История больного с гастритом

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О.: Анастасия Александровна

Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет)

Место работы: школьница, лицей №11

Направлен: Городской детской больницей №5

Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение)

Жалобы на момент поступления:

Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул.

Считает себя больной с 4 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз долихосигма, лечилась в РБ №20 с хорошим эффектом. Боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. 19.05.14 больной была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на сильные боли в эпигастральной области, вздутия, тошноту, больная была доставлена работниками скорой помощи на обследование и лечение в детское отделение Институт Проблем Севера СО РАМН того же дня.

Мать: Демьянова Валерия Александровна,35 лет. Место работы: КСЦ. Национальность: русская. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33

Отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Место работы: ООО «Стройбыт»2000. Национальность: русский. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.

Брат 2 года 8 месяцев — здоров.

Доношенная, родилась от первой беременности путем естественного родоразрешения (срочные роды).

Грудное вскармливание до 1,5 лет.

Материально — бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветр. оспа в 2012 г.

Туберкулез, ВИЧ, онкологические, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Привита по возрасту.

Последняя реакция Манту — отрицательная.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6. Сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шея обычной формы, осанка прямая. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.

Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.

История болезни

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

Возраст – 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

Жалобы больного

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

История болезни
Хронический неатрофический гастрит (тип В)

Место жительства: x

Место работы: не работает

Дата поступления: 24.04.03

Дата курации: 26.04.03

Жалобы.

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 1,5 лет., когда впервые появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния (усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 3 см 3 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

гемоглобин 142 г\л

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Анализ мочи общий 24.04.03.

удельный вес 1015

желчные кислоты abs

эпителий переходный мало

Биохимический анализ крови 25.04.03

Общий белок 74 г/л

Мочевина 5.1 ммоль/л

Креатинин 84 ммоль/л

Билирубин 7.0 ммоль/л

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДС от 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами, колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический неатрофический гастрит (тип В).

1) На основании жалоб больной:

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

2) Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на биопсии — фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами хронического гастрита у нашей больной являются жалобы на сильные, схваткообразные «голодные» боли в эпигастральной области, распирающие боли и тяжесть в желудке после приема пищи, рвота, изжога, отрыжка, при сохраненном аппетите. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: язвенная болезнь желудка, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р в\м

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Эпикриз.

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

материал / лекционный материал / болезни органов пищеварения / Хронический гастрит 2

Код по МКБ – 10 К-29

Цель лекции – опираясь на полученные знания поставить диагноз хронического гастрита, провести дифференциальный диагноз, сформулировать диагноз и назначить схему лечения конкретного больного хроническим гастритом.

Определение хронического гастрита

Эпидемиология хронического гастрита

Этиология и патогенез хронического гастрита

Клиническая картина хронического гастрита

Лабораторная и инструментальная диагностика хронического гастрита

Диагностические критерии хронического гастрита

Дифференциальный диагноз хронического гастрита

Классификация хронического гастрита

Лечение хронического гастрита

Прогноз при хроническом гастрите

Демонстрация больной А., 28 лет, которая поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита и потерю в весе около 4 кг за последние 1,5-2 месяца.

Считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. В поликлинике по месту жительства проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором было выявлено: натощак значительное количество жидкости, утолщение складок, живая перистальтика, луковица 12-перстной кишки не изменена. Лечилась амбулаторно гастроцепином, но-шпой с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли возобновлялись после нарушения диеты (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было. Настоящее обострение около 2 месяцев, когда после нарушения диеты возобновились боли в подложечной области, появилась изжога, отрыжки кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, потеряла в весе за время обострения около 4 кг. Поступила в клинику для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/70мм.рт.ст., пульс 68 уд. в мин. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях, печень, селезенка не увеличены.

При обследовании: Эр.- 4,4 Т/л, НВ-127 г/л, Лейк-6,7 Г/л., формула крови без особенностей, СОЭ-11 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь — отрицательный.

При РН-метрии базальная секреция 1,5, после стимуляции-1,2 (значительно повышена).

При ФГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются скопления лимфоидных элементов, а также очаги кишечной гиперплазии. Множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Предварительный диагноз: хронический гастрит, ассоциированный с

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением процессов нормальной регенерации, постепенным развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка.

В странах с развитой статистикой хронический гастрит составляет 80–90% среди заболеваний собственно желудка. ХГ является самым распространённым заболеванием пищеварительной системы и в большинстве случаев предшествует и сопутствует таким клинически и прогностически серьёзным заболеваниям, как язва и рак желудка. С возрастом заболеваемость ХГ увеличивается.

