (переедание, питание фастфудом, курение, злоупотребление алкоголем).

В некоторых случаях грыжа пищевода возникает вследствие естественных возрастных изменений, когда происходит истончение и нарушение целостности соединительных тканей, именно поэтому чаще всего грыжей пищевода страдают люди пожилого возраста.

Медикаментозное лечение грыжи пищевода

При лечении грыжи пищевода лекарственными средствами используются 5 групп препаратов:

  1. Антациды, нейтрализующие соляную кислоту в желудке (Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель).
  2. Прокинетики, способствующие восстановлению правильного движения пищи по желудочно-кишечному тракту (Домиид, Мотилиум, Церукал).
  3. Ингибаторы протонного насоса, снижающие продуцирование соляной кислоты (Омепразол, Нольпаза).
  4. Блокаторы рецепторов гистамина, также уменьшающие выработку соляной кислоты (Роксатидин, Ранитидин, Фамотидин).
  5. Желчные кислоты, нейтрализующие желчь, попавшую в желудок (Урсофальк, Урохолум).

Операция при грыже пищевода не всегда обязательна, но бывают случаи, когда она необходима. При возникновении осложнений при грыже пищевода (ущемлении, кровотечении и др.) рекомендуется хирургическое вмешательство. Разработано 4 вида операций по устранению грыжи, каждая из которых направлена на вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание поврежденного участка диафрагмы.

Народные методы лечения грыжи пищевода

Наряду с медикаментозными препаратами при лечении грыжи пищевода в домашних условиях применяются природные продукты (травы, овощи и пр.).

Так, для устранения изжоги используются:

  • настой семян льна;
  • морковный сок;
  • картофельный сок;
  • чай горечавки.

При вздутии живота помогают:

  • настой цветов ромашки;
  • чай с фенхелем и перечной мятой;
  • настой семян тмина.

Отрыжку можно устранить, принимая:

  • клюквенный сок с медом и алоэ;
  • настой цветов рябины.

Народная медицина имеет в арсенале множество средств, помогающих при запоре, в том числе:

  • настой коры крушины;
  • настой сенны;
  • отвар корня ревеня;
  • запаренная курага и чернослив;
  • салат из вареной свеклы с растительным маслом.

Диета при грыже пищевода

Как и при любом заболевании пищеварительного тракта, эффективное лечение при грыже пищевода невозможно без специальной диеты. Питание больного должно быть частым, малыми порциями. Из рациона следует исключить:

  • жирную пищу;
  • капусту;
  • бобовые;
  • грибы;
  • продукты из дрожжевого теста;
  • острые блюда;
  • кислые ягоды и фрукты;
  • газированные напитки;
  • алкоголь.

Внимание! Существует цикл специальных физических действий, рекомендуемых при грыже пищевода. Упражнения направленны на укрепление и расслабление мышц живота. ЛФК включает движения с втягиванием и выпячиванием живота, наклоны, повороты туловища и т.д. Специалисты советуют при выполнении комплекса контролировать дыхание.

Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На сегодняшний день грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь или же холецистит.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патология хронического характера, поражающая органы пищеварительной системы, во время которой наблюдается смещение тех внутренних органов, которые при нормальном расположении размещены под диафрагмой. К таким органам относят – абдоминальная часть пищевода и кардиальный отдел желудка.
ГПОД в гастроэнтерологии диагностируется довольно часто. К слову, процент частоты увеличивается в зависимости от возрастной категории пациента. Грыжа существует у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет – у каждого второго.
В норме связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальная жировая ткань и естественное анатомическое расположение органов брюшной полости препятствуют перемещению органов, лежащих под диафрагмой, в грудную полость.

Каковы причины возникновения грыжи?

Непосредственной причиной образования грыжи является расширение пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это связано с возрастным ослаблением мышц, окружающих это отверстие. Грыжа также может появиться после травмы или стать следствием повышения давления в брюшной полости из-за сильного кашля, рвоты, подъема тяжести или ожирения.
Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля. Дискенизия органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит холецистит, также может приводить к развитию грыжи.
Иногда причиной ее возникновения являются пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).

Какие наблюдаются симптомы?

Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Еще характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых больных часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Какие осложнения может вызвать грыжа?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать и действительно коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, такая ситуация чревата развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда.
Еще одним крайне неприятным симптомом является отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Если срыгивается большой объем желудочного содержимого, особенно в ночное время, это может привести к развитию аспирационной пневмонии. Срыгиванию не предшествуют тошнота или сокращения желудка, оно происходит за счет сокращения пищевода.

