Язвенные поражения жкт в анамнезе

Оглавление:

Болезни ЖКТ: анамнез

Подробный сбор анамнеза очень важен для выбора направления диагностического поиска. Основные жалобы при заболеваниях ЖКТ — это боль в животе и изменения частоты и объема стула , в частности понос и запор . Чаще всего больные жалуются на боль в животе , которая может иметь самый разнообразный характер и встречается при многих заболеваниях, от безобидных до угрожающих жизни.

Большое значение имеют интенсивность и динамика боли. Внезапное начало часто наблюдается при тяжелом заболевании, требующем неотложного вмешательства, а длительная неинтенсивная боль — признак вялотекущего процесса. Особенно часто наблюдаются разнообразные неприятные ощущения в эпигастрии , которые нередко сопровождаются тошнотой , чувством распирания в животе и метеоризмом . Эти симптомы могут быть проявлением язвенной болезни , но могут наблюдаться и в отсутствие язвы ( неязвенная диспепсия ). Необходимо подробно расспросить больного о локализации и распространенности боли, ее характере (острая, жгучая, схваткообразная) и связи с приемом пищи.

Изменение интенсивности и характера боли может указывать на прогрессирование болезни.

Изменение частоты стула наблюдается как при функциональных нарушениях моторики кишечника, так и при его органических поражениях.

Важно расспросить больного о характере нарушений, течении болезни и появлении общих симптомов, таких, как похудание , лихорадка и отсутствие аппетита .

Временное изменение частоты стула при волнении в отсутствие других признаков заболевания обычно связано с синдромом раздраженной кишки . Для него характерны чередование поносов с запорами и » овечий кал «. Часто наблюдаются тошнота , чувство распирания в животе и метеоризм . Диагноз ставят путем исключения органических заболеваний — прежде всего на основании анамнеза и физикального исследования, в меньшей степени — лабораторных и инструментальных данных.

В противоположность этому, возникновение запоров у взрослого, у которого раньше был регулярный стул , особенно при наличии общих симптомов, например похудания, может быть признаком обструкции кишки (в частности, злокачественным новообразованием ). При жалобах на понос необходимо выяснить частоту стула, особенности акта дефекации, консистенцию, запах и цвет кала, присутствие крови или слизи. Иногда больные называют поносом просто частый стул либо однократный неоформленный или водянистый стул. Ночной понос и кровавый понос почти всегда свидетельствуют об органическом заболевании ЖКТ, а не о функциональном нарушении. Зловонный запах стула или непереваренные мышечные волокна в кале характерны для недостаточности экзокриннои функции поджелудочной железы . Изменение цвета кала наблюдается при холестазе и стеаторее ( обесцвечивание кала ) или при кровотечении ( мелена , примесь темной крови в кале или примесь алой крови в кале ). Примесь слизи в кале обычно является признаком функциональных расстройств ЖКТ , а примесь гноя в кале — кишечной инфекции или хронического воспалительного заболевания кишечника .

Реже встречаются симптомы острого желудочно-кишечного кровотечения , такие, как рвота с примесью крови , мелена и алая кровь в кале . Хотя при появлении этих симптомов больные, как правило, сразу обращаются за медицинской помощью, тем не менее о признаках кровотечения следует спрашивать всех больных.

При обследовании мужчин, особенно страдающих поносом , важно тактично выяснить их сексуальную ориентацию. У гомосексуалистов часто наблюдаются разнообразные заболевания ЖКТ , а также СПИД , первым проявлениям которого могут быть желудочно-кишечные нарушения. Кроме того, больные СПИДом подвержены различным инфекциям и злокачественным новообразованиям ЖКТ, печени и желчных путей.

Обязательно нужно спросить больного о сопутствующих заболеваниях и приеме лекарственных средств в настоящее время и в прошлом. Заболевания щитовидной железы и другие нарушения метаболизма, особенно нарушения обмена кальция , могут сопровождаться разнообразными желудочно- кишечными нарушениями. По-явление скрытой крови в кале может быть связано с ежедневным приемом аспирина от головной боли, а хронический понос — с ежедневным приемом слабительных . Сами больные нередко забывают рассказать о подобных вещах.

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Волков Владимир Егорович, Волков Сергей Владимирович,

Текст научной работы на тему «Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде»

В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта являются сравнительно редким, но весьма опасным осложнением послеоперационного периода. Считается, что тяжелый стресс (травма, операция и другие стрессовые факторы) сопровождается практически в 100% случаев образованием эрозий и язв с различной локализацией в желудочно-кишечном тракте. В 5-15% случаев эрозии и язвы осложняются кровотечением и в 5-10% случаев — перфорацией язв желудка или кишечника. Общая летальность при этом достигает 80% и более [1].