ХГ – полиэтиологическое заболевание.

Существуют две группы этиологических факторов ХГ – экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы, способствующие возникновению ХГ:

инфицирование Нelicobakter pylori (Hp);

алиментарные факторы (грубая, острая пища);

длительный приём лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (СОЖ);

воздействие на СОЖ химических агентов;

другие бактерии (кроме Нр);

Эндогенные факторы, способствующие возникновению ХГ:

нарушения обмена веществ;

рефлекторные влияния на желудок с других поражённых органов.

Вернемся к нашей пациентке. Обратим внимание, что в приведенном случае истории болезни у больной выявлен экзогенный этиологический фактор: Нelicobacter pylori (Нр).

Наиболее значимые этиологические факторы:

Хеликобактерная инфекция, на которую приходится большинство случаев ХГ (85-90%).

История открытия Нelicobacter pylori.

В 1875 годунемецкиеучёныеобнаружилиспиралевиднуюбактериювслизистой оболочкежелудкачеловека. Эта бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и это случайное открытие было забыто.

В 1899 годупольскийпрофессорВалерий Яворскийиз университета вКракове, исследуя промывные воды желудкачеловека, обнаружил бактерии характернойспиралеобразнойформы. Он был первым, кто предположил возможнуюэтиологическуюроль этогомикроорганизмавпатогенезезаболеванийжелудка. Однако эта работа не имела большого влияния на остальной врачебный и научный мир, поскольку была написана напольском языке.

В 1974 году профессор И. А. Морозовиз Москвы обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных послеваготомиив клетках желудка, Однако способ выращивания этих бактерий не был известен микробиологам, и о найденных бактериях просто забыли почти на десять лет.

Бактерия была вновь открыта в 1979 годуавстралийскимпатологомРобином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе сБарри Маршаллом. Они также были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах. Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинствоязв желудкаигастритову человека вызываютсяинфицированиеммикроорганизмомHelicobacter pylori, а не стрессомили острой пищей, как предполагалось ранее.

Один из наиболее убедительных экспериментов в этой области был поставлен Барри Маршаллом: он сознательно выпил содержимое чашки Петрис культурой бактерииH. pylori, после чего у него развился гастрит. Бактерия была обнаружена в слизистой его желудка. Затем Маршалл сумел продемонстрировать, что он в состоянии излечить свой хеликобактерный гастрит с помощью 14-дневного курса лечения солямивисмутаиметронидазолом.

В 2005 годупервооткрыватели медицинского значения бактерииРобин УоррениБарри Маршаллбыли удостоеныНобелевской премии

. Оптимальной кислотностью для жизнедеятельности Нр является рН от 3,0 до 6,0, что обусловливает её основную локализацию в антральном отделе желудка. При увеличении кислотности Нр мигрируют в двенадцатиперстную кишку. При уменьшении кислотности Нр мигрируют в область тела и дна желудка. Основные следствия воздействия Нр на слизистую оболочку желудка (СОЖ):

первичное контактное повреждение эпителиоцитов;

инициация воспалительного каскада в СОЖ в виде активации клеточных элементов, вызывающих вторичное повреждение эпителиоцитов;

увеличение продукции гастрина G-клетками и соответственно соляной кислоты и пепсина париетальными клетками;

выраженное нарушение процессов клеточной регенерации.

Колонии Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

НПВС при длительном применении вызывают тяжёлые поражения СОЖ, преимущественно антрального отдела и ДПК (геморрагии, эрозии, язвы). Побочные эффекты НПВС связаны с их способностью ингибировать ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к угнетению синтеза простагландинов. Простагландины, в свою очередь, определяют важнейшие физиологические реакции организма, в т.ч. скорость репаративных процессов в СОЖ и двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) примерно в 15% случаев является причиной развития ХГ. ДГР обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденитом и повышением давления в ДПК. ДГР ведёт к поражению СОЖ, преимущественно антрального отдела, желчными кислотами, их солями, панкреатическими ферментами, лизолецитином и другими компонентами дуоденального содержимого.

Аутоиммунные механизмы составляют 5% причин развития ХГ.

В основе формирования аутоиммунного атрофического ХГ лежит образование антител к париетальным (обкладочным) клеткам фундального отдела желудка. В результате такого образования происходит:

снижение выработки соляной кислоты и пепсина (гипохлоргидрия, ахлоргидрия и ахилия);

атрофия СОЖ, преимущественно фундального отдела;

снижение выработки внутреннего фактора Кастлаи развитие В12-дефицитной анемии;

увеличение выработки гастрина G-клеткамиантрального отдела желудка.

