История болезни хирургия опухоль прямой кишки

История болезни

Министерство здравоохранения Украины

Кафедра клинической онкологии и радиационной медицины

Зав. кафедрой проф
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной – Cr ректосигмоидального отдела рецидив T3N0M0 IIст, prol. Morbi. II клиническая группа.

Сопутствующий – гипертоническая болезнь II, 3 степень. ИБС, диффузный кардиосклероз.

Осложнение – острое ректальное кровотечение.

Куратор: студентка 16 группы V курса

Год рождения: 1937

Возраст: 72 года

Дата поступления в стационар: 3.12.2009

Место работы: не работает

  1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Предъявляет жалобы на слабоинтенсивную боль ноющего характера в левой половине живота во время ходьбы, задержку стула и газов, похудение, отсутствие аппетита.

Беспокоят также приступы сердцебиения, купирующиеся приемом анаприлина, головные боли, боли в области сердца, ноющие,иррадиацирующие в левое плечо и левую руку, возникающие как в покое так и при физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно, одышка при физической нагрузке.

  1. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух месяцев, когда появились жалобы на запоры в течение 3-4 дней, общая слабость, снизился аппетит, больная начала замечать, что худеет. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Поскольку больная состоит на учете у онколога в связи с диагностированной 2007 году опухолью ректосигмоидального отдела T3N0M0 IIст (оперирована), участковым врачом был заподозрен рецидив заболевания и больная была направлена к онкологу. Было проведена колоноскопия и RRS. Результаты обследования:

— Колоноскопия. Заключение: опухоль прямой кишки. Подозрение на рецидив.

— RRS. Заключение: на 12 см. в области анастомоза определяется грануляционная ткань. С целью уточнения диагноза произведена биопсия – диффузная аденокарцинома.

Больная для дальнейшего обследования и лечения была направлена в ЛООД. Госпитализирована 3 декабря.

  1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась 23 декабря 1937года в городе Северодонецк. В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовала сверстникам. Окончила 10 классов. После окончания школы поступила в техникум, по окончании которого получила профессию бухгалтер.

Жилищно – бытовые условия расценивает как удовлетворительные.

Замужем с 1958 года. Имеет одного ребенка. Была одна беременность, которая закончилась родами.

Перенесенные заболевания: обструктивный бронхит, оперирована по поводу катаракты(1970), склеродермия, опухоль ректосигмоидального отдела толстой кишки T3N0M0 IIст (оперирована).

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, малярию отрицает.

Семейный анамнез – подобных заболеваний у родственников не отмечает.

Вредные привычки: отрицает.

Рак прямой кишки

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Общие сведения о больном

Возраст: 63 года

Место работы: не работает

Дата и час поступления в стационар: 28. 08. 2013 13. 55 планово

Кем направлен больной: поликлиникой по месту жительства

Диагноз направившего учреждения: рак прямой кишки

Диагноз при поступлении: рак прямой кишки

А) Основное заболевание: рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал

Б) Осложнения основного заболевания: распад ткани опухоли, рецидивирующие кровотечения, метастатическое поражение легких

В) Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени, хроническая сосудистая недостаточность I степени, атеросклеротический аортальный порок

Операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением пожизненной колостомы

Дата выписки: находится на лечении в стационаре

Жалобы больного

Частые запоры, продолжающиеся в течение нескольких лет, боли в области ануса, боли резкие, нестерпимые, нарастающие, с каждым годом частота и болезненность возрастает, появление крови в кале.

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение последних 6 месяцев. В 2012 году осенью возвращался домой из Санкт-Петербурга, выпил по дороге баночку энергетика, с этого времени почувствовал себя плохо, подумал, что отравился. Мучала сильная боль в животе, наблюдалось сильное бурление в кишечнике, общая слабость, появление крови в кале, жидкий стул, резкие боли в анусе. Жидкий стул сменился запорами, больной стал принимать слабительное средство-фитолакс. После обследования у больного диагностирована опухоль прямой кишки с метастатическим поражением легких. Была назначена диета, режим питания, инфузионная терапия, антисекреторная терапия, противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия, комплексная гемостатическая, симптоматическая терапия. Больного осмотрел Главный хирург ГВКГ им. Академика Н. Н. Бурденко А.И. Сахаров и рекомендовал перевести во второе хирургическое отделение госпиталя. Был проведен общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, коагулограмма не соответствует норме, результат 45с (норма 25−35), определена группа крови: 0 (I), резус-фактор (-) отрицательный. RW, ВИЧ, маркеры гепатитов от 19. 08. 13 г.: отрицательные. По данным электрокардиографии: ритм синусовый 66 ударов в минуту, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Проведена компьютерная томография. Проведена рентгенография органов грудной полости, по данным рентгенографии обнаружено метастатическое поражение лимфоузлов средостения и обоих легких, левосторонний малый гидроторакс. Провели эндоскопическое исследование — фиброколоноскопию прямой кишки, обнаружено, что опухоль изъязвленная, находится в нижнеампулярном отделе прямой кишки, протяженностью до 6 см от ануса, опухоль с признаками состоявшегося кровотечения, проведена биопсия номер 2. Обнаружены множественные полипы толстой кишки, показано механическое удаление (биопсия номер 1). С учетом высокого риска развития острой кишечной непроходимости больному показано хирургическое вмешательство в планируемом объеме: брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с выведением пожизненной колостомы.