В настоящее время имеются сообщения об образовании острых язв после самых различных по объему операций на сердце и крупных сосудах, органах брюшной полости, головном мозге и др. При невыборочной эзофагогастро-дуоденоскопии эрозии и язвы обнаруживаются у 50-100% оперированных больных. На секции острые эрозивно-язвенные поражения желудочнокишечного тракта обнаруживаются в среднем в 24% наблюдений.

В большинстве случаев (примерно в 90-95%) неосложненные острые эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нерас-прознанными и часто обнаруживаются на аутопсии. Эндоскопическими обследованиями установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 дней после воздействия факторов стресса (ожоги, кровотечения, шок, операция). В раннем периоде изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии. Через 24 ч возникают петехии и поверхностные эрозии диаметром до 1-2 мм, а через 48 ч размеры повреждения слизистой желудка становятся более значительными. При благоприятных условиях через 10-14 дней происходит восстановление слизистой желудка, эрозии и язвы заживают. Однако у некоторых больных они сохраняются до 21-25 дней и нередко осложняются кровотечением [2].

При анализе результатов эндоскопических исследований наиболее часто (72%) эрозивно-язвенное поражение локализуется в желудке, несколько реже (54%) — в двенадцатиперстной кишке и пищеводе (20%). У 38% больных эрозии и язвы обнаруживаются одновременно в различных органах, причем у 12% обследуемых отмечается синхронное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии и язвы всегда имеют множественный характер и локализуются преимущественно в желудке. Единичные язвы выявляются у 43% больных и с одинаковой частотой локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы (57%) чаще являются

дуоденальными. Эрозивно-язвенные поражения пищевода наиболее часто обусловлены рефлюксом желудочного содержимого и встречаются практически у всех пациентов с длительным сроком нахождения в пищеводе назогаст-рального зонда [2].

В патогенезе острого стрессового изъязвления слизистой оболочки желудка важную роль играет кислотно-пептический фактор. В течение первых 710 дней после операции происходит усиление кислотообразующей функции желудка. Повышение секреции желудочного сока способствует образованию пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако у многих больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки может наблюдаться нормальная или даже пониженная желудочная секреция.

Важное значение в образовании эрозивно-язвенных поражений имеют барьеры слизистой: слизи, эпителия, гистогематический. Особое значение при этом отводится барьеру эпителия, а слизь является только продуктом эпителиальных клеток. Гистогематический барьер обеспечивает пластическими, энергетическими и регулирующими веществами эпителиальные клетки. Только дефект эпителия является признаком повреждения слизистой. В организации эпителиального барьера важны связи между клетками: соседние клетки, соприкасаясь, образуют единую морфологическую структуру. При стрессе в связи с изменением функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы уменьшается величина сцепленности эпителиоцитов слизистой желудка. Эксперименты показали, что введение животным преднизолона или адреналэктомия приводит к ослаблению сцепленности эпителиоцитов и увеличению поврежденности слизистой желудка, и, напротив, введение экзогенной РНК увеличивает сцепленность эпителиоцитов и уменьшает их повреждаемость. Образование эрозивно-язвенных повреждений обычно происходит при сочетании ряда факторов, включая ослабление межклеточных связей и очаговых нарушений трофики в подэпителиальных тканях желудка.

Многие исследователи помимо гормонального предполагают нейрогенный путь ульцерогенного воздействия стресса на слизистую желудочнокишечного тракта. Как гормональный, так и нейрогенный путь, по которым разнообразные факторы стресса оказывают свое влияние на слизистую, тесно взаимосвязаны в организме благодаря функциональной деятельности гипота-ламической области, находящейся под регулирующим влиянием коры головного мозга. Нейрогенный путь обусловлен влиянием передней гипоталамиче-ской области на центры блуждающего нерва, что в конечном итоге приводит к воздействию на желудок. Доказано, что ваготомия или введение антихолинер-гических веществ предупреждают возникновение острых язв. При острых стресс-язвах в большинстве случаев удается выявить повышение уровня аце-тилхолина в крови и снижение активности холинэстеразы.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что пептический фактор играет в патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений немаловажную

роль. Это также подтверждает тот факт, что острые эрозивно-язвенные поражения образуются в желудке в 3-5 раз чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. Однако это нельзя отнести к механизму образования острых язв в кишечнике, пищеводе и желчном пузыре. Следовательно, нейроэндокринная теория гене-за острых эрозивно-язвенных повреждений не позволяет полностью объяснить механизм образования эрозий и язв в различных отделах желудочнокишечного тракта.

В последние годы отмечается критическая переоценка патогенеза и клинических основ острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Разнообразные причинные факторы, о которых указывалось выше, являются пусковым механизмом единого патогенеза, характерного для большинства видов острых язв. Все острые язвы связаны, по-существу, с острой ишемией слизистой оболочки желудка, к которой приводят нарушения общей гемодинамики и локальные нарушения кровообращения стенки желудка. При этом принимаются во внимание состояние желудочной секреции, проницаемость слизистой (барьерная функция), микроциркуляция и энергия обмена слизистой. Окончательного и общепринятого суждения на этот счет в настоящее время нет.

