Как лечить кровотечение пищевода

Как лечить кровотечение пищевода

Портальная гипертензия (ПГ) – один из ведущих синдромов, который характеризуется повышением давления в системе воротной вены (ВВ) [2]. Основной причиной данного осложнения является цирроз печени (ЦП). Частым и нередко фатальным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служит варикоз пищевода и желудка. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50 %. В течение года у 90 % пациентов возникают повторные геморрагии [1,6].

Кровотечение из вариксов пищевода – клинически наиболее значимое и опасное осложнение ПГ. Риск его развития возникает при превышении градиента давления (ГПВД) свыше 12 мм рт. ст. [12,20,21]. Достижение адекватного и устойчивого гемостаза является сложной задачей, решение которой требует применения комплекса экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Основные сосудистые коллекторы, в области которых чаще всего происходят такие геморрагии, располагаются в кардио-эзофагеальной зоне, а именно, в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка. Именно здесь при ПГ формируется один из самых клинически значимых порто-кавальных анастомозов между левой и задней желудочными венами, с одной стороны, и непарной и полунепарной венами, с другой [26].

В диагностике ПГ основное место отводится тем исследованиям, с помощью которых можно получить наибольшую информацию о состоянии портального русла, печеночных вен, параметрах кровотока, наличии портосистемных шунтов. Визуализация ветвей ВВ и кровотока в них осуществляется с помощью УЗИ с допплеровским эффектом, спленопортографии, возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [5,15]. Ведущая роль в диагностике вариксов пищевода и желудка принадлежит эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), позволяющей не только их визуализировать, но и прогнозировать развитие варикозного кровотечения [9].

На сегодняшний день существует большое количество методов лечения варикозных геморрагий. Многообразие предложенных способов гемостаза указывает на сложность и неоднозначность проблемы. Ведущая роль принадлежит эндоскопическим методикам, однако они не позволяют добиться стойкого продолжительного результата, так как не устраняют главную причину варикозных кровотечений, а именно – ПГ [3,7,27].

Эндоскопическая диагностика и классификации вариксов пищевода и желудка

Начальным этапом в детальной визуализации расширенных вен пищевода и желудка является эндоскопическое исследование.

В 1983 г. K.-J. Paquet предложил классификацию вариксов пищевода, выделив 4 степени [31]:

1 – Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 – Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздухом отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 – Просвет пищевода сужен за счет выбухания вариксов в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздухом. На верхушках вариксов определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 – В просвете пищевода – множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1991 году Японским обществом по изучению ПГ (Japanese Research Society for Portal Hypertension) были опубликованы основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков вариксов пищевода и желудка, включающие 6 основных позиций [29]:

  1. Определение распространенности вариксов по пищеводу и желудку относительно кардии (L).
  2. Форма (внешний вид и размер, F).

F0 – отсутствие вен;

F1 – короткие, малого калибра вены;

F2 – умеренно расширенные, извитые вены;

F3 – значительно расширенные, узловатые;

  1. Цвет как косвенный признак толщины стенок вариксов (C).
  2. «Красные маркеры» – телеангиоэктазии (TE), пятна «красной вишни» (CRS), гематоцистные пятна (HCS) – проявления эзофагита и факторы риска развития варикозного кровотечения.
  3. Признаки кровотечения – при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.
  4. Изменения слизистой оболочки пищевода (они могут быть как проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нередко сочетающейся с заболеваниями, протекающими с синдромом ПГ, так и следствием лечебного эндоскопического воздействия) – эрозия (E), язва (U), рубец (S).

Данная классификация наиболее полно характеризовала вариксы и степень их расширения. Кроме этого, упоминание такого прогностического фактора, как «красные маркеры» стенки вен, являлось необходимым для прогнозирования риска развития пищеводно-желудочной геморрагии. Ввиду сложности классификации она не нашла широкого применения в нашей стране среди эндоскопистов и специалистов в области портальной гипертензии.

В 1997 году N. Soehendra, K. Binmoeller предложили трехстепенную классификацию варикозной трансформации вен раздельно для пищевода и желудка.

Вариксы пищевода: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень – диаметр вен от 5 до 10 мм, вены извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень – диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

Вариксы желудка: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, они плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень – диаметр от 5 до 10 мм, вены единичные, полипоидного вида. 3 степень – диаметр более 10 мм, выглядят в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

S. K. Sarinetal [32] в своей классификации (1999) выделил 4 типа желудочных вариксов.

А. Гастроэзофагеальный варикоз:

1-й тип (GOV1) – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль малой кривизны желудка;

2-й тип (GOV2) – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль свода желудка.

