Эрозивно-язвенное поражение жкт

Хирургия №01 2004 — Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде

О стрые эрозии и язвы органов пищеварительного тракта довольно часто возникают в виде осложнений у больных после травм, ожогов и оперативных вмешательств. Некоторые острые язвы и эрозии способны к самостоятельному рубцеванию и эпителизации, клиника их слабо выражена, почти бессимптомна, и проявляются они лишь своими осложнениями, которые и составляют главную причину актуальности. Среди осложнений послеоперационных язв выделяют кровотечения, возникающие у 30% больных, и перфорации полого органа. Важность их обусловлена тем, что они встречаются в основном в ранний период после операции, когда больной подвержен действию ряда агрессивных факторов, вызванных операцией. У этой категории больных кровотечение даже малой интенсивности резко ухудшает общее состояние, что проявляется общей слабостью, заторможенностью, бледностью кожных покровов, гемодинамическими расстройствами. Отмеченные признаки появляются раньше, чем рвота кровью или мелена, которые наблюдаются только у 36–37% больных с кровоточащими эрозиями и язвами.
Первое наблюдение острой язвы у больной после струмэктомии принадлежит Billroth (1867 г.). В настоящее время имеются сообщения об острых язвах после самых различных операций. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы, по сводным данным, встречаются у 2,8% после операций на сердце и крупных сосудах, у 2,5% после нейрохирургических операций, у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости, у 22% после трансплантации почки. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после незначительных по объему операций (аппендэктомия, грыжесечение, лапаротомия, трахеостомия) у больных, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. По данным последних лет, острые изъязвления клинически проявляются у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии – у 50–100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением той или иной степени выраженности. Общая летальность при этом достигает 80%. В абсолютном большинстве случаев неосложненные острые эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нераспознанными и обнаруживаются лишь на аутопсии. Кровоточащие и перфоративные язвы часто являются неожиданной находкой во время секции. По данным патологоанатомов, острые изъязвления слизистой выявляются у 20–50% умерших после различных абдоминальных операций.
Представление об истинной распространенности послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ можно получить при проведении систематического эндоскопического исследования. На основании данных эндоскопического обследования установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3–5 сут после воздействия неблагоприятных факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т.д.). В раннем периоде изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии. Через 24 ч возникают петехии и поверхностные эрозии диаметром до 1–2 мм, а через 48 ч размеры повреждений слизистой желудка становятся более значительными. При благоприятных условиях через 10–14 дней происходит восстановление слизистой желудка, эрозии исчезают. Однако у некоторых больных они сохраняются до 21–25 дней и нередко осложняются кровотечением.
В 60–80% при эндоскопическом исследовании диагностируются эрозии и язвы, осложненные кровотечением той или иной интенсивности. Несмотря на то что эндоскопии всегда предшествует обильное промывание желудка, в его полости практически всегда обнаруживается кровь, что значительно затрудняет осмотр и у 2–4% больных не позволяет выявить источник кровотечения. Признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20–25% больных. При этом чаще всего выявляются множественные эрозии геморрагического типа размерами до 1–2 мм в диаметре.
При анализе результатов эндоскопических исследований, наиболее часто (72%) эрозивно-язвенное поражение локализуется в желудке, несколько реже (54%) – в двенадцатиперстной кишке и пищеводе (20%). У 38% больных эти эрозии и язвы обнаруживаются одновременно в различных органах, причем у 12% обследуемых отмечается синхронное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии и острые язвы выявляются с одинаковой частотой, причем в 23% наблюдений выявляется их сочетание. Острые эрозии всегда имеют множественный характер и локализуются преимущественно в желудке. Единичные язвы выявляются у 43% больных и с одинаковой частотой локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, множественные (57%) чаще являются дуоденальными. Эрозивно-язвенные поражения пищевода наиболее часто обусловлены рефлюксом желудочного содержимого и встречаются практически у всех пациентов с длительным существованием назогастрального зонда.
«Пик» стрессового изъязвления слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ приходится на первые 3 сут после операции. Вопрос о сроках образования стрессовых язв вызывает интерес, так как определение «критического периода» позволяет сконцентрировать усилия врачей на эффективной диагностике и профилактике кровотечений. Установлено, что сроки изъязвления зависят от причин и механизмов, его вызывающих. Так, в первые 3 сут после операции патологический процесс, как правило, является проявлением травматичности хирургического вмешательства, дефектов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, а также декомпенсации жизненно важных функций организма, обусловленной хирургическим заболеванием и сопутствующей патологией.
Основной патогенетический механизм образования эрозивно-язвенного поражения – усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. Комплексная оценка кислотообразующей функции желудка с помощью нескольких методов (титрования, внутрижелудочной и прицельной pH-метрии) показала, что первые 10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, при этом ее «пик» приходится на 3–5-е сутки, т.е. на период наиболее вероятного язвообразования. При этом наибольшее повышение протеолитической активности регистрируется в области дна – места наиболее часто подверженного эрозивно-язвенному процессу. Исследование ночной секреции, являющейся частным случаем базальной секреции и отражающей главным образом вагусную фазу, позволило установить максимальное повышение кислотности желудочного сока в первые 4 ч ночи. Интересен факт, что повышение продукции свободной соляной кислоты наблюдается даже в тех случаях, когда накануне операции регистрируется ахлоргидрия.
Данные суточной pH-метрии значительно углубляют представления о состоянии кислотообразующей функции желудка у больных в послеоперационном периоде. В 1-е сутки после травматичных операций на органах брюшной полости, когда слизистая оболочка желудка воспалена, в 87% наблюдений в теле желудка регистрируется pH, равный 1 и ниже, т.е. определяется чрезвычайно высокая продукция свободной соляной кислоты. В антральном отделе pH тоже снижается и находится в пределах 3,5–5,8. Гиперацидное состояние обнаруживается в течение 1,5–3 сут, после чего при благоприятном течении послеоперационного периода pH быстро повышается, достигая уровня анацидности при исходной ахлоргидрии.
Если ранний послеоперационный период осложняется образованием острых эрозий и язв в желудке, рН слизистой оболочки также несколько повышается, но у края дефекта эпителия среда неизменно остается кислой. По мере выздоровления больного и заживления острых язв рН повышается, достигая значений, превышающих дооперационный уровень.
Особое внимание привлекают больные механической желтухой и больные, перенесшие резекцию кишки. У них особенно часто в послеоперационном периоде наблюдается резкая активизация желудочной секреции и развитие острых язв желудка. Особенно резкое повышение кислотообразования отмечено после большого объема (более 2,5 л) инфузионной терапии с включением прозерина, растворов кальция и эуфиллина. Эти данные свидетельствуют о большом значении кислотно-пептического фактора в патогенезе острого стрессового изъязвления слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде.
Исследование моторной активности желудка в раннем послеоперационном периоде у больных после операций на органах брюшной полости показывает, что в 1-е сутки после операции моторика желудка отсутствует у всех больных. На 2-е сутки появляются волны низкой амплитуды с частотой 3 сокращения в минуту, которые не обеспечивают адекватной эвакуации из желудка. На 3-и сутки появляется периодическая моторная активность, однако амплитуда волн сокращения не достигает уровня предоперационной. Клинически у больных определяется перистальтика кишечника и отхождение газов. К 4–5-м суткам при неосложненном течении послеоперационного периода эвакуаторная функция желудка восстанавливается.
Проведенные исследования показывают, что в ближайшем послеоперационном периоде повышение кислотопродукции происходит на фоне угнетения моторики желудка. Нарушение эвакуации кислого желудочного содержимого, которая зависит от перистальтической активности, приводит к длительному воздействию кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку желудка, что в совокупности с другими причинами значительно повышает риск язвообразования.
По мнению многих авторов, решающей предпосылкой для реализации механизмов язвообразования является нарушение защитных свойств слизистой оболочки. Повышенные энерготраты и разрушение белковых структур, имеющие место в раннем послеоперационном периоде, сопровождаются снижением энергетического запаса клеток слизистой желудка. Система микроциркуляции является фактором, определяющим степень компенсации или декомпенсации метаболических процессов в слизистой оболочке желудка. В свою очередь нарушения метаболизма, являясь следствием циркуляторных расстройств, играют определенную роль в патогенезе локальных нарушений кровообращения. Усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты определяет развитие острых изъязвлений.
Отмеченная реакция пищеварительной системы на хирургический стресс лежит в основе образования ранних истинных стрессовых язв, на долю которых приходится примерно 80% всех изъязвлений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, образующихся в послеоперационном периоде.
У остальных 20% больных язвы возникают в фазе дистрофии слизистой оболочки в более отдаленные сроки после операции при осложненном течении послеоперационного периода в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной недостаточности, а также гнойных и септических осложнений, приводящих к развитию полиорганной недостаточности, одним из проявлений которой как раз и являются язвы. Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка на таком фоне не зависит от кислотно-пептической агрессии. Дистрофия слизистой оболочки сопровождается угнетением секреции соляной кислоты и микробной гиперколонизацией, проявляющейся анаэробным ростом из биопсийного материала. Практически у всех больных в этих условиях в желудке обнаруживается кишечная микрофлора. В основе сниженной резистентности слизистой оболочки лежат метаболические (трофические) расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. По данным флуоресцентного метода, обнаруживается снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле желудка. Основными последствиями этого являются изменения тканевого дыхания, энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов и активности лизосомальных ферментов.

