Хирургические заболевания тонкой кишки

Раздел 4. Хирургия органов брюшной полости

4. Хирургические заболевания кишечника

— Опишите физиологию тонкого кишечника.

Общая длина тонкого кишечника примерно 160% от длины тела, это около 4/5 длины ЖКТ; 40% составляет тощая и 60% — подвздошная кишка. Парасимпатическая иннервация усиливает сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая — ослабляет их. Вся принимаемая внутрь пища и вода, а также секретируемые желудком, печенью и поджелудочной железой жидкости (около 9 л в сутки), поступают в тонкую кишку. Реабсорбции из них подвергается только 2 л.

Основные функции — секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная. Секреторнаяфутщш — секреция слизистой оболочкой около 2 л сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, фосфатазы, нуклеазы, катеп-сины, сахарозу, липазу, участвующих в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эндокринная — секреция ряда гормонов (секретин, холецистокинин, ва-зоинтестинальный полипептид — VIP, молитин, гастрин-ин-гибирующий пептид), участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Моторная — продвижение химуса по кишечнику (маятникообразные движения перемешивают химус, перистальтические — продвигают). Всасывательная. В тонкой кишке всасываются вода путем пассивной абсорбции, электролиты (калий, натрий, кальций), белки, жиры, углеводы, жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), витамин В12, витамин С, тиамин и фолиевая кислота, микроэлементы — железо. Выделительная — в просвет кишки через ее стенку выделяются соли и некоторые органические вещества, i

Опишите физиологию толстой кишки.

Общая длина — 1,75—2 м. Функции: всасывание электролитов, формирование каловых масс, синтез кишечной микрофлорой витаминов В12 и К, секреция большого количества слизи, способствующей эвакуации содержимого.

— Какие доброкачественные новообразования встречаются в тонком кишечнике?

Доброкачественные опухоли (леймиомы, липомы, аденомы,

гемангиомы, фибромы, нейрофибромы) и полипы тонкого кишечника встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызвать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.

— Опишите клиническое течение и диагностику болезни Крона.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (Крон в 1932 г. описал как терминальный илеит, в 1934 г. Кольп выявил подобные изменения в толстой кишке). Частота — 25 на 100 000. Тонкая кишка поражается в 25% случаев, в сочетании с толстой — в 50%, только толстая кишка — в 25%. Характерна множественность участков поражения, участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями.

Типичные симптомы: коликообразная боль внизу живота, диарея, обструкция кишечника возникает в 25% случаев, в 2— 3 % заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением. Системные симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия. Внекишечные проявления: анемия, гепатобилиарная патология (жировой гепатоз, перихолангит, цирроз, склерозирующий холангит), патология почек (вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза, образование калышево-оксалатных камней), анкилозирующий спондилит (у 2—10%) и артрит (у 10—12%), кожные поражения (узловая эритема, пиодермия), поражения глаз (у 3—10% — эписклерит, увеит). Часто развиваются свищи и поражения аноректальной зоны.

В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую стадии. Диагностике помогают характерные рентгенологические признаки — сегментарные стриктуры, отделенные друг от друга непораженными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.

— Как лечить болезнь Крона?

Лечение симптоматическое, специфическая терапия отсутствует.

Консервативное лечение: кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника парентеральным питанием. В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты 3—4 г/день в сочетании с кортикостероидами, ви-_ тамин В,2,включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике. Применяют также 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, в качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин. При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание. Оперативное лечение может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Показания к срочной операции: профуз-ные кровотечения, острая токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Паллиативные операции — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, пластические операции при Рубцовых стриктурах малой протяженности.

Прогноз заболевания неблагоприятный, часты рецидивы, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. У 50% больных, перенесших хирургическое лечение, в течение последующих 5 лет возникают показания для повторных вмешательств. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50%.

— Какие встречаются дивертикулы тонкой кишки?

Принята классификация дивертикулов: врожденные (истинные), приобретенные (ложные); дивертикулы пульсионные и тракционные; дивертикулез.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех дивертикулов ЖКТ, более 90% из них протекает бессимптомно. В 70% они локализуются в области большого дуоденального соска, чаще на расстоянии 1—2 см (именно они вызывают кровотечение), в некоторых случаях общий желчный проток открывается непосредственно в дивертикул. Дивертикулы тощей кишки встречаются редко. Возможны осложнения — перфорация, непроходимость кишечника, развитие синдрома мальабсорбции (диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, гипо- и ахлоргидрия).

Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием. Бессимптомные дивертикулы хирургического лечения не требуют. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом, являются показанием к его удалению.

— Приведите классификацию непроходимости кишечника.

Непроходимость кишечника составляет более 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность достигает 25%. Различают следующие виды кишечной непроходимости:

Динамическая (функциональная) непроходимость: а — спастическая (заболевания нервной системы, истерия, дискинезия, ‘глистная инвазия, полипоз кишечника), б — паралитическая (воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшин-ного пространства, перенесенная лапаротомия, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, острая мезентериальная непроходимость, токсические парезы).

Механическая непроходимость: а — обтурационная (интра-органная — инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия; интрамуральная — болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура; экстраорганная — киста брыжейки и яичника, опухоль матки и придатков, забрюшинная опухоль), б — странгуляционная (узлообразование, заворот, ущемленные наружные и внутренние грыжи), в — смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

По происхождению: врожденная, приобретенная.

По уровню: высокая, низкая.

По клиническому течению: острая, хроническая, полная, частичная.

— Какие факторы предрасполагают к развитию кишечной непроходимости?

Врожденные аномалии кишечной трубки (мальротация, дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке, удвоения кишечника); чрезмерная подвижность органов врожденного (общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, мобильная слепая кишка, мегадолихосигма) или приобретенного характера; наличие спаек, тяжей или сращений; наличие различных образований, находящихся в просвете кишки или исходящих из ее стенки или соседних органов.

— Какие факторы приводят к развитию острой кишечной непроходимости? Перегрузка пищеварительного тракта обильной грубой пи-

щей, изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза.

— Что способствует перерастяжению кишечной стенки при острой кишечной непроходимости?

Пищеварительные соки, пищевые массы, газы, транссудат.

— Опишите клинику н диагностику острой кишечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости возникают тяжелые патофизиологические нарушения: уменьшение ОЦК, развитие тканевой гипоксии, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения в стенке кишки и депонирование крови. Схваткообразные боли в животе встречаются в 100%, многократная рвота — в 60%, отсутствие стула — в 80%, вздутие живота — в 75% случаев. Выявляют: при осмотре — асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя), при аускультапии — шум падающей капли, при перкуссии — “шум плеска” (симптом Склярова), при ректальном исследовании — вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы), при завороте ситовидной кишки удается ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге— Монтейфеля).

