Хирургическое лечение грыжи живота

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Хирургическое лечение грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств

На правах рукописи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом мало-инвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Сергей Михайлович

Малахов Сергей Федорович Плотников Юрий Владимирович

Ведущая организация — ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «8» апреля 2010 г. в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки являются чрезвычайно распространенным хирургическим заболеванием. Каждый 3-5 житель Земли является потенциальным грыженосителем (Жебровский В.В., 2002; Stoppa R. et al., 1986). Операции по поводу грыж составляют практически четвертую часть от всех хирургических вмешательств (Славин Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., 2005). В мире ежегодно выполняется более 20 млн. герниопластик (Amid Р.К., 1998). Операции по поводу грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств (Мариев А.И. и др., 2003; Rutkow I.M., 2003). Больные с вентральными грыжами составляют 18-25% от общего числа больных хирургических стационаров (Тимошин А.Д. и др., 2004). Грыжи белой линии живота (ГБЛЖ) составляют 11% от общего числа встречающихся брюшных грыж (Бакулев А.Н., 1954). Частота возникновения рецидивов грыж белой линии по данным различных авторов составляет 20-40% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Schumpelick V. et al., 1996; Kux U., 1997). Неоднократные повторные операции по поводу рецидивов грыж ивалидизируют пациентов, представляя серьезную социально-экономическую проблему. На сегодняшний день существует более 300 способов устранения грыж, в том числе с использованием сетчатых эндопротезов (Мариев А.И., Ушаков Н.Д., 1998). Поэтому проблема лечения вентральных грыж заключается не столько в разработке новых способов оперативного лечения, сколько в сложности выбора существующих методов операций в каждом конкретном клиническом случае.

Главным предрасполагающим фактором образования грыжи живота является снижение прочности соединительной ткани брюшной стенки. Появление, прогрессирование и длительное грыженосительство усугубляет дистрофические изменения тканей брюшной стенки (Белоконев В.И. и др., 2000; Пушкин С.Ю. и др., 2002). Эти изменения были подтверждены на основании гистохимических исследований кожи, мышц, апоневроза и поперечной фасции, многие хирурги стали приходить к заключению, что в происхождении

грыж важную роль играют патологические изменения соединительной ткани, в частности нарушение структуры коллагена (Белоконев В.И. и др., 2005; Загиров У.З., 1995, Тимошин А.Д. и др., 2003). Однако результаты гистохимических исследований не позволяют судить о механической прочности соединительной ткани.

Научным направлением, позволяющим изучать прочность биологических тканей, является биомеханика. Биомеханика биологических материалов и систем изучает особенности строения, деформационные и прочностные свойства, а также разрушение различных тканей. Биологические конструкции имеют сложную структуру и форму. Их механические свойства зависят от индивидуальных особенностей организма, возраста, функционального состояния, внешних факторов и в значительной степени определяются напряженно-деформированным состоянием, так как биологическая система адаптируется к внешним воздействиям. Важной задачей биомеханики является приложение инженерных методов исследования к решению различных проблем медицины (Бегун П.И., Шукейло Ю.А., 2000).

Одним из первых хирургов, изменившим угол зрения в изучении патогенеза образования ГБЛЖ, от сугубо анатомической точки зрения до анато-мо-механического представления функционирования передней брюшной стенки, был проф. Н.И. Напалков. Он придал значение механическим воздействиям, которые осуществляют мышцы брюшной стенки по отношению к ее различным апоневрозам и в частности к апоневрозу белой линии. Анатомо-механический взгляд на проблему лечения ГБЛЖ привел автора к заключению о том, что большинство из предложенных способов оперативного лечения грыж являются нерациональными.

Однако это направление большого распространения не получило, так как основы биомеханики не были еще разработаны. Биомеханические исследования живых тканей требуют достаточно тонкого, сложного и дорогостоящего оборудования, а результаты работ трудны для понимания как биомехаников, так как необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности тканей, так и хирургов, плохо разбирающихся в тонкостях физики.

Представленные данные свидетельствуют об актуальности исследований механической прочности структур передней брюшной стенки, что дает возможность прогнозировать результат гернопластики и дифференцировано подходить к лечению больных с грыжами белой линии живота.

Цель исследования — разработать алгоритм выбора способа гернио-пластики на основании биомеханических исследований для улучшения результатов лечения больных с грыжами белой линии живота.

1. Разработать стенд и методы проведения исследований биомеханических свойств ткани белой линии живота.

2. Разработать метод для выполнения компьютерного моделирования передней брюшной стенки на основе биомеханических свойств.

3. Провести анализ результатов лечения грыж белой линии живота на основании компьютерного моделирования.

4. Разработать способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота, уменьшающий травматичность операций и улучшающий ее косметичность.

5. Выделить оптимальные способы операций для устранения грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств.

Личный вклад автора.

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено комплексное обследование больных, проанализирована медицинская документация. Самостоятельно выполнены операции по устранению грыж белой линии живота, изучены биомеханические свойства ткани белой линии живота (70%). Прослежены результаты лечения оперированных больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Проведен статистический анализ и обработка полученных данных. Разработан метод, позволяющий выполнять компьютерное моделирование пе-

редней брюшной стенки. Доля участия автора в сборе информации составила более 80%, в анализе и обобщении результатов — 100%.

Впервые разработан стенд и методы, позволяющие проводить исследования биомеханических свойств ткани передней брюшной стенки. Впервые выполнено компьютерное моделирование передней брюшной стенки в норме и при наличии в ней грыжевых дефектов, различных способов герниопласти-ки. На основании полученных данных биомеханического моделирования выявлена «зона риска» передней брюшной стенки и выделены наиболее оптимальные способы устранения ГБЛЖ.

Представленные в работе данные дают возможность общим хирургам производить индивидуальный обоснованный выбор герниопластики для каждого больного с ГБЛЖ. Использование оптимизированного доступа при устранении ГБЛЖ позволяет снижать травматичность операции, уменьшать болевой синдром и послеоперационные осложнения, что способствует ранней физической и социальной реабилитации больных, сокращая койко-день. Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Хирургическое лечение грыж белой линии живота в зависимости от ее биомеханических свойств», утвержденные научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова (2010г).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные стенд и методы позволяют изучать биомеханические свойства передней брюшной стенки у пациентов с грыжами белой линии живота.

2. Разработанный метод позволил выполнить компьютерное моделирование передней брюшной стенки у пациентов с дефектами белой линии и при их отсутствии в зависимости от ее биомеханических свойств.

3. Анализ результатов лечения пациентов с грыжей белой линии живота в зависимости от биомеханических свойств и построенных компьютерных моделей подтвердил большую механическую прочность операций с использованием аллопластического материала, в сравнение со способами, где устранение грыж осуществлялось местными тканями.

4. Разработанный способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота позволяет уменьшить травматичность операций.

5. Изученные биомеханические свойства белой линии живота позволили выделить оптимальные операции для устранения ее грыж.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 20Об г.); научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 г.); международной конференции №6 «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, РНЦХ РАМН, 15-16 октября 2008 г.); расширенной проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» совместно с кафедрой хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии ГУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга», хирургического отделения 2-й городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург), хирургического отделения № 2 клинической больницы им. Петра Великого.

Полученные в результате исследования данные используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней с курсом ма-лоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 2009115944/22(021860) «Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки» от 27.04.09 и удостоверение на рационализаторское предложение № 1811 «Модификация хирургического способа лечения грыж белой линии живота» от 01.06.09. Имеется уведомление о принятии заявки к рассмотрению, выданное отделом медицины и медицинской техники Федерального института промышленной собственности № 2009126865/17(037395), заявлена 13.07.09 — «Способ оперативного доступа при лечении грыж белой линии живота».

Структура и объем диссертации.

Материал диссертации изложен на 150 страницах, содержит 28 таблиц, 30 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 98 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 130 больных, которые, в период с 2003 по 2008 год, находились на стационарном лечении в клинике хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндо-

скопии и лазерных медицинских технологий ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

В плановом порядке 120 пациентам выполнено устранение вентральных грыж срединной локализации, 10 больным — срединная лапаротомия по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Общее количество пациентов было разбито на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены 60 пациентов (22 мужчины и 38 женщин), которые оперированы по поводу ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы: 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 группа представлена 60 пациентами (11 мужчин и 49 женщин), которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Материал и методы экспериментального исследования

Исследование биомеханических свойств ткани белой линии живота выполнено у 30 пациентов, которые в период с 2006 по 2008 год находились на стационарном лечении по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки в клинической больнице имени Петра Великого кафедры хирургических болезней с курсом малоинва-зивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК.

