Хронический эрозивный эзофагит лечение

Эзофагит — поражение слизистой оболочки пищевода воспалительного характера. Проявлениями эзофагита могут служить жгучая боль за грудиной, нарушения глотания, изжога, повышенная саливация. Осложнением эзофагита могут явиться пептическая язва, стеноз, перфорация пищевода, болезнь Барретта. Диагностический минимум состоит из проведения эзофагоскопии, эндоскопической биопсии и рентгенографии пищевода. Лечение назначается с учетом этиологии эзофагита; включает диету, медикаментозную терапию, физиотерапию; при необходимости – хирургическое лечение сужения пищевода (бужирование, рассечение рубцовых стриктур и др.).

Эзофагит – воспалительное заболевание стенки пищевода острого или хронического течения. При эзофагите воспалительный процесс развивается во внутренней, слизистой оболочке пищевода и при прогрессировании может поражать более глубокие слои. Среди заболеваний пищевода эзофагит является наиболее частым, в 30-40% случаев заболевание может протекать без выраженной симптоматики.

Эзофагиты могут быть следствием различного рода повреждений слизистой пищевода или развиться вследствие инфекционного поражения, гастрита, заброса желудочного сока (иногда с желчью) из желудка. Эзофагит вследствие рефлюкса (заброса) желудочного содержимого выделяется как отдельное заболевание – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Классификация эзофагитов

Эзофагит по течению может быть острым, подострым и хроническим. По характеру воспалительного процесса и его выраженности в гастроэнтерологии различают катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный эзофагиты.

Катаральный и отечный эзофагит (наиболее часто встречающиеся формы) ограничиваются гиперемией слизистой и ее отеком. При остром инфекционном процессе, а также химических и тепловых ожогах пищевода возможно развитие эрозий слизистой оболочки (эрозивный эзофагит). При тяжелом течении инфекции нередко происходит развитие некротической формы. Геморрагический эзофагит сопровождается кровоизлияниями в стенку пищевода. При псевдомембранозной форме фиброзный экссудат не сращен с подслизистой тканью в отличие от эксфолиативного эзофагита. Флегмона пищевода, как правило, развивается при повреждении стенки пищевода инородным телом.

По локализации и распространенности воспалительного процесса различают дистальный, проксимальный и тотальный эзофагит.

Классификация эзофагита по степени поражения имеет различия для острого и хронического течения заболевания. Острые эзофагиты и ожоги пищевода делят на три степени:

  1. поверхностное поражение без эрозивных и язвенных дефектов;
  2. поражение всей толщи слизистой с язвенными дефектами и некрозом;
  3. поражение распространяется на подслизистые слои, образуются глубокие дефекты с возможностью перфорации стенки пищевода, кровотечения. После залечивания возможно образование рубцовых стриктур.

Хронический эзофагит по выраженности поражения стенки делят на 4 степени согласно классификации Савари и Миллера (классификация эндоскопических признаков хронического эзофагита):

  1. гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
  2. разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой;
  3. эрозии слизистой сливаются друг с другом;
  4. язвенное поражение слизистой, стеноз.

Этиология и патогенез

Острый эзофагит развивается вследствие повреждающего фактора кратковременного действия:

  • острые инфекционные процессы (грипп, грибковое поражение, дифтерия и др.);
  • физическое повреждение (ожог, травмирование при введении зонда, повреждение инородными телами);
  • химический ожог (повреждение едкими химическими веществами);
  • аллергическая реакция на пищевые продукты (как правило, сочетается с другими признаками аллергии).

Наиболее тяжелыми бывают повреждения пищевода после ожогов.

В патогенезе инфекционного эзофагита основным фактором развития воспаления считается снижение иммунных свойств организма.

Причины развития хронических эзофагитов также разнообразны:

  • алиментарный эзофагит (употребление очень горячей, острой пищи, крепкого алкоголя);
  • профессиональный эзофагит (работа, связанная с вдыханием паров едких химических веществ);
  • застойный эзофагит (раздражение слизистой остатками скопившейся пищи при разного рода затруднениях эвакуационной функции пищевода);
  • аллергический эзофагит (развивается в связи с пищевой аллергией);
  • дисметаболический эзофагит (связан с нарушениями обмена – гиповитаминозами, недостаточностью микроэлементов и тканевой гипоксией, продолжительной интоксикацией организма и т. п.);
  • идиопатический ульцерозный эзофагит (особая форма хронического воспаления пищевода неясной этиологии, морфологически подобная язвенным колитам и гранулематозу пищевода (неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит).

В качестве отдельного заболевания выделяют пептический, или рефлюкс-эзофагит. Он развивается вследствие гастроэзофагеального рефлюкса (заброса желудочного содержимого в пищевод). Иногда сочетан с дуодено-гастральным рефлюксом. Рефлюкс из желудка в пищевод может возникать по следующим причинам: недостаточность кардии (нижнего пищеводного сфинктера); хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); недостаточная длина пищевода.

Симптомы острого эзофагита

Выраженность симптоматики при остром эзофагите имеет прямую зависимость от выраженности воспалительного процесса в слизистой пищевода. При катаральной форме эзофагит может протекать без клинических симптомов, только иногда проявляясь повышенной чувствительностью пищевода к горячей или холодной пище. Тяжелые формы эзофагита проявляются выраженным болевым симптомом (острая, сильная, жгучая боль за грудиной, отдающая в шею и спину), расстройством глотания (дисфагия) из за сильной боли, изжогой, повышенным слюноотделением.

В крайне тяжелых случаях – кровавая рвота вплоть до шокового состояния. Тяжело протекающий эзофагит спустя неделю может смениться периодом мнимого благополучия (резкое стухание симптомов, возможно даже употребление твердой пищи), но без адекватного лечения спустя несколько недель (до 3-х месяцев) заживления тяжелых дефектов пищеводной стенки может привести к образованию грубых рубцов и стеноза, что приведет к прогрессированию дисфагии и регургитации пищи.

Симптомы хронического эзофагита

При рефлюкс-эзофагите основным клиническим проявлением является изжога (жжение в области эпигастрия и за грудиной). Как правило, изжога усиливается после приема жирной, острой пищи, кофе, газированных напитков. Переедание также способствует развитию симптоматики. Другими вероятными симптомами могут быть: отрыжка (воздухом, кислым, горьким с примесью желчи); ночью может проявляться регургитация. Нередки присоединения расстройств дыхания, ларингоспазм, бронхиальная астма, частые пневмонии. Симптомы нарушения дыхания проявляются, как правило, ночью, в горизонтальном положении тела.

Хронический эзофагит может протекать с болями за грудиной в районе мечевидного отростка, иррадиирующими в спину и шею. Для хронического эзофагита характерна умеренная выраженность болевого симптома.

У детей первого года жизни недостаточность сфинктера пищевода можно диагностировать по многократным умеренным срыгиваниям сразу после кормления в горизонтальном положении. При упорных срыгиваниях могут развиться симптомы гипотрофии.

Осложнения эзофагита

Осложнениями эзофагитов могут стать следующие заболевания и состояния:

  • пептическая язва пищевода (часто развивается при болезни Баррета), характеризуется образованием глубокого дефекта стенки пищевода, может вести к грубому рубцеванию и укорочению пищевода;
  • сужение (стеноз) просвета пищевода (ведет к нарушению прохождения пищи в желудок, снижению массы тела);
  • прободение стенки пищевода (перфорация) – осложнение, опасное для жизни, требует срочного хирургического вмешательства;
  • гнойные осложнения эзофагита – абсцесс, флегмона (как правило, являются следствием повреждения пищевода инородным телом);
  • болезнь Барретта (при продолжительном рефлюкс-эзофагите без адекватного лечения развивается перерождение эпителия пищевода – метаплазия). Пищевод Баррета – предраковое состояние.

Диагностика эзофагита

Если острый эзофагит проявляется клинической симптоматикой, то диагностика этого заболевания, как правило, не составляет проблем – локализация болевого симптома весьма специфична и характерна. Опрос позволяет выявить вероятную причину развития эзофагита. Для подтверждения диагноза используется эндоскопическое исследование пищевода (эзофагоскопия), которое показывает изменения в слизистой, их выраженность. Проведение эндоскопического обследования пищевода проводят не ранее чем на шестой день после проявления выраженной клинической картины. Показания для эндоскопического обследования выявляются индивидуально. При необходимости берут эндоскопическую биопсию слизистой и исследуют гистологически.

Нарушения моторной функции пищевода выявляются с помощью эзофагоманометрии. Рентгенография пищевода позволяет выявить изменения контуров пищевода, изъязвления, отек стенки и скопление слизи.

