Как лечится свищ прямой кишки

Оглавление:

Как лечится свищ прямой кишки

Свищ (фистула) представляет собой канал, который соединяет полости тела или полые органы между собой или с внешней средой. Свищ обычно выглядит как узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью (соединительной тканью, образующейся в процессе заживления дефектов).

Свищи могут образовываться вследствие какого-либо патологического процесса или после хирургической операции по отведению содержимого полого органа.

Патологические свищи появляются самостоятельно при различных деструктивных процессах: травмах, воспалениях с образованием гноя, истончении и истирании тканей.

Хирургические свищи специально накладываются хирургом, например, при временной дисфункции органа. Если необходимо дополнительное сообщение внутренних органов или создание дополнительных протоков, хирургические свищи могут быть постоянными.

Свищи могут быть внешними или внутренними. Внешние представляют собой канал между органом и внешней средой, когда содержимое внутренней среды выходит наружу. Хирургическими методами могут создавать внешний свищ на желудке и кишечнике (для прямого введения или отведения пищи, соответственно).

Внутренние свищи образуются внутри организма и могут быть врожденным пороком развития.

Симптомы и признаки свища зависят от вида, происхождения, количества и со¬общения с органами и тканями.
Например, свищ на десне сопровождается усиливающейся при прикосновении болью в зубах, подвижностью зубов, гнойными выделениями из канала свища.

Основной признак свища прямой кишки – появление небольшой ранки в области заднего прохода, через которую постоянно выделяются гной и сукровица. Другие симптомы – зуд и раздражение кожных покровов, ноющие боли в области заднего прохода, которая нарастает во время дефекации.

Признаками влагалищного свища в зависимости от его размера и расположения могут быть:

  • Плохой запах влагалищных выделений
  • Выход газов, стула, гноя через влагалище
  • Прозрачные выделения
  • Выход мочи из влагалища
  • Зуд и болезненные ощущения в наружных половых органах
  • Частые обострения инфекций мочевыводящих путей и/или влагалищных инфекций
  • Боль во время полового акта

При диагностике свища учитывает результат обследования больного (анализ жалоб, наличие фистулы, характер выделений, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией). Учитываются данные анамнеза и причины возникновения свища, его локализация и строение.

Кроме того, проводятся лабораторное и инструментальное исследования свища. В частности, больной выпивает специальный раствор красителя. Время его проявления учитывается при установлении высоты расположения свища.
Важный вид диагностического исследования — рентгенологические методы – фистулография. При подозрении на свищ внутренних органов проводится рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечников.
Для диагностики свищей, уточнения их размеров и локализации применяются эндоскопические методы исследования. Внутренние свищи иногда обнаруживают во время операции, проводимой по поводу того или иного заболевания.

Свищи разделяют следующим образом по их локализации в организме:

  • Желудочные
  • Ректальные
  • Ректовагинальные: аноректальный (патологический канал идет из заднего прохода либо прямой кишки к коже); параректальный (свищ от анальной крипты наружу к коже)
  • Дуоденальные
  • Бронхиальные
  • Свищи на десне
  • Мочеполовые свищи и т.д.

По расположению выделяют внешние и внутренние свищи. По характеру выделений свищи бывают слизистыми, гнойными, мочевыми, желчными, каловыми, слюнными, ликворными.

Врожденные свищи необходимо срочно лечить хирургически во избежание гибели ребенка в первые дни жизни.
Любой свищ требует срочного обращения к врачу для оказания неотложной медицинской помощи.

Свищи преимущественно лечат хирургически. Многие гнойные послеоперационные свищи могут быть ликвидированы удалением лигатур с помощью кровоостанавливающего зажима. Самостоятельное закрытие гнойных каналов свищей практически невозможно.

Врожденные свищи лечатся срочно хирургическим способом.

При лечении внешних свищей применяется местная, общая и оперативная терапия.

Временные свищи закрываются оперативным путем после улучшения состояния больного.

Внутренние искусственные свищи накладываются на длительное время или на всю жизнь.

Осложнения зависят от локализации свища. Например, свищ на десне может привести к появлению косметического дефекта лица, синуситу, гаймориту.

Наличие свища прямой кишки может осложниться ухудшением общего состояния больного, недостаточностью анального сфинктера, рубцовыми изменениями в стенке анального канала. При длительном существовании болезни свищ может стать злокачественным.

