Язвенное поражение жкт симптомы

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения

Оглавление диссертации Сазонова, Елена Ивановна :: 2005 :: Омск

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ЭРОЗИВНЫЕ, ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ИХ

ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХПН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭРОЗИВНЫХ И ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ХПН.

3.1. Частота и характер эрозивных, эрозивно-язвенных, язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе и на консервативном методе лечения.

3.2. Клиническая картина поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе и на консервативном методе лечения.

3.3. Эндоскопическая картина эзофагогастродуоденальной зоны у диализной группы больных с ХПН в зависимости от длительности нахождения на гемодиализе.

3.4. Клиническая картина у больных с поражением верхнего отдела ЖКТ в диализной группе больных в зависимости от срока гемодиализа.

3.5. Клиническая и эндоскопическая картина у больных с поражением верхнего отдела ЖКТ в зависимости от стадии ХПН.

3.6. Факторы риска возникновения эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН.

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ХПН (ДАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ).

4.1. Морфологическая картина слизистой оболочки желудка у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе и на консервативном методе лечения, и имеющих поражения эзофагогастродуоденальной зоны.

4.2. H.pylori — инфекция у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе и на консервативном методе лечения.

4.3. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в сочетании с эрозивными, эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела ЖКТ у больных с ХПН в зависимости от срока гемодиализа.

4.4. Гистологическая характеристика слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в сочетании с эрозивными, эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной зоны и без них у больных с ХПН в зависимости от стадии ХПН.

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ, КЛИНИЧЕСКОЙ, МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЭРОЗИВНЫХ, ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ХПН ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

5.1. Лечение при поражении эзофагогастродуоденальной области у больных с ХПН.

5.2. Обоснование выбора схемы лечения эрозивных, эрозивно-язвенных процессов эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХПН

5.3. Динамика воспалительных изменений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ у больных с ХПН в процессе лечения.

5.4. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка после лечения хронического гастрита, ассоциированного с H.pylori, с наличием эрозий эзофагогастродуоденальной зоны и без них у больных с

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Сазонова, Елена Ивановна, автореферат

Эрозивные и язвенные поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки представляют одну из важных проблем гастроэнтерологии в связи с широкой распространенностью.

ХПН встречается достаточно часто в различных регионах мира, в среднем с частотой 100-120 человек на 1 млн.населения [С.И. Рябов, 2000]. Среди этиологических факторов ведущее место занимают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и сахарный диабет. Используемые в настоящее время активные методы лечения больных с ХПН (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), позволяют существенно повысить выживаемость больных. На сегодня в-мире группа больных с ХПН, получающих лечение методами диализа, составляет более 1 млн. человек. Качество жизни больных с ХПН во многом определяется поражением различных органов и систем организма вследствие уремической интоксикации. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта эрозивные поражения желудка и 12-перстной кишки занимают одно из ведущих мест у больных с ХПН и, по литературным данным, встречаются у 11-18% [В.М. Ермоленко, 1982], 64,1% [R. Sotoudehmanesk, А.АН Asgari et al., 2003] пациентов с ХПН. С широким внедрением активных методов лечения ХПН (гемодиализа) стали замечать его негативное влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта [С.И. Рябов, 1997; Е.С. Рысс, М.Б. Лутошкин, 1997].

В последнее время возрос интерес к инфекции H.pylori. Ведущей причиной образования эрозий и язв является инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемая бактерией

H.pylori [Е.К.Баранская, 2001; П.Я.Григорьев, А.В. Яковенко, 2001; И.В. Домарадский, В.А. Исаков, 2003; А.В. Кононов, 2004]. Больные с ХПН не являются исключением. В литературе существуют разные точки зрения относительно распространённости инфекции H.pylori и её влияния на возникновение эрозивных, эрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и 12-перстной кишки у больных с ХПН.

По данным F. Nakajita, М. Sakaguchi et al. [2004], распространённость инфекции H.pylori составила 39,9% в группе пациентов, принимавших диализ, 53,3% — в группе пациентов с ХПН, не находившихся на диализе, и 62,3% — в контрольной группе. Используя гистологический метод определения наличия H.pylori в биопсийном материале из слизистой оболочки желудка, было установлено [М. Nieves, J. Sulbaran, С. Gaona et al., 1992], что частота встречаемости H.pylori у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности составила 54,5% и 47,2% — у контрольной группы пациентов без ХПН. На роль H.pylori в возникновении поражений верхнего отдела желудочно — кишечного тракта у больных с ХПН указывают Н. Iwabuchi, К. Matsuzaki-[2002]. Противоположного мнения о том, что H.pylori не играет существенной роли в патогенезе гастрита, дуоденита, пептических язв при ХПН, придерживается Ravelli [1995]. Мы встретили только единичные и скудные публикации по морфологической картине изменений желудка при ХПН, на что также указывают В.А. Анашкин, Д.В.Перлин и другие [2003], Д.А. Гречинская [1970]. Встречаемость гистологически подтверждённого хронического гастрита выше у пациентов с ХПН по сравнению со здоровыми [C.Var, F.Gultekin, F.Candan et al., 1996].

Таким образом, по имеющимся сведениям, имеется противоречивость в данных по частоте встречаемости эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, по инфицированное™ H.pylori и влиянию на возникновение эрозивных, эрозивно-язвенных изменений ЖКТ у больных с ХПН, что требует дальнейшего изучения. Также имеется недостаток информации по изучению морфологической картины слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, эрозивном гастрите у больных с ХПН.

Определить клинические особенности эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ у больных с ХПН, а также морфологическую основу для возникновения этих поражений у данной категории больных.

1. Выявить’ частоту и характер поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки у больных с ХПН.

2. Выявить особенности клинического течения эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН.

3. Исследовать морфологическую картину слизистой оболочки желудка при эрозивных, эрозивно-язвенных поражениях эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХПН.