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия.

На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца) происходит задержка контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки, возможны реканализация об-турированного опухолью участка кишки, удаление полипа или инородного тела.

При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

— Что является основной причиной гипонатриемин при острой кишечной непроходимости? Потери натрия с пищеварительными соками, перемещение

натрия в клетки (трансминерализация), выведение натрия с мочой, недостаточное поступление натрия в организм.

— Как происходит потеря жидкости при острой кишечной непроходимости?

С рвотными массами, с мочой, с кожной поверхности в виде пота, с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров.

— Чем обусловлена тяжесть состояния больных при узлооб-разовании?

Выключением из циркуляции значительных объемов красной крови и плазмы, потерями жидкости и электролитов, интоксикацией.

— Какая необходима предоперационная подготовка?

Все мероприятия проводятся не более 2-х часов с момента поступления больного: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера—Локка, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

— В чем состоит операционная тактика?

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ — срединная лапаротомия. Новокаиновая блокада корня брыжейки. Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки оценивают визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью допплерографии, спектроскопии, электромиографии, капилляроскопии. Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирую-щей, потерявшей тонус кишки прибегают к обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и выжиданию в течение 5 минут, введению в брыжейку 50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30—50 см, отводящей — 10—20 см с наложение манастмоза бок в бок или конец в конец.

При странгуляционной кишечной непроходимости — устранить узел или заворот, при некрозе — резекция кишки, при перитоните — кишечная стома.

При спаечной кишечной непроходимости (рис. 18) показано пересечение спаек и устранение “двустволок”, брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмо-пликацию Гаген—Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илеостому.

Операция по поводу заворота ситовидной кишки может быть закончена сигмопексией, мезосигмопликацией, резекцией ситовидной кишки, резекцией кишки с наложением противоестественною заднего прохода, операцией типа Гартмана. Лечение заворота на ранних стадиях заболевания может быть консервативным — применение бариевой клизмы; расправление перекрученной ситовидной кишки с помощью зонда, вво по Брунсгаарду; расправление заворота с помощью колоноскопа.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. При опухоли правой половины толстого кишечника без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия; при перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости; при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илеотрансверзостомия. При опухоли левой половины толстого кишечника без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию; при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия; если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия; при опухоли ситовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гар-тмана, или наложение двуствольной колостомы, в конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

— В чем заключается послеоперационное ведение больных?

Программа послеоперационного ведения больных многокомпонентная и включает следующие мероприятия: дезинтоксика-ционная заместительная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза), улучшение реологических свойств крови (реопо-лиглюкин, гемодез, гепарин), нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната), антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы, нормализация систем дыхания, кровообращения, профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутами-новая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез), механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, кали-мин, прозерин, электростимуляция), общеукрепляющая и им-муностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пен-токсил, иммуноглобулины), гормональная терапия по показаниям, ГБО.

— Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

При некрозе странгулированной петли — релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

При кровотечении — релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости: релапаротомия, дренирование полости абсцесса. . Кишечные свищи.

— Какие виды кишечных свищей встречаются наиболее часто?

По времени возникновения различают врождённые и приобретенные кишечные свищи; по этиологии: травматические, лечебные, возникшие при заболеваниях кишки; по функции: полные и неполные; по характеру: губовидные и трубчатые; по уровню расположения: высокие и низкие; по наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем выше расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища возникает мацерация.

Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигается с помощью рентгеноконтрастного исследования после приема сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (при толстокишечных свищах). Ценным исследованием может стать фистулография.

— Опишите принципы леченая кишечных свищей.

При кишечных свищах (особенно трубчатых) лечение консервативное: туалет кожи в области свища с использованием цинковой пасты, пасты Лассара, клея БФ-6, защитных пленок, гипсо-жировой пасты, консервированной в бриллиантовой зелени плаценты, растворов молочной кислоты. Лечение включает калорийное питание, коррекцию нарушений гомеостаза, обтурацию свища (особенно эффективным оказалось применение медицинских клеев МК-6 и МК-8). Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—6 недель. В ранние сроки операция показана только при высоких свищах, которые быстро истощают больных. Выполняют резекцию кишки, несущей свищ, и интубацию кишечника.

Существует пять факторов, препятствующих спонтанному закрытию свищей: обструкция кишечника дистальнее фистулы, инородное тело в свище, тяжелое повреждение кишечника, несущего свищ (болезнь Крона, лучевая терапия и др.), рак фистулы, эпителизация свищевого хода.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать ;• хирургическим вмешательствам (рис. 19). При неполных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ, с наложением анастомоза). При тяжелом состоянии больного и выраженных гнойных изменениях брюшной стенки в зоне свища или свищей, операцию разбивают на два этапа: первый — выключение петли или петель, несущих свищи, путем наложения чнтероэнтероанастомоза; второй — резекция кишки со свищами.

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных неполных свищах используют внебрюшинные методы закрытия, при полных — внутри-брюшинные (рис. 20). При неполных несформировавшихся свищах толстой кишки, открывающихся в гнойную полость, показано вскрытие и дренирование гнойных затеков, активная аспирация раны, интенсивная терапия гнойной инфекции и расстройств гомеостаза, отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода.

— После резекции антрального отдела желудка у пациента сформировался наружный кишечный свищ, по которому отделяется 300 мл кишечного содержимого ежедневно. Какова дальнейшая тактика?

В этом случае срочное оперативное лечение не показано. Применение катетеров-отсосов или различных мешков в качестве аппаратов, собирающих выделяемое из свищевого хода содержимое кишечника, помогает предотвратить мацерацию кожи и дальнейшие осложнения.

— Что такое острая мезевтервальная непроходимость?

Ни одно хирургическое заболевание не дает столь высокой летальности, как данная патология. Острые нарушения мезен-териального кровообращения могут возникать в артериальном и венозном руслах. Выделяют окклюзионные (эмболии, тромбозы сосудов, заболевания аорты) и неокклюзионные (ангио-спазм, нарушения центральной гемодинамики) причины. По стадиям болезни различают ишемию (ишемия и геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе), инфаркт и перитонит. В стадии ишемии (обратимое состояние) возникают резкие боли, не снимающиеся наркотическими препаратами (длительность стадии до 6 часов). В стадии инфаркта (необратимая стадия) боли стихают, усиливается тошнота, рвота, появляется вздутие живота, прекращается кишечная перистальтика (длительность стадии 6—12 часов). В стадии перитонита (через 12— 24 часа от начала заболевания) состояние больных становится крайне тяжелым, увеличивается интоксикация. Летальность 100%.