Лечение и профилактика грыжи

Консервативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы направлено, в основном, на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита.
Для предупреждения ГЭР рекомендуют частое, дробное питание, ограничение объёма пищи и некоторых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др.). После приёма пищи 3 часа не ложиться. Ужин лёгкий, не позднее чем за 2-3 часа до сна.
Следует полностью отказаться от курения и исключить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
Для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита применяют средства, корректирующие моторику пищевода и желудка и секреторную активность желудка.
Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы назначают, в основном, при неэффективности консервативной терапии и при наличии серьёзных осложнений (пептической язвы, пищеводных кровотечений, пищевода Барретта и др).

Главная задача в период реабилитации – это быстрое выздоровление и возвращение к обычной жизнедеятельности, а еще избежать возможности рецидива. Как правило, после операции пациента направляют в палату, где он проводит ночь. За это период наши врачи смогут установить, как пациент перенес хирургическое лечение пищеводного отверстия и удаление грыжи. Если осложнений нет, то пациента могут отпустить на следующие сутки.

Вы можете обратиться к специалистам Клиники доктора Парамонова. Мы всегда готовы и будем рады Вам помочь. Для получения дополнительной информации и записи на консультацию: 8 (8452) 66-03-03.

Грыжа пищевода. Лечение в Германии — диагностика, хирургия

Диафрагмальная грыжа пищевода, симптомы и лечение которой во многом схожи и с рядом других случаев поражения пищеводного тракта иной природы – хорошо изученное заболевание. В зависимости от того, какая часть желудка (вместе с нижней частью пищевода) оказалась поднятой в область за грудной клеткой, различают первую, вторую и грыжу пищевода 3 степени – лечение в Германии которых в целом схоже, и проводится либо консервативным, либо лапароскопическим методом. В абсолютном большинстве случаев лечение грыжи пищевода без операции (только с применением эндоскопической аппаратуры) позволяет полностью купировать неприятные последствия ее возникновения – исключение составляют только грыжи с серьезными побочными осложнениями. Но и в таких ситуациях лечение грыжи пищевода в Германии проводится максимально щадящими методами и с использованием самых инновационных медицинских технологий.

Грыжа диафрагмы пищевода – симптомы, лечение

Поскольку вследствие изменения диафрагмального отверстия происходит и значительное изменение положения (поднятие вверх) нижних отделов пищевода вместе с желудком, это отражается на работе соединительного сфинктера. Результатом становятся такие симптомы, как частые изжоги и появление болей в районе сердца, грудной клетки и эпигастральной области. Кроме того, подобные патологические изменения со временем приводят к возникновению эзофагитного рефлюкса – и лечение диафрагмальной грыжи пищевода, фактически, превращается в необходимость оградить пищевод от обратного выброса в него желудочного секрета (прежде всего – пепсинов и соляной кислоты).

При этом довольно значительное число факторов – перенесенная беременность, нанесение брюшной полости травм, хронические болезни ЖКТ – могут стать для возникновения грыжи пищевода причиной, которую, как предысторию болезни, лечение грыжи пищевода в Германии обязательно учитывает. В любом случае, ослабление связок диафрагмы требует медицинского вмешательства – и пренебрегать лечением ни в коем случае не следует.

Диагностика, предшествующая лечению грыжи пищевода в Германии

Скользящая грыжа пищевода, симптомы и лечение которой мы кратко рассмотрели, на первоначальном этапе требует проведения всеобъемлющей диагностики. В нашей клинике в Мюнхене она включает:

  • выяснение нашими специалистами предистории появления грыжи, необходимое для получения общей клинической картины;
  • рентгенологическое обследование (с применением контрастных веществ);
  • гастроскопические и эзофагоскопические исследования;
  • выполнение манометрии сфинктера пищевода (для получения картины его моторики);
  • замер кислотности желудка (рН-метрия).

Варианты методов лечения грыжи пищевода

Для грыжи диафрагмы пищевода лечение в Мюнхене предусматривается трех типов:

  • консервативное;
  • малоинвазивные лапароскопические методы;
  • радикальные хирургические методы.

Первое из них (консервативное) лечение грыжи пищевода в Германии заключается в соблюдении диеты, отказа от алкогольных напитков, курения, приеме медикаментов прокинетической, антацидной и ингибиторной группы, призванных сократить кислотный рефлюкс в нижние отделы пищевода. К сожалению, даже при не имеющей осложнений скользящей грыжи пищевода лечение в Мюнхене подобного рода редко дает значительный эффект – являясь, скорее, сдерживающим развитие осложнений фактором.