Лечение острого эзофагита

Острый эзофагит вследствие химического ожога требует срочного промывания желудка для удаления химического агента. Для лечения легких форм острых эзофагитов больным рекомендовано воздерживаться от приемов пищи 1-2 дня, медикаментозное лечение заключается в приеме антацидов и препаратов группы фамотидина. После начала питания исключают продукты, способные повредить слизистую (алкоголь, кофе, горячая, острая, грубая пища) и пища, активизирующая выработку желудочного сока (шоколад, жирные продукты). Всем больным эзофагитом рекомендован отказ от курения.

При тяжелом протекании болезни — бережное питание вплоть до отказа от энтерального питания, обволакивающие и гелевые антацидные препараты. При выраженной интоксикации – инфузионная терапия с помощью дезинтоксикационных растворов. Для подавления инфекционного процесса – антибиотикотерапия.

При язвенном эзофагите с выраженным болевым симптомом прописано обезболивание и противопоказано промывание желудка. При безуспешности массированного лечения антибиотиками очагов гнойного воспаления (флегмона, абсцесс) – хирургическая санация. Также показанием к хирургическому лечению эзофагита является развитие тяжелой стриктуры пищевода, не поддающейся дилатации.

Лечение хронического эзофагита

В терапии острого эзофагита основное значение играет устранение фактора его возникновения. Важнейшей составляющей лечения является строгое соблюдение диеты и режима питания и образа жизни. Рекомендации по диете в период острых клинический проявлений: употребление умеренного количества мягкой протертой пищи комнатной температуры. Исключение из рациона продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую – острые, жирные, жареные, газированные, алкоголесодержащие продукты. Также исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки.

Больным эзофагитом необходимо отказаться от курения и приема лекарственных препаратов, влияющих на тонус сфинктера пищевода (седативные препараты, транквилизаторы, теофиллин, простагландины и т. п.).

Также следует отказаться от приемов пищи не менее чем за полтора-два часа до сна, не принимать горизонтальное положение после еды, не проводить много времени наклонясь. Спать рекомендуется на приподнятом изголовье. Не затягиваться в талии.

Лекарственная терапия при хроническом эзофагите:

  • препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды – оптимальным выбором являются гелевые антациды с анестетиками, ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);
  • препараты, усиливающие тонус кардии (нижнего сфинктера пищевода и ускоряющие продвижение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку (блокаторы дофа-рецепторов и холиномиметики).
  • при рефлюкс-эзофагите хороший результат дает амплипульстерапия;
  • снижение болевого синдрома электрофорезом ганглиоблокаторов;
  • грязелечение и бальнеотерапия.

При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита со стриктурами, язвами и стенозом физиотерапия противопоказана. Операции при стенозе пищевода заключаются в эндоскопическом рассечении стриктур, расширении или бужировании пищевода. По показаниям проводится резекция и пластика пищевода.

Прогноз и профилактика эзофагита

При отсутствии осложнений (стеноз, перфорации, кровотечение, воспаление средостения и т. п.) прогноз благоприятен. Важным фактором в перспективе излечения эзофагита является строгое соблюдение режима питания, образа жизни и рекомендаций по диете.

Профилактика эзофагитов подразумевает избегание причин его развития – ожогов горячей пищей, химическими веществами, повреждений инородными телами и т. п. Профилактика хронического эзофагита – регулярное диспансерное обследование у гастроэнтеролога и при необходимости – лечение. Больным хроническим эзофагитом в качестве профилактики обострений показано санаторно-курортное лечение.

Эрозивный эзофагит: лечение, диета

Эрозивный эзофагит является состоянием, при котором участки слизистой оболочки пищевода воспалены и изъязвлены. Если случилось так, что ваш пищевод изъязвлен, вы можете почувствовать боль в животе и жжение, которое простирается вверх в область середины груди и даже выше. Лечение эрозивного эзофагита сводится к применению антацидных препаратов в сочетании с правильной диетой и изменениями в образе жизни.

Наиболее частой причиной эрозивного эзофагита является хронический кислотный рефлюкс. В результате попадания едких чистящих средств в пищевод, могут также возникать язвы пищевода, что приводит к эрозивному эзофагиту. Некоторые лекарственные средства, например, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), алендронат, доксициклин, тетрациклин и некоторые крупные таблетки железа и калия, могут вызвать болезненные эрозии, если они временно застряли в пищеводе.

Диагноз эрозивный эзофагит ставится на основании исследования пищевода (эзофагоскопии). Если таблетка застревает в пищеводе, как правило, можно запивать ее большим количеством воды, и боль часто проходит в течение нескольких часов. Эрозии, возникшие в результате поражения слизистой поверхности пищевода едкими веществами или таблетками, не заживают долгое время только в редких случаях. Но если такое происходит – это может привести к сужению пищевода.

Как лечить эрозивный эзофагит диетой

Благодаря особой легкой диете, вы можете свести к минимуму симптомы эрозивного эзофагита. Однако во время острой стадии заболевания, наряду с диетой и изменением некоторых моментов в образе жизни, вам не следует избегать использования лекарственных средств, применяемых при эзофагите. Эрозивный эзофагит часто вызывает сильную боль и приводит к осложнениям, таким как пищевод Барретта (предраковое состояние).

Какие напитки можно пить?

Кофеин расслабляет нижний пищеводный сфинктер (НПС), дает возможность агрессивному содержимому желудка попадать в пищевод. В результате этого слизистая поверхность пищевода воспаляется. Отсюда следует, что вам следует избегать употребления любых напитков, содержащих кофеин. Пейте травяные чаи, кофе или чай без кофеина и воду. Фруктовые сладкие соки и овощные бульоны являются хорошими альтернативными напитками, однако следует избегать соков, приготовленных из кислых фруктов или овощей, таких как кислые яблоки, лимон, апельсин или помидор. Также не рекомендуется употреблять газированные напитки или минеральную воду, так как пузырьки углекислого газа также способствуют расслаблению НПС.

Мягкая пища

В течении эпизода острого эрозивного эзофагита, больным рекомендуется употреблять легкую, мягкую пищу. Ешьте пюре бананов (или тщательно пережёвывайте их), рисовую кашу, сладкое яблочное пюре и тосты. Настоятельно рекомендуется употребление легко усваиваемых продуктов питания. Хлеб должен быть изготовлен ​​из рафинированной муки – это помогает облегчить пищеварение. В дополнение к белому рису, вы можете употреблять: разваренную овсяную кашу, манную кашу, гречневую кашу, пшеничную и ячневую каши.

Фрукты и овощи

Для обеспечения организма необходимыми питательными веществами, клетчаткой, витаминами и минералами присутствие фруктов и овощей в ежедневном рационе питания играет очень важную роль. Тем не менее, в случае эрозивного эзофагита, вам необходимо избегать употребления трудно перевариваемых фруктов и овощей, особенно тех, которые могут вызывать образование газов. Морковь, горох, картофель, кабачки и многие виды тыкв, как правило, хорошо переносятся при их употреблении в приготовленном виде. Вы можете также включить в свой рацион консервированные, замороженные или запеченные фрукты, сладкое яблочное пюре, консервированные персики и груши и замороженную чернику. Бананы, очищенные сладкие яблоки и груши в свежем виде являются также хорошим выбором.

Постное мясо и молочные продукты

Жир является еще одним виновником того, что нижний пищеводный сфинктер расслабляется, тогда как он должен находиться в сжатом состоянии и не пропускать содержимое желудка в пищевод. Во время болезни вам необходимо отказаться от жирной пищи и отдавать предпочтение только постной птице, рыбе, свинине и говядине. Запекайте, жарьте или отваривайте мясо. Во время приготовления мяса вы можете использовать только те приправы, которые не раздражают слизистую желудка, и пищевода. Небольшое количество соли и перца, розмарина, тимьяна и базилика вряд ли могут вызвать боль и ухудшить состояние. Если вы любите молочные продукты, отдавайте предпочтение в этот период только обезжиренному молоку, йогурту и сыру.

Изменения в образе жизни

В дополнение к изменению вашего рациона питания, вам, возможно потребуется внести некоторые изменения в привычный образ вашей жизни. Если вы страдаете от эрозивного эзофагита, вам необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков и курения. Старайтесь в течение дня потреблять пищу небольшими порциями чаще обычного – это поможет избежать избыточного давления, возникающего во время переедания, что в свою очередь облегчит пищеварение, и снизит вероятность возникновения кислотного рефлюкса. Не пейте во время еды – пить воду и напитки лучше всего между приемами пищи. Ведите ежедневник, чтобы отследить какие продукты и напитки усугубляют симптомы эрозивного эзофагита. Если вы заметили, что какой-либо продукт или напиток ухудшает ваше состояние, откажитесь от его употребления.