Постановке диагноза помогают лабораторные исследования (необычно высокий лейкоцитоз), положительные симптомы Варламова и Мондора, “резиновый живот” при пальпации, рентгенологическое исследование — картина кишечной непроходимости. Решающей в диагностике является ангиография верхней брыжеечной артерии, которая недоступна большинству лечебных учреждений. Лапароскопия в этих случаях занимает ведущее положение. При неясной лапароскопической картине диагностике помогает хромолапароскопия — внутривенное введение индигокармина или синьки Эванса. Окрашивание сегмента кишечника сомнительной жизнеспособности в синий цвет говорит о сохранении в нем кровообращения.

Все больные подлежат хирургическому лечению. На ранних сроках хорошие результаты дает удаление тромба или эмбола (рис. 21), при поздних сроках показана резекция пораженного участка кишки, при тотальном поражении ограничиваются диагностической лапаротомией. Летальность в группе оперированных больных достигает 8% и более.

— Пациентка 65 лет с мерцательной аритмией поступила в приемный покой с жалобами на боли в животе, однократную рвоту и жидкий стул, газы не отходят. Живот умеренно вздут, диффузно болезненный, но раздражения брюшины нет. Ваш диагноз?

Триада — сердечная аритмия, сильная боль с молниеносным началом и жидкий стул — характерна для тромбоэмболии ме-зентериальной артерии. Показана срочная операция по восстановлению кровотока.

— Что такое “висцеральная ангина”?

Хронические нарушения висцерального кровообращения (висцеральная ангина) могут быть обусловлены экстра- и инт-равазальными причинами, вызывающими ишемию органов брюшной полости. Клинические проявления представлены триадой симптомов: приступообразные ангинозные боли в животе, развивающиеся после приема пищи на высоте пищеварения; дисфункция кишечника; прогрессирующее похудание. Боли обусловлены несоответствием уровня поступления кислорода метаболическим потребностям и усилением перистальтики кишечника в ответ на кислородное голодание. Диагностика основывается на данных аортографии или селективной ангиографии верхней брыжеечной артерии. Лечение — реконструктивная операция, направленная на восстановление нормального кровотока в пораженных сосудах и аорте. Успехи ангиохирур-гии позволили снизить летальность при этих операциях до 0.

— Опишите полипы и полипоз толстого кишечника.

Общепринятой теории этиологии полипов нет, распространена воспалительная теория и эмбриональная. Различают воспалительные полипы (ложные, возникающие в ответ на острое воспаление), гиперпластические (не имеют большого клинического значения), гамартомные (юношеские), аденоматозные (тубудярные, ворсинчатые, трубчато-ворсинчатые) — предра-ковое заболевание. Около 95% случаев колоректального рака возникает из полипов в сроки от 5 до 15 лет. Лечение полипов — эндоскопическое удаление. При распространенном полипозе показана резекция кишечника, объем которой определяется онкологическими требованиями.

— Какие существуют синдромы полипоза?

Диффузный семейный полипоз — аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аде-номатозных полипов в ободочной и прямой кишке. После 40 лет у 100% больных развивается рак. Лечение семейного поли-

поза хирургическое — субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза, проктоколэкто-мия, колэктомия с брюшно-анальной резекцией Прямой кишки.

Синдром Горднера — полипозу ободочной и прямой кишок (полипы могут встречаться при этом и в желудке, и в тонкой кишке) сопутствуют следующие симптомы: остеомы нижней челюсти и черепа, кисты, опухоли мягких тканей, десмоиды брюшной стенки, аномалии зубов, периампулярный рак и рак щитовидной железы. Лечение оперативное.

Синдром Пейтца—Егерса — гамартомный полипоз всего ЖКТ. Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами.

Синдром Тюрко — семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС. — Опишите дивертикулез толстой кишки.

Дивертикул — выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки. Дивертикулез встречается у 50% лиц старше 60 лет. Клиническая картина в основном обусловлена развитием осложнений — перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость, внутренние свищи. Традиционно ирригоско-пию считают наиболее ценным исследованием для диагностики дивертикулеза, как в остром, так и в холодном периоде заболевания. КТ более предпочтительный метод диагностики, применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. Эндоскопия оказывает неоценимую помощь в подтверждении диагноза, особенно при дифференциальной диагностике.

Лечение неосложненного дивертикулеза консервативное: диета, богатая клетчаткой, спазмолитические и противовоспалительные средства, регуляция стула. Показания к хирургическому лечению возникают при осложненном дивертикулезе. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления и перитонита: резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза (возможно с выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты), операция типа Гар-тмана.

— Молодую женщину беспокоят схваткообразные боли в левой подвздошной области, диарея с кровью, тенезмы. При колоноскошш: гиперемия слизистой, зернистость н кровоточивость при механическом воздействии. Какой диагноз наиболее вероятен?

У больной язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание, первоначально поражающее прямую и нисходящую ободочную кишку. Этиология неизвестна. Лечение обычно консервативное: сульфазалазин внутрь, лечебные микроклизмы, стероидные гормоны. Операция показана при подозрении на малигнизацию (по данным биопсии) — резекция прямой и нисходящей ободочной кишки с сохранением сфинктера.

— Опишите диагностику и лечение острого аппендицита.

Это самая частая патология органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Заболеваемость составляет 4— 5 человек на 1000 населения. До 20—50% больных хирургических стационаров составляют лица, страдающие этим заболеванием. Основная причина развития острого аппендицита — об-турация просвета червеобразного отростка каловыми камнями или инородными телами.

При классической клинической картине боли начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера) и постепенно в течение 1—12 часов смещаются в правую подвздошную область, появляется тошнота с однократной рвотой, задержка стула. Рвота, предшествующая появлению болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Локализация болей в животе в конечном счете зависит от локализации червеобразного отростка (обычная, тазовая, ретроцекальная). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания. Постановку диагноза облегчают характерные симптомы: Ровзин-га, Образцова, Воскресенского, Раздольского и др. (в литературе описано более 120 симптомов). В анализах крови отмечают умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Специальные методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароскопия) производят при сомнении в диагнозе.

В настоящее время применяют открытую и лапароскопичес-кую аппендэктомию. При открытой аппендэктомии применяют косой переменный доступ по Волковичу—Дьяконову, продольный — Ленандера, поперечный — Шпренгеля. Нижняя сре-

динная лапаротомия показана при распространенном перитоните или выраженных технических трудностях. Возможно ан-теградное и ретроградное удаление отростка, культя обрабатывается погружным или лигатурным способом.

— Какие способы позволяют расширить доступ Волковича—Дьяконова?

По Богуславскому — рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота.

По Богоявленскому — рассечение в медиальную сторону обоих листков влагалища правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела, сама мышца отводится медиально.

По Колесову — то же самое, но правая прямая мышца пересекается.

По Кристеди — создание дополнительного “окна” в мышцах выше или ниже предыдущего.

— Как завершить операцию при остром аппендиците?