Общее количество пациентов (30) было разбито на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включены 10 пациентов (5 мужчины и 5 женщин), которые были оперированы по поводу ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы: 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 представлена 10 пациентами (5 мужчин и 5 женщин), которым выполнено устранение послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Образцы белой линии были взяты из краев лапаротомной раны при срединном доступе. В подгруппе 2.2 забор образцов осуществлялся при лапарото-мии, выполнявшейся по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, в остальных группах образцы брались перед выполнением пластики грыжевых ворот. Исследования механических свойств белой линии проведены на образцах, иссеченных при помощи штампа из структуры белой линии, на оригинальном стенде собственной конструкции (патент на полезную модель № 2009115944/22(021860)).

Нами брались максимальные значения нагрузки на ткани образцов равные 5,0 Н (Ньютон), что соответствует 500 граммам. Имея значения максимального напряжения (о) и относительной деформации (Д) рассчитывался максимальный модуль упругости (Ешах) белой линии по формуле: £шгх /д _ Напряжение получали по формуле о»=%, где Г — сила натяжения вН, 5- поперечное сечение в мм2, А — относительная деформация в %.

Биомеханические свойства белой линии живота неоднородны при исследовании ее в продольном и поперечном направлении. Во всех группах модуль упругости белой линии в продольном направлении меньше, чем в поперечном, при одинаковой силе воздействия в среднем на 20% (р>0,05). Так же имеются межгрупповые отличия модуля упругости белой линии (рис. 1), он максимален в подгруппе 2.2 как в продольном, так и в поперечном направлении, в подгруппе 2.1 в продольном направлении он меньше на 7,6%, в поперечном направлении на 15,3% относительно подгруппы 2.2 (р>0,05). В 1-й группе определяется значительное снижение модуля упругости белой линии, в продольном направлении на 40,8% (р<0,05), в поперечном на 38,7% (р<0,05) относительно подгруппы 2.2. Это указывает на низкую прочность белой линии, как в продольном, так и поперечном направлениях пациентов 1-й группы.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 мпа

Рис. 1. Межгрупповые отличия модуля упругости белой линии живота.

Изолированное значение показателя степени прочности (модуль упругости) ткани белой линии достаточно сложно применить ко всем тканям передней брюшной стенки и соотнести с различными способами операций при ГБЛЖ. Это связано с тем, что достаточно сложно представить, как происходит распределение напряжений и перемещений в разнородных тканях при сокращении мышц. Поэтому выполнено моделирование здоровой передней брюшной стенки и при наличии в ней грыжевого дефекта с выделением концентраций напряжений и перемещений, а также различных способов гернио-пластики ГБЛЖ. Моделирование передней брюшной стенки выполняется впервые, подобных работ ни в отечественной, ни в зарубежной литературе найдено не было.

По результатам проведенного моделирования здоровой передней брюшной стенки была выявлена «зона риска», которая располагалась в проекции белой линии живота в надпупочной области и наиболее предрасположена к грыжеобразованию (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная модель здоровой брюшной сгенкн.

В дальнейшем зона передней брюшной стенки с максимальной концентрацией напряжений была выделена нами как область исследования, после чего выполнено ее локальное моделирование в норме, при наличии послеоперационной вентральной грыжи, диастаза прямых мышц живота и ГБЛЖ.

Сравнительный анализ моделей ГБЛЖ и здоровой передней брюшной стенки показал, что максимальные напряжения в передних листках (о=3,5 • 104 Па) при грыже белой линии были меньше ровно в 2 раза в сравнении со здоровой брюшной стенкой (о—7 ‘ 104 Па), напряжение в белой линии живота при грыже (о=1,4 • 104 Па) было меньше в 1,4 раза, а в задних листках влагалищ прямых мышц (сг=2,1 • 104 Па) напряжение меньше в 2,1 раза в сравнении с нормой (0=4,5 ‘ 104 Па). Перемещения в области передних листков влагалищ прямых живота при грыже белой линии (и=5,2 мм) были больше в 2,1 раза в сравнении со здоровой брюшной стенкой (и=2,5 мм), в проекции белой линии (и=2,5 мм) перемещения больше в 2,5 раза, на уровне задних листков (и=6,4 мм) больше в 2 раза в сравнение с нормой (и=3,2 мм). Представленные результаты свидетельствуют о механической слабости ткани белой линии у пациентов с ГБЛЖ на всем ее протяжении.

С целью сравнительного анализа различных способов герниопластики при ГБЛЖ выполнено их моделирование. Результаты биомеханического моделирования передней брюшной стенки при грыже белой линии свидетельствовали о ее механической слабости и необходимости перестройки белой линии живота на всем протяжении диастаза прямых мышц при устранении

ГБЛЖ. Поэтому выполнено моделирование только тех способов, которые способны укреплять белую линию на всем ее протяжении.

Выполнено биомеханическое моделирование б различных способов устранения грыж. Один из них — стандартное ушивание грыжевых ворот встык (край в край), два — способы аутопластики по Н.И. Напалкову и Лука-су-Шампионьеру и три — протезирующая герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза (On-lay, In-lay и Sub-lay). Анализ результатов моделирования различных способов устранения ГБЛЖ показал, что чем меньше концентрация напряжений в области пластики грыжевых ворот, тем прочнее она является.

Операциями с наименьшими концентрациями напряжений в области шва грыжевых ворот оказалась протезирующая герниопластика. Сетчатый эндопротез укрепляет брюшную стенку за счет того, что уменьшает нагрузку (напряжение) на сшиваемые ткани и берет ее частично на себя. В 17 раз напряжения в области пластики грыжевых ворот (о=0,7 • 104 Па) при операции (On-iay) были меньше, чем при стандартном ушивании грыжевых ворот в край (о=11,8 • 104 Па), и в 8 раз меньше в сравнение с аутопластикой (о=5,6 • 104Па). Сравнив аутопластические способы Лукаса-Шампионера и Н.И. Напалкова, получено, что концентрация напряжений в области пластики грыжевых ворот была практически одинакова, при способе Лукаса-Шампионьера напряжение было меньше в 1,2 раза. Стандартное ушивание грыжевых ворот встык при моделировании имеет самое большое напряжение в проекции шва грыжевых ворот (а=11,8 » 104 Па), что указывает на высокий риск рецидива грыжи после данного способа.

Материал и методы клинического исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 130 больных, которые в период с 2003 по 2008 год находились на стационарном лечении в хирургическом отделении клинической больницы имени Петра Великого кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК. В плановом порядке 120

пациентам выполнено устранение вентральных грыж срединной локализации, 10 больным — срединная лапаротомия по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу (основную) включены 60 пациентов (22 мужчины и 38 женщин), которым выполнено устранение ГБЛЖ и диастаза прямых мышц живота. 2-я группа (контрольная) была разделена на 2-е подгруппы 2.1 и 2.2. Подгруппа 2.1 представлена 60 пациентами (И мужчин и 49 женщин), которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации. В подгруппу 2.2 включены 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин), которые не имели изменений передней брюшной стенки и белой линии живота.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, локализации грыжи и по сопутствующим заболеваниям.

Характеристика групп больных

Группа Характеристика группы больных

Основная Пациенты, которые были оперированы по 60 46,1

1-я группа поводу грыж белой линии живота

Контрольная 2-я Подгруппа 2.1 Пациенты, которые были оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж срединной локализации 60 46,1

Подгруппа 2.2 Пациенты, которые не имели заболеваний со стороны передней брюшной стенки 10 7,8

Всем больным перед устранением вентральных грыж выполнялось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования (ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические). В процессе обследования, лечения и наблюдения регистрировались возраст, рост и вес больных, длительность заболевания, наличие диастаза прямых мышц, ранее выполненные операции. На основании со-

отношения массы тела и роста рассчитывался индекс массы тела. С целью подбора бандажа производилось измерение окружности брюшной стенки на уровне пупочного кольца. Отмечали длительность выполнения вмешательства, технические сложности, обусловленные теми или иными причинами, диагностические находки.

Ближайшие результаты оценивались по потребности в применении анальгетиков, регистрировалось количество и длительность поступления экссудата по дренажам, длительность госпитализации. При проведении пункци-онного лечения послеоперационных гематом и сером регистрировались частота и количество пункций, объем и характер полученной серозной жидкости. Отдаленные результаты оценивались по количеству рецидивов.

Для контрольных осмотров пациенты приглашались через 6, 12 и 24 месяцев. Отдаленные результаты изучались через 12 и 24 месяца после операции. Больные осматривались для исключения рецидива грыжи. Пациенты, оперированные по поводу ГБЛЖ, на восьмые сутки были осмотрены в 100%, через 6 месяцев — 86% и через 1 год — 78%. Все пациенты подгруппы 2.1 были осмотрены на 8 сутки после операции. Через 6 месяцев после операции на контрольный осмотр явилось 74%, через 1 год 65 % больных.