4. Определить частоту встречаемости H.pylori у больных с ХПН и оценить роль H.pylori в развитии эрозивных, эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у данной категории больных.

5. Оценить эффективность проводимого лечения по поводу эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН.

Полученные результаты восполняют недостаток сведений о клинической картине эрозивных, эрозивно-язвенных, язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ у больных с ХПН и о морфологической картине слизистой оболочки желудка при этих поражениях.

Автором выявлены различия в частоте и характере эрозивных, эрозивно-язвенных, язвенных поражений эзофагогастродуоденальной зоны в зависимости от вида терапии ХПН — активной (гемодиализ) и консервативной и её стадии.

Установлено, что образование эрозий и язв у больных с ХПН происходит на фоне хронического гастрита и при выраженности воспалительного процесса. Клинические проявления этих поражений у больных с ХПН часто протекают в безболевом варианте с выраженными диспепсическими расстройствами, обусловленными как патологией ЖКТ, так и ХПН.

Положительный эффект на заживление эрозивных, эрозивно-язвенных процессов слизистой оболочки желудка и профилактику их осложнений оказывает комплексная терапия, включающая в себя эрадикацию H.pylori, назначение антисекреторных препаратов и антацидов, прокинетиков (по показаниям) в сочетании с посиндромным лечением других проявлений ХПН.

Практическая значимость работы.

Доказана необходимость выявления и лечения эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН. Фармакологическое воздействие на выявленные патологические процессы в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке позволит улучшить качество жизни больных с ХПН, избежать возможных осложнений.

Полученные в ходе исследования данные используются в работе нефрологического отделения и отделения гемодиализа Областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эрозивные, эрозивно-язвенные, язвенные поражения слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ при ХПН являются частой гастроэнтерологической патологией, формируя дополнительную проблему в оценке причин их развития, диагностике и лечении.

2. Частота эрозивных, эрозивно-язвенных и язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ среди больных ХПН составляет 62,5%, встречаясь с наибольшей частотой среди диализных больных и нарастая в зависимости от стадии почечной недостаточности. Различия в частоте, характере поражений верхнего отдела ЖКТ определяются методом лечения ХПН — активным (гемодиализом) и консервативным и стадией ХПН.

3. Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у больных с ХПН складывается из проявлений ХПН и из симптомов заболеваний ЖКТ: тошноты, снижении аппетита, тяжести в желудке после еды, отрыжки, изжоги, болей в эпигастрии, метеоризма, мелены, болезненности в эпигастральной области при пальпации.

Однако их частота и интенсивность имеют свои особенности у больных с ХПН и различаюся в зависимости от стадии её развития.

4. Эрозивные, эрозивно-язвенные, язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХПН протекают на фоне хронического гастрита в активной стадии и при выраженности воспалительного процесса. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в сочетании с эрозивными, эрозивно-язвенными поражениями верхнего отдела ЖКТ наиболее выражены у больных с ХПН! — ХПНца-пб стадиями, получающих консервативное лечение по поводу ХПН.

5. Лечение больных с эрозивными, эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХПН должно быть комплексным, включая в себя лечение патологии желудочно-кишечного тракта в сочетании с лечением ХПН, посиндромным лечением других проявлений ХПН.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на выездном Пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии», посвященном вопросам гастроэнтерологии (г.Новосибирск, 2003), на заседании Омского областного научно-практического общества терапевтов (2005).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 60 отечественных и 75 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему «Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения»

1. Эрозивные, эрозивно-язвенные, язвенные поражения верхнего отдела ЖКТ встречаются у 62,5% больных с ХПН. Частота, характер, распространённость этих поражений связаны с методом лечения ХПН — активным (гемодиализом) и консервативным, стадией ХПН.

2. У больных с ХПН эндоскопическая картина эрозивных, эрозивно-язвенных, язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ носит разнообразный характер: эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, эрозивный дуоденит, смешанные эрозивные поражения, эрозивно-язвенный гастрит, язва желудка, язва луковицы 12-перстной кишки; среди них ведущее место занимают эрозивный гастрит и смешанные эрозивные поражения, на долю которых в диализной группе приходится по 24,44%, в группе пациентов, получавших консервативное лечение, по 17,14%). Геморрагические эрозии чаще встречались в желудке (41,67%о) и в 12:перстной кишке (53,85%о) у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Точечные эрозии в желудке (30,77%) и в 12-перстной кишке, её луковице (57,14%о) преобладали у пациентов с ХПН, получавших консервативное лечение.

3. Клиническая картина эрозивных, эрозивно-язвенных, язвенных поражений эзофагогастродуоденальной зоны в условиях ХПН приобретает свои особенности и характеризуется отсутствием эпигастрального болевого синдрома у 50% больных и частыми диспепсическими расстройствами, обусловленными как патологией ЖКТ, так и ХПН.

4. Формирование эрозий и язв эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХПН происходит на фоне хронического гастрита в активной стадии и при выраженности воспалительного процесса, о чем свидетельствует наличие лимфоидной инфильтрации в слизистой оболочке желудка у всех обследуемых пациентов и наличие нейтрофильной инфильтрации у 94,12% в 1-ой и у 96,97%о во 2-ой группах наблюдения.

Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка у больных с хроническим гастритом в сочетании с эрозивными, эрозивно-язвенными изменениями эзофагогастродуоденальной области более выражены в группе больных с ХПН1 -ХПН]]а-пб стадиями, находящихся на консервативном методе лечения, по сравнению с группой больных с ХПНША стадией, находящихся на гемодиализе.

5. У пациентов с ХПН наличие H.pylori в слизистой оболочке желудка выявлено гистологическим методом более, чем в половине случаев: в 55,56% в диализной группе и в 62,86% в группе пациентов, получавших консервативное лечение по поводу ХПН. Наличие H.pylori ассоциируется с более выраженной активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, способствуя тем самым возникновению эрозий и язв у пациентов, находящихся на гемодиализе.