Куда большим эффектом обладает лечение грыжи пищевода в Германии путем применения наименее травматичных среди всех хирургических процедур лапароскопических методов и технологий. Главным их достоинством является минимальные повреждения кожного покрова (после операций не остается шрамов), большой набор возможных методов и очень высокая эффективность. Например, внезапно возникающее кровотечение, при котором любая грыжа пищевода хирургического лечения требует незамедлительно, устраняется в нашем центре в Мюнхене именно лапароскопически.

Один из вариантов подобного лечения грыжи пищевода в Германии состоит в организации фундопликации по Нильсену – полностью ликвидирующей гастроэзофагальный рефлюкс и его последствия путем создания своеобразного опоясывающего «кольца» для пищевода, материалом которого выступают передняя и задняя стенки самого желудка. Практически 100%-ные положительные результаты при купировании грыжи пищевода, лечение которой в нашем центре гастроскопии в Мюнхене проводится данным методом, обеспечиваются не только самой высокой квалификацией наших специалистов, но и наличием инновационного оборудования – позволяющего получать на мониторе цветную 3D-картину оперируемого участка, увеличенную в 40-50 раз. Разумеется, при этом параллельно существует возможность и забора части тканей на биопсию.

Еще одной новейшей методикой лечения грыжи пищевода в Германии (а также борьбы с ее следствием – рефлюксом) стала «Linx reflux management» — имплантируемая тем же лапароскопическим способом нить с нанизанными магнитными шариками, образующая «манжету» вокруг пищевода и гарантирующая нормальную моторику сфинктера. Система LINX устроена таким образом, что при совершении глотательного движения происходит автоматическое расширение ожерелья – в результате чего в желудок пища поступает без проблем, а обратный рефлюкс становится невозможным.

Таким образом, существование редчайших инновационных методик делает лечение грыжи пищевода в Германии значительно более эффективным, безопасным, комфортным и лишенным послеоперационных осложнений в абсолютном большинстве случаев. А выбор правильного и современного лечения в Германии – всегда означает выбор Вашего здоровья.

Центр Колопроктологии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грудная полость отделена от брюшной мощной мышечно-соединительнотканной пластиной – диафрагмой. В диафрагме есть физиологические отверстия, через которые сосуды, нервы и пищевод переходят из одной полости в другую.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, диафрагмальная грыжа) – это хроническое заболевание, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещаются органы брюшной полости, чаще абдоминальная (брюшная) часть пищевода и верхние отделы желудка, реже другие органы, например, петли кишечника.

Данное заболевание по своей частоте занимает третье место среди заболеваний верхних отделов пищеварительной системы после язвенной болезни и холецистита. Оно встречается у 5% всего взрослого населения, причем у половины больных заболевание течет бессимптомно.

Этиология и патогенез

Среди причин возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы основную роль играют три фактора:

Повышенное внутрибрюшное давление способствует выталкиванию органов брюшной полости через диафрагмальное отверстие, особенно при наличии других факторов риска. Самыми частыми причи-нами повышения внутрибрюшного давления являются:

Функциональные заболевания пищевода, сопровождающиеся нарушением его моторики (дискинезиями) часто являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, хронического холецистита и некоторых других заболеваний органов пищеварения. Поэтому у пациентов, страдающих перечисленными заболеваниями, риск возникновения ГПОД существенно повышается.

Слабость связочного аппарата пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы развивается с возрастом, при наличии перечисленных выше неблагоприятных факторов, в связи с чем чаще ГПОД наблюдается у пациентов старше 50 лет. Кроме того, слабость связочного аппарата может развиться у нетренированных, астеничных людей, а также у пациентов с врожденной слабостью соединительнотканных структур.

Классификация

Единой и общепринятой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. В зависимости от анатомических особенностей выделяют:

В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход брюшной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. При параэзофагеальных грыжах брюшная часть пищевода и верхний отдел желудка (кардиальный) остаются под диафрагмой, но средние отделы желудка проникают в грудную полость и располагаются рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

По степени выпадения органов брюшной полости выделяют:

Клиническая картина

Приблизительно в 50% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать бессимптомно и просто оказаться случайной находкой при исследовании пищевода и желудка. В случаях развернутой клинической картины заболевания можно выделить несколько основных симптомов:

Наиболее характерным клиническим симптомом ГПОД является болевой синдром. Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация болей в спину и межлопаточную область. Особенности болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита. Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область. При выраженном воспалении пищевода (рефлюкс-эзофагите)может появляться загрудинная боль при глотании пищи, по мере устранения эзофагита этот симптом исчезает.