Таким образом, важную роль в генезе острых эрозивно-язвенных поражений играют нарушения органного кровотока в желудке. Нарушение микроциркуляции при стрессе и уменьшение кровотока по чревному стволу приводят к выраженной ишемии слизистой желудка. Развиваются метаболические нарушения слизистой оболочки желудка, страдает энергия обмена, накапливаются вазоактивные субстанции. Высвобождение последних вначале направлено на компенсацию микроциркулярных расстройств, но при сохраняющейся ишемии вазодилатация еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции и приводит к некрозам слизистой. Пептический фактор агрессии, по-видимому, резко выражен лишь в период «запуска» упомянутых выше патофизиологических механизмов. В последующем наблюдается уменьшение его активности. Даже парасимпатическая денервация желудка в условиях эксперимента не имеет профилактического значения в образовании эрозивно-язвенных поражений и, более того, еще более усугубляет гипоксию слизистой оболочки желудка.

Вышеприведенные данные раскрывают некоторые стороны развития и образования острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта, но в настоящее время картина полного патогенеза острых эрозивно-язвенных поражений не раскрыта и требует дальнейших исследований. По-видимому, существуют и другие, еще пока неизвестные патогенетические факторы острых изъязвлений в желудочно-кишечном тракте при стрессе.

Клиническая картина острых эрозивно-язвенных поражений желудочнокишечного тракта отличается многообразием и обусловлена патологией, на фоне которой она развивается. Следует различать четыре варианта клиники острых эрозивно-язвенных поражений: кровоточащие; перфоративные; болевые; бессимптомные изъязвления.

Диагностика острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у многих больных чрезвычайно трудна. В большинстве случаев острые язвы, а тем более эрозии, быстро заживают, и диагностика их часто остается предположительной. Трудность в диагностике эрозивно-язвенных поражений заключается в следующем: 1) образование острых язв и эрозий возникает часто на фоне крайне тяжелого состояния больных; 2) возникающий в послеоперационном периоде коллапс расценивается чаще всего как осложнение оперативного вмешательства; 3) чрезвычайная малоубедительность сведений при рентгеноскопическом обследовании. Наиболее информативным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки является фиброгастродуоденоскопия.

С 1961 по 2004 г. мы наблюдали 30 больных с острыми язвами и эрозиями, осложненными перфорацией и кровотечением. Причиной острых эрозивноязвенных поражений и их перфорации и кровотечения или сочетания перфорации с кровотечением явились тяжелые оперативные вмешательства, травмы с массивными кровотечениями, гнойный перитонит, длительная интоксикация вследствие туберкулеза легких, а также применение кортикостероидных гормонов. Возраст больных колеблется от 16 до 74 лет. У 22 больных наступила перфорация острых язв желудка и кишечника. Из этого количества больных перфорация язв желудка наблюдалась у 9 больных, перфорация двенадцатиперстной кишки — у 1, перфорация язвы тонкой кишки у 11, перфорация язвы толстой кишки — у 1, перфорация язвы желчного пузыря — у 1 больного. У одного больного перфорация острой язвы двенадцатиперстной кишки сочеталась с перфорацией острой язвы желчного пузыря. Из группы больных с перфорацией острых язв желудочно-кишечного тракта умерли 4. Причиной смерти явились распространенный гнойный перитонит, полиорганная недостаточность и др.

Наши клинические наблюдения показали, что перфорация острых язв желудка и кишечника в большинстве случаев протекает атипично, что, безусловно, связано с патологией, на фоне которой она возникает и поэтому редко своевременно распознается. Анализ показал, что диагноз перфорации острых язв установлен до операции только в 4 случаях. Все остальные были оперированы в экстренном порядке по поводу перитонита. Для перфорации острой язвы характерна триада: 1 — коллапс; 2 — отсутствие или слабо выраженная симптоматика со стороны брюшной полости; 3 — стойкий парез желудочнокишечного тракта. Атипичность перфорации острых язв желудка и кишечника, по-видимому, связана с арективностью организма на фоне тяжелой основной патологии, что отмечалось у всех наблюдаемых больных. Как показали клинические наблюдения, брюшная стенка при перфорации острой язвы обычно мягкая, поверхностная пальпация живота малоболезненная, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Обзорная рентгенография брюшной полости, особенно при перфорации язв тонкой кишки, не всегда позволяет обнаружить свободный газ в брюшной полости. Исследование количества лейкоцитов не всегда помогает, так как число их при этой патологии нередко остается нормальным или слегка повышенным.

Наиболее существенной клинической симптоматикой острых кровоточащих желудочно-кишечных язв и эрозий являются тупые боли в эпигастральной области, внезапное появление кровавой рвоты и черного стула и сочетание кровавой рвоты и мелены, быстрое нарастание анемии в связи с кровопо-терей при резком и быстром ухудшении общего состояния больного.