6. Комплексное лечение больных с наличием эрозивных, эрозивно — язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ при ХПН, включающее в себя лечение ХПН и непосредственное лечение эрозивно-язвенных процессов эзофагогастродуоденальной области, приводит к исчезновению эрозий, язв у больных с ХПН.

1. У больных с XnHi — ХПНца-нб стадиями необходимо проведение ФГДС для своевременного выявления эрозивных, эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ и их лечения. Особенно это касается пациентов с ХПН11Б стадией, которых готовят к проведению сеансов гемодиализа, так как сама процедура гемодиализа является фактором риска для формирования эрозивных, эрозивно-язвенных процессов эзофагогастродуоденальной зоны.

2. Для выявления инфекции H.pylori возможно использование гистологического или серологического метода исследования у больных с ХПН! — ХПНца.пб стадиями, находящихся на консервативном методе лечения по поводу ХПН.

3. У больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, мы не рекомендуем использование серологического метода для выявления инфекции H.pylori ввиду меньшей информативности по сравнению с гистологическим методом исследования.

4. ФГДС у гемодиализных больных входит в список обязательного ежегодного обследования. Мы советуем выполнять эти рекомендации во избежание осложнений со стороны ЖКТ, поскольку эти рекомендации, исходя из нашего опыта, часто не выполнялись.

5. При выявлении положительного результата на наличие H.pylori использовать в лечении известные эрадикационные схемы с коррекцией дозы антибиотиков в зависимости от уровня клиренса креатинина у больных с ХПН! — ХПНца-нб стадиями, получающих консервативное лечение по поводу ХПН.

6. При обнаружении эрозий геморрагического характера в слизистой оболочке пищевода, желудка, 12-перстной кишки рекомендуем включать в основную схему лечения сукральфат (вентер) или де-нол и лечение проводить в течение 6-8 недель с последующим контролем ФГДС.

7. В сложных клинических случаях (сочетание эрозий и язв гастродуоденальной области, множественные язвы, рецидивирующий характер эрозий и язв) рекомендуем добавлять в комплекс лечебных мероприятий сеансы гипербарической оксигенации у больных с ХПН.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара

Автореферат диссертации по медицине на тему Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

ЗАЛЕСОВА ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00 05 — внутренние болезни 14.00 27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор

Никифоров Петр Андреевич

Доктор медицинских наук

Зверков Игорь Владимирович

ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ Доктор медицинских наук, профессор Соколов Михаил Эдуардович Московский Государственный Университет имени М В Ломоносова

Защита диссертации состоится «15» октября 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 12100101) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (103875, Москва, ул Воздвиженка, Д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (121359, Москва, ул Маршала Тимошенко, 21)

Автореферат разослан СИШ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук АрдатскаяМ Д

Список используемых сокращений:

АСК — ацетилсалициловая кислота

ГБ — гипертоническая болезнь

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

HAK — непрямые антикоагулянты

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ЦКБ — Центральная клиническая больница с поликлиникой

Управления делами Президента Российской Федерации

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭЯПЖ и ДПК — эрозивно-язвенные поражения желудка и

Hp — Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)

OMED — Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive

(Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В гастроэнтерологии принято разграничивать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (как самостоятельное заболевание) и симптоматические (вторичные, острые) гастродуоденальные язвы и эрозии (Василенко В X, 1972) Исторически, одними из первых, кто описал вторичные язвы желудка, были В Curling (1842) — ожоговые острые язвы и Н Cushing (1932) — острые язвы желудка при опухолях мозга, после нейрохирургических операций, черепно-мозговых травм, G Dieulafoy (1898) — простая, острая язва Дьелафуа и A Douthwait (1938) — острые язвы желудка после применения ацетилсалициловой кислоты, R Zollinger и Е Ellison (1955) — острые язвы желудка, сочетанные с опухолью островков поджелудочной железы, не связанной с Р-клетками Вопросы, связанные с острыми послеоперационными гастродуоденальными язвами и эрозиями освещали Скрябин О Н (1994), Мизиев И А (1999)

Согласно классификации (Гребенев A JI, Шептулин А А, 1995) к симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относятся простая язва Дьелафуа (Exulceratio simplex Dieulafoy), стрессовые язвы, лекарственные язвы, эндокринные язвы, гастродуоденальные язвы при некоторых других заболеваниях внутренних органов (язвы желудка и ДПК, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения, хронических обструктивных болезней легких, заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний почек, на фоне других заболеваний)

В настоящее время в мире отмечается значительное увеличение частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, а также связанных с ними осложнений (Лапина Т JI, 2003, Кулакова Е В, 2004, Kassem А М, 2004, Rollhauser С, 2005) Среди предрасполагающих факторов можно выделить рост тяжелого травматизма, развитие оперативной техники и анестезиологии, что позволяет проводить обширные, ранее невыполнимые операции, усовершенствование возможностей реанимации и интенсивного лечения больных, находящихся в критических

состояниях, широкое применение ульцерогенных лекарственных препаратов (Каратеев А Е, Насонов Е JI, 2006), улучшение диагностики гастродуоденальных язв и эрозий в результате применения современного эндоскопического оборудования

Кроме того, не снижается показатель случаев желудочно-кишечных кровотечений, источниками которых являются острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (Singh G, 2004, Laporte J, 2004, Soné Y , 2005, Шварц Г , 2005)

Весь спектр проблем, касающихся диагностики и терапии, симптоматических эрозивно-язвенных поражений, особенно значимо представлен в работе многопрофильного стационара, где присутствуют пациенты всех категорий, входящих в группы риска по их развитию

В ряду методов и средств ведения таких больных очевидна роль эндоскопической службы, организация работы которой должна строится с учетом выявления и лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудка и ДПК