Патогенез хронического гастрита

Воздействие этиологических факторов приводит к нарушению регенерации слизистой оболочки желудка подавлению дифференцировки клеток развитию функционально незрелых эпителиальных клеток, обладающих меньшей устойчивостью к повреждению и ранее погибающих от вредных воздействий. Постепенно развиваются атрофические изменения слизистой.

Клиническая картина ХГ

Основные синдромы при ХГ

1. Болевой синдром

2. Синдром желудочной диспепсии

3. Изменения со стороны общего состояния и других органов.

Выраженность и характер симптомов при ХГ зависит от:

— секреторной функции желудка,

— локализации воспалительного процесса.

Болевой синдром при ХГ тела желудка типа А сводятся преимущественно к тупой, неинтенсивной боли в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.

Болевой синдром при ХГ типа В.

Боли чаще в правой половине эпигастрия. Причина болей: раздражение

пилоро-дуоденальной зоны кислым желудочным содержимым. Боли носят поздний, голодный характер, наступают через 1.5-2 часа после приема пищи купируются приемом антацидов (так называемая «язвенноподобная диспепсия»).

Боли в эпигастральной области при рефлюкс-гастрите типа С носят давящий характер, довольно интенсивные, возникают через 40 минут после еды и часто сопровождаются отрыжкой и чувством горечи во рту.

Синдром желудочной диспепсии при ХГ с секреторной недостаточностью:

— тошнота после приема пищи;

— рвота, приносящей облегчение;

— отрыжка, кислым, съеденной пищей;

— желудочный дискомфорт (тяжесть, распирание, давление в верхней части живота после приема пищи).

Синдром желудочной диспепсии при ХГ с гиперсекрецией:

Стойкая мучительная изжога, которая является результатом регургитации кислого содержимого в пищевод. Иногда изжога является эквивалентом боли и появляется через 1.5-3 часа после приема пищи.

Изменения общего состояния при ХГ со стороны других внутренних органов:

Снижение аппетита, похудание, астенический синдром, раздражительность.

Развитие В-12 дефицитной анемии (при ХГ типа А), гиповитаминоз С.

кишечная диспепсия: кишечный дискомфорт, урчание, метеоризм.

поносы при ХГ с недостаточностью секреции

запоры при ХГ с повышенной желудочной секрецией.

У нашей больной, история которой изложена в начале лекции, имелись жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак («язвенноподобная диспепсия») ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита (синдром желудочной диспепсии). Кроме того, выявлены изменения со стороны других органов и систем: она похудела на 4 кг за последние 1,5-2 месяца.

Объективные симптомы ХГ

Обычно внешние признаки при ХГ скудные.

— При диффузном атрофическом ХГ:

Похудание, бледность кожных покровов, заеды в уголках рта, гипергидроз конечностей, ломкость ногтей. Язык обложен белым или грязно белым налетом или ярко красный при развитии В-12 дефицитной анемии.

При пальпации живота: болезненность в эпигастральной области.

— При хроническом гастрите типа В, в связи с тем что секреторная функция желудка на начальном этапе не изменена, общее состояние страдает мало.

В анализируемом нами случае у больной отмечается при пальпации живота болезненность в эпигастральной области, что характерно для патологии гастродуоденальной зоны.

Особые формы гастрита

Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит:

Это тяжелая форма гастрита с секреторной недостаточностью.

Глубокий воспалительно-атрофический процесс, затрагивающий вслед за слизистой оболочкой другие слои стенки желудка. Процесс носит локальный характер — в антральном отделе. Характерны симптомы деформации и сужения антрума. В 10–40% случаев ведет к развитию злокачественных новообразований в желудке.

сильнейшие боли в желудке,

тошнота, рвота, отрыжка, изжога,

неприятный привкус во рту,

чувство брожения, тяжести, распирания в животе.

Диагноз ставится на основании рентгенологического обследования, которое показывает деформацию входного отдела желудка, изменение слизистой оболочки, и гастроскопии.

Болезнь Менетрие хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит.

Заболевание, характеризующееся значительным переразвитием слизистой оболочки желудка с последующим развитием в ней аденом и кист.