Перфорация острых язв желудка и кишечника требует срочного оперативного лечения. Поскольку у большинства больных перфорация острой язвы редко своевременно диагностируется, то хирургу часто приходится иметь дело с наличием распространенного гнойного перитонита. Поэтому основная цель операции при перфорации острой язвы должна сводиться к минимальному вмешательству, которое должно быть направлено, прежде всего, на спасение жизни больного. Методом выбора при перфорации острых язв следует считать ушивание перфоративного отверстия. Наличие распространенного перитонита диктует необходимость выполнения тотальной декомпрессии тонкой кишки с введением в ее просвет специального зонда. Декомпрессия кишечника позволяет удалять токсические вещества из полости тонкой кишки, устранять парез и паралич кишечника и способствует наряду с другими лечебными средствами (антибиотики широкого спектра действия и др.) ликвидации перитонита.

Оперативное лечение показано также больным с упорным рецидивирующим кровотечением из острых язв и эрозий при неэффективности методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время существует большое количество различных методов эндоскопического гемостаза, среди которых наибольшей эффективностью обладают инъекционные (этоксисклерол, абсолютный спирт, сосудосуживающие препараты), моно- и биполярная коагуляция, гидротермокоагуляция термозондом, позволяющие добиться временного или постоянного гемостаза у 90-93% пациентов. Значительно меньшей эффективностью обладают клеевые и медикаментозные аппликации [2].

Одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечение больных с послеоперационными эрозивноязвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует считать медикаментозное подавление кислотности желудочного сока. Помимо широко известных Н2-блокаторов первого поколения достоверно лучшие клинические эффекты отмечаются при использовании препаратов следующих поколений (низатидин). Другой группой мощных антисекретор-ных препаратов являются ингибиторы протонной помпы — омепрозол и более новые препараты этой группы лансопразол и пантопразол. Еще одной широко используемой группой антисекреторных препаратов являются антихолинер-гические препараты, среди которых в последнее время широко применяется селективный М-холинолитик пирензепин, избирательно блокирующий М-холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не действующий на рецепторы сердца и гладкой мускулатуры. Пирензепин угнетает секрецию пепсина, улучшает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, не влия-

ет на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию панкреатических бикарбонатов, оказывает незначительное побочное действие, что обусловило его использование в терапии и профилактике острых язв и эрозий желудка и кишечника.

Все пациенты, подвергающиеся консервативной терапии при наличии язвенного кровотечения, должны применять современные антисекреторные препараты. Антисекреторная терапия особенно важна для больных «группы риска операции» с неустойчивым гемостазом и после лечебной эндоскопии. У больных этой группы целесообразно внутривенное введение препаратов в максимальных дозировках в течение 3-5 суток с дальнейшим переходом на пероральный прием [2].

Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой оболочки желудка у больных, находящихся в раннем послеоперационном периоде, позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой оболочки, в частности корригировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и ан-тигипоксантными свойствами — солкосерил и мафусол. Наиболее эффективным и нашедшим применение в клинической практике оказался мафусол. Этот препарат обладает полифункциональным действием, в условиях гипоксии он позволяет устранять метаболические расстройства в тканях, в частности в слизистой оболочке желудка, обусловленные эндотоксикозом и крово-потерей. Мафусол применяется, как правило, в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 800-1200 мл в сутки. Это препарат, как и солкосерил, резко повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка и протеолитиче-ской агрессии желудочного сока. Однако клинический опыт использования указанных препаратов пока еще мал и требуются дальнейшие рандомизированные исследования для окончательной оценки эффективности их лечебного действия.

1. Волков В.Е. Опасные послеоперационные осложнения в хирургии: Учебное пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1999. 232 с.

2. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. Consilium medi-cum, 2004 (приложение № 1). С. 29-32.

ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ. См. с. 50. ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 42.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при дисфункции щитовидной железы у жителей Якутии

Автореферат диссертации по медицине на тему Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при дисфункции щитовидной железы у жителей Якутии

На правах рукописи

Николаева Капиталина Михайловна

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ ЯКУТИИ

Специальность: 14.01.04 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК Медицинского института ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чибыева Людмила Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковенко Эмилия Прохоровна,

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Курилович Светлана. Арсентьевна, Учреждение СО РАМН НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск)

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт по

медицинским проблемам Севера СО РАМН (Красноярск)

Защита диссертации состоится «_»_2011г. в «—» часов на

заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «СевероВосточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «СевероВосточного федерального университета им. М.К. Аммосова». Электронная версия автореферата размещена на сайте www.s-vfu.ru Автореферат разослан «_»_ _2011г.