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения симптоматических гастродуоденальных язв и эрозий, в рассматриваемой проблеме остаются нерешенными или требующими уточнения целый ряд вопросов К ним относятся удельный вес различных первичных причин в происхождении острых эрозивно-язвенных повреждений, эндоскопические и морфологические различия разных видов этих поражений, частота и интенсивность кровотечений при них, прогностическое значение симптоматических эрозивно-язвенных поражений в условиях современного многопрофильного стационара Освещению этих вопросов и посвящена наша работа

Цель исследования. Оценка значения и места гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике и лечении симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара

1 Оценить и систематизировать эндоскопическую картину симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Изучить соотношение морфологических изменений у больных с эрозивно-язвенными поражениями с данными эндоскопии

3 Рассмотреть возможную зависимость развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов многопрофильного стационара от характера основного заболевания и\или клинического синдрома

4 Проанализировать частоту и интенсивность желудочно-кишечных кровотечений при симптоматических эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки и эффективность используемых методов лечения

Установлена высокая частота выявления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом обследовании больных, что существенно влияет на диагностическую и лечебную работу многопрофильного стационара Изучены особенности возникновения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Определена структура причин, вызывающих эти повреждения, связанных с конкретными нозологическими формами или клиническими синдромами Установлены степень и факторы риска развития кровотечений у больных данной группы Обоснована тактика ведения пациентов, имеющих острые гастродуоденальные язвы и эрозии, с приоритетом эндоскопических методов как средства диагностики и терапии Практическая значимость работы.

Доказана важность своевременной диагностики и точного определения вида острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Обоснована необходимость тщательного индивидуального подхода к пациентам, получающим лекарственные препараты, в том числе нестероидные противовоспалительные средства,

обладающие побочными ульцерогенными свойствами Определено прогностическое значение острых гастродуоденальных эрозий и язв в развитии желудочно-кишечного кровотечения Выработана и предложена диагностическая схема ведения пациентов, входящих в группы риска по возникновению симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Основные положения, выносимые на защиту.

1 Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями составляют значительную часть среди эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара

2 Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения и его специфику

3 Являясь вторичными по отношению к основному заболеванию, возникшие симптоматические эрозивно-язвенные поражения способствуют утяжелению состояния пациентов и требуют тщательного прогнозирования и неотложных лечебных мероприятий

4 Четвертая часть острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается кровотечением различной интенсивности и требует экстренного эндоскопического вмешательства для диагностики и лечения

Апробация диссертации состоялась 9 июня 2007 года на совместной конференции кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в центральной печати Материалы диссертации докладывались на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 5-ом СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2003» (Санкт-Петербург, 2003), 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов (Смоленск, 2003) Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на^^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 89 отечественных и 76 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 11 диаграммами и 20 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящей работе рассмотрены результаты эндоскопического обследования 15214 пациентов, которым за 5-летний период в отделении эндоскопии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ (ЦКБ) было проведено исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), среди них у 1725 человек была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по экстренным показаниям Подробному анализу были подвергнуты результаты обследования 2394 больных (количество за год), находившихся на лечении в ЦКБ в следующих отделениях хирургии, травматологии, кардиохирургии и кардиореанимации, реанимации и блоке гнойной хирургии, терапии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, неврологии и блоке интенсивной неврологии, инфекционном, а так же поступивших из приемного отделения по скорой медицинской помощи У 497 (21%) из 2394 больных выявлены острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и ДПК Возрастной диапазон данных пациентов от 20 до 93 лет (средний возраст — 53,7 года)

Было выполнено 2135 плановых ЭГДС, что составило 90% от общего числа диагностических и лечебных исследований При плановых ЭГДС острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭЯПЖ и ДПК) выявлены в 377 случаях (17,6%)

Было выполнено 259 (10%) ургентных ЭГДС, при которых у 120 (46%) пациентов констатировано кровотечение из острых ЭЯПЖ и ДПК У остальных 139 (54%) человек источником желудочно-кишечного

кровотечения (ЖКК) явились хронические язвы желудка и ДПК, синдром Мэллори-Вейсса, опухоли желудка, расширенные вены пищевода

Пациенты с симптоматическими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки выделены на основании результатов эндоскопии, подтвержденных морфологическим исследованием, а также данных изучения анамнеза с учетом наличия фоновых заболеваний и других возможных факторов риска по возникновению острых ЭЯПЖ и ДПК

Показанием к ЭГДС служило наличие у пациентов клинических признаков, указывающих на заболевание ЖКТ Кроме того, ЭГДС выполнялась больным, включаемым в группы риска по возможному развитию эрозивно-язвенных поражений (прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии), а также пациентам при плановом обследовании перед коронарографией и оперативным вмешательством Показаниями к выполнению экстренной ЭГДС были клинические признаки ЖКК Из анализа были исключены пациенты, у которых в анамнезе и во время пребывания в стационаре имела место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ЭГДС проводили в специализированных кабинетах отделения эндоскопии, оборудованных для плановых и ургентных исследований и реже — в других отделениях стационара Исследование выполняли под местной анестезией ротоглотки 10% раствором лидокаина, как правило, без премедикации и анестезиологических пособий, за исключением отдельных случаев, когда по показаниям применяли эти методы В качестве аппаратуры для проведения ЭГДС использовали эндоскопическую видеосистему фирмы PENTAX (Япония) с процессором ЕРК 700 и видеогастроскопами PENTAX EG 2930 К

При кровотечениях из острых эрозий и язв желудка и ДПК с целью гемостаза применяли методику аргоно-плазменной коагуляции, используя установку АРС-300 фирмы ERBE (Германия), состоящую из источника аргона АРС-300 и электрокоагулятора ICC-200 Для осуществления воздействия через биопсийный канал эндоскопа проводили специальный