В. Изолированный желудочный варикоз:

1-й тип (IGV1) – в области дна желудка;

2-й тип (IGV2) – в других отделах желудка.

По механизму развития отметим, что GOV1 формируется, когда левая желудочная вена, пенетрируя стенку желудка, соединяется с глубокими подслизистыми венами нижней трети пищевода. Для него обычно характерен пищеводный варикоз F3 (согласно японской классификации). Наоборот, при GOV2 вариксы встречаются только в 50 % случаев. IGV1 наиболее часто имеет место при сегментарной (левосторонней) ПГ (например, при тромбозе селезеночной вены) или при наличии спонтанных спленоренальных шунтов. Примерно у каждого второго больного эктопический варикоз (включая IGV2) связан с подпеченочной формой ПГ при тромбозе ВВ. Механизм развития этого феномена неясен [29].

Наиболее адаптированной к потребностям клинической практики и удобной в использовании является классификация, предложенная А.Г. Шерцингером [21]. Расширение вен до 3 мм соответствует 1-й степени, 3–5 мм – 2-й степени, 5 мм и более – третьей. Как указывает автор, она позволяет практически безошибочно предсказывать риск развития кровотечения у подавляющего большинства больных с ПГ. Согласно многим исследованиям, вариксы третьей степени, как правило, сочетаются с эрозивным эзофагитом и васкулопатией, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором по риску развития кровотечения. Что касается описания вариксов желудка, то об их состоянии можно судить по толщине и выбуханию складокслизистой кардиального отдела и проксимальной трети тела желудка (при сегментарной внепеченочной ПГ), в инверсионном положении эндоскопа и максимальной инсуффляции воздухом. Отметим, что варикозной трансформации вен пищевода третьей степени часто сопутствует выраженное расширение вен кардиального отдела желудка. Значительно реже выявляют несоответствие степени варикоза пищевода и желудка, когда при вариксах пищевода 1-й степени в кардиальном отделе желудка обнаруживают резко выраженное расширение вен в виде крупных, напряженных, выбухающих в просвет органа складок слизистой оболочки и наоборот. Данную закономерность необходимо учитывать в диагностическом аспекте при выявлении причин ПГ, так как в большей мере это характерно для больных с внепеченочным портальным блоком.

Несмотря на многообразие ныне существующих классификаций, заключение эндоскопического исследования должно содержать следующие пункты: 1. Подтверждение наличия вариксов, степень их расширения, локализация источника кровотечения; 2. Констатация факта продолжающегося кровотечения; 3. Диагностика тяжести портальной гастропатии; 4. Сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

В ряде случаев эндоскопическое исследование является методом диагностики ПГ, впервые проявившей себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из вариксов пищевода или желудка [3,4,7,33]. Важную информацию можно получить при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов верхнего этажа брюшной полости с дуплексным сканированием системы ВВ. Во время исследования печени в режиме серой шкалы оценивается несколько параметров: переднезадний размер правой и левой долей, контур, эхогенность органа, плотность ткани; проводится измерение диаметров вен печени (воротной и печёночных) с обязательной визуализацией их просвета. Для гемодинамической характеристики кровотока необходимо использование режима цветного дуплексного сканирования, позволяющего уточнить его направление в воротной и селезёночной венах, а также наличие порто-кавальных шунтов. Метод также позволяет определить количественные показатели гемодинамики (среднюю линейную и объемную скорости кровотока в воротной и селезёночной венах) [13, 19].

Компьютерная спленопортография – высокоинформативный метод визуализации системы ВВ, позволяющий выявить анатомические особенности венозного русла верхнего этажа брюшной полости и внутрипеченочной ангиоархитектоники, а также получить информацию о генезе ПГ. Данное исследование позволяет установить тип ПГ и определить тактику ведения пациентов [19,20].

Эндоскопическая ультрасонография – позволяет с высокой точностью определить состояние подслизистых и перфорантных вен в нижней трети пищевода, а также функционирование перфорантных вен, участвующих в формировании вариксов. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30 % случаев обтурации вен и контролировать результаты проводимой терапии [13]. Однако данный метод исследования требует наличия дорогостоящего оборудования, а также опытного специалиста, в связи с чем широкого применения в клинической практике не нашел.

Тем не менее совокупность полученных данных позволяет установить диагноз, источник геморрагии и определить тактику лечения.