Состояние не явившихся на осмотр пациентов контролировалось письменным анкетированием. Сроки наблюдения результатов лечения до 2 лет прослежены у 75% больных 1 группы и 63% подгруппы 2.1, В процессе лечения и наблюдения выполнялась видео- и фотодокументация отдельных этапов операций с согласия пациентов.

Результаты клинического исследования

Сравнение ближайших и отдаленных результатов лечения ГБЛЖ проводилось в зависимости от вида герниопластики. Результаты биомеханического моделирования передней брюшной стенки при ГБЛЖ свидетельствовали о механической слабости белой линии и необходимости ее перестройки на всем протяжении диастаза прямых мышц при устранении грыж. Поэтому применялись только те способы пластики грыж белой линии, которые с по-

собны укреплять белую линию живота на всем ее протяжении. Аутопластика была выполнена способами Н.И. Напалкова и Лукаса-Шампионьера. Аллопластика включала в себя три стандартных способа протезирования передней брюшной стенки: надапоневротическое (On-lay), расположение сетки между листками апоневроза (In-lay) и подапоневрозом (Sub-lay). При этом использовался идентичный по химической структуре материал — полипропилен.

Анализ результатов лечения выявил отсутствие интраоперационных осложнений при всех примененных в клинике способах герниопластики при ГБЛЖ и наличие ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных аутопластическими и зндопротезирующими способами (табл. 2).

Частота ранних послеоперационных осложнений после различных видов пластики передней брюшной стенки при грыжах белой линии живота

Вид осложнения Пластика по Н.И. Напалкову (%) Пластика по Лукасу-Шампионьеру (%) Аллопластика (%)

Гематома передней брюшной стенки 3 (12,5%) 1 (7,6%) 3(13,1%)

Серома 2 (8,3%) 0 6(26,1%)

Выраженная невралгия в первые сутки ¡9(79,0%) 1 (7,6%) 3 (13,0%)

Нагноение раны 2 (8,3%) 0 0

Как видно из таблицы 2, применение способа Лукаса-Шампионьера у больных с грыжами белой линии живота позволило избежать таких осложнений, как скопление серозной жидкости и нагноения раны в сравнение с операцией Н.И. Напалкова, где нагноение ран и серомы встречалось в 8,3% случаев, а при аллопластике серомы регистрировались в 26,1%.

С целью улучшения результатов хирургического лечения ГБЛЖ гер-ниопластика по Лукасу-Шампионьеру выполнялась с помощью специально разработанного доступа (удостоверение на рационализаторское предложение № 1811). Последний производился путем поперечного рассечения передней брюшной стенки на уровне середины пупочного кольца, отступя от его краев

в горизонтальном направлении не более чем на 3 см (рис. 3). Стрелками отражены направления векторов, в зоне которых возможно производить мобилизацию белой линии и передних листков влагалищ прямых мышц живота через данный доступ.

Рис. 3. Схема оперативного доступа при грыжах белой линии живота.

Ближайший послеоперационный период после операции Лукаса-Шампионера с использованием полипропиленового эндопротеза и без него протекал для пациентов гораздо легче, чем после операции Н.И. Напалкова. Наркотические анальгетики использовались в течение первых суток после операции Н.И. Напалкова в 79% случаев, в 13% после аллопластических способов и 7,6% после операции Лукаса-Шампионьера. Отсутствие выраженного болевого синдрома в большинстве случаев снижало количество применяемых анальгетиков и позволяло активизировать пациентов в день операции. Пациенты могли самостоятельно вставать с постели, передвигаться по палате и ухаживать за собой без посторонней помощи. Следует также добавить, что длительность обезболивания и среднее количество НПВС на курс анальгезии оказались значительно ниже после применения способа Лукаса-Шампионьера, в среднем в 3,5 раза.

Менее выраженный болевой синдром и ранняя активизация пациентов после герниопластики по Лукасу-Шампионьеру способствовали значительному сокращению периода пребывания в стационаре после операции и более

быстрой физической и социальной реабилитации, примерно в 2 раза быстрее, чем у пациентов, оперированных другими способами (табл. 3).

Анализ раннего послеоперационного периода у пациентов после различных методов герниопластики

Вид пластики Н.И. Напалкова (дни) Операция Лукаса-Шампионьера (дни) Аллопластика (дни)

Средний срок пребывания в стационаре после операции 7,5+1,4 2,1+1,4 6,1+1,4

Сроки возврата к привычным физическим нагрузкам 64,1+12,9 60+7,4 28,5+7,4

В отдаленные сроки (до 2-х лет) после всех примененных в клинике способах устранения ГБЛЖ рецидивов заболевания ни в одном случае зафиксировано не было.

Основываясь на данных биомеханического моделирования и результатах хирургического лечения ГБЛЖ, можно выделить два наиболее оптимальных способа операций для их устранения грыж белой линии. У пациентов молодого возраста и без отягощающих факторов (ожирение, тяжелый физический труд) целесообразно выполнение операции Лукаса-Шампионьера. Устранение ГБЛЖ у пациентов старшей возрастной группы, имеющих ожирение и (или) неблагоприятный профессиональный анамнез, с целью профилактики рецидивов грыжи герниопластику по Лукасу-Шампионьеру лучше дополнять сетчатым эндопротезом.

Биомеханические свойства передней брюшной стенки (прочность тканей) зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни. Это многообразие факторов не позволяет выделить одну единственную операцию для всех пациентов с ГБЛЖ. Биомеханическое моделирование дает возможность персонально подходить к выбору пластики грыж белой линии в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, а использование оптимизированного доступа позволяет делать их менее травматичными, уменьшая болевой синдром и послеоперационные осложнения. Все эти меры

способствуют ранней физической и социальной реабилитации больных, уменьшают койко-день и затраты на лекарственные препараты, делая операции с клинической и экономической точки зрения более целесообразными.

1. Проведенные исследования доказали, что на выбор способа устранения грыж белой линии влияют ее биомеханические свойства. Так, у больных с грыжей белой линии живота биомеханические свойства в продольном направлении на 40,8% (р<0,05) и в поперечном направлении на 38,7% (р<0,05) меньше в сравнение с пациентами, имеющими здоровую переднюю брюшную стенку.

2. Компьютерное моделирование передней брюшной стенки выявило «зону риска», которая располагается в проекции белой линии живота в над-пупочной области.

3. Результат лечения пациентов с грыжами белой линии живота соответствует результатам моделирования 6 различных способов герниопластики, то есть, чем меньше концентрация напряжения в области пластики грыжевых ворот, тем более прочной она является. При размещении аллотрасплантата в положении Оп-1ау напряжение в области пластики грыжевых ворот (ог=0,7 ■ 104 Па) в 17 раз меньше, чем при стандартном ушивании краев грыжевых ворот (сг= 11,8 ■ 104Па), и в 8 раз меньше чем при выполнении аутопластики (<г=5,6 • 104 Па).

4. Разработанный способ оперативного доступа для устранения грыж белой линии живота позволяет делать герниопластику менее травматичной, уменьшать болевой синдром и улучшать ее косметичность.

5. Биомеханическое моделирование передней брюшной стенки при грыже белой линии свидетельствует о необходимости ее перестройки на всем протяжении диастаза прямых мышц в связи с механической слабостью белой линии. У пациентов молодого возраста и без отягощающих факторов оптимально устранять грыжи способами Лукаса-Шампионьера и Н.И. Напалкова в связи с наибольшей прочностью передних листков прямых мышц живо-

та. У пациентов старшей возрастной группы, с ожирением и (или) неблагоприятным профессиональным анамнезом, лучше применять комбинированную или протезирующую герниопластику.

1. При устранении грыж белой линии живота целесообразно перестраивать белую линию живота на всем протяжении диастаза прямых мышц в связи с ее механической слабостью.

2. При устранении грыж белой линии живота местными тканями необходимо отдавать предпочтение апоневротической пластике (Н.И. Напалкова, Мейо, Лукаса-Шампионьера). Наиболее прочными мягкими тканями передней брюшной стенки являются передние листки влагалищ прямых мышц живота, именно их лучше использовать при ауто- и аллопластике.

3. Устранение грыж белой линии у пациентов старшей возрастной группы, с ожирением и (или) неблагоприятным профессиональным анамнезом, с целью профилактики рецидивов грыж лучше отдавать предпочтение комбинированным или протезирующим способам герниопластики.