Настоящее состояние больного

— общее состояние: удовлетворительное

— температура тела: 36,8

— выражение лица: спокойное

Рост 169 см. Вес 80 кг. Окружность груди 108 см.

История жизни больного:

Родился в 1950 году в городе Москве. Родился в срок. Рос и развивался правильно, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование: высшее, учился хорошо, военный, на данный момент полковник в отставке. Всегда вел активный образ жизни. После выхода на пенсию работал в военном городке комендантом части.

Со слов пациента питается нерегулярно. Утром бутерброды, обед не всегда вовремя, ужин по приходу с работы в поздние часы, живет один, поэтому питание с точки зрения рациона и режима нарушено. Питание чаще всего проходило перекусами в течение дня. Вечерами нередко употреблял коньяк.

Семейное положение: холост, одна дочь

Профессиональные вредности: профессиональную вредность отрицает

Мать умерла в возрасте 78 лет, отец жив. О состоянии здоровья и причинах смерти других родственников не знает.

Аллергологический анамнез: со слов пациента не имеет аллергической реакции

Вредные привычки: Курит, часто употребляет коньяк

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски, без участков патологических пигментаций и депигментаций. Окраска видимых слизистых — нормальная. Кожные покровы чистые, без сыпи, кровоизлияний, расчёсов, рубцов, шелушения, «сосудистых звёздочек», ангиом. Влажность нормальная. Эластичность понижена. Волосяной покров на голове, лице, в подмышечной области, на лобке развит умеренно, по мужскому типу. Ногти обычной формы, без признаков ломкости и исчерченности.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2−3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Отёков не отмечается.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Самостоятельных или возникающих при движении мышечных болей не отмечается. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Костная система:

При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей — искривлений, утолщений, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Состояние суставов:

Болей в суставах при ощупывании и поколачивании не отмечается. Активные и пассивные движения в суставах не изменены. Кожа над суставами не изменена. Видимых изменений суставов нет. Болей при ходьбе не отмечается.

Щитовидная железа:

Щитовидная железа при пальпации плотноэластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, смещаемая при пальпации, безболезненная. Региональные лимфоузлы не увеличены. Глазные симптомы отрицательны.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости вносу, наличия отделяемого из носа, носовых кровотечений не отмечается. Обоняние нормальное. Голос чистый. Болезненности в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается. При мануальном обследовании гортани припухлостей и болезненности не отмечается.

Форма грудной клетки цилиндрическая, нормостенического типа. Симметрична с обоих сторон. Выбухания, западения, втяжения отсутствуют. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Лопатки к грудной стенке прилегают плотно. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту 16, движение обеих половин грудной клетки синхронны. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания грудной. Изменения межрёберных промежутков при глубоком дыхании (полного сглаживания или западения на определённых участках грудной клетки) не отмечается. Изменения положения лопаток (отставания от грудной стенки) не отмечается.

Перкуссия:

А) Сравнительная: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

Справа

Слева

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняяя подмышечная линия

Уровень остистого отростка XII грудного позвонка

Уровень остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средняя подмышечная линия

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Измерение окружности грудной клетки:

— при глубоком вдохе 95 см

— при максимальном выдохе 95 см

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра

Аускультация:

Дыхание везикулярное, неизменённое над симметричными участками грудной клетки. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечнососудистая система:

Высокое артериальное давление

Осмотр

При осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый.

Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание, симптома кошачьего мурлыканья у верхушки сердца и его основания, пульсации в подложечной области не определяются.

Перкуссия сердца

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV ребра;

Левая: на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis в области V межреберья, совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя: на 1 см кнаружи от левого края грудины в области III ребра.

Поперечный размер относительной тупости сердца: (3 см+8 см)=11 см

3 см — расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;

8 см — расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;

Поперечник сосудистого пучка: 8 см (расширено вправо — симптом Потена) во 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — по левому краю грудины на уровне IV;

Левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя — на уровне III межреберья

Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см

Аускультация сердца и больших сосудов:

Первый тон / на верхушке/ ослабленный

Второй тон / на аорте/ акцентированный

Число сердечных сокращений: 64 в минуту

Ритм сердечных сокращений: правильный

Электрическая ось сердца отклонена влево

Исследование сосудов

При осмотре лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стопы: неизвитые, мягкие.

Симптомы «жгута», «щипка» отрицательные.

Пульс полный, напряжённый, на обеих руках одинаковый. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Капиллярный пульс не определяется. Ритм правильный. ЧСС=64.

Артериальное давление -150 миллиметров ртутного столба.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Мочеполовая система

Болей в пояснице и области мочевого пузыря не отмечается. Дизурические явления (частые и редкие мочеиспускания, ночное мочеиспускание (никтурия), боли при мочеиспускании, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 3 раза, ночью не ходит. При осмотре области почек гиперемии и припухлостей не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, болезненности в мочеточниковых точках нет.

Нервно-психический статус

Сознание больного ясное, в контакт вступает легко, степень интеллекта нормальная, характер речи нормальный. Нарушений со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также двигательной сферы не выявлено. Зрение, слух, обоняние и зрачковые рефлексы не изменены.

Жалуется на частые запоры и примесь крови в кале, болезненность заднего прохода, геморрой / westud.ru, 24 /.