Этиологические факторы и механизм развития недостаточно изучены. Предполагаемые причины:

хронические интоксикации (алкоголь, свинец, курение)

погрешности питания, гиповитаминоз

инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф)

нарушения обмена веществ

повышенная чувствительность к пищевым аллергенам

возможно, заболевание является аномалией развития или вариантом доброкачественной опухоли

Клиническая картина болезни Менетрия:

Возраст 30—50 лет (соотношение мужчин и женщин составляет 3:1), но встречается и у детей. Заболевание в чаще развивается постепенно, но иногда регистрируется острое начало. Наиболее частыми симптомами являются боли в животе, значительная потеря массы тела, рвота, жидкий стул, повторные желудочные кровотечения. Боли появляются после приема пищи, сопровождаются чувством распирания и тяжести в животе и локализуются в подложечной области. У некоторых больных на высоте приступа боли появляется сначала рвота, а затем диарея. Аппетит снижен. Больные могут терять до 10—20 кг веса. Нарушение секреции желудочного сока, снижение выработки соляной кислоты, приводит к нарушения желудочной фазы пищеварения. Потеря белка с желудочным соком вследствие повышения проницаемости слизистой оболочки желудка и снижение аппетита (поступление белковой пищи) способствуют развитию гипопротеинемических периферических отёков.

Желудочные кровотечения у большинства больных необильные и в редких случаях могут стать причиной выраженной анемии. В крови отмечается умеренное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильных лейкоцитов. Количество тромбоцитов и СОЭ соответствуют возрастным показателям.

В настоящее время при болезни Менетрие в зависимости от выраженности симптомов заболевания различают три варианта течения — диспептический, псевдоопухолевый и бессимптомный.

Возможно длительное течение болезни Менетрие с периодами продолжительной ремиссии. У некоторых больных наблюдается трансформация заболевания в хронический атрофический гастрит. Не исключается возможность того, что болезнь Менетрие является предраковым состоянием.

Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты

(болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы)

Диагностика этих вариантов ХГ основана на морфологических методах исследования, выявляющих инфильтрацию слизистой оболочки желудка определенными клетками или эпителиоидноклеточные гранулемы в ее собственной пластинке. Для эозинофильного гастрита характерна связь с аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при лимфоцитарном гастрите почти всегда отмечаются эрозии слизистой оболочки желудка.

Обязательные лабораторные исследования

Общеклинические исследования крови, мочи, кала, кал на скрытую кровь, группа крови, резус фактор.

Обратим внимание, что у нашей больной изменений со стороны анализов крови и мочи не было выявлено.

Биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, железо сыворотки – эти анализы позволяют нам выявить осложнения заболевания, но не относятся к диагностическим критериям гастрита.

Выявление инфекции H.pylori : Для диагностики инфекции H. pylori используются различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале, определение ДНК H. pylori в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов.

Возвращаясь к истории болезни пациентки, отметим, что при биопсии антрального отдела желудка (Напомним, что биопсия является одним из наиболее достоверных методов выявления Нр) у больной обнаружено множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине желудочных ямок.

Иммунологический метод с применением иммуносорбентов: AT к париетальным клеткам, AT к ферменту K/Na-AT-Фазы в париетальных клетках, AT к внутреннему фактору Кастла, AT к HP.

Тестовая панель «ГастроПанель

В основе технологии работы панели «ГастроПанель» лежит принцип иммуноферментного анализа ИФА. Измеряется в плазме крови уровень пепсиногенов I и II, гастрина-17, а также количественное определение антител IgG к Helicobacter pylori. Чем выше тяжесть атрофического гастрита в теле желудка, диагностированного с помощью «ГастроПанель», тем ниже в нем концентрация пепсиногена I и пепсиногена II, также меняется их взаимное соотношение в крови человека. Если степень атрофического гастрита в антральном отделе желудка увеличивается, то в нем снижается концентрация вещества гастрин-17. Именно эти вещества – пепсиногены двух видов и гастрин-17 — позволяют сделать выводы о состоянии слизистой оболочки желудка, определить наличие возможных патологий и тяжесть их протекания.

1.Исследование желудочковой секреции методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной РН- метрии многоканальным зондом с применением парентеральных раздражителей (гистамина, пентагастрина).

2.Методика поэтажной манометрии верхних отделов ЖКТ (введение катетера и регистрация изменения давления). При гастрите С повышается давление в 12-перстной кишке до 200-240мм вод.ст. вместо 80-130 мм вод.ст.

Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но с его помощью возможны диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушений моторной функции органа.

а)Визуальное исследование СО желудка и 12-п.кишки

степень, глубина и распространенность атрофии, выраженность отека и гиперемии, наличие эрозий, повышенная ранимость слизистой, состояние и функция кардии и привратника.