Методы лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений

Важную роль в комплексе консервативных мероприятий по остановке кровотечения из вариксов пищевода играют препараты, снижающие давление в системе ВВ. Медикаментозное лечение рассматривается в качестве неотъемлемого компонента комплексной терапии больных с осложненной ПГ. Препараты, применяемые с этой целью, можно разделить на 2 группы: первая – для остановки кровотечения из пищеводных вариксов (соматостатин, вазопрессин и его аналоги), вторая – для предупреждения кровотечений из вариксов (β-адреноблокаторы, препараты нитроглицерина). В настоящее время средствами выбора в медикаментозном лечении пищеводных кровотечений считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид, а также синтетический аналог вазопрессина-терлипрессин. Эффективность вазопрессина, по данным разных авторов, колеблется от 30 % до 60 % [22,23]. Основные недостатки при использовании этих препаратов связаны с системными эффектами вазоконстрикторов: спазмом сосудов, увеличением сердечного выброса, редукцией кровообращения во внутренних органах [28]. Использование вазоконстрикторов сопровождается снижением давления в системе ВВ и портальной перфузии, что может привести к ухудшению функционального состояния печени. Механизм гипотензивного действия нитратов связан со снижением печеночного сосудистого сопротивления и дилатацией порто-системных коллатералей. Эта группа препаратов влияет и на системное давление, в связи с чем их применение при остром пищеводном кровотечении является небезопасным [27].

Следует упомянуть о механическом способе гемостаза. В 1950 г. R. Sengstaken и A. Blakemore впервые в клинике применили пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами. Использование пищеводного зонда с пневмобаллонами отличается эффективностью и позволяет добиться остановки кровотечения у 70 %–80 % больных. Однако при локализации кровоточащих вен в кардиальном отделе желудка и дистальнее эффективность снижается или практически отсутствует. Кроме того, после извлечения зонда рецидив в течение 5–7 суток возникает в 20 %–50 % случаев [25].

Среди эндоскопических методов остановки кровотечения в ряде случаев применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии [7,31]. Технические особенности его различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия, – при которой препарат вводится непосредственно в варикозно-измененный узел; б) паравазальная склеротерапия – когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикознотрансформированным узлом; в) комбинированный метод – предполагает использование комбинации обеих методик. Несмотря на высокую эффективность склеротерапии, способ имеет ряд недостатков, таких, как формирование язв в области инъекции, реактивного плеврита, перфорация и стриктуры пищевода [16].

В последнее десятилетие ведущее место в эндоскопическом гемостазе занимает эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Как показал опыт использования, данная манипуляция по эффективности превосходит инъекционную склеротерапию и сопровождается меньшим количеством осложнений [10,11].

ЭЛ преследует 3 основных задачи:

— диагностика и остановка кровотечения из вариксов пищевода и желудка;

— профилактика рецидива кровотечения из них;

— превентивное лечение – профилактика первой геморрагии.

Процедура лигирования пищеводных вариксов широко применяется в профилактике кровотечений. Однако при данной манипуляции не происходит облитерации подслизистых и перфорантных вен вне области наложения латексных колец, что может явиться причиной раннего рецидива геморрагии [10,17].

Как показали исследования, доля больных с рецидивом варикозного поражения пищевода увеличивается с 25,2 % через 6 месяцев наблюдения до 50,8 % спустя 1 год от начала лечения. Все это определяет необходимость проведения повторных сеансов ЭЛ для профилактики повторных пищеводных кровотечений [27].

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с синдромом ПГ является наличие геморрагии в анамнезе, асцита, гепато-ренального синдрома, выраженность хронической печеночной недостаточности. На основании этого определяется тактика лечения подобных больных. Она предполагает выделения групп пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводятся на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработку алгоритма лечения для каждой группы больных:

  1. Группа больных с варикозным пищеводным кровотечением в анамнезе. Основной задачей у таких пациентов является предотвращение рецидива геморрагии. В подобных случаях ЭЛ необходимо выполнять в плановом порядке.
  2. Группа больных без варикозного кровотечения в анамнезе. Лечение варикоза пищевода с высоким риском возникновения кровотечения направлено на первичную его профилактику. У этих пациентов методом выбора считается ЭЛ или ЭС. Мотивом для осуществления активных действий, направленных на эрадикацию вариксов пищевода, помимо эндоскопических и клинических критериев, служит факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
  3. Группа пациентов с продолжающимся варикозным кровотечением.