Прежде всего проводят санацию брюшной полости и контролируют гемостаз. Тупфером высушивают перитонеальньш экссудат в подвздошной ямке, в правом боковом канале, в малом тазу. Эта манипуляция более эффективно и бережно выполняется при лапароскопической аппендэктомии. Дренажи необходимы во всех случаях, кроме операций при неосложненном аппендиците без выпота в брюшной полости. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: наличие серозного экссудата (устанавливают микроирригатор для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков); осложнение гнойным перитонитом; неуверенность в надежности гемо-стаза (тугая тампонада ложа отростка широким марлевым тампоном). При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим ее дренированием. При запущенном гнойно-фибринозном или каловом перитоните после санации операцию завершают лапаростомией (возможно вшивание “змейки”).

Некоторые хирурги для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений рекомендуют до операции введение антибиотиков широкого спектра действия. При неосложненных формах острого аппендицита антибиотики не вводят, при перфорации отростка показана антибиотикотерапия в течение 5—7 дней, при гнойном перитоните антибиотики вводят не менее 7-10 дне!.

— Какие осложнения возможны при остром аппендиците?

Аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит, септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

— Какие осложнения возможны после аппендэктомии?

Перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеоперационная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентерация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке, диагностические и технические ошибки, ошибки ведения послеоперационного периода.

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

I. Аномалии развития

III. Нарушения кровообращения (острые и хронические)

IV. Воспалительные заболевания

V. Непроходимость кишечника

VIII.Свищи

IX.Последствия хирургического лечения (синдром «короткой кишки»)

Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивер­тикулом, распространенность дивертикулеза — 1 %, поданным аутопсий, и 2 %, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множе­ственными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75 % больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3—5 мм до 4—5 см, они встречаются чаще у мужчин.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к фор­мированию тракционных дивертикулов.

Осложнения. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10 % больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают мас­сивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и ме­леной надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих обра­зований. Среди диагностических методов, которые помогут установить ис­точник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радио-нуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-тери свыше 0,5—2 мл/мин).

Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита, непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-тикулитом, а также кистозный пневматоз.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция поражен­ного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивер­тикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертику­лов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назо-энтеральный зонд.

Специфическим видом истинного дивертикула является МЕККЕЛЕВ ДИ­ВЕРТИКУЛ,встречающийся у 2—5 % людей (соотношение мужчин и жен­щин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоя­нии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обыч­но 3—5 см).

Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30 % больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной же­лезы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

Осложнения.

1) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки);

2) воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит);

3) кишеч­ная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита;

5) грыжа Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого)

Кровотеченияиз меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулитебольные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании на­ходят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брю­шины, как и при остром аппендиците.

Перфорация дивертикулавозникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При пер­форации развивается диффузный перитонит с характерной для него клини­ческой картиной.

При хроническом дивертикулитеспаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возник­нуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброз­ного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек­келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу присте­ночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается при паховых (50 %), пупочных (20 %), бедренных (20 %) и послеоперацион­ных грыжах (10 %).В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейомиома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачествен­ные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтерография. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основ­ным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

Болезнь Крона

Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются «ре­гиональный», «стенозирующий», «сегментарный» энтерит (колит), «терми­нальный илеит».

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона окончательно не выяс­нена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопато­генетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических факторов указывают на следующие:

а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

б) аллергический (пищевая аллергия на молочный белок, гидратированные жиры, вкусовые добавки, дисахариды);

в) курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза);

г) генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому, объясняет слу­чаи заболевания у родственников первой степени родства, характеризую­щиеся идентичной локализацией и вариантом клинического течения болезни).

1) связь с определенными HLA-антигенами (в России установлена поло­жительная ассоциация с антигенами A3 и В14, а также отрицательная ассо­циация с антигеном Aw 19);

2) лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона считают эпителиоидную гранулему, поражающую все слои стенки кишки);

3) наличие противотканевых антител (обнаружены противотолстокишечные аутоантитела у 60—75 % больных, значительно реже у них находят ANCA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела);

4) системность патологического процесса (кроме пищеварительной труб­ки обнаруживают внекишечные поражения — полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит и др.);

5) эффективность при лечении кортикостероидами и иммуносупрессорами.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

Заболевания тонкого и толстого кишечника. Учебное пособие

ПОСОБИЕ по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета.



Заболевания тонкой кишки

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

  1. Аномалии развития
  2. Дивертикулы
  3. Нарушения кровообращения (острые и хронические)
  4. Воспалительные заболевания
  5. Непроходимость кишечника

9. Последствия хирургического лечения (синдром «короткой кишки»)

ДИВЕРТИКУЛЫ —

мешковидное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта. Дивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев кишки; они расположены на противобрыжеечном крае кишки) и приобретенными. Приобретенные дивертикулы возникают за счет воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях; могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой) и тракционными (воспалительный перипроцесс втягивает стенку органа).

Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развивается воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция пораженного участка тонкой кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивертикулах возможна дивертикулэктомия.

Меккелев дивертикул представляет собой остаток желточного протока. Частота 2-3%. Располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60- 100 см от илеоцекального угла. Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия.

Симптомы. Неосложненный дивертикул протекает бессимптомно. Иногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого является изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка. Возникающий дивертикулит может симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационная диагностика практически невозможна. Поэтому в случае несоответствия клинической картины острого аппендицита обнаруженным в момент аппендэктомии изменениям червеобразного отростка необходима ревизия примерно 1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.

Лечение оперативное — иссечение дивертикула с ушиванием стенки кишки.

При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. Объективно – напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации развивается диффузный перитонит с характерной для него клинической картиной.

При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возникнуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг облитерированного остатка желточного протока. Ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре) чаще протекает по типу пристеночного.

Сосудистые нарушения тонкой и толстой кишки

Механизмы мезентериальной ишемии

1) окклюзивные: эмболии (фибрилляция предсердий, клапанный порок сердца); артериальные тромбы (атеросклероз); венозные тромбы (травма, новообразование, инфекция, цирроз печени, оральные контрацептивы, недостаточность антитромбина III, дефицит протеина S или С, антикоагулянтные нарушения при СКВ, идиопатическая); васкулит (СКВ, полиартериит, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна — Геноха); 2) не окклюзивные: артериальная гипотензия, аритмия, прием дигиталиса).

Острая мезентериальная ишемия

Боль в пупочной области не усиливается при пальпации. Характерны тошнота, рвота, вздутие живота, кровотечение из ЖКТ, нарушение функций кишечника. Рентгенограмма брюшной полости выявляет растяжение кишечника, уровни жидкости, признак «большого пальца» (субмукозный отек), но в ранней стадии заболевания эти признаки могут отсутствовать. Развивается инфаркт кишечника, требующий резекции. Рекомендуется артериография чревной и брыжеечной артерий в ранней стадии. Внутриартериально вводят вазодилататоры (папаверин) для купирования вазоконстрикции. Лапаротомия показана для восстановления кишечного кровотока, нарушенного при эмболии или тромбозе, или резекции некротизированной кишки. Применение антикоагулянтов в послеоперационный период показано при мезентериальном венозном тромбозе и спорно при артериальной окклюзии.