Если у вас эрозивный эзофагит – лечение необходимо начинать как можно раньше, так как существует риск возникновения такого осложнения, как пищевод Баррета, которое в свою очередь чревато развитием рака пищевода. Придерживайтесь наших рекомендаций и это поможет вам справиться с этим заболеванием. Обязательно обратитесь к врачу, так как вы можете не знать всех нюансов вашего состояния, ведь самолечение может в некоторых случаях и навредить.

Remedium.ru в вашем смартфоне.

О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Л.В. МАСЛОВСКИЙ, д.м.н., профессор, А.Г. ШУЛЕШОВА, д.м.н., профессор, Н.С. НАЗАРОВ, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

В статье описан опыт лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита у 30 пациентов, перенесших резекцию желудка, имеющих смешанный характер рефлюкса по данным 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии. В качестве препаратов для проведения основного и поддерживающего лечения использовали комбинацию ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса). Проведена оценка эффективности различных дозировок используемых препаратов в 2 группах пациентов в период основного лечения: 1-я группа получала препарат Ливодекса в дозе 10 мг/кг в комбинации с Омезом в дозе 20 мг в сутки, во 2-й группе — препарат Ливодекса в дозе 15 мг/кг в комбинации с Омезом в дозе 40 мг/сут. В период поддерживающего лечения: в 1-й подгруппе пациенты получали 2,5 мг/кг Ливодексы и 20 мг Омеза, во 2-й подгруппе — 5,0 мг/кг Ливодексы и 20 мг Омеза в сутки в течение 2 мес. Проводилась оценка динамики клинической и эндоскопической картины. Исследование показало, что, согласно клиническим и эндоскопическим данным, использование комбинации Ливодексы в дозе 15 мг/кг и Омеза в дозе 40 мг/сутки в течение 112 дней курсового лечения эрозивного РЭ было эффективно у 76,6% (23) больных. У остальных 7 (23,4%) пациентов заживление эрозий было отмечено к 140 дню лечения. В поддерживающем лечении была эффективна комбинация Ливодексы в дозе 5,0 мг/кг и Омеза 20 мг/сут.

Операции на желудке, такие как резекция желудка или гастрэктомия, нередко приводят к развитию расстройств, известных под общим названием «болезни оперированного желудка» [1]. Одной из таких болезней является пострезекционный или постгастрэктомический рефлюкс-эзофагит.

По нашим данным, полученным на основании анализа 263 заключений эндоскопии больных, подвергшихся резекции желудка или гастрэктомии, частота эрозивных эзофагитов после резекции желудка по Бильрот 2 составила 10,9%, Бильрот 1 — 41,3% и после гастрэктомии — 52,4% [2]. По данным Волкова В.Е, Волкова С.В. (2013), из 283 больных, перенесших тотальную гастрэктомию, еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена у 176 (62,2%) больных. При этом у 51,1% больных наблюдалась катаральная форма, у 36,4% — эрозивная, у 8,5% — язвенно-некротическая и у 4% — стенозирующая [3]. При обследовании 94 пациентов, оперированных по поводу раннего рака желудка (40 больным была проведена проксимальная гастрэктомия, 54 — тотальная гастрэктомия), частота выявления эндоскопически доказанного РЭ составила 30 и 60% соответственно [4]. С другой стороны, результаты метаанализа, посвященного сравнению эффективности проксимальной и тотальной гастрэктомии, показали, что частота возникновения РЭ была выше после проведения проксимальной гастрэктомии [5]. По мнению некоторых авторов, частота «щелочного» эзофагита при различных методах формирования пищеводно-кишечного анастомоза может составлять от 25 до 100% [6]. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте развития РЭ у больных с оперированным желудком.

В патогенезе РЭ у больных после гастрэктомии роль основного повреждающего фактора отводится желчным кислотам [2, 7]. При высоких значениях рН активны деконъюгированные желчные кислоты. Они обладают выраженными детергентными свойствами, вызывая разрушение липидного бислоя мембран эпителиальных клеток и нарушая его проницаемость [8]. Препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые меняют пул «токсичных» желчных кислот на нетоксичные, показали свою эффективность в лечении РЭ у больных после гастрэктомии [2]. Кроме того, у этой группы больных нельзя исключить повреждающее действие трипсина, максимальная активность которого наблюдается при рН 7,6—8,0. При изучении содержания трипсина в аспиратах из пищевода у больных РЭ после резекции желудка по Бильрот 1 было обнаружено, что его концентрация (как и содержание желчных солей) была выше при выраженном эзофагите. Применение ингибитора трипсина перорально 3 раза в день в течение 4 нед. у этой группы больных снижало активность трипсина и приводило к уменьшению выраженности РЭ [9].

При резекции желудка одной из основных задач операции является удаление кислотопродуцирующей зоны, однако достичь этого не всегда удается. По некоторым данным у 72% больных сохранена продукция соляной кислоты слизистой оболочки культи желудка, в т. ч. и у больных с субтотальной резекцией желудка [10]. В этом случае основными компонентами, оказывающими повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, являются соляная кислота и пепсин. Тем не менее при низких значениях рН тауриновые конъюгаты желчных кислот и лизолецитин также способны оказывать повреждающее действие на эпителий пищевода [8]. Предполагается, что применение ИПП позволяет уменьшить количество как «кислых», так и билиарных рефлюксов за счет уменьшения объема рефлюктата. По другим данным, основанным на использовании импеданс рН-метрии, терапия ИПП приводит к уменьшению частоты возникновения «кислых» рефлюксов с 45 до 3%, однако частота выявления ДГЭР возрастает с 55 до 97% [11]. Более того, в качестве одной из причин рефрактерности к терапии ИПП рассматривается рефлюкс желчи. При резекции желудка удаление пилорического сфинктера создает условия для беспрепятственного попадания кишечного содержимого в культю желудка, поэтому роль билиарного (дуоденогастроэзофагеального) рефлюкса в патогенезе РЭ у таких больных может быть значительной.

Используются разные диагностические приемы, позволяющие оценить рефлюкс (кислоты, желчи, трипсина или ДГЭР), и обоснованно применять тот или иной вариант лечения РЭ.

Применение суточного pH–мониторинга пищевода дает количественную характеристику рефлюкса и позволяет документально подтвердить наличие патологического кислого ГЭР. Повышение значений pH пищевода выше 7 как маркера щелочного рефлюкса не является достоверным. Было доказано, что основной причиной повышения рН в пищеводе > 7 является гиперсекреция слюны и/или продукция бикарбоната, выделяемого подслизистыми пищеводными железами, а не рефлюкс дуоденального содержимого [12, 13].

Изучение билиарного рефлюкса может быть проведено путем суточного спектрофотометрического определения билирубина (система Bilitec 2000). Эта система использует оптические свойства билирубина, который имеет характерную спектрофотометрическую полосу поглощения 450 нм. Абсорбция в области этой длины волны свидетельствует о наличии билирубина и, следовательно, ДГЭР [14]. Уровень оптической плотности билирубина более 0,14 в течение ≥ 1,8% от общего времени измерения свидетельствует о патологическом рефлюксе желчи [15]. Однако данный метод не доступен для большинства лечебных учреждений.

В последнее время получила распространение многоканальная импедансометрия пищевода в комбинации с рН-метрией. В основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидкости или газа. При попадании в пищевод жидкости сопротивление между электродами импедансометрического зонда падает, при поступлении в пищевод газового болюса резко возрастает. Это дает возможность определить состав рефлюктата (газовый, смешанный, жидкий). Последовательность изменений импеданса на разных сегментах позволяет распознавать направление тока жидкости или газа (глотание или рефлюкс) . Комбинация импеданса с рН-электродом, расположенном на этом же зонде, позволяет охарактеризовать рефлюксы по их рН: кислые (рН менее 4), слабокислые (рН от 4 до 7), щелочные (рН более 7). Кроме того, возможно определение уровня распространения рефлюкса (нижняя, средняя и верхняя треть пищевода), клиренса (очищения пищевода от рефлюксата в секундах) и связи рефлюксов с симптомами ГЭРБ [16].

Таким образом, существующие данные о роли билиарного или дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (в том числе и у больных с резекцией желудка) в патогенезе РЭ противоречивы. Дальнейшее изучение роли различных повреждающих факторов в патогенезе РЭ у пациентов с резекцией желудка с использованием современных методов диагностики необходимо для проведения дифференцированного и эффективного лечения.

Цель настоящего исследования состояла в изучении характера рефлюкса (кислый, слабокислый, щелочной) у больных РЭ с резекцией желудка по данным 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии и разработки подходов к их лечению.

Материал и методы

На первом этапе 50 больным эрозивным РЭ с резецированным желудком проводилась суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия при помощи прибора SolarGI компании MMS (Нидерланды). По результатам исследования были сформированы 2 группы больных. У больных 1-й группы (n = 20; средний возраст 57,5 ± 10,2 лет; мужчин — 13, женщин — 7) было увеличено количество кислых и слабокислых рефлюксов, у пациентов 2-й группы (n = 30; средний возраст 56,6 ± 12,9 лет; мужчин — 19, женщин — 11) фиксировалось увеличенное в 2 раза количество слабощелочных рефлюксов и слабокислых (табл. 1).