Многочисленные литературные источники указывают, что лечение при продолжающемся пищеводно-желудочном варикозном кровотечении должно включать два аспекта: надежный гемостаз и предотвращение ранних рецидивов. Для достижения этой цели следующим этапом лечебной программы является выполнение шунтирующей операции TIPS/ТИПС [14,20]. Если, несмотря на проведение экстренного эндоскопического лигирования, склерозирования, медикаментозной или сочетанной терапии, а также использования зонда-обтуратора, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10–20 % пациентов), то в этих случаях оправданным является применение хирургического шунтирующего пособия в виде трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) [8,20]. Данное вмешательство обеспечивает снижение портального давления, порто-печеночного венозного градиента, тем самым устраняя главное патогенетическое звено варикозных пищеводно-желудочных кровотечений [24].

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования вариксов пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1). Приводим показательные данные MarekT.etal., 2003 [30].

Сравнительная оценка осложнений при эндоскопических методах эрадикации

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНЫЕ

Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода: при эзофагитах, пептических язвах, дивертикулите, распадающихся опухолях, травмах и инородных телах пищевода. Они нередки также при пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, варикозном расширении вен пищевода, при прорыве в пищевод аневризмы аорты. Обильные пищеводные кровотечения могут иметь место у больных при продольных надрывах слизистой оболочки терминального отдела пищевода, возникающие при сильной неукротимой рвоте, часто у алкоголиков (синдром Меллори — Вейса).

Иногда заболевание пищевода, явившееся причиной кровотечения, весьма длительное время остается не диагностированным ввиду отсутствия ярких клинических симптомов или ошибочного отнесения этих симптомов за счет сопутствующих заболеваний (холецистит, гастрит и пр.).

Предрасполагают к возникновению пищеводного кровотечения тяжелые физические нагрузки, приступы мучительного кашля, прием крепких алкогольных напитков, рвота, натуживание.

Клиника. Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно наступающей кровавой рвотой, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой, неизмененной (при артериальном кровотечении) или темно-вишневой (при венозном кровотечении). При менее сильном кровотечении кровь может скапливаться в желудке, где под воздействием соляной кислоты желудочного сока гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин черного цвета. При этом рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, как при желудочных кровотечениях, что затрудняет топическую диагностику кровотечения. Однако и в этом случае в рвотных массах можно отличить примесь неизмененной крови. При тяжелых пищеводных кровотечениях спустя несколько часов или на следующий день кровь начинает выделяться и с каловыми массами (появляется дегтеобразный стул).

В зависимости от заболевания, которое явилось причиной пищеводного кровотечения, оно может быть профузным, в течение ближайших минут приводящим больного к гибели (например, при прорыве аневризмы аорты в пищевод). Но чаще даже обильные пищеводные кровотечения продолжаются несколько часов или суток, что дает возможность оказать больному необходимую медицинскую помощь.

Обильные пищеводные кровотечения сопровождаются общими симптомами кровопотери: возникают бледность, холодный пот, жажда, снижается артериальное давление, могут возникнуть обморочное состояние, коллапс. Если кровотечение остановить не удается, больной может погибнуть в ближайшие часы или дни. Нередко пищеводное кровотечение имеет рецидивиующий или хронический характер. Хронические пищеводные кровотечения не имеют столь яркой симптоматики, как острые, а проявляются лишь прогрессирующей железо-дефицитной анемией и положительными реакциями на скрытую кровь в кале.

Диагноз. Устанавливается на основании клинических данных и анамнестических указаний на наличие заболевания, могущего послужить источником кровотечения. В последние годы доказана целесообразность неотложного рентгенологического и эзофагогастроскопического исследования, когда причина кровотечения не ясна.

Следует помнить, что в первые часы и даже спустя 1 — 1&189; сут после тяжелого кровотечения содержание гемоглобина и эритроцитов в крови может не снижаться или снижаться незначительно, так как возникает рефлекторный спазм сосудов тела. Это может ввести в заблуждение врача и не дать точного представления о степени кровопотери. Лишь в последующие дни наблюдается резкое падение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, т. е. выявляется анемия.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с желудочным кровотечением. В ряде случаев при кровавой рвоте подтвердить характер пищеводного кровотечения и исключить желудочное удается с помощью двухбаллонного зонда Сангстакена-Блэкмора, применяемого для остановки пищеводных кровотечений, с дополнительным третьим каналом для отсоса содержимого желудка. Зонд вводят в пищевод на такую глубину, чтобы дистальный баллон округлой формы располагался в желудке, а более проксимальный, удлиненный баллон — в пищеводе. Последний раздувается воздухом, сдавливает слизистую пищевода и варикозные вены, что нередко вызывает остановку кровотечения. После этого проводят повторное отсасывание содержимого и промывание желудка. Если после повторного промывания в промывных водах желудка нет крови, можно считать, что источником кровотечения является пищевод, в противном случае более вероятно кровотечение из слизистой желудка.