Аппетит нормальный. Слюнотечения, жажды, не отмечается. Количество жидкости употребляемой в сутки до 1−2 л. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание свободное. Боль при дефекации. Тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги не отмечается.

Осмотр полости рта:

Запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, наличие налёта на спинке серо-пепельного цвета. Признаки воспаления, трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; пигментаций, кровоизлияний, налётов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филлатова не отмечается. Зубы свои.

Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций. Зев: слизистая бледнорозового цвета, без признаков отёков. Миндалины без признаков гипертрофий, атрофий, налётов, гнойных включений. Состояние лакун удовлетворительное.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании

При аускультации живота, характер кишечной перестальтики нормальный, патологический шум трения брюшины не выявлен.

Определение нижней границы желудка

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетакустической пальпации — нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный.

Исследование печени и желчного пузыря

Определение границ и размеров печени

Высота печёночной тупости

Уровень рёберной дуги

На 2 см ниже края рёберной дуги

Граница левой доли

Не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги

— размеры по Курлову 9−8-7 см.

Край печени закруглён, поверхность гладкая, консистенция печени мягкая, эластичная, болезненность отсутствует. Пальпация желчного пузыря слегка болезненна.

Симптомы — Ортнера, Мэрфи, Георгиевского-Мюсси, Василенко, Леппене, Захарьина отрицательные.

При пальпации по ходу поджелудочной железы болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований не отмечается. Симптомы Воскресенского, Шофара, Дежардена, Мейо-Робсона отрицательные.

Перианальная область без особеностей. Тонус сфинктеров сохранен, примерно на 3 см от переходной линии по передне-левой стенки анального какнала с распространением на нижне-ампулярный отдел прямой кишки определяется инфильтративно-язвенное образование плотно-эластической консистенцией с приподнятыми краями и множественными кратерообразными изъязвлениями, размерами примерно 4 на 6 см (субъективно пальпаторно). Образование болезненное при пальпации. Остальные отделы ампулы прямой кишки свободные, стенки эластичные, безболезненные. На высоте пальца без патологии. На перчатке кал с темной кровью.

Предварительный диагноз: Рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) нижне-ампулярного отдела прямой кишки, с переходом на анальный канал.

План обследования

1) Общие анализы крови и мочи

2) Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия. Кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)

4) Определение группы крови и резус-фактора

5) Исследование серологических реакций (RW, ВИЧ, гепатит)

6) Рентген органов грудной клетки

1) КТ брюшной полости

2) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

3) КТ органов грудной полости

4) Протокол эндоскопического исследования: колоноскопия, биопсия

Результаты инструментально-лабораторных инструментов

1) Общие анализы крови и мочи

Показатель

Результат

Единицы СИ

MCV (средний объём эритроцита)

MСН (средне содержание Нb в эритроците)

MCHC (средняя концентрация Hb в эритроците)

Протокол рентгенологического исследования лёгких

Снимок сделан лёжа на палатном аппарате.

Легкие расправлены. Корень правого легкого расширен, с бугристыми, неровными контурами. В проекции С4 правого легкого, С6 левого легкого-слабоинтенсивные тени патологических образований, диаметром до 2.5 см справа, 3.5 см-слева. Справа синус свободный, в левом — небольшое количество жидкости. Сердце увеличено за счет левых отделов, аорта уплотнена.

Контрастный подключичный катетер справа установлен внутренним концом в прекции устья левой подключичной вены. Интубационная трубка-над бифуркацией трахеи.

Заключение: Картина метастатического поражения лимфоузлов средостения и обоих легких. Левосторонний малый гидроторакс.

Протокол эндоскопического исследования: колоноскопия, биопсия

При пальцевом исследовании в нижнеампулярном отделе прямой кишки по задней и левой стенке определяется бугристое плотное опухолевидное образование протяженностью до 6 см от ануса. При эндоскопическом осмотре полуциркулярное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, в дне которого множественные тромбированные сосуды в виде точек черного цвета до 0,3 см, протяженностью от зубчатой линии до 6 см от ануса. Взята биопсия номер 2. Эндоскоп проведен в купол слепой кишки, слизистая серо-розовая. Баугиниевая заслонка губовидной формы, не изменена. Слизистая восходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки серо-розовая с подчеркнутым сосудистым рисунком. Складки эластичные, формируют типичный просвет. В поперечной, нисходящей и сигмовидной кишке определяется пять формирующихся полипов размером от 0,3 до 0,6 см, которые удалены при взятии биопсии (флакон номер 1).

Заключение: Изъязвленная опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с признаками состоявшегося кровотечения (биопсия номер 2). Множественные формирующиеся полипы толстой кишки, механическое удаление (биопсия номер 1).

А) основное заболевание: рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал

Б) осложнение основного заболевания: распад ткани опухоли, рецидивирующие кровотечения, метастатическое поражение легких

В) сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени, хроническая сосудистая недостаточность I степени, атеросклеротический аортальный порок

Обоснование диагноза

Диагноз рак (дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с явлениями некроза) ниже ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал можно поставить на основании:

А) жалоб пациента на частые запоры, появление крови в кале, усиливающие нестерпимые боли в области анального отверстия;

Б) результатов лабораторно-инструментальных исследований:

а) КТ органов брюшной полости

б) Колоноскопии с биопсией, из которой известно, что это полуциркулярное опухолевидное образование с изъязвлением в центре, в дне которого множественные тромбированные сосуды в виде точек черного цвета до 0,3 см, протяженностью от зубчатой линии до 6 см от ануса.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду, что симптомы, характерные для опухоли, могут давать такие заболевания, как геморрой, эндометриоз, хронические воспалительные процессы — сифилис, туберкулез, гонорея, четвертая венерическая болезнь, хронические проктиты неспецифического характера, доброкачественные опухоли и полипоз.