Слизистая оболочка становится бледной и истонченной. Образование острых язв происходит по типу «стелящегося некроза». Эти язвы чаще бывают одиночные и крупного размера.
Известно, что частота послеоперационных кровотечений находится в прямой зависимости от факторов риска язвообразования. Ведущими факторами риска являются печеночная, почечная, дыхательная недостаточности, септические осложнения, а также пожилой и старческий возраст, на долю которых приходится около 55% всех факторов. Существенное значение имеют также злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение. Сочетание нескольких стрессовых факторов способствует язвообразованию, а наличие у больного трех и особенно пяти этих факторов значительно повышает риск возникновения кровотечения. Вместе с тем частота возникновения кровотечения многократно возрастает при проведении обширных травматичных вмешательств и, по сообщениям некоторых авторов, достигает 60%.
Подавляющее большинство послеоперационных кровотечений из верхних отделов ЖКТ развивается у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу тяжелых заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит, желчнокаменная болезнь, осложненная желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекроз и др.). Несомненный прогресс в развитии хирургических технологий и анестезиологического обеспечения, который отчетливо наблюдается в последние десятилетия, позволил значительно расширить возможности успешного оперативного лечения пациентов этой группы за счет внедрения в клиническую практику обширных вмешательств (расширенные резекции печени, панкреатодуоденальные резекции, резекции поджелудочной железы и панкреатэктомии, высокие резекции желчных протоков). В наибольшей степени это относится к тем больным, которые в недалеком прошлом считались безнадежными (распространенный онкологический процесс, пациенты с отягощенным соматическим статусом, обусловленным характером и формой основного заболевания, пожилым возрастом, раковой интоксикацией и сопутствующими заболеваниями). Исходное тяжелое состояние больных, травматичность и объем оперативного вмешательства обусловливают, как правило, тяжелое течение послеоперационного периода. На этом фоне развитие любых осложнений может негативно сказаться на прогнозе лечения, тем более когда речь идет о послеоперационных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, риск которых значительно увеличивается.
По разным причинам до 90% больных с послеоперационным эрозивно-язвенном поражением верхних отделов ЖКТ лечатся неоперативными методами. Оперативное лечение проводится лишь при осложнении в виде перфорации полого органа, профузном или упорно-рецидивирующем кровотечении при неэффективности методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время существует большое количество различных методов эндоскопического гемостаза, среди которых наибольшей эффективностью обладают инъекционные (этоксисклерол, абсолютный спирт, сосудосуживающие препараты), моно- и биполярная коагуляция, гидротермокоагуляция термозондом («heater probe»), позволяющие добиться временного или постоянного гемостаза у 90–93% пациентов. Значительно меньшей эффективностью обладают клеевые и медикаментозные аппликации.
Одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с послеоперационными эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ следует считать медикаментозное подавление кислотности желудочного сока.
Большое количество работ посвящено применению Н 2 -блокаторов в лечении больных с рассматриваемыми заболеваниями. Основное их свойство – способность вытеснять главный медиатор секреции соляной кислоты – гистамин – из связи с Н 2 -рецепторами обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Высокая противоязвенная активность Н 2 -блокаторов определяется прежде всего ингибирующим действием на секрецию соляной кислоты. Эти препараты подавляют базальную и стимулированную секрецию пепсина, не влияют на гастродуоденальную моторику и, по некоторым данным, увеличивают выработку желудочной слизи, возможно, усиливая синтез простагландинов в слизистой оболочке. Наряду с указанными эффектами Н 2 -блокаторы обладают выраженным защитным действием на иммунитет при остром стрессовом изъязвлении слизистой оболочки желудка.
Указанные свойства обусловили чрезвычайно широкое применение этой группы лекарственных средств в лечении и профилактике острых стрессовых язв как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими фармакологическими агентами.
Помимо широко известных Н 2 -блокаторов I поколения достоверно лучшие клинические эффекты отмечаются при использовании препаратов следующих поколений (низатидин). Анализ результатов внутрижелудочной рН-метрии показывает, что в первые сутки после операции на фоне применения низатидина внутрижелудочный рН превышает 5,0, что существенно больше, чем при приеме циметидина. Это имеет особенное значение при лечении больных с эрозивно-язвенным процессом, осложненным кровотечением, так как известно, что местный плазменный и тромбоцитарный гемостаз возможен только при достижении уровня рН 5,0–6,0. Кроме того, агрегация тромбоцитов и формирование тромба ингибируется даже в присутствии небольшого количества кислоты, а вновь формируемые тромбы перевариваются при снижении рН вследствие активации фибринолиза и протеолиза.
Другой группой мощных антисекреторных препаратов являются ингибиторы Na + /K + -аденозинтрифосфатазы париетальных клеток – омепразол и более новые препараты этой группы лансопразол и пантопразол. При поступлении в организм омепразол легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активизируется при кислом значении рН. Принцип действия препаратов этой группы основан на блокировании Na + /K + -АТФазы секреторной мембраны париетальных клеток (“протонный насос”), прекращении выхода ионов водорода в просвет желудка и блокировании заключительной фазы секреции соляной кислоты. При этом происходит снижение базальной и стимулированной секреции. Учитывая сильно выраженный антисекреторный эффект, омепразол преимущественно применяется при тяжело протекающих пептических язвах, не поддающихся лечению другими противоязвенными препаратами. В настоящее время препараты этой группы обладают антисекреторной активностью, по силе несравнимой ни с каким другими лекарственными средствами.