Хроническая мезентериальная недостаточность

«Брюшная жаба» — тупая, спастического характера боль в околопупочной области, возникающая через 15-30 мин после еды и длящаяся несколько часов; характерно похудание. Диагноз устанавливают с помощью мезентериальной артериографии для определения возможности шунтирования посредством трансплантата.

Болезнь Крона

Относят к группе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Хроническое воспаление и изъязвления при данном заболевании наиболее часто проявляется в терминальном отрезке тонкого кишечника, однако могут поражаться все части пищеварительного тракта: от полости рта до прямой кишки.

Вероятные этиологические факторы:

1.инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

У пациентов с болезнью Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1, 2, 6 и 8, интерферона и TNF.

Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью, либо болями в животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Поражение кишечника при болезни Крона является сегментарным — пораженные участки чередуются с непораженными. Наиболее ранним поражением является появление маленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольные язвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели. В результате последующего фиброза развивается значительное сужение просвета кишечника. Продольные щели пересекают отечные поля слизистой, которая имеет вид «булыжной мостовой». Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии, иногда в них наблюдается формирование гранулем.

— изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит);

— сочетанные (илеоколит и т.д.)

2. По клиническому течению:

— с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического);

— сегментарные стриктуры кишки;

— свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние)

3. Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.

4. Внекишечные проявления:

— связанные с илеоколитом ( периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узлватая эритема, гангренозная пиодермия, увеит…)

— связанные с нарушением кишечного пищеварения ( мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз)

— неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва).

Клинические проявления зависят от локализации патологического процесса, фазы активности, осложнений и внекишечных проявлений. Четыре основных симптома: лихорадка, диарея, боль в животе, прогрессирующее похудание.

При остром терминальном илеите – интенсивная боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота, возможна рвота, лихорадка, выраженная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, здесь же выявляют симптомы раздражения брюшины.

При хроническом илеите (еюните) — интенсивная схваткообразная боль в околопупочной области или в гипогастрии, возникающая через 2-4ч после еды, обильный дневной стул, диарея. Характерны стойкая лихорадка, анорексия, общая слабость.

Для толстокишечной локализации характерны частый (до 10-12 раз в сутки) кашицеобразный стул с примесью крови, императивные позывы на дефекацию ночью и в утренние часы; боль в гипогастрии или боковых отделах.

К обязательным исследованиям относят рентгенологическое исследование (симптомы «струны», «брусчатки», отсутствие гаустр при ирригоскопии), эндоскопическое с биопсией очагов поражения.

По данным УЗИ, косвенным признаком болезни Крона является сегментарное утолщение стенки полого органа до 8-10 мм.

Лабораторные признаки: лейкоцитоз, анемия, гипопротеинэмия, гипоальбуминемия, высокий С-реактивный белок, увеличение СОЭ и количества тромбоцитов.

Лечение. Диета. Медикаментозная терапия:

— симптоматическая терапия боли, диареи, анемии;

-противовоспалительная терапия салицилатами, трихополом, ципрофлоксацином.

— иммунодепрессанты: преднизолон, гидрокортизон, азатиоприн, циклоспорин

Чаще всего показанием к операции служит неэффективность медикаментозной терапии, появление внекишечных проявлений заболевания, полная или частичная кишечная непроходимость, другие осложнения. На фоне хронического воспаления целесообразно проводить радикальную резекцию участка тонкой (или толстой) кишки, несущей область поражения, отступя 30-50 см от ее видимой границы с обязательным удалением региональных лимфоузлов и интраоперационным исследованием краев макропрепарата. При распространенном процессе в толстой кишке выполняют колэктомию и даже проктоколэктомию с созданием «мешка» — резервуара из подвздошной кишки. Возможен лапароскопический доступ.

Хирургическая тактика при осложненных формах инфекционных и

паразитарных заболеваний

Брюшной тиф. У 2-3% больных возможно кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки с развитием перитонита.

Основной причиной кишечного кровотечения является образование язв стенки дистального отдела тонкой кишки с нарушением целостности расположенных здесь кровеносных сосудов. Чаще кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни, когда наступает отторжение некротизированных лимфоидных образований кишечника. Интенсивность клинических проявлений кишечного кровотечения при брюшном тифе (развитие коллапса, критическое снижение температуры, тахикардия, бледность кожных покровов, появление мелены) зависят от массивности кровотечения. Показана консервативная гемостатическая терапия, при её неэффективности – оперативное лечение.

Брюшнотифозный перитонит в результате перфорации язв тонкой кишки возможен на 2-й – 4-й неделе болезни и отличается своебразием – не всегда начинается остро с «кинжальной боли», вначале могут отсутствовать убедительные симптомы раздражения брюшины, не характерна такая классическая картина, как нитевидный пульс, рвота, маска Гиппократа. Показана срочная лапаротомия, ушивание прободных язв, лечение перитонита.

Течение острой дизентерии может осложниться развитием кишечного кровотечения, перфорацией стенки кишки, развитием перитонита. Показано экстренное оперативное вмешательство.

Заболевания толстой кишки

КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ — распространенное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными осложнениями.

Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсикоаллергическими и банальными инфекционными поражениями.

Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приводят к выраженной интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септико-пиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций язв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.

Симптомы, течение разнообразны. Вначале обычно появляется жидкий стул с примесью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20-30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных исследований. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.

Различают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и постоянную (торпидную) формы течения заболевания; по тяжести – тяжелую, средней тяжести и легкую формы. Молниеносная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация). Острую, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференцируют по тяжести проявлений, они могут сопровождаться разнообразными местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.

Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают при ректороманоскопии или колоноскопии (производят с большой осторожностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения сосудистого рисунка и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с наличием слизи и гноя в просвете.

Лечение только в стационаре. Оно должно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекомендуются постельный режим, высококалорийная механически и химически щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии — переливание эритроцитной массы. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4-8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/сут в течение 3-7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация) и при неэффективности комплексного консервативного лечения. Основная цель оперативного лечения – удаление пораженного участка толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия.

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулы могут быть истинными и ложными. Истинные дивертикулы представляют собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, являются врожденными. При ложных через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы являются приобретенными. Причины их появления: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в стенке кишки; возраст, гиподинамия, механический фактор.

Возникновение дивертикулов связывают с длительным повышением сегментарного давления в дистальных отделах ободочной кишки в результате регуляторных нарушений моторной функции на фоне чаще всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки.