Профилактики врожденных свищей не существует. Профилактика приобретенных свищей заключается в предотвращении инфекционных заболеваний, соблюдении правил асептики при хирургических вмешательствах.

Свищ прямой кишки

Если у вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи: +7 (495) 777-48-49

Свищи прямой кишки (хронический парапроктит) — хронический воспалительный процесс в анальной железе и жировой клетчатке вокруг прямой кишки с формированием свищевого хода между ними.

Наружное отверстие обычно выходит на кожу промежности рядом с прямой кишкой, имеет диаметр около 1мм. Иногда свищ не имеет наружного отверстия, тогда речь идет о неполном свище прямой кишки. Свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные, следствием воспалительного процесса в анальной крипте. В большинстве случаев появление хронического парапроктита является следствием острого парапроктита.

  • свищевое отверстие (ранка) в промежности;
  • выделения кровянистой жидкости или гноя из ранки;
  • раздражение кожи в месте ранки, зуд;
  • боли в области ануса, усиливающиеся при дефекации.

Лечение свищей прямой кишки

Свищи не склонны к заживлению и в большинстве случаев не поддаются консервативному лечению, особенно это относится к сложным свищам, проходящим сквозь мышечные волокна заднепроходного жома или огибающим его, поэтому, свищ прямой кишки можно ликвидировать только оперативным путем.

Врачи «СМ-Клиника» рекомендуют следующие сроки оперативного лечения у больных со свищами прямой кишки:

  • при обострении — срочное хирургическое вмешательство;
  • при подостром течении — активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1-3 недели, с последующим хирургическим вмешательством;
  • при хроническом течении — плановая операция;
  • при стойкой ремиссии, когда свищ облитерирован, операция откладывается до обострения процесса.

При проведении хирургического лечения свищей прямой кишки врачи-колопроктологи «СМ-Клиника» придерживаются следующих принципов

  • широкое вскрытие абсцесса или иссечение свища,
  • ликвидация (одномоментно или отсрочено) внутреннего отверстия гнойника (свища),
  • бережное отношение к структурам запирательного аппарата прямой кишки,
  • послеоперационная профилактика.

Методика вмешательства зависит от расположения внутреннего отверстия и выраженности рубцовых и воспалительных изменений, наличия гнойных полостей в параректалъных клетчаточных пространствах.

Что такое Свищ прямой кишки

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, которая характеризуется образованием каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой.

Причины появления Свища прямой кишки

Причинами свища прямой кишки является наличие острого парапроктита. Возникновение инфекции приводит к развитию гнойника, а когда он вскрывается, то образуется свищ. Кроме того, причинами свища прямой кишки могут быть:

  • Несвоевременное обращение к проктологу при парапроктите;
  • В результате резекции прямой кишки;
  • Следствие тяжелый родовых травм;
  • Инфекционные заболевания кишечника: болезнь Крона, туберкулез кишечника, хламидиоз, СПИД, сифилиз.

Основные симптомы Свища прямой кишки

Симптоматика Парапроктита варьируется в зависимости от очага воспаления и длительности заболевания. Общие симптомы Парапроктита следующие:

  • Наличие в перианальной области ранки, из которой выделяется сукровица и гной;
  • Зуд, размягчение и раздражение кожи вокруг раны;
  • Болевые ощущения, особенно при дефекации;
  • Течение заболевания имеет волнообразный характер: острый болевой синдром может стихать, затем появляться снова, так как рана не заживает;
  • Общее недомогание, слабость;
  • Повышение температуры

Диагностика и лечение Свища прямой кишки

Диагностика свища прямой кишки проводится при осмотре проктологом. Как правило, визуально наблюдается одно отверстие около ануса. Полноценную диагностику свища прямой кишки, его протяженности, направления свищевого хода, разветвлениях, наличии карманов можно осуществить с помощью следующих методов: зондирования, применение красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, сфинктометрии и др.
Лечение свища прямой кишки возможно только хирургическое, которое заключается в его иссечении, вскрытии и дренировании.