Дифференциальный диагноз следует проводить также с кровотечениями из полости носа, гортани. Массивные пищеводные кровотечения в ряде случаев трудно дифференцировать от легочных, однако при последних обычно откашливается ярко-красная пенистая жидкость, хотя может одновременно наблюдаться и кровавая рвота, так как часть крови заглатывается больным, и ее скопление в желудке служит позывом к рвоте.

Лечение. Острые кровотечения из пищевода служат показанием для срочной госпитализации больного и назначения ему строгого постельного режима и голода.

При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода некоторые авторы рекомендуют приподнимать ножной конец кровати на 25—50 см, что способствует оттоку крови из расширенных вен пищевода и остановке кровотечения. Широко используют для остановки кровотечения двухбаллонный резиновый зонд Сангстакена — Блэкмора, дистальный баллон которого служит для фиксации положения конца зонда, а проксимальный — для сдавления слизистой пищевода и остановки кровотечения. Менее эффективна тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп с предварительным прижиганием кровоточащего участка ляписом. В ряде случаев для тампонады применяют материал с тромбином или используют внутрипищеводный баллон, покрытый тромбином.

Одновременно производят кровезаместительную терапию (желательно использование свежезаготовленной крови или непосредственное переливание крови от донора к пациенту, что оказывает кровоостанавливающее действие). Внутривенно вводят кровезамещающие жидкости, растворы хлорида кальция, аминокапроновой или парааминобензойной кислоты, назначают викасол.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется также капельное внутривенное вливание питуитрина, который вызывает временное снижение портального давления. Парентерально вводят большое количество витаминов С и группы В. Для предотвращения гнилостного разложения крови, скопившейся в кишечнике, и развития симптомов интоксикации образовавшимися продуктами внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия.

Если кровотечение всеми перечисленными мерами быстро устранить не удается, прибегают к хирургическому лечению, характер оперативного вмешательства и оперативный доступ определяются заболеванием, которое привело к пищеводному кровотечению (резекция пищевода при кровоточащей язве, наложение порто-кавального анастомоза и перевязка вен при варикозном расширении вен пищевода и т.д.).

Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом, например, у пациентов с циррозом на фоне гепатита С. Согласно определению, варикозное кровотечение это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения [10]. Временем острого эпизода кровотечения являются первые 48 часов после поступления пациента, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения в период между 24 и 48 часами. Возникновение кровотечения после 48 часов рассматривается как его ранний рецидив.

У примерно трети пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них [6]. У половины больных оно останавливается самостоятельно [7], но каждый его эпизод может привести к летальному исходу в 30-50 % случаев [9]. Данный обзор посвящен методам остановки кровотечения при его остром эпизоде. Вторичная его профилактика будет рассматриваться отдельно.

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы:

  • фармакологические;
  • эндоскопические;
  • баллонная тампонада;
  • хирургические.

Мы уделим основное внимание первым двум подходам.

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов [1]. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых) [21]. Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые) [4].

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаза в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81 [4].

Синтетический аналог соматостатина — октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно [11]. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно [16]. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его [17], а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев [19]. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата [2].

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты.

Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91 % больных [8]. Другие авторы приводят сходные результаты [22].

Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты [20].

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев [18].

Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы [13, 14], так и метта-анализ [12], посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимости в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата.

Наконец метта-анализ 9 исследований посвященных комбинированному применению медикаментозной и эндоскопической терапии в лечении кровотечения при варикозном расширении вен пищевода продемонстрировал существенные преимущества такого подхода [5].

Баллонная тампонада

Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев [3], но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии [15]. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастро-эзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

На основе приведенных выше данных мы считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозным расширением вен пищевода:

  1. Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях России это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза.
  2. Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
  3. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов.
  4. При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного — хирургическое лечение.

Не в коем случае не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков.

Современный подход к лечению кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Дата публикации: 08.05.2014 2014-05-08

Статья просмотрена: 827 раз

Библиографическое описание:

Хайталиев Ж. Д. Современный подход к лечению кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Молодой ученый. — 2014. — №7. — С. 223-225. — URL https://moluch.ru/archive/66/10208/ (дата обращения: 09.11.2018).

Цель. Усовершенствовать тактику ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вени пищевода.

Материалы и методы: проведен анализ лечения 44 больных с кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка в отделении Хирургии Портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны.

Результаты: применение лечебной тактики, используя эндоскопических и оперативных методов в одном комплексе лечения, по определенной последовательности снизил летальность до 7 %.