4. Использование разработанного доступа и эндоскопического оборудования (световой ретрактор, оптико-волоконный световод и осветитель) при устранении грыж белой линии живота позволяет делать герниопластику менее травматичной, уменьшать болевой синдром и послеоперационные осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота, компьютерное моделирование в герниологии / СМ. Лазарев, П.И. Бегун, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева// Актуальные вопросы герниологии : материалы 5-й междунар. конф. — М., 2006. — С. 54-55.

2. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота / С.М. Лазарев Д.К. Бага, Е.А. Лебедева, A.C. Климов // Амбулаторная хирургия. Стационаро-замещающие технологии. — СПб., 2007. — № 4 (28). — С. 122.

3. Бага Д.К. Биомеханическое моделирование состояния структур при реконструктивных операциях в герниологии / Д.К. Бага, Е.А. Лебедева // Биомеханика-2008 : тез. докл. IX Всеросс. конф. по биомеханике. — Н. Новгород : ИПФ РАН, 2008. — С. 154-156.

4. Бага Д.К. Прогнозирование результатов реконструктивных операций в герниологии / П.И. Бегун, Е.А. Лебедева, Д.К. Бага // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине-2008: матер. Всеросс. науч. школы-семинара. — Саратов, 2008. — С. 28-29.

5. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота в норме и при моделировании в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2008.-№ 1.-С. 110-114.

6. Бага Д.К. Биомеханическое моделирование состояния мышечно-апоневротических структур в герниологии / П.И. Бегун, Е.А. Лебедева, Д.К. Бага // Тез. докл. Всеросс. конф. по математике и механике. — Томск, 2008. — С. 96-97.

7. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота при наличие в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева,

B.В. Жолтиков // Актуальные вопросы герниологии : тез. докл. междунар. конф. №6.- М., 2008. — С. 61.

8. Бага Д.К. Взгляд на хирургическое лечение грыж белой линии живота с учетом ее биомеханических свойств / С.М. Лазарев, Д.К. Бага // Вестник хиургии им И.И. Грекова. — 2009. — Т. 168, №1. — С. 41-44.

9. Бага Д.К. Биомеханические свойства ткани белой линии живота в норме и при моделировании в ней грыжевых отверстий / С.М. Лазарев, Д.К. Бага, Е.А. Лебедева, В.В. Жолтиков // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов : тез. докл. Рос. науч. конф., посвященной 80-летию РАМН. — СПб., 2009. — С. 81-83

10. Пат. 86437 РФ, МПК 61В 17/06. Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки /

C.М. Лазарев, В.В. Биндюк, Д.К. Бага, А.Н. Андриевский, Е.Ю. Агаркова; зая-

витель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова».-№2009115944/(021860); за-явл. 27.04.09; опубл. 10.09.09, Бюл. № 25.

Подписано в печать 04.02.2010г. Заказ № 1657 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формы

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формы

На правах рукописи

Кузьменко Иван Иванович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАТЕРИАЛОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера СО РАМН.

доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН Научный консультант:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

B.А. Шантуров В.Е. Пак

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

канд. мед. наук, доцент Ю.В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительная часть населения является носителями грыж, классифицируемых как наружные грыжи живота. Согласно исследованиям ряда авторов их число составляет от 2 до 7%, из них около 60% -лица трудоспособного возраста (Мумладзе Р.Б. с соавт.,1999; Шапошников В.И., 2000; Веронский Г.И., Зотов В.А., 2000; Янов В.Н., 2001; Bauer I.I. et al.1987; Santora T.A.etal., 1993).

В последнее время их количество неуклонно растет, что связано с увеличением числа абдоминальных операций и расширением их объема. Данные патологические состояния ведут к инвалидизации, обусловленной наличием как самого заболевания, косметические неудобства, снижением комфортабельности жизни пациентов, так и осложнениями (спаечная болезнь, кишечная непроходимость и её последствия и др.) В настоящее время известно более 400 способов оперативного лечения указанной патологии. Особую группу представляют больные с гигантскими, рецидивными и рецидивирующими грыжами. По данным литературы неудовлетворительные результаты наблюдаются до 50% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Кочнев О.С, с соавт., 1991; Тимошин А.Д. с соавт., 2000; Галимов О.В., Мусин Р.З., 2001; DiBello J.N.Jr.1996; Moore J.H.Jr., 1996). Основными причинами рецидивов следует считать: несостоятельность швов после местной пластики передней брюшной стенки, связанную с атрофическими и эластическими изменениями тканей и/или нарушением техники операции, разрыв мышечно-апоневротического слоя околодефектной зоны в послеоперационном периоде ввиду натяжения тканей, уменьшения объёма брюшной полости, гнойные осложнения.

Для повышения эффективности герниопластик предлагалось применение различного рода трансплантационных и им плантационных материалов, таких как аутодерма (Янов В.Н., 1974; Kranich H., 1990), замороженная аллофасция (Зыков А.А., 1970), аллогенная твердая мозговая оболочка (Шорлуян П.М., 1978), ксенобрюшина и ксенофасция (Елисеев Р.Т., 1979), капрон, нейлон, лавсан, мерсилен, дексон (Манаков Н.З., 1966; Чухриенко Д.П. с соавт., 1966; Киселев В.И., 1967; G. Laroser 1978; Arnaud J.P. et al., 1983), аллоплант (Галимов О.В., Мусин Р.З.,

2001), напряженный политетрафлуороэтилен (Dibello J.N., Moore J.H., 1996; Gillion J.F. et al., 1997), полиглактин (A. Pans, 1998) и др. что не оправдало надежд клиницистов. В случаях их использования наблюдалось дисгармоничное взаимодействие пластического материала с тканями реципиентной зоны, ведущее к отторжению — трансплантата или имплантата, нагноению ран, а впоследствии, как правило, возникновению рецидивов (Бородин И.Ф. с соавт., 1986).

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения больных с грыжами- передней брюшной стенки на основе разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

1. Разработать технические средства для замещения дефектов передней брюшной стенки.

2. Разработать технологии хирургического лечения больных с вентральными, пупочными, паховыми и боковыми грыжами живота.

3. Изучить в эксперименте гистогенез репаративных процессов после замещения дефектов передней брюшной стенки имплантатами из никелида титана.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с применением местных тканей и материалов с памятью, формы.

Научная новизна. Впервые разработаны технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием имплантатов с памятью формы, сохраняющие нормальный объем брюшной полости и исключающие рецидивы заболеваний. Впервые в эксперименте изучен гистогенез репаративных процессов после замещения. дефектов передней брюшной стенки имплантатами из никелида титана.

Практическая значимость. Разработаны технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием материалов с памятью формы, исключающие рецидивы заболевания, позволяющие сохранять нормальный объем. брюшной полости, расширить показания к грыжесечению и сократить сроки реабилитации. Определены сроки и изучены закономерности регенерации тканей передней брюшной стенки после замещения грыжевых дефектов имплантатами из никелида титана.

Доказана высокая эффективность использования материалов с памятью формы для замещения дефектов передней брюшной стенки.

Реализация результатов исследования. Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в клиниках НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярской городской больницы скорой медицинской помощи, Красноярского краевого онкологического центра.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены, на международной конференции: «Биосовместимые материалы, и имплантаты с памятью формы» (Томск,-2001), международной конференции «Здоровье семьи», Мармарис (Турция, 2001), областной конференции посвященной 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ (Томск, 2002), Российской конференции: «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Красноярск-Томск-Шира, 2003), международной; конференции: «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Технологии хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки с использованием материалов с памятью формы, сохраняющие нормальный-объем брюшной полости, заключающиеся в. замещении грыжевых дефектов сетчатыми имплантатами из никелида титана и применении мелкогранулированного пористого никелида титана для усиления эластических и. прочностных свойств околодефектных тканей.

2. Закономерности регенерации тканей передней брюшной, стенки после замещения дефектов с применением имплантатов из никелида титана, характеризующиеся возникновением в ячеистой структуре и между гранулами имплантацион-ного материала рыхлой соединительной ткани, которая в последствии трансформи руется в плотную неоформленную и далее вплотную полуоформленную соединительную ткань с образованием единого, полноценно функционирующего регенерата.

3. Разработанные технологии хирургического лечения с высокой степенью эффективности могут быть использованы для пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки различной локализации, размеров и конфигурации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 патентов на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав и выводов. Список литературы включает 179 источников, в том числе 127 — на русском и 52 — на иностранных языках. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 14 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В целях изучения закономерностей поведения сетчатых имплантатов из никелида титана в тканях организма проведены экспериментальные исследования в лаборатории сплавов с памятью формы НИИ медицинских материалов. Для изучения взят прямоугольный имплантат, размером 100×50 мм, изготовленный из нити, диаметром 90 мкм, путем ручного плетения. Испытания проведены в условиях деформации-напряжения на машине УПР. Фиксация сетки осуществлялась с помощью двух металлических захватов, один из которых был подвижен. Растяжение в плоскости имплантата проводили со скоростью 1 мм/сек, с регистрацией нагрузки на тензометрической установке, в трех направлениях (вертикальном, горизонтальном и диагональном) (рис. 1).