3.Дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколитические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

Дивертикулез может долго не иметь клинических проявлений или протекать под видом колита (неустойчивый стул, боль по ходу левой половины толстой кишки); возможно сильное кровотечение. При остром дивертикулите наблюдаются резкая боль, перитонеальные явления, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизурия (вовлечение мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мочевого пузыря).

Диагноз устанавливают обычно при ирригоскопии, а также при коло-носкопии. Чаще всего дивертикулезом поражается сигмовидная кишка. Острый дивертикулит и перфорации дивертикулов распознают предположительно по локализации боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита.

Лечение преимущественно консервативное и направлено на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой кишки. Больные с острым дивертикулитом подлежат госпитализации, назначают антибиотики, инфузионную терапию. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативной терапии. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Полипы и полипоз толстого кишечника

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, склонны к малигнизации. Полипы обычно неврожденное заболевание. Они значительно различаются размерами, формой, числом и строением.

I группа. Полипы (одиночные, групповые):

    • железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапиломы)
    • гиперпластические (милиарные)
    • кистозно-гранулирующие (ювенильные)
    • фиброзные полипы анального канала

    II группа. Диффузный полипоз
    истинный (семейный диффузный полипоз)

    Железистые и железисто-ворсинчатые полипы (аденомы и аденопапилломы) . В зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия выделяют три основные группы новообразований: железистые аденомы, железисто-ворсинчатые аденомы и ворсинчатые аденомы. Около 5% железистых полипов являются малигнизированными.

    Гиперпластические полипы являются новообразованиями небольших размеров, локализуются чаще в дистальных отделах толстой кишки, не малигнизируются.

    Этиология:

  • Простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна.
  • Изменение в мышечном слое кишки (в субэпителиальных структурах). Периваскулярная инфильтрация из-за скопления лимфоцитов может в конечном счете нарушить целостность мышечного слоя кишки.
  • Воспалительный процесс, типа язвенного колита.

    Кистозно-гранулирующие (ювенильные) могут достигать 2 см. Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития. Их синонимы — врожденные, ретенционные полипы, ювенильные аденомы. Ювенильные полипы не малигнизируются. Они проявляются преимущественно появлением примеси крови в каловых массах.

    Фиброзные полипы -это разрастания соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.

    Неэпителиальные полиповидные новообразования . Разнообразие подслизистых новообразований включает: карциноидные опухоли, лимфоидные полипы, липомы, метастатические поражения, кистозный пневматоз кишечника.

    Ворсинчатые опухоли толстой кишки

    Ворсинчатые опухоли толстой кишки являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.

    Ворсинчатая опухоль – это новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным её элементом является ворсина — удлиненное сосудисто-соединительнотканное образование покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между собой ворсинки образуют дольки, что и придает характерный вид новообразованию.

    По виду выделяют узловую и стелющуюся («ковровую») форму опухоли. Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется наличием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием. Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла, распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая ее на значительном расстоянии. По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:

    бахромчатые — с выраженными ворсинами на поверхности ;

    дольчатые — с отчетливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду «цветную капусту».

    Диффузный полипоз

    Семейный диффузный полипоз

    Семейные полипозные синдромы. Имеется множество полипозных наследственных синдромов: Семейный аденоматозный полипоз, синдром Гаднера (Gardner’s syndrome), синдром Туркота (Turcot’s syndrome). У больных с семейным аденоматозным полипозом высока вероятность развития рака, и они подлежат хирургическому лечению сразу после установления этого диагноза. Адекватной операцией является полное удаление толстой кишки (колпроктэктомия) с формированием на передней брюшной стенке кишечного свища (илеостомия), но качество жизни пациентов с илеостомой снижено. При возможности, операции с сохранением анального сфинктера (субтотальная резекция ободочной кишки с илеоректальным анастомозом или субтотальная резекция толстой кишки с мукозэктомией прямой кишки и илеоректальным анастомозом) является более предпочтительной альтернативой. Больные, оперированные с сохранением анального сфинктера, нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении. В оставшейся слизистой оболочке прямой кишки вновь могут образовываться опухоли. Синдром Кронкайта – Канада — это ненаследственный гамартомный полипоз, для которого характерны: диффузный полипоз, дистрофия ногтей, алопеция, кожная гиперпигментация, понос, потеря в весе, боль в животе, истощение. Он сопровождается синдромом мальабсорбции. Наследственные гамартомные полипозы включают: нейрофиброматоз, синдром Пейтца – Егерса (выраженная пигментация по краю губ в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта), ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом, в отличие от диффузного семейного полипоза, симптомы заболевания появляются уже в детстве, часто имеются кровотечения и острая кишечная непроходимость, что вынуждает выполнять резекции кишечника.

    Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения толстой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту

    Методы лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки

    Хирургическое лечение является методом выбора в лечении новообразований толстой кишки. В лечении доброкачественных новообразований толстой кишки наибольшее распространение получили различные виды электрохирургических вмешательств с использованием эндоскопической техники. В тех случаях, когда новообразование размерами не превышает 2-3 см и имеет хорошо выраженное основание, широко применяется электроэксцизия при помощи эндоскопической петли.

    Выполняемые при новообразованиях толстой кишки операции можно разделить слудующие группы:

    • Электроэксцизия полипа через эндоскоп
    • Трансанальное иссечение полипа
    • Задняя проктотомия

    II. Резекции кишки с полипом:

  • Операции по онкологическим принципам
  • Экономные резекции кишки с полипом

Диффузный полипоз — наследственное заболевание, полипы имеют тенденцию перерождаться. Синдром Кронкайта – Канада — это ненаследственный гамартомный полипоз, для которого характерны: диффузный полипоз, дистрофия ногтей, алопеция, кожная гиперпигментация, понос, потеря в весе, боль в животе, истощение. Он сопровождается синдромом мальабсорбции. Наследственные гамартомные полипозы включают: нейрофиброматоз, синдром Пейтца – Егерса (выраженная пигментация по краю губ в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта), ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом, в отличие от диффузного семейного полипоза, симптомы заболевания появляются уже в детстве, часто имеются кровотечения и острая кишечная непроходимость, что вынуждает выполнять резекции кишечника.

Диффузный полипоз Пейтц-Егерса (гамартомный полипоз) наиболее злокачественная форма.

а. Милиарная стадия диффузного полипоза: полипы во всех отделах толстой кишки, тонус кишки повышен, слизистая разрыхленная, матовая, со смазанным сосудистым рисунком. Множественные.

б. Аденоматозная стадия диффузного полипоза:

увеличение размеров и количества полипов по направлению к анусу. Полипы на ножках, 2—3 см с единичными ворсинками,

в. Аденопапилломатозная стадия диффузного полипоза, часто перерождение в рак.