Выводы: лечебный подход цирроза печени особенно, при декомпенсированной стадии должна быть самым щадящим, в этом плане эндоскопические вмешательства (склеротерапия и /или лигирование) являются самым оптимальным.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия.

Purpose. Improve the management of patients with bleeding esophageal varices veni.

Materials and Methods: conduct results treatment of 44 patients with bleeding varices of the esophagus and stomach on department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone.

Results: The use of therapeutic tactics, using endoscopic and operational methods in a complex treatment for a particular sequence has reduced mortality to 7 %.

Conclusions: Therapeutic approach cirrhosis especially in decompensated stage must be the most lenient in this regard endoscopic treatment (sclerotherapy and / or ligation) are the most optimal.

Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension.

Актуальность. По данным современной литературы, рецидив кровотечений из варикозно расширенных вен возникает почти у 100 % больных в течение первых 2 лет после первого эпизода (М. П. Королев, С. В. Гольбиц, 2006). Смертность от первого кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода составляет 50–60 %, а при декомпенсированной функции печени достигает 76–80 % (Зубарев П. Н., с соавт., 2008; Бебуришвили А. Г., с соавт., 2005; de Franchis R., Primignani M., 2010). Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. (Борисов А. Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А. К., 2007; Park D. K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J. F., 2006; Varghese J., et al., 2008).

Цель и задачи. Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка(ВРВПЖ).

Материалы и методы. За период 2010–2012гг в РСЦХ им.акад. Вахидова обратились 44 пациентов на высоте кровотечения из ВРВПЖ, среди которых 12 (27,3 %) случаев был повторный эпизод кровотечения. В остальных 32 (72,7 %) случаев эпизод являлся повторным. Из поступивших в экстренном порядке больных, с явлениями кровотечения из ВРВПЖ кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями, включая зонд Блекмора-Сенгстакена — у 29(65,9 %) больных.

Следует отметить, что все больные, которые поступали с кровотечением из ВРВПЖ, были подвергнуты эндоскопическим методам исследования с целью уточнения диагноза и возможного выполнения эндоскопического метода гемостаза (в основном применялось склерозирование и лигирование).

Степень выраженности ВРВП оценена классификацией Шерцингера А. Г. (1986г). Согласно классификации у 9 случаях выявлена I степень, в 16 случаях II степень и в 19 случаях III степень.

Каждому пациенту выполнены стандартные клинико-лабараторные анализы, включая общий анализ крови (ОАК) с акцентом на гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.

Оценка тяжести и прогнозирование течения болезни определялся по классификации Чайлда-Пью(Child-Pugh).

13 больных оперированы в экстренном порядке; из них 11-ти больным выполнено разобщение гастроэзофагеального коллектора; 2-м больным произведена операция Пациоры; 4 больным наложен Н-СРА в отстроченном порядке, у 3-х после достижения временного гемостаза с помощью эндоскопического склерозирования и 1-му пациенту после эндоскопического лигирования.

Результаты и обсуждения. Данные ОАК показали следующее: у 89 % больных обнаружена анемия 2–3 степени, а у 4 больных поступили с признаками острого постгеморрагического шока. Проведен интенсивная противошоковая терапия, включая гемо- и плазмотраснфузию, установлен зонд обтуратор. Однако, несмотря на проводимую терапию, развилась полиорганная недостаточность у двоих пациента, далее с летальным исходом. В 1/3 случае выявлена тромбоцитопения, у которых уровень тромбоцитов был ниже 180 тыс. В 2 случаях обнаружены признаки гиперспленизма, по поводу чего операция расширена до спленэктомии.

Все больные, поступившие с клиникой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка были госпитализированы в ОРИТ,с целью проведения противошоковой терапии, коррекции гемодинамических нарушений. В комплекс которых включены гемостатические препараты (5 %-эпсилон аминокапроновая кислота, тремин, этамзилат, викасол, хлористый кальций и тд.), препараты снижающие портальное давление (аналоги соматостатина, октреотид, бета-блокаторы, нитраты), гепато- и гастропротекция. По данным литературы, применение нитратов и вазоконстирикторов (октреотид, сандостатин) в целом уменьшает портальное давление до 30–40 % (Шерцингер А. Г., соавт. 2013г).

По биохимическим анализам выявлены гипопротеинемия (57,26± 1,30 г/л), гипербилирубинемия (общ.- 43,25± 8,63мкмоль/л), у некоторых увеличение содержания аммиака, нарушение электролитного состава и т. д.

У 40 больных имело место асцит, у части определяемый клинически, в остальных диагностируемый на УЗИ.