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Оптимизация диагностики и комплексного лечения рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и комплексного лечения рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите

На правах рукописи

КОБИЛОВ Исок Ишмаматоеич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: академик АМН МЗ РТ, доктор

медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Юсупова Шоира Юсуповна

доктор медицинских наук Кадыров Даврон Мухамеджанович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан «¿2?» ¿з-У_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинский г? г

Общая характеристика работы Актуальность темы. Несмотря на достигнутые успехи в хирургии желчных путей, проблема «постхолецистэктомического синдрома» до сих пор привлекает большое внимание хирургов, так как одной из причин увеличения неудовлетворительных результатов холецистэкто-мии является нераспознанная патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). к которой относится рефлюкс-эзофагит (РЭ). Рефлюкс-эзофагит широко распространенное и часто диагностируемое заболевание, наиболее часто встречающееся у лиц трудоспособного возраста. Нередко при хроническом калькулезном холецистите (ХКХ) вследствие нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и повреждения слизистой оболочки пищевода агрессивным рефлюктантом, наблюдается различной степени выраженности РЭ.

Сложности в решении этого вопроса приводят к тому, что недиаг-ностированная до операции и некорригированная во время операции, несостоятельность барьерной функции пищеводно-желудочного перехода в отдаленном послеоперационном периоде прогрессирует с развитием «постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита». Рефлюкс-эзофагит вследствие диагностических и тактических ошибок может быть причиной от 4,5% до 30% случаев неудовлетворительных результатов после холецисгэктомии (Милонов О.Б. и соавт., 1977; Авакян Р.Б, 1984; Жерлов Г.К. и соавт., 2004).

В связи с этим необходимы новые подходы к объективному исследованию больных ХКХ, позволяющие оценивать функциональное состояние пищеводно-желудочного перехода и смежных с ним органов, выявлять наличие РЭ и степень его тяжести (Шидловский В.А., 1991, Черноусов А.Ф. и соавт., 1999,2000). Все это требует индивидуализировать хирургическое лечение ХКХ и вмешательства, направленные на коррекцию несостоятельности барьерной функции пищеводного — желудочного перехода и РЭ, и тем самым улучшить результаты лечения этих больных в целом.

Цель исследования. Улучшение диагностики и хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите.

1. Изучить частоту и причины нарушения функции физиологической кардии при хроническом калькулезном холецистите.

2. Изучить особенности клинического течения и усовершенствовать диагностику рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите.

3. Разработать и применить юизЧ!*.;се так гику и методику предоперационной подготовки и хирургической коррекции хронического калькулезного холецистита п ..с-чсгалкч с рефлюкс-эзофагитом.

4. Изучить непосредственные и отдяленнь’е результаты хирургических способов коррекции рзфлюкс-эзофагита при ХКХ. Научная новизна. На основа;:ли проведенных клинических исследований изучена частота, распространенность и особенности клинического течения рсфлгокс-эзофапгта у больных с хроническим каль-кулезным холециститом. Определена диагностическая ценность специальных инструментальных методов исследований рефлюкс-эзофагита.

Внедрен в клиническую практику способ диагностики двойного — дуоденогастроззофагеалыюго рефлюкса у больных ХКХ с патогенетически обоснованной их коррекцией. Установлено, что дуоденогаст-роэзофагеальный рефлюкс сопровождается морфологическими изменениями в слизистой пищевода за счет повреждающего действия компонентов желудочного сока и желчи. Предложен способ предоперационной подготовки больных хроническим капькулезным холециститом, сочетающийся с рефлюкс-эзофагитом. Выработана тактика хирургического лечения при сочетании хронического калькулезного холецистита с рефлюкс-эзофагитом, сформулированы показания и противопоказания к сочетанным операциям. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите.

Практическое значение работы. Даны рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике сочетания ХКХ с РЭ. Разработанный способ диагностики двойного рефлюкса позволяет улучшить диагностику больных РЭ с выраженной картиной желчной диспепсии. Предложенный метод предоперационной подготовки больных ХКХ с различной степенью РЭ с применением местной лазеротерапии способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Проведенный анализ хирургического лечения РЭ при ХКХ показал преимущества применения сочетанных оперативных вмешательств и определил показания к ним. На основе изучения результатов сочетанных операций определена целесообразная методика их выполнения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Основными причинами развития рэфлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите являются недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки.

2. С целью своевременной профилактики и снижения частоты по-стхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита необходимо в план дооперационного обследования больных ХКХ включить методы выявления и оценки степени рефлюкс-эзофагита.

3. Предоперационная консервативная терапия с использованием разработанного способа местной лазеротерапии пораженных участков пищевода, является одним из необходимых условий предупреждения постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита.

4. При сочетании хронического калькулезного холецистита с реф-люкс-эзофагитом холецистэктомия по показаниям сочетается с ан-тирефлюксными операциями.

Внедрение результатов работы. Результаты комплексного обследования и лечения больных с хроническим калькулезным холециститом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ №5 им. академика К.Т. Таджиева и ГКБ скорой медицинской помощи г.Душанбе.

Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании, предоперационной подготовке, оперативном лечении, наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде больных как, контрольной так и основной групп. Личное участие автора выразилось в выработке единой методологии его выполнения, клинических исследований, статистической обработке и анализа результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 журнальные статьи. Имеются 2 рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертационная работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 240 источников, в том числе 131 на русском и и 109 на иностранных языках.

Характеристика обследованных больных. На основании анализа результатов обследования 496 больных с хроническим калькулез-ным холециститом, которые находились в клинике общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на базе хирургического отделения ГКБ №5 г. Душанбе за период с 2002 по 2009 гг., клиническая картина рефлюкс-эзофагита отмечалась у 122 (24,6%) пациентов, которые составляли клинический материал настоящей диссертационной работы.

Из общего количества больных мужчин было 21 (17,2%), женщин 101 (82,8%) в возрасте от 28 до 76 лет. Большинство больных (68%) были трудоспособного возраста (41-60 лет). Среди больных преобладали женщины (1:5).

После проведения комплексного обследования все больные с ХКХ были разделены на две группы:

В I (основную) группу включены 82 (67,2%) больных ХКХ, которым наряду с холецистэктомией проведено комплексное лечение рефлюкс-эзофагита, включая корригирующие операции, направленные на устранение РЭ.

Во II (контрольную) группу вошли 40 (32,8%) больных ХКХ, которым проведена традиционная холецистэктомия без коррекции рефлюкс-эзофагита.

Методы исследования. Всем больным наряду с общеклиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования (сбор анамнестических данных, жалоб, клинической картины, общих анализов крови и мочи, ультразвукового исследования) для оценки состояния замыкательной функции кардии и выявления рефлюкс-эзофагита проводили специальные методы исследования (фиброгаст-родуоденоскопия, рентгенологическое исследование, поэтажная моно-метрия, рН-мегрия, исследование желудочного сока и хеликобактерио-за, газожидкостная хроматография, морфологическое исследование и др.). Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проведено всем больным. Обязательным условием было обследование больного в горизонтальном положении или з положении по Тренделенбургу.

ФГДС проведена всем больным с помощью фиброгастродуоде-носкопа фирмы «01утрш» (Япония). При эндоскопическом исследовании акцентировали внимание на выраженность воспалительного про-

цесса от катарального до наличия язвенных поражений, состояния клапанного и сфинктерного аппарата пищевода.

Измерение рН пищевода и желудка проведено у 47 (57,3%) больных, аппаратом «Экспресс-МТ», снабженном рН зондами. Регистрация показателей рН пищевода проводили в разных положениях больного в течение 30 минут.

С целью выявления двойного рефлюкса — дуоденогастрального и гастроэзофагеального, нами разработан и внедрен в клиническую практику способ количественного определения желчных кислот в реф-люктанте с использованием метода газожидкостной хроматографии на газовом хроматографе «хром-5» с пламенно-ионизационным детектором по методу А.Х.Кадырова и соавт. (1985). Данное исследование проведено больным основной и контрольной группы. При этом выраженность двойного рефлюкса оценивали количеством общей концентрации желчных кислот в рефлюктанте. Исследования показали, что степень гастроэзофагеального рефлюкса коррелируют с количеством желчных кислот в забрасываемой жидкости.

Морфологические исследования проведены 74 больным. Для исследования из ткани слизистой оболочки пищевода после соответствующей фиксации и проводки, получали срезы толщиной 5-12 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону Суданом III и черным.