Большая часть остальных симптомов связана не с грыжей, как таковой, а с гастроэзофагеальным рефлюксом (забросом в пищевод кислого желудочного содержимого) и сопровождающим его эзофагитом (воспалением пищевода).

Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Диагностика

Диагностический алгоритм грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает оценку клинических симптомов, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и контрастную рентгенографию желудка по специальной методике. Наиболее современным методом выявления заболевания считается определение уровня кислотности в просвете пищевода в течение 24 часов (суточная pH-метрия).

Медикаментозная терапия ГЭРБ подразумевает подавление секреции соляной кислоты желудком и улучшению его моторики. Однако длительное применение лекарственных препаратов имеет ряд побочных эффектов и далеко не всегда приводит к стойкому клиническому результату. Наиболее эффективным методом устранения ГЭРБ и возможных осложнений является хирургическое вмешательство. “Золотым стандартом” лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на сегодняшний день считается лапароскопическая фундопликация.

Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Разумахина Мария Сергеевна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Разумахина Мария Сергеевна. Профилактика рецидива и лечение пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.17 / Разумахина Мария Сергеевна;[Место защиты: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://ngmu.ru/dissertation/358].- Новосибирск, 2015.- 113 с.

Содержание к диссертации

1 Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. обзор литературы 9

1.1 Определение понятия, защитные механизмы слизистой пищевода, замыкательные механизмы кардии, анатомия пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы 9

1.2 Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 11

1.2.1 Дисплазия соединительной ткани 12

1.3 Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 17

1.4 Методы диагностики 19

1.4.1 Эндосонография 20

1.5 Современные принципы антирефлюксной хирургии 22

1.5.1 Показания к оперативному лечению 22

1.5.2 Виды операций 22

1.5.3 Принципы антирефлюксной хирургии 26

1.5.4 Пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением протеза 27

1.6 Технические ошибки операций и причины рецидивов 28

1.7 Анатомические варианты рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 29

2 Общая характеристика больных и применяемых методов исследования 35

2.1 Применяемые в работе методы исследования 36

2.2 Типы выполненных по показаниям операций 39

3 Результаты проведенного исследования 42

3.1 Результаты оценки уровня качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по опроснику GIQLI 42

3.2 Механизмы рецидивов после антирефлюксных операций и их коррекция, проведенная в клинике 49

3.3 Результаты оценки выраженности изжоги и дисфагии после рефундопликаций по опроснику GERD 56

3.4 Возможности эндосонографии в диагностике рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 58

3.5 Результаты анализа выполненного исследования 66

4 Обсуждение полученных результатов 79

Практические рекомендации 89

Список сокращений 90

Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы формируется при транспозиции желудка, его части или другого органа из брюшной полости в грудную через пищеводное отверстие диафрагмы [1; 39].

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе вследствие обратного заброса в результате воздействия на слизистую оболочку желудочного или кишечного содержимого [43].

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают патологическое состояние пищевода вследствие длительного воздействия кислого или щелочного желудочного содержимого из-за первичного нарушения моторной функции пищевода, снижения антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), ослабления пищеводного клиренса [39].

Брюшной отдел пищевода расположен от пищеводного отверстия диафрагмы до места соединения с желудком. Длина этого отдела пищевода колеблется у разных людей в значительных пределах. Чаще всего брюшной отдел пищевода имеет длину 1–3 см. К. В. Пучков и соавт. [43] описывают наличие утолщения кругового слоя мышечной оболочки, формирующей преджелудочный сфинктер, которая является главной анатомической особенностью этого отдела пищевода, при этом сфинктер представляет первый замыкательный механизм кардии. Еще в 1950 году Lerche впервые были сделаны указания о наличии сфинктера в преджелудочной части пищевода. Специальные исследования анатомии сфинктерного аппарата нижней части пищевода принадлежат Byrnes и Pisko-Dubeinski, Н. П. Бисенкову, Ф. Ф. Саксу (1953). Используя анатомические и гистотопографические исследования, авторы описали утолщение кругового слоя мышечной ткани на протяжении 4–5 см в нижней части пищевода, начиная от пищеводно-желудочного перехода. Этот циркулярный слой был назван ими нижним пищеводным сфинктером. Толщина его в 2–4 раза больше слоя мышечной оболочки других частей пищевода. По мнению Ф. Ф. Сакса (1963, 1964), расположение НПС всегда ниже диафрагмы [1; 6; 39; 85].