Таким образом, основная доля пациентов были отнесены в группу С по Чайлду-Пью.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) считается «золотым стандартом» для диагностики расширенных варикозных вен пищевода и желудка. Эндоскопически оценено состояние слизистой пищевода и желудка, количество венозных стволов, расположение, наличие дефектов на стенке венозного узла или ствола. У больных с активным профузным кровотечением выполнена попытка достичь эндоскопического гемостаза до установки зонда обтуратора. С этой целью использована эндоскопическая склеротерапия. У 17 больных попытка оказалось оправданным. У 9 больных попытка не увенчалась успехом. У 8 больных из-за активного кровотечения локализацию дефекта установить не удалось, у этой группы больных гемостаз достигнут установлением зонда-обтуратора Сенгстакена—Блэкмора.

После извлечения эндоскопа сразу устанавливается зонд обтуратор Сенгстакена—Блэкмора. Установка зонда-обтуратора Сенгстакена—Блэкмора при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВПЖ в качестве мероприятия первой помощи равноценна наложению давящей повязки на кровоточащую варикозно-расширенную вену нижней конечности. Зонд-обтуратор неэффективен только в том случае, если кровоточащая вена расположена в фундальном отделе желудка. Учитывая риск образования пролежней в стенке пищевода при длительной компрессии, через 4 ч пищеводный баллон распускают. Желудочную манжету распускают позже, спустя 1,5–2ч.у больных с удовлетворительными функциями печени зонд должен находится в желудке еще в течение 12ч для контроля желудочного содержимого. Однако длительность нахождения зонда-обтуратора решается индивидуально, после клинического и лабораторного подтверждения достигнутого гемостаза. Тампонада зондом Блекмора-Сангестакена позволяет остановить кровотечение, по крайней мере, на 24 часа, у 91.5 % больных (Мерджанов А, Дамянов Д., 2003г; Уханов А. П., 2003 г.).

В нашем исследовании, в 13 случаях, несмотря на проводимую терапию, отмечалось продолжение кровотечения, подтвержденное клиническими и лабораторными данными. Больные взяты в экстренном порядке на операцию. В таких случаях выполняется разобщение гастроэзофагеально- портального пути. Наиболее распространенном видом которого — является прошивание подслизистых вен пищевода и желудка (операция Пацциоры). За исследуемый период операция Пацциоры выполнена 2-м больным. Эти пациенты ранее перенесли ПСШ (ДСРА) и при гастроскопии выявлены варикозные узлы в субкардии желудка с функционирующим анастомозом. Предыдущая операция дополнена прошиванием варикозных узлов желудка и в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное наблюдение. С 1998 были разработаны и внедрены в практику оригинальные (аппаратный и лигатурный) способы тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора (ТРГЭК, операция Назырова) с наложением гастро-гастрального анастомоза. С 2007г внедрен усовершенствованный способ ТРГЭК: с применением каркасного протеза, при этом необходимости гастро-гастрального анастомоза (предотвращается все осложнения связанные с анастомозом включительно недостаточности швов), сохраняется кардиальный жом, уменьшается время операции. Технический результат предлагаемого способа заключается в устранении негативных последствий (операционный травматизм, отдаленные функциональные нарушения эвакуаторной и секреторной функции желудка), упрощения методики и обусловлен совокупностью существенных признаков, позволяющих осуществить гарантированное прерывание пищеводно-желудочного портального коллектора. Методика применена у 11 больных, в 2 случаях со спленэктомией в связи с сопутствующим гиперспленизмом. Этапом оперативного вмешательства является эндоскопическое извлечение каркасного протеза. При этой манипуляции одновременно можно оценить результаты операции: через 6 месяцев получен выраженный регресс варикозных узлов. Следует отметить, что разобщающие методы на ПГ никак не влияют.

После перенесенного кровотечения организм находится в состоянии истощения запасов и всякая травма (даже минимальная оперативная с целью лечения) может давать пуск к срыву в организме, вызывая необратимые осложнения и привести к летальному исходу. В этом плане методом выбора является эндоскопические вмешательства. Во всех случаях при выборе эндоскопического лечения ВРВ предпочтение отдается эндоскопическому лигированию (ЭЛ). Применение методики эндоскопического лигирования ВРВ более эффективно при большем количестве стволов ВРВ и обширных площадях варикозной трансформации и сопровождается меньшим количеством осложнений. В нашем исследовании проведен эндоскопический гемостаз у 31 больных. На долю ЭЛ приходится 1/3 вмешательств. Это связано с новым внедрением данной методики в нашу практику и небольшим опытом. В остальных случаях нами использована методика эндоскопической склеротерапии. Эндоскопические вмешательства в основном применены как первый этап перед ПСШ.