зонд (APC-probe 2200 А, 0 2,3 mm, L 2,2 m), при этом дистальный конец его располагался на расстоянии 1 см от конца эндоскопа и на 0,5-2 см от субстрата в зависимости от расположения источника кровотечения и, в связи с этим, прямой или боковой струи подачи аргона для быстрого и точного доступа к источнику кровотечения Аргоновый газ подавали со скоростью 1 л\мин для того, чтобы свести к минимуму раздувание желудка и брюшной полости Для снижения риска перфорации стенки органа коагулировали с электрическим напряжением 45 Вт Для достижения эндоскопического гемостаза производили 4-5 импульсов, по несколько секунд, среднее время всей процедуры — 8 минут

Для уточнения диагноза и оценки характера поражения слизистой оболочки желудка и ДПК у 309 (62%) из 497 больных выполнили биопсию с последующим морфологическим исследованием, при этом брали обычно 2-3 кусочка из краев повреждений

Для морфологического исследования взятые образцы обезвоживали и заливали в парафин, затем готовили срезы толщиной 5-7 микрон и после окрашивания (гематоксилином-эозином, кристаллом фиолетовым) исследовали в микроскопе Helicobacter pylori (Hp) диагностировали прямым методом с использованием окраски по Гимзе без дифференцировки Присутствие бактерии в препарате оценивали количественно по методике, предложенной JI И Аруином (1995) Подготовку биоптатов и последующую оценку морфологической картины проводили сотрудники патологоанатомического отделения ЦКБ (заведующий отделением — д м н Трибунов Ю П )

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики (программа SPSS) Статистическая значимость различий частот по подгруппам определяли при помощи критерия «%2» (для таблиц «два на два» — в точном решении Фишера), различия возрастных групп оценивали с помощью дисперсионного анализа Корректность использования этого метода параметрической статистики подтверждали при помощи изучения частотного

распределения возраста больных Различие в результатах считалось достоверным при уровне значимости р 100 г\л Лечебное воздействие методом аргоно-плазменной коагуляции с целью стабильного гемостаза и\или с профилактической целью было выполнено у 77 (64%) из 120 больных Рецидив желудочного кровотечения отмечен в 1 случае (случай острого повреждения слизистой оболочки по типу Дьелафуа), окончательный стабильный гемостаз при этом осуществлен методом аргоно-плазменной коагуляции в комбинации с инъекциями в подслизистый слой 0,005% раствора адреналина на физиологическом растворе В остальных случаях применение метода аргонно-плазменной коагуляции — как лечебного воздействия было с положительным эффектом, при этом первичный эндоскопический гемостаз явился по сути окончательным

Таким образом, проведенное исследование позволило установить высокую долю существования симптоматических ЭЯПЖ и ДПК у пациентов многопрофильного стационара Данное положение связано с особенностями течения основного или сопутствующего заболевания, способствующими их возникновению, а также приемом рядя медикаментов, обладающих ульцерогенными свойствами Результаты морфологического исследования свидетельствуют о полном совпадении их с данными эндоскопии Материалы, касающиеся оценки Нр-инфекции у этих больных, свидетельствуют о наличие тенденции к большей вероятности ее существования в случаях осложненной формы течения заболевания Достаточно частой формой осложнений эрозивно-язвенных поражений является кровотечение, а одним из значимых факторов его развития служит наличие стрессовых язв Эндоскопические методы являются основными в своевременной диагностике рассматриваемых поражений и организации

лечебных и профилактических мероприятий в отношении этой группы

1 Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки составляют значительную часть (21 %) от общего числа эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара

2 Острые эрозивно-язвенные поражения чаще локализуются в желудке, имеют множественный характер и представлены в 59% случаев — эрозиями, в 34% — язвами

3 Морфологическое исследование подтверждает результаты эндоскопии и коррелирует с ними, позволяя выявить характерные структурные изменения, свойственные рассматриваемой форме поражения Совпадение эндоскопических и морфологических диагнозов определялось в 99% случаев

4 Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в 48% случаев вызваны приемом ульцерогенных лекарственных препаратов В 44% случаев острые эрозии и язвы имели характер стрессовых, и причиной их развития послужило основное заболевание и\или клинический синдром В 8% случаев причину возникновения острых повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявить не удалось

5 В 24% случаев, достоверно чаще у больных с поражениями стрессового генеза, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки явились причиной кровотечения, причем более частым его источником были эрозии (60%) В 88% случаев констатировано остановившееся на момент эндоскопического исследования кровотечение (стигмы недавно перенесенного желудочно-кишечного кровотечения), в 2 % случаев диагностировано интенсивное пульсирующее кровотечение В качестве средства лечебного гемостаза и профилактики рецидива успешно применена эндоскопическая методика аргоно-плазменной коагуляции

6 Для своевременного выявления симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных многопрофильного стационара и оказания эффективной помощи этой группе пациентов показано активное использование эндоскопических методов, как при наличии клинических признаков, так и в форме профилактического обследования у больных из групп повышенного риска Практические рекомендации.

1 Больные, входящие в группы риска по развитию симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, подлежат активному наблюдению и обследованию В их категорию должны быть включены пациенты с острыми хирургическими заболеваниями, острым коронарным синдромом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, травмами, а также лица, получающие лекарственные препараты, обладающие побочными ульцерогенными свойствами

2 Для своевременного выявления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо использовать современные эндоскопические методики Больным, получающим НПВП и другие ульцерогенные лекарственные средства, или их комбинацию, показано выполнение первичной ЭГДС не позднее 3 недель после начала приема данных препаратов В дальнейшем необходим «эндоскопический мониторинг» таких пациентов При стрессовых ситуациях, связанных с развитием или обострением заболеваний, ЭГДС должна выполняться по клиническим показаниям

3 С целью верификация выявленных при эндоскопии повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно морфологическое исследование

4 У пациентов с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложненными кровотечением, для проведения полноценного и аргументированного лечения, необходима диагностика Helicobacter pylon