Геморрой. Может протекать преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы, в отличие от рака, когда кровь появляется в начале испражнения или при прохожде­нии кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах. Больные, страдающие геморроем, должны в обязательном порядке подвергаться пальцевому исследованию.

Сифилис. В стадии первичного склероза рано наступающее изъязвление и увеличение паховых лимфатических узлов облегчает диагностику сифилиса. Дно сифилитической язвы имеет сальный вид, края более мягкие и плоские по сравнению с раковой язвой. В стадии гуммозного сифилиса при пальцевом исследовании обнаруживаются множественные плотные узлы, язвы, а между ними — участки нормальной или рубцово измененной слизистой оболочки. Во всех случаях обязательна ректороманоскопия с биопсией. Известную ценность представляют серологические реакции на сифилис.

Туберкулез. Туберкулезные язвы, как. правило, множественные, сливающиеся между собой. Края язвы мягкие, фестончатые, подрытые, сине-багрового цвета. Дно язвы мягкое, легко кровоточащее. В неясных случаях следует принимать во внимание общее состояние больного, данные рентгенологического исследования легких, анализ мокроты. Для окончательного решения вопроса о диагнозе показана биопсия.

Хроническая гонорея. При дифференциальной диагностике рака прямой кишки следует иметь в виду заболевания уретры. Протекает под видам хронического проктита с образованием перипроктальных абсцессов и стриктур. При бактериологическом исследовании выделений из прямой кишки могут быть обнаружены гонококки.

Четвертая венерическая болезнь (болезнь Никола — Фавра, паховый лимфогранулематоз). Может быть смешана с раком поздней стадии, когда образуются стриктуры прямой кишки, особенно в случаях отсутствия увеличенных паховых лимфатических узлов. Чаще поражается нижний отрезок прямой кишки. При пальцевом исследовании стенки нижнего отдела ампулы представляются плотными и бугристыми. Слизистая оболочка изъязвлена, покрыта слизью и гноем, просвет кишки сужен. Во всех сомнительных случаях диагноз облегчает реакция Фрейя. Таким образом, проведя колоноскопию и биопсию, можно точно определить, что в данном случае это рак прямой кишки.

Прогноз выживаемости при раке толстой кишки взаимосвязан с обширностью поражения тканей вглубь, количеством и наличием метастазов в дальние органы, то есть со стадией развития опухоли. В данном случае прогноз неблагоприятный, так как имеются метастазы в легких.

Список литературы

рак кишка заболевание анальный

1. Рак прямой кишки (подредакцией В. Д, Федорова). — М.: Медицина, 1987. — 320 с.

2. Кныш В. Н. , Бондарь Г. В. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. — М.: Медицина, 1990. — 159 с.

3. Федоров В. Д. , Дульцев Ю. В. Проктология . — М.: Медицина, 1984. 384 с.

Рак прямой кишки

Жалобы пациента при поступлении, диагноз сопутствующих заболеваний. Состояние больного на момент осмотра. Особенности диагностики рака прямой кишки. План обследования, данные лабораторно-инструментальных исследований. Назначение оперативного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Место работы и профессия: водитель маршрутного такси

Место жительства: РБ., г. Уфа

Дата поступления: 10.02.14г.

Диагноз основной: Рак прямой кишки степень 2, группа-2.

Диагноз сопутствующего заболевания: Хр. пиелонефрит двусторонний в фазе ремиссии. Хр. простатит.

2. Жалобы: на постоянные тупые боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время дефекации, ложные позывы актов дефекации, сопровождающиеся небольшим количеством крови, общая слабость.

3. Анамнез болезни: В 2012 году был обнаружен одиночный аденоматозный полип, бессимптомное течение, не лечился. Считает себя больным около года, когда появились боли в области заднего прохода. В сентябре 2013 года обратился к колопроктологу ГКБ №21, где был поставлен диагноз рак прямой кишки и отправлен в РОД г. Уфы.

4. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту.

Вредные привычки курил с 25 лет, последние 3 года не курит, стаж курения — 26 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность — рак желудка у дедушки.

Аллергические реакции на ампиокс в виде зуда.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, ОРВИ. Хр. пиелонефрит двусторонний в фазе ремиссии. Хр. простатит.

Общий осмотр: общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко, положение больного активное, телосложение правильное, нормостенический тип, рост — 170 см, вес — 67 кг. Температура тела 36,6 0 С

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, эластичные, высыпаний нет. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые розовые, высыпаний нет, умеренно влажные. Язык влажный, обложен налетом белого цвета;

Подкожно жировая клетчатка развита слабо, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Лимфатические узлы затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развито удовлетворительно, тонус сохранен, сила удовлетворительна, болезненности при пальпации нет.

Кости: Форма костей, позвоночника обычная, деформаций, искривлений не выявлено, болезненность при постукивании отсутствует.

Суставы: Суставы обычной формы. Активные, пассивные движения не ограничены; хруст, болезненность при движении в суставах отсутствует.