4 больным наложено Н-СРА в отстроченном порядке, 3-их из которых стойкий гемостаз достигнут с помощью эндоскопического склерозирования и 1-му пациенту после эндоскопического лигирования. Данная комбинация положительно повлияла на ранние и отдаленные послеоперационные результаты ПСШ, уменьшая риск рецидива кровотечения. Через 3 месяца, на контрольном ЭГДФС отмечен выраженный регресс варикозных стволов, за истекший период рецидива кровотечения не наблюдалось.

Подведя итоги, получены следующие результаты: из экстренно поступивших больных умерли 3 больных, один после оперативного лечения. Во всех случаях причиной смерти была прогрессирующая печеночно- почечная недостаточность, с последующим полиорганной недостаточностью.

Таким образом, общая летальность после лечения составила 6 %, а после операционная летальность составляла- 9 %.

Заключение. 1.Основной задачей, стоящий перед хирургом при пищеводном кровотечении — распознать, когда консервативное лечение окажется безрезультатным и в какие сроки операции может быть эффективной у еще жизнеспособного пациента.

2. Декомпенсированная стадия заболевания легко может трансформироваться в терминальную стадию, в связи с этим лечебный подход должен быть минимально травматичным и максимально эффективным. В этом плане эндоскопические вмешательства (в основном применяли эндоскопическую склеротерапию-ЭС и эндоскопическое лигирование- ЭЛ) являются методом выбора.

3. Больным с кровотечениями не поддающимся к консервативным мероприятиям, долгосрочный гемостатический эффект достигается тотальным разобщением гастроэзофагеального коллектора. Наиболее удовлетворительные результаты получены усовершенствованным методом ТРГЭК- операцией Назырова.

1. Дидидзава И. И. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 2. -С.8–15.

2. Ерамишанцев А. К. Кровотечения из варикозно расшиенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика / А. К. Ерамишанцев, Е. А. Киценко, А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова // Анналы хирургической гепатологии. 2006. — Т.11, № 2. — С. 105–110.

3. Гарбузенко Д. В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка / Д. В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т.12, № 1. — С.96–102.

4. Назыров Ф. Г. Результаты портосистемного шунтирования с сохранением селезенки и со спленэктомией / Ф. Г. Назыров, Х. А. Акилов, A. B. Девятов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. -С. 14–17.

5. Назыров Ф. Г. Хирургия портальной гипертензии у больных с циррозом печени в Центрально-Азиатском районе / Ф. Г. Назыров, Х. А. Акилов, A. B. Девятов и др. // Анналы хирургической гепатологии 2003г, том 8, № 1, ст. 19–28

6. Савченко А. В., «Склерозируюшая терапия варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме ПГ. Клинико проспективные исследование». //Автореф. дисс. кмн., Минск, 2009.

7. Шерциингер А. Г. Результаты портосистемного шунтирования с сохранением селезенки и со спленэктомией // Анналы хирургической гепатологии. 2013г, том 7, № 3, ст. 91–130.

Смотрите еще:

  • Бефунгин при полипах прямой кишки Личный опыт. Личный опыт Полипы — патологические образо­вания, развивающиеся на слизи.. 580 Полипы — патологические образо­вания, развивающиеся на слизистых оболочках дыхательных путей, […]
  • Асд для лечения желудка АСД фракция 2, применение для человека Методика лечения препаратом АСД Фракция 2 была разработана А. В. Дороговым. Дозировка стандартная: 15 - 30 капель АСД-2 на 50 – 100 мл охлажденной […]
  • Брыжеечные лимфоузлы кишки Лимфатические узлы брюшной полости у скота Расположены преимущественно в брыжейках, воротах внутренних органов, вдоль крупных кровеносных сосудов. Отток лимфы – из органов брюшной полости […]
  • Живот болит от преса Как болит пресс живота Боли в спине. Лечение – 5 упражнений от Бубновского. Если болит спина. Гимнастика при острых болях в поясничном отделе позвоночника Боль в пояснице? Как протрузия […]
  • Варикозное расширение вен пищевода 3 степени лечение Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода. Автореферат диссертации по […]
  • Внизу живота справа опухло Почему опухает низ живота Тонус?. Беременность и роды. Конференции на 7я.ру Всем здравствуйте 🙂 Извините, если вопрос покажется глупым. Срок - 4 недели. Узи - 4 дня назад. Врач сказала, […]