Длина абдоминального отдела нижнего пищеводного сфинктера очень важный фактор для его нормального функционирования, так как известно, что внутрибрюшное давление способствует усилению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90 %, независимо от величины давления в нем [4; 35].

Место впадения пищевода в желудок находится не в верхней части желудка, а несколько сбоку, таким образом образуется кардиальная вырезка, называемая углом Гиса. Величина угла Гиса может быть различной в зависимости от телосложения и колеблется от 10 до 80 градусов. Наиболее распространенным является угол Гиса до 90 градусов (в 81 %), значительно реже встречается угол Гиса более 90 градусов. При слиянии желудка с левой поверхностью пищевода часть стенки желудка выступает в полость, образуя своеобразный мыс, который является вершиной угла Гиса. В этом месте соответственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка, образуя в совокупности с указанным мысом затворное устройство – клапан А. П. Губарева [4; 39].

Клапан Губарева составляет второй важный компонент замыкательного аппарата кардии. Существенными факторами, способствующими смыканию кардии, являются давление на мыс и кардиальную вырезку газового пузыря, располагающегося у дна желудка, и, что более важно, острый угол Гиса [1; 39].

Третьей составной частью затворного устройства являются тесные анатомические взаимоотношения в области пищеводного отверстия нижнего отрезка пищевода и диафрагмы. Проходя через диафрагму, пищевод прилежит к ней приблизительно на расстоянии 1 см и связан с ней посредством пищеводно-диафрагмальной фасции. Его отверстие ограничено медиальными ножками, образующими петлеобразный перекрест [39]. Диафрагмальные ножки сокращаются при вдохе, вызывая сжатие пищевода и закрытие его просвета, и расслабляются при выдохе, уменьшая степень сжатия пищевода.

Таким образом, можно выделить три компонента в механизме закрытия кардиального отверстия – сфинктерный, клапанный и диафрагмальный [39].

Перистальтические сокращения пищевода и моторная активность желудка также являются факторами, предотвращающими заброс желудочного содержимого в пищевод [39]. В норме при рефлюксе «очистительная» перистальтика пищевода быстро возвращает содержимое в желудок, сводя к минимуму время контакта агрессивной среды со слизистой оболочкой. Этот вид перистальтики обычно начинается на уровне дуги аорты и распространяется только каудально.

Существует также несколько уровней местной защиты стенки пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Предэпителиальный уровень состоит из водного слоя, слоя слизи и слоя повышенной концентрации бикарбонатных ионов. Эпителиальный уровень включает особенности строения и функции клеточных мембран, межклеточных соединений, создающих оптимальный рН (7,3–7,4), и особенности размножения эпителиальных клеток. Постэпителиальный уровень защиты составляют адекватное кровоснабжение и поддержание тканевого рН [39].

Современные принципы антирефлюксной хирургии

Типом повторной операции была фундопликация по Nissen (55,2 %), фундопликация по Toupet (31 %). При анализе послеоперационных результатов описаны осложнения: из общего количества пациентов (n = 29) у одного пациента наблюдалась трансдиафрагмальная миграция манжеты, у одного несостоятельность манжеты и у одного тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс при интактной манжете [57].

Abdulzahra Hussain и соавт. [141] приводят в своей статье данные о 10,54 % рецидивов после выполненных 350 фундопликаций по Nissen. Авторы описывают механическую, проявляющуюся дисфагией, и функциональную, проявляющуюся изжогой, формы рецидива. Пациентам с механической формой (n = 14), причинами которой были миграция фундопликационной манжеты и ишемия вследствие «туго» наложенной манжеты, выполнены повторные фундопликации, остальные пациенты (n = 23) пролечены консервативно с хорошим результатом. При повторных операциях полная фундопликационная манжета была переведена в парциальную заднюю (Toupet) с удовлетворительными отдаленными послеоперационными результатами [141]. Nicholas R. A. Symons и ряд авторов [112] провели систематический литературный обзор лапароскопических рефундопликаций при несостоятельности антирефлюксных операций с использованием данных MEDLINE, EMBASE. В дополнение были использованы Cochrane Library, Google Scholar и Pub Med за период с 1 января 1990 года по 22 ноября 2010 года. Было найдено и проанализировано 20 полнотекстовых статей, содержащих проспективные и ретроспективные исследования, изданных хирургами 20 различных стран. Больше всего статей принадлежит хирургам США (11 из 20). Из оцениваемых параметров представляют наибольший интерес причины несостоятельности первоначальных операций (таблица 5) и применяемые методы их диагностики, виды первичных и повторых фундопликаций, показания к повторной операции и результаты в послеоперационном периоде. Показаниями к повторным операциям были: чаще изжога (61 %) и дисфагия (31 %), реже блоттинг-синдром (4 %), регургитация или рвота (3 %) и боль в грудной клетке (2 %). С целью диагностики во всех исследованиях использовались эзофагогастродуоденоскопия (98 %) и рентгеноскопия пищевода (99 %). Пищеводная манометрия (в 86 %) и рН-метрия (в 74 %) в некоторых исследованиях проводились только в случае неполной диагностической картины. Наиболее частыми первичными операциями были фундопликации по Nissen (82 %), и реже – поToupet (7 %).