Рис. 1: Направления деформационной нагрузки сетчатого никелид-титанового имплантата

Для разработки методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки с применением материалов с. памятью формы и изучения гистогенеза репаративных процессов и структуры полученного регенерата проведены экспериментальные исследования на 18 беспородных собаках, обоего пола, в возрасте от 1 года до 2,5 лет, весом от 15 до 24 кг. Выполнено 6 серий опытов по 3 животных в каждой. Животным моделировали. определенный вид грыжевых дефектов и выполняли их замещение, используя различные технологии применения никелид-титановых имплантатов. Вмешательство проводили под местной анестезией (0,5% раствор новокаина). Операционное поле после удаления волосяного покрова в зоне оперируемого участка обрабатывали 70° спиртом.

Для изучения, морфогенеза: вновь образованной ткани забор материала проводили в 1, 2, 3, 5, 7, 10,14, 21,28, 42, 56, 84 и 112 сутки после операции. С этой целью повторно рассекали ткани в проекции вмешательства, иссекали участок ткани в зоне имплантации с частью имплантационного материала, которые подвергали гистологическому исследованию.

Тканевый материал фиксировали в 10 % забуференном растворе формалина по Лилли (1969). Материал заливали в целлоидин, реже — в парафин. Для количественно-морфологического исследования использовали обзорные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, более детализированную картину гистогенеза получали после селективной окраски препаратов; по Маллори-Генденгайну (1990).

Для стандартизации полученных данных. морфометрию тканевых структур проводили согласно разработкам А. Неп^ (1956), ГГ. Автандилова (1980). Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном, распределении структур в случайных срезах и блоках рыхлой или плотной соединительной ткани для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100%, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем фракции принимали за. 100% каждую и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов.

Наблюдение за экспериментальными животными осуществляли в течение 6 месяцев после основного вмешательства.

Клинический материал представлен на опыте лечения 477 больных с грыжами передней брюшной стенки, в возрасте от 6 до 87 лет, которых разделили на 2 группы. В первую группу включены 195 пациентов, в лечении которых, для. устранения грыжевых дефектов, использовали местные ткани, во вторую — 282 пациента, где с указанной целью применяли материалы с памятью формы.

Распределение больных с грыжами передней брюшной стенки по возрасту,

полу и нозологии

Нозология, величина грыжевого дефекта Возраст (в годах) Пол Количество. больных

Вентральные грыжи 188

малые 10-65 19 41 60

средние 24-70 7 27 34

обширные 36-64 19 36 55

гигантские 51 -68 11 28 39

Пупочные грыжи 92

малые 6-79 5 23 28

средние 26-64 6 19 25

обширные 41-70 18 21 39

Паховые косые грыжи 96

малые 26-69 33 — 33

средние 21-72 51 5 56

обширные 49-64 7 — 7

Паховые прямые грыжи 77

малые 24-86 26 — 26

средние 31-74 32 _ 32

обширные 45-69 19 — 19

Боковые грыжи живота 24

средние 47-64 7 4 11

обширные 56-71 10 3 13

Всего 6-86 270 207 477

Количественная оценка пациентов в зависимости от возраста, пола и нозологии представлена в табл. 1.

В первой группе у пациентов с пупочными и вентральными грыжами малых размеров выполнена фасциально-апоневротическая пластика (36 человек), у лиц с пупочными и вентральными грыжами средних и обширных размеров (48 человек), с боковыми, грыжами живота аналогичных размеров (18 человек) — мышечно-апоневротическая, пластика, кожно-аутотрансплантационный метод применен у 14 больных с вентральными грыжами малых, средних и обширных размеров; Паховая герниопластика по поводу прямых и косых грыж выполнялась согласно методике Бассини и ее модификациям (67 человек), методике Постемпского по поводу прямых грыж обширных и средних размеров (10 человек). Больным второй группы выполнена герниопластика с использованием имплантатов с памятью формы, которые были представлены в виде мелкогранулированного пористого никелида титана с размером частиц 100 — 2000 мкм- или сетчатых, форм различной конфигурации, изготовленных из никелид-титановой нити, толщиной 90 мкм путем безузлового ручного плетения с шириной ячейки 1 — 2 мм (рис. 2). Мелкогранули-рованный пористый никелид титана применяли у лиц с атрофированными или рубцово-измененными околодефектными тканями с целью усиления их прочностных свойств. Конфигурация сетчатого имплантата для конкретного больного определялась на основании формы и размеров грыжевых дефектов. Кожный ауто-трансплантат использовали у малообеспеченных больных с вентральными грыжами для замещения дефектов. малых и средних размеров. В табл. 2 представлена количественная характеристика, оперированных больных данной группы в зависимости от вида грыжевого дефекта и технологии хирургического лечения.

В целях установления диагноза, определения тактики лечения, объёма оперативного вмешательства и анализа ближайших и отдалённых результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, оценку состояния тканей передней брюшной стенки.

Наряду с вышеописанным, для диагностики сопутствующей патологии, во всех случаях изучали биохимические, иммунологические, гемостазиологические показатели крови, проводили электрокардиографию, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастроскопию, развернутый анализ крови и

общий анализ мочи. После чего, по мере необходимости, назначали дополнительные методы обследования (эхокардиография, дуоденальное зондирование, иммунофер-ментные исследования, крови на предмет выявления — паразитов, УЗИ щитовидной железы, почек и др.), что помимо особой предоперационной подготовки позволяло определить критерии операционного риска и возможные нарушения со стороны внутренних органов, а так же отчасти прогнозировать вероятные расстройства со стороны органов брюшной полости и операционной раны.

Рис. 2. Виды сетчатых имплантатов для реконструкции грыжевых дефектов передней брюшной стенки

Количественная характеристика больных второй группы в зависимости от грыжевого дефекта и технологии лечения (п=282).

Нозология, величина грыжевого дефекта Способ герниопластики.

Сетчатым Сетчатым Местная — Кожным

имплантатом имплантатом пластика в транспланта-

в комбинации комбинации ; том в комби-

с пористым с пористым нации с мел-

мелкограну- мелкогра- когранулиро-

лированным №Т1 нулирован-ным N¡14 ванным пористым №И

Паховые косые грыжи

Паховые прямые грыжи

Боковые грыжи живота

В послеоперационном-периоде больным, перенесшим операцию по поводу вентральных, пупочных и боковых грыж живота, помимо обезболивающей и противовоспалительной терапии, назначали эластический бандаж на 3 — б месяцев.

Для контроля состояния имплантационного- материала в тканях передней брюшной стенки выполняли обзорные рентгенограммы живота в прямой и боковой проекциях.

Результаты лечения оценивали на основании — клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки в течение последующих 5 лет.

Вначале иссекали излишки, кожи, двумя полуовальными разрезами. Далее рассекали подкожную клетчатку в проекции грыжевых ворот. Выделяли грыжевой мешок до его шейки, устраняли спаечные сращения (если таковые имелись), излишки иссекали, органы и ткани, содержащиеся в последнем, погружали в свободную брюшную полость, листки брюшины,ушивали. В случаях невозможности наглухо ушить. полость брюшины с помощью ее листков, условия для экстраперитонеального помещения пластического материала создавали при помощи большого сальника. Пластику грыжевых ворот выполняли одним из известных способов мышечно-апоневротическими лоскутами. Деэпителизированный кожный. лоскут, предварительно обработанный в стерильном физиологическом растворе, нагретом до 90 — 94°С (согласно методике Т.П. Макаренко, В.Н. Янова, 1976), укладывали спереди. Если после пластики местными; тканями, происходило значительное уменьшение объема брюшной полости, лоскут укладывали, непосредственно на область дефекта. На лоскут и окружающие ткани наносили гранулы,из пористого никелида титана с размером частиц от 100 до 2000 мкм в количестве 40 — 60% площади раневой поверхности. Рану послойно ушивали, дренировали.