в) взятие биоптатов (не менее для морфологического и гистологического исследования.

Еще раз вернемся к данным ФГДС нашей пациентки: «Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена». Таким образом, имеется убедительные инструментальные данные за воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Нр (подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии в антральном отделе).

5. Морфологические изменения СОЖ, а не клинические проявления, являются определяющими признаками ХГ.

степень обсеменения Helicodacter pylori,

степень инфильтрации воспалительными клетками (лейкоцитами и мононуклеарами)

стадию атрофии антрального и фундального отделов желудка,

стадию кишечной метаплазии

Патоморфологические признаки ХГ

Воспаление – выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СО.

Активность – инфильтрация полиморфно-ядерными нейтрофилами СО.

Атрофия – прогрессивное уменьшение специфических желез.

Метаплазия эпителия – нарушение пролиферации и степени дифференцировки с замещением главных и обкладочных желез эпителием, характерным для пилорического отдела желудка, тонкой или толстой кишки

У нашей больной была взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются скопления лимфоидных элементов, а также очаги кишечной гиперплазии. Множество Нelicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Таким образом, у нас имеется морфологическое подтверждение инфекционной природы (Нр) хронического гастрита у больной в приведенном в начале лекции клиническом примере.

Диагностические критерии хронического гастрита

Достоверный диагноз хронического гастрита устанавливается морфологически по данным фиброгастродуоденоскопического и гистологического исследований. Клинические проявления неспецифические: желудочная диспепсия и дискинезия, абдоминальные боли в эпигастрии, при физикальном исследовании.

Дифференциальная диагностика ХГ

с язвенной болезнью желудка.

У нашей больной имеются жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, которые характерны как для хронического гастрита, так и для язвенной болезни. Решающим в диагностики патологии гастродуоденальной зоны является ФГДС, данные которой и позволили нам исключить язвенную болезнь у пациентки.

доброкачественными и злокачественными опухолями.

Кроме данных анамнеза (срок заболевания более 10 лет не характерен для опухолевого процесса), решающим в этом случае также являются данные ФГДС, которые не выявили у нашей пациентки признаков каких-либо опухолевых процессов в желудке и 12-ти перстной кишке.

с функциональными расстройствами желудка.

Поскольку в приведенном клиническом примере у больной имеются убедительные макро (ФГДС) и микроскопические (гистология) данные о воспалении в слизистой оболочке желудка, функциональные расстройства гастродуоденальной зоны в нашем случае можно исключить.

Классификация хронических гастритов

Существует три основных классификации ХГ. В 1973 г. R.G. Strickland и J.R. Mackay предложили классификацию, получившую широкое распространение (АВС):

гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнемгастринав крови и преимущественным поражением тела желудка;

гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;

гастрит типа С (химикотоксический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюксаили воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всегонестероидных противовоспалительных средств(НПВС)) или химических веществ.

Кроме этого выделяли смешанный гастрит (А и В или пангастрит). В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее была принята новая классификация. Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. Решающее значение в диагностике гастритов придаётся этиологии, характеру морфологических изменений слизистой и преимущественной локализации этих изменений.

Таблица 1. Сиднейская классификация гастритов

Смотрите еще:

  • Боль внизу живота начало родов Как начинаются роды Лариса Травникова Врач акушер-гинеколог Роддом №8 при ГКБ 8 Срок беременности 37—42 недели Подготовительные схватки Брэкстона-Хикса — сокращения мускулатуры матки, при […]
  • Узлообразование кишок Узлообразование с некрозом подвздошной кишки у ребенка 1,5 лет Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , […]
  • Стол питание жкт Диета «Стол 4»: лечебное питание при хронических колитах и острых заболеваниях кишечника Диета «Стол 4» является максимально щадящей диетой для желудка и кишечника – и механически, и […]
  • Как расположен ребенок в животе на 22 неделе Правила роста вашего живота Живот при беременности Одним из бесспорных признаков беременности является увеличивающийся живот. А почему и как он растет? Казалось бы, ответ очевиден: живот […]
  • Протоки двенадцатиперстной кишки ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Большой Энциклопедический словарь . 2000 . Смотреть что такое "ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА" в других словарях: Двенадцатиперстная кишка — Двенадцатиперстная кишка. […]
  • Гастриты частое чувство голода Чувство голода Здравствуйте! У меня проблема, пожалуйста помогите, вообщем постоянное чувство голода, даже если я поела, то через некоторое время хочу есть, желудок "сосет" , и именно […]