Результаты рандомизированных исследований показывают, что блокаторы Na + /K + -помпы обладают большей эффективностью при лечении острых послеоперационных язв желудка, осложненных кровотечением, по сравнению с блокаторами Н 2 -рецепторов. В сравнении с гистодилом использование омепразола в 1,5–3 раза сокращает число рецидивов кровотечения у больных с высоким риском рецидива после эндоскопической остановки кровотечения и без такового. Максимальная концентрация омепразола в плазме наступает через 1–3 ч после перорального применения. Подавляя ферментативный синтез в течение 18 ч, препараты обеспечивают 24-часовую продолжительность кислотоподавляющего эффекта независимо от дозы. Эта особенность препаратов обусловливает их использование с целью профилактики острых послеоперационных язв верхних отделов ЖКТ. Однократное профилактическое назначение омепразола в дозе 40 мг перед оперативным вмешательством на органах брюшной полости снижает количество клинически значимых кровотечений более чем в 3 раза.
Еще одной широко используемой группой антисекреторных препаратов являются антихолинергические препараты, среди которых в последнее время широко применяется селективный М-холинолитик пирензепин, избирательно блокирующий М-холинорецепторы слизистой оболочки желудка, не действуя на рецепторы сердца и гладкой мускулатуры. Пирензепин угнетает секрецию пепсина, улучшает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, не влияет на моторику ЖКТ и секрецию панкреатических бикарбонатов, оказывает незначительное побочное действие, что обусловило его использование в терапии и профилактике острых гастродуоденальных язв.
Применение современных антисекреторных препаратов является необходимым всем пациентам, подвергающимся консервативной терапии при наличии язвенного кровотечения. Особую важность антисекреторная терапия имеет для больных «группы риска операции» с неустойчивым гемостазом и после лечебной эндоскопии. У больных этой группы целесообразно внутривенное введение препаратов в максимальных дозировках в течение 3–5 сут с дальнейшим переходом на пероральный прием. Назначение препаратов, снижающих внутрижелудочную кислотно-пептическую агрессию, позволяет снизить число экстренных операций у этой категории больных, имеющую операционную летальность свыше 40%. Важно назначение антисекреторных препаратов пациентам, перенесшим паллиативные оперативные вмешательства.
Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой оболочки желудка у больных, находящихся в раннем послеоперационном периоде, позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой оболочки, в частности коррегировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами – солкосерил и мафусол.
Наиболее эффективным и нашедшим широкое применение в клинической практике оказался мафусол. Препарат полифункционального действия, позволяющий в условиях гипоксии устранять метаболические расстройства в тканях, в частности в слизистой оболочке желудка, связанные с эндотоксикозом и кровопотерей. Применяется он, как правило, в виде внутривенных капельных инфузий до 800–1200 мл в сутки. Эти препараты резко повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к протеолитической агрессии желудочного сока.
Наряду с указанным лечением, целесообразно введение концентрированных растворов глюкозы и аминокислот, что приводит к снижению кислотно-пептической агрессии. Объяснение такого эффекта сводится к тому, что происходит ослабление нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции посредством воздействия гипергликемии на ядра блуждающего нерва. Кроме того, усвоение глюкозы и накопление ее в виде гликогена в клетках слизистой оболочки повышает ее энергоемкость и резистентность к факторам агрессии.
С учетом растущей частоты послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, трудностей своевременной диагностики, недостаточно эффективного лечения, высокой летальности большинство современных авторов придают решающее значение профилактике этого вида осложнений. Значительное количество причин, сложный и многофакторный патогенез послужили основанием для предложения большого количества профилактических методов и средств.
Указанные мероприятия могут быть разделены на этапы, когда они проводятся. Так, в предоперационном периоде важное значение следует уделять тщательной подготовке больного к операции, коррекции гомеостаза, нормализации нарушенных функций органов и систем, устранению осложнений и лечению сопутствующих заболеваний.
Исключительно важно в предоперационном периоде уменьшить влияние психоэмоционального стресса, вызванного тревожным ожиданием операции, а также вообще пребыванием в хирургической клинике. С этой целью рекомендуются транквилизаторы, производные бензодиазепина, которые угнетают эффективную напряженность, блокируют избыточную продукцию катехоламинов и, кроме того, достоверно тормозят желудочную секрецию.
Большое значение имеет комплекс мероприятий при анестезиологическом обеспечении вмешательства, задачей которого является защита от факторов хирургического стресса при условии сведения к минимуму стрессогенного действия самого наркоза. Больше всего этим задачам соответствует эпидуральная анестезия, при которой сохраняется стабильность гемодинамики и адекватный уровень кровотока в печени и желудке, уменьшается выраженность гормональных сдвигов, повышается уровень в-эндорфина. Помимо адекватного обезболивания одной из важнейших задач является адекватное интраоперационное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови, имеющих большое значение при выполнении длительных и больших по объему и травматичных оперативных вмешательств.
Главным направлением в профилактике в течение нескольких десятилетий было уменьшение агрессивных свойств желудочного содержимого. Помимо антисекреторных препаратов, рассмотренных выше, для достижения этой цели используются антациды. Помимо чистого противокислотного действия, они уменьшают пептическую активность желудочного сока, нормализуют моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, создают защитную пленку на поверхности язвы.
Среди антацидов распространение получили препараты алюминия гидроксида, магния оксида и трисиликата, кальция карбоната, которые часто комбинируются друг с другом в составе комплексных средств и нашли широкое применение в лечении и профилактике острых язв ЖКТ.
В послеоперационном периоде важное значение приобретает борьба с дыхательной недостаточностью, коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств, ликвидация пареза кишечника и дуоденогастрального рефлюкса.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ являются одним из частых осложнений послеоперационного периода. Осложнения острых язв в виде кровотечения или перфорации сопровождаются высокой летальностью. В основе патогенеза одним из ведущих факторов является значительное и стойкое усиление кислотно-пептической агрессии. Эндоскопические методы гемостаза в сочетании с комплексной консервативной терапией в большинстве случаев позволяют добиться выздоровления больного. Ведущим компонентом фармакотерапии острых эрозивно-язвенных поражений желудка и их профилактики являются современные антисекреторные препараты.