доктор медицинских наук, профессор:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема сочетанности болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней [Крылов A.A., 1986; Шардин С.А., 1994; Шургая A.M., 1994; Shauer U.J.M., 1989]. Среди заболеваний эндокринной системы болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [Дедов И.И., 1995, Оприщенко И.В., 2006]. Гипофиз и ЩЖ оказывают многообразное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кроме того, по данным некоторых авторов, патология ЩЖ и желудка имеет генетическую общность: в крови больных с дисфункцией ЩЖ были выявлены цитоплазматические антитела, которые давали перекрестную реакцию пассивной гемагглютинации как с антигенами ЩЖ, так и желудка [Киеня А.И., 1986; Wiersinga W.M., 1978].

ЖКТ и ЩЖ имеют общее эмбриональное происхождение [Miller LJ., Gorman С.А., 1978]. Многочисленные экспериментальные исследования доказали, что тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на структуру и функциональное состояние желудка. Функциональное состояние ЩЖ имеет непосредственное отношение к изменениям трофики слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Эгова И.Э., 1961; Войткевич A.A.,1965; Литовский С.М., 1972]. В клинической картине заболеваний ЩЖ значительное место занимают симптомы поражения ЖКТ [Мосин В.И., 1974; Реутова Э.Ю., 2010; Brown T.R., 1931]. Частота нарушений со стороны ЖКТ настолько высока, что позволяет ряду исследователей предположить некую морфофункциональную взаимосвязь ЩЖ с пищеварительным трактом [Шерешевский H.A., 1957; Сахарчук И.И., 1969; Реутова Э.Ю., 2010, Miesowicz Е, 1904; Gligore V., 1961; Derblom Н„ 1963; Miller L.I. et al., 1978].

Современное состояние проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Республики Саха (Якутия) изучено недостаточно. В литературе существуют лишь общие данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий у населения Якутии [Альперович Б.И.,1963; Кривошапкин В.Г. с соавт., 2002]. Имеются лишь единичные сообщения в

зарубежной литературе, посвященные анализу уровня тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител при заболеваниях ЖКТ, в то время как в отечественной литературе эти данные отсутствуют [Реутова Э.Ю., 2010].

Вопросы об абдоминальных симптомах заболеваний ЩЖ, течении хронического гастрита с эрозиями, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP) на фоне гипо- и гиперфункций ЩЖ, остаются малоизученными. Это обуславливает несомненную актуальность исследования.

Цель исследования: изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы у больных различных этнических групп, проживающих в Якутии.

1. Изучить особенности клинического течения эрозивно-язвенных поражений желудка (ЭЯП) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) у больных различных этнических групп;

2. Оценить состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), луковицы ДПК по результатам эндоскопического исследования и морфологические изменения СОЖ у данной группы больных;

3. Изучить внутрижелудочную кислотность у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом;

4. Определить состояние инфицированности Helicobacter pylori (HP) СОЖ у больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции щитовидной железы;

5. Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и гипертиреозом.

Научная новизна. Впервые проведено исследование ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Саха (Якутия).

Впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей клинического течения ЭЯП желудка и ДПК, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной функции желудка у больных различных этнических групп с дисфункцией ЩЖ в Якутии.

Практическая значимость. Проведенные исследования особенностей клинических, эндоскопических и морфофункциональных проявлений ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.

Предложено широкое использование суточного мониторирования рН желудка в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональными нарушениями щитовидной железы различных этнических групп, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностъю симптоматики, зависящей от тяжести течения.

При эндоскопическом исследовании СОЖ у коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при гипотиреозе превалирующей патологией было сочетание атрофии с выраженным отеком СОЖ, преимущественно в антральном отделе. При гипертиреозе у приезжих больных чаще был выявлен гиперпластический гастрит.

Особенностью морфологических изменений СОЖ и ДПК у больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии у коренных больных гипотиреозом является низкая степень активности гастродуоденита, у приезжих гипо- и гипертиреозом — высокая активность.

Четырехкомпонентные схемы эрадикации должны быть приоритетными в лечении НР — положительных больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Якутской городской клинической больнице.

Материалы диссертации используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК медицинского института «Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г.Архангельск, 2009); 15-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и диетологии» (г. Якутск, 2011); совместной научно-практической конференции пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ и Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства PC (Я) (г.Якутск, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 118 отечественных и 43 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на материалах гастроэнтерологического отделения Якутской городской клинической больницы за период с 2005 по 2010 годы. Исследовано 131

больной. Из них 77 составили женщины, 54 — мужчины. Средний возраст больных составил 47 лет (от 31 до 70).

Критерии включения и исключения больных в исследование представлены в таблице 1.