Система органов дыхания: жалобы не предъявляет. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над — и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

На 3 см выше ключицы

На 3 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

На ур 7 шейного позвонка

На ур 7 шейного позвонка

Нижняя граница лёгких:

по окологрудинной линии

по срединноключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края левого и правого легкого по средней подмышечной линии:

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония, голосовое дрожание не изменены, одинаковы с двух сторон.

Сердечно — сосудистая система: жалобы не предъявляет. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой — 80 в минуту, хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) на обоих верхних конечностях — 120/80 мм. рт. ст. Пульсация на общей бедренной артерии слева сохранена, дистальнее не определяется. Пульсация на артериях правой нижней конечности сохранена.

Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, 2 на 1,5 см, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье не определяется. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация.

При перкуссии границы относительной тупости сердца:

Правая граница определяется в 4-ом межреберье по правому краю грудины;

Верхняя граница определяется на уровне 3-го ребра;

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra.

При перкуссии границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница определяется по левому краю грудины;

Верхняя граница определяется на уровне 4 ребра;

Левая граница определяется на 1 см., кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок располагается — во 2-ом межреберье, ширина 5 см.

При аускультации: тоны сердца звучные, ритмичные. Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Система органов пищеварения: на постоянные тупые боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время дефекации, ложные позывы актов дефекации, сопровождающиеся небольшим количеством крови. При осмотре полости рта — язык нормальной величины, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована. Десны, мягкое и твердое небо розовые, безболезненные, без патологий, кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев слегка гиперемирован, изъязвлений, геморрагий нет. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Стул с примесью крови небольшого количества, жидкий.

При пальпации: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень и желчный пузырь — Жалоб не предъявляет.

При осмотре: границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге на уровне левой окологрудинной линии.

По методу Образцова:

По правой окологрудинной линии 9 см,

По правой срединно-ключичной линии 10 см,

По правой передней подмышечной линии 11 см.

Симптом Грекова — Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

При пальпации: печень не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову составляет: по правой среднеключичной линии — 10 см, по передней срединной линии — 9 см, по левой реберной дуге — 8 см.

При аускультации: шум трения брюшины отрицательный.

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненность в зонах Мейо-Робсона, Шоффара, точке Дежардена отсутствует. Какие-либо образования не определяются.

Селезенка: Область селезенки без изменений. Пальпаторно не определяется. Перкуторные границы селезенки: верхняя — в IX, нижняя — в XII межреберье по средней подмышечной линии. Размеры селезенки 8: 4 см.

Система органов мочеотделения: Жалоб больной не предъявляет. Поясничная область без изменений. Пропальпировать почки не удается. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация умеренно болезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание частое, затруднительное, умеренно болезненное. Диурез достаточный.

Нервная система и органов чувств: Жалобы не предъявляет. Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (status localis): промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели, задний проход располагается примерно на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра. Перианальная область не уплотнена, мягкая, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальцевом исследовании обнаружено плотное опухолевидное образование нижнеампулярного отдела, наибольшим размером примерно 5 см.

Диагноз основной: Рак прямой кишки степень 2, группа-2.

Диагноз сопутствующего заболевания: Хр. пиелонефрит двусторонний в фазе ремиссии. Хр. простатит. Предварительный диагноз:

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Анализ крови на групповую принадлежность

· Общий анализ мочи

· Копрограмма на скрытую кровь

· Фиброколоноскопия с биопсией

1) Общий анализ крови

Эритроциты 4.28 *10 12 /л

Гемоглобин 130 г/л

Лейкоциты 10.4*10 9 /л

Тромбоциты 390*10 9 /л

Лимфоциты 2.4*10 9 /л

Нейтрофилы 16.8*10 9 /л

Моноциты 9*10 9 /л

Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови

Мочевина — 2,5 ммоль

Общий белок — 65 г/л.

Глюкоза — 5,52 ммоль/л.

Холестерин — 3,1 ммоль/л

Калий — 4,07 ммоль/л

Натрий — 141,7 ммоль/л

Альбумин — 36 г/л

Заключение: в норме.

3) Анализ крови на групповую принадлежность (10.10.2013): А (II), Rh +

Фибриноген — 2,6 г/л

Тромбиновое время — 21

Этаноловая проба: отр.

Заключение: в норме.

5) Общий анализ мочи

Эпителий плоский единичные

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0 в поле зрения

Заключение: гипостенурия, протеинурия.

6) Копрограмма на скрытую кровь бензединовая проба реакция положительная — появление сине — зеленого окрашивания кала.

Колоноскоп введен до печеночного изгиба, слизистая бледно-розовая, гаустры выражены, тонус сохранен. На 10 см от ануса определяется бугристое образование с повышенной кровоточивостью. Биопсия 2 скуса с образования на гистологическое обследование.

Заключение: рак прямой кишки.

Цитологическое исследование — Высокодифференцированные новообразования состоят из крупных цилиндрических, кубических клеток, формирующих тубулярные и ацинарные структуры. В тубулярных и ацинарных структурах клетки имеют полярное расположение ядер. Ядра клеток крупные, светлые, округлые содержат гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма светло окрашенная, содержит вариабельное количество слизи. Лейкоцитарная инфильтрация.