5 В качестве одной их эффективных методик местного воздействия для остановки кровотечения из острых эрозий и язв желудка и

двенадцатиперстной кишки и профилактике его рецидива оправдано

применение аргоно-плазменной коагуляции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Залесова В Г, Никифоров П А Аргоно-плазменная коагуляция в местном лечении острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара -Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология — 2007, № 4, с 33-36

2 Залесова В Г, Никифоров П А Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара — Кремлевская медицина Клинический вестник — 2007, № 2, с 33-36

3 Залесова В Г, Никифоров П А Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии — 2006, Приложение № 24, с 141

4 Никифоров П А, Залесова В Г, Блохин А Ф, Малов Ю Я Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара распространенность и местные методы терапии — Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро — 2003» //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003, №283, с 116

5 Никифоров П А, Залесова В Г Особенности эндоскопической диагностики и местного лечения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара — Материалы 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов — 2003,с 93

Заказ № 88/09/07 Подписано в печать 11 09 2007 Тираж 80 экз Уел п л 1,5

ООО «Цифровичок», тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 * мпт/ с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Симптоматическое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки; медикаментозное лечение

В.И. КАСЬЯНЕНКО, д.м.н., ведущий научный сотрудник, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки – довольно распространенная группа заболеваний, объединенная общим признаком (изменение слизистой оболочки в ответ на воздействие различных ульцерогенных факторов), отягчающая основное заболевание, приводящая к грозным осложнениям и требующая назначения дополнительного медикаментозного лечения.

Под термином «симптоматическое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (СЭЯПЖиДК)» понимают острую или хроническую очаговую деструкцию слизистой оболочки (СО) данных органов, этиологически и патогенетически отличную от язвенной болезни (ЯБ). Симптоматические эрозии и язвы являются одними из местных проявлений патологического состояния организма, возникающих у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний.

СЭЯПЖиДК описываются в литературе под различными названиями: эрозивный или геморрагический гастрит, лекарственные язвы, стресс-язвы, симптоматические язвы (СЯ), стресс-повреждения желудка (stress-related mucosal damage), стресс-повреждения СО и др. [1, 2].

Вопрос о том, в каких случаях гастродуоденальные язвенные поражения при заболеваниях внутренних органов следует относить к СЯ, остается в достаточной мере дискуссионным. Необходимо помнить, что представленные состояния могут не только вызывать образование острых стрессовых язв, но и способствовать обострению ранее существовавшей ЯБ. Характерными особенностями СЭЯПЖиДК являются:

• патогенетическая зависимость возникновения от фонового заболевания,
• нетипичная клиническая картина (стертость болевого синдрома, отсутствие сезонности и т. д.),
• достаточно быстрое заживление и ремиссия по мере улучшения основного заболевания.
Для течения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК) в отличие от ЭЯПЖиДК закономерно:
• указание в анамнезе на наличие гастродуоденальных язв,
• наличие признаков ЯБ (этиологические факторы, типичная клиническая картина, сезонность обострения и т. д.),
• развитие заболевания независимо от фонового заболевания [3, 4].

Исходя из этиопатогенетических механизмов, к СЭЯПЖиДК относят:

1. СЯ, возникшие на фоне хронических заболеваний внутренних органов (пищеварения, легких, сердечно-сосудистой системы, почек и др.).
2. Лекарственные (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов, производных индола, гистамина и т. д.).
3. Эндокринные (при гиперпаратиреозе, ульцерогенной опухоли поджелудочной железы (синдром Золлингера – Эллисона)) и др.
4. Стрессовые (при инфаркте миокарда, ожоговой болезни, инсульте, в послеоперационном периоде и т. д.).

СЭЯПЖиДК, как и ЯБ, могут осложняться кровотечением, перфорацией, пенетрацией.

СЯ, возникшие на фоне хронических заболеваний внутренних органов

Широкий спектр хронических заболеваний может сопровождаться эрозивно-язвенным поражением СО желудка и ДК. В гастроэнтерологической практике СЯ, выявляемые у больных с хроническими заболеваниями печени (чаще циррозом, реже хроническим гепатитом), получили название гепатогенных язв. Механизмом возникновения этих язв может быть повышение содержания гистамина и гастрина в крови из-за снижения инактивации данных соединений в печени, нарушение кровотока в портальной системе с последующим возникновением гипоксии гастродуоденальной зоны, расстройством желудочного слизеобразования [5]. Причинами панкреатогенных язв, встречающихся у больных хроническим панкреатитом, являются снижение активной секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой вследствие воспалительных изменений органа, а также злоупотребление алкоголем, дуоденогастральный рефлюкс желчи, повышенное освобождение кининов и др. [6].

Поражения СО верхних отделов ЖКТ, развившиеся при длительных заболеваниях легких, связаны с длительной гипоксией, приводящей к снижению резистентности, нарушению микроциркуляции, в т. ч. в СО гастродуоденальной зоны [7, 8]. СЭЯПЖиДК при распространенном атеросклерозе, особенно при поражении брюшного отдела аорты, имеют трофическую природу и обусловлены ишемией СО. СЯ атеросклеротического генеза близки к т. н. старческим язвам желудка, возникающим у больных пожилого и старческого возраста [9, 10]. Для возникновения СЭЯПЖиДК у больных с хроническими заболеваниями почек, особенно при применении программного гемодиализа и после пересадки почек, играет роль гипергастринемия за счет уменьшения разрушения гастрина в почках, уремическая интоксикация, а также действие лекарств (в первую очередь стероидные гормоны, применяемые в больших дозах после трансплантации) [11, 12].

СЯ, развившиеся на фоне ревматоидного артрита, обусловлены, возможно, не столько основным заболеванием, сколько применением при его лечении НПВП, способствующих, с одной стороны, вызывать острые язвы, а с другой – провоцировать обострение ранее существовавшей ЯБ [13].