Видами повторных операций были в 70 % фундопликация по Nissen, в 17 % по Toupet, у 4 % проводилась крурорафия без фундопликации и у 2 % исключительно расширение ПОД путем снятия одного или нескольких крурорафических швов [112].

К настоящему времени уже проведен неоднократный анализ эффективности первичных антирефлюксных операций, определены методики выбора фундопликаций. Несмотря на это, остается высоким процент рецидивов после проведенных фундопликаций – до 11–30 %. Основываясь на уже накопленном достаточно большом опыте в антирефлюксной хирургии, большое количество авторов описывают причины, механизмы и симптомы несостоятельности первичного хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ. При этом нет единого мнения о показаниях, выборе метода рефундопликаций, а с увеличением количества повторных операций уменьшается их эффективность.

Не учитывается такой фактор возникновения рецидива, как дисплазия соединительной ткани, хотя специалисты, занимающиеся этой патологией, сходятся во мнении о ее несомненной роли в патогенезе заболеваний, в частности желудочно-кишечного тракта с развитием слабости связочного аппарата пищевода и структур, в состав которых входит соединительная ткань.

К тому же обсуждаемым является вопрос о применении сетчатого импланта в пластике ПОД, также нет единых показаний к его установке. Вышеперечисленные факторы явились основанием для определения цели и задач проводимого исследования.

Типы выполненных по показаниям операций

У 9 пациентов из 20 (45 %) при отсутствии жалоб не было выявлено отклонений от нормы по данным манометрии и рентгеноскопии. По результатам эндосонографии у данной группы пациентов получено среднее значение толщины стенки пищевода на всем протяжении дистальных отделов без ее утолщения, хорошая фиксация сетчатого импланта к ножкам диафрагмы при наличии пластики. Целостность диафрагмальных ножек не нарушена. Фундопликационная манжета фиксирована на всем протяжении, анатомически расположена в зоне НПС.

У 4 пациентов (20 %) по данным эндосонографии был выявлен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс с эндоскопическими признаками эзофагита, эхографически толщина стенки пищевода на уровне проксимальной границы НПС составила 9,8 мм (толщина слизистой 2,5 мм). У одного пациента из них с выполненной пластикой сетчатым имплантом эхографически фиксация импланта хорошая с достаточной толщиной ножек диафрагмы. Положение фундопликационной манжеты у обоих пациентов на уровне НПС. Рентгеноскопия выявила гастроэзофагеальный рефлюкс контраста с наличием недостаточности кардии и эзофагита без рецидива ГПОД. По данным манометрии выявлено снижение перистальтической функции НПС. Клинически у этих пациентов отмечались выраженная изжога, регургитация кислого содержимого, усиливающиеся в ночные часы.

У 4 пациентов (20 %), в том числе, у 1 после аллокруроаппликации, по данным эндоэхографии анатомических нарушений выявлено не было, фиксация импланта хорошая, выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который подтвержден данными рентгеноскопии и клиническими проявлениями в виде дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды.

У 3 пациентов (15 %) по данным эндосонографии фундопликационная манжета не определялась, эндоскопически отмечалось пролабирование желудка выше диафрагмы, рецидив ГПОД. По данным рентгенографии подтвержден рецидив ГПОД. По данным манометрии давление покоя НПС составило (7,1 ± 1,6) мм рт. ст., остаточное давление НПС после жидкого глотка (7,6 ± 0,7) мм рт. ст. что свидетельствует об отсутствии полноценной функции НПС.