Наличие Helicobacter pylori верифицировали на основании гистологического исследования с окрашиванием биоптатов по Гимзе и проведением уреазного теста.

Клиническая картина РЭ у больных ХКХ отличается чрезвычайным разнообразием жалоб и симптомов. Выраженность и частота проявления каждого симптома неодинаковы у больных с различными кли-нико- морфологическими формами РЭ. Наиболее характерным и типичным симптомом РЭ была изжога, которая наблюдалась у 68 (82,9%) больных ХКХ, которая возникала или усиливалась после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления, при наклоне туловища и переходе в горизонтальное положение.

В наших наблюдениях болевой синдром характерный для РЭ или ХКХ отмечен во всех случаях. Загрудинная боль наблюдалась у 58 (70,7%) пациентов ХКХ с клиникой РЭ. Боль в эпигастральной области отмечена в 14 (17,1%), в области сердца — 12 (14,6%), в правом подреберье — 62 (75,6%) и в левом подреберье — 3 (3,7%) случаях. Болевой синдром у больных с сочетанием ХКХ и РЭ отличается большим раз-

нообразием. В 24 (29,3%) наблюдениях он обусловлен только ХКХ, в 21 (25,6%) — только РЭ, а в 37 (45,1%) — обоими заболеваниями.

Отрыжка отмечена в 48 (58,5%) случаях. Она чаще возникала после приема пшци и перемене положения тела. Чаще всего отрыжка была кислой и горькой, а в редких случаях наблюдалась отрыжка воздухом.

Регургитация желудочного содержимого в пищевод наблюдалась у 24 (29,3%) больных. У всех больных регургитация возникала после приема пищи и в 38 (46,3%) случаях — в горизонтальном положении больного.

Дисфагия выявлена у 11 (13,4%) обследованных пациентов, в основном у больных ХКХ в сочетании с ГПОД. В 9 случаях дисфагия носила перемежающий характер и возникала после первого глотка любой пищи. Стойкая дисфагия была выявлена у 2 больных.

Рентгенологические признаки нарушения замыкательной функции кардиального жома разделены на прямые и косвенные. Регургитация контрастного вещества из желудка в пищевод и спастические сокращения дистального отдела пищевода отнесены к прямым признакам недостаточности кардии. Эти показатели нами прослежены у 87,7% больных. Косвенные рентгенологические признаки РЭ, такие как отсутствие формирования наддиафрагмальной ампулы пищевода при глубоком вдохе, выраженная форма каскада верхнего отдела желудка, аэрогастрия, отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка, отмечались в 74,2 % случаев.

Анализ результатов эндоскопических исследований показал, что картина эзофагита наблюдалась у 74 (90,2%) больных. При этом гиперемия и отечность слизистой оболочки пищевода отмечались у 28 (34,1%) больных, эрозия — у 39 (47,6%), язва — у 15 (18,3%) (рис. 1). У обследованных больных стенозирующие формы эзофагита не обнаружены, пептическое поражение абдоминальной части пищевода выявлено в 56 (68,3%) случаях, до уровня нижней трети пищевода — в 22 (26,8%) и до уровня средней трети — в 4 (4,9%) случаях.

Недостаточность замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера наблюдалась у 80 (97,6%) больных, она характеризовалась зиянием «розетки» кардии, неполным смыканием и снижением тонуса кардиального жома. Эндоскопические признаки зияния «розетки» кардии выявлены у 35 (43,75%), неполное смыкание — у 27 (33,75%) и снижение тонуса кардии — у 18 (22,5%) больных ХКХ.

Изучение этиопатогенетических особенностей тяжести РЭ возможно только при проведении морфологического исследования био-

псийного материала, которое дает наиболее адекватную оценку степени выраженности патологического процесса.

0 Катаральный ■ Эрозивный □ Язвенный

Рис. I. Соотношение форм рефлюкс-эзофагита по данным эндоскопического исследования

Хроническое воспаление дистальных отделов пищевода характеризовалось развитием умеренной лимфогистоцитарной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, лимфоидной гиперплазией. Активация воспалительного процесса сопровождалась миграцией нейтро-филов в просветы желез и ямок, отеком стромы, кровоизлиянием в собственной пластинке и увеличением количества лимфоцитов Участки пилорической метаплазии в слизистой оболочке дистальных отделов пищевода являются одним из основных маркеров РЭ. Метаплазия характеризуется заменой на месте многослойного плоского неорогове-вающего эпителия слизистых структур цилиндрического эпителия. При этом отмечается изменение ямок, уплощение эпителия, усиление мито-тической активности и синтеза ДНК. Этот фон способствует развитию эрозивно-язвенных процессов. Среди наших больных картина желудочной метаплазии обнаружена у 2 (4,2%) (табл. 1).

Клинико-морфологическая характеристика РЭ у больных ХКХ

Исследуемая группа Катаральный РЭ Эрозивно-язвенный РЭ Желудочная метаплазия Хеликобак-терная инвазия

Больные ХКХ (п=47) ¡6(34,0%) 29(61,1%) 2 (4,2%) 24 (57,1%)

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных РЭ в результате адаптационной регенерации и деструктивных процессов отмечается развитие в дистальных отделах пищевода желудочной метаплазии. Желудочная метаплазия является почвой для колонизации НР, обладающим цитотоксичесим действием на метаплази-рованный эпителий и ослабляет защитный барьер слизистой оболочки. Доказана явная патогенетическая связь морфогенеза РЭ с микробными ассоциациями НР [Пиманов С.М., 2000].

Проведенные исследования показали, что изменение рН пищевода от нейтрального к кислому наблюдалось у 59 (71,95%) больных, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс у 38 (64,4%) пациентов выявлен в горизонтальном положении больного, у 16 (27,1%) в вертикальном и у 5 (8,5%) — в обоих положениях.

Исследование кислотообразующей функции желудка подтверждает связь между высокой кислотностью желудочного сока и выраженностью РЭ. При проведении рН-метрии гиперацидоз желудка выявлен у 22 (46,8%) больных, гипоацидное состояние — у 9 (19,2%), нор-мацидное — у 16 (34,0%). Анацидное состояние желудочной секреции среди наших больных не обнаружено. Исследования показали, что частота и выраженность РЭ у больных ХКХ коррелирует с уровнем кислотообразующей функции желудка, РЭ чаще встречается у больных с высоким уровнем кислоты в желудке и по мере нарастания её дебита возрастает частота РЭ. Аналогичные результаты отмечались при сопоставлении степени РЭ с уровнем стимулированной кислотопродук-ции. Приведенные данные свидетельствуют о том, что одним из факторов развития РЭ является заброс высокоагрессивного желудочного сока в дистальный отдел пищевода.

Манометрия нами проведена у 62 больных ХКХ. Результаты исследования показали, что у больных ХКХ с сочетанием РЭ наблюдалось снижение показателей замыкательной функции кардии, дисмото-рика и уменьшение амплитуды сократительных волн пищевода. Результаты эзофагоманометрии показали, что у больных с РЭ снижаются показатели градиента давления желудочно-пищеводного перехода (9,2±1,3), амплитуды отрицательного давления (18,1 ±1,2) и максимальное давление кардии (27,9±1,0) (табл. 2).

Следует отметить, что определенные трудности в диагностике возникают при сочетании дуоденогастрального и гастроэзофагеалыюго рефлюксов (двойной рефлюкс). В связи с этим для оценки интенсивности двойного рефлюкса разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики двойного рефлюкса путем определения количества основных желчных кислот в желудочном соке и рефлюктанте.

Результаты поэтажной манометрии у больных ХКХ

Показатели поэтажной манометрии (см. вод. ст.) Количество практически здоровых лица (п=18) Больные ХКХ+РЭ (п=62)

Внутрижелудочное давление 17,8±1,2 18,3±1,1

Максимальное давление кардии 42,6±1,4 27,9±1,0

Внутридуоденальное давление 72,3±1,7 81,2±1,6

Градиент давления пищеводно-желудочного перехода 22,4±1,5 9,2±1,3

Амплитуда отрицательного давления 19,2±1,1 18,1±1,2

При этом выраженность двойного рефлюкса оценивалась по концентрацию желчных кислот в исследуемом материале. Показано, что степень гастроэзофагеального рефлюкса коррелирует с количеством желчных кислот в забрасываемой жидкости. При РЭ I степени концентрация желчных кислот в рефлюктанте варьировала от 0,02 до 0,06 мг/мл, II степени — от 0, 07 до 0,09 мг/мл, III степени — от 0,1 до 0,15 мг/мл и IV степени — более 0,16 мг/мл. Таким образом, выявлена определенная зависимость выраженности двойного рефлюкса от клинических симптомов основного заболевания.