Эрозивно-язвенное поражение жкт

Острые эрозии и язвы органов пищеварительного тракта довольно часто возникают в виде осложнений у больных после травм, ожогов и оперативных вмешательств. Среди осложнений послеоперационных язв выделяют кровотечения, возникающие у 30% больных, и перфорации полого органа. Важность их обусловлена тем, что они встречаются в основном в ранний период после операции, когда больной подвержен действию ряда агрессивных факторов, вызванных операцией. У этой категории больных кровотечение даже малой интенсивности резко ухудшает общее состояние Ведущим компонентом фармакотерапии острых эрозивно-язвенных поражений желудка и их профилактики являются современные антисекреторные препараты.

‘> Входит в РИНЦ ® : да

‘> Цитирований в РИНЦ ® : 25

‘> Входит в ядро РИНЦ ® : нет

‘> Цитирований из ядра РИНЦ ® : 3

‘> Норм. цитируемость по журналу: 8,4

‘> Импакт-фактор журнала в РИНЦ: 0,303

‘> Норм. цитируемость по направлению: 5,891

‘> Дециль в рейтинге по направлению: 1

‘> Тематическое направление: Clinical medicine

Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию: диагностика, лечение и профилактика Голикова Зоя Назаровна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Голикова Зоя Назаровна. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сердечно-сосудистой патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию: диагностика, лечение и профилактика: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.04 / Голикова Зоя Назаровна;[Место защиты: Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации — ФГУ].- Москва, 2015.- 141 с.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные представления о развитии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями тромбоэмболических осложнений, их профилактика 10

1.2. Антитромботическая терапия при заболеваниях ССС и развитие патогенных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ 14

1.3. Изменения слизистой верхних отделов ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения 17

1.4. Лечение и профилактика НПВП-гастропатий 22

ГЛАВА 2. Материалы и методы 41

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42

2.2. Характеристика методов исследования 45

2.3. Лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и их осложнений 49

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53

3.1. Оценка частоты возникновения и характера ЭЯП желудка и ДПК у больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию 53

3.2. Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС 55

3.3. Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений (ЖКК) ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию

3.3.1. Результаты лечения пациентов с неосложненным течением ЭЯП 62

3.3.2. Результаты лечения больных с наличием осложнений (ЖКК) ЭЯП 80

Практические рекомендации 129

Список литературы 1

Антитромботическая терапия при заболеваниях ССС и развитие патогенных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ

В настоящее время связь между приемом антикоагулянтов/дезагрегантов и повреждениями ЖКТ четко установлена. Длительное или регулярное применение АСК и других неселективных НПВП приводит к целому ряду характерных побочных эффектов, среди которых поражения ЖКТ являются наиболее опасными. Основной механизм патогенеза НПВП-гастропатии: нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка вследствие резкого уменьшения синтеза физиологического пула простогландинов, к которому приводит вызванная неселективными НПВП необратимая блокада фермента циклооксигеназы Ітипа. Уменьшение синтеза нормальных «невоспалительных» простагландинов, в свою очередь, приводит к резкому снижению секреции бикарбоната, муцина и темпов физиологической репарации (пролиферации и ангиогенеза) эпителия желудка — всех трех основных гастропротективных механизмов. В этих условиях толерантность гастродуоденальной слизистой оболочки к повреждающему действию соляной кислоты, ишемии желудка и компонентов пищи резко уменьшается и происходит образование множественных повреждений: острых язв или эрозий. Так же препараты этой группы обладают способностью в кислой желудочной среде проникать непосредственно в клетки слизистой оболочки, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и, вызывая обратную диффузию ионов водорода, оказывать прямое, «контактное» повреждающее действие на клетки покровного эпителия. В этом плане особую опасность представляют так называемые кислые НПВП [19, 32, 34, 94, 144].

Одним из основных моментов в патогенезе контактного действия НПВП может являться блокирование ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, вызывающее нарушение процессов окислительного фосфорилирования, приводящее к развитию каскада некробиотических процессов в клетках. Это проявляется снижением устойчивости клеток слизистой оболочки к повреждающему действию кислоты и пепсина и уменьшению их регенераторного потенциала.

Дополнительными факторами, связанными с системным воздействием НПВП, считается снижение агрегации тромбоцитов и ухудшение капиллярного кровотока в слизистой, блокада ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, блокада NO-синтетазы, усиление клеточного апоптоза, влияние на желудочную секрецию и нарушение процессов репарации, что связано с блокадой ЦОГ-2 и др.

Хотя НПВП могут вызывать своеобразные изменения слизистой оболочки, соответствующие гистологической картине «химического» гастрита, в большинстве случаев эта патология маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного с Н. pylori. В отличие от Н. /ту/оп-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвы является хронический активный гастрит, при НПВП-гастропатии язвы могут выявляться при минимальных изменениях слизистой оболочки [25, 46].

Симптоматические побочные эффекты поражения ЖКТ на фоне терапии неселективными НПВП наблюдаются у 30-40% больных и в 5-15% случаев могут являться причиной отмены лечения уже в течение первых 6 месяцев.

Анализ литературы показал, что наиболее частыми ошибками практикующих врачей являются попытки клинической, а не эндоскопической оценки переносимости НПВП-терапии, широкое назначение НПВП без учета факторов риска, их побочных действий. Нередко и в научных статьях гастротоксичность НПВП описывается как появление или обострение гастрита, диспептических явлений и т.п. Асимптомность — характерный признак (критерий) 70-82% НПВП-гастропатий, объясняемый неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектом этих лекарственных средств [34, 38, 45, ПО, 145].

Кроме того, по мере увеличения средней продолжительности жизни увеличивается возможность одновременного наличия у одного больного нескольких заболеваний. Это относится и к язвенной болезни, которая часто сочетается с другими заболеваниями (ИБС — 67%, гипертонической болезнью — 55%, хроническими неспецифическими заболеваниями легких — 22,2%, заболевание печени — 18%, желчного пузыря — 24%). При этом язвенная болезнь является самостоятельным заболеванием, а ее течение, клинические проявления могут претерпевать существенные изменения [74, 80, 81, 86].

Сочетание нескольких заболеваний может приводить к стиранию клинической картины и затруднению дифференциальной диагностики, что особенно важно у пожилых пациентов страдающих множественной патологией. Многочисленные сопутствующие заболевания, в том числе и заболевания со стороны ССС, а также возрастные изменения со стороны органов ЖКТ, снижают возможности защитных факторов слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, уменьшают эффективность лечения, способствуют учащению рецидивов, повышают риск возникновения осложнений. При этом клиническая картина язвенной болезни существенно может меняться: утрачивается характерный ритм болевого синдрома, усиливаются диспепсические расстройства. Часто обострения язвенной болезни протекают малосимптомно, или вообще клинически не проявляются, отмечается наклонность к ЖКК, что наиболее часто наблюдается в сочетании с заболеваниями ССС, приводящими к декомпенсации кровообращения. Также лечение сердечно-сосудистых расстройств способно провоцировать рецидив язвенной болезни и вызывать ЖКК [58, 65, 69, 72, 75, 79, 80, 147]. Разграничение симптоматических язв и гастродуоденальных язв при язвенной болезни является непростой задачей. Сложность определяется тем, что экстремальные ситуации, при которых происходит образование симптоматических язв, могут возникать у пациентов, страдающих язвенной болезнью. Считается, что для симптоматических язв характерны острые повреждения слизистой оболочки с локализацией в выходном отделе желудка, множественность изъязвлений [83, 84, 86, 161].

Анализируя выше сказанное, НПВП вызывают патогенные эффекты со стороны верхних отделов ЖКТ (симтоматические язвы и обострение язвенной болезни), являющиеся источником ЖКК, что определяет актуальность данной темы и поиск правильных подходов к лечению и профилактике.

Симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка и ДІЖ описываются в литературе под различными названиями: «острые язвы», «стрессовые язвы», «язвы Curling», «язвы Cusching», эрозивный или геморрагический гастрит, лекарственные язвы (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т.п.), «exulceratio simplex» [19, 31, 43, 74, 75, 79, 147]. При локализации симптоматической язвы в тонкой кишке используют термин «язва Baillie».