Наиболее частые стигмы дисплазии, выявленные при первичном консультировании пациентов: патология зрения в 82 %, халюс вальгус в 18 %, плоскостопие в 37 %, кифоз и сколиоз позвоночника в 16 %, умение делать «мостик» и «шпагат» и гипермобильность суставов в 19 %, выраженная венозная сеть в 30 % (рисунок 23).

Наиболее частым механизмом несостоятельности первичной антирефлюксной операции нами выявлено скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. Методом повторной операции при этом были при первично выполненной фундопликации по Toupet и несостоятельности крурорафического шва рефундопликация по Toupet и рефундопликация по Nissen.

При несостоятельности крурорафического шва и первично выполненной фундопликации по Nissen выполнены рефундопликация по Nissen, рефундопликация по Nissen с крурорафией, рефундопликация по Nissen с крурорафией, рефундопликация по Черноусову. При первично выполненной фундопликации по Nissen и разволокнении диафрагмальной ножки выполнена рефундопликация по Nissen с крурорафией. У двух пациентов ранее выполнялась пластика пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом, механизмом рецидива в этих случаях был разрыв и разволокнение диафрагмальной ножки, при повторной операции выполнена дополнительная фиксация сетки и фундопликация по Nissen в 1 случае и модификация Черноусова в 1 случае.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что при несостоятельности крурорафии, при прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы путем крурорафии или аллокруроаппликации сетчатого импланта.

В случаях несостоятельности фундопликационной манжеты при прорезывании шва и первично выполненной операции по Nissen выполнена рефундопликация по Nissen, при первично выполненной фундопликации по Toupet рефундопликация по Nissen или Toupet, во всех случаях с аллокруроаппликацией. При растяжении манжеты во всех случаях первично выполненной операцией была фундопликация по Nissen, повторно выполнена модификация по Toupet и в половине случаев дополнительно выполнена крурорафия. В 1 случае в анамнезе пациенту была выполнена фундопликация с установкой сетчатого импланта, через 1 месяц после операции клинически рецидив рефлюкса. Через 1 год послеоперационного периода выявлена субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктура дистального отдела пищевода, выполнена баллонная дилатация, после чего пациент госпитализирован для рефундопликации в клинику. Интраоперационно при мобилизации дна желудка верифирована каллезная пептическая стриктура в проекции корня легкого, манжеты нет, воспалительное укорочение пищевода, резкая деформация, на конструкции по окружности большой сетчатый протез в рубцовой капсуле, пищеводное отверстие диафрагмы 6-7 см. Выполнение типичной фундопликации в этих условиях неосуществимо, выполнена мобилизация сетки с частичным удалением передней мышечной стенки пищевода, циркулярная манжета без ушивания диафрагмальных ножек. На 4 сутки послеоперационного периода у пациента верифицирована перфорация пищевода, что потребовало проведения стентирования.

В остальных случаях в течение операций и послеоперационного периода осложнений небыло.

Мы обследовали пациентов после проведенных ранее фундопликаций с применением эндосонографии, сравнивая результаты с другими методами обследования (манометрия, контрастная рентгеноскопия), а также клинической симптоматикой и получили полное совпадение данных.

Результаты оценки выраженности изжоги и дисфагии после рефундопликаций по опроснику GERD

Указания на проявления синдрома дисплазии соединительной ткани появились с конца XIX века. В результате мутаций в генах, кодирующих образование коллагена и эластина, происходит нарушение структуры соединительной ткани, проявляющееся патологией органов и систем. Выделяют дифференцированные (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло и др.) и недифференцированные дисплазии соединительной ткани. В последние годы получило широкое распространение изучение наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани. При этом диагностика основывается на оценке внешних и внутренних фенотипических признаков, а сложность диагностики обусловлена отсутствием или недостаточным знанием фенотипических признаков и клинических проявлений НДСТ [15; 17; 22].

Основанием для отбора в группу больных с дисплазией соединительной ткани служило выявление 3 стигм дисплазии соединительной ткани и более, более 12 баллов фенотипических признаков дисплазии, а также выявление при клиническом исследовании пяти и более признаков, среди которых были: деформация грудной клетки, патология позвоночника (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз, гиперлордоз), долихостеномиелия, узкое высокое нёбо, гипермобильность суставов, гиперэластоз кожи, тонкая просвечивающая кожа, голубые склеры, плоскостопие, миопия, варикозное расширение вен нижних конечностей, пролапс митрального (реже трикуспидального) клапана с регургитацией I-IIстепени, аномальные хорды в полости левого желудочка.