В случаях невозможности: использования в качестве трансплантационного материала аутогенного кожного лоскута, применяли другой способ герниопластики. Рассекали кожу и подкожную клетчатку в проекции грыжевых ворот. Выделяли и иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот, устраняли спаечные сращения, органы и ткани, содержащиеся: в последнем, погружали в свободную брюшную полость. Тактика по отношению’ к полости, брюшины; аналогична предыдущему способу. У лиц с наличием натяжения тканей участвующих в пластике дефект тканей передней брюшной стенки (мышечно-апоневротические слои), замещали сетчатым имплантатом из сверхэластичной никелид-титановой нити, толщиной 0,95 мкм, которую фиксировали экстраперитонеально между брюшиной или большим сальником и кожно-жировым лоскутом на 3 — 5 см по краям околодефектных тканей. В остальных случаях реконструкцию изъяна выполняли местными тканями. Спереди околодефектных тканей и имплантата помешали

гранулы.из пористого никелида титана размером от 100 — 2000 мкм в количестве 40 — 60% площади раневой поверхности. Подкожную клетчатку и кожу ушивали. Рану дренировали.

Технология хирургического лечения паховых грыж

В паховой области рассекали кожу и подлежащие ткани до апоневроза. косой мышцы живота от передне-верхней ости крыла подвздошной кости до проекции на кожу tuberculum pubicum, вскрывали переднюю стенку пахового канала, мобилизовали листки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделяли грыжевой мешок до шейки, последний вскрывали, его содержимое погружали в брюшную полость, в области.шейки грыжевой мешок ушивали наглухо, излишки иссекали. Пластику пахового канала проводили местными тканями путем подшивания медиального листка к пупартовой связке, латерального — параллельно прямой мышцы живота, образуя дубликатуру, между слоями которой помещали гранулы пористого никелида титана с размером частиц 100 — 1000 мкм в количестве 40 — 60% площади вскрытого пахового канала. В случаях невозможности использования в целях пластики задней стенки пахового канала местных тканей, ее укрепляли при помощи сетчатого никелид-титанового имплантата. При атрофичес-ких изменениях тканей, образующих остальные стенки пахового канала, для усиления их прочностных свойств применяли мелкогранулированный пористый никелид титана. Рану ушивали и дренировали.

Технология хирургического лечения боковых грыж живота —

В проекции грыжевого дефекта рассекали кожу с иссечением излишков или без такового и подлежащие ткани до грыжевых ворот. Выделяли, вскрывали и иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот, устраняли спаечные сращения, органы и ткани, содержащиеся-в последнем, погружали в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство. Для исключения непосредственного контакта им плантационного материала с мезоперитонеальной частью толстой кишки использовали брюшину или паранефральную клетчатку. Дефект тканей передней брюшной стенки (мышечно-апоневротические слои) замещали сеткой из сверхэластичной никелид-титановой нити, толщиной 90 мкм, которую фиксировали вверху к нижней части реберной дуги, внизу — к остаточным тканям бокового отдела

передней брюшной. стенки, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, а.в случаях их неполноценности к гребню — подвздошной кости. Передней зоной фиксации имплантата служили фасциально-мышечные: образования. передней брюшной стенки, задней — передний отдел широчайшей мышцы спины. Снаружи околодефектных тканей и имплантата помешали гранулы из пористого никелида титана размером от 100 — 2000 мкм в количестве 20 — 40% площади раневой поверхности. Подкожную клетчатку и кожу ушивали. Рану дренировали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования —

Изучение закономерностей поведения сетчатых имплантатов из никелида: титана в условиях нагрузки и разгрузки показало, что деформация * опытной конструкции в различных направлениях неодинакова. Графическая зависимость. (Р— поведения имплантата в 3-х направлениях приведена на рис. 3.

Рис. 3. Закономерности поведения сетчатого имплантата из никелида титана в условиях нагрузки и разгрузки. Р1 — в вертикальном направлении, Р2 — в горизонтальном направлении, Рз — в диагональном направлении 1150 — 1100 Н/мм2

Деформация сетчатого никелид-титанового имплантата осуществлялась с гистерезисом от 2 до 3,5 Н. Дальнейшая деформация имплантата свыше 50 мм (в 1,5 раза превышающая длину) вела к разрушению конструкции при нагрузке 1150-1100 Н/мм\

В результате наблюдения за всеми группами экспериментальных животных установлено, что»через сутки и далее после вмешательства все животные были активны, не проявляли особенного беспокойства. Раны во всех случаях зажили первичным натяжением. При осмотре спустя 6 месяцев грыжевых выпячиваний в области брюшной стенки не выявлено.

Изучение морфологической картины полученных регенератов показало, что в зоне- оперативного вмешательства регенеративные процессы протекали, в соответствии с закономерностями репаративного десмогенеза.

Спустя первые сутки, внутри ячеистой структуры имплантата и между гранулами имплантационного материала было заполнено кровяным сгустком и плазмопо-добной отечной жидкостью, определялась рыхлая соединительная ткань с тонкими разнонаправленными волокнами. В толще ткани выявлялись капиллярные щели, диапедез эритроцитов, фибробласты нейтрофильные сегментоядерные

лейкоциты. Ядра клеток лимфоидного ряда хорошо окрашивались, часть эритроцитов находилась в стадии распада.

В течение последующих двух суток между ячейками имплантатов и никелид титановых гранул выявлялись эритроциты в стадии распада, количество нейтрофи-лов в ткани нарастало, на вторые сутки появлялись лимфоциты, на третьи — макрофаги. Данное обстоятельство свидетельствовало о значительной гистиолимфо-лейкоцитарной инфильтрации. На- 3 сутки в толще рыхлой тонковолокнистой: соединительной ткани появились клетки фибробластического ряда. К 5 суткам лей-кол имфоцитарная инфильтрация в регенерате усиливалась, толщина коллагеновых волокон;увеличилась, в некоторых участках они образовывали пучки II порядка. Количество клеток фибробластического ряда увеличилось. На 7 сутки в ткани возросло содержание волокнистого компонента, третью часть которого занимали толстые волокна. Уровень лейкоцитарной инфильтрации снизился. Среди клеточных. элементов, помимо фибробластов, определялись клетки вытянутой формы с

веретеновидным ядром, похожие на фиброциты. В десятидневный срок, в сравнении с 7 сутками, количество пучков коллагеновых волокон в регенерате увеличилось. Лейкоцитарная инфильтрация значительно уменьшилась. Среди лейкоцитов в основном встречались лимфоциты и макрофаги. В течение последующих 14-21 суток, отмечалась продолжающаяся тенденция к снижению лейкоцитарной инфильтрации, нарастанию в регенерате количества толстых пучков коллагеновых волокон, с появлением их некоторой направленности, что совпадало с характеристикой плотной неоформленной соединительной ткани. Среди клеток соединительной ткани постепенно увеличивалась доля фиброцитов. К 21 суткам данную ткань можно характеризовать как плотную полуоформленную соединительную, так как в ней появлялись целые участки с однонаправленным расположением коллагеновых пучков. Спустя 28 суток во вновь образованной ткани волокнистый компонент занимал около 56 % объема, как за счет отдельных коллагеновых волокон, так и пучков, имеющих однонаправленность и извитость. Между последними локализовались фиброциты и единичные лейкоциты. На 42 сутки тканевой регенерат представлял собой плотную полуоформленную соединительную ткань, в которой большая часть коллагеновых пучков имела параллельность и однонаправленность. Прослойки рыхлой соединительной ткани составляли около 47 % объема. Через 56 суток среди имплантационного материала сформировалась более упорядоченная плотная полуоформленная соединительная ткань (пучки коллагеновых волокон и фиброциты занимали более 60 % объема) с циркулярно-направленными волокнами. В последующие сроки наблюдения (84, 112 сутки) регенерат не претерпевал заметных изменений.

Таким образом, применение сетчатых имплантатов из никелида титана в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана в хирургии грыж передней брюшной стенки позволяет полноценно замещать грыжевые дефекты. Изучение гистогенеза репаративных процессов в дефектах показало, что среди имплантационного материала протекают интенсивные процессы репаративной регенерации с формированием плотной полуоформленной соединительной ткани. Воспалительные процессы в основном заканчивались на 7 сутки, в это же время в регенерате выявлялись признаки зрелости соединительной ткани, которые в

дальнейшем нарастали, достигая оптимума к 42 — 56 суткам. Исходя из того, что у собак регенераторные процессы протекают в два раза быстрее, чем у человека (В.И. Савельев,. Е.Н. Родюкова, 1992), можно предположить, что у больных с грыжами передней брюшной стенки, после герниопластики; с применением указанных им плантационных материалов, формирование, полноценного соединительнотканного регенерата будет заканчиваться к 4 — 5 месяцам.