Анализ проведенных исследований показал, что диагностика РЭ при ХКХ должна быть комплексной с использованием специальных методов исследования. Применение комплексного клинико- инструментального исследования дает более полную информацию о характере анатомических и функциональных нарушений в верхних отделах ЖКТ при РЭ. Определение степени недостаточности функциональной кардии, а также степени тяжести эзофагита до операции необходимо проводить вышеуказанными специальными методами исследованиями, которые позволяют выявить степень закисления и изменения моторики дистальной части пищевода, а также определить причину некупи-руемого эзофагита традиционными способами в предоперационном периоде. Показатели вышеуказанных параметров определяют лечебную тактику и выбор метода планируемой операции.

В настоящее время для коррекции желудочно-пищеводного реф-люкса применяются различные консервативные и оперативные методы, направленные, прежде всего, на лечение РЭ. Консервативные методы лечения не всегда приводят к желаемому эффекту, а существующий большой арсенал оперативных методик свидетельствует, прежде всего, о несостоятельности стандартного подхода при выборе метода операции без учета наиболее адекватной, этиопатогенетически обоснованной коррекции.

Нами было проведено консервативное лечение РЭ у больных основной группы, как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. При этом были учтены и предусмотрены некоторые этиопа-тогенетические механизмы развития РЭ у больных ХКХ: повреждающее воздействие компонентов желудочного сока на слизистую оболочку дистального отдела пищевода; нарушение замыкательной функции кардиального жома; нарушение секреторной и кислотообразующей функции желудка; развитие воспалительно-дегенеративных процессов в слизистой оболочке дистального отдела пищевода. Комплексное лечение РЭ включало медикаментозную терапию, направленную на нормализацию моторики верхнего этажа пищеварительного тракта, улучшение регенерации и трофики слизистой дистального отдела пищевода и проведение эрадикационной терапии HP.

С целью улучшения моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта в комплекс лечения больных РЭ нами включены прокинетики: церукаль по 10 мг 3 раза в день или мотилиум по 10 мг 3 раза в день.

Известно, что одним из факторов развития РЭ является длительное воздействие агрессивного желудочного сока и повреждающее действие регургитата на слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Снижение повреждающих действий этих факторов является одним из основных задач предоперационной подготовки больных с РЭ. Для достижения этой цели были использованы Н2-блокаторы (ранитидин, квамател) и ингибиторы протоновой помпы (омепрозол). Больным с III степенями РЭ применялась поэтапная возрастающая предоперационная терапия (Step — up): квамател по 20 мг 2 раза в день, дополнительно — антацид (алмагель, маалокс). Больным ХКХ с клиникой эрозивно-язвенного РЭ и повышенной кислотностью желудка предоперационная подготовка проводилась по типу поэтапно убывающей терапии (Step -down) с применением ингибитора протоновой помпы — омепразола по 20 мг 2 раза в день в течение от 10 до 14 дней.

Наряду с указанной предоперационной терапией РЭ больным ХКХ с положительным тестом на Н. pylori проводили антихеликобак-

терную терапию. При этом наряду с вышеуказанными препаратами, дополнительно в предоперационную терапию включали де-ноль (240 мг), амоксациллин (2 г) и метропидазол (1,5 г).

С целью более адекватной подготовки больных ХКХ с различной степенью РЭ нами использован эффективный способ предоперационной подготовки, суть которого заключается в местной лазеротерапии через специальный зонд с волоконной оптикой, вставленный в дис-тальный отдел пищевода.

Лазеротерапию проводили ежедневно, время одного сеанса 5 минут 3-4 раза в течении недели. Курс лечения, в основном, зависит от степени РЭ. При этом эффективность лазеротерапии оценивается по динамике фиброэзофагоскопии и цитологического исследования. Следует отметить, что местная лазеротерапия проводится вместе с другими медикаментозными методами коррекции РЭ, составляя комплексное предоперационное лечение.

Сравнительная оценка проведенных исследований показала, что включение местной лазеротерапии в комплекс предоперационной подготовки больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующим РЭ, способствует уменьшению воспалительно- дегенеративных процессов, устранению диспепсических явлений в короткий срок, по сравнению с контрольной группой, которой проведена традиционная предоперационная медикаментозная терапия.

Эффективность проведенного комплексного консервативного лечения РЭ у больных ХКХ в предоперационном периоде оценивали по исчезновению или уменьшению явлений РЭ. С этой целыо 26 больным основной группы с РЭ различной степени выраженности, проводили контрольную фиброэзофагогастроскопию, морфологическое исследование и рН-метрию. Было показано статически достоверное уменьшение явлений РЭ после проведенного консервативного лечения. В динамике предоперационной подготовки общее состояние больных улучшилось, тошнота и рвота исчезли, утихли боли в эпигастральной и за-грудинной области, уменьшилась горечь во рту, нормализовался аппетит.

Основной принцип хирургического лечения РЭ и ГПОД заключается в ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции, целью которой является восстановление анатомического строения и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции.

Критерии выбора метода антнрефлюксной операции на кардии _у больных с ХКХ ____

№ Показания к операции Эзофагофундорафия 1 Фундопликация по Ниссену Фундопликация по Тупэ Фундопликация по Дору Крурофундоэзофагора-фия с! фундо-эзофагофренопексией

1. РЭ I-1I ст., сохранение жомной функции кардии +

2. РЭ II-III ст., ГПОД, рефлюкс в состоянии покоя, короткий абдоминальный сегмент пищевода, базальная гипотензия НПС, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, наличие метаплазии эпителия пищевода +

3. РЭ II-III ст., ГПОД, незначительные нарушения тонуса НПС, значительное повышение интрагастрального давления +

4. РЭ II-III ст., ГПОД нормальная перистальтика пищевода, малые размеры дна желудка +

5. РЭ II-III ст., отсутствие острого угла Гиса, нарушение жомной и клапанной функции кардии +

Как уже неоднократно отмечали, сочетание РЭ и ХКХ является прямым показанием к хирургическому лечению. Все операции проводились из верхне-средишюго лапаратомного доступа. Выбор методики оперативного вмешательства проводили строго индивидуально и наряду с причинами РЭ, учитывали степень и стадию развития РЭ, нарушение функции кардиального жома (табл. 3).

Эзофагофундорафия и холецнстэктомия выполнены 24 больным. Показанием к эзофагофундорафии была легкая степень РЭ, при достаточно сохраненной жомной функции кардии, при отсутствии клиники укорочения пищевода.

В случаях более выраженного рефлюкса и при нарушении не только клапанной, но и жомной функции кардии применяли фундоп-ликацию. При этом фуидопликация по Ниссену применена в 7 случаях. У 2 больных ХКХ с клиникой РЭ и гиперсекрецией желудочного сока, наряду с холецистэктомией и фундопликацией по Ниссену, проведена селективная проксимальная ваготомия, которая эффективно подавляет желудочную секрецию и предупреждает рецидив РЭ.

У 1 больных с триадой Кастена — сочетание ХКХ с язвенной болезнью ДПК и ГПОД после предоперационной антирефлюксной и противоязвенной терапии, проведена фундопликация по Ниссену, СПВ, иссечение язвы с дуоденопластикой и холецнстэктомия от шейки (табл. 4).

Хирургические вмешательства при сочетании РЭ и ХКХ

Название операции Всего

Эзофагофундорафия. Холецнстэктомия 24

Круроэзофагофундорафия. Холецнстэктомия 4

Фундопликация по Ниссену. Холецнстэктомия. Закрытая пи-лоропластика. Операция Стронга. 4

Фундопликация по Ниссену. СПВ. Холецнстэктомия Операция Стронга 2

Фундопликация по Ниссену. СПВ. Иссечение язвы. Дуодено-пластика. Холецнстэктомия 1

Фундопликация по Тупэ. СтВ. Пилородуоденопластика. Холецнстэктомия 1

Фундопликация по Дору. СтВ. Пилородуоденопластика. Холецнстэктомия. Операция Стронга. 4

Крурорафия. Фундоплекация по Дору. Холецнстэктомия. Закрытая пгшоропластика. Операция Стронга. 2

Крурофундоэзофагорафия с фундоэзофагофренопексией. Фундоплекация по Дору. Холецнстэктомия Операция Стронга. 2

Фундопликация по Dor проведена 6 больным и фундопликация по Toupet 1 больным с выраженной клиникой РЭ и гиперацидного состояния желудочного сока. При этом дополнительно сделана стволовая

ваготомия и пилородуоденопластика, которые заканчивались холеци-стэктомией от шейки.

Крурофундоэзофагорафия с фундоэзофагофренопексией в 2 случаях дополняла холецистэктомию.

У 14 больных ХКХ, у которых отмечалось сочетание РЭ с дуоде-ногастральным рефлюксом наряду с холецистэктомии и корригирующих антирефлюксных операций, проведена операция Строи га.