Пороки положения кишки

Незавершенный поворот кишечника — аномальное положение и фиксация кишечника в брюшной полости. Обычно вовлечена вся тонкая кишка от ампулы Фатера до проксимальных двух третей поперечноободочной кишки. Мальротация может возникать изолированно, либо в связи с другими мальформациями (диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис). Наблюдаются различные варианты фиксации слепой кишки. Наиболее типична фиксация в правом верхнем квадранте фиброзными тяжами Ледда, проходящими поверх нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При этом слепая кишка не фиксируется в правом нижнем квадранте брюшной полости, а верхняя брыжеечная артерия не проходит по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Тонкая кишка не фиксируется связкой Трейтца, поддержку осуществляет только верхняя брыжеечная артерия. Последствия мальротации серьезны, заворот средней кишки самое опасное осложнение. Ранняя диагностика важна для предотвращения заворота и некроза кишечника. Патогномоничен рентгенологический симптом двойного газового пузыря: в прямой проекции видны газовые пузыри желудка и двенадцатиперстной кишки с отсутствием газа в других отделах кишечника.
Немедленное хирургическое лечение обязательно при подозрении на мальротацию, так как у 50% больных с обструктивной тяжами мальротацией обнаруживают заворот. При простой мальротации выполняют операцию Ледда: кишечник освобождают от фиброзных тяжей и фиксируют слепую кишку в верхнем левом квадранте, двенадцатиперстную кишку — в правых латеральных отделах брюшной полости. Такое расположение органов предотвращает обструкцию или ишемию кишечника. При мальротации с заворотом и небольшим размером некроза резецируют некротизированный участок кишки и проводят фиксацию кишечника по Ледду. Если жизнеспособность большого участка кишечника вызывает сомнение, выполняют отсроченную резекцию. На первом этапе заворот ликвидируют и ушивают брюшную полость. Через 24 часа при релапаротомии можно достоверно оценить размеры некротизированной зоны.

Этиология и патогенез. В развитии долихомегаколона имеют значение как врожденные, так и приобретенные факторы. К врожденным относятся: чрезмерный рост кишки в эмбриональный период, врожденное механическое препятствие (перегибы и сужения кишки), слишком большое развитие поперечной складки, недостаточное развитие кишечной мускулатуры и эластических элементов кишечной стенки, дефицит узлов парасимпатического нервного сплетения; к приобретенным -воспалительные перитонеальные спайки и сращения, рубцовое сужение, тяжи и перегибы после воспаления и травмы, спастическое состояние мускулатуры и атония кишечника, питание преимущественно растительной пищей. Чаще отмечается сочетание врожденных и приобретенных факторов.

Клиническая картина. Выделяются 3 основные клинические формы долихомегаколона: 1) латентная, или бессимптомная, когда болезнь обнаруживается случайно; 2) замаскированная, при которой наряду с патологическими изменениями толстой кишки имеются холецистит, язвенная болезнь и др.; 3) типичная с выраженными клиническими проявлениями -упорными запорами вплоть до симптомов кишечной непроходимости, развивающимися с детства, эпизодическими поносами, вздутием и чувством распирания живота, пальпаторно определяемыми каловыми массами в толстой кишке.

Диагноз основывается на выявлении типичных признаков — упорных запоров, вздутия и увеличения живота. Существенное значение имеет рентгенологическое исследование, выявляющее значительное расширение всей толстой кишки или чаще сигмовидной, удлинение последней с образованием дополнительных петель («двустволка»).

Лечение. Консервативная терапия заключается в нормализации опорожнения кишечника: массаж живота, ЛФК, очистительные клизмы, легкие послабляющие (вазелиновое, оливковое, персиковое масло); устранении осложнений и применении общеукрепляющих средств (АТФ, 1 % раствор — 1 мл внутримышечно). В случае развития колита, спаечного процесса назначаются спазмолитики (папаверин по 0,04-0,08 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04-0,08 г 3 раза в день, никошпан по 1 табл. 3 раза в день после еды, платифиллин по 0,003-0,005 г 3 раза в день), адсорбенты (активированный уголь по 1-2-3 табл. 3-4 раза в день, трисиликат магния по 0,5-1 г 2-3 раза в день). При отсутствии эффекта от консервативного лечения, развитии тяжелых осложнений, особенно при непроходимости, показано оперативное лечение.

Хронический колостаз

Запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 100г) кала повышенной твердости.

Время прохождения принятой пищи от полости рта до анального отверстия у здоровых людей редко доходит до 60 часов, и, в среднем, составляет 24-48 часа. У больных с хроническими (в большинстве своем привычными) запорами эта период может длиться 60 часов и более, иногда более 120 часов (5-ти суток).

Механизмы и причины развития запора

Существует два основных механизма развития хронических запоров — дискинезия толстой кишки и нарушение акта дефекации (дисхезия). В первом случае запор развивается из-за расстройства координации кишечных сокращений и/или нарушения тонуса кишечной стенки при нарушениях нервной регуляции толстой кишки, дисгормональных расстройствах. Второй механизм – снижение чувствительности нервных окончаний прямой кишки и мышц тазового дна при частом психогенном подавление акта дефекации или гипертонусе анального сфинктера.

1. Первичный запор (при заболеваниях кишечника)

а. Функциональный запор (или привычный):

  1. ректальный запор (дисхезия) — резкое ослабление или исчезновение рефлекса дефекации;
  2. кологенный запор — замедление кишечного пассажа химуса как проявление дискинетических нарушений при синдроме раздраженной кишки.

б. Органический запор. Развивается при структурных поражениях кишечника:

  1. колитах;
  2. дисбактериозе кишечника;
  3. трещине заднего прохода, геморрое, криптите, папиллите;
  4. рубцовых изменениях толстой кишки;
  5. опущении промежности и выпадении слизистой оболочки прямой кишки:
  6. раке и доброкачественных опухолях кишечника;
  7. удлиненной толстой кишке;
  8. идиопатическом мегаколоне и других заболеваниях

2. Вторичный запор (вызван
внекишечными причинами)

а) рефлекторный (при язвенной болезни, холецистите, нефролитиазе, гинекологических заболеваниях и т. д.)

б) при заболеваниях эндокринной (микседема, сахарный диабет и др.) и нервной системы (заболевания спинного мозга, паркинсонизм и др.).