Профилактика Свища прямой кишки

Профилактика парапроктита достаточно проста

  • Укрепление иммунитета;
  • Подвижный образ жизни, занятие спортом;
  • Здоровое питание,
  • Своевременное лечение парапрактита;
  • Нормализация процесса дефекации: избегать запоров и диареи;
  • Соблюдение правил личной гигиены.
Запись на прием к врачу колопроктологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области проктологии в клинике «Семейная».

Свищ прямой кишки — симптомы и лечение народными средствами. Операция по удалению свища прямой кишки, видео

Свищ или фистула прямой кишки, как правило, появляется вследствие заболевания парапроктитом, протекающим в острой или хронической форме. Свищ прямой кишки – это патология, представляющая собой канал с грануляционной тканью, сосредоточенный между прямой кишкой и кожей вблизи анального отверстия или между прямой кишкой и параректальной клетчаткой. Он характеризуется неприятными выделениями (гноем, сукровицей) и болезненными ощущениями.

Что такое свищ прямой кишки и как его вылечить?

Свищ образуется в основном во время острого периода парапроктита. Эта болезнь представляет собой воспаление параректальной клетчатки. Нередко на фоне воспаления образуется абсцесс, который, вскрываясь, нарушает стенки прямой кишки, формируя патологическую анальную крипту – фистулу. Перед этим слизистая воспаляется, формируется отечность и нарушается отток: гной требует иного выхода, создавая себе проход наружу вблизи ануса.­­­

Пациенты лишь в 40% случаев своевременно обращаются к проктологу, пока гнойник не вскрылся, реже получают помощь – оперативное хирургическое вмешательство. Однако случается, что операция также приводит к образованию свища­ в прямокишечной ткани. В 95% случаев причина возникновения свищевого отверстия – парапроктит. Но у заболевания встречается другая этиология – операция при геморрое (тяжелая форма), рак, актиномикоз, хламидиоз, пектеноз, синдром раздраженной кишки, инфекция ВИЧ, остеомиелит.

Лечение свища прямой кишки проводится при помощи операции и других лечебных мер – антибиотикотерапии, если пациент инфицирован, правильного питания, повышенной гигиены, специальных лекарств (пастеризан, кетонал, залдиар, дюфалак), народных средств. Свищ или фистула прямой кишки при оперативном вмешательстве лечится в рамках стационара, под наблюдением опытных специалистов.

Признаки и симптомы

Определить наличие свища легко, наблюдая за симптомами и признаками его появления. Больной, как правило, ощущает боль при дефекации. Появляется зуд, мацерация, жжение, раздражение вокруг ануса. Если есть внешнее отверстие, из-за недостатка дренирования выделяется инфильтрат, экссудат, что причиняет дополнительную боль пациенту. У выделений присутствует резкий неприятный запах. Во время обострения, в процессе закупорки канала, появляется постоянная боль, температура, слабость, интоксикация.

Однако не следует диагностировать свищ внутри прямой кишки самостоятельно. Дифференциальная диагностика проводится врачом при помощи различных методов:

  • Осмотра и опроса больного.
  • Пальпации внутренних тканей, выявляющей деформацию в области прямой кишки.
  • Зондового исследования, необходимого для определения направления прохода, его глубины.
  • Ультрасонографии – УЗИ пищеварительной системы.

  • Взятия пробы со средством-красителем в целях определения типа свища – полного или неполного.
  • Ректороманоскопии, помогающей определить наличие опухолей, трещин, узлов.
  • Фистулографии или ирригоскопии – рентгенологического обследования, которое проводится при помощи бариевой клизмы. Сразу после введения клизмы делается рентген-фото.
  • Сфинктерометрии – инструментального обследования, определяющего качество функционирования органов сфинктера.
  • Гинекологического обследования у женщин, если выход свища находится в шейке матки.

Виды свищей в проктологии – клинические формы

Свищи прямой кишки классифицируются по-разному. В зависимости от локализации хода, они бывают полными или неполными. Полная фистула представляет собой ход, который образует входное отверстие в прямой кишке и выходное – на коже промежности в области сфинктера. Неполные свищи не образуют выходного отверстия, формируя углубление параректальной клетчатки. Учитывая положение фистулы относительно анального отверстия, они делятся на три типа – интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные.

Более подробную классификацию свищей смотрите на фото:

Интрасфинктерный

Интрасфинктерный свищ характеризуется прямым проходом без разветвлений. Он легко диагностируется, рубцы не выражены. Как правило, такая фистула находится ниже сфинктера. Этот тип заболевания легко определяется с помощью пальпации, методом зондирования.

Задний транссфинктерный

При таком типе заболевания свищевой проход может быть разветвленным, неровным. Как правило, присутствуют гнойники, сильно выраженные рубцовые процессы. Этот свищ находится выше сфинктера прямой кишки, и чем выше он находится, тем больше ответвлений от основного канала.

Экстрасфинктерные

Экстрасфинктерный или внесфинктерный свищ реже всего диагностируются. Канал этой фистулы неровный, с изгибами, присутствуют рубцы, гнойные капсулы. Острая форма зачастую предполагает появление новых свищевых ходов и отверстий. Сложность течения заболевания определяется четырьмя степенями его развития:

  1. Проход относительно прямой, выходное и входное отверстие узкое, рубцевание невыраженное или вовсе отсутствует.
  2. Есть рубцы на входном отверстии, воспаление отсутствует или небольшое.
  3. Рубцов нет, вход канала узкий, однако эта степень характеризуется началом воспалительного процесса.
  4. Внутренний ход широкий, имеется рубцевание, гнойники, воспаление.

Иссечение свища и послеоперационный период после восстановления

Хирургическое вмешательство при фистуле прямой кишки поможет избежать усугубления процесса. Наряду с рассечением используется иссечение свища к просвету прямокишечного канала. Оно выполняется с принятием различных дополнительных мер – вскрытия гнойников, дренирования, ушивания сфинктера, лазерного вмешательства и др.

Чтобы избежать рецидивных новообразований и недостаточности сфинктера, необходимо профессиональное хирургическое вмешательство. Соблюдайте профилактические меры: учитывая, что главной причиной появления фистул является заболевание «парапроктит», внимательно следите за течением болезни, своевременно обращайтесь к врачу, избегайте травмирующих процедур области прямой кишки.

Лечение народными средствами – без операции

Легкую форму фистулы прямой кишки можно вылечить народными средствами. Однако если улучшений не наблюдается, обратитесь к профессионалу. Вот несколько рецептов, которые помогут избавиться от заболевания:

  • Тампон с настойкой календулы. Купите ее или приготовьте самостоятельно (двадцать пять грамм сухой календулы или пятьдесят свежей смешайте со ста граммами 70-процентного спирта, настаивайте две недели). Тампон смочите в растворе: 100 мл чистой воды, 100 мл борной кислоты, ложка настойки. Затем его необходимо аккуратно ввести в прямую кишку, смазать стенки. Проводите процедуру один раз за сутки десять дней.
  • Оливковое масло и водка. Смешайте их в соотношении один к одному. Тампон обработайте полученным раствором, введите внутрь ануса. Процедуру необходимо повторять два раза за день. После нее сделайте клизму с отваром трав, снимающих раздражение – ромашки, зверобоя.

Видео: операция по удалению свища прямой кишки

Наглядное видео по удалению ректального свища поможет вам понять, как лечат свищ хирургическим путем.

Свищ или фистула прямой кишки – серьезное заболевание, которого вы можете избежать, внимательно отнесшись к симптомам парапроктита. Во время ремиссии болезни будьте внимательны – момент, когда воспаление спадает, может быть началом формирования фистулы.

Сталкивались ли вы с этим неприятным заболеванием? Расскажите о своем опыте лечения в комментариях.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Свищ заднего прохода у взрослых

Свищ заднего прохода у взрослых

  • Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

Ключевые слова

  • свищ заднего прохода
  • свищ прямой кишки
  • хронический парапроктит
  • хирургическое лечение
  • радикальное лечение
  • сфинктеросохраняющие операции
  • взрослые
  • колопроктология

Список сокращений

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СПК – свищ прямой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Сфинктеросохраняющая операция – операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Незаживление свищевого хода – сохранение или повторное появление связи просвета прямой кишки с раной или свищевым ходом после операции по поводу свища (как правило, данный термин используется при сфинктеросохраняющем лечении, когда свищевой ход может полностью не иссекаться, а внутреннее свищевое отверстие закрывается одним из пластических методов). Данный термин отличается от понятия «рецидив» тем, что рана или свищевой ход не успевают полностью зажить до момента установления их связи с просветом прямой кишки.

Рецидив свища – повторное появление свища прямой кишки спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. полным заживлением свищевого хода (при условии, что внутреннее свищевое отверстие локализуется на том же месте, как и до операции).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Свищ заднего прохода, свищ прямой кишки — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях [1, 2].

Синонимы: хронический парапроктит.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:

  • посттравматические, в том числе послеоперационные;
  • свищи, дренирующие параректальные кисты;
  • свищи при болезни Крона и т.д.

1.2 Этиология и патогенез

По статистике примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В свою очередь «банальный» острый парапроктит (острое воспаление околопрямокишечной клетчатки) связан с распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Большая часть анальных крипт расположена в межсфинктерном пространстве, где и локализуется первичный очаг инфекции при остром парапроктите. При хронизации процесса и формировании свища прямой кишки в области пораженной анальной крипты образуется внутреннее свищевое отверстие.

В результате через зону пораженной анальной крипты происходит постоянное инфицирование прилежащих тканей и клетчаточных пространств из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – формируется свищевой ход. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

1.3 Эпидемиология

В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки [3-5]. К формированию свища прямой кишки предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Заболеваемость СПК составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год [6]. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения [7]. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины [6, 8, 9].

1.4 Кодирование по МКБ-10

К 60.3 – Свищ заднего прохода

К 60.4 – Прямокишечный свищ

1.5 Классификация

1.5.1 Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

  • полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)
  • неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

  • задний
  • передний
  • боковой

1.5.2 В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:

  1. Интрасфинктерные свищи — самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
  2. Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.
  3. Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

Экстрасфинктерные свищи делятся на 4 степени сложности [4]:

  1. первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
  2. вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
  3. третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
  4. четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Пояснения к формулировке диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки».
  2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком».
  3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки».
  4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности».

1.6 Клиническая картина

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

a Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита

a Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки

aСамопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода

aГноевидные выделения из заднего прохода

aНаличие наружного свищевого отверстия на коже

aСерозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода

aДискомфорт, боли в области заднего прохода

aВоспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

  • Интрасфинктерные свищи — самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищем обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

  • Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

  • Экстрасфинктерные свищи – встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, то есть ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда является положительной, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как, правило, конец зонда не проникает.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, МР-томографией для определения порции сфинктера через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания при которых может появляться свищевой ход и свищевое отверстие [10-17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях.

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие перенесенного ранее острого парапроктита [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, диареи, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника [1, 2].
  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение пальпации с определением наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов) [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение зондирования хода для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение пробы с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение стандартной лабораторной диагностики — общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), гемокоагулограмму [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования, отделяемого из свищевого хода и определения чувствительности к антибактериальным препаратам при активном гнойно-воспалительном процессе и необходимости проведения антибактериальной терапии в пред/послеоперационном периоде [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение микробиологического исследования отделяемого из свищевого хода на друзы актиномицет и микобактерии туберкулеза при нетипичной клинической картине заболевания (наличие плотных инфильтративных изменений параректальной клетчатки/стенки анального канала и прямой кишки, множественные свищевые отверстия, неоднократные безуспешные попытки радикального лечения заболевания в анамнезе, нетипичное обильное отделяемое из наружных свищевых отверстий с белесыми включениями и др.) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: аноскопия может проводиться с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра внутреннего свищевого отверстия, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

  • Рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется выполнение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита.

  • Рекомендуется выполнение фистулографии в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: фистулография является методом выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой.

  • Рекомендуется выполнение ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, для дополнительной оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру и стенке прямой кишки, определения расположения полостей затеков по ходу свища [11-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: исследование является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.

  • Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов) [17-19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

  • Рекомендуется выполнение компьютерной томографии малого таза и промежности с целью диагностики пельвиоректальных затеков, оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона [23,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1с)

  • Рекомендуется перед операцией у пациентов с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у пациентов, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у пациентов которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня выполнение исследования функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки [20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Иная диагностика

  • Рекомендуется проведение цитологического исследования материала из свищевого хода и биопсии из стенки свищевого хода или параректального инфильтрата при подозрении на наличие злокачественного процесса [1].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования.

  • При подозрении на рецидив заболевания после хирургического лечения рекомендуется выполнить комплекс диагностических мероприятий (см. физикальные, лабораторные, инструментальные методы обследования в объеме, который зависит от конкретной сложившейся ситуации).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Дифференциальная диагностика

При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой [25].

Кроме того, дифференциальный диагноз проводится:

  • со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
  • воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями

(болезнь Крона, язвенный колит);

  • параректальными кистами, тератомами;
  • хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
  • хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Редко, но бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия [26].

3.1 Хирургическое лечение

Критерии начала хирургического лечения:

  1. Подписанное согласие пациента на лечение;
  2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.

Показания к хирургическому лечению: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический [2].

Противопоказания к хирургическому лечению: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки [1, 2]:

  1. иссечение свища в просвет прямой кишки;
  2. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
  3. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
  4. иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
  5. иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:

  1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
  2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
  3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

3.2 Виды хирургических вмешательств, характеристика результатов.

3.2.1 Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера:

  • Рекомендуется рассечение или иссечение свища в просвет кишки при . […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97 % [27, 28].

Случаи нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки по данным литературы колеблются от 0 до 45 % [27, 29-37]

Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности [27, 38-40].

  • Рекомендовано подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 недели) [41, 42]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода — иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается [43, 44]

  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, с помощью шприца, производится заполнение свища фибриновым клеем.

Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности.

Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера [45-53]. Однако, при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким.

3.2.2 Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки:

  • Рекомендовано лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея при … […]

Уровень убедительности рекомендаций … (уровень достоверности доказательств – …).

Комментарий. Методика: аналогична методике, описанной выше. В рандомизированном исследовании, проведенном Lindsey I. еt al. было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных [51].

В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки [46-48, 54, 55].

Хотя, частота заживления свищей при использовании фибринового клея является недостаточно высокой, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие отрицательного влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

  • Рекомендовано лечение свищей с применением биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты).[…]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарий. Герметизирующие тампоны из биопластического материала и биопластические коллагеновые импланты (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс и коллаген из дермы свиньи, биологически-совместимые искусственные материалы – полигликоевая кислота) используются при лечении свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода. Биологический или биосовместимый материал, из которого изготовлен имплант служит основой для облитерации свищевого хода [56, 57].

Методика: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаление некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий биопластический материал в виде конусовидного тампона, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. Другим вариантом операции является введение биопластического материала только в сфинктерную часть свищевого хода, при этом периферическая часть свища иссекается. При наличии затеков производится их вскрытие и дренирование. Внутреннее свищевое отверстие закрывается путем установки биопластического материала в подслизистый слой, с целью ликвидации сообщения просвета кишки с свищевым каналом.

По литературным данным методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность [56-59].

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев [58, 59].

Однако по данным большинства других исследований эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50% [56, 57, 60-62]. Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры, является аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более 1/3 сфинктера и экстрасфинктерными свищами.

  • Рекомендовано иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Методика: низведение лоскута прямой кишки является сфинктеросохраняющей операцией, при которой производится иссечение свищевого хода, мобилизация лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

По литературным данным метод является эффективным в 44-87% случаев [63-65].

Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, являются: ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области [27, 64, 66-69].

Хотя, при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечаются явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) [66, 70-72].

  • Рекомендовано иссечение свища с проведением лигатуры […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Методика: метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками («дренирующая» лигатура, как правило, накладывается на срок 6 — 8 недель). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища.

Вторым вариантом является проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Ухудшение функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%, и чаще встречается при использовании «пересекающей» лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкого и оформленного стула [73-78].

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых приведены результаты использования лигатурного метода. При этом данные авторов различаются между собой [51, 79-81].

В тех случаях, когда лигатура проводится с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведения лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции [73-76, 82].

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения транссфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

  • Рекомендовано иссечение свища с ушиванием сфинктера […]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарий. Методика: метод заключается в иссечение свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.

По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54 — 97% [83-86].

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4 — 32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами [85].

Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера, в среднем, составляет 60 — 80% и сопоставима с результатами других методик [83-86].

В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции, пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

  • Рекомендован метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Методика: заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве [87-89]. С целью обеспечения адекватного дренирования дистальная часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекается или производится расширение наружного свищевого отверстия.

Операция выполняется при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6-8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию «прямолинейного» свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что является профилактикой развития анальной инконтиненции.

По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 месяцев. Частота рецидива заболевания составляет 6-43% [87-89].

3.3 Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона.

Перианальные поражения при болезни Крона (БК) встречаются в 40-80% случаев[90].

Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода.

  • Как правило, лечение свищей на фоне БК рекомендовано начинать с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [91].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

  • По отдельным данным литературы рекомендовано использование в терапии 6-меркаптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне БК [92-94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано применение инфлексимаба и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки, в среднем, в 46% случаев [95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, рекомендовано формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки [96-99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4).

3.3.1 Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции

Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне БК могут быть «вторичными», т.е. связанными с основным заболеваниями. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется [100, 101].

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

3.3.2 Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера на фоне болезни Крона.

Метод выбора хирургического лечения – рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

  • Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством рекомендован при интрасфинктерных свищах и свищах захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера [91, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12% [28, 73, 102-104].

3.3.3 Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки

· Рекомендовано использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. […]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

  • При транссфинктерных свищах, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с БК, рекомендована установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия [90, 91, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

Комментарий. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке [76, 105, 106].

  • По литературным данным сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом «Инфликсимаб» позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных, в последующем, рекомендуется продолжение терапии «Инфликсимабом» [107-109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с).

  • Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона (при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки).

Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами на фоне БК при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных [64, 69, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2с).

Комментарий. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным больными [98, 112].

При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.

3.4 Лечение свищей прямой кишки высокого уровня.

  • При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии – в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у части пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа, с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным рекомендовано выполнение формирование двуствольной колостомы. Вторым этапом, после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений, рекомендовано оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки и др.). При хорошем исходе операции, заживлении раны, в качестве третьего этапа выполняется внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 месяцев) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.5 Профилактика инфекционных раневых осложнений

После выполнения пластических вмешательств (иссечение свища с ушиванием сфинктера, низведением лоскута стенки прямой кишки) и при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки:

  • Может быть рекомендовано назначение антибактериальных и противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях (аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол). Препараты могут вводиться парентерально или перорально. Определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде до настоящего времени нет [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b).

4. Реабилитация

  • В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, рекомендуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств — 5)

  • Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки. [Yuliya S.1]
  • После выписки из стационара, на период заживления раны пациенту рекомендовано находиться под наблюдением колопроктолога или хирурга поликлиники.

Уровень убедительности рекомендации 5 (уровень достоверности доказательств — 5)

4.2 Диспансерное ведение

  • После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита.

    Рекомендовано своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Прежде всего, следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях [9].

Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

5.2 Диспансерное ведение

  • После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Присоединение инфекционных осложнений.

Нарушение стула (диарея или запор).

Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

Смотрите еще:

  • Запах изо рта при повышенной кислотности Запах изо рта при гастрите Запах изо рта – отталкивающий аспект, доставляющий неудобство обладателю дефекта и окружающим. Часто говорить о недостатке неудобно, преимущественно люди […]
  • Покалывавшие внизу живота перед месячными Покалывавшие внизу живота перед месячными Многие женщины чувствуют покалывание в матке перед месячными, это вызывает их беспокойство и они обращаются за консультацией к специалистам. Как […]
  • Маалокс от повышенной кислотности желудка Маалокс (таблетки, суспензия) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена Разновидности, названия и формы выпуска Маалокс В настоящее время существует две разновидности данного […]
  • От спирали может живот болеть Внутриматочная спираль (ВМС). Отзывы Всего сообщений: 280 16.09.2013, Татьяна А по моему все заболевания надо лечить сразу обоим партнерам тогда результат будет.29 лет Татьяна […]
  • Болит живот у ребенка 3 года выше пупка Боль выше пупка Общие сведения Боль выше пупка может быть сигналом серьезного заболевания. Зачастую определение причин болей выше пупка является весьма сложным заданием для лечащего врача. […]
  • Боли внизу живота при мочеиспускании у беременных Боли при мочеиспускании и внизу живота Добрый день! Может у кого-нибудь была такая ситуация?Что делать уже не знаю сменила несколько врачей никто и не знает. Началось все после удаления […]