Лечение и профилактика НПВП-гастропатий

Исследование проводили в утренние часы натощак под местной фаренгиальной анестезией лидокаином 10%. Для более четкой визуализации измененной слизистой верхних отделов ЖКТ применяли осмотр в режиме NBI.

Спектральная эндоскопия (Narrow Band Imaging) — технология оптического улучшения изображения, которая позволяет значительно лучше визуализировать сосуды и другие структуры поверхности слизистой оболочки, основана на использовании для освещения узкой полосы синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, который попадает в полосу поглощения гемоглобина. Синий свет рассеивается в поверхностных слоях слизистой и позволяет визуализировать капилляры и усиливает рельеф поверхности слизистой оболочки. Зеленый свет проникает в ткань и диффузно распределяется. Этот свет позволяет увидеть венулы в поверхностном слое слизистой оболочки. Узкоспектральная эндоскопия (NBI) не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. Схема этой методики представлена на рисунке 2.

Поскольку желудочно-кишечный тракт в основном построен из сосудов и слизистой оболочки, освещение их светом определенной длины волны, которая поглощается в значительно степени гемоглобином и проникает лишь в поверхностные слои органа, позволяет увеличить контраст между слизистой и ее сосудами. Очаги воспаления, которые при обычной освещенности мало или трудно различимы, в NBI-режиме становятся более четкими, что дает возможность более точно определять распространенность, границы и степень выраженности воспаления [35, 37, 70, 99, 118, 130].

В верхних отделах пищеварительного тракта спектральная эндоскопия значительно улучшает возможности осмотра структуры слизистой. При исследовании в NBI-режиме обращали внимание на цветовые характеристики слизистой оболочки желудка. Оценивали зависимость изменений слизистой оболочки от наличия и степени выраженности воспалительных изменений. Для контроля производили забор материала параллельно с HP из зон перифокального воспаления при выявлении эрозивно-язвенных поражений. Соответствие результатов визуальной картины в NBI-режиме и результатов биопсии оценивали методом анализа канонических корреляций. Различия считали достоверными при р 0,05.

При наличии эрозивно-язвенных поражений при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме на фоне вышеописанных воспалительных изменений слизистой разной степени выраженности отмечались очаги перифокального воспаления. Очаги или зоны перифокального воспаления имеют выраженную или более насыщенную сине-зеленую окраску.

Определение наличия Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка проводили методом экспресс-диагностики уреазной активности биоптата тест-системой Хелпил («Ассоциация Медицины и Аналитики» г. Санкт-Питербург) и гистологического исследования.

Для оценки уреазной активности биоптат, полученный в ходе эндоскопического исследования, помещали на тест-билет и в течение 3 минут наблюдали появление индикационного эффекта — синего пятна на желтом фоне. О степени уреазной активности свидетельствует как скорость появления пятна, так и его диаметр, и интенсивность окраски. Окрашивание теста вокруг биоптата шириной до 1 мм расценивалось нами как 1 степень, от 1 до 2 мм — 2 степень и более 2 мм — 3 степень уреазной активности. Поскольку тест-билет обладает капиллярными сорбционными свойствами, он абсорбирует жидкость из биоптата, не окрашивая последний, поэтому биоптат был использован для дальнейшего морфологического исследования.

Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в модифицированном растворе формалина. Затем переносили в 70 спирт на 1-2 суток и проводили по спиртам: 96 (1) и 96(2), 100 (1) и 100 (2) по 20 мин в каждом. В течение 2-3 мин биоптат обезвоживали в смеси из 100 спирта и хлороформа (1:1), потом в течение 5 мин в хлороформе, заливая в парафин фирмы «Fluka» (Швейцария). После депарафинизации срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали по методу Гимза без дифференцировки для определения степени обсемененности HP. Исследование срезов осуществляли при увеличении в 200 раз. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка HP оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт в 1995 г. (1): до 20 микробных тел в поле зрения — слабая степень обсемененности (+); от 20 до 50 микробных тел в поле зрения — умеренная степень — (++); 50 и более микробных тел в поле зрения — выраженная степень обсеменения (+++). Интрагастральная рН-метрия

Для изучения кислотообразующей функции желудка применяли метод эндоскопической рН-метрии, используя аппарат «Гастротест» МК 90 (Россия). Вовремя ЭГДС оригинальный (эндоскопический) рН-зонд вводился в биопсийный канал эзофагогастродуоденоскопа. Проводилось измерение рН в 3-х точках тела желудка, в 3-х точках пилорического отдела желудка и в 3-х точках двенадцатиперстной кишки. Далее учитывалось среднее значение вышеописанных показателей.

Все пациенты, страдающие патологией сердечно-сосудистой системы, применяли антитромбоцитарные и/или антикоагулянтные средства. Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии профилактики заболеваний сердца и сосудов. Однако антиагреганты имеют ряд побочных эффектов в виде эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, нередко и геморрагии (кровотечений, кровоизлияний). При приеме НПВП, кортикостероидов, антикоагулянтов риск таких осложнений возрастает. Комбинирование АСК и /или клопидогреля с антикоагулянтами (нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами, варфарином) ассоциировано со значительным увеличением риска ЖКК. При лечении подобных пациентов имеет значение профилактика побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Ранее для этой цели использовали Нг-блокаторы гистамина и синтетические аналоги простагландина Еь В последнее время предпочтительными лекарственными средствами для лечения и профилактики ЖКК вызванными антитромбоцитарной и /или антикоагулянтной терапией являются ИПП. Доказано, что ИПП снижают частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности как при высоком риске рецидива, так и при низком. Но по данным D.N. Juurlink et al. (2009) среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИПП сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта. Объясняется это тем, что большинство ингибиторов протонного насоса, как и клопидогрел, метаболизируются в системе цитохрома Р450 2С19 и способны ингибировать его превращение в активный метаболит.

Клиническое значение обнаруженных межлекарственных взаимодействий остается достаточно противоречивым (таблица 5).