8) УЗИ органов брюшной полости

Заключение: форма и размер органов брюшной полости в пределах нормы. Печень, поджелудочная железа и селезенка имеют нормальную структуру и размеры. Отсутствуют признаки разрастания ткани, а также отсутствует жидкость в брюшной полости.

Толщина стенки желчного пузыря в норме. Не расширены желчные протоки. Отсутствуют камни. Диаметр аорты в норме, отсутствут признаки аневризмы.

УЗИ органов малого таза

Мочевой пузырь без видимых структурных изменений. Простата — 47*32*38 мм, контуры ровные, сглаженные, структура гомогенная, эхогенность смешанная.

Заключение: Хр. простатит.

На серийно заданных последовательностях МРТ-томограмм по специализированным стандартным программам визуализированы органы малого таза и элементы костно-хрящевого скелета этой области.

Область входа в таз имеет обычное устройство с нормальной конфигурацией кральев подвздошных костей и подвздошно-поясничных мышц. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено. Жировая ткань параректальной клетчатки в нижней части малого таза — обычного строения с явлениями умеренного фиброза. Визуализируемые отделы прямой кишки изменены за счет развития патологического циркулярно суживающего просвет высокоинтенсивного образования, с четкими неровными бугристыми контурами, тянущегося вдоль кишки, начинающееся на 52 мм выше ануса, протяженностью до 55 мм, неоднородной структуры за счет включений с гипер- и гипоинтенсивным мр-сигналом.

Предстательная железа. Шаровидной формы, увеличена в размерах за счет гиперплазии переходных зон. Структура неоднородная за счет разноколиберных участков с гиперинтенсивным мр-сигналом. Капсула прослеживается. В окружающих тканях — небольшие рубцовые изменения. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами. Семенные пузырьки не увеличены в размерах, однородной структуры. Стенки мочевого пузыря не утолщены. Паравезикальное пространство без особенностей.

Лимфатические узлы малого таза находятся в пограничном состоянии за счет гетерогенной интенсивности сигнала от паренхимы, некоторого увеличения размеров тенденции к округлению без признаков агрессии. Участков патологического сигнала в костях в зоне исследования не обнаружены.

Заключение: МРТ — признаки рака прямой кишки, без признаков распространенности в окружающие ткани. Объемное увеличение предстательной железы.

Рекомендации: консультация уролога.

Заключение: синусовый ритм. ЧСС — 80 в мин.

рак прямая кишка лечение

Диагноз ставится на основании данных жалоб: на постоянные тупые боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время дефекации, ложные позывы актов дефекации, сопровождающиеся небольшим количеством крови, общая слабость.

Данных анамнеза болезни: В 2012 году был обнаружен одиночный аденоматозный полип, бессимптомное течение, не лечился. Считает себя больным около года, когда появились боли в области заднего прохода. В сентябре 2013 года обратился к колопроклотогу ГКБ №21, где был поставлен диагноз рак прямой кишки и отправлен в РКОД г. Уфы.

Данных анамнеза жизни: отягощена наследственность — рак желудка у дедушки.

Данных лабораторно-инструментальных исследований: общий анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение соэ; Общий анализ мочи — гипостенурия, протеинурия; Копрограмма на скрытую кровь бензединовая проба: реакция положительная — появление сине — зеленого окрашивания кала; Фиброколоноскопия — Заключение: рак прямой кишки; Цитологическое исследование — Высокодифференцированные новообразования состоят из крупных цилиндрических, кубических клеток, формирующих тубулярные и ацинарные структуры. В тубулярных и ацинарных структурах клетки имеют полярное расположение ядер. Ядра клеток крупные, светлые, округлые содержат гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма светло окрашенная, содержит вариабельное количество слизи. Лейкоцитарная инфильтрация; МРТ. Заключение: МРТ — признаки рака прямой кишки, без признаков распространенности в окружающие ткани. Объемное увеличение предстательной железы; УЗИ ОМТ — Хр. простатит.

Диагноз основной: Рак прямой кишки стадия 2, T3N0M0.

Диагноз сопутствующего заболевания: Хр. пиелонефрит, двусторонний в фазе ремиссии.

Рак прямой кишки можно дифференцировать с проктитом, геморроем, полипами прямой кишки.

При проктите больные жалуются на боли, чувство жжения, переполненности в прямой кишке, учащенные позывы на дефекацию, выделением жидкой слизи, серозно-кровянистой жидкости, иногда с примесью гноя. А у данного больного, нет жалоб на выделение слизи, серозно-кровянистой жидкости.

Также проктит может сопровождаться повышением температуры, чего не было у данного больного.

При геморрое также как при раке прямой кишки жалобы на боли в области прямой кишки, боли при дефекации. Но при геморрое основной жалобой является кровотечение после дефекации, чего нет у данного больного.

При полипах прямой кишки жалобы на ощущения присутствия инородного тела в прямой кишке, боли при дефекации, частые запоры, иногда выделения из заднего прохода (слизистые или кровянистые). Но в основном протекает бессимтомно, и его обнаруживают случайно при эндоскопическом обследовании по поводу другого заболевания.

1) Симптоматологическое лечение.

Sol. Analgini 50%

D. S. в/м 2 р в день по 2,0 ml

Sol. Dimedroli 1%

D. S. в. м.1 раза в день

2) Хирургическое лечение

Больной поступил в РКОД

При поступлении жалобы на боли, примеси крови в кале.