Критерии включения и исключения из обследования

Критерии включения Критерии исключения

• Возраст от 31 до 70 лет • Наличие при эзофагогастродуоденоскопии ЭЯП желудка и ДПК • Наличие у больных гипер- и гипотиреоза • Наличие протокола информированного согласия на проведение исследования • Период беременности и лактации у женщин • Печеночная и почечная недостаточность • Наличие опухолевых процессов любой локализации • Наличие декомпенсированных заболеваний • Ментальные нарушения, препятствующие проведению данного исследования

Для решения поставленных в работе задач включенные в исследование

были распределены на 3 группы: первую группу составили 29 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипертиреоза; вторую группу — 52 больных ЭЯП желудка и ДПК с наличием гипотиреоза. Контрольная группа была сформирована из 50 больных ЭЯП желудка и Д ПК и отсутствием патологии со стороны ЩЖ. Каждая группа делилась на коренных и приезжих. Из 131 больных, включенных в исследование, 63 больных составили коренные, 68 -приезжие. Коренных мужчин было 24, женщин — 39; приезжих мужчин — 30, женщин — 38. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 98%), приезжими — всех лиц другой национальности, прибывших из других регионов России и проживающих в Якутии не более 10 лет (в исследовании количество русских составило 97%).

Среди больных гипотиреозом преобладали женщины в возрасте от 41 года до 60 лет, что соответствует литературным данным [Фадеев В.В., 2001]. В то время как у пациентов без патологии со стороны ЩЖ средний возраст был несколько ниже (с 31 года до 50 лет), и среди них преобладали мужчины.

Больным проводились следующие исследования, одобренные на заседании локального комитета по биомедицинской этике при Якутском научном центре комплексных медицинских наук СО РАМН: клиническое обследование состояло из сбора анамнеза, осмотра и оценки физикальных данных. Общепринятое лабораторное исследование предполагало выполнение следующих тестов: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин крови, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, трансаминазы (АЛАТ и АСАТ), креатинин и сахар крови. Кроме этого, определялись специальные лабораторные показатели: сывороточные концентрации ТЗ, свТ4, ТТГ, AT к ТПО и AT к ТГ. Инструментальные методы обследования пациентов включали: эзофагогастродуоденоскопию эндоскопом «Olympus gif-10, gif-20» с прицельной биопсией с тела и антрального отделов желудка, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ ЩЖ с определением объема органа, 24-часовое мониторирование желудочной секреции методом внутрижелудочной рН-метрии, иммунологический, гистологический и биохимический (быстрый уреазный тест) методы исследования для определения наличия HP и степени обсемененности (Аруин Л.И. с соавт., 1993, Григорьев П.Я. с соавт., 1999, Маев И.В., 2008). Гистологически наличие HP определяли в биоптатах слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка.

При ЭГДС определялась распространенность и выраженность воспалительно-деструктивных и атрофических изменений СОЖ и ДПК. В ходе исследования оценивались такие видимые изменения, как отек, гиперемия, атрофия, а также описание локального статуса (наличие эрозий, язв и рубцов).

Морфологическое исследование состояния СОЖ и ДПК у наблюдаемых больных оценивалось при гистологическом исследовании биоптатов из их слизистой оболочки.

Антитела к антигенам HP определялись с использованием диагностической иммуноферментной тест-системы «ХеликоБест-антитела» (ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск). Набор реагентов предназначен для иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA HP.

Для определения и подтверждения эрадикадии HP использовался уреазный тест с наборами URE-HP-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 минут. При отрицательном результате повторное тестирование проводилось через 1, 3 и 24 часа. Свыше 24 часов тест не оценивался в связи с возможным риском появления ложноположительных результатов и считался отрицательным.

Гистологическое наличие HP определяли в биоптатах СОЖ согласно рекомендациям Л.И. Аруина и В.А. Исакова (1993). При этом выделялись три степени обсемененности СОЖ: слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) — до 50 и высокая степень (+++) — более 50 в поле зрения.

Исследование желудочной секреции проводилось с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», г.Фрязино, Россия).

Для оценки количественных показателей при статистической обработке полученных данных нами использовались методы Стьюдента, Манна-Уитни. Различия между изучаемыми результатами считались достоверными при р 0,05 4,8±0,8 3,2±0,8 >0,05

День 3,2±0,3 1,8±1,2 >0,05 5,0±1,5 2,1±1,0 >0,05

Пищеварительный период 5,0 ±1,1 3,2±0,7 >0,05 6,0+1,3 4,0±1,5 >0,05

Межпищеварительный период 3,3±0,3 1,7+0,8 >0,05 4,1+1,2 3,9+1,0 >0,05

Ночь 1,9+0,8 1,0±0,5 >0,05 3,2±0,5 1,8±0,6 >0,05

20.00-00.00 2,9±0,9 1,4±1,0 >0,05 3,6±0,6 3,5±0,9 >0,05

00.00-04.00 1,2±0,7 0,8+0,2 >0,05 3,3±0,3 3,0±0,4 >0,05

04.00-08.00 1,5±1,1 1,0+0,3 >0,05 3,7±0,9 3,5±0,4 >0,05

Примечание: р — достоверность различий результатов исследования между

коренными и приезжими

Среднесуточный уровень рН у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,4±0,7, в то время как у приезжих — 1,5+0,6; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом составил соответственно 4,8±0,8 и 3,2+0,8. Дневной уровень рН у

больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипертиреозом у коренных составил 3,2+0,3, у приезжих — 1,8±1,2; у больных ЭЯП желудка и ДПК при сочетании с гипотиреозом соответственно — 5,0±1,5 и 2,1±1,0 (р 0,05).