Среди лекарственных средств, вызывающих СЭЯПЖиДК, одно из первых мест занимают НПВП-препараты, широко используемые при лечении многих заболеваний, проявляющихся воспалительными реакциями и болью (артриты, артралгии, невриты, невралгии, коллагенозы и др.). Для предупреждения тромбозов и тромбоэмболий при различных ситуациях (ИБС, тромбофлебит и др.) широко используются препараты ацетилсалициловой кислоты. При назначении глюкокортикостероидов необходимо учитывать их влияние на СО. Эти препараты имеют непосредственное токсическое воздействие на СО гастродуоденальной зоны и нередко всего желудочно-кишечного тракта, а также ингибируют активность циклооксигеназы, простагландинов (ПГЕ2) [14, 15, 16].

СЭЯПЖиДК эндокринного генеза (при ульцерогенной опухоли поджелудочной железы – синдроме Золлингера – Эллисона, гиперпаратиреозе и др.) имеют своеобразную клиническую картину, и в их образовании решающую роль играет кислотно-пептический фактор за счет повышения продукции гастрина [2, 17].

Стрессовые язвы – это обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения желудка и ДК, возникающие при некоторых экстремальных состояниях.

Первое описание стрессовых язв принадлежит, по-видимому, J. Swan (1823), который обнаружил язвы в СО желудка детей, умерших от распространенных ожогов («пятна и полоски, похожие на струпья, очень глубокие и совершенно черные»), и связал их происхождение с ожогом кожи. В дальнейшем B. Curling (1842) привел 12 случаев гастродуоденальных язв у больных с обширными ожогами. С этого времени указанные язвенные поражения желудка и ДК стали именоваться язвами Курлинга. В 1867 г. T. Billroth описал новый вид стрессовых язв, остро возникших после тиреоидэктомии. Он впервые предположил также существование взаимосвязи между сепсисом и последующим развитием язв желудка. В 1932 г. H. Cushing, описав возможность язвообразования в желудке у больных с кровоизлиянием в головной мозг, открыл тем самым новую разновидность гастродуоденальных стрессовых язв, возникающих после черепно-мозговых травм, нейрохирургических операций, при опухолях мозга и получивших в литературе названия язв Кушинга.

Помимо упомянутых язв Курлинга и Кушинга, в настоящее время описаны гастродуоденальные язвенные поражения, развившиеся после обширных операций (особенно связанные с трансплантацией органов), тяжелых ранений, множественных травм, на фоне сепсиса и других тяжелых заболеваний [18, 19].

Симптоматические, особенно стрессовые, ЭЯПЖиДК могут быть источником кровотечения в 20–60% от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. С 70-х гг. во всем мире отмечается увеличение частоты стрессовых язв, что объясняется: ростом тяжелого травматизма; развитием оперативной техники и анестезиологии, которые позволили проводить обширные, ранее не выполнимые операции; усовершенствованием реанимации и интенсивного лечения больных, находящихся в критических состояниях; улучшением диагностики гастродуоденальных язв в результате широкого применения современных эндоскопов [20].

Патогенетические аспекты развития СЭЯПЖиДК

Основными патогенетическими механизмами развития эрозивно-язвенного поражения СО служит нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты СО желудка и ДК. Факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты. Стресс, оперативное пособие провоцируют выброс в кровь стрессовых гормонов глюкокортикостероидов и катехоламинов. С одной стороны, происходит стимулированная секреция соляной кислоты как повреждающего агрессивного агента, с другой стороны – снижение факторов защиты на фоне ишемии СО вследствие гипоперфузии, приводящей к дисбалансу окислительных процессов. Также резко снижается активность продукции желудочной слизи как защитного механизма. Более того, восстановление кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзивному нарушению мезентерального кровообращения, что в еще большей степени усугубляет поражение СО. Система микроциркуляции является фактором, определяющим степень компенсации или декомпенсации метаболических процессов в СО. Результатом ишемии является снижение способности к нейтрализации ионов водорода, что индуцирует массивную гибель клеток и вызывает образование язв. [21, 22].

В исследованиях показано, что образование кровяного сгустка в полости желудка происходит эффективнее, а его растворение протеолитическими ферментами замедляется в условиях высоких значений рН. В развитии гастродуоденальных язвенных кровотечений (ГДЯК) имеет большое значение общее время, в период которого рН внутри желудка меньше 4; при увеличении этого интервала снижается частота подобных изменений [23]. Для предупреждения ГДЯК и в комплексной интенсивной терапии имеется опыт использования препаратов, которые применяются при лечении ЯБ, т. е. антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса (ИПП) [24, 25].

Профилактика и лечение ЭЯПЖиДК

Основными принципами профилактики развития эрозивно-язвенного поражения СО являются:

1) поддержание желудочного Ph > 4 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин);
2) нормализация кровоснабжения и оксигенации СО;
3) поддержка систем защиты СО.

Поскольку основной целью профилактики и терапии ЭЯПЖиДК вне зависимости от этиологии является снижение факторов агрессии на СО желудка, в основе терапии лежит адекватное подавление кислотопродукции. Ведущее место здесь принадлежит препаратам, блокирующим выработку соляной кислоты париетальными клетками СО желудка. Это действие присуще блокаторам Н2-рецепторов гистамина и ИПП (Н+/К+-аденозинтрифосфатазы – АТФазы). Однако при выборе препаратов необходимо учитывать следующие моменты [25, 26]:

1. Широко применяемые в 70-е гг. антациды (снижают кислотность путем химического взаимодействия с соляной кислотой в желудке) не влияют на секрецию соляной кислоты, их необходимо принимать часто для достижения оптимального рН (почти через 1–2 часа) и только внутрь, ввиду своей консистенции могут вызывать окклюзию назогастрального зонда, приводят к нарушению водно-электролитного баланса, развитию диареи, влияют на абсорбцию значительного количества лекарств, которые необходимы в кризисных ситуациях (ингибиторы АПФ, противоэпилептические средства, непрямые антикоагулянты, НПВП, сердечные гликозиды и др.). С другой стороны, пероральное применение препаратов у больного в критическом состоянии (искусственная вентиляция легких, состояние после операций на гастродуоденальной зоне, парез желудочно-кишечного тракта) технически весьма проблематично. Выделение углекислого газа в процессе взаимодействия соляной кислоты и карбонатов может приводить к растяжению желудка и регургитации желудочного содержимого в трахею и бронхи (синдром Мендельсона, аспирационная пневмония).