в) метаболический и токсический (порфирии, отравление свинцом, холинолитики, ганглиоблокаторы, препараты железа, мочегонные, седативные и др. лекарства)

г) мышечный запор вызван состояниями, приводящими к поражению мышц (диафрагмы, брюшной стенки, ануса), участвующих в пассаже каловых масс и акте дефекации: миопатии, склеродермия, эмфизема легких и другие болезни,

Симптомы запора

При запорах, сопровождающихся ослаблением моторики толстой кишки и/или её расширением, каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные; часто вначале отходит более плотная порция кала (своеобразная каловая пробка), большего, чем в норме, диаметра, за которой следуют более мягкие, полуоформленные каловые массы. Опорожнение кишечника болезненно, осуществляется с большим трудом. Из-за надрывов слизистой оболочки заднего прохода на поверхности каловых масс могут появиться прожилки алой крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала (в виде отдельных плотных комочков). Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, коликообразными болями в животе. Диагностические критерии функционального запора
При функциональной обструкции:

  • ощущение неполного опорожнения прямой кишки
  • чувство препятствия при потугах
  • сильные потуги, несмотря на позывы к дефекации и мягкий стул
  • ручное вправление вышедшей прямой кишки для опорожнения
  • пальцевое удаление каловых масс

При атоническом запоре:

  • отсутствие желания сходить в туалет (отсутствие позыва)
  • вздутый живот, чувство полноты
  • длительное течение
  • наличие эндокринологического, неврологического или другого сопутствующего заболевания
  • употребление лекарств вызывающих запор или хронические интоксикации

Диагностика

Обязательными диагностическими манипуляциями является пальцевое обследование прямой кишки; проктоскопия в покое, при пощипывании и под давлением; колоноскопия (необходима для исключения органического заболевания толстой кишки – колит, опухоль, для диагностики хронического запора не имеет значения); определение давления в прямой кишке и функции мышц тазового дна (манометрия и электромиография) рентгенконтрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария. Кроме того, применяется рентгенологическое исследование для определения времени прохождения пищевой массы по кишечнику

Лечение

Необходимо увеличить в рационе содержание балластных веществ и ввести продукты, стимулирующие двигательную активность толстого кишечника. При спастических запорах и при запорах обусловленных заболеваниями ануса и прямой кишки (геморрой, трещины и т.п.) диета должна быть более щадящей. Лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жиров, постепенно добавляя в пищу овощи в отварном виде, а затем и сырые

Слабительные средства подразделяются на отдельные группы в зависимости от механизма их действия:

    средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (отруби, семена, синтетические вещества). К препаратам этой группы относится мукофальк.

Осмотические слабительные — вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. (форлакс)

Слабо абсорбируемые ди- и олигосахара (лактулоза)
слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны,

Препараты, размягчающие фекалии (докузат натрия, жидкий парафин) в связи с наличием выраженных побочных эффектов в настоящее время не рекомендуются для широкого применения.

Одновременно, для улучшения работы желудочно-кишечного тракта проводится лечение дисбактериоза. При спастических состояниях назначают спазмолитики.

В настоящее время широкое применение получили эндоскопические и лапароскопические методики оперативных вмешательств при заболеваниях тонного и толстого кишечника.

На основании полученных теоретических знаний студенты проводят курацию больных, включающую:

— субъективное и объективное обследование;

-интерпретацию полученных объективных, лабораторных, ультразвуковых, инструментальных данных;

-проведение дифференциальной диагностики со сходными по клиническим проявлениям заболеваниям;

-назначение консервативного либо оперативного лечения.

Синдром раздраженной толстой кишки

Нарушение моторики, характеризующееся изменением функций кишечника, болью в области живота и отсутствием определяемого органического заболевания. Самое частое заболевание ЖКТ в клинической практике. Клинические проявления:

1) спастическое состояние толстой кишки (хроническая боль в животе и запор),

2) чередование запора и диареи и 3) хроническая безболевая диарея.

Патофизиология

Возможно, гетерогенная группа нарушений. Отмечают расстройства перистальтики толстой кишки в покое и ответ на стресс, холинергические средства, холецистокинин; нарушение перистальтики тонкой кишки; повышение висцерального восприятия (снижение болевого порога в ответ на растяжение кишки) и нарушение наружной иннервации кишки. При обследовании больных с синдромом раздраженной кишки выявляется повышенная частота психических расстройств, депрессии, истерии и навязчивокомпульсивные черты. В ряде случаев отмечаются специфическая непереносимость пищи и мальабсорбция желчных кислот, зависящие от функции терминального отдела подвздошной кишки.

Клинические проявления

Заболевание часто начинается в возрасте около 30 лет; отношение между больными женщинами и мужчинами равно 2:1. Значимые симптомы: вздутие живота, облегчение боли в животе при перистальтике кишечника, болезненная дефекация, ослабленный стул, сопровождающийся болью, слизь в кале и чувство неполного опорожнения кишечника. Одновременно отмечают тестообразный кал, кал в виде ленты, слизь в кале (без крови), изжогу, метеоризм, боль в области спины, слабость, головокружение, сердцебиение, частое мочеиспускание.

Диагностика

Большое значение имеет анамнез. Ректороманоскопию и ирригоскопию проводят для исключения НЯК или злокачественной опухоли; дифференциальную диагностику проводят с лямблиозом, недостаточностью кишечной лактазы и тиреотоксикозом.

Включает успокаивающее и поддерживающее отношение врача к больному, исключение стресса или способствующих факторов, диетические добавки; устранение диареи с помощью лоперамида (2 капсулы внутрь каждое утро, затем одну после каждого неоформленного стула, до 8 в день, затем подбирают дозу), дифеноксилата (ломотил — до 2 внутрь 4 раза в день) или холестирамина (1 пакет, смешать с водой, per os, 4 раза в день); купирование боли, применяя антихолинергические средства. Гипнотерапия.

Смотрите еще:

  • У ребенка на узи большой живот Большой живот-крупный плод? Девочки, у меня сейчас большой живот И не просто потому что я беременна да еще и на 9м месяце, но я сравниваю себя с другими на моем сроке – и не совсем […]
  • Жкт брюшной полости Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Инородные тела желудочно-кишечного тракта и брюшной полости Автореферат диссертации по медицине на тему Инородные тела […]
  • Кишка в волгограде Кишка в волгограде Пpoдаем cвиную, гoвяжью и баpанью череву (кишку) для пpиготoвлениe дoмaшниx соcиcoк, купaт, кpaкoвской и многиx других вкуснoстeй на природе и в домашних уcлoвия.Кишка […]
  • Лечение желудка семенами льна рецепты Как заваривать семена льна для лечения. Рецепты от многих болезней Семена льна — это прекрасное средство не только для лечения различных заболеваний, но и для их профилактики. В составе […]
  • Паланик кишки википедия Чак Паланик Palahniuk's books traffic in the half-baked nihilism of a stoned high school student who has just discovered Nietzsche and Nine-Inch Nails. Чак Паланик (англ. Chuck Palahniuk […]
  • Акупунктура при язве желудка Акупунктура и иглоукалывание аппаратом "Эледиа" Категории раздела Лечение Язва желудка и двенадцатиперстной кишки методом электроакупунктуры с помощью прибора "Эледиа" Перечень […]