Проведено обследование: при пальцевом исследовании — опухоль нижнеампулярного отдела. По данным УЗИ ОБП и ФОГК признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Проведен курс предоперационной ДГТ СОД 20гр по 4 гр * 5 дней.

Цитологическое заключение — аденокарцинома.

Установлен диагноз: рак прямой кишки стадия 2, T3N0M0.

Показано плановое оперативное лечение.

Состояние больного перед операцией относильно удовлетворительное.

Планируемый объем операции — лапароскопическая экстирпация прямой кишки.

Больной на операцию согласен.

16.02.2014г. Жалобы на постоянные тупые боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время дефекации, ложные позывы актов дефекации, сопровождающиеся небольшим количеством крови, общая слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Миндалины и лимфоузлы не увеличены, t=36,6c. ЧД — 16 в минуту. В легких легочный звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердце — тоны звучные, ритмичные. АД — 120/80мм. рт. ст. Пульс 82 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции мочевого пузыря. Печень, почки не увеличены. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

17.02.2014г. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного доступа, общая слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Миндалины и лимфоузлы не увеличены, t=36,6c. ЧД — 17 в минуту. В легких легочный звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердце — тоны звучные, ритмичные. АД — 120/80мм. рт. ст. Пульс 80 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного доступа. Печень, почки не увеличены. Стула не было. Диурез достаточный

18.02.2014г. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного доступа, общая слабость. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Миндалины и лимфоузлы не увеличены, t=36,6c. ЧД — 18 в минуту. В легких легочный звук, дыхание везикулярное. Хрипов нет. Сердце — тоны звучные, ритмичные. АД — 120/80мм. рт. ст. Пульс 82 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Печень, почки не увеличены. Стула не было, диурез достаточный.

Диагноз: Рак прямой кишки ст 2, T3N0M0 гр 3

Операция: Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Продолжительность: 3 часа 00 мин.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина произведен лапароцентез, введен троакар 5-12 мм, наложен карбоксиперитонеум, оптика 10 мм 30 градусов, при видеоэндоскопической ревизии поверхность печени ровная, гладкая, цвет обычный. Видимая брюшина париетальная и висцеральная без изменений. Дополнительно установлены три 5 мм порта (в подвздошных областях с обеих сторон, в правом мезогастрии). Основной рабочий инстумент HarmonicAce 5 мм. Двумя встречными лирообразными разрезами рассечена париетальная брюшина малого таза.

Острым путем в слое прямая кишка мобилизована до мышц дна малого таза, на уровне L5 рассечена фасция кресца с умеренной геморрагией, временная остановка прижатием марлевой средней салфеткой. Замена правого порта 5 мм на 12 мм. Верхняя ректальная артерия и сигмовидные артерии клипированы поэтапно раздельно двумя средне — большими клипсами, пересечены Ligasure. Брыжейка сигмы до кишечной стенки №4 по уровню резекции. Снят карбоксиперитонеум. Порт в левой подвдошной области извлечен, доступ расширен до 3 см в длину, сигмовидная кишка выведена на переднюю брюшную стенку, между лигатурами пересечена. Фиксирована в левой подвзошной области в виде одноствольной колостомы. Прямая кишка промежностным доступом острым путем экстирпирована с лигированием сосудов связок и мышечных порций Harmonic. После тщательного гемостаза (аппликация пленки Серджиселл на крестец) и ревизии промежностная рана ушита наглухо с дренированием пресакрального пространства активным дренажом через отдельный разрез в левой ягодичный области. Повторно наложен карбоксиперитонеум. Контроль на гемостаз, ревизия на инородные тела. Послойно швы на рану, асептическая повязка.

Особенности операции: кровопотеря около 100 мл.

Описание препарата: участок толстой кишки до 40 см длиной с анальным каналом, опухоль н/a отдела до 5 см в диаметре инф-язв характера, прорастает мышечный слой, анальный канал и ишиоректальную клетчатку.

Прогноз для жизни 5 — летняя выживаемость после комбинированного лечения рака прямой кишки — 75%. Прогноз для функции и труда благоприятный.

Больной, поступил в РКОД 6.06.13. с жалобами на постоянные, тупые боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время акта дефекации, ложные позывы актов дефекации, сопровождающиеся небольшим количеством крови, общую слабость. Из данных анамнеза болезни: В 2012 году был обнаружен одиночный аденоматозный полип, бессимптомное течение, не лечился. Считает себя больным около года, когда появились боли в области заднего прохода. В сентябре 2013 года обратился к колопроктологу ГКБ №21, где был поставлен диагноз — рак прямой кишки и отправлен в РКОД г. Уфы. Из данных анамнеза жизни: отягощена наследственность — рак желудка у дедушки. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, ОРВИ. Хр. пиелонефрит двусторонний в фазе ремиссии. Хр. простатит. Из данных объективного исследования: status localis — Местный статус (status localis): промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели, задний проход располагается примерно на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра. Перианальная область не уплотнена, мягкая, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальцевом исследовании обнаружено плотное опухолевидное образование нижнеампулярного отдела, наибольшим размером примерно 5 см.