Сопоставлены результаты выявления НР различными методами у исследуемых групп (табл.3).

Выявление НР различными методами у коренных и приезжих при дисфункции и без нарушения функции ЩЖ

Методы определения НР Первая группа % п-29 Вторая группа % п-52 Контрольная группа % п-50

Быстрый уреазный тест

Коренные 80,0±10,3 75,0±8,8 66,7±10,3

Приезжие 85,7±6,6 85,7+6,6 76,9+6,6

Коренные 73,3+11,4 75,0+8,8 75,0±8,8

Приезжие 85,7±9,4 82,1±7,2 84,6±7,1

Коренные 86,7±8,8 87,5±6,8 79,2±8,3

Приезжие 92,9±6,8 89,3+5,8 88,5±8,3

Выявление методом ИФА у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипотиреозом и гипертиреозом в различных этнических группах показало положительный результат у коренных в 87,5±6,8% и 86,7%+8,8%, у приезжих -89,3±5,8% и 92,9±6,8% (р>0,05), при этом сильноположительный результат был выше у приезжего населения при гипер- и гипотиреозе (10,7±5,8% и 21,4±11,0%), чем у коренного (4,2±6,7% и 4,0±6,5%) (р 0,05

Продолжительность диспепсического синдрома (дни) 8,1±1,8 7,9+2,1 6,7+1,1 6,8+1,2 >0,05

Рубцевание язв через месяц после окончания терапии, % 90,6±3,2 92,7±5,0 96,5±33,0 94,7±1,3 >0,05

Рецидивы язв за 12 месяцев, % 41,6±8,9 36,5±9,1 6,9±4,8 7,5+5,2

2.6 Лабораторные методы исследования

2.7 Методы исследования функции щитовидной железы

2.8 Статистические методы

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РС(Я)

3.1 Клиническая характеристика больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК при нарушениях функции щитовидной железы

3.2 Эндоскопическая и морфологическая характеристика гастродуоденальной зоны у больных с нарушениями функции щитовидной железы.

3.3 Анализ исследования внутрижелудочной кислотности у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК с нарушениями функции щитовидной железы.

3.4 Инфицированность Helicobacter pylori у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушениями функции щитовидной железы.

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Николаева, Капиталина Михайловна, автореферат

Актуальность исследования. Проблема сочетанности болезней была и остается одной из важнейших в клинике внутренних болезней [Шургая A.M., 1994; Оприщенко И;В., 2006; Реутова Э.Ю., 2010; Shauer U.J.M., 1989]; Среди заболеваний эндокринной системы болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [Дедов И;И., 2008, Оприщенко И:В., 2006]. Гипофиз и ЩЖ оказывают многообразное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Кроме того, по данным некоторых авторов, патология ЩЖ и желудка имеет генетическую общность: в крови больных с дисфункцией ЩЖ были выявлены.цитоплазматические антитела, которые давали, перекрестную реакцию пассивной гемагглютинации как с антигенами ЩЖ, так и желудка [Киеня А.И., 1986; Оприщенко И.В., 2006].

ЖКТ и 1.ЦЖ имеют общее эмбриональное происхождение [Miller L.J., Gorman С.А., 1978]. Многочисленные экспериментальные исследования; доказали, что-тиреоидные гормоны оказывают прямое влияние на структуру и функциональное состояние желудка. Функциональное состояние; ЩЖ имеет непосредственное отношение к изменениям трофики слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной: кишки (ДГПС) [Эгова Н.Э., 1961; Липовский С.М., 1972;: Реутова Э.Ю., 2010]. В клинической «картине заболеваний ЩЖ значительное место занимают симптомы поражения ЖКТ [Мосин В.И., 1974; Реутова Э.Ю., 2010]. Частота нарушений со стороны ЖКТ настолько высока, что позволяет ряду исследователей предположить некую морфофункциональную взаимосвязь ЩЖ с пищеварительным трактом [Шерешсвский Н.А., 1957; Оприщенко И.В., 2006; Реутова Э.Ю., 2010; Miller L.I. et al., 1978].