У 30 больных ХКХ с РЭ 1 степени наряду с холецистэктомией проведено патогенетически обоснованное пред- и послеоперационное консервативное лечение РЭ по разработанному способом.

Таким образом, показанием к хирургической коррекции РЭ при ХКХ является: неэффективность рационального консервативного лечения; выраженные клинические проявления (боль, изжога и т. д.); наличие осложнений РЭ (дисфагия, кровотечение, стриктуры, бронхо-легочные осложнения); ГПОД с выраженной регургитацией и легочными осложнениями; рецидивный РЭ после корригирующих операций.

Показания к хирургическому лечению РЭ могут быть расширены при сопутствующих заболеваниях со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подлежащих оперативному лечению.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения ХКХ проводилась в сроки от 6 месяцев до 5 лет. С этой целью в клинических условиях обследованы 82 больных, в том числе 44 больных с основной группы и 38 больных с контрольной.

При анализе результатов учитывались характер жалоб, особенно диспепсических, самочувствие и работоспособность больных, степень ликвидации РЭ и причин, вызвавших его, восстановление замыкатель-ной функции кардии. В разные сроки после операции была изучена клиническая картина заболевания, основанная на опросе больного и оценка его состояния. Проведен комплекс объективных методов обследования, включающих определение желчных кислот в рефлюктанте, эзофагогастродуоденоскопшо, рентгеноскопию, эзофагоманометрию и рН-метрию.

Проведенные в отдаленном послеоперационном периоде эндоскопические и морфологические исследования показали, что у 3 (9,4%) больных основной группы наблюдается умеренно выраженная картина РЭ. Поражение слизистой оболочки дистального отдела пищевода характеризовалось, в основном, катаральным эзофагитом. В контрольной группе у подавляющего большинства больных ХКХ — 16 (66,7%) отмечались воспалительно-дегенеративные явления различного характера в слизистой оболочке днстального отдела пищевода. Следует отметить, что у 4 (16,7%) больных контрольной группы воспа-

лительно-дегенеративные процессы распространялись на среднюю треть пищевода.

Сравнительный анализ результатов исследования рН дисгально-го отдела пищевода и желудка показал, что у больных, которым проведена комплексная предоперационная терапия, и наряду с холецистэк-томией корригирующие РЭ операции в отдаленные периоды после холецистэктомин отмечается повышение рН от 3,5±0,3 до 6,6±0,7. Однако, у больных ХКХ, которым проводилась традиционная холеци-стэктомня, рН остается ниже 4,0.

Сравнительная оценка данных эзофагоманометрии показала, что у больных основной группы в отдаленном послеоперационном периоде отмечается повышение показателей градиента пищеводно- желудочного перехода, амплитуды отрицательного давления и максимального давления в кардии. У больных контрольной группы эти показатели почти не изменялись.

Исследованию хеликобактериоза днстального отдела пищевода и желудка отводится важное место при оценке отдаленных результатов после холецистэктомин. С этой целью у 22 больных основной и 12 больных контрольной групп проведена биопсия из абдоминальной части пищевода с обязательным проведением двух тестов — уреазного и гистологического. Сравнительная оценка данных обследования НР у больных основной группы показала, что после проведения антихели-кобактерной терапии отмечается уменьшение персистенции пищевода хеликобактериозом с 52,4% до 18,1%. У больных контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде хеликобактериоз днстального отдела пищевода наблюдался у 48,6% пациентов.

Проведенные исследования показали положительные результаты хирургического лечения больных основной группы по сравнению с контрольной, что указывает на эффективность корригирующих операций при холецистэктомин. Так, у больных основной группы, которым наряду с холецистэктомией было проведено корригирующее оперативное лечение РЭ, получены хорошие и удовлетворительные результаты у 41 (93,2%) больных, тогда как у больных контрольной группы, которым проводилась традиционная холецистэктомин, положительные результаты прослежены у 29 (76,3%) пациентов.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ХКХ у больных основной группы наблюдались у 3 (6,8%) больных. Одному из них, наряду с холецистэктомией, была выполнена эзофаго-фундорафия, другому — кроме холецистэктомией проведена фунлоп-ликация по Ниссену. У этих больных отмечен рецидив РЭ II степени, в связи с чем было проведено консервативное лечение с применением

местной лазеротерапии. У третьего больного развился хронический реактивный панкреатит с частыми обострениями, требующий регулярное консервативное лечение. У обследованных больных показаний к повторной операции не было. В контрольной группе неудовлетворительные результаты наблюдались у 9 (23,7%) больных, основной причиной которых был некоррегированный РЭ (табл 5).

Отдаленные результаты хирургического лечения ХКХ

Исследуемые группы Отдаленные результаты Всего

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Контрольная 17 (44,7±8,1%) 12 (31,6±7,5%) 9 (23,7±6,9%) 38 (100%)

Основная 32 (72,7±6,7%) 9 (20,5±б,1%) 3 (6,8±3,8%) 44 (100%)

Таким образом, проведя сравнительную оценку отдаленных результатов лечения ХКХ, мы обнаружили значительное преимущество корригирующих РЭ методов лечения при холецистэктомии. Число хороших и удовлетворительных результатов (93,2%) по сравнению с больными ХКХ, которым не проводилась коррекция РЭ (76,3%), дает основание считать корригирующие РЭ методы лечения эффективным способом предупреждения и снижения иостхолецистэктомического синдрома в послеоперационном периоде. Это, прежде всего, достигается своевременной диагностикой РЭ, выяснением его причин, обнаружением хеликобактериоза пищевода, проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию РЭ, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Результаты сочетанных операций при совместном течении хронического калькулезного холецистита и РЭ, выполненных по соответствующим показаниям, несомненно лучше, чем при устранении только одной из этих патологий. Считаем, что результаты могут быть значительно улучшены своевременным выполнением корригирующих операций, правильным выбором методики операции и тщательным соблюдением технических требований.

1. Хронический калькулезный холецистит в 24,6% случаев сопровождается рефлюкс-эзофагитом, основными причинами которого является недостаточность замыкательной функции кардиального жома, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки.

2. Степень выраженности клинической картины рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите в значительной степени зависит от тяжести рефлюкс-эзофагита и морфологических изменений в пищеводе, чем выражены эти изменения, тем ярче клиническая картина рафлюкс-эзофагита.

3. Выраженные глубокие морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода наблюдается при нарушении функции двенадцатиперстной кишки, что обусловлено повреждающим действием рефлюк-танта (желчи и ее компонентов).

4. При сочетании хронического калькулезного холецистита с осложненными формами рефлюкс-эзофагита, наряду с холецистэктоми-ей, показана коррекция рефлюкс-эзофагита, если требуется хирургическое лечение хотя бы одного из этих патологии.

5. Разработанный способ предоперационной подготовки и дифференцированный подход к комплексному лечению больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующим рефлкжс- эзофа-гитом способствовали получению хороших и удовлетворительных отдаленных результатов (93,2%) по сравнению с группой больных, которым не проводилась коррекция рефлюкс-эзофагита (76,3 %).

1. Комплексное предоперационное обследование больных ХКХ, наряду с общеклиническими методиками, должно включать методы исследования РЭ, что позволяет избежать неудовлетворительных результатов операций, в том числе развития постхолецистэктомического рефлюкс-эзофагита.

2. Способ лечения РЭ при ХКХ зависит от причин вызвавших его и основывается на обязательном определении функционального состояния кардиалыюго жома, двенадцатиперстной кишки, тяжести рефлюкс-эзофагита и уровень кислотности желудочного сока.

3. Всем больным ХКХ, независимо от тяжести РЭ, показана комплексная предоперационная терапия, направленная на уменьшение воспалительно-дегенеративных процессов слизистой оболочки пищевода и снижение уровня кислотности желудочного сока (квамател, омепразол, местное лазерное облучение), нормализацию моторики верхнего отдела пищеварительного тракта (мотилиум по 30 мг/сут), исчезновение диспепсических явлений и хеликобактерной инвазии (Де-недь по 240 мг + Амоксациллин 2г + Метронидазол по 1,5 г.).

4. Лечение больных ХКХ с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом преимущественно хирургическое и направлено на устранение обеих

патологий с адекватной пред- и послеоперационной консервативной терапией рефлюкс-эзофагита.