Как было указано выше, пациенты получали антисекреторную терапию: Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и ИПП, основанную на общепринятых дозах антисекреторных средств (Фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки, препараты омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в течение трех месяцев, препараты пантопразола по 40 мг 2 раза в сутки также в течение трех месяцев). При кровотечениях: Нг-блокаторы гистаминовых рецепторов вводились внутривенно в дозе 40мг каждые 12 часов с дальнейшим переходом пантопразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 ч после ЭГДС на пероральный прием. ИПП вводили по схеме: болюсное введение 80 мг омепразола или с выполнением эндоскопического гемостаза, с последующим переходом на пероральный прием по 40 мг 2 раза в сутки.

Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС

С целью определения влияния некоторых факторов на развитие гасродуоденальных кровотечений у пациентов с ССЗ, принимающих дезагреганты и антикоагулянты проведена сравнительная оценка групп больных с осложнениями ЭЯП (п=64) и без осложнений (п=150).

Нами был проведен сравнительный анализ характеристики больных с ССЗ и наличием осложненных и неосложненных ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию по полу и возрасту, результаты которого представлены в таблицах 8 и 9.

Все больные, согласно международной возрастной классификацией, были разделены на группы: 1 группа — от 18 до 30 лет (молодой возраст — 0 пациентов), 2 группа 31-60 (средний возраст — 78 (36,4%) пациентов), 3 группа — от 61 до 74 лет (пожилой возраст — 103 (48,1%) пациента) и 4 группа от 75 до 90 лет (старческий возраст — 33 (15,5%) пациентов).

Как видно из представленных данных (табл. 9), у мужчин ЭЯП (60,7%) и их осложнения (76,6%) развиваются достоверно чаще (р 0,05), чем у женщин. Таким образом, сравнительный анализ количества пациентов по полу и возрасту позволил нам сделать вывод, что мужской пол и возраст старше 75 лет являются факторами риска развития кровотечений у больных с ЭЯП желудка и ДПК и заболеваниями ССС, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.

В ходе работы нами была оценена роль выявленной сопутствующей патологии в развитии ЭЯП и их осложнений. Распределение больных в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний представлено в таблице 10.

Анализируя данные таблицы 10, можно отметить, что у больных с осложненными ЭЯП достоверно чаще (р 0,05) встречались остеопороз (65,6%), остеохондроз позвоночника (51,6%) и ревматоидный артрит (26,6%). При ревматоидном артрите, остеопорозе, остеохондрозе и других воспалительно-деструктивных заболеваниях опорно-двигательного аппарата применение НПВП позволяет добиться значительного уменьшения боли и признаков воспаления у 60-70% пациентов. В основном выше перечисленными заболеваниями страдают пациенты пожилого возраста, что является дополнительным фактором риска для развития эрозивно-язвенных изменений и их осложнений со стороны слизистой желудка и ДПК. Также применение НПВП приводит к стиранию клинической картины и затруднению в дифференциальной диагностике и лечении.

Также Американская диабетическая ассоциация рекомендует АСК для предупреждения тромбоэмболических осложнений у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.

По последним данным Европейского общества кардиологов, артериальная гипертония (АД выше 140/90 мм рт. ст.) является фактором риска развития ИБС, ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2010) сформулированы показания для назначения дезагрегантной терапии при гипертонической болезни. Где обозначено, что дезагрегантную терапию (АСК или клопидогрел) нужно начинать после достижения целевого уровня снижения АД (менее 140/90 мм рт. ст.) лицам с артериальной гипертензией старше 50 лет, и лицам больным артериальной гипертензией, перенесшим сердечно-сосудистые осложнения.

Таким образом, количество пациентов, нуждающихся в приеме дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов, резко возрастает, а сопутствующая патология, требующая дополнительного применения НПВП, может являться дополнительным фактором риска.

Язвенная болезнь желудка и ДПК у больных с неосложненным течением ЭЯП имелась в 67 случаях (44,7%). Длительность заболевания составила от 1 до 26 лет, в среднем 10,5±7,5лет, при этом 49,1% страдали язвенной болезнью более 5 лет (от 5 до 10 лет), а 18,3% — более 10 лет, в 32,6% случаев — впервые выявленная язвенная болезнь. У остальных 83 (55,3%) пациентов имелись эрозивные поражения слизистой желудка и ДПК. Эрозии желудка чаще локализовались в антральном отделе и теле, реже в субкардии. Часто эрозии ДПК сочетались с эрозиями в желудке.

Из 45 пациентов с язвенным анамнезом (неосложненное течение) у 4 (8,6%) пациентов заболевание носило часто рецидивирующий тип течения (не менее 1 обострения в год), у 19 пациентов (42,1%) — умеренно рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 2-3 года) и у 22 (49,3%) больных — редко рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 3-5лет).

Язвенная болезнь желудка и ДІЖ у больных с осложненным течением ЭЯП имелась в 42 случаях (65,4%). Длительность заболевания составила от 1 до 24 лет, в среднем 9,8±7,1лет, при этом 51,4% страдали язвенной болезнью более 5 лет (от 5 до 10 лет), а 23,1% — более 10 лет, в 25,5% случаев — впервые выявленная язвенная болезнь. У остальных 22 (34,4%) пациентов имелись эрозивные поражения слизистой желудка и ДПК. Эрозии желудка чаще локализовались в антральном отделе.

Из 31 больного с язвенным анамнезом (осложненное течение) — у 2 (6,5%) пациентов заболевание носило часто рецидивирующий тип течения (не менее 1 обострения в год); у 10 пациентов (32,3%) — умеренно рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 2-3 года); у 19 (61,3%) больных — редко рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 3-5 лет).

Таким образом, язвенная болезнь в анамнезе (таблица 9) достоверно чаще (р 0,05) наблюдалась у больных с осложненными ЭЯП (65,6%), чем с неосложненными (44,7%). Этот факт также необходимо отнести к одному из факторов риска возникновения осложнений ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получавших антитромбоцитарную терапию.