2. До активного внедрения в клиническую практику ИПП наиболее эффективными в подавлении кислотопродукции были представители группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина. И хотя имеется возможность применения препаратов внутривенно (преимущество по сравнению с антацидами), вызываемая ими тахифилаксия (быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении) затрудняет поддерживание рН желудочного сока выше 4. Н2-блокаторы не ингибируют секрецию соляной кислоты, вызванную повышением вагусного тонуса, что делает их менее эффективными у больных с церебральными нарушениями, взаимодействуют с широким спектром лекарственных средств (снотворные, нейролептики, антиаритмические, опиоидные анальгетики и др.). Часто при их применении возникает головная боль, диарея, кишечная диспепсия, а т. к. препараты выводятся почками, то их дозу следует корректировать у пациентов со сниженным клиренсом креатинина.

Наиболее эффективными препаратами для подавления образования соляной кислоты в настоящее время являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Среди всех антисекреторных препаратов ИПП, которые имеются в настоящее время (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол), наиболее эффективно подавляют базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты путем угнетения Н+/К+-АТФазы – протонного насоса париетальной клетки [25, 26].
Для профилактики и лечения ЭЯПЖиДК ИПП должны обладать следующими свойствами:

• иметь спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назогастральный зонд),
• повышать внутрижелудочный рН (выше 4) длительное время,
• незначительно взаимодействовать с другими лекарственными средствами,
• иметь благоприятный профиль безопасности, позволяющий применять у пациентов с полиорганной недостаточностью.

Все ИПП имеют формы приема перорально, внутривенные существуют у омепразола, пантопразола, эзомепразола, лансопразола.

По данным проведенного исследования, пантопразол (препарат Контролок), в отличие от омепразола и эзомепразола, не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Фармакокинетика пантопразола в сыворотке/плазме крови имеет линейный характер и не зависит от пути введения при применении 20, 40 и 80 мг; уровень рН в желудке повышается пропорционально дозе препарата. Линейность значений показателей фармакокинетики пантопразола сохраняется даже при внутривенном введении в дозе 240 мг. Эти фармакокинетические свойства существенно отличаются от выявленных при внутривенном введении омепразола. При повышении дозы последнего в том же диапазоне показатель AUC изменяется непропорционально, а период полувыведения увеличивается уже после однократного внутривенного введения. В течение первых 3 суток лечения пантопразолом (40 мг) отмечено более быстрое проявление действия и более выраженное снижение желудочной кислотной секреции (до 46 часов), чем при лечении омепразолом 20 мг (28 часов), эзомепразолом (28 часов), а также стабильное с первой дозы и при повторном назначении [26, 27].

При проведении рандомизированного двойного слепого исследования доказано, что у больных с ГДЯК при эндоскопическом гемостазе (инъекции 1:10 000 адреналина 8–15 мг) с дополнительным введением препарата Контролок (80 мг внутривенно болюсно, затем в виде капельной инфузии 8 мг/час) на протяжении 3 дней, по сравнению с введением той же дозы омепразола, снижается в 3 раза риск повторного ГДЯК, в 4 раза – необходимость в хирургическом вмешательстве, в 2 раза – смертность и длительность госпитализации [28].

Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома P450, его изоферментов – CYP2C19, CYP3A4. Взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается при введении первой дозы и при повторном назначении [26, 27].

По сравнению с другими ИПП пантопразол слабо ингибирует систему цитохрома P450, что отчетливо снижает возможность его влияния на метаболическую элиминацию одновременно принимаемых препаратов по сравнению с омепразолом или лансопразолом. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как кофеин, метопролол, теофиллин, метронидазол, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин и др. В то же время при приеме омепразола имеются ограничения.

У больных с тяжелой почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на гемодиализе (клиренс креатинина 0,48–14,7 мл/мин), нет необходимости в снижении дозы пантопразола, суточная доза его не должна превышать 40 мг/сут.

Смотрите еще:

  • Опухоли жкт презентация Опухоли жкт презентация ЛУЧШЕЕ ПО МАТЕРИАЛАМ МЕЖДУНАРОДНЫХ СИМПОЗИУМОВ И КОНГРЕССОВ 2013 Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): колоректальный рак, рак пищевода К.м.н. Трякин […]
  • Лечение перфорации кишки Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника Оглавление диссертации Рахимов, Аваз […]
  • Полип на сигмовидной кишке отзывы Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Выбор метода хирургического лечения полипов толстой кишки Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода […]
  • Активная язва луковицы 12 перстной кишки Язва ДПК. Достаточные основания для степени "В" burst сказал(-а): 24.10.2008 18:40 Язва ДПК. Достаточные основания для степени "В" Добрый день! У меня такая ситуация. С 2005 года язва […]
  • Неприятные ощущения внизу живота при беременности Неприятные ощущения внизу живота при беременности В медицинской практике существует достаточно много случаев, когда пациенты жалуются на неприятные ощущения внизу живота. И каждый, кто […]
  • Болит поясница низ живота и желтые выделения Признаки беременности до задержки У меня есть все основания полагать что я забеременела - так как незащищенный секс в период овуляции. Сегодня уже прошла неделя с тех пор. Тес можно будет […]