При тщательном подходе к медико-генетической консультации, т. е. выявлению стигм, мы убедились, что нет никакой надобности к покупке аппаратуры, затрат на обследование, есть простой алгоритм осмотра пациента, попадающий в стандарт, но позволяющий обосновать применение сетчатых имплантов. Соответственно, пластика местными тканями в данной ситуации повышает риск рецидива ГПОД в послеоперационном периоде. Доказательствами в пользу применения сетчатого импланта также служат наши данные о рецидивах – из 67 случаев рецидивов во всей группе после применения сетки был только в 3.

Ряд авторов применяли для укрепления пищеводного отверстия диафрагмы биологические протезы, после которых был доказан большой процент рецидива и нецелесообразность их применения. AgrusaAntonio и соавт. [82] применили в своей практике частично рассасывающиеся биопротезы, в состав которых входит гликолевая кислота и триметилен карбонат, отмечая преимущества данного протеза в стимулировании образования коллагена, соединительной ткани и отсутствие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Но отсутствие изучения отдаленного послеоперационного периода не позволяет оценить эффективность данной методики [82].

Вопрос о применении сетчатых имплантов в пластике ПОД в настоящее время является дискутабельным. Некоторые авторы рутинно используют сетки для закрытия диафрагмальных ножек, большинство же сходятся в показаниях к ее установке в случаях большого дефекта (5 см и более) и атрофии ножек, в том числе в пожилом возрасте. Некоторые авторы [11; 12] используют площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы как критерий выбора применения сетки. В качестве структурного материала описаны различные сетки, которые нашли применение в пластике ПОД: полипропиленовые, каркасные с титаном жесткие, политетрафлюорэтиленовые облегченные, с покрытиями, препятствующими спаечному процессу – Proceed, а также сетки Экофлон и др. Форма и размеры имплантов также вариабельны в различных публикациях. Ограниченность использования сетчатых имплантов для закрытия диафрагмальных ножек объясняется наличием тяжелых осложнений, таких как эрозия пищевода, миграция сетки в просвет пищевода при использовании облегченных сеток, формирование стриктуры пищевода и грубого рубцевания при использовании жестких сеток. Но при тщательном рассмотрении чаще всего данные осложнения являются мизерными процентами, либо вообще единичными, либо имеется дефект наложения сетки. На начальном этапе мы выполняли аллокруроаппликацию не более 15–20 % случаев, но сегодня до 60 %, при этом не имели перечисленных осложнений.

Более 60 % пациентов по нашим наблюдениям имели более 3 стигм дисплазии соединительной ткани, об этом свидетельствует процент использования проленовой сетки, при этом из всей группы рецидивов сетка имелась только у 3 пациентов (4 % из всех рецидивов, потребовавших рефундопликации), что говорит о недостаточном рассмотрении проблем дисплазии. Более пристально мы занимаемся этим вопросом последние 5 лет и процент постановки сетки нами составил 60 %, то есть эти рецидивы на сегодняшний день было возможно избежать в большинстве случаев.

Анализируя группу пациентов с рецидивами, мы получили однотипные с мировыми данными механизмы рецидивов: – несостоятельность фундопликационной манжеты с прорезыванием швов или растяжением;

Смотрите еще:

  • Обострение желудка у ребенка лечение Из-за чего развивается гастрит у детей Любая мама, замечая признаки заболевания у своего ребенка, обращается к врачу и получает схему лечения. Но, чтобы понять, что ребенок заболел, […]
  • Полип кардии в пищеводе Эрдес С.И., Сергеева Т.Н. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей// Педиатрия. – 2006 . – № 6. – с. 101–109. Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей Таблица 1. Локализация […]
  • При имплантации болит живот как при месячных Первые признаки беременности Дорогие женщины,расскажите пожалуйста,какие первые признаки (на ранних сроках.от 1 недели) беременности были у вас?? [2195975801] – 10 ноября 2015 г., […]
  • Бурлит внизу живота Ощущения в животе на маленьком сроке Девочки, опытные, расскажите о своих первых ощущениях в животе как узнали что беременны! "Прокалывало" ли, "тянуло", или "летали бабочки"? Всё […]
  • Нестероидное противовоспалительное средство при язве желудка Лечение и профилактика гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами Гастроскопия: кровоточащая язва желудка (слева); кровоточащая язва желудка после коагуляции […]
  • Деринат для лечения язвы СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ RU (11) 2155591 (13) C2 (51) 7 A61K31/713, A61P1/04 (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Статус: по […]