Данных лабораторно-инструментальных исследований: общий анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение соэ; Общий анализ мочи — гипостенурия, протеинурия; Копрограмма на скрытую кровь бензединовая проба: реакция положительная — появление сине — зеленого окрашивания кала; Фиброколоноскопия — Заключение: рак прямой кишки; Цитологическое исследование — Высокодифференцированные новообразования состоят из крупных цилиндрических, кубических клеток, формирующих тубулярные и ацинарные структуры. В тубулярных и ацинарных структурах клетки имеют полярное расположение ядер. Ядра клеток крупные, светлые, округлые содержат гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма светло окрашенная, содержит вариабельное количество слизи. Лейкоцитарная инфильтрация; МРТ Заключение: МРТ — признаки рака прямой кишки, без признаков распространенности в окружающие ткани. Объемное увеличение предстательной железы; УЗИ ОМТ — Хр. простатит. По данным УЗИ ОБП признаков отдаленного метастазирования не выявлено.

Диагноз основной: Рак прямой кишки стадия 2, T3N0M0.

Диагноз сопутствующего заболевания: Хр. пиелонефрит, двусторонний в фазе ремиссии. Хр. простатит.

Проведен курс предоперационной ДГТ СОД 20гр по 4 гр * 5 дней.

Операция: Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Больной продолжает находится на лечении.

Список литературы

1. Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 516 с.

2. Руководство к практическим занятиям по онкологии/ Ш.Х. Ганцев, О.Н. Липатов, И.Р. Рахматуллина и др. — М.: Медицинское информационное агенство, 2007 — 416 с.

3. И.Н. Агаев. Онкология: учебник. — М.: Золотая книга, 2005 — 640 с.

4. Введение в клиническую онкологию. Толпинский А.П., Бахлаев И.Е. — Петрозаводск: ПетрГУ, 2001. — 44 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Общее состояние больной. Результат осмотра систем организма. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Особенности диагностирования рака прямой кишки. Назначение оперативного лечения в плановом порядке, послеоперационные назначения.

история болезни [23,8 K], добавлен 04.11.2014

Анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки. Принципы обследования пациентов с заболеваниями прямой кишки. Клиника, диагностика и принципы лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. Особенности ухода за проктологическими пациентами.

методичка [29,7 K], добавлен 18.11.2014

Значительный рост заболеваемости рака прямой кишки в США и странах Западной Европы. Предраковые заболевания прямой кишки. Кишечная непроходимость. Свищи — ректовагинальный, ректовезикальный, параректальный. Комплекс исследований для уточнения стадии.

презентация [1,4 M], добавлен 22.10.2013

Понятие и клинические проявления, а также предпосылки формирования и развития рака прямой кишки как злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителия прямой кишки. Особенности ее расположения, диагностирования и эффективная схема лечения.

презентация [242,3 K], добавлен 08.12.2015

Анатомия прямой кишки. Расположение лимфатических сосудов и узлов по направлению прямокишечных артерий. Эпидемиология рака прямой кишки. Способствующие заболеванию факторы. Гистологическая структура опухолей прямой кишки. Диагностика, стадии заболевания.

презентация [217,6 K], добавлен 19.01.2016

Жалобы на расстройства акта дефекации: запор, тенезмы, чувство неполноценности акта дефекации, изменение формы кала, слабость, снижение аппетита, утомляемость. Оценка соматического статуса пациента. План специального лечения при раке прямой кишки.

история болезни [22,8 K], добавлен 18.02.2017

Характеристика врожденных уродств, связанных с пороками развития заднего прохода и прямой кишки. Особенности диагностики атрезии заднего прохода и прямой кишки. Анализ основных причин и специфика лечения различных повреждений и заболеваний прямой кишки.

реферат [21,1 K], добавлен 15.05.2010

Классификация рака прямой кишки по характеру роста, локализации и гистологической структуре. Факторы риска и стадии рака прямой кишки. Клиническая картина заболевания, дифференциальная диагностика и лечение. Предоперационная лучевая и химиотерапия.

презентация [1,2 M], добавлен 02.10.2013

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

Анатомия и топография прямой кишки. Классификация опухолей. Метастазирование, этиология, способствующие факторы. Клиническая картина и диагностика рака прямой кишки. Масштаб помощи при оперативном лечении в предоперационный и послеоперационный период.

курсовая работа [674,6 K], добавлен 10.06.2014

Смотрите еще:

  • Ушиб живота без боли Травмы и хирургические заболевания органов брюшной полости. Среди контингента пациентов хирургического стационара более 50% составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями […]
  • При беременности кровь была но живот не болит 7 причин кровотечения во время беременности Кровотечения во время беременности могут сильно напугать, но потеря крови не всегда означает выкидыш. Кровотечения во время беременности, […]
  • Чем лечить хеликобактер пилори у детей Лечение инфекции H.pylori у детей Детская Гастроэнтерлогия на компакт-диске II издание Под редакцией проф. С.В.Бельмера и проф. А.И.Хавкина С.В.Бельмер, А.И.Хавкин Российский […]
  • Петля кишки на узи Ультразвуковая диагностика травмы кишечника О.А. Алексеечкина, Э.Я. Дубров ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. […]
  • Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Диагностика и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненной пилородуоденальным стенозом у детей Оглавление […]
  • Но шпа боль в животе Возможности дротаверина (Но-Шпы) в лечении синдрома раздраженного кишечника Опубликовано в журнале: «Врач», 2011, № 14, с. 1-4 М. Пчелинцев, кандидат медицинских наук СПбГМУ им. акад. И.П. […]