Список трудов опубликованных по теме диссертации

1. Новые способы профилактики постхолецистэктомического синдрома / К.М.Курбонов, Б.О. Назаров. И.И. Кобилов, С.Г. Камолов // Мат. X Юбилейной международной конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Анналы хирургической гепатологии. — Москва, 2003.-Т. 8, №2. С.326-327

2. Комплексная диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите / K.M. Курбонов, И.И. Кобилов, С.Г. Камолов //Здравоохранение Таджикистана — Душанбе, 2004. №3. С. 31-34

3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /K.M. Курбонов, С.Г Камолов, И.И. Кобилов, // Вестник Авиценны. — Душанбе, 2004 — № 3-4.-С. 29-31

4. Предоперационная терапия рефлюкс-эзофагита при хроническом калькулезном холецистите / K.M. Курбонов, К.Н. Носиров, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов, С.Г. Камолов // Мат. IV -го. съезда хирургов Таджикистана. — Душанбе. — 2005. — С. 95-96

5. Способ диагностики двойного рефлюкса у больных хроническим калькулезным холециститом / K.M. Курбонов, К.Н. Носиров, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов, С.Г. Камолов // Мат. IV -го съезда хирургов Таджикистана. — Душанбе. — 2005. — С. 97-98

6. Отдаленные результаты комплексного лечения рефлюкс- эзо-фагита у больных с хроническим калькулезным холециститом / К.Н. Носиров, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов, Н.М. Даминова, М.С. Одинае-ва// Мат. 54-ой годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента». — Душанбе. — 2006. — С. 82-83

7. Пути уменьшения частоты постхолецистэктомического синдрома / А.Р. Достиев, К.Н. Носиров, Т.Ш. Шукуров, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов // Мат. 54-ой годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента». — Душанбе. — 2006. — С.83-84

8. Консервативное лечение рефлюкс-эзофагита у больных хроническим калькулезным холециститом / А.Р. Достиев, К.Н. Носиров К.К. Кобилов, И.И. Кобилов// Мат. научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития фармацевтического сектора Таджикистана» с международным участием. — Душанбе. -2006. — С. 767-769

9. Роль ультразвукового исследования в оценке функциональной активности желчного пузыря у больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни / К.К. Кобилов, И.И. Кобилов, Ф.Ф. Абдул-лоев // Мат. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали иб-ни Сино с межд. участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» — Душанбе. — 2007. — С. 281-285

10. Консервативное лечение сопутствующего рефлюкс-эзофагита при хроническом капькулезном холецистите в послеоперационном периоде / К.Н. Носиров, Д.М. Курбонов, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов // Мат. II -ой городской конф. хирургов с межд. участием. — Душанбе -2007.-С. 23-24

11. Возможности видеолапароскопической коррекции пищеварительных рефлюксов при желчно-каменной болезни /Д.А. Абдуллоев, K.M. Курбонов, И.И. Кобилов, K.P. Холов, Х.Ю. Шарипов // Первая международная конференция но торако-абдоминалъной хирургии. К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского //- Москва-2008. С.77-78.

12. Частота рефлюкс-эзофагита у больных с хроническим каль-кулезным холециститом / К.К. Кобилоз, И.И. Кобилов, С.С. Холмир-зоев // Мат. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали иб-ни Сино с межд. участием «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» — Душанбе. — 2008. — С. 153-154

13. Влияние хеликобактериоза на течение рефлюкс-эзофагита при хроническом капькулезном холецистите /К.Н. Носиров, А.Р. Достиев, И.И. Кобилов// Сборник научных тезисов совместной республиканской научно- практической конф.: «Перспективы развития фундаментальных .медицинских наук в Таджикистане», «56-ой годичной научно-практической конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино», «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане»- Душанбе- 2008. С.332

14. Роль эндоскопических методов исследований в диагностике рефлюкс- эзофагита у больных с хроническим калькулезньш холециститом/ И.И. Кобилов, К.К. Кобилов, О.М. Одинаев// Мат. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова — Душанбе. — 2009. — С. 275-276

15.Дефференцирова.чный подход к лечению больных хроническим калькулёзным холециститом с рефлюкс- эзофагитом / К.Н. Носиров, К.К. Кобилов, И.И. Кобилов// «57- годичная научно- практическая конференция с международным участием посмешенная 70-летию

образования ТГМУ им.Абуали ибни Сино», «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества-Душанбе — 2009. С. 424-426

16.Пути улучшения качества жизни больных желчнокаменной болезнью/ К.Н. Носиров, И.И. Кобилов, К.К. Кобилов // 58-годичная научно-практ. конф. ТГМУ им, Абуали ибни Сино, посвященная 100- летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева -Душанбе-2010.-С. ¡10-111

1. Способ предоперационной подготовки больных с рефлюкс-эзофагитом. Рац. предложение ТГМУ Ж3099-Р-401 от 14.06 2005 г. K.M. Курбонов, К.Н. Носиров, И.И.Кобилов

2. Способ диагностики двойного рефлюкса у больных хроническим калькулезным холециститом. Рац. предложение ТГМУ №3100-Р-402 от 14.06 2005 K.M. Курбонов, К.Н. Носиров, И.И.Кобилов

Кобилов Исок Ишмаматович Мукаммалсозии ташхис ва табобати мачмуии рефлюкс-эзофагит хангоми холесистити музшши сангдор Рис. номз. 14.01.17-чаррохй

Дар рисола натицахои ташхис ва табобати мачмуии 122 бемо-рон бо рефлюкс-эзофагит хангоми холесистити музмини сангдор оварда шудаанд. Муайян карда шудааст, кк холесистити музмини сангдор дар 24,6 % холатхо бо рефлюкс-эзофагит хамрохй дорад, ки сабабхои асосии он поросагии кори пушиши мушаки кардиалй, чур-раи сурохии хаччобии сурхруда ва вайроншавии кори харакати рудаи 12-ангушта мебошанд. Дар айни хол дарачаи зухуроти клшшкии рефлюкс-эзофагит хангоми холесистити музмини сангдор бештар аз хама аз вазнинии рефлюкс-эзофагит ва тагйироти сохторй дар сурхруда вобаста буданд. Ба тибби амалй усули ташхиси рефлюкси дузинагии дуодено-тастро-эзофагеалй дар беморони гирнфтори холесистити музмини сангдор ворид карда шудааст. Усули омадасозии пеш аз чаррохии беморони гирифтори холесистити музмин сангдор, ки бо рефлюкс-эзофагит хамрохй дорад, пешниход гардидааст. Тарзи табобати чаррохии холесистити музмини сангдор бо рефлюкс- эзофагит коркард туда, нишокдод Еа зиддият ба чаррохихои якчоя мушаххас гардиданд.

Истифодаи амали тафрикавии табобати мачмуии беморони гирифтори холесистити музмини сангдор бо рефлюкс-эзофапгги хамрохикунанда дар мукоиса бо гурухи бемороне, ки дар онхо ислохи рефлюкс-эзофагит гузаронида нашудааст, барои ноил шудан ба натичахои хуб ва каноатбахши дурмахал мусоидат намудааст

Сах. — ИЗ; чадв -15; акс -15; адаб. — 240.

Summary I J. Kobilov

Diagnostic and complex treatment optimization of the reflux esophagi-tis in chronic calculous cholecystitis.

Cand. diss. 14.01.17- Surgery

The thesis presents the results of a comprehensive diagnosis and treatment of 122 patients with reflux esophagitis on the background of chronic calculous cholecystitis.

Revealed that chronic calculous cholecystitis in 24.6% of cases accom- panied by reflux esophagitis, mainly due to lack of function of cardiac sphincter, hiatal hernia and a violation of the motor function of the duodenum. The degree of severity of clinical presentation of reflux esophagitis in chronic calculous cholecystitis was largely dependent on the severity of reflux esophagitis and morphological changes in the esophagus. Also, in clinical practice introduced method for the diagnosis of double duo-deno-gastro-esophagcal reflux in patients with chronic calculous cholecystitis. Proposed a method of preoperative preparation of patients with chronic calculous cholecystitis combined with reflux esophagitis. Worked out the tactics of surgical treatment with a combination of chronic calculous cholecystitis with reflux esophagitis and the indications as well as contraindications to the combined operations. Differentiated approach to the complex treatment of patients with chronic calculous cholecystitis with concomitant reflux esophagitis helped to obtain good and satisfactory long-term results compared with a group of patients who had not performed the correction of reflux esopha- gitis.

Pg. -113; Sig. -15; images -15; lit. — 240.

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Рассказ кишки чак паланик Чак Паланик. "Кишки" Проза Чака Паланика отличается оригинальным художественным стилем. Яркий пример – роман «Призраки». Помимо основной сюжетной линии в это произведение включены своего […]
  • Проблемы с кишечником у детей симптомы Дисбактериоз у грудничков Причины возникновения дисбактериоза у детей. Лечение дисбактериоза Одной из самых важных проблем, волнующих родителей грудничков, было, есть и будет состояние […]
  • Боли внизу живота зуд и выделения Уреаплазмоз Уреаплазмоз – это инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Вообще-то, в 10-й Международной классификации болезней уреаплазмоза нет. Не было его и в 9-й. Однако еще […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]