Результаты хирургического лечения вентральных, пупочных и боковых грыж живота

В ближайшем послеоперационном периоде больные первой группы жаловались на умеренные, а в некоторых случаях на сильные боли в области операционной раны. Со стороны внутренних органов у пациентов, которым во время вмешательства уменьшали объем- брюшной полости и натягивали, ткани, участвующие в пластике, (средние, обширные грыжи) отмечались признаки пареза кишечника, боли в животе, уменьшение объема’экскурсии легких, из них у 63 (32,6%) выявлялись нарушения со стороны сердечной деятельности. Перечисленные функциональные нарушения, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, сохранялись на весь период постельного режима. Продолжительность постельного режима у пациентов с малыми размерами грыжевых дефектов составляла 0,5 — 1, средними — 0,7 — 1,2, обширными — 1,5 — 3 суток.

Во всех случаях отмечался отек мягких тканей передней брюшной стенки, гиперемия кожных покровов в проекции оперативного вмешательства. Эти явления ликвидировались к 5 — 12 суткам. В 80 наблюдениях течение послеоперационного периода удовлетворительное, заживление ран первичное. У 5 (2,6%) больных с послеоперационными вентральными грыжами определялось нагноение операционной раны, что потребовало для их заживления противовоспалительной и антибактериальной терапии, у 33 (16,9%) — скопление серозной и/или геморрагичесой жидкости под кожно-жировым лоскутом.

Изучение показателей пребывания пациентов данной группы на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода у лиц составила от 6 до 15 суток.

Через 20 — 30 суток после операции 52 (26,7%) больных жаловались на наличие болей, дискомфорта, явления анестезии в зоне операции, у 12 (6,2%) пациентов: отмечалось вздутие живота и затруднение газоотделения.

Последующие сроки наблюдения (2-6 месяцев) у 8 (4,6%) больных с обширными грыжами и 1 с дефектом средних размеров выявили наличие рецидива заболевания. В 17 (8,7%) случаях определялось наличие гипертрофических. рубцовых изменений кожных покровов в зоне операции. Функциональные нарушения со стороны органов брюшной полости в виде вздутия живота, периодически возникающих болей, нарушения газоотделения, стула наблюдалось у 9 (7,6%) пациентов.

На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, потребовалось от 10 до 46 суток, лицам, занимающимся физическим трудом,. — от 27 суток до 3 месяцев.

Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) выявил признаки рецидива заболевания у 13 (11,0%) человек. В остальных случаях отмечено восстановление анатомических и функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки, функциональных нарушений со стороны, органов брюшной полости не определялось.

Пациенты второй группы в ближайшем периоде больные предъявляли жалобы на умеренные или незначительные боли в.области операционной раны. Во всех случаях отмечался умеренный отёк мягких тканей передней брюшной стенки, слабая-гиперемия кожных покровов в проекции оперативного вмешательства. Эти явления ликвидировались к 5 — 8 суткам. Все пациенты, перенесшие данный вид операции, включая большие и гигантские грыжи, через 24 часа в присутствии медицинского персонала вставали, самостоятельно передвигались по палате, при этом значительные болевые ощущения отсутствовали. Спустя 2 — 3 суток у больных, отмечена достаточная двигательная активность. В 165 наблюдениях выявлено гладкое течение послеоперационного периода, осложнений не наблюдали, заживление ран первичное. У 3 больных с обширными и 18 с гигантскими рецидивирующими вентральными грыжами (11,3 %) определялось скопление серозной жидкости под кожно-жировым лоскутом, объемом от 50 до 150 мл, что потребовало ее удаления и дополнительного дренирования раны, после чего отмечено ее первичное заживление.

Изучение показателей пребывания пациентов на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода составила от 1 до 10 суток. Эти сроки напрямую зависели от размеров грыжевого дефекта, т.е. от объема выполненной операции. Минимальная продолжительность пребывания больных в стационаре у больных с пупочными грыжами малых размеров была 1 койко-день, с вентральными грыжами малых размеров — 3 койко-дня. Максимальная — у пациентов с гигантскими вентральными и обширными боковыми грыжами живота 10 койко-дней.

Результаты обследования через 20 — 30 суток показали отсутствие жалоб, у пациентов, которые имели грыжи малых и средних размеров, отмечалась нормальная конфигурация живота. Кожа в зоне оперативного вмешательства имела обычный цвет. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная ткань в проекции имплантационного и/или трансплантационного материала, болезненные ощущения отсутствовали. У лиц после вмешательств по поводу обширных и гигантских грыж к этому сроку исчезали признаки ригидности боковых стенок живота, в связи с чем, форма живота приближалась к норме.

В последующие сроки наблюдения (2-6 месяцев) выявили дальнейшую ликвидацию ригидности тканей боковых стенок живота и постепенное восстановление функции передней брюшной стенки. Данные явления полностью устранились у всех больных к 6 месяцам.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости, выполненных в прямой и боковой проекциях, определялось затемнение, соответствующее имплантационному материалу в проекции бывших грыжевых ворот и околодефектных тканей. Миграции имплантатов в тканях не наблюдали.

На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, после перенесенной герниопластики, согласно разработанным технологиям, потребовалось от 7 до 15 суток. У лиц, занимающихся физическим трудом, этот показатель составлял от 1 (пациенты с дефектами малых размеров) до 7 месяцев (пациенты с обширными и гигантскими грыжами).

Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) не выявил признаков рецидивов заболеваний. Во всех случаях отмечено восстановление анатомических и

функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки. Функциональных нарушений со стороны органов брюшной стенки не определялось.

Результаты хирургического лечения паховых грыж

У больных первой группы после проведенных вмешательств наблюдали выраженный послеоперационный болевой синдром, гиперемию и отек. тканей в паховой области, которые сохранялись от 2 до 4 суток, после чего данные явления постепенно уменьшались и ликвидировались к 6 — 10 суткам. В течение последующих 10 — 14 суток в процессе функциональных нагрузок (вставание, ходьба) больные не отмечали болевых ощущений и каких либо значительных неудобств в зоне вмешательства.

У 5 (6,4%) больных, которым выполнена пластика задней; стенки. пахового канала по Бассини, Кукуджанову,.Шоддицу, наблюдали отек семенного канатика и яичка, который сохранялся 3-4 суток. У 6 (7,7%) — скопление серозной или серозно-геморрагической жидкости в подкожно-жировой клетчатке. У 5 (6,4%) наблюдались ноющие боли в яичке на стороне выполненной операции без признаков воспаления, самостоятельно купировались через 3 суток. У 2 (2,5%) с аденомой, предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочеиспускания до 10 часов, что потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. Заживление ран в этих случаях протекало по типу первичного. УЗ (3,8%) больных с обширными рецидивными грыжами возникло нагноение подкожной клетчатки, что потребовало снятия нескольких швов, удаления гноя и дренирования раны, а также назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Продолжительность госпитального периода у данной категории больных составляла от 7 до 10 суток.

Результаты обследования через 20 — 30 суток показали, что у 12 (15,6%) больных выявлялись признаки незначительного отека семенного канатика и яичка на стороне вмешательства, в проекции операционного рубца сохранялись слабовы-раженные явления отека и гиперемии тканей. При пальпации наблюдалась незначительная болевая реакция. В остальных случаях, отмечалась нормальная конфигурация живота в проекции бывшего вмешательства. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная рубцово-измененная ткань, болезненные ощущения отсутствовали.

На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, потребовалось от 8 до 35 суток, лицам, занимающихся физическим трудом, — от 1 до 2 месяцев.

Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) показал, что у 3 пациентов с обширными грыжами (3,8%) наступил рецидив заболевания. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, со стороны передней брюшной стенки, половых органов каких-либо анатомических и функциональных, нарушений, связанных с выполненными операциями, не выявлялось.

У больных второй группы осложнений не наблюдали. Заживление ран первичное. В ближайшем — послеоперационном периоде пациенты жаловались на незначительные боли в паховой области со стороны вмешательства. Во время осмотра определялся отек и незначительная гиперемия мягких тканей. Отечность и боли постепенно уменьшались и ликвидировались к 2 — 3 суткам. В течение последующих суток (4 — 7) в процессе функциональных нагрузок (вставание, ходьба) больные не отмечали болевых ощущений и каких-либо значительных неудобств в зоне вмешательства.

Сроки пребывания пациентов на стационарном лечении показало, что продолжительность госпитального периода составила от 3 до 10 суток. Результаты обследования через 20 — 30 суток и далее показали отсутствие жалоб, отмечалась нормальная конфигурация живота. Признаков воспалительной реакции в тканях в зоне операции не выявлялось. Пальпаторно определялась плотная, малоподвижная ткань в проекции имплантационного материала, болезненные ощущения отсутствовали. При пальцевом исследовании наружного кольца — пахового канала, какие-либо патологические изменения отсутствовали.