Современное состояниё проблемы распространенности тиреоидной патологии на территории Республики Саха (Якутия) изучено недостаточно. В литературе существуют лишь общие данные по сочетанности тиреоидной и соматической патологий у населения Якутии [Альперович Б.И.,1963; Кривошапкин B.F. с соавт., 2002]. Имеются лишь единичные сообщения в зарубежной литературе, посвященные анализу уровня тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител при заболеваниях . ЖКТ, в то время как в отечественной литературе эти данные отсутствуют [Реутова Э.Ю., 2010]. Имеющиеся сообщения в литературе о взаимосвязи патологии щитовидной железы и гастродуоденальной зоны противоречивы и; недостаточны.

Вопросы об абдоминальных симптомах заболеваний ЩЖ, течении хронического? гастрита с эрозиями, язвенной болезни, ассоциированных с Helicobacter pylori; (IIP) на фоне гипо- и гиперфункций ЩЖ, остаются малоизученными. Это обуславливает^ несомненную актуальность исследования. , ; ‘

Цель-; исследования:* изучение клинико-эндоскопических и морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы у больных:различных этнических групп, проживающих в Якутии.

1. Изучить особенности; клинического течения эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) у больных различных этнических групп; , ‘ ,•

2. Оценить состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ), луковицы ДПК по результатам эндоскопического и морфологического исследований у данной группы больных;

3. Изучить внутрижелудочную кислотность у больных ЭЯП желудка и ДПК с гипо- и типертиреозом;

4. Определить состояние инфицированности Helicobacter pylori (HP.) СОЖ у больных ЭЯП желудка и ДПК при дисфункции щитовидной железы;

5. Оценить эффективность применения лекарственных препаратов различных фармакологических групп при лечении больных с ЭЯП желудка и ДПК с гипо-и гипертиреозом.

Научная новизна. Впервые проведено исследование ЭЯП желудка и ДПК у больных с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) в Республике Саха (Якутия).

Впервые представлена всесторонняя характеристика особенностей клинического течения ЭЯП желудка и ДПК, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки и секреторной функции желудка у больных различных этнических групп с дисфункцией ЩЖ в Якутии.

Практическая значимость. Проведенные исследования особенностей клинических, эндоскопических и морфофункциональных проявлений ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии с учетом степеней тяжести заболевания и характера сопутствующей патологии позволили оптимизировать диагностику и лечение больных.

Предложено широкое использование суточного мониторирования рН желудка в условиях Якутии для индивидуальной оценки эффективности фармакологического препарата, учитывая высокую стоимость современных кислотодепрессивных средств.

Основные положения, выносимые на защиту.

Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональными нарушениями щитовидной железы различных этнических групп, проживающих в условиях Якутии, отличается полиморфностью симптоматики, зависящей от тяжести течения.

При эндоскопическом исследовании СОЖ у коренных больных ЭЯП желудка и ДПК при гипотиреозе превалирующей патологией было сочетание атрофии с выраженным отеком СОЖ, преимущественно в антральном отделе. При гипертиреозе у пришлых больных чаще был выявлен гиперпластический гастрит.

Особенностью морфологических изменений СОЖ и ДПК у больных ЭЯП желудка и ДПК с дисфункцией ЩЖ в условиях Якутии у коренных больных гипотиреозом является низкая степень активности гастродуоденита, у пришлых гипо- и гипертиреозом — высокая активность.

Четырехкомпонентные схемы эрадикации должны быть приоритетными в лечении НР — положительных больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и ведения больных в Якутской городской клинической больнице.

Материалы диссертации используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК медицинского института «Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г.Архангельск, 2009); 15-ой Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 2009); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (г.Сургут, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии и диетологии» (г. Якутск, 2011); совместной научно-практической конференции пропедевтической и факультетской терапии МИ СВФУ и Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства РС (Я) (г.Якутск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 5 — в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 9

Смотрите еще:

  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Неумывакин лечение рака желудка содой Неумывакин – лечение содой и перекисью водорода одновременно Альтернативные методы лечения разных заболеваний – вопрос достаточно спорный и щепетильный. Для одних они – единственная […]
  • Боль в низу живота с двух сторон Низ живота болит с двух сторон ночью два дня Ощущения?. Планирование беременности. Конференции на 7я.ру Девочки, своя я, но вот пока честно говоря страшно открываться, так что простите. […]
  • Аденокарцинома прямой кишки лечение прогноз Аденокарцинома толстой кишки Рак толстой кишки является четвертым по популярности онкологическим заболеванием после рака легких, желудка и груди. Под этим названием подразумеваются […]
  • Какие таблетки назначают при гастрите Таблетки при гастрите Осторожно. Аппендицит. В субботу с утра моя дочь разбудила меня рано, потому, что у нее сильно болел живот в области желудка. Днем боль усилилась, и нам пришлось […]
  • Болит живот после ходьбы При ходьбе болит низ живота при беременности Боль при ходьбе во время беременности Тянущие боли, как при месячных, могут беспокоить будущую маму уже с первых дней беременности. На более […]