Наличие у пациентов эрозивно-язвенных изменений слизистой верхних отделов ЖКТ (желудка и ДПК) является необходимым критерием для проведения исследований на Helicobacter pylori и проведения, при необходимости антихеликобактерной терапии.

Результаты лечения пациентов с неосложненным течением ЭЯП

В настоящее время симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии, а также их осложнения (кровотечения) представляют большую клиническую и экономическую проблему. При этом частота развития осложнений эрозивно — язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — примерно 170 случаев на 100000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы (Верткин А.Л. и др., 2009, Затейщиков Д.А. и др. 2011). Особое значение данная проблема приобретает у пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, требующей длительного или постоянного приема антитромбоцитарных и/или антикоагулянтных средств. Однако в литературе недостаточно данных о частоте и характере ЭЯП у этой категории больных.

Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии и профилактики различных заболеваний. Препараты этого класса рекомендуются для первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий у самого широкого круга больных, причем как в ургентных ситуациях, так и для длительной (пожизненной) терапии.

Однако, антиагреганты имеют ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ в виде развития ЭЯП слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Использование даже низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется с повышенным риском ЭЯП в 2-4 раза (Wailatal J., 1995; Jomansatal N.D., 2005). Комбинирование АСК и/или клопидогреля с антикоагулянтами ассоциировано со значительным увеличением риска геморрагических осложнений. Нет единого мнения относительно этих и других факторов, влияющих на риск развития осложнений (кровотечений), поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Однако этот риск является относительно небольшой платой за те значительные клинические преимущества, которые антитромботическая терапия обеспечивает в отношении профилактики ишемических, тромботических, тромбоэмболических событий и повышения выживаемости кардиологических больных. Поэтому основной стратегической задачей ведения подобных пациентов является снижение риска побочных эффектов до минимума, а при состоявшемся ЖКК — быстрая и качественная его остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения.

В настоящее время для лечения и профилактики желудочно-кишечных поражений, вызванных антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапией, применяются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ИЛИ. По данным исследования RUGBE терапия ИЛИ снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности, как при высоком риске рецидива, так и при низком. По данным D.N. Juurlink (2009), среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИЛИ, сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта, вероятно связанное с лекарственным взаимодействием. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования эффективности антисекреторных препаратов с наилучшим профилем безопасности и изучения стратегии специфической медикаментозной протекции.

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость углубленного изучения результатов диагностики, лечения и профилактики ЭЯП, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.

Целью настоящего исследования явилась необходимость оптимизировать лечебно — диагностические мероприятия у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и оценить эффективность профилактического лечения.

Для решения поставленных задач исследование было построено на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, получавших антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и состояло из двух частей.

В первой части работы был проведен анализ результатов эндоскопического исследования у 9055 пациентов с различными заболеваниями сердца и сосудов, получавших дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и проходивших обследование и лечение в ФГБУ «РКНПК» Минздрава России за период с сентября 2010 по декабрь 2013 гг., с целью определения частоты ЭЯП желудка и луковицы ДПК, а также их осложнений — острых гастродуоденальных кровотечений.

Из них было выделено 214 пациентов с ССЗ имеющих ЭЯП, которые были разделены на две группы: 64 пациента с осложненным течением ЭЯП (кровотечения) слизистой оболочки желудка и ДПК кишки и 150 пациентов с неосложненным течением ЭЯП для изучения характера симптоматических язв и эрозий у больных с СС патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, а также выявления факторов риска развития осложнений ЭЯП.

Во второй части с целью изучения эффективности различной антисекреторной терапии пациенты с неосложненным течением ЭЯП (150 человек) были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты, принимавшие блокаторы Н2-рецепторов — 50 (33,3%) человек; 2-ю группу составили больные, принимавшие препараты омепрозола — 50 (33,3%) пациентов и 3-ю группу больные, принимавшие препараты пантопрозола для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК — 50 (33,3%) человек. Пациенты с осложненным течением ЭЯП (64 человека) так же были распределены на 3 группы: В 1-й группе 23 (35,9%) пациентам назначали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов по 40 мг 2 р/д внутривенно сроком на 5 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. ИЛИ (препараты омепразола во 2-й группе — 21 (32,8%) пациенту и препараты пантопразола в 3-й группе — 20 (31,3%) больным), назначались в дозе 80 мг в/в болюсно, с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. После этого пациенты переводились на стандартную 80 мг/сутки дозу перорального приема на период 1 месяц.

Смотрите еще:

  • Дисплазия эпителия толстой кишки 1 степени что это такое Дисплазия эпителия толстой кишки 1 степени что это такое Новиков В. Н., Сандрацкая А. В., Красилов В. А., Грихутик А. В., Е. Г. Трубицина Е. Г.Федеральное государственное бюджетное […]
  • Схемы лечение язвенной болезни желудка Схемы лечение язвенной болезни желудка 1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка 2. Язва двенадцатиперстной […]
  • Когда ребенок толкается болит живот Что делать, если ребенок сильно толкается Как часто должен толкаться ребенок? Врачи советуют беременным, вести свой собственный дневник шевелений и толканий малыша. У каждой будущей […]
  • Живот наливается тянущей болью Дивигель, Дюфастон и задержка. Что со мной не так? МНОГО ТЕКСТА Добрый вечер! Начну со своего диагноза: мы планируем малыша 1,5 года, но только недавно я узнала, что причины, в которых […]
  • Гастрит стандарты лечение Приказ № 248 от 22 ноября 2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ […]
  • Рвота без температуры и болит живот Рвота без температуры и болит живот Сообщение Janny » Сб дек 01, 2007 10:01 а в таких случаях, имхо, надо в больницу Мы сталкивалась с таким. добавлено спустя 1 минуту: Helen, а у вас […]