На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим. трудом, потребовалось от 7 до 10 суток. У лиц, занимающихся физическим трудом, данный показатель составлял от 15 суток (пациенты с грыжами малых и средних размеров) до 2 месяцев (пациенты с обширными грыжами).

Анализ отдаленных результатов (12, 24, 36 месяцев) показал отсутствие рецидивов заболевания. Пациенты жалоб не предъявляли. Со стороны половых органов у пациентов мужского пола анатомических и функциональных нарушений, связанных с выполненными операциями, не выявлялось.

1. Имплантаты в виде сетчатой структуры из никелида титана позволяют полноценно замещать фасциально-мышечные дефекты передней брюшной стенки и создавать условия для образования на месте бывших дефектов плотного соединительнотканного регенерата.

2. Формирование соединительнотканного регенерата в фасциально-мышечных дефектах между ячейками, гранулами ив порах имплантационного материала начинается с возникновения рыхлой соединительной ткани, затем на ее месте образуется плотная неоформленная; соединительная ткань с дальнейшей трансформацией в плотную полуоформленную, с направлением волокон близким к тканям, формирующим переднюю брюшную стенку.

3. Мелкогранулированный пористый никелид титана, с размером частиц от 100 до 2000 мкм, помещенный; впереди околодефектных тканей, дает возможность усилить их эластические и прочностные свойства.

4. Применение сетчатых никелид-титановых имплантатов в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана у больных с грыжами передней брюшной стенки позволяет уменьшить период реабилитации и исключать рецидивы заболевания.

1. Для реконструкции дефектов у больных с грыжами передней брюшной стенки следует использовать сетчатые имплантаты из никелида титана.

2. Для усиления прочностных свойств околодефектных тканей у больных с грыжами передней брюшной стенки необходимо впереди них помещать гранулы из пористого никелида титана с размером частиц от 100 до 2000 мкм.

3. С целью обеспечения: нормально функционирования передней брюшной стенки и предотвращения осложнений со стороны — органов брюшной полости у больных с пупочными, вентральными и боковыми грыжами живота, сетчатые имплантаты следует помещать впереди брюшины, а в случаях ее недостаточности создавать интерпозицию имплантату при помощи большого сальника.

4. Дня сохранения нормального объема брюшной полости и предотвращения натяжения околодефектных тканей у больных с пупочными, вентральными и

боковыми грыжами живота, пластику местными тканями проводить не следует.

5. У больных с паховыми грыжами для исключения рецидива заболевания следует проводить пластику задней стенки пахового канала сетчатыми никелид-титановыми имплантатами.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Радкевич, А.А. Опыт применения пористого никелида титана в хирургии послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Shape Memory Biomaterials and Implants.- Northempton, MA: STT, 2001.-P. 48-49, С 246-247.

2. Хирургическое лечение пупочных и вентральных грыж с использованием сплавов на основе никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Г.Ц. Дамбаев,

B.Э. Гюнтер // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ- Томск, 2002.- С. 68-70.

3. Радкевич, А.А. Реконструктивная хирургия дефектов передней брюшной стенки с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер // Здоровье семьи — XXI век: Материалы VI международной конференции.-Пермь-Дубай, 2002.-С. 181.

4. Применение мелкогранулированного пористого никелида титана в челюстно-лицевой хирургии / А.А. Радкевич, П.Г. Сысолятин, Д.Ю. Радионов, Б. В. Игумнов, И.И. Кузьменко // Имплантаты с памятью формы.- Томск, 2003.-№ 1-2.-

5. Радкевич, А.А. Опыт использования сплавов на основе никелида титана в хирургии грыж передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И. И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Имплантаты с памятью формы.- Томск, 2003.- № 1-2.- С. 28-32.

6. Особенности репаративных процессов после замещения фасциально-мышечных дефектов сетчатыми сверхэластичными имплантатами в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер, А.С. Пуликов, С.Н. Ефремов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии.-Томск, 2003.-С. 71-73.

7. Хирургическое лечение больных с грыжами передней брюшной стенки с

применением имплантатов из никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, ГЦ. Дамбаев / Методические рекомендации.- Красноярск-Томск: ИПФ, 2003.- 12 с.

8. Хирургия паховых грыж с использованием никелида титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Т.В. Гракова, ГЦ. Дамбаев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 212-213.

9. Радкевич, А.А. Видеолапароскопическая хирургия паховых грыж с применением никелида титана / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 254-255.

10. Кузьменко, И.И. Хирургия параэзофагеальных грыж с применением материалов с памятью формы / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич; Э.В. Каспаров// Биосовместимые материалы с.памятью формы и новые технологии в медицине,-Томск, 2004,-С. 269-270.

11. Кузьменко, И.И: Видеолапароскопическая хирургия пупочных грыж с применением материалов с памятью формы / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Э.В. Каспаров // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине — Томск, 2004.- С. 273-274.

12. Свойства сетчатых имплантатов из никелида титана-используемых в хирургии / В.Э. Гюнтер, А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, ГЦ. Дамбаев, В. А. Зотов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.-Томск, 2004.-С. 276-277.

13. Особенности тканевой регенерации после замещения фасциально-мышечных дефектов имплантатами с памятью формы / А.А. Радкевич, А.С. Пуликов, И.И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине,- Томск, 2004- С. 279-282.

14. Радкевич, А.А. Никелид-титановый имплантат для замещения дефектов передней брюшной стенки / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине.- Томск, 2004.- С. 297-298.

15. Хирургия боковых грыж живота с применением имплантатов из никелида

титана / И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич, Т.В. Гракова, ГЦ. Дамбаев, В.Н. Ходоренко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2004.-С. 300-301.

16. Реконструкция диафрагмы таза сетчатыми имплантатами из никелида титана / И.И.. Кузьменко, А.А. Радкевич, Э.В. Каспаров, Т.Л. Чекалкин // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2004,- С. 306-307.

18. Хирургия дефектов неба с использованием материалов с памятью формы / А.А. Радкевич, М.Ю. Юшков, И.И. Кузьменко, В.Н. Ходоренко // Имплантаты с памятью формы-Томск,2004-№ 1-2-С. 22-26.

Изобретения и патенты:

1. Способ пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами: Пат. 2220667, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер. Приоритет от 26.07.2002. Опубл. 10.01.2004, Бюл. № 1.

2. Способ хирургического лечения паховой грыжи: Пат. 2223049, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер,.В.В. Овчаренко. Приоритет от 26. 07. 2002. Опубл. 10. 02.2004, Бюл. № 4.

3. Способ хирургического лечения вентральной грыжи: Пат. 2223050, Россия: МКИ.7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер, Т.Л. Чекалкин, Э.В. Каспаров. Приоритет от 26. 07.2002. Опубл. 10. 02.2004, Бюл. № 4.

4. Способ хирургического лечения паховых грыж: Пат. 2228719, Россия: МКИ 7А61В 17/00 / А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, В.Э. Гюнтер. Приоритет от 08. 04. 2003. Опубл. 20. 05.2004, Бюл. №14.

5. Способ хирургического лечения дефектов твердого неба: Положительное решение о выдаче патента. Заявка 2003124492/14 (026027) 5.08.2003, Россия: МКИ 7А61В 17/24 / А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, М.Ю. Юшков, И.И. Кузьменко, Приоритет от 5. 08. 2003.

Типография «Полис», г. Красноярск, зак. 154, тир. 100 экз.

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Немного болит низ живота до месячных За неделю до месячных ноет низ живота. У Вас так бывает? Половой жизнью никогда не жила. Год назад у меня был дисбактериоз влагалища. До начала месячных осталось где-то 8 дней и у меня […]
  • Когда оперируют язву желудка Кому вырезали язву желудка? Родственнику порекомендовали вырезать язву! А может есть способ лечения? У кого такие проблемы были? Вырезать или надеяться на рубцевание язвы? Ему 62 года. […]
  • Можно спать на животе 6 месячному ребенку Можно спать на животе 6 месячному ребенку Позы новорожденного во время сна Позы новорожденного во время сна Сообщение Tanita » Пн дек 07, 2009 12:22 Сообщение LePups » Пн дек 07, […]
  • Удалили трубы болит низ живота Гинекологический форум болевые ощущения после лапароскопии по пов. Нравится Не нравится natali723 12 авг 2010 Нравится Не нравится Главный консультант 12 авг […]
  • Синегнойная палочка в кишечнике симптомы Синегнойная палочка в кишечнике симптомы Синегнойная палочка в кале Сообщение Sergey81 » Пт ноя 19, 2010 20:07 Сообщение Приветка » Сб ноя 20, 2010 02:13 Sergey81